CONSENTIMIENTO INFORMADO

MESOTERAPIA
I.
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NOMBRE: F. NACIMIENTO:
SEXO: EDAD: EDO. CIVIL:
DOMICILIO:
OCUPACIÓN: E-MAIL:
LUGAR: FECHA:

DECLARO:
Que por el presente documento REQUIERO Y AUTORIZO al Dr(a). , médico
cirujano y estético, así como a su equipo, a que realice en mi persona, el tratamiento conocido como:
MESOTERAPIA.
Ministración de mínimas dosis de medicamento mediante punciones intradérmicas, en la zona subyacente al
zona patológica o estética a tratar.
BREVE EXPLICACION DEL TRATAMIENTO.

Las punciones consiguen estimular la síntesis fibroblástica de colágeno en el proceso de cicatrizar las heridas.
La técnica mesoterápica es importante para la obtención de resultados. La administración de los
medicamentos puede hacerse mediante técnicas como el punto por punto o la ráfaga, en este caso se
procede a pinchar la piel de cara, cuello, escote y manos a una profundidad menor de 2 mm, prácticamente
subepidérmica, realizando el clásico nappage, asi como la intradermoterapia por medio del Dermapen. Hay
que extremar la prevención de hematomas sobre todo en la zona frontal y periocular, así como adecuar el
desplazamiento de la aguja a la velocidad de la secuencia de la ráfaga para no provocar cortes. Los productos
más utilizados, ya sea en composición única o formando parte de mezclas más o menos complejas son:
Vitaminas, por sus efectos antioxidantes y por su favorecimiento de la síntesis de colágeno y de elastina.
Oligoelementos, fundamentalmente cobre, zinc, selenio y hierro, útiles como antioxidantes, antiinflamatorios y
favorecer el fenómeno cicatricial, Silicio orgánico, Dimetil-amino-etanol (DMAE), Acido Hialurónico. Plasma
rico en plaquetas (PRP). Es una técnica apropiada para el tratamiento del envejecimiento fotoinducido. Los
resultados obtenidos son satisfactorios sobre todo en envejecimiento y alopecias. La frecuencia de las
sesiones debe ser quincenal durante las 2 o 3 primeras veces, y posteriormente será mensual, bimensual o
trimestral de forma ininterrumpida, adaptándonos a la situación de cada paciente. Es importante informar al
paciente de que no buscamos un efecto “antiarrugas”, sino un retraso en el envejecimiento considerado como
un fenómeno global. Por ello, el resultado final es una piel más vital, más sonrosada, más luminosa, más firme
e hidratada, sobre todo cuando hacemos técnicas combinadas de tratamiento. Se trata, en todos los casos de
tratamientos ambulatorios que se desarrollan, como máximo, con la refrigeración que produce un simple
ventilador. Habitualmente se desarrolla en una o varias sesiones más o menos espaciadas en el tiempo. Entre
ellas se puede establecer un tratamiento dermocosmético: hidratación, reparación y protección solar. Puede
ser necesario un tratamiento domiciliario específico para obtener el resultado deseado.
Al finalizar el tratamiento se establecen las oportunas pautas de mantenimiento, que pueden comportar la
realización, más o menos esporádica, de alguna sesión de mesoterpaia, y los ineludibles cuidados
dermocosméticos: limpieza, hidratación, nutrición y protección.
RIESGOS INHERENTES AL PACIENTE Y A SUS CIRCUNSTANCIAS PERSONALES:
CONFIRMO que el tratamiento mencionado, me ha sido explicado a fondo por un médico en palabras
comprensibles para mí, los riesgos típicos que tiene, los efectos no deseados, los riesgos característicos a mi
persona, así como las molestias o, en ocasiones, dolores que puedo sentir teniendo un postoperatorio normal.

Se me han explicado, igualmente otras opciones existentes que están disponibles en el mercado, con pros y
contras de cada una de ellas. Teniendo esto en cuenta he escogido la intervención anteriormente descrita.
ACEPTO que puedan ocurrir los RIESGOS Y COMPLICACIONES descritos por la ciencia médica como
inherentes a este tratamiento. Entre otros los principales inconvenientes que me han sido explicados son los
siguientes: derivado de la importancia de la mesoterapia, que depende del problema que se pretendía tratar y
por lo tanto del producto elegido y la forma de utilizarlo, depende que el restablecimiento cutáneo se produzca
en sólo unas horas, o en varios días o en semanas, y de ello, a su vez depende el tiempo necesario para que
el paciente pueda reincorporarse sin signos del tratamiento a sus actividades socio-laborales. Es un
tratamiento que debe realizarse preferiblemente fuera de la época estival puesto que debe evitarse la
exposición solar durante el mismo.
RECONOZCO que en el curso del tratamiento pueden surgir condiciones no previstas que hagan necesario
un cambio de lo anteriormente planeado y doy aquí mi expresa autorización para el tratamiento de las
mismas.
COMPRENDO que el fin del tratamiento es mejorar mi apariencia existiendo la posibilidad de que alguna
imperfección persista y que el resultado pueda no ser el esperado por mí. En este sentido, se me informa que
el resultado estético del tratamiento depende de factores como la facilidad de cicatrización, formación o no de
queloides, aparición de reacciones al producto. Sé que la medicina no es una ciencia exacta y que nadie
puede garantizar la perfección absoluta. Comprendo que el resultado pueda no ser el esperado por mí y
reconozco que no se me ha dado, en absoluto, tal garantía.
SE ME HA INFORMADO que el número de sesiones y/o cantidad de producto que es necesario para
conseguir el efecto deseado se me ha comunicado de forma orientativa, siendo imposible de antemano
conocer la cantidad exacta de producto ó número de sesiones que son necesarias, por la diferente forma de
absorción/reacción de cada paciente.
ME COMPROMETO a seguir fielmente, en lo mejor de mis posibilidades, las instrucciones del médico para
antes, durante y después del tratamiento antes mencionado. Quedando bajo mi responsabilidad el
cumplimiento de las medidas posteriores al tratamiento recomendadas por el Centro. DOY FE de no haber
omitido o alterado datos al exponer mi historial y antecedentes clínico quirúrgicos, especialmente los referidos
a alergias y enfermedades o riesgos personales.
AUTORIZO a que se me practiquen fotografías de la zona intervenida que puedan ser utilizadas con fines
científicos, docentes o médicos, quedando entendido que su uso no constituya ninguna violación a la
intimidad o confidencialidad, a las que tengo derecho. Se me ha informado, igualmente, de mi derecho a
rechazar el tratamiento o revocar este consentimiento. He podido aclarar todas mis dudas acerca de todo lo
anteriormente expuesto y he entendido totalmente este DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO
reafirmándome en todas y cada uno de sus puntos y con la firma del documento ratifico y consiento que el
tratamiento se realice.
Los datos personales que le proporcione serán tratados y quedarán incorporados en los ficheros
responsabilidad del Dr(a).__________________________________ con el fin de prestarle los servicios
médicos solicitados y la gestión administrativa de los mismos.
DR(A). NOMBRE Y FIRMA DE PACIENTE