Inotr�picos: 5 dicas pr�ticas

Muita gente fica sem saber direito quando iniciar inotr�picos (ex: dobutamina,
milrinone) para seus pacientes e, quando o fazem, ficam perdidas sem saber como
atingir a dose adequada, por quanto tempo manter a medica��o e depois como saber
qual a hora correta de desmamar a droga vasoativa. Vamos para algumas dicas
pr�ticas:

1- Inotr�picos devem ser iniciados quando h� evid�ncias de m� perfus�o secund�ria �

diminui��o de contratilidade mioc�rdica.

Exemplos pr�ticos:

Paciente de 70 anos iniciou com quadro de diarreia e v�mitos intensos. Chega �

emerg�ncia com PA 70�50, extremidades frias, mucosas secas. O pcte tem evid�ncia de
m� perfus�o? Sim. H� evid�ncia desta m� perfus�o ser por contratilidade mioc�rdica
diminu�da? Obviamente que n�o! Trata-se de desidrata��o �bvia. O que este paciente
precisa como tratamento inicial � de reposi��o vol�mica e n�o de inotr�picos.
Paciente chegou ao hospital h� 1 dia com quadro de IAM anterior extenso. Foi
realizada angioplastia tardia de DA (delta de 11 H). ECG ficou com �rea inativa de
V1 a V5. Paciente come�a ent�o a ficar com extremidades frias, PA 80�60 mmHg, FC
120 bpm, estertores em 1/2 inferior de AHT, turg�ncia jugular evidente a 45 graus.
Gasometria arterial mostra lactato aumentado, BE -7, bicarbonato 18. H� evid�ncia
de m� perfus�o? Obviamente que sim. Esta m� perfus�o parece ser secund�ria �
contratilidade mioc�rdica reduzida? Sim!! Apesar de n�o ser citada a fra��o de
eje��o deste paciente, tudo indica que ele esteja evoluindo com disfun��o
ventricular relevante. N�o precisamos ter um eco em m�os para iniciar inotr�picos.
O que precisamos � ter dados objetivos que corroborem a hip�tese diagn�stica de
diminui��o da contratilidade card�aca. Neste caso est� indicado o uso de
inotr�picos

2- Costuma-se iniciar o inotr�pico com doses baixas/moderadas e depois vai-se

titulando.

Inotr�picos possuem uma s�rie de efeitos adversos inerentes ao seu mecanismo de

a��o. Costumam subir a frequ�ncia card�aca podendo predispor a taquiarritmias e
podem causar altera��es da press�o arterial (tanto aumentar devido ao incremento do
d�bito card�aco quando diminuir devido ao componente de efeito vascular que algumas
medica��es possuem). Desta forma, � sempre interessante iniciar-se a medica��o com
doses baixas ou moderadas, avaliar o comportamento do seu paciente � beira do leito
e, se ele tolerar bem a medica��o, ir aumentando a infus�o at� a dose adequada. Mas
qual esta dose? Veja abaixo.

3- A dose adequada de inotr�pico vai variar de paciente para paciente.

N�o h� receita de bolo. N�o podemos simplesmente dizer que 10 mcg/kg/min de

dobutamina vai resolver o problema do paciente. O �nico jeito de se chegar a dose
ideal para um determinado paciente � se testando na pr�tica a medica��o. Mas como
vou saber qual a dose correta exatamente? Basta observar os sinais de m� perfus�o
que lhe levaram a iniciar a droga. O que voc� quer com o uso do inotr�pico � que
aqueles sinais desapare�am. No caso do exemplo do IAM que falamos no item 1,
queremos que o paciente fique bem perfundido, que a diurese volte a melhorar, que a
gasometria apresente queda de lactato e aumento de bicarbonato, etc. Todos estes
par�metros t�m que ser avaliados em conjunto. Depois do Survivng Sepsis observei
que muitas pessoas ficaram �ref�ns� da satura��o venosa de O2 (SvO2). Se SvO2
baixa, aumenta-se o inotr�pico. Se acima de 70%, deixa quieto. Isto est�
incorreto!! A SvO2 � apenas mais um de in�meros par�metros a serem avaliados. Estou
cansado de observar pctes na UTI com SvO2 de 60%, por exemplo, e com todos os
outros par�metros cl�nicos e laboratoriais em franca melhora ap�s a introdu��o do
inotr�pico. N�o h� sentido em ficar aumentando a infus�o da medica��o baseado
apenas nisto. At� porque h� um s�rie de quest�es t�cnicas que podem estar
envolvidas (posi��o da ponta do cat�ter venoso central, dilui��o da amostra da
gasometria com soro, demora para levar o exame para a an�lise laboratorial, etc). O
exame sempre ser� complementar. A avalia��o cl�nica global, inclusive lan�ando m�o
de outros par�metros laboratoriais, sempre ser� soberana.

4- N�o h� tempo m�ximo que o inotr�pico possa ser usado.

Outra fal�cia que j� escutei muito falar � a de que podemos usar o inotr�pico
apenas por x dias. Isto n�o existe. Voc� ir� utilizar a medica��o enquanto o
paciente precisar dela. J� vi pacientes que ficaram mais de 6 meses em uso de
inotr�picos em fila de transplante. Sempre que se tentava baixar a medica��o, o
paciente descompensava. Em um mundo ideal, este paciente iria receber um
dispositivo de asist�ncia ventricular interna e aguardar ser chamado para o tx em
casa, mas isto ainda est� muito distante da pr�tica cl�nica.

5- O desmame do inotr�pico deve ser guiado pelos mesmos sinais/sintomas que

orientaram a sua introdu��o.

Simples assim. Como fa�o para saber se j� posso retirar o inotr�pico do meu
paciente. Primeira pergunat: ele j� melhorou dos sinais que precipitaram o in�cio
do uso? No exemplo do IAM citado no item 1: melhorou diurese, perfus�o perif�rica,
gaso, etc? Excelente. Segunda pergunta: o fator precipitante parece ter sido
controlado? Se o paciente foi mal aderente � restri��o hidrossalina, j� conseguiu-
se resolver a hipervolemia atrav�s do uso de diur�ticos? Se foi mal aderente �s
medica��es, conseguiu-se reintrodiz�-las em doses adequadas? Se estava com algum
problema cir�rgico (ex: CIV p�s-IAM, perfura��o de valva mitral por endocardite)
isto j� foi resolvido? Dizendo-se sim para as duas perguntas, provavelmente o
inotr�pico j� pode ser desmamado. Como fazer na pr�tica/ mais uma vez n�o h�
receita de bolo. Alguns pacientes toleram desmame r�pido da medica��o, outros
precisam de uma diminui��o lenta da droga. Mais uma vez temos que ver na pr�tica o
que ir� funcionar para aquele paciente. De forma pr�tica, costumo ir reduzindo 10-
20% da velocidade de infus�o e observo como o paciente se comporta. Nestes casos �
sempre interessante coletar uma nova gasometria ap�s 1 ou 2 horas da diminui��o da
dose para observar os par�metros de microhemodin�mica, al�m de, obviamente, ver
como o paciente fica clinicamente (diurese, press�o, perfus�o perif�rica, etc).