DECLARAÇÃO DE HIPOSSUFICIÊNCIA

Eu, XXXXXXXXXXXX, (Nacionalidade), (Estado Civil), (Profissão),

inscrito no CPF/MF sob o nº XXXXXXXXXXXXXX, documento de
identidade nº XXXXXXXXXXXXX emitido pelo XXXXXXXXXXXX,
residente e domiciliado na Rua (Endereço completo), endereço eletrônico
xxxxxxx@xxxx, declaro para os devidos fins de direito e sob pena de ser
responsabilizado criminalmente, que não possuo condições de arcar
com o pagamento das custas do processo, sem prejuízo do meu próprio
sustento e de minha família, necessitando, portanto da gratuidade de
justiça.

Local eData.

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Nome do declarante

CPF nº XXXXXXXXXX