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Princípios básicos da terapia


cognitivo-comportamental

A prática clínica da terapia cognitivo-com- pelas opiniões sobre as coisas” (Epitectus 1991,
portamental (TCC) baseia-se em um conjunto p. 14). Também nas tradições filosóficas ori-
de teorias bem-desenvolvidas que são usadas entais, como o taoísmo e o budismo, a cog-
para formular planos de tratamento e orientar nição é considerada como uma força primária
as ações do terapeuta. Este capítulo inicial tem na determinação do comportamento humano
o foco na explicação desses conceitos centrais (Beck et al., 1979; Campos, 2002). Em seu li-
e ilustra como o modelo cognitivo-compor- vro Uma ética para o novo milênio,* o Dalai Lama
tamental básico influenciou o desenvolvimen- (1999) observou que “se pudermos reorientar
to de técnicas específicas. Começamos com nossos pensamentos e emoções e reorganizar
uma breve visão do histórico da TCC. Os prin- nosso comportamento, então poderemos não
cípios fundamentais da TCC foram ligados a só aprender a lidar com o sofrimento mais fa-
idéias que foram descritas pela primeira vez cilmente, mas, sobretudo e em primeiro lugar,
há milhares de anos (Beck et al., 1979; D. A. evitar que muito dele surja” (p. xii).
Clark et al., 1999). A perspectiva de que o desenvolvimento
de um estilo saudável de pensamento pode re-
duzir a angústia ou dar uma maior sensação
ORIGENS DA TCC de bem-estar é um tema comum entre muitas
gerações e culturas. O filósofo persa da Anti-
A TCC é uma abordagem de senso comum que güidade Zoroastro baseou seus ensinamentos
se baseia em dois princípios centrais: em três pilares principais: pensar bem, agir bem
e falar bem. Benjamin Franklin, um dos pais
1. nossas cognições têm uma influência con- da constituição dos Estados Unidos, escreveu
troladora sobre nossas emoções e compor- extensamente sobre o desenvolvimento de ati-
tamento; e tudes construtivas, as quais ele acreditava que
2. o modo como agimos ou nos comporta- influenciavam favoravelmente o comporta-
mos pode afetar profundamente nossos mento (Isaacson, 2003). Durante os séculos XIX
padrões de pensamento e nossas emoções. e XX, filósofos europeus – incluindo Kant,
Heidegger, Jaspers e Frankl – continuaram a
Os elementos cognitivos dessa perspecti- desenvolver a idéia de que os processos cog-
va foram reconhecidos pelos filósofos estóicos nitivos conscientes têm um papel fundamental
Epíteto, Cícero, Sêneca, entre outros, 2 mil anos na existência humana (D. A. Clark et al., 1999;
antes da introdução da TCC (Beck et al., 1979).
O estóico grego Epíteto, por exemplo, escre-
veu em seu Enchiridion que “os homens não se *
N. de T. Traduzido para o português pela Editora
perturbam pelas coisas que acontecem, mas sim Sextante, 2000.
16 Jesse H. Wright, Monica R. Basco & Michael E. Thase

Wright et al., 2003). Frankl (1992), por exem- nos de personalidade e o abuso de substâncias.
plo, afirmou persuasivamente que encontrar Foram realizados mais de 300 estudos contro-
uma sensação de sentido da vida ajudava a lados da TCC para uma série de transtornos
servir como um antídoto para o desespero e a psiquiátricos (Butler e Beck, 2000).
desilusão. Os componentes comportamentais do
Aaron T. Beck foi a primeira pessoa a de- modelo de terapia cognitivo-comportamental
senvolver completamente teorias e métodos tiveram seu início nos anos de 1950 e 1960,
para aplicar as intervenções cognitivas e quando pesquisadores clínicos começaram a
comportamentais a transtornos emocionais aplicar as idéias de Pavlov, Skinner e outros
(Beck, 1963, 1964). Embora tenha partido de behavioristas experimentais (Rachman, 1997).
conceitos psicanalíticos, Beck observou que Joseph Wolpe (1958) e Hans Eysenck (1966)
suas teorias cognitivas eram influenciadas pelo foram pioneiros na exploração do potencial das
trabalho de vários analistas pós-freudianos, intervenções comportamentais, como a dessen-
como Adler, Horney e Sullivan. O foco destes sibilização (contato gradual com objetos ou
nas auto-imagens distorcidas pressagiava o de- situações temidos) e treinamento de relaxa-
senvolvimento de formulações cognitivo- mento. Muitas das abordagens iniciais ao uso
comportamentais mais sistematizadas dos dos princípios comportamentais para a psico-
transtornos psiquiátricos e da estrutura da per- terapia prestavam pouca atenção aos proces-
sonalidade (D. A. Clark et al., 1999). A teoria sos cognitivos envolvidos nos transtornos psi-
dos construtos pessoais (crenças nucleares ou quiátricos. Pelo contrário, o foco era moldar o
auto-esquemas) de Kelly (1955) e a terapia ra- comportamento mensurável com reforçadores
cional-emotiva de Ellis também contribuíram e em eliminar as respostas de medo através de
para o desenvolvimento das teorias e dos mé- exposição.
todos cognitivo-comportamentais (D. A. Clark À medida que a terapia comportamental
et al., 1999; Raimy, 1975). se expandia, vários investigadores proeminen-
As primeiras formulações de Beck centra- tes – como Meichenbaum (1977) e Lewinsohn
vam-se no papel do processamento de infor- e colaboradores (1985) – começaram a incor-
mações desadaptativo em transtornos de de- porar as teorias e estratégias cognitivas a seus
pressão e de ansiedade. Em uma série de tra- tratamentos. Eles observaram que a perspectiva
balhos publicados no início da década de 1960, cognitiva acrescentava contexto, profundida-
ele descreveu uma conceitualização cognitiva de e entendimento às intervenções comporta-
da depressão na qual os sintomas estavam re- mentais. Além disso, Beck defendeu a inclu-
lacionados a um estilo negativo de pensamen- são de métodos comportamentais desde o iní-
to em três domínios: si mesmo, mundo e futu- cio de seu trabalho, pois reconhecia que essas
ro (a “tríade cognitiva negativa”; Beck, 1963, ferramentas são eficazes para reduzir sintomas,
1964). A proposta de Beck de uma terapia e conceitualizou um relacionamento estreito
cognitivamente orientada com o objetivo de entre cognição e comportamento. Desde a dé-
reverter cognições disfuncionais e comporta- cada de 1960 houve uma unificação das for-
mentos relacionados foi então testada em um mulações cognitivas e comportamentais na
grande número de pesquisas (Butler e Beck, psicoterapia. Embora ainda existam alguns
2000; Dobson, 1989; Wright et al., 2003). As puristas que possam argumentar sobre os mé-
teorias e os métodos descritos por Beck e por ritos de se utilizar uma abordagem cognitiva
muitos outros colaboradores do modelo cog- ou comportamental isolada, terapeutas mais
nitivo-comportamental estenderam-se a uma pragmáticos consideram os métodos cognitivos
grande variedade de quadros clínicos, incluin- e comportamentais como parceiros eficazes
do a depressão, os transtornos de ansiedade, tanto em teoria quanto na prática.
os transtornos alimentares, a esquizofrenia, o Um bom exemplo da combinação das teo-
transtorno bipolar, a dor crônica, os transtor- rias cognitivas e comportamentais pode ser en-
Aprendendo a terapia cognitivo-comportamental 17

contrado no trabalho de D. M. Clark (1986; D. santes, comentários ou ausência de comentá-


M. Clark et al., 1994) e de Barlow (Barlow e rios dos outros, memórias de eventos do pas-
Cerney, 1988; Barlow et al., 1989) em seus sado, tarefas a serem feitas, sensações corpo-
protocolos de tratamento para o transtorno de rais), e as cognições estão freqüentemente as-
pânico. Eles observaram que os pacientes com sociadas às reações emocionais. Por exemplo,
transtorno de pânico normalmente apresentam Richard, um homem com um transtorno de
uma constelação de sintomas cognitivos (p. ex., ansiedade social, teve os seguintes pensamen-
medos catastróficos de calamidades físicas ou tos enquanto se preparava para participar de
de perda de controle) e sintomas comporta- uma festa em seu bairro: “Não vou saber o que
mentais (p. ex., fuga ou evitação). Pesquisas dizer... Todo mundo vai ver que estou nervo-
extensivas demonstraram a eficácia de uma so... Vou parecer um desajustado... Vou travar
abordagem combinada que utiliza técnicas e querer ir embora imediatamente”. As emo-
cognitivas (para modificar as cognições de me- ções e as respostas psicológicas estimuladas por
do) juntamente com métodos comporta- essas cognições desadaptativas eram previsí-
mentais, incluindo o treinamento da respira- veis: ansiedade severa, tensão física e excita-
ção, o relaxamento e a terapia de exposição ção autonômica. Ele começou a suar, sentia um
(Barlow et al., 1989; D. M. Clark et al., 1994; frio na barriga e ficou com a boca seca. Sua
Wright et al., 2003). resposta comportamental também foi proble-
mática. Em vez de enfrentar a situação e ten-
tar adquirir habilidades para dominar as situa-
O MODELO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL ções sociais, ele telefonou para a pessoa que o
convidou e disse que estava gripado.
Os principais elementos do modelo cog- A evitação da situação temida reforçou o
nitivo-comportamental estão esquematizados pensamento negativo de Richard e tornou-se
na Figura 1.1. O processamento cognitivo re- parte de um ciclo vicioso de pensamentos,
cebe um papel central nesse modelo, porque o emoções e comportamento que aprofundou seu
ser humano continuamente avalia a relevân- problema com a ansiedade social. Cada vez que
cia dos acontecimentos internamente e no am- fazia uma manobra para fugir de situações so-
biente que o circunda (p. ex., eventos estres- ciais, suas crenças sobre ser incapaz e vulnerá-
vel se fortaleciam. Essas cognições de medo,
então, amplificaram seu desconforto emocio-
nal e tornaram menos provável que se envol-
vesse em atividades sociais. As cognições, emo-
ções e atitudes de Richard estão esquemati-
zadas na Figura 1.2.
Ao tratar problemas como os de Richard,
os terapeutas cognitivo-comportamentais po-
dem partir de uma série de métodos voltados
para todas as três áreas de funcionamento pa-
tológico identificadas no modelo básico de
TCC: cognições, emoções e comportamentos.
Por exemplo, Richard poderia ser ensinado a
reconhecer e mudar seus pensamentos ansio-
sos, a utilizar o relaxamento ou a geração de
imagens mentais para reduzir as emoções an-
siosas ou a implementar uma hierarquia gra-
FIGURA 1.1 • Modelo cognitivo-comportamental dual para romper o padrão de evitação e de-
básico. senvolver habilidades sociais.
18 Jesse H. Wright, Monica R. Basco & Michael E. Thase

gicos influenciam as cognições (Wright et al.,


2003). Pesquisas recentes confirmam esses
dados.
Em um estudo, a tomografia por emissão
de pósitrons (PET) revelou achados semelhan-
tes (de fluxo sangüíneo cerebral regional di-
minuído em áreas do cérebro associadas à res-
posta à ameaça) em pacientes que responde-
ram ao citalopram ou à TCC para fobia social
(Furmark et al., 2002). Em uma outra investi-
gação, a normalização do metabolismo do
córtex orbitofrontal nas imagens da PET foi
positivamente associada ao grau de melhora
em pacientes com transtorno obsessivo-com-
pulsivo tratados com métodos comportamen-
FIGURA 1.2 • Modelo cognitivo-comportamental tais ou fluoxetina (Schwartz et al., 1996). Um
básico: exemplo de um paciente com fobia social. estudo dos efeitos biológicos da TCC para de-
pressão encontrou ativação cortical antes da
estimulação do sistema límbico (Goldapple et
Antes de descrever teorias e métodos da al., 2004). Esses achados sugerem que as inter-
TCC mais detalhadamente, queremos explicar venções biológicas e cognitivas podem interagir
como o modelo descrito na Figura 1.1 é usado no tratamento de transtornos psiquiátricos.
na prática clínica e como ele se relaciona com Pesquisas sobre farmacoterapia e psico-
conceitos mais amplos da etiologia e do trata- terapia combinadas corroboraram as idéias so-
mento de transtornos psiquiátricos. O modelo bre as influências biológicas na implementação
básico de TCC é um construto usado para aju- do modelo da TCC. O tratamento combinado
dar os terapeutas a conceitualizarem proble- de TCC e medicação pode melhorar a eficácia,
mas clínicos e implementarem métodos da TCC especialmente para quadros mais graves, como
específicos. Como um modelo de trabalho, ele depressão crônica ou resistente ao tratamen-
é propositalmente simplificado para voltar a to, esquizofrenia e transtorno bipolar (Keller
atenção do terapeuta para as relações entre et al., 2000; Lam et al., 2003; Rector e Beck,
pensamentos, emoções e comportamentos e 2001; Wright, 2004). No entanto, benzodiaze-
para orientar as intervenções de tratamento. pínicos de alta potência, como alprazolam, po-
Os terapeutas cognitivo-comportamentais dem comprometer a eficácia da TCC (Marks et
também reconhecem que há interações com- al., 1993).
plexas entre processos biológicos (p. ex., ge- Para direcionar o tratamento, é extrema-
nética, funcionamento de neurotransmissores, mente recomendada uma formulação minu-
estrutura cerebral e sistemas neuroendócrinos), ciosamente integrada, e bastante detalhada,
influências ambientais e interpessoais e ele- que inclua considerações cognitivo-comporta-
mentos cognitivo-comportamentais na gênese mentais, biológicas, sociais e interpessoais. Mé-
e no tratamento de transtornos psiquiátricos todos para desenvolver conceitualizações mul-
(Wright, 2004; Wright e Thase, 1992). O mode- tidimensionais de caso são discutidos e ilus-
lo da TCC pressupõe que as mudanças cogni- trados no Capítulo 3, “Avaliação e Formulação”.
tivas e comportamentais são moduladas por O restante deste capítulo é dedicado à intro-
meio de processos biológicos e que as medica- dução das teorias e dos métodos centrais da
ções psicotrópicas e outros tratamentos bioló- TCC.
Aprendendo a terapia cognitivo-comportamental 19

CONCEITOS BÁSICOS mentos da consciência (D. A. Clark et al.,


1999). Em vez disso, a TCC enfatiza técnicas
Níveis de processamento cognitivo destinadas a ajudar os pacientes a detectar e
modificar seus pensamentos profundos, espe-
Foram identificados três níveis básicos de cialmente aqueles associados com sintomas
processamento cognitivo por Beck e seus cole- emocionais, como depressão, ansiedade ou rai-
gas (Beck et al., 1979; D. A. Clark et al., 1999; va. A TCC ensina os pacientes a “pensar sobre
Dobson e Shaw, 1986). O nível mais alto da o pensamento” para atingir a meta de trazer
cognição é a consciência, um estado de aten- as cognições autônomas à atenção e ao con-
ção no qual decisões podem ser tomadas raci- trole conscientes.
onalmente. A atenção consciente nos permite:

1. monitorar e avaliar as interações com o Pensamentos automáticos


meio ambiente;
2. ligar memórias passadas às experiências Um grande número dos pensamentos que
presentes; temos a cada dia faz parte de um fluxo de
3. controlar e planejar ações futuras (Stern- processamento cognitivo que se encontra logo
berg, 1996). abaixo da superfície da mente totalmente cons-
ciente. Esses pensamentos automáticos normal-
Na TCC, os terapeutas incentivam o de- mente são privativos ou não-declarados, e ocor-
senvolvimento e a aplicação de processos cons- rem de forma rápida à medida que avaliamos
cientes adaptativos de pensamento, como o o significado de acontecimentos em nossas vi-
pensamento racional e a solução de problemas. das. D. A. Clark e colaboradores (1999) usa-
O terapeuta também dedica bastante esforço ram o termo pré-consciente ao descrever os pen-
para ajudar os pacientes a reconhecer e mu- samentos automáticos, pois essas cognições po-
dar o pensamento patológico em dois níveis dem ser reconhecidas e entendidas se nossa
de processamento de informações relativamen- atenção for voltada para eles. Pessoas com
te autônomo: pensamentos automáticos e esque- transtornos psiquiátricos, como depressão ou
mas (Beck et al., 1979; D. A. Clark et al., 1999; ansiedade, freqüentemente vivenciam inunda-
Wright et al., 2003). Pensamentos automáticos ções de pensamentos automáticos que são
são cognições que passam rapidamente por desadaptativos ou distorcidos. Esses pensamen-
nossas mentes quando estamos em meio a si- tos podem gerar reações emocionais doloro-
tuações (ou relembrando acontecimentos). sas e comportamento disfuncional.
Embora possamos estar subliminarmente cons- Um dos indícios mais importantes de que
cientes da presença de pensamentos automá- os pensamentos automáticos podem estar ocor-
ticos, normalmente essas cognições não estão rendo é a presença de emoções fortes. A rela-
sujeitas à análise racional cuidadosa. Esquemas ção entre eventos, pensamentos automáticos e
são crenças nucleares que agem como matri- emoções é ilustrada por um exemplo do trata-
zes ou regras subjacentes para o processamento mento de Martha, uma mulher que apresenta-
de informações. Eles servem a uma função va depressão maior (Figura 1.3).
crucial aos seres humanos, que lhes permite Nesse exemplo, os pensamentos automá-
selecionar, filtrar, codificar e atribuir significa- ticos de Martha demonstram o achado comum
do às informações vindas do meio ambiente. de cognições negativamente tendenciosas na
Ao contrário da terapia de orientação psi- depressão. Embora estivesse deprimida e ten-
codinâmica, a TCC não postula estruturas ou do problemas com sua família e seu trabalho,
defesas específicas que bloqueiam os pensa- ela estava funcionando, na verdade, muito
20 Jesse H. Wright, Monica R. Basco & Michael E. Thase

Situação Pensamentos automáticos Emoções

Minha mãe telefona e pergunta por “Fiz besteira de novo. Não tem jeito, nunca Tristeza, raiva
que eu esqueci o aniversário de vou conseguir agradá-la. Não consigo fa-
minha irmã. zer nada direito. O que adianta?”

Pensando sobre um grande projeto “É muita coisa para mim. Não vou conseguir Ansiedade
a entregar no trabalho. entregar a tempo. Não vou conseguir en-
carar meu chefe. Vou perder meu empre-
go e tudo o mais na minha vida.”

Meu marido se queixa de que estou “Ele está realmente decepcionado comigo. Tristeza, ansiedade
irritada o tempo todo. Estou fracassando como esposa. Não gos-
to de nada. Por que alguém iria querer es-
tar perto de mim?”

FIGURA 1.3 • Pensamentos automáticos de Martha.

melhor do que aparentavam os seus pensamen- Ao longo deste livro, sugerimos exercí-
tos automáticos excessivamente críticos. Um cios que acreditamos o ajudarão a aprender os
grande número de pesquisas confirmou que as princípios centrais da TCC. A maioria desses
pessoas com depressão, transtornos de ansie- exercícios envolve praticar intervenções de TCC
dade e outros quadros psiquiátricos têm uma com pacientes ou fazer role-play com um cole-
alta freqüência de pensamentos automáticos ga, mas em alguns você será solicitado a exa-
distorcidos (Blackburn et al., 1986; Haaga et minar seus próprios pensamentos e sentimen-
al., 1991, 1986; Wright et al., 2003). Na de- tos. O primeiro exercício é colocar no papel
pressão, os pensamentos automáticos muitas um exemplo de pensamentos automáticos. Ten-
vezes se centram em temas de desesperança, te fazer isso para uma situação de sua própria
baixa auto-estima e fracasso. As pessoas com vida. Se um exemplo pessoal não lhe vier à
transtornos de ansiedade normalmente têm mente, você pode usar uma vinheta de um pa-
pensamentos automáticos que incluem previ- ciente que tenha entrevistado.
sões de perigo, prejuízo, falta de controle ou
incapacidade de lidar com ameaças (D. A. Clark
et al., 1990; Ingram e Kendall, 1987; Kendall • Exercício 1.1
e Hollon, 1989). Reconhecendo os pensamentos automáticos:
Todas as pessoas têm pensamentos auto- Um registro de pensamento em três colunas
máticos; eles não ocorrem exclusivamente em
1. Desenhe três colunas em uma folha de papel e
pessoas com depressão, ansiedade ou outros
escreva em cada uma delas “situação”,
transtornos emocionais. Ao reconhecer seus “pensamentos automáticos” e “emoções”.
próprios pensamentos automáticos e empre- 2. Agora, relembre uma situação recente (ou uma
gar outros processos cognitivo-comporta- lembrança de um evento) que pareceu mexer
mentais, os terapeutas podem aprimorar seu com suas emoções, como ansiedade, raiva,
entendimento de conceitos básicos, aumentar tristeza, tensão física ou alegria.
sua empatia com os pacientes e aprofundar a 3. Tente se imaginar estando de volta na situa-
ção, exatamente como aconteceu.
consciência de seus padrões cognitivos e com-
4. Quais foram os pensamentos automáticos que
portamentais que poderiam influenciar a rela- ocorreram nessa situação? Escreva a
ção terapêutica. situação, os pensamentos automáticos e as
Aprendendo a terapia cognitivo-comportamental 21

emoções nas três colunas do registro de a pessoa que estava utilizando pensamento
pensamento. absolutista, também estava ignorando as evi-
dências de seus próprios pontos fortes e
minimizando os problemas de seu amigo Fred.
O homem que se tornou vítima da abstração
Às vezes, os pensamentos automáticos
seletiva por não receber um cartão de boas-
podem ser logicamente verdadeiros e podem
festas tinha outros erros cognitivos, como o
ser uma percepção adequada da realidade da
pensamento do tipo tudo-ou-nada (“ninguém
situação. Por exemplo, poderia ser verdade que
se importa mais comigo”). Ao implementar
Martha estivesse em risco de perder seu empre-
métodos de TCC para reduzir erros cognitivos,
go ou que seu marido estivesse fazendo comen-
os terapeutas normalmente ensinam os paci-
tários críticos sobre seu comportamento. A TCC
entes que o objetivo mais importante é sim-
não quer encobrir problemas reais. Se uma
plesmente reconhecer que se está cometendo
pessoa estiver passando por dificuldades subs-
erros cognitivos – e não identificar todo e qual-
tanciais, métodos cognitivos e comportamen-
quer erro de lógica que esteja ocorrendo.
tais são usados para ajudá-la a enfrentar a si-
tuação. Contudo, em pessoas com transtornos
psiquiátricos, normalmente há oportunidades
Esquemas
excelentes de apontar erros no raciocínio e ou-
tras distorções cognitivas que podem ser mo-
Na teoria cognitivo-comportamental, os
dificadas com as intervenções da TCC.
esquemas são definidos como matrizes ou re-
gras fundamentais para o processamento de
informações que estão abaixo da camada mais
Erros cognitivos superficial dos pensamentos automáticos (D.
A. Clark et al., 1999; Wright et al., 2003). Es-
Em suas formulações iniciais, Beck (1963, quemas são princípios duradouros de pensa-
1964; Beck et al., 1979) teorizou que existem mento que começam a tomar forma no início
equívocos característicos na lógica dos pensa- da infância e são influenciados por uma infini-
mentos automáticos e outras cognições de pes- dade de experiências de vida, incluindo os ensi-
soas com transtornos emocionais. Pesquisas namentos e o modelo dos pais, as atividades
subseqüentes confirmaram a importância de educativas formais e informais, as experiências
erros cognitivos em estilos patológicos de pro- de seus pares, os traumas e os sucessos.
cessamento de informações. Por exemplo, fo- Bowlby (1985) e outros observaram que
ram encontrados erros cognitivos muito mais os seres humanos precisam desenvolver esque-
freqüentemente em pessoas deprimidas do que mas para lidar com as grandes quantidades
em indivíduos não-deprimidos (LeFebvre, de informações com as quais se deparam a
1981; Watkins e Rush, 1983). Beck e colabo- cada dia e para tomar decisões oportunas e
radores (1979; D. A. Clark et al., 1999) des- apropriadas. Por exemplo, se uma pessoa ti-
creveram seis categorias principais de erros ver uma regra básica de “sempre planejar com
cognitivos: abstração seletiva, inferência arbi- antecedência”, é improvável que ela passe
trária, supergeneralização, maximização e muito tempo debatendo os méritos de entrar
minimização, personalização e pensamento ab- em uma nova situação sem prévia prepara-
solutista (dicotômico ou do tipo “tudo-ou- ção. Ao contrário, ela automaticamente come-
nada”). A Tabela 1.1 traz definições e exem- çará a preparar o terreno para lidar com a
plos de cada um desses erros cognitivos. situação.
Como você provavelmente notará nos Foi sugerido por D. A. Clark e colaborado-
exemplos na Tabela 1.1, pode haver grande res (1999) que existem três grupos principais
superposição entre os erros cognitivos. David, de esquemas, conforme mostra a Tabela 1.2.
22 Jesse H. Wright, Monica R. Basco & Michael E. Thase

TABELA 1.1 • Erros cognitivos


Abstração seletiva (às vezes chamada de ignorar as evidências ou filtro mental)
Definição: Chega-se a uma conclusão depois de examinar apenas uma pequena porção das informações
disponíveis. Os dados importantes são descartados ou ignorados, a fim de confirmar a visão tendenciosa
que a pessoa tem da situação.
Exemplo: Um homem deprimido com baixa auto-estima não recebe um cartão de boas-festas de um velho
amigo. Ele pensa: “Estou perdendo todos os meus amigos; ninguém se importa mais comigo”. Ele ignora
as evidências de que recebeu cartões de vários outros amigos, que seu velho amigo tem lhe enviado
cartões todos os anos nos últimos 15 anos, que seu amigo esteve muito ocupado no ano passado com
uma mudança e um novo emprego e que ele ainda tem bons relacionamentos com outros amigos.

Inferência arbitrária
Definição: Chega-se a uma conclusão a partir de evidências contraditórias ou na ausência de evidências.
Exemplo: Uma mulher com medo de elevador é solicitada a prever as chances de um elevador cair com ela
dentro. Ela responde que as chances são de 10% ou mais de o elevador cair até o chão e ela se machu-
car. Muitas pessoas tentaram convencê-la de que as chances de um acidente catastrófico com um
elevador são desprezíveis.

Supergeneralização
Definição: Chega-se a uma conclusão sobre um acontecimento isolado e, então, a conclusão é estendida de
maneira ilógica a amplas áreas do funcionamento.
Exemplo: Um universitário deprimido tira nota B em uma prova. Ele considera insatisfatório e supergene-
raliza quando tem pensamentos automáticos como: “Estou com problemas nessa aula; estou ficando
para trás em todas as áreas da minha vida; não consigo fazer nada direito”.

Maximização e minimização
Definição: A relevância de um atributo, evento ou sensação é exagerada ou minimizada.
Exemplo: Uma mulher com transtorno de pânico começa a sentir tonturas durante o início de um ataque de
pânico. Ela pensa: “Vou desmaiar; posso ter um ataque cardíaco ou um derrame”.

Personalização
Definição: Eventos externos são relacionados a si próprio quando há pouco ou nenhum fundamento para
isso. Assume-se responsabilidade excessiva ou culpa por eventos negativos.
Exemplo: Houve um revés econômico e um negócio anteriormente de sucesso passa por dificuldades para
cumprir o orçamento anual. Pensa-se em fazer demissões. Uma série de fatores levaram à crise no
orçamento, mas um dos gerentes pensa: “É tudo culpa minha; eu deveria saber que isso iria acontecer e
ter feito alguma coisa; falhei com todos na empresa”.

Pensamento absolutista (dicotômico ou do tipo tudo-ou-nada)


Definição: Os julgamentos sobre si mesmo, as experiências pessoais ou com os outros são separados em
duas categorias (por ex., totalmente mau ou totalmente bom, fracasso total ou sucesso, cheio de defeitos
ou completamente perfeito)
Exemplo: David, um homem com depressão, compara-se com Ted, um amigo que parece ter um bom
casamento e cujos filhos estão indo bem na escola. Embora o amigo seja muito feliz em sua casa, sua vida
está longe do ideal. Ted tem problemas no trabalho, restrições financeiras e dores físicas, entre outras
dificuldades. David está se envolvendo em pensamento absolutista quando diz para si mesmo: “Tudo vai
bem para Ted; para mim nada vai bem”.

1. Esquemas simples atividades cotidianas ou leis da natureza


Definição: Regras sobre a natureza física que podem ter pouco ou nenhum efeito
do ambiente, gerenciamento prático das sobre a psicopatologia.
Aprendendo a terapia cognitivo-comportamental 23

Exemplos: “Seja um motorista defensivo”; a influência dos esquemas desadaptativos. A


“uma boa educação é o que vale”; “abri- Tabela 1.2 traz uma pequena lista de esque-
gue-se durante uma tempestade”. mas adaptativos e desadaptativos.
2. Crenças e pressupostos intermediários O relacionamento entre esquemas e pen-
Definição: Regras condicionais como afir- samentos automáticos foi detalhado na hipó-
mações do tipo se-então, que influenciam tese diátese-estresse. Beck e outros sugeriram
a auto-estima e a regulação emocional. que, na depressão e em outros quadros, esque-
Exemplos: “Tenho de ser perfeito para ser mas desadaptativos podem permanecer ador-
aceito”; “se eu não agradar aos outros o mecidos até que um evento estressante da vida
tempo todo, então eles me rejeitarão”; “se ocorra e ative a crença nuclear (Beck et al.,
eu trabalhar duro, conseguirei ter sucesso”. 1979; D. A. Clark et al., 1999; Miranda, 1992).
3. Crenças nucleares sobre si mesmo O esquema desadaptativo é então fortalecido
Definição: Regras globais e absolutas para ao ponto no qual estimula e impulsiona o flu-
interpretar as informações ambientais re- xo mais superficial de pensamentos automáti-
lativas à auto-estima. cos negativos. Esse fenômeno é ilustrado atra-
Exemplos: “Não sou digna de amor”; “sou vés do tratamento de Mark, um homem de
burra”; “sou um fracasso”; “sou uma boa meia-idade que ficou deprimido depois de ser
amiga”; “posso confiar nos outros”. demitido de seu emprego.
Mark não estava deprimido antes de per-
Em nossa prática clínica, normalmente der seu emprego, mas começou a ter muitas
não tentamos explicar os diferentes níveis de dúvidas sobre si mesmo depois de ter dificul-
esquemas (p. ex., pressupostos intermediários dades em encontrar outro trabalho. Quando
versus crenças nucleares) aos pacientes. Des- Mark olhava a seção de empregos do jornal
cobrimos que a maioria dos pacientes obtém local, era invadido por pensamentos automá-
maior benefício ao reconhecer o conceito ge- ticos como: “Eles não vão me querer”; “nunca
ral de que esquemas ou crenças nucleares (uti- vou conseguir um emprego tão bom quanto o
lizamos esses termos alternadamente) têm uma último”; “mesmo se conseguir uma entrevista,
forte influência na auto-estima e no compor- vou travar e não vou saber o que dizer”. De-
tamento. Também ensinamos aos pacientes que pois de iniciar a TCC, o terapeuta pôde ajudar
todas as pessoas têm uma mistura de esque- Mark a trazer à tona vários esquemas profun-
mas adaptativos (saudáveis) e crenças nuclea- damente arraigados sobre competência, os
res desadaptativas. Nosso objetivo é identifi- quais pairavam sob a superfície por muitos
car e desenvolver os esquemas adaptativos e anos. Um deles era “nunca sou suficientemen-
ao mesmo tempo tentar modificar ou reduzir te bom”, uma crença nuclear que esteve inerte

TABELA 1.2 • Esquemas adaptativos e desadaptativos


Esquemas adaptativos Esquemas desadaptativos
Não importa o que aconteça, consigo lidar Se decidir fazer alguma coisa, tenho
de alguma forma. de ter sucesso.
Se eu trabalhar com alguma coisa, posso fazê-lo bem. Sou burro.
Sou um sobrevivente. Sou uma farsa.
Os outros podem confiar em mim. Nunca me sinto confortável com os outros.
Sou digno de amor. Sem um homem (mulher), não sou ninguém.
As pessoas me respeitam. Tenho de ser perfeito para ser aceito.
Se me preparar antes, normalmente faço melhor. Não importa o que eu faça, não vou ter sucesso.
Pouca coisa me assusta. O mundo é assustador demais para mim.

Nota: Adaptado de Wright et al., 2003.


24 Jesse H. Wright, Monica R. Basco & Michael E. Thase

em tempos melhores, mas que agora estimula- rios estudos demonstraram que pessoas depri-
va uma cascata de pensamentos automáticos midas têm probabilidade de ter altos graus de
negativos toda vez que tentava encontrar um desesperança, e que a falta de esperança au-
emprego. menta o risco de suicídio (Beck et al., 1975,
1985, 1990; Fawcett et al., 1987). Descobriu-
se que a desesperança é o fator preditivo mais
Processamento de informações na importante de suicídio em pacientes deprimi-
depressão e em transtornos de ansiedade dos internados que foram acompanhados por
dez anos após a alta médica (Beck et al.,
Além das teorias e dos métodos de pensa- 1985). Achados semelhantes foram descritos
mentos automáticos, dos esquemas e dos erros em um estudo relacionado com pacientes
cognitivos, várias outras contribuições importan- ambulatoriais (Beck et al., 1990). Recente-
tes influenciaram o desenvolvimento de inter- mente, Brown e colaboradores (2005) de-
venções de tratamento cognitivamente orienta- monstraram que uma intervenção cognitivo-
das. Descrevemos rapidamente alguns desses re- comportamental, incluindo a tarefa de escre-
sultados de pesquisas sobre depressão e trans- ver um plano de ação anti-suicídio, reduz o
tornos de ansiedade para dar uma base teórica risco de suicídio.
ampla para os métodos de tratamento detalha-
dos nos capítulos posteriores. As principais ca-
racterísticas do processamento de informações Estilo atributivo na depressão
patológico na depressão e em transtornos de
ansiedade estão resumidas na Tabela 1.3. Abramson e colaboradores (1978), além
de outros, propuseram que as pessoas deprimi-
das colocam significados (atribuições) aos
A ligação entre desesperança e suicídio eventos da vida que são negativamente distorci-
dos em três domínios:
Um dos achados clínicos mais relevantes
provenientes de pesquisas sobre depressão é a 1. Interno versus externo. A depressão é as-
associação entre desesperança e suicídio. Vá- sociada a uma tendência de fazer atribui-

TABELA 1.3 • Processamento de informações patológico na depressão e nos transtornos de ansiedade


Predominante nos transtornos Comum à depressão e aos
Predominante na depressão de ansiedade transtornos de ansiedade
Desesperança Medo de ferir-se ou de perigo Processamento automático de
Baixa auto-estima Maior atenção a informações informações aumentado
Visão negativa do ambiente sobre ameaças em potencial Esquemas desadaptativos
Pensamentos automáticos com Superestimações de risco nas Maior freqüência de erros
temas negativos situações cognitivos
Atribuições errôneas Pensamentos automáticos Capacidade cognitiva reduzida
Superestimações de feedback associados a perigo, risco, falta para solução de problemas
negativo de controle, incapacidade Maior atenção a si mesmo,
Desempenho comprometido Subestimações da capacidade de especialmente déficits ou
nas tarefas cognitivas enfrentar as situações temidas problemas
que requeiram esforço ou Interpretações errôneas dos
pensamento abstrato estímulos corporais

Fonte: Adaptado de Wright et al., 2003.


Aprendendo a terapia cognitivo-comportamental 25

ções aos eventos da vida que são envie- Distorções na resposta ao feedback
sadas em sua própria direção interna. As-
sim, indivíduos deprimidos comumente Uma série de pesquisas sobre como as
assumem culpa excessiva pelos eventos pessoas respondem ao feedback revelou dife-
negativos. Por sua vez, pessoas não-depri- renças entre pessoas deprimidas e não-depri-
midas têm maior probabilidade de ver midas, as quais têm implicações significativas
acontecimentos nocivos como provenien- para a terapia. Descobriu-se que indivíduos de-
tes de fontes externas, como má sorte, des- primidos subestimam a quantidade de feedback
tino ou as atitudes dos outros. positivo recebido e despendem menor esforço
2. Global versus específico. Em vez de ver os às tarefas depois de lhe dizerem que seu de-
eventos negativos somente com uma rele- sempenho é ruim (D. A. Clark et al., 1999;
vância isolada ou limitada, pessoas com DeMonbreun e Craighead, 1977; Klein et al.,
depressão podem concluir que essas ocor- 1976; Loeb et al., 1971; Wenzlaff e Grozier,
rências têm implicações de longo alcance, 1988). Indivíduos não-deprimidos apresentam
globais ou totalmente abrangentes. Pes- padrões que podem indicar um viés positivo que
soas que não são deprimidas têm uma ca- serve a si mesmos – eles podem ouvir feedback
pacidade melhor de isolar eventos negati- mais positivo do que aquele realmente dado
vos e evitar que tenham um efeito exten- ou minimizar a relevância de feedback negati-
sivo sobre a auto-estima e as respostas vo (Alloy e Ahrens, 1987; Rizley, 1978).
comportamentais. Como um dos objetivos da TCC é ajudar
3. Fixo versus mutável. Na depressão, situa- os pacientes a desenvolverem um estilo acu-
ções negativas ou problemáticas são vis- rado e racional de processamento de informa-
tas como imutáveis e improváveis de me- ções, o terapeuta precisa reconhecer e abordar
lhorar no futuro. Um estilo mais saudável possíveis distorções de feedback. Um dos prin-
de pensamento é observado em pessoas cipais métodos para fazer isso – dar e solicitar
não-deprimidas, que acreditam, mais fre- feedback detalhado em sessões de terapia – é
qüentemente, que as condições ou circuns- descrito nos Capítulos 2 e 4. Estas técnicas uti-
tâncias negativas regridirão com o tempo lizam a experiência da terapia como uma opor-
(p. ex., “isso vai passar”). tunidade para aprender a ouvir, reagir e dar
feedback de maneira apropriada.
As pesquisas sobre os estilos atributivos
na depressão têm sido criticadas, porque os
primeiros estudos foram realizados com estu- Estilo de pensamento em
dantes e populações não-clínicas. Outras pes- transtornos de ansiedade
quisas realizadas com pacientes cuidadosamen-
te diagnosticados com depressão também pro- Pessoas que apresentam transtornos de
duziram resultados inconsistentes (Wright et ansiedade demonstraram ter vários vieses ca-
al., 2003). No entanto, o peso das evidências racterísticos no processamento de informações.
dá suporte ao conceito de que as atribuições Uma dessas áreas de disfunção é um nível ele-
podem ser distorcidas na depressão e que os vado de atenção a informações no ambiente
métodos de TCC podem ser úteis para reverter sobre ameaças em potencial (Matthews e
esse tipo de processamento cognitivo tenden- MacLeod, 1987). Por exemplo, a mulher com
cioso. Em nosso trabalho clínico, descobrimos fobia de elevador, descrita na Tabela 1.1, pode
que muitos pacientes deprimidos conseguem ouvir um rangido ou outros sons em um eleva-
assimilar prontamente o conceito de que seu dor que a deixam preocupada com sua seguran-
estilo de pensamento está tendencioso na di- ça. Uma pessoa que não tenha esse medo pro-
reção de atribuições internas, globais e fixas. vavelmente prestará menos ou nenhuma aten-
26 Jesse H. Wright, Monica R. Basco & Michael E. Thase

ção a esses estímulos. Pessoas com transtor- VISÃO GERAL DOS MÉTODOS DE TERAPIA
nos de ansiedade também, comumente, vêem
os ativadores de seu medo como sendo perigo- Quando começam a aprender a TCC, os
sos de maneira não-realista ou com potencial terapeutas às vezes cometem o erro de ver essa
para feri-las (Fitzgerald e Phillips, 1991). Mui- abordagem como apenas um conjunto de téc-
tos indivíduos com transtorno de pânico têm nicas ou intervenções. Assim, eles passam ra-
medo de que os ataques de pânico – ou as situa- pidamente por alguns dos ingredientes mais
ções que os induzem – possam causar danos importantes da TCC e partem diretamente para
catastróficos, talvez até mesmo ataque cardía- a implementação de técnicas, como o registro
co, derrame e morte. de pensamentos, a programação de atividades
Outros estudos de processamento de in- ou a dessensibilização. É fácil cair nessa arma-
formações demonstraram que pacientes com dilha, já que a TCC é conhecida por suas in-
transtornos de ansiedade freqüentemente fa- tervenções eficazes e pelo fato de os pacientes
zem uma estimativa reduzida de sua capaci- geralmente gostarem de se envolver em exer-
dade de enfrentar ou lidar com as situações cícios específicos. Mas, se você se focar pre-
carregadas de medo, têm sensação de falta de maturamente ou muito fortemente na imple-
controle e alta freqüência de auto-afirmações mentação das técnicas, perderá a essência da
negativas, interpretações errôneas dos estímu- TCC.
los corporais e estimativas exageradas do ris- Antes de escolher e aplicar técnicas, é pre-
co de calamidades futuras (Glass e Furlong, ciso desenvolver uma conceitualização indivi-
1990; Ingram e Kendall, 1987; McNally e Foa, dualizada que conecte diretamente as teorias
1987; Wright et al., 2003). Ter consciência des- cognitivo-comportamentais à estrutura psico-
ses diferentes tipos de processamento tenden- lógica única do paciente e sua constelação de
cioso de informações pode ajudar os terapeutas problemas (ver Capítulo 3, “Avaliação e formu-
a planejarem e implementarem o tratamento lação”). A conceitualização de caso é um guia
para transtornos de ansiedade. essencial para o trabalho dos terapeutas cog-
nitivo-comportamentais. Outras características
centrais da TCC incluem um relacionamento
Aprendizagem, memória terapêutico altamente colaborativo, aplicação
e capacidade cognitiva hábil de métodos de questionamento socrático
e estruturação e psicoeducação eficazes (con-
A depressão geralmente é associada a forme Tabela 1.4). Este livro destina-se a ajudá-
comprometimentos substanciais na capacida- lo a adquirir as habilidades gerais cruciais na
de de se concentrar e no desempenho das fun- TCC, além de aprender intervenções específi-
ções de aprendizagem e memória, que exigem cas para quadros psiquiátricos comuns. Como
esforço ou abstração (Weingartner et al., introdução às descrições detalhadas em capí-
1981). Também foram observadas reduções na tulos posteriores, fornecemos aqui uma breve
capacidade de resolver problemas e no desem- visão geral dos métodos de tratamento.
penho de tarefas tanto na depressão como nos
transtornos de ansiedade (D. A. Clark et al.,
1990; Ingram e Kendall, 1987). Na TCC, esses Duração e foco da terapia
déficits de desempenho cognitivo são aborda-
dos com intervenções específicas (p. ex., A TCC é uma terapia voltada para o pro-
estruturação, métodos psicoeducativos e en- blema geralmente aplicada em um formato de
saio) destinadas a melhorar a aprendizagem e curto prazo. O tratamento para depressão ou
auxiliar os pacientes a aprimorar suas habili- transtornos de ansiedade descomplicados nor-
dades de solução de problemas (ver Capítulo malmente dura de 5 a 20 sessões. Entretanto,
4, “Estruturação e educação”). cursos mais longos de TCC podem ser neces-
Aprendendo a terapia cognitivo-comportamental 27

TABELA 1.4 • Métodos principais de Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC)


Foco voltado para o problema
Conceitualização de caso individualizada
Relacionamento terapêutico empírico colaborativo
Questionamento socrático
Uso de estruturação, psicoeducação e ensaio para melhorar a aprendizagem
Evocação e modificação de pensamentos automáticos
Descoberta e modificação de esquemas
Métodos comportamentais para reverter padrões de desamparo, comportamento autodestrutivo e evitação
Desenvolvimento de habilidades de TCC para ajudar a evitar a recaída

sários se houver condições co-mórbidas ou se torno de pânico (Newman et al., 1997). Um


o paciente possuir sintomas crônicos ou resis- outro formato para sessões abreviadas de tera-
tentes a tratamento. A TCC para transtornos pia às vezes é usado por psiquiatras experien-
de personalidade, psicoses ou transtorno bipo- tes em TCC. São empregadas sessões curtas
lar pode precisar ser estendida para além das com medicações e auxiliares de tratamento,
20 sessões. Além disso, pacientes com doen- como a terapia assistida por computador e li-
ças crônicas ou recorrentes podem se benefi- vros de auto-ajuda, como alternativa à tradicio-
ciar com um desenho de terapia no qual a maior nal “hora de 50 minutos”.
parte da TCC é mais pesada nos primeiros A TCC concentra-se primordialmente no
meses de tratamento (i.e., com visitas sema- aqui-e-agora. No entanto, é essencial ter uma
nais), mas depois o terapeuta continua a aten- perspectiva longitudinal – incluindo a consi-
der o paciente em sessões de reforço intermi- deração do desenvolvimento na primeira in-
tentes por períodos mais longos. Psiquiatras ex- fância, histórico familiar, traumas, experiências
perientes nesse método podem usar a TCC em evolutivas positivas e negativas, educação, his-
combinação com farmacoterapia em sessões tória de trabalho e influências sociais – para
curtas durante a fase de manutenção de de- entender completamente o paciente e planejar
pressão recorrente, transtorno bipolar ou ou- o tratamento. É enfatizada uma abordagem vol-
tras doenças crônicas. tada para o problema porque a atenção às ques-
A TCC normalmente é aplicada em ses- tões atuais ajuda a estimular o desenvolvimento
sões de 45 a 50 minutos. Mas sessões mais lon- de planos de ação para combater sintomas co-
gas têm sido implementadas com sucesso para mo desesperança, desamparo, evitação e pro-
o rápido tratamento de pacientes com trans- crastinação. Além disso, as respostas cognitivas
tornos de ansiedade (Öst et al., 2001). Sessões e comportamentais a eventos recentes são mais
de menos de 50 minutos normalmente são re- acessíveis e verificáveis do que as reações a
comendadas para pacientes internados, pessoas ocorrências no passado distante. Um benefício
com psicose e outros com sintomas graves que adicional de trabalhar primordialmente no fun-
interferem substancialmente na concentração cionamento atual é uma redução da dependên-
(Kingdon e Turkington, 2004; Stuart et al., cia e da regressão no relacionamento terapêu-
1997; Wright et al., 1992). Além disso, como tico (Wright et al., 2003).
será detalhado no Capítulo 4, sessões curtas
de 25 minutos provaram ser eficazes para o
tratamento de depressão se combinadas com Conceitualização de caso
um programa auxiliar via computador (Wright
et al., 2005). Uma forma breve de TCC aplica- Quando estamos em sessões de TCC e fa-
da em combinação com um programa de com- zemos um bom trabalho, sentimos que a con-
putador foi descrita para o tratamento de trans- ceitualização do caso norteia diretamente cada
28 Jesse H. Wright, Monica R. Basco & Michael E. Thase

pergunta, cada resposta não-verbal, cada in- ajudam a estruturar as sessões, dão feedback e
tervenção e o conjunto de ajustes que fazemos orientam os pacientes sobre como usar os mé-
no estilo terapêutico para aprimorar a comu- todos da TCC.
nicação com o paciente. Em outras palavras, Os pacientes também são incentivados a
temos uma estratégia cuidadosamente pensa- assumir responsabilidade na relação terapêu-
da e não fazemos terapia pela nossa cabeça, tica. Eles são solicitados a dar feedback ao
jogando com um conjunto de técnicas. Para terapeuta, a ajudar a estabelecer a programa-
aprender a se tornar um terapeuta cognitivo- ção para as sessões de terapia e a trabalhar
comportamental eficaz, é preciso praticar e de- na prática das intervenções da TCC em situa-
senvolver formulações que reúnam informa- ções da vida cotidiana. De modo geral, a rela-
ções da avaliação diagnóstica, das observações ção terapêutica na TCC se caracteriza pela
sobre o histórico específico do paciente e da abertura na comunicação e por uma aborda-
teoria cognitivo-comportamental em um pla- gem focada para o trabalho, pragmática e vol-
no de tratamento detalhado. Os métodos de tada para o senso de equipe no manejo dos
conceitualização de caso são abordados no Ca- problemas.
pítulo 3.

Questionamento socrático
Relação terapêutica
O estilo de questionamento usado na TCC
baseia-se em uma relação empírica colaborativa
Várias das características das relações te-
e tem o objetivo de ajudar os pacientes a reco-
rapêuticas adequadas são compartilhadas en-
nhecerem e modificarem o pensamento desa-
tre a TCC, a terapia psicodinâmica, as terapias
daptativo. O questionamento socrático consiste
não-dirigidas e outras formas comuns de psi-
em fazer perguntas ao paciente que estimu-
coterapia. Esses atributos incluem compreen-
lem a curiosidade e o desejo de inquirir. Em
são, gentileza e empatia. Como todos os bons
vez de uma apresentação didática dos concei-
terapeutas, os terapeutas da TCC também de-
tos da terapia, o terapeuta tenta fazer com que
vem ter a capacidade de gerar confiança e de-
o paciente se envolva no processo de aprendi-
monstrar serenidade quando sob pressão.
zagem. Uma forma especial de questionamento
Mas, em comparação com outras terapias co-
socrático é a descoberta guiada, por meio da
nhecidas, a relação terapêutica na TCC se di-
qual o terapeuta faz uma série de perguntas
fere por ser orientada para um alto grau de
indutivas para revelar padrões disfuncionais de
colaboração, por seu foco fortemente empírico
pensamento ou comportamento.
e pelo uso de intervenções direcionadas para a
ação.
Beck e colaboradores (1979) utilizam o Estruturação e psicoeducação
termo empirismo colaborativo para descrever a
relação terapêutica na TCC. Eles trabalham jun- A TCC utiliza métodos de estruturação,
tos como uma equipe investigativa, desenvol- como o estabelecimento de agenda e feedback,
vendo hipóteses sobre a acurácia ou o valor de para maximizar a eficiência das sessões de tra-
enfrentamento de uma série de cognições e tamento, ajudar os pacientes a organizar seus
comportamentos. Eles então colaboram no de- esforços em direção à recuperação e intensifi-
senvolvimento de um estilo mais saudável de car o aprendizado. A agenda da sessão é feita
pensamento e de habilidades de enfrentamento de forma a dar um direcionamento claro à ses-
e na reversão de padrões improdutivos de com- são e permitir a mensuração do progresso. Por
portamento. Os terapeutas cognitivo-comporta- exemplo, itens bem-articulados da agenda po-
mentais são normalmente mais ativos do que dem ser “desenvolver um plano para voltar ao
os terapeutas de outras formas de terapia. Eles trabalho”, “reduzir a tensão no relacionamen-
Aprendendo a terapia cognitivo-comportamental 29

to com meu filho” ou “encontrar maneiras de técnica consiste em praticar uma nova manei-
superar o divórcio”. ra de pensar por meio da geração de imagens
Durante a sessão, o terapeuta orienta o mentais ou role-play. Isso pode ser feito em ses-
paciente no uso da agenda para explorar pro- sões durante o tratamento com a ajuda do
dutivamente tópicos importantes e tenta evi- terapeuta. Ou, depois de ganhar experiência
tar digressões que têm pouca chance de aju- no uso de métodos de ensaio, o paciente pode
dar a atingir os objetivos do tratamento. Con- ter como tarefa praticar sozinho em casa.
tudo, os terapeutas têm bastante espaço para A estratégia geral de reestruturação cogni-
desviar-se da agenda se novos tópicos ou idéias tiva é identificar pensamentos automáticos e
importantes forem identificados ou se o fato esquemas nas sessões de terapia, ensinar habi-
de permanecer na agenda atual não estiver lidades para mudar cognições e, depois, fazer
produzindo os resultados desejados. Tanto o os pacientes realizarem uma série de exercí-
paciente quanto o terapeuta dão e recebem cios intersessões planejados para expandir os
feedback para confirmar a compreensão e para aprendizados da terapia às situações do mun-
moldar o direcionamento da sessão. do real. Normalmente, é necessária a prática
São utilizados vários métodos psicoedu- repetitiva até que os pacientes possam modifi-
cativos na TCC. As experiências de ensino nas car prontamente cognições desadaptativas ar-
sessões normalmente envolvem usar situações raigadas.
da vida do paciente para ilustrar os concei-
tos. Comumente, o terapeuta dá breves expli-
cações e as acompanha com perguntas que pro- Métodos comportamentais
movam o envolvimento do paciente no proces-
so de aprendizagem. Várias ferramentas estão O modelo de TCC enfatiza que a relação
disponíveis para auxiliar os terapeutas a pro- entre cognição e comportamento é uma via
mover a psicoeducação. Alguns exemplos são de duas mãos. As intervenções cognitivas des-
a leitura de livros de auto-ajuda, apostilas, critas acima, se implementadas com sucesso,
questionários de avaliação e programas de têm probabilidade de ter efeitos salutares no
computador. O Capítulo 4, “Estruturação e comportamento. Da mesma forma, mudanças
educação”, traz uma descrição completa des- positivas no comportamento normalmente
sas ferramentas. estão associadas a uma melhor perspectiva
cognitiva.
A maioria das técnicas comportamentais
Reestruturação cognitiva usadas na TCC destina-se a ajudar as pessoas a:

Uma grande parte da TCC é dedicada a 1. romper padrões de evitação ou desespe-


ajudar o paciente a reconhecer e modificar es- rança;
quemas e pensamentos automáticos desadap- 2. enfrentar gradativamente situações temi-
tativos. O método mais freqüentemente usado das;
é o questionamento socrático. Registros de pen- 3. desenvolver habilidades de enfrentamento;
samento também são bastante utilizados na 4. reduzir emoções dolorosas ou excitação
TCC. Identificar pensamentos automáticos sob autônomica.
a forma escrita pode, muitas vezes, incitar um
estilo mais racional de pensamento. No Capítulo 6, “Métodos comporta-
Outros métodos comumente usados in- mentais I: melhorando a energia, concluindo
cluem identificar erros cognitivos, examinar as tarefas e solucionando problemas”, e no Capí-
evidências (análise pró e contra), reatribuição tulo 7, “Métodos comportamentais II: reduzin-
(modificar o estilo atributivo), listar alternati- do a ansiedade e quebrando padrões de evita-
vas racionais e ensaio cognitivo. Esta última ção”, detalhamos métodos comportamentais
30 Jesse H. Wright, Monica R. Basco & Michael E. Thase

eficazes para a depressão e os transtornos de paciente também inclua o desenvolvimento de


ansiedade. Algumas das intervenções mais im- um plano específico anti-suicida.
portantes que você aprenderá são ativação
comportamental, exposição hierárquica (des-
sensibilização sistemática), prescrição gradual RESUMO
de tarefas, programação de atividades e even-
tos prazerosos, treinamento de respiração e A TCC é uma das formas mais amplamen-
treinamento de relaxamento. Essas técnicas po- te praticadas de psicoterapia para transtornos
dem servir como ferramentas poderosas para psiquiátricos. Essa abordagem de tratamento
ajudar a reduzir sintomas e promover mudan- se baseia em preceitos sobre a função da cog-
ças positivas. nição no controle da emoção e dos comporta-
mento humanos, os quais foram traçados atra-
vés de escritos de filósofos desde a Antigüida-
Desenvolvimento de habilidades de TCC de até os dias de hoje. Os construtos que defi-
para ajudar a prevenir a recaída nem a TCC foram desenvolvidos por Aaron T.
Beck e outros psiquiatras e psicólogos influen-
Uma das vantagens da abordagem da TCC tes, a partir dos anos de 1960. A TCC distin-
é a aquisição de habilidades que podem redu- gue-se por uma grande quantidade de pesqui-
zir o risco de recaída. Aprender como reconhe- sas que examinaram suas teorias básicas e de-
cer e mudar pensamentos automáticos, utili- monstraram a eficácia do tratamento.
zar métodos comportamentais comuns e im- O processo de aprendizagem para se tor-
plementar as outras intervenções descritas an- nar um terapeuta cognitivo-comportamental
teriormente neste capítulo podem ajudar os pa- qualificado envolve estudar as teorias e os mé-
cientes a lidar futuramente com ativadores dos todos básicos, examinar exemplos de interven-
sintomas. Por exemplo, uma pessoa que apren- ções de TCC e praticar essa abordagem de tra-
de a reconhecer erros cognitivos nos pensamen- tamento com pacientes. Neste capítulo, intro-
tos automáticos pode ser mais capaz de evitar duzimos os conceitos centrais da TCC, como o
o pensamento catastrófico em situações estres- modelo cognitivo-comportamental, a importân-
santes com as quais poderá se deparar após o cia de reconhecer e modificar pensamentos au-
término da terapia. Durante as fases finais da tomáticos, a influência dos esquemas no proces-
TCC, em geral o terapeuta se concentra espe- samento de informações e na psicopatologia e
cificamente na prevenção da recaída ao aju- a função-chave dos princípios comportamentais
dar o paciente a identificar problemas em po- no planejamento das intervenções de tratamen-
tencial, os quais têm uma alta probabilidade to. Os capítulos seguintes trazem explicações de-
de causar dificuldades. Depois, são utilizadas talhadas e ilustrações a respeito de como colo-
técnicas de treinamento para praticar manei- car os princípios básicos da TCC em prática.
ras eficazes de enfrentamento.
Para ilustrar a abordagem da TCC à pre-
venção da recaída, pense no caso de uma pes- REFERÊNCIAS
soa que está recebendo alta de uma unidade
Abramson LY, Seligman MEP, Teasdale J: Learned
hospitalar após uma tentativa de suicídio. Em- helplessness in humans: critique and reformulation.
bora o indivíduo possa estar bem melhor e não J Abnorm Psychol 87:49-74, 1978.
esteja apresentando ideação suicida, um bom Alloy LB, Ahrens AH: Depression and pessimism for
plano de tratamento cognitivo-comportamental the future: biased use of statistically relevant infor-
incluiria a discussão dos possíveis desafios de mation in predictions for self versus others. J Pers
retornar para casa e ao trabalho, seguido de Soc Psychol 52:366-378, 1987.
orientação sobre as maneiras de lidar com es- Barlow DH, Cerney JA: Psychological Treatment of
ses desafios. É provável que a TCC com esse Panic. New York, Guilford, 1988.
Aprendendo a terapia cognitivo-comportamental 31

Barlow DH, Craske MG, Cerney JA, et al: Behavioral DeMonbreun BG, Craighead WE: Distortion of per-
treatment of panic disorder. Behav Ther 20:261-268, ception and recall of positive and neutral feedback
1989. in depression. Cognit Ther Res 1:311-329, 1977.
Beck AT: Thinking and depression. Arch Gen Psy- Dobson KS: A meta-analysis of the efficacy of cogni-
chiatry 9:324-333, 1963. tive therapy for depression. J Consult Clin Psychol
Beck AT: Thinking and depression, II: theory and 57:414-419, 1989.
therapy. Arch Gen Psychiatry 10:561-571, 1964. Dobson KS, Shaw BF: Cognitive assessment with
Beck AT, Kovacs M, Weissman A: Hopelessness and major depressive disorders. Cognit Ther Res 10:13-
suicidal behavior-an overview. JAMA 234:1146- 29, 1986.
1149, 1975. Epictetus: Enchiridion. Translated by George Long.
Beck AT, Rush AJ, Shaw BF, et al: Cognitive Therapy Arnherst, NY, Prometheus Books, 1991.
of Depression. New York, Guilford, 1979. Eysenck HJ: The Effects of Psychotherapy. New York,
Beck AT, Steer RA, Kovacs M, et al: Hopelessness International Science Press, 1966.
and eventual suicide: a 10-year prospective study Fawcett J, Scheftner W, Clark D, et al: Clinical
of patients hospitalized with suicidal ideation. Am J predictors of suicide in patients with major affective
Psychiatry 142:559-562, 1985. disorders: a controlled prospective study. Am J
Beck AT, Brown G, Berchick RJ, et al: Relationship Psychiatry 144:35-40, 1987.
between hopelessness and ultimate suicide: a Fitzgerald TE, Phillips W: Attentional bias and agora-
replication with psychiatric outpatients. Am J phobic avoidance: the role of cognitive style. J
Psychiatry 147:190-195, 1990. Anxiety Disord 5:333-341, 1991.
Blackburn IM, Jones S, Lewin RJP: Cognitive style Frankl YE: Man’s Search for Meaning: An Intro-
in depression. Br J Clin Psychol 25:241-251, 1986. duction to Logotherapy. Boston, MA, Beacon Press,
Bowlby J: The role of childhood experience in cog- 1992.
nitive disturbance, in Cognition and Psychotherapy. Furmark T, Tillfors M, Marteinsdottir I, et al:
Edited by Mahoney MJ, Freeman A. New York, Common changes in cerebral blood flow in patients
Plenum, 1985, pp 181-200. with social phobia treated with citalopram or
Brown GK, Ten Have T, Henriques GR, et al: Cognitive cognitive-behavioral therapy. Arch Gen Psychiatry
therapy for the prevention of suicide attempts: a 59:425-433, 2002.
randomized controlled trial. JAMA 294:563-570, 2005. Glass CR, Furlong M: Cognitive assessment of social
Butler AC, BeckJS: Cognitive therapy outcomes: a anxiety: affective and behavioral correlates. Cognit
review of meta-analyses. Joumal of the Norwegian Ther Res 14:365-384, 1990.
Psychological Association 37:1-9, 2000. Goldapple K, Segal Z, Garson C, et al: Modulation of
Campos PE: Special series: integrating Buddhist cortical-limbic pathways in major depression: treat-
philosophy with cognitive and behavioral practice. ment-specific effects of cognitive behavior therapy.
Cognitive and Behavioral Practice 9:38-40, 2002. Arch Gen Psychiatry 61:34-41, 2004.
Clark DA, Beck AT, Stewart B: Cognitive specificity Haaga DA, Dyck MJ, Ernst D: Empirical status of
and positive-negative affectivity: complementary or cognitive theory of depression. Psychol Bull 110:215-
contradictory views on anxiety and depression? J 236, 1991.
Abnorm Psycho199:148-155, 1990. Hollon SD, Kendall PC, Lumry A: Specificity of depres-
Clark DA, Beck AT, Alford HA: Scientific Foundations sotypic cognitions in clinical depression. J Abnorm
of Cognitive Theory and Therapy of Depression. New Psychol 95:52-59, 1986.
York, Wiley, 1999. Ingram RE, Kendall PC: The cognitive side of anxiety.
Clark DM: A cognitive approach to panic. Behav Res Cognit Ther Res 11:523- 536, 1987.
Ther 24:461-470, 1986. Isaacson W: Benjamin Franklin: An American Life.
Clark DM, Salkovskis PM, Hackmann A, et al: A New York, Simon & Schuster, 2003.
comparison of cognitive therapy, appliedTelaxation Keller MB, McCullough JP, Klein DN, et al: A compa-
and imipramine in the treatment of panic disorder. rison of nefazodone, the cognitive behavioral-ana-
Br J Psychiatry 164:759-769, 1994. lysis system of psychotherapy, and their combination
Dalai Lama: Ethics for the New Millennium. New for the treatment of chronic depression. N Engl J
York, Riverhead Books, 1999. Med 342:1462-1470, 2000.
32 Jesse H. Wright, Monica R. Basco & Michael E. Thase

Kelly G: The Psychology of Personal Constructs. New Rachman S: The evolution of cognitive behavior the-
York, WW Norton, 1955. rapy, in Science and Practice of Cognitive Behavior
Kendall PC, Hollon SD: Anxious self-talk: develop- Therapy. Edited by Clark DM, Fairburn CG. New
ment of the Anxious Self-Statements Questionnaire York, Oxford University Press, 1997, p. 3-26.
(ASSQ). Cognit Ther Res 13:81-93, 1989. Raimy V: Misunderstandings of the Self San Fran-
Kingdon DG, Turkington D: Cognitive Therapy of cisco, CA, Jossey-Bass, 1975.
Schizophrenia. New York, Guilford, 2004. Rector NA, Beck AT: Cognitive behavioral therapy
Klein DC, Fencil-Morse E, Seligman MEP: Learned for schizophrenia: an empirical review. J Nerv Ment
helplessness, depression, and the attribution of Dis 189:278-287, 2001.
failure. J Pers Soc Psychol 33:508-516, 1976. Rizley R: Depression and distortion in the attribution
Lam DH, Watkins ER, Hayward P, et al: A randomized of causality. J Abnorm Psychol 87:32-48, 1978.
controlled study of cognitive therapy for relapse pre- Schwartz JM, Stoessel PW; Baxter LR Jr, et al: Sys-
vention for bipolar affective disorder: outcome of tematic changes in cerebral glucose metabolic rate
the first year. Arch Gen Psychiatry 60:145-152, 2003. after successful behavior modification treatment of
LeFebvre MF: Cognitive distortion and cognitive obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry
errors in depressed psychiatric and low back pain 53:109-113, 1996.
patients. J Consult Clin Psychol 49:517-525, 1981. Sternberg RJ: Cognitive Psychology. Fort Worth, TX,
Lewinsohn PM, Hoberman HM, Teri L, et al: An inte- Harcourt Brace, 1996.
grative theory of depression, in Theoretical Issues Stuart S, Wright JH, Thase ME: Cognitive therapy
in Behavior Therapy. Edited by Reiss S, Bootzin R. with inpatients. Gen Hosp Psychiatry 19:42-50, 1997.
New York, Academic Press, 1985, pp 331-359. Watkins JT, Rush AJ: Cognitive response test. Cognit
Loeb A, Beck AT, Diggory J: Differential effects of Ther Res 7:125-126, 1983.
success and failure on depressed and nondepressed Weingartner H, Cohen RM, Murphy DL, et al: Cogni-
patients. J Nerv Ment Dis 152:106-114, 1971. tive processes in depression. Arch Gen Psychiatry
Marks IM, Swinson RP, Basoglu M, et al: Aiprazolam 38:42-47, 1981.
and exposure alone and combined in panic disorder Wenzlaff RM, Grozier SA: Depression and the mag-
with agoraphobia: a controlled study in London and nification of failure. J Abnorm Psychol 97:90-93, 1988.
Toronto. Br J Psychiatry 162:776-787, 1993. Wolpe J: Psychotherapy by Reciprocal Inhibition.
Mathews A, MacLeod C: An information-processing Stanford, CA, Stanford University Press, 1958.
approach to anxiety. Journal of Cognitive Psycho- Wright JH: Integrating cognitive-behavioral therapy
therapy 1:105-115, 1987. and pharmacotherapy, in Contemporary Cognitive
McNally RJ, Foa EB: Cognition and agoraphobia: Therapy: Theory, Research, and Practice. Edited by
bias in the interpretation of threat. Cognit Ther Res Leahy RL. New York, Guilford, 2004, p. 341-366.
11:567-581, 1987. Wright JH, Thase ME: Cognitive and biological the-
Meichenbaum DH: Cognitive-Behavior Modification: rapies: a synthesis. Psychiatr Ann 22:451-458, 1992.
An Integrative Approach. New York, Plenum, 1977. Wright JH, Thase ME, Beck AT; et al (eds): Cognitive
Miranda J: Dysfunctional thinking is activated by stress- Therapy With Inpatients: Developing a Cognitive
ful life events. Cognit Ther Res 16:473-483, 1992. Milieu. New York, Guilford, 1992.
Newman MG, Kenardy J, Herman S, et al: Compa- Wright JH, Beck AT, Thase M: Cognitive therapy, in
rison of palmtop-computer assisted brief cognitive- The American Psychiatric Publishing Textbook of
behavioral treatment to cognitive-behavioral treat- Clinical Psychiatry, 4th Edition. Edited by Hales RE,
ment for panic disorder. J Consult Clin Psychol 65: Yudofsky SC. Washington, DC, American Psychiatric
178-183, 1997. Publishing, 2003, p. 1245-1284.
Ost LG, Aim T, Brandberg M, et al: One vs five sessions Wright JH, Wright AS, Albano AM, et al: Computer-
of exposure and five sessions of cognitive therapy in assisted cognitive therapy for depression: maintai-
the treatment of claustrophobia. Behav Res Ther ning efficacy while reducing therapist time. Am J
39:167-183, 2001. Psychiatry 162:1158-1164, 2005.
Aprendendo a terapia cognitivo-comportamental 33

2
A relação terapêutica
Empirismo colaborativo em ação

Uma das características atraentes da terapia sultados do tratamento (Keijsers et al., 2000).
cognitivo-comportamental (TCC) é o emprego Especialmente notável foi a grande e rica pes-
de um estilo de relação terapêutica colabora- quisa de uma forma modificada de TCC (o sis-
tiva, simples e voltada para a ação. Embora a tema de psicoterapia da análise cognitivo-
relação entre terapeuta e paciente não seja comportamental; McCullough, 2001) para a
considerada o mecanismo principal para a mu- depressão crônica; esse estudo demonstrou que
dança como em algumas outras formas de psi- as medidas da relação terapêutica no início da
coterapia, uma boa aliança de trabalho é uma terapia preconizavam a melhora subseqüente
parte essencialmente importante do tratamento nos sintomas depressivos (Klein et al., 2003).
(Beck et al., 1979). Assim como terapeutas de Assim, há fortes evidências de pesquisa de que
outras escolas importantes de psicoterapia, os os esforços para construir boas relações tera-
terapeutas cognitivo-comportamentais buscam pêuticas na TCC têm um forte impacto no cur-
propiciar um ambiente de tratamento com um so de tratamento.
alto grau de autenticidade, afeto, considera- Aprender a construir relações mais efica-
ção positiva e empatia – as qualidades em co- zes entre terapeuta e paciente é um desafio
mum de todas as terapias eficazes (Beck et al., para toda a vida profissional. Todos os tera-
1979; Keijsers et al., 2000; Rogers, 1957). Além peutas começam o processo com os blocos de
dessas características não-específicas da rela- construção básicos de suas experiências em re-
ção terapêutica, a TCC caracteriza-se por um lações anteriores. Entre as típicas razões para
tipo específico de aliança de trabalho, o as pessoas escolherem a terapia como profis-
empirismo colaborativo, que é direcionado para são é que elas têm a capacidade inata de en-
a promoção da mudança cognitiva e com- tender os outros e de discutir tópicos emocio-
portamental. nalmente carregados com sensibilidade, gen-
As pesquisas sobre a relação terapêutica tileza e serenidade consideráveis. Entretanto,
em vários tipos de psicoterapia têm mostrado aprender a maximizar esses talentos geralmen-
repetidamente uma poderosa associação entre te requer grande experiência clínica, juntamen-
o resultado do tratamento e a força do vínculo te com a supervisão clínica e introspecção pes-
entre terapeuta e paciente (Beitman et al., soal. Como uma introdução à relação terapêu-
1989; Klein et al., 2003; Orlinsky et al., 1994; tica na TCC, discutimos brevemente as carac-
Wright e Davis, 1994). Uma revisão das pes- terísticas não-específicas de tratamento e, de-
quisas da relação terapêutica na TCC também pois, voltamo-nos para o foco principal deste
revelou que a qualidade da aliança terapêuti- capítulo: a aliança de trabalho empírico-colabo-
ca cognitivo-comportamental influencia os re- rativa.
34 Jesse H. Wright, Monica R. Basco & Michael E. Thase

EMPATIA, AFETO E AUTENTICIDADE relacionametno e a aliviar a tensão emocional,


há momentos em que as tentativas de ser com-
Do ponto de vista cognitivo-comporta- preensivo podem reforçar cognições negativa-
mental, a empatia envolve a capacidade de mente distorcidas. Se, por exemplo, forem fei-
colocar-se no lugar do paciente de modo a ser tas continuamente afirmações como “consigo
capaz de intuir o que ele está sentindo e pen- entender como você se sente” a pacientes que
sando e, ao mesmo tempo, manter a objetivi- acreditam que fracassaram ou que sua vida é
dade para discernir possíveis distorções, racio- impossível de administrar, pode-se inadverti-
cínio ilógico ou comportamento desadaptativo damente validar suas atitudes de autocondena-
que possam estar contribuindo para o proble- ção e desesperança. Se você estiver ouvindo
ma. Beck e colaboradores (1979) enfatizaram ativamente e balançar a cabeça afirmativamen-
que é crucial regular adequadamente a quan- te repetidas vezes enquanto a paciente expres-
tidade de empatia e o afeto pessoal associado. sa uma ladainha de cognições desadaptativas,
Se o terapeuta é visto como sendo distante, ela pode pensar que você concorda com suas
frio e despreocupado, as perspectivas de um conclusões. Ou, ainda, se você tiver um pa-
bom resultado do tratamento diminuirão. Mas ciente com agorafobia e sentir muita empatia
um esforço exagerado para ser afetuoso e pela dor emocional do transtorno, pode esque-
empático também pode ser contraproducente. cer de usar os métodos comportamentais para
Uma pessoa com auto-estima por muito tem- romper padrões de evitação, e a eficácia da
po baixa ou falta de confiança básica, por exem- terapia pode ficar comprometida.
plo, poderia compreender as tentativas do tera- Uma das chaves mais importantes para
peuta excessivamente zeloso sob uma ótica ne- mostrar empatia é a autenticidade. Terapeutas
gativa (p. ex., “Por que ela se importaria com que exibem autenticidade são capazes de se
um fracassado como eu? Se a terapeuta está se comunicar verbal ou não-verbalmente de uma
esforçando tanto para me conhecer, ela pró- maneira honesta, natural e emocionalmente
pria deve ser uma solitária. O que a terapeuta conectada para mostrar aos pacientes que ver-
quer de mim?”). dadeiramente entendem a situação. O terapeu-
O momento de se fazer comentários em- ta autêntico é diplomático ao dar feedback cons-
páticos também é muito importante. Um erro trutivo aos pacientes, mas não tenta esconder
comum é dar muito peso às tentativas de a verdade. Os eventos e resultados negativos
empatia antes de o paciente sentir que você reais são reconhecidos como tal, mas o tera-
entendeu adequadamente sua difícil situação. peuta está sempre tentando encontrar nos pa-
Mas se uma demonstração importante de dor cientes os pontos fortes que os ajudarão a en-
emocional for ignorada, mesmo nas primeiras frentar melhor as vicissitudes da vida. Assim,
fases da terapia, corre-se o risco de ser visto uma das características pessoais desejáveis de
como não-conectado ou não-responsivo. A se- terapeutas cognitivo-comportamentais é um
guir, estão algumas boas perguntas para serem autêntico senso de otimismo, com crença na
feitas a si mesmo, ao se pensar em fazer co- resiliência e no potencial de crescimento dos
mentários empáticos: “Entendo bem as circuns- pacientes.
tâncias de vida e o estilo de pensamento dessa A completa expressão de empatia na TCC
pessoa?”, “Esta é uma boa hora para mostrar inclui uma vigorosa busca por soluções. Não é
empatia?”, “Qual a quantidade necessária de suficiente demonstrar preocupação. O terapeu-
empatia agora?”, “Existe algum risco em ser ta precisa converter essa preocupação em ações
empático nesse momento com esse paciente?”. que reduzam o sofrimento e ajudem o pacien-
Embora os comentários empáticos bem- te a lidar com os problemas da vida. Portanto,
colocados normalmente ajudem a fortalecer o o terapeuta cognitivo-comportamental mescla
Aprendendo a terapia cognitivo-comportamental 35

comentários empáticos apropriados com ques- Embora a terapia ainda não tenha atingido o
tões socráticas e outros métodos de TCC que ponto das intervenções específicas da TCC, te-
incentivem o pensamento racional e o desen- rapeuta e paciente estão construindo um sóli-
volvimento de comportamentos de enfrenta- do relacionamento que permitirá que façam
mento saudáveis. Muitas vezes, a forma empá- progressos na redução dos sintomas de ansie-
tica mais eficaz é fazer perguntas que ajudem o dade de Gina. No segundo vídeo, Gina está
paciente a enxergar novas perspectivas, em vez sendo incentivada a assumir uma abordagem
de simplesmente seguir o fluxo disfuncional de empírica para modificar um conjunto de
pensamento. cognições desadaptativas. Uma boa aliança te-
rapêutica é um requisito essencial para reali-
zar esse tipo de trabalho terapêutico.
EMPIRISMO COLABORATIVO Antes de assistir ao primeiro vídeo, que-
remos fazer algumas sugestões sobre como
O termo mais freqüentemente usado para extrair o máximo dessas demonstrações. Como
descrever o relacionamento terapêutico na TCC observado no Prefácio, nosso objetivo, ao pro-
é empirismo colaborativo. Essas duas palavras duzir o vídeo, foi oferecer exemplos de como
captam bem a essência da aliança de trabalho. os terapeutas poderiam implementar a TCC em
O terapeuta envolve o paciente em um proces- sessões reais. Os vídeos não são roteirizados
so altamente colaborativo no qual existe uma ou elaborados para serem perfeitas ilustrações
responsabilidade compartilhada pelo estabele- da única maneira possível de tratar cada situa-
cimento de metas e agendas, por dar e receber ção. Embora tenhamos pedido aos terapeutas
feedback e por colocar em prática os métodos que dessem o melhor de si na intervenção e
de TCC na vida cotidiana. Juntos, terapeuta e acreditemos que os vídeos representem, de
paciente focam pensamentos e comportamen- modo geral, intervenções genuínas de TCC,
tos problemáticos, que são então explorados você pode pensar em métodos ou variações al-
empiricamente quanto à sua validade ou utili- ternativos no estilo de terapia que podem fun-
dade. Quando são detectados defeitos ou cionar melhor.
déficits reais, são planejadas e praticadas es- Quando apresentamos vídeos em nossas
tratégias de enfrentamento para essas dificul- aulas, mesmo quando são sessões conduzidas
dades. No entanto, a principal função do rela- por mestres como Aaron T. Beck, comumente
cionamento terapêutico é enxergar as dis- encontramos tanto pontos fortes quanto opor-
torções cognitivas e os padrões comportamen- tunidades para fazer as coisas de modo dife-
tais improdutivos por meio de uma lente rente. Portanto, recomendamos que faça a si
empírica que pode revelar oportunidades para mesmo esse tipo de perguntas, ao assistir as
o desenvolvimento de mais racionalidade, o alí- demonstrações em vídeo neste livro: “De que
vio dos sintomas e a melhor eficácia pessoal. modo essa vinheta demonstra os princípios-
O estilo empírico-colaborativo da relação chave da TCC?”; “O que me agrada no estilo
terapêutica de tratamento é ilustrado ao lon- do terapeuta?”; “Caso fizesse algo diferente,
go deste livro por meio de uma série de breves como seria?”. Também pode ser útil assistir aos
vídeos que demonstram os métodos centrais vídeos com um colega ou supervisor, para com-
de TCC. Sugerimos assistir agora duas dessas parar anotações e gerar outras idéias para in-
vinhetas que mostram o tratamento de Gina, tervenções em terapia. Finalmente, queremos
uma mulher com transtorno de ansiedade, com lembrar-lhe que os vídeos foram elaborados
o Dr. Wright. No primeiro vídeo, o Dr. Wright para ser assistidos em seqüência, a partir do
está avaliando os sintomas de ansiedade de ponto do livro em que você estiver lendo sobre
Gina e começando a planejar o tratamento. o método específico demonstrado no vídeo.
36 Jesse H. Wright, Monica R. Basco & Michael E. Thase

Matt: Não sei. Eu tentei, mas estava muito


• Vídeo 1: Avaliando os sintomas cansado quando chegava em casa à
de ansiedade: Dr. Wright e Gina noite. Parecia que eu nunca tinha tem-
• Vídeo 2: Modificando os pensamentos po para trabalhar nisso. (Abre seu ca-
automáticos: Dr. Wright e Gina derno de terapia e tira a tarefa).
Terapeuta: Podemos dar uma olhada no que você
escreveu no papel?
Matt: Claro, mas acho que não fiz um bom
trabalho.
Grau de atividade do terapeuta na TCC
O terapeuta e Matt examinam o registro de pen-
samentos deste. A primeira coluna tem uma situa-
Além das qualidades não-específicas da ção (“Minha esposa me disse que eu não era mais
relação, comuns a todos os terapeutas efica- divertido”), a segunda coluna (Pensamentos) está
zes, os terapeutas cognitivo-comportamentais em branco e a terceira coluna inclui uma classifica-
precisam se tornar hábeis em demonstrar alto ção de seus sentimentos (“Triste, 100%”).
grau de atividade nas sessões de tratamento.
Os terapeutas cognitivo-comportamentais Terapeuta: Matt, acho que você está se menospre-
normalmente trabalham com a intenção de zando em relação à sua tarefa. Às ve-
estruturar a terapia, dar compasso às sessões zes, quando as pessoas estão deprimi-
das, é difícil fazer esse tipo de coisa.
para aproveitar ao máximo o tempo disponível, Mas você fez uma boa tentativa, e real-
desenvolver uma formulação de caso sempre mente identificou uma situação que
em evolução e implementar os métodos de mexeu com muitos sentimentos. Se
TCC. você não se importar, podemos traba-
A atividade dos terapeutas normalmente lhar para completar as outras colunas
é maior nas primeiras fases do tratamento, aqui.
quando os pacientes estão mais sintomáticos e Matt (parecendo aliviado): Fiquei com medo de fa-
zer errado e você achar que eu não es-
estão sendo familiarizados com o modelo
tava tentando.
cognitivo-comportamental. Durante essa par- Terapeuta: Não, não vou julgá-lo. Só quero ajudá-
te do tratamento, o terapeuta também pode lo a usar esse tipo de exercício para me-
precisar injetar energia, animação e um senso lhorar. Você está pronto para falar so-
de esperança na terapia, especialmente quan- bre o que aconteceu, quando sua espo-
do o paciente está severamente deprimido e sa fez essa observação?
exibindo forte anedonia ou lentidão psicomo- Matt: Sim.
tora. A vinheta do caso clínico a seguir, do tra- Terapeuta: Notei que você escreveu a situação e
os sentimentos de tristeza que ocorre-
tamento de um homem deprimido, demonstra ram. Mas você não colocou nada na
como o terapeuta pode, às vezes, precisar ser coluna de pensamentos. Você pode
bastante ativo para ajudar o paciente a assimi- relembrar quando sua esposa disse que
lar e utilizar os métodos da TCC. você não era mais divertido, e tentar
lembrar o que pode ter passado por sua
cabeça?
Matt: Foi um banho de água fria. Tinha sido
CASO CLÍNICO um dia difícil no trabalho. Então, quan-
do cheguei em casa, me joguei na ca-
Foi pedido a Matt que fizesse um registro de pen- deira e comecei a ler o jornal. Então,
samentos como tarefa após sua segunda sessão, mas ela realmente pegou no meu pé. Acho
ele teve problemas para concluir a tarefa. que isso me aborreceu tanto que não
quis escrever o que estava pensando.
Terapeuta: Dissemos que passaríamos algum tem- Terapeuta: É compreensível. Dá para ver que isso
po revisando sua tarefa da semana pas- realmente aborreceu você. Mas se pu-
sada. Como foi? dermos descobrir o que você estava
Aprendendo a terapia cognitivo-comportamental 37

pensando, talvez pudéssemos encontrar var, demonstrar empatia e seguir adiante com a
algumas pistas para combater sua de- terapia com menos palavras e menor esforço.
pressão.
Matt: Posso falar sobre isso agora.
Terapeuta: Vamos usar esse registro para escrever
alguns dos pensamentos que você teve O terapeuta como professor-treinador
naquele momento. (Pega o registro de
pensamentos e se posiciona para escrever) Você gosta de ensinar? Já teve experiên-
Matt: Bom, acho que o primeiro pensamento cia de orientar pessoas ou ser orientado? Em
foi “ela está cansada de mim”. Depois virtude da importância significativa da apren-
comecei a ver todas as coisas importan- dizagem na TCC, o relacionamento no trata-
tes em minha vida escorrerem pelos
mento tem mais uma qualidade de professor e
dedos.
Terapeuta: O que você achava que iria perder? aluno do que na maioria das outras terapias.
Matt: Estava pensando: “Ela está prestes a me Bons professores-treinadores na TCC trans-
deixar. Vou perder minha família e meus mitem conhecimento de uma maneira alta-
filhos. Toda a minha família vai desmo- mente colaborativa, utilizando o método so-
ronar”. crático para incentivar o paciente a se envol-
Terapeuta: Estes são pensamentos angustiantes. ver completamente no processo de aprendiza-
Você acha que são totalmente precisos? gem. Os seguintes atributos da relação tera-
Será que a depressão pode estar in-
fluenciando seu modo de pensar?
pêutica podem promover o ensino e o treina-
mento efetivos:
O terapeuta, então, explicou a natureza dos pen-
samentos automáticos e ajudou Matt a examinar as • Amigável. Os pacientes normalmente per-
evidências para esse fluxo de cognições negativas. cebem os bons terapeutas-professores como
Em conseqüência da intervenção, Matt concluiu que pessoas amigáveis e simpáticas que não in-
era altamente provável que sua esposa estivesse de- timidam, reprovam ou admoestam excessi-
terminada a manter o relacionamento, mas estava vamente. Eles transmitem informações de
cada vez mais frustrada com a depressão dele. O
uma maneira positiva e construtiva.
grau de tristeza e tensão de Matt reduziu-se assim
que o caráter absolutista de suas cognições atenuou • Envolvido. Para ser especialmente eficaz no
e um plano comportamental foi desenvolvido para papel de professor na TCC, é preciso criar
atender às preocupações de sua esposa. Esse exem- um ambiente de aprendizagem estimulan-
plo demonstra como o terapeuta pode precisar as- te. Envolver o paciente com questionamento
sumir um papel muito ativo ao explicar conceitos, socrático e exercícios de aprendizagem que
demonstrar princípios centrais da TCC e auxiliar os tragam energia à terapia, mas não os sobre-
pacientes a se envolverem completamente no pro- carregar com mais material ou mais com-
cesso de tratamento.
plexidade do que podem lidar. Enfatizar o
trabalho em equipe e o processo colabora-
tivo na aprendizagem.
Você deve ter notado que o terapeuta fa- • Criativo. Como os pacientes geralmente vêm
lou mais do que Matt durante boa parte dessa para a terapia com um estilo monocular fixo
conversa. Embora haja uma grande variabilida- de pensamento, os terapeutas podem pre-
de de paciente para paciente e de sessão para cisar de modelos e de modos mais criativos
sessão a respeito do quanto o terapeuta precisará de enxergar a situação e buscar soluções.
falar na TCC, as primeiras sessões podem ser Tente utilizar métodos de aprendizagem que
marcadas por segmentos com um grau rela- suscitem a própria criatividade do paciente
tivamente alto de atividade verbal por parte do e coloque esses pontos fortes para traba-
terapeuta. Geralmente, à medida que a terapia lhar no enfrentamento dos problemas.
progride e os pacientes aprendem a usar os con- • Capacitação. O bom ensino normalmente
ceitos da TCC, o terapeuta é capaz de só obser- envolve oferecer aos pacientes idéias e fer-
38 Jesse H. Wright, Monica R. Basco & Michael E. Thase

ramentas que lhes permitam operar mudan- e sendo ele geralmente um componente dos
ças significativas em suas vidas. O caráter bons relacionamentos, comentários adequados
de capacitação da TCC depende muito da e bem-colocados podem ajudar a promover o
natureza educativa da relação terapêutica. caráter amigável e colaborativo da TCC. A se-
• Orientado para a ação. A aprendizagem na gunda razão para utilizar o humor é auxiliar
TCC não é um processo passivo, do tipo os pacientes a romper padrões rígidos de pen-
“sentado na poltrona”. Terapeuta e pacien- samento e comportamento. Se o terapeuta e o
te trabalham juntos para adquirir conheci- paciente conseguirem rir juntos das falhas dos
mento, que é posto em ação em situações modos extremos de enxegar as situações, será
da vida real. mais provável que o paciente pondere e adote
mudanças cognitivas. A terceira razão para
buscar o potencial do humor na TCC é a possi-
O uso do humor na TCC bilidade de que as habilidades para o humor
sejam reveladas, fortalecidas e intensificadas
Por que se deve levar em consideração o como um importante recurso para combater
uso do humor na TCC? Afinal de contas, a sintomas e enfrentar o estresse.
maioria de nossos pacientes está enfrentando O humor na TCC raramente envolve te-
sérios problemas, como a morte de um ente rapeuta e paciente contando piadas. Um cená-
querido, o casamento desfeito, doenças médi- rio muito mais provável envolve o uso de
cas e as devastações de doenças mentais. Será hipérbole na descrição do impacto de manter
que as tentativas de inserir humor podem ser crenças desadaptativas ou de persistir em um
mal-interpretadas, como se você estivesse ten- padrão comportamental rígido e ineficaz. Ele-
tando banalizar, negar ou ignorar a gravidade mentos-chave característicos desse tipo de hu-
dos problemas do paciente? Será que o paciente mor são:
perceberá seu esforço em demonstrar humor
como uma desvalorização? Será que o pacien- 1. espontâneo e genuíno;
te pensará que você está rindo dele, em vez de 2. construtivo;
rir com ele? 3. focado em um problema externo ou em
Certamente, há riscos ao se usar humor um modo de pensamento incongruente em
na terapia. Os terapeutas precisam ter muito vez de uma fraqueza pessoal.
cuidado para reconhecer as armadilhas e me-
dir a capacidade do paciente de se beneficiar O humor que segue essas diretrizes pode
com uma injeção de humor no relacionamen- aliviar o peso de um conjunto rígido disfuncio-
to. No entanto, o humor pode ter muitos efei- nal de cognições e comportamentos. O vídeo 2
tos positivos na habilidade do paciente de re- inclui vários modelos de uso terapêutico do hu-
conhecer suas distorções cognitivas, expressar mor na TCC. O Dr. Wright e Gina conseguiram
emoções saudáveis e experimentar o prazer. rir juntos à medida que progrediam no uso do
Para muitas pessoas, o humor é uma estraté- modelo da TCC para atacar os sintomas de
gia de enfrentamento altamente adaptativa. Ele ansiedade dela.
traz liberação emocional, risadas e divertimen- Alguns terapeutas são naturalmente adep-
to para suas vidas (Kuhn, 2002). Mas, quando tos do uso delicado do humor nas sessões, en-
vêm para a terapia, os pacientes geralmente já quanto outros acham esse aspecto da terapia
perderam, pelo menos em grande parte, seu constrangedor ou difícil. O humor é, sem dúvi-
senso de humor. da, uma parte essencial da TCC. Portanto, se
Há três razões principais para se utilizar você não gosta de empregar humor ou não tem
o humor na TCC. Primeiro, o humor pode nor- essas habilidades, pode tirar a ênfase desse
malizar e humanizar a aliança terapêutica. Por aspecto da terapia e se concentrar em outros
ser o humor uma parte tão importante da vida, elementos do relacionamento empírico-cola-
Aprendendo a terapia cognitivo-comportamental 39

borativo. Contudo, ainda assim recomendamos do empatia e calor humano, ouvindo e usando
que pergunte aos pacientes se o senso de hu- intervenções comportamentais para ajudá-la a
mor é um de seus pontos fortes e os ajude a recuperar seu funcionamento no dia-a-dia.
utilizá-lo como uma estratégia positiva de en- Influências ambientais ou estressores po-
frentamento. dem, às vezes, levar os pacientes a fazer soli-
citações especiais. Um paciente que está tendo
problemas no relacionamento conjugal pode
Flexibilidade e sensibilidade pedir para que os pagamentos pela terapia não
sejam enviados para sua casa, para que sua es-
Os pacientes vêm para a terapia com uma posa não saiba que ele está fazendo terapia.
grande variedade de expectativas, experiênci- Uma pessoa que teve uma complicação cirúr-
as de vida, sintomas e traços de personalida- gica e está pensando em processar seu médico
de, por isso os terapeutas precisam estar em pode estipular que o cirurgião não seja con-
sintonia com as diferenças individuais, à me- tatado para fornecer os prontuários médicos.
dida que tentam desenvolver relações de tra- Uma mulher que esteja envolvida em um em-
balho eficazes. Deve-se evitar um tipo de rela- bate judicial pela custódia de um filho pode
ção terapêutica monolítica, que se encaixa a pedir ao terapeuta para servir de testemunha
qualquer situação, em favor de um estilo flexí- de defesa no tribunal. Nossa regra geral para
vel e personalizado, que seja sensível às carac- lidar com tais solicitações logo no início da te-
terísticas únicas de cada paciente. Sugerimos rapia é aceitá-las como se apresentam e tentar
considerar as influências de três domínios prin- atender às expectativas do paciente, a menos
cipais de interesse clínico, ao personalizar ali- que haja um conflito ético ou limites profissio-
anças terapêuticas: nais a se considerar. No entanto, alguns paci-
entes podem ter expectativas irreais ou poten-
1. questões situacionais; cialmente danosas. Solicitações, sejam diretas
2. histórico sociocultural; ou implícitas, de maior amizade ou intimida-
3. diagnóstico e sintomas (Wright e Davis, de física, precisam ser reconhecidas e maneja-
1994). das por meio de diretrizes firmes e eticamente
responsáveis (Gutheil e Gabbard, 1993; Wright
e Davis, 1994). Algumas solicitações – tais
Questões situacionais como sessões mais longas para além do tempo
normal ou uma abundância de ligações telefô-
Tensões atuais da vida, como o luto após nicas do paciente – podem ter um impacto ne-
a morte de um ente querido, separação ou di- gativo na aliança. Ainda que os pacientes pos-
vórcio, perda de emprego, problemas financei- sam, às vezes, citar questões situacionais ex-
ros ou enfermidades, podem exigir ajustes no traordinárias para justificar essas demandas,
relacionamento terapêutico. Um exemplo de o terapeuta experiente terá presente os peri-
nossa prática clínica é o tratamento de uma gos de ultrapassar os limites em conceder fa-
mulher deprimida que vivenciara recentemente vores especiais.
a morte de seu filho adolescente por suicídio.
Devido ao profundo luto da paciente, o terapeu-
ta precisava concentrar esforços para ser em- Questões socioculturais
pático, compreensivo e dar apoio. Intervenções
cognitivo-comportamentais típicas, como o re- A sensibilidade às questões socioculturais
gistro de pensamentos e o exame das evidên- é um componente essencial na formação de
cias, não foram aplicadas na parte inicial desse alianças de trabalho autênticas e altamente
tratamento, porque o terapeuta podia corres- funcionais. Entre outras variáveis pessoais, o
ponder melhor às dores da paciente empregan- sexo, a etnia, a idade, a situação socioeconô-
40 Jesse H. Wright, Monica R. Basco & Michael E. Thase

mica, a religião, a orientação sexual, as defi- nham a intenção de aumentar a compreensão


ciências físicas e o grau de escolaridade podem de questões relacionadas com a orientação se-
influenciar tanto o terapeuta como o paciente, xual (Spencer e Hemmer, 1993; Wright e Davis,
à medida que tentam construir uma relação 1994). Além disso, os terapeutas podem con-
terapêutica. Embora os terapeutas normalmen- seguir formar alianças mais eficazes se estuda-
te busquem ser imparciais e respeitosos em re- rem uma ampla gama de tradições religiosas e
lação às diferentes histórias de vida, às crenças filosofias de vida. Apesar de uma quantidade
e ao comportamento, podemos ter pontos-ce- limitada de pesquisas ter demonstrado que os
gos ou falta de conhecimentos que podem in- pacientes com certas crenças religiosas terão
terferir no vínculo de tratamento ou mesmo afinidade com terapeutas com históricos espi-
fazer nos perdermos completamente em nos- rituais semelhantes (Propst et al., 1992), nos-
sos esforços de nos relacionarmos com o pa- sas experiências no uso da TCC com pacientes
ciente. Além disso, os vieses dos pacientes po- de várias religiões (ou sem uma inclinação re-
dem comprometer sua capacidade de se bene- ligiosa específica) sugerem que a compreen-
ficiar com o trabalho dos terapeutas, cujas ca- são, a tolerância e o respeito por diferentes
racterísticas pessoais não combinam com as ex- estruturas religiosas normalmente promovem
pectativas do paciente. boas alianças terapêuticas.
Existem várias estratégias úteis para se Os terapeutas também devem ser bem ver-
sintonizar com o impacto das influências so- sados em questões étnicas e de gênero que pos-
cioculturais na aliança terapêutica. Nossa pri- sam influenciar o processo de tratamento
meira recomendação é ser reflexivo em seu tra- (Wright e Davis, 1994). Além das leituras e do
balho com pacientes com diversas histórias de treinamento da sensibilidade, sugerimos que
vida. Não presuma que você seja totalmente discutam tais questões com especialistas em di-
sensível e tolerante com a diversidade de seus versidade cultural e com colegas e amigos, para
pacientes. Preste muita atenção a reações ne- adquirir uma total perspectiva dessas influên-
gativas aos pacientes ou às evidências de que cias em potencial na relação terapêutica. Temos
fatores socioculturais estão limitando seu tra- valorizado especialmente as informações vindas
balho terapêutico. Você está tendo dificulda- de colegas e amigos que fazem comentários so-
des para expressar empatia com um determi- bre nossas atitudes. Eles têm nos ajudado a
nado paciente? Você se sente “duro” e artifi- aprofundar nossa consciência de como a etnia,
cial nas sessões de tratamento? Está temendo o sexo e outros fatores socioculturais podem
o atendimento com esse paciente? Essas rea- afetar o processo terapêutico.
ções podem estar relacionadas a suas tendên- Conforme você aprende mais sobre as
cias e atitudes pessoais? Se você perceber tais influências socioculturais na relação terapêu-
reações, faça um plano para modificar suas per- tica, também recomendamos que dispense al-
cepções negativas, a fim de ser mais compre- gum tempo para examinar seu ambiente no
ensivo e aceitar o paciente. consultório quanto a possíveis influências que
A segunda estratégia é fazer um esforço possam deixar os pacientes desconfortáveis. A
orquestrado para melhorar seu conhecimento sala de espera é planejada para acomodar pes-
sobre as diferenças socioculturais que podem soas com deficiências físicas ou muito acima
influenciar a relação terapêutica. Por exemplo, do peso? As revistas na sala de espera transmi-
um terapeuta heterossexual com treinamento tem algum tipo de preconceito? O pessoal que
limitado sobre a cultura gay e que esteja per- trabalha no consultório trata todos os pacien-
cebendo uma aversão por trabalhar com paci- tes com o mesmo respeito e atenção? A deco-
entes homossexuais ou lésbicas poderia ler bi- ração do consultório transmite algum signifi-
bliografia sobre a experiência homossexual, cado não-intencional que possa humilhar as
participar de workshops destinados a melho- pessoas de certas etnias ou culturas? Se você
rar a sensibilidade e assistir a filmes que te- reconhecer qualquer característica de seu con-
Aprendendo a terapia cognitivo-comportamental 41

sultório que possa ter um impacto negativo nas comportamento para lidar com essas di-
alianças terapêuticas, trabalhe para corrigir e ferenças. Por exemplo, pode ser necessá-
melhorar o ambiente de tratamento. rio prestar atenção especial no desenvolvi-
mento da confiança com uma pessoa
traumatizada e que esteja passando por um
Diagnóstico e sintomas transtorno de estresse pós-traumático. Ou
talvez seja recomendável amenizar a ten-
A doença, o tipo de personalidade e o são, utilizar o humor e tentar abordagens
conjunto de sintomas de cada paciente podem criativas para romper a rigidez de uma pes-
ter uma influência substancial no relaciona- soa com traços obsessivo-compulsivos. Se
mento terapêutico. Um paciente maníaco pode estiver tratando uma mulher com um
ser intrusivo e irritante ou pode ser extrema- transtorno alimentar que você suspeita
mente charmoso e sedutor. Pacientes com não estar sendo totalmente honesta com
transtornos por uso de substâncias geralmente você sobre a extensão de seu comporta-
apresentam padrões cognitivos e comporta- mento não-saudável (p. ex., está comen-
mentais que os estimulam a enganar o tera- do compulsivamente, purgando, abusan-
peuta e a si mesmos. Uma pessoa com um trans- do de laxantes, exercitando-se demasia-
torno alimentar pode fazer um grande esforço damente), pode ser necessário discutir
para convencer o terapeuta da validade de suas abertamente sobre suas preocupações.
atitudes desadaptativas. 2. Não rotule o paciente. O rótulo ocorre
Transtornos e traços de personalidade quando o terapeuta acaba usando termos
também podem ter um efeito altamente signi- diagnósticos como borderline, alcoólico ou
ficativo no trabalho do terapeuta de estabele- dependente de uma maneira pejorativa.
cer uma aliança de trabalho eficaz. O paciente Atitudes negativas em relação a esses com-
dependente pode querer criar dependência no portamentos podem ser sutis, subliminares
terapeuta. Uma pessoa com transtorno de per- ou abertas. Uma vez que tenha ocorrido a
sonalidade obsessivo-compulsivo pode ter difi- rotulação, o relacionamento torna-se mais
culdades para expressar emoção na inter-relação distante ou tenso, o terapeuta pode se es-
terapêutica. Um paciente esquizóide pode ser forçar menos para trabalhar com os sinto-
muito defensivo e ter problemas para confiar mas e é provável que a qualidade da tera-
no terapeuta. E, claro, uma pessoa com trans- pia se deteriore.
torno de personalidade borderline provavel- 3. Empenhe-se pela serenidade. Tente ficar cal-
mente haverá passado por relacionamentos mo no olho do furacão. Seja objetivo e dê
caóticos e instáveis, o que pode ser levado para uma direção firme para a terapia, mesmo
o cenário terapêutico. quando estiver lidando com situações
Modificações nos métodos da TCC para emocionalmente carregadas ou sendo de-
quadros clínicos específicos, inclusive transtor- safiado por um paciente exigente. Traba-
nos de personalidade, são detalhadas no Capí- lhe para desenvolver a capacidade de li-
tulo 10, “Tratando transtornos crônicos, gra- dar com uma ampla variedade de situa-
ves ou complexos”. Aqui, relacionamos três es- ções clínicas e tipos de personalidade, ao
tratégias gerais para lidar com o impacto da mesmo tempo evitando reações exagera-
doença e da estrutura de personalidade do pa- das, comportamento raivoso ou respostas
ciente na aliança terapêutica: defensivas. Seu temperamento já pode
conter uma dose saudável de serenidade.
1. Identificar problemas em potencial. Esteja No entanto, esse atributo pode ser prati-
atento para as possíveis influências de sin- cado e fortalecido. Uma das maneiras mais
tomas e diferentes aspectos da personali- valiosas de aumentar sua capacidade de
dade, e esteja pronto para adaptar seu serenidade é desenvolver habilidades para
42 Jesse H. Wright, Monica R. Basco & Michael E. Thase

reconhecer e lidar com as reações de trans- foram desenvolvidos dentro do contexto de


ferência e contratransferência, como dis- relacionamentos importantes do passado. Essa
cutido a seguir. avaliação serve a duas funções primordiais.
Primeiro, o terapeuta consegue analisar a re-
lação terapêutica para aprender acerca das
A TRANSFERÊNCIA NA TCC crenças nucleares do paciente e examinar in
vivo os efeitos dessas cognições no comporta-
O conceito de transferência deriva-se da mento do paciente em relacionamentos impor-
psicanálise e da psicoterapia psicodinâmica, tantes. Segundo, o terapeuta pode planejar in-
mas é substancialmente revisado na TCC para tervenções para reduzir os efeitos negativos da
ser consistente com as teorias e métodos transferência no vínculo terapêutico ou no re-
cognitivo-comportamentais (Beck et al., 1979; sultado da terapia.
Sanders e Wills, 1999; Wright e Davis, 1994). Se houver evidências de que uma crença
Como em outras terapias, os fenômenos de nuclear está influenciando a relação entre te-
transferência são vistos como uma reedição, rapeuta e paciente, o terapeuta precisa levar
na relação terapêutica, de elementos-chave de em consideração as seguintes perguntas:
relacionamentos prévios importantes (p. ex.,
pais, avós, professores, chefes, amigos). Mas, 1. A transferência é um fenômeno saudável ou
na TCC, o foco não está nos componentes in- produtivo? Em caso positivo, o terapeuta
conscientes da transferência ou nos meca- pode escolher omitir qualquer comentá-
nismos de defesa, mas sim nas maneiras ha- rio sobre a transferência e permitir que
bituais de pensar e agir que são repetidos no ela continue como está.
setting terapêutico. Por exemplo, se um ho- 2. Você acha que há potencial para efeitos ne-
mem tem uma crença nuclear profunda de que gativos da transferência? Talvez a situação
“deve estar no controle” e padrões de atual da transferência seja neutra ou be-
comportamento arraigados de controlar os nigna, mas haja uma perspectiva de com-
outros, ele pode reproduzir essas mesmas plicações na relação terapêutica. Quando
cognições e comportamentos no relaciona- identificar reações de transferência, tente
mento terapêutico. pensar no que pode acontecer se a terapia
Como a TCC é um tratamento tipicamen- continuar e a relação se intensificar. Ações
te de curto prazo, com uma aliança entre pa- preventivas (p. ex., estabelecer limites mais
ciente e terapeuta altamente colaborativa e di- restritos, detalhar diretrizes apropriadas
reta, a intensidade da transferência normal- para a aliança terapêutica) podem ajudar
mente é muito mais baixa do que na psicotera- a evitar problemas futuros.
pia de orientação psicodinâmica de longo pra- 3. Há uma reação transferencial que exige
zo. Além disso, a transferência não é vista como atenção agora? Quando houver uma rea-
um mecanismo necessário ou primordial para ção transferencial interferindo na colabo-
a aprendizagem ou a mudança. No entanto, a ração, bloqueando o progresso ou tendo
consciência da presença de transferência nos um efeito destrutivo na terapia, o terapeu-
pacientes e a capacidade de usar esse conheci- ta precisa tomar medidas imediatas para
mento para melhorar a relação terapêutica e abordar o problema. As intervenções po-
modificar os padrões disfuncionais de pensa- dem incluir psicoeducação sobre o fenô-
mento são questões importantes da TCC (Beck meno da transferência, o uso de técnicas-
et al., 1979; Sanders e Wills, 1999; Wright e padrão de TCC para modificar pensamen-
Davis, 1994). tos automáticos e esquemas envolvidos na
Ao avaliar a transferência na TCC, o tera- transferência, ensaios comportamentais (a
peuta observa os esquemas e os padrões asso- prática de comportamentos alternativos
ciados de comportamento que provavelmente mais saudáveis nas sessões de terapia) e o
Aprendendo a terapia cognitivo-comportamental 43

comprometimento em limitar ou eliminar pressupostos sobre as atitudes e expectativas da te-


certos comportamentos. rapeuta. À medida que o tratamento progredia, a
relação terapêutica tornava-se um mecanismo sau-
dável para Carla ver-se de maneira precisa e desen-
volver atitudes mais funcionais e realistas.
CASO CLÍNICO

O tratamento de Carla, uma mulher de 25 anos


com depressão severa, por uma terapeuta de meia- A CONTRATRANSFERÊNCIA
idade incluiu o trabalho de trazer à luz uma reação
transferencial e usar a transferência para ajudar a Outra responsabilidade dos terapeutas
paciente a mudar. As crenças nucleares da paciente cognitivo-comportamentais é buscar possíveis
(p. ex., “nunca vou conseguir ser uma pessoa reações de contratransferência que possam es-
competente”; “nunca vou conseguir agradar meus tar interferindo no desenvolvimento de rela-
pais”; “sou um fracasso”) estavam afetando nega-
ções terapêuticas colaborativas. A contratrans-
tivamente a relação, porque a paciente se compa-
rava com a terapeuta, uma profissional bem-su- ferência ocorre na TCC quando a relação com
cedida. Carla também tinha pensamentos automá- o paciente ativa no terapeuta pensamentos
ticos de que a terapeuta a estava julgando e pen- automáticos e esquemas, e essas cognições têm
sando que ela era preguiçosa ou burra, porque ela o potencial de influenciar o processo de tera-
nem sempre conseguia mostrar sucesso na imple- pia. Como os pensamentos automáticos e os
mentação de métodos de auto-ajuda da TCC. Con- esquemas podem operar fora de sua plena cons-
seqüentemente, Carla sentia-se distante da terapeuta ciência, uma boa maneira de identificar possí-
e a via como uma pessoa exigente que não gostava
veis reações de contratransferência é reconhe-
muito dela.
A terapeuta reconheceu que as experiências de cer emoções, sensações físicas ou respostas
Carla, de ter pais extremamente críticos e de sem- comportamentais que possam ser estimuladas
pre acreditar que era inferior aos outros, levou-a a por suas cognições. Os indicadores comuns de
ter uma relação terapêutica tensa. Portanto, a te- que pode estar ocorrendo contratransferência
rapeuta discutiu abertamente a reação transferen- são: ficar com raiva, tenso ou frustrado com o
cial e, depois, utilizou métodos para corrigir dis- paciente; sentir-se entediado no atendimento;
torções que estavam prejudicando o vínculo cola-
aliviado quando o paciente se atrasa ou cance-
borativo.
Algumas das cognições específicas acerca da te- la a sessão; repetidamente encontra dificulda-
rapeuta que foram objeto de mudança eram as se- des para trabalhar com um determinado tipo
guintes: “Ela tem tudo – eu não tenho nada” (um de doença, conjunto de sintomas ou dimensão
pensamento automático com um erro cognitivo: de personalidade, ou começa a se sentir espe-
maximizar os pontos positivos dos outros e mini- cialmente atraído ou inclinado por um deter-
mizar seus próprios pontos fortes); “se realmente minado paciente.
me conhecer, ela vai perceber que sou uma farsa” Ao suspeitar de que pode estar se desen-
(um esquema desadaptativo que estava levantando
uma barreira entre a paciente e a terapeuta) e “nun-
volvendo contratransferência, pode-se aplicar
ca poderia chegar a seus pés” (uma transferência as teorias e os métodos da TCC descritos ao
de crenças sobre os pais para a terapeuta). longo de todo este livro para entender melhor
Depois de explicitar essas cognições, a terapeu- e lidar com a reação. Comece por tentar iden-
ta explicou como os pensamentos automáticos, as tificar seus pensamentos automáticos e esque-
crenças nucleares e os comportamentos de outros mas. Depois, se for clinicamente indicado e viá-
relacionamentos podem ser reproduzidos na tera- vel, você pode trabalhar na modificação das
pia e em outras situações interpessoais atuais. Ela
cognições. Por exemplo, se você tiver pensa-
então tranqüilizou Carla de que a entendia e a res-
peitava, mas queria ajudá-la a desenvolver sua auto- mentos automáticos como “este paciente não
estima. Elas concordaram que uma maneira de me- tem motivação... tudo o que ele faz é se la-
lhorar a auto-imagem de Carla seria conversar re- mentar durante toda a sessão... essa terapia
gularmente sobre a aliança terapêutica e testar seus não está indo a lugar algum”, você pode tentar
44 Jesse H. Wright, Monica R. Basco & Michael E. Thase

identificar seus próprios erros cognitivos (p. Keijsers GP, Schaap CP, Hoogduin CAL: The impact
ex., pensamento do tipo tudo-ou-nada, igno- of interpersonal patient and therapist behavior on
rar as evidências, tirar conclusões apressadas) outcome in cognitive-behavior therapy: a review of
empirical studies. Behav Modif 24:264-297, 2000.
e mudar seu modo de pensar para refletir uma
visão mais equilibrada dos esforços e do po- Klein DN, Schwartz JE, Santiago NJ, et al: The-
rapeutic alliance in depression treatment: contro-
tencial do paciente.
lling for prior change and patient characteristics. J
Consult Clin Psychol 71:997-1006, 2003.
Kuhn C: The Fun Factor: Unleashing the Power of
RESUMO Humor at Home and on the Job. Louisville, KY,
Minerva Books, 2002.
Uma aliança eficaz entre terapeuta e pa- McCullough JP Jr: Skills Training Manual for Diag-
ciente é uma condição essencial para a imple- nosing and Treating Chronic Depression: Cognitive
mentação dos métodos específicos da TCC. À Behavioral Analysis System of Psychotherapy. New
medida que os terapeutas envolvem os pacien- York, Guilford, 2001.
tes no processo da TCC, eles precisam demons- Orlinsky D, Grawe K, Parks B: Process and outcome
trar compreensão, empatia e afeto pessoal ade- in psychotherapy-noch einmal, in Handbook of
quados e flexibilidade ao reagir às característi- Psychotherapy and Behavior Change, 4th Edition.
cas singulares dos sintomas, das crenças e das Edited by Bergin AE, Garfield SL. New York, Wiley,
influências socioculturais de cada pessoa. O 1994, p. 270-376.
bom relacionamento terapêutico na TCC ca- Propst LR, Ostrom R, Watkins P, et al: Comparative
racteriza-se por um alto grau de colaboração e efficacy of religious and non-religious cognitive-
behavioral therapy for the treatment of clinical
um estilo empírico de questionamento e apren-
depression in religious individuals. J Consult Clin
dizagem. A aliança de tratamento colaborativa- Psychol 60:94-103, 1992.
empírica une terapeuta e paciente em um es-
Rogers CR: The necessary and sufficient conditions
forço conjunto para definir problemas e bus- of therapeutic personality change. J Consult Clin
car soluções. Psychol 21:95-103, 1957.
Sanders D, Wills F: The therapeutic relationship in
cognitive therapy, in Understanding the Counselling
REFERÊNCIAS Relationship: Professional Skills for Counsellors.
Edited by Feltham C. Thousand Oaks, CA, Sage,
Beck AT; Rush AJ, Shaw BF, et al: Cognitive Therapy 1999, p. 120-138.
of Depression. New York, Guilford, 1979. Spencer S, Hemmer R: Therapeutic bias with gay
Beitman BD, Goldfried MR, Norcross JC: The move- and lesbian clients: afunctional analysis. The
ment toward integrating the psychotherapies: an Behavior Therapist 16:93-97, 1993.
overview. Am J Psychiatry 146:138-147, 1989. Wright JH, Davis D: The therapeutic relationship in
Gutheil TG, Gabbard GO: The concept of boundary cognitive-behavioral therapy: patient perceptions
in clinical practice: theoretical and risk-management and therapist responses. Cognitive and Behavioral
dimensions. Am J Psychiatry 150: 188-196, 1993. Practice 1:25-45, 1994.