LAMPIRAN

PEDOMAN ASUHAN KEPERAWATAN

A. ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN HARGA DIRI RENDAH

I. Deskripsi

Harga diri rendah adalah keadaan dimana individu memberi penilaian negatif
terhadap diri dan kemampuannya dalam waktu lama secara terus menerus.

II. Tanda dan gejala

1. Menyangkal penilaian positif dan membesarkan penilaian negatif dari

orang lain tentang dirinya
2. Secara verbal sering mengatakan hal yang negatif tentang diri sendiri
(merasa minder/malu)
3. Selalu menilai diri sendiri tidak mampu menghadapi suatu peristiwa
4. Mengekpresikan rasa bersalah secara terus menerus
5. Sering mengatakan tidak mampu melakukan sesuatu
6. Selalu ragu – ragu untuk mencoba sesuatu yang baru
7. Sering mengalami kegagalan dalam pekerjaan atau kegiatan lainnya
8. Sangat bergantung pada pendapat orang lain
9. Kontak mata kurang/tidak ada
10. Pandangan hidup yang pesimis, pasif dan hipoaktif, penurunan
produktifitas
11. Selalu merasa ketidakpastian dalam hidupnya
Apabila ditemukan minimal satu tanda dan gejala pada nomor 1 – 5, maka
diagnosa keperawatan aktual dapat ditegakkan, sedangkan tanda dan gejala
pada no 6 – 11 menunjukkan pasien berisiko mengalami penurunan harga diri

III. Masalah keperawatan

Masalah utama yang dapat ditegakkan adalah : gangguan konsep diri : harga
diri rendah

IV. Tindakan keperawatan pada pasien :

a. Tujuan
Tujuan intrvensi keperawatan yang dilakukan adalah pasien dapat
a. Mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
b. Menilai kemampuan yang dapat digunakan
c. Menetapkan / memilih kegiatan yang sesuai kemampuan
d. Melatih kegiatan yang sudah dipilih, sesuai kemampuan
e. Menyusun jadwal untuk melakukan kegiatan yang sudah dilatih
 b. Tindakan
Tindakan keperawatan yang dapat dilakukan; sesuai perencanaan adalah:
1). Mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang masih dimiliki
pasien.
a). Mendiskusikan adanya sejumlah kemampuan dan aspek positif yang
dimiliki pasien; baik fisik maupun psikososial
b). Memberi pujian secara nyata dan hindarkan penilaian yang negatif.
2). Membantu pasien menilai kemampuan yang dapat digunakan.
a). Mendiskusikan dengan pasien kemampuan yang masih dapat
digunakan saat ini.
b). Membantu pasien menyebutkannya dan memberi penguatan
terhadap kemampuan diri yang diungkapkan pasien.
c). Memperlihatkan respon yang kondusif dan menjadi pendengar yang
aktif
3). Membantu pasien memilih/menetapkan kemampuan yang akan dilatih
4). Melatih kemampuan yang dipilih pasien
a). Mendiskusikan dengan pasien langkah-langkah untuk melakukan
kegiatan
b). Memperagakan kegiatan yang dipilih
c). Membantu dan mendukung pasien untuk melakukan kegiatan
d). Memberikan pujian pada setiap kegiatan yang dapat dilakukan
pasien.
5). Membantu menyusun jadwal pelaksanaan kemampuan yang dilatih
a). Menganjurkan pasien melakukan kegiatan yang telah dilatih
b). Bersama pasien memasukkan kegiatan yang telah dilatih dalam
jadwal kegiatan harian
c). Memberi pujian atas kegiatan yang dilakukan setiap hari sesuai
jadwal
d). Meningkatkan kegiatan sesuai dengan kegiatan yang telah dipilih
6). Memberikan kesempatan mengungkapkan perasaannya setelah
pelaksanaan kegiatan

V. Tindakan keperawatan pada keluarga

a. Tujuan, keluarga mampu:

1). Membantu pasien mengidentifikasi kemampuan yang dimilikinya
2). Memfasilitasi pelaksanaan kemampuan yang masih dimiliki pasien
3). Memotivasi pasien untuk melakukan kegiatan yang sudah dilatih dan
memberikan pujian atas keberhasilan pasien
4). Menilai perkembangan perubahan kemampuan pasien
b. Tindakan
1) Mendiskusikan masalah yang dihadapi keluarga dalam merawat pasien
2) Menjelaskan kepada keluarga tentang harga diri rendah yang ada pada
pasien
3) Mendiskusikan kemampuan yang dimiliki pasien
4) Menjelaskan cara-cara merawat pasien dengan harga diri rendah
5) Mendemontrasikan cara merawat pasien dengan harga diri rendah
 6) Menganjurkan keluarga untuk memotivasi pasien melakukan kegiatan
sesuai jadwal
7) Menganjurkan keluarga untuk memberikan pujian pasien atas
kemampuannya
8) Membantu keluarga menyusun rencana kegiatan pasien di rumah

VI. Terapi Aktivitas Kelompok (TAK)

Terapi aktivitas kelompok untuk pasien harga diri rendah adalah TAK
Stimulasi Persepsi yang terdiri dari:
a. Sesi I : Mengidentifikasi hal positif diri
b. Sesi II : Melatih pasien menggunakan aspek positif diri

VII. Pertemuan Kelompok/Keluarga

Asuhan keperawatan untuk kelompok keluarga ini dapat diberikan dengan

melaksanakan pertemuan keluarga baik dalam bentuk kelompok kecil dan
kelompok besar.

VIII. Evaluasi

a. Kemampuan yang diharapkan dari pasien :

1). Pasien dapat mengungkapkan kemampuan dan aspek positif yang
dimiliki pasien
2). Pasien dapat membuat rencana kegiatan harian
3). Pasien dapat melakukan kegiatan sesuai kemampuan yang dimiliki
kenyataan
b. Kemampuan yang diharapkan dari keluarga :
1). Keluarga membantu pasien dalam melakukan aktivitas
2). Keluarga memberikan pujian pada pasien terhadap kemampuannya
3). melakukan aktivitas

IX. Dokumentasi proses keperawatan

a. Keluhan utama :……………………………………..

b. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan…………………..
c. Konsep diri :
 Gambaran diri :
 Ideal diri :
 Harga diri :
 Identitas :
 Peran :
 d. Alam perasaan
[ ] Sedih [ ] Putus asa
[ ] Ketakutan [ ] Gembira berlebihan
Jelaskan :………………………………….
Masalah keperawatan :…………………….

d. Interaksi selama wawancara

[ ] Bermusuhan [ ] Tidak kooperatif
[ ] Mudah tersinggung [ ] Kontak mata kurang
[ ] Defensif [ ] Curiga
Jelaskan :…………………………………….
Masalah keperawatan :………………………

e. Tingkat konsentrasi dan berhitung

[ ] Mudah beralih
[ ] Tidak mampu berkonsentrasi
[ ] Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan :…………………………………..
Masalah keperawatan :……………………

f. Istirahat dan tidur

[ ] Tidur siang : lama …….s/d……
[ ] Tidur malam : lama……s/d…….
[ ] Kegiatan sebelum/sesudah tidur………
Jelaskan :……………………………………
Masalah keperawatan :……………………..

B. ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN ISOLASI SOSIAL

I. Deskripsi

Isolasi sosial adalah kesendirian yang dialami seseorang secara individual

akibat persepsi individu terhadap lingkungan yang dirasakan mengancam
keamanan dirinya secara fisik dan psikologis. Terjadi penurunan atau bahkan
sama sekali tidak mampu berinteraksi dengan orang lain di sekitarnya. Pasien
mungkin merasa ditolak, tidak diterima, kesepian, dan tidak mampu membina
hubungan yang berarti dengan orang lain.

II. Tanda dan gejala

a. Tidak memiliki orang – orang yang dekat dan mendukung (keluarga,

teman, )
b. Menarik diri/menyendiri/menghindari kontak dengan orang lain
c. Menarik diri dan asyik dengan dirinya sendiri
d. Merasa hubungan dengan orang lain tidak berarti
e. Merasa ditolak/kesepian
f. Nada suara dan perilaku yang diperlihatkan menunjukkan permusuhan
g. Kesulitan melakukan interaksi di lingkungan/tidakmampu terlibat dalam
hubungan interpersonal
h. Tidak ada kontak mata
 i. Tidak berkomunikasi
j. Memperlihatkan perilaku yang tidak diterima orang kebanyakan
k. Melakukan tindakan yang tidak berguna berulang kali
l. Melakukan aktivitas yang tidak sesuai dengan tingkat perkembangannya
m. Sedih, afek tumpul
n. Merasa bosan dan waktu berjalan lambat
o. Merasa tidak dimengerti oleh orang lain/tidak aman di lingkungan

Apabila ditemukan minimal satu dari tanda dan gejala nomor 1 – 8, maka
dapat ditegakkan diagnosa keperawatan aktual, sedangkan tanda dan gejala
berikutnya berisiko terjadinya masalah keperawatan

III. Masalah keperawatan

Masalah utama yang dapat ditegakkan adalah isolasi sosial

IV. Tindakan keperawatan pada pasien

a. Tujuan
Tujuan tindakan keperawatan adalah pasien mampu
1). Membina hubungan saling percaya
2). Menyadari penyebab isolasi social
3). Berinteraksi dengan orang lain
b. Tindakan
1). Membina Hubungan Saling Percaya
a) Mengucapkan salam setiap kali berinteraksi dengan pasien
b) Berkenalan dengan pasien: perkenalkan nama dan nama panggilan,
serta tanyakan nama dan nama panggilan pasien
c) Menanyakan perasaan dan keluhan pasien saat ini
d) Membuat kontrak : apa yang akan lakukan, berapa lama dan
tempatnya di mana
e) Menjelaskan bahwa informasi yang diperoleh akan dirahasiakan
untuk kepentingan terapi
f) Setiap saat menunjukkan sikap empati/peduli terhadap pasien
g) Memenuhi kebutuhan dasar pasien bila memungkinkan
2) Mengenal penyebab isolasi sosial
b). Menanyakan pendapat pasien tentang kebiasaan berinteraksi
dengan orang lain
c). Menanyakan apa yang menyebabkan pasien tidak ingin berinteraksi
dengan orang lain
3). Mengenal keuntungan berhubungan dengan orang lain
a) Mendiskusikan keuntungan memiliki banyak teman dan bergaul
akrab dengan mereka
4). Mengenal kerugian tidak berhubungan
a) Mendiskusikan kerugian mengurung diri dan tidak bergaul dengan
orang lain
b) Menjelaskan pengaruh isolasi sosial terhadap kesehatan fisik
5). Membantu pasien berinteraksi dengan orang lain secara bertahap
a). Memberi kesempatan pasien mempraktekkan cara berinteraksi
dengan orang lain
 b). Membantu pasien berinteraksi secara bertahap (P – K, P – K –
Klien lain, P – K – klien lain – perawat/orang lain)
c). Memberi pujian untuk setiap kemajuan interaksi yang telah
dilakukan oleh pasien.
d). Siap mendengarkan ekspresi perasaan pasien setelah berinteraksi
dengan orang lain. Mungkin pasien akan mengungkapkan
keberhasilan atau kegagalannya. Beri dorongan terus menerus agar
pasien tetap semangat meningkatkan interaksinya.

V. Tindakan keperawatan pada keluarga

a Tujuan
Keluarga mampu merawat pasien isolasi sosial
b Tindakan
1. Melatih keluarga merawat pasien isolasi sosial
1) Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat
pasien.
2) Menjelaskan tentang:
a) Masalah isolasi sosial dan dampaknya pada pasien.
b) Penyebab isolasi sosial.
c) Cara-cara merawat pasien dengan isolasi sosial, antara lain:
o Membina hubungan saling percaya dengan pasien dengan
cara bersikap peduli dan tidak ingkar janji.
o Memberikan semangat dan dorongan kepada pasien untuk
bisa melakukan kegiatan bersama-sama dengan orang lain
yaitu dengan tidak mencela kondisi pasien dan memberikan
pujian yang wajar.
o Tidak membiarkan pasien sendiri di rumah.
o Membuat rencana atau jadwal bercakap-cakap dengan pasien.
3) Memperagakan cara merawat pasien dengan isolasi sosial
2. Membantu keluarga mempraktekkan cara merawat yang telah
dipelajari, mendiskusikan yang dihadapi.
3. Menyusun perencanaan pulang bersama keluarga
VI. Terapi Aktivitas Kelompok

Terapi aktivitas kelompok yang dapat dilakukan untuk pasien dengan isolasi
sosial adalah TAK sosialisasi yang terdiri dari tujuh sesi yaitu:
a. Sesi 1 : Kemampuan memperkenalkan diri
b. Sesi 2 : Kemampuan berkenalan
c. Sesi 3 : Kemampuan bercakap-cakap
d. Sesi 4 : Kemampuan bercakap-cakap topik tertentu
e. Sesi 5 : Kemampuan bercakap-cakap masalah pribadi
f. Sesi 6 : Kemampuan bekerjasama
g. Sesi 7 : Evaluasi kemampuan sosialisasi

Panduan secara lengkap untuk melaksanakan TAK tersebut diatas dan format
evaluasinya dapat dilihat pada Buku Keperawatan Jiwa: Terapi Aktivitas
Kelompok

VII. Pertemuan Kelompok Keluarga

Asuhan keperawatan untuk kelompok keluarga ini dapat diberikan dengan

melaksanakan pertemuan keluarga baik dalam bentuk kelompok kecil dan
kelompok besar. Lebih rinci panduan pertemuan keluarga ini dapat dilihat di
modul lain. Demikian juga dengan format evaluasi untuk pasien dan perawat
akan ditampilkan di modul khusus yang membahas pertemuan keluarga.

VIII. Evaluasi

1. Pasien
a. Menunjukkan rasa percaya
b. Mengungkapkan penyebab tidak bergaul, kerugian tidak bergaul dan
keuntungan bergaul
c. Memperlihatkan kemauan berinteraksi dengan orang lain

2. Keluarga
a. Memotivasi pasien unruk bergaul
b. Memuji keberhasilan pasien
c. Melibatkan pasien dalam pergaulan/kegiatan dilingkungan

IX. Dokumentasi

a. Keluhan utama
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
 b. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
........................................................................

c. Orang yang berarti

......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
........................................................................

d. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat

......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
........................................................................

e. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
........................................................................

C. ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN HALUSINASI

I. Deskripsi

Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan jiwa di mana pasien mengalami
perubahan sensori persepsi, merasakan sensasi palsu / stimulus yang sebetulnya
tidak ada, berupa suara, penglihatan, pengecapan, perabaan dan penghidu. Pada
pasien halusinasi merasa ada suara padahal tidak ada stimulus suara, melihat
bayangan orang atau sesuatu yang menakutkan padahal tidak ada bayangan tersebut,
membaui bau-bauan tertentu padahal orang lain tidak merasakan sensasi serupa,
merasakan mengecap sesuatu padahal sedang tidak makan apapun, merasakan
sensasi rabaan padahal tidak ada apapun dalam permukaan kulit.

II. Tanda dan gejala

a Halusinasi pendengaran : merasa mendengar suara / bisikan / percakapan

1. Bicara atau tertawa sendiri
2. Menyedengkan telinga ke arah tertentu
3. Menutup telinga
4. Marah-marah tanpa sebab
5. Mendengar suara-suara atau kegaduhan
 6. Mendengar suara yang mengajak bercakap-cakap
7. Mendengar suara menyuruh melakukan sesuatu yang berbahaya

b Halusinasi penglihatan : merasa melihat bayangan

1. Menunjuk-nunjuk ke arah tertentu
2. Ketakutan pada sesuatu yang tidak jelas
3. Melihat bayangan sinar, bentuk geometris, bentuk kartoon
4. Melihat hantu atau monster

c Halusinasi penghidu : membaui bau-bauan tertentu yang tidak

menyenangkan
1. Menghisap-isap seperti sedang membaui bau-bauan tertentu
2. Menutup hidung
3. Membaui bau-bauan seperti bau darah, urin, feses, kadang-kadang bau
itu menyenangkan

d Halusinasi pengecapan : merasa mengecap rasa seperti rasa darah / urin /

feses
1. Sering meludah
2. Muntah
3. Merasakan rasa seperti darah, urin atau feses

e Halusinasi perabaan : merasa mengalami nyeri atau ketidaknyamanan tanpa

stimulus yang jelas
1. Menggaruk-garuk permukaan kulit
2. Mengatakan ada serangga di permukaan kulit
3. Merasa seperti tersengat listrik

Data spesifik yang perlu diidentifikasi dai setiap jenis adalah waktu dan
frekuensi halusinasi serta situasi yang mendukung munculnya halusinasi.
Apabila ditemukan tanda dan gejala dari salah satu jenis halusinasi diatas, maka
dapat ditegakkan masalah keperawatan aktual

III. Masalah keperawatan : (sesuai jenisnya)

Masalah keperawatan yang dapat ditegakkan adalah :
a. gangguan sensori persepsi halusinasi : pendengaran
b. gangguan sensori persepsi halusinasi : penglihatan
c. gangguan sensori persepsi halusinasi : penghidu
d. gangguan sensori persepsi halusinasi : pengecapan
e. gangguan sensori persepsi halusinasi : perabaan

IV. Tindakan keperawatan untuk pasien

a Tujuan, pasien dapat:
1. Mengenali halusinasi yang dialaminya
2. Mengontrol halusinasinya
3. Mengikuti program pengobatan secara optimal
 b Tindakan
1. Membantu pasien mengenali halusinasi : mendiskusikan dengan pasien
tentang isi halusinasi (apa yang didengar/dilihat/diraba/dihidu/dirasa),
waktu terjadi halusinasi, frekuensi terjadinya halusinasi, situasi yang
menyebabkan halusinasi muncul dan respon pasien saat halusinasi
muncul
2. Melatih pasien mengontrol halusinasi.
a). Menghardik halusinasi
1). Menjelaskan cara menghardik halusinasi
2). Memperagakan cara menghardik
3). Meminta pasien memperagakan ulang
4). Memantau penerapan cara ini, menguatkan perilaku pasien
b). Bercakap-cakap dengan orang lain
c). Melakukan aktivitas yang terjadwal
1). Menjelaskan pentingnya aktivitas yang teratur untuk
mengatasi halusinasi.
2). Mendiskusikan aktivitas yang biasa dilakukan oleh pasien
3). Melatih pasien melakukan aktivitas
4). Menyusun jadwal aktivitas sehari-hari sesuai dengan aktivitas
yang telah dilatih. Upayakan pasien mempunyai aktivitas dari
bangun pagi sampai tidur malam, 7 hari dalam seminggu.
5). Memantau pelaksanaan jadwal kegiatan; memberikan
penguatan terhadap perilaku pasien yang positif.
d). Menggunakan obat secara teratur
1). Menjelaskan pentingnya penggunaan obat pada gangguan
jiwa
2). Menjelaskan akibat bila obat tidak digunakan sesuai program
3). Menjelaskan akibat bila putus obat
4). Menjelaskan cara mendapatkan obat/berobat
5). Menjelaskan cara menggunakan obat dengan prinsip 5 benar
(benar obat, benar pasien, benar cara, benar waktu, benar
dosis)

V. Tindakan Keperawatan Keluarga

a. Tujuan, keluarga dapat:

1. Memahami masalah yang dihadapi oleh pasien halusinasi
2. Memahami tindakan yang dapat dilakukan keluarga dalam merawat
pasien halusinasi
3. Melakukan tindakan yang dapat dilakukan keluarga dalam merawat
pasien halusinasi
4. Memantau perkembangan kemampuan pasien dalam mengontrol
halusinasi
5. Memfasilitasi kebutuhan pasien akan psikofarmaka.
 b. Tindakan
1. Mendiskusikan masalah yang dihadapi keluarga dalam merawat pasien
2. Memberikan pendidikan kesehatan tentang pengertian halusinasi, jenis
halusinasi yang dialami pasien, tanda dan gejala halusinasi, proses
terjadinya halusinasi, dan cara merawat pasien halusinasi.
3. Memberikan kesempatan kepada keluarga untuk memperagakan cara
merawat pasien dengan halusinasi langsung di hadapan pasien
4. Melibatkan keluarga dalam membuat perencanaan pasien pulang

VI. Terapi Aktivitas Kelompok

Terapi aktivitas kelompok yang dapat dilakukan untuk pasien dengan
halusinasi:
a. TAK orientasi realitas
TAK orientasi realitas terdiri dari tiga sesi yaitu:
1. Sesi 1: Pengenalan orang
2. Sesi 2: Pengenalan tempat
3. Sesi 3: Pengenalan waktu

b. TAK stimulasi persepsi

TAK stimulasi persepsi untuk pasien halusinasi terdiri dari lima sesi yaitu:
1. Sesi 1: Mengenal halusinasi
2. Sesi 2: Mengontrol halusinasi dengan menghardik
3. Sesi 3: Mengontrol halusinasi dengan melakukan kegiatan
4. Sesi 4: Mencegah halusinasi dengan bercakap-cakap
5. Sesi 5: Mengontrol halusinasi dengan patuh minum obat
Panduan secara lengkap pelaksanaan TAK tersebut diatas dan format
evaluasinya dapat dilihat pada Buku Keperawatan Jiwa : Terapi Aktivitas
Kelompok

VII. Pertemuan Kelompok Keluarga

Asuhan keperawatan untuk kelompok keluarga ini dapat diberikan dengan
melaksanakan pertemuan keluarga baik dalam bentuk kelompok kecil dan
kelompok besar.

VIII. Evaluasi
a. Pasien
1. Menunjukkan rasa percaya
2. Mengungkapkan penyebab halusinasi
3. Memperlihatkan kemampuan mengendalikan halusinasi
b. Keluarga
1. Memotivasi pasien untuk melakukan kegiatan harian
2. Membantu pasien mengendalikan halusinasinya
3. Memuji keberhasilan pasien
4. Melibatkan pasien dalam pergaulan/kegiatan dilingkungan
 IX. Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Pedoman format pengkajian gangguan persepsi sensori: halusinasi

Persepsi :
Halusinasi
[ ] Pendengaran
[ ] Penglihatan
[ ] Perabaan
[ ] Pengecapan
[ ] Penghidu
Jelaskan:
 Isi halusinasi : …………………………………………
 Waktu terjadinya : …………………………………………
 Frekuensi halusinasi : …………………………………………
 Respons pasien : …………………………………………

Masalah keperawatan: ……………………………………………….

D. ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN KURANG PERAWATAN DIRI

I. Deskripsi
Kurang perawatan diri adalah ketidakmampuan atau penurunan kemampuan
individu untuk melakukan atau menyelesaikan aktifitas kehidupan sehari-hari dalam
hal merawat diri; yang meliputi kebersihan diri/mandi, makan, berpakaian/berhias
dan toileting {Buang Air Besar (BAB)/Buang Air Kecil (BAK)} akibat kerusakan
pada fungsi motorik atau kognitif.

II. Tanda dan gejala

a Kurang perawatan diri : Makan

1. Tidak mampu menyiapkan/mengambil makan sendiri
2. Tidak mampu menggunakan/memegang alat makan
3. Tidak mampu membawa makanan masuk ke dalam mulut, makan
berceceran atau tidak pada tempatnya
4. Tidak mampu mengunyah/menelan makanan
5. Makan hanya beberapa suap dari piring / porsi tidak habis
b Kurang perawatan diri : Kebersihan diri/mandi
1. Rambut kotor
2. Gigi kotor
3. Kulit berdaki dan bau keringat
4. Kuku panjang dan kotor
5. Tidak mampu/tidak ada keinginan untuk membersihkan/ mengeringkan
badan
6. Tidak ada keinginan/kebutuhan untuk mandi secara teratur
c Kurang perawatan diri : Berhias
 1. Rambut acak-acakan,
2. Penampilan tidak rapi (pakaian kotor)
3. Tidak mau/tidak mampu menyisir rambut
4. Tidak mampu/tidak mau berpakaian secara benar (pakaian tidak sesuai),
tidak mampu memilih/mengambil/mengenakan/melepas pakaian,
termasuk mengancingkan dan menutup/membuka resleting
5. Tidak mampu/tidak mau memakai alas kaki
6. Tidak ada minat mempertahankan penampilan pada tingkat yang
memuaskan atau harus dimotivasi untuk melakukan perawatan diri
7. Laki-laki tidak bercukur atau perempuan tidak berdandan
d Kurang perawatan diri : Toileting (BAB/BAK)
1. BAB/BAK tidak pada tempatnya/sembarang tempat
2. Tidak membersihkan diri dengan baik setelah BAB/BAK
3. Tidak mampu menggunakan kloset/pispot
4. Tidak mampu menyiram/menjaga kebersihan toilet
5. Tidak mampu/tidak mau mengenakan pakaian setelah BAK/BAB

Diagnosa keperawatan kurang perawatan diri dapat ditegakkan apabila

ditemukan minimal 1 tanda/gejala masing-masing kurang perawatan diri diatas.

III. Masalah keperawatan

Masalah utama yang dapat ditegakkan adalah Kurang perawatan diri
mandi/berhias/makan/ BAB/BAK

IV. Tindakan keperawatan untuk pasien

a Tujuan
1. Pasien mampu menjaga dan melakukan tindakan kebersihan diri
secara mandiri
2. Pasien mampu berhias sesuai dengan kondisi
3. Pasien mampu makan secara mandiri
4. Pasien mampu melakukan toileting (BAB/BAK) secara mandiri
b Tindakan
1. Melatih pasien cara menjaga kebersihan diri
a). Menjelaskan pentingnya kebersihan diri.
b). Menjelaskan alat-alat yang digunakan untuk kebersihan diri
c). Menjelaskan cara melakukan kebersihan diri: mandi, cuci rambut,
memotong kuku
d). Melatih pasien mempraktekkan cara menjaga kebersihan diri
2. Melatih pasien berhias
Untuk laki-laki
a). Berpakaian
b). Menyisir rambut
c). Bercukur
Untuk perempuan
a). Berpakaian
b). Menyisir rambut
c). Berdandan
 3. Melatih pasien makan secara mandiri
a). Menjelaskan cara mempersiapkan makan
b). Menjelaskan cara makan yang tertib
c). Menjelaskan cara merapihkan peralatan makan setelah makan
d). Praktek makan sesuai dengan tahapan makan yang baik
4. Mengajarkan pasien melakukan BAB/BAK secara mandiri
a). Menjelaskan tempat BAB/BAK yang sesuai
b). Menjelaskan cara membersihkan diri setelah BAB dan BAK
c). Menjelaskan cara membersihkan tempat BAB dan BAK

V. Tindakan keperawatan untuk keluarga

a. Tujuan
Keluarga mampu merawat anggota keluarga yang mengalami masalah
kurang perawatan diri.

b. Tindakan
1. Mendiskusikan dengan keluarga tentang masalah yang dihadapi keluarga
dalam merawat pasien
2. Menjelaskan pentingnya perawatan diri untuk mengurangi stigma
3. Mendiskusikan dengan keluarga tentang fasilitas kebersihan diri yang
dibutuhkan oleh pasien untuk menjaga perawatan diri pasien.
4. Menjelaskan cara merawat pasien kurang perawatan diri
5. Melatih keluarga cara merawat pasien
6. Menganjurkan keluarga untuk terlibat dalam merawat diri pasien dan
membantu mengingatkan pasien dalam merawat diri (sesuai jadual yang
telah disepakati).
7. Menganjurkan keluarga untuk memberikan pujian atas keberhasilan
pasien dalam merawat diri.

VI. Evaluasi tindakan keperawatan

a. Pasien
1. Pasien dapat menyebutkan :
a). Penyebab tidak merawat diri
b). Manfaat menjaga diri
c). Tanda - tanda penampilan diri yang bersih dan rapi
d). Gangguan yang dialami jika perawatan diri tidak diperhatikan
2. Pasien dapat melaksanakan perawatan diri dalam hal :
a). Kebersihan diri
b). Berdandan
c). Makan dan minum
d). BAB/BAK
b. Keluarga
1. Keluarga dapat menyediakan peralatan untuk perawatan diri pasien
2. Keluarga mendapingi pasien saat melakukan perawatan diri
 VII. Dokumentasi asuhan keperawatan

1. Status mental
Penampilan :
[ ] Tidak rapi
[ ] Penggunaan pakaian tidak sesuai
[ ] Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan : ..........................................................................................
..........................................................................................................
Masalah keperawatan : .....................................................................

2. Kebutuhan sehari – hari

a. Makan
[ ] bantuan minimal [ ] bantuan total
b. BAB/BAK
[ ] bantuan minimal [ ] bantuan total
c. Membersihkan diri (mandi, keramas)
[ ] bantuan minimal [ ] bantuan total
d. Berpakaian/berhias
[ ] bantuan minimal [ ] bantuan total
Jelaskan : .........................................................................................
.........................................................................................................
Masalah keperawatan : ...................................................................

E. ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN WAHAM

I. Deskripsi
Waham adalah suatu keyakinan yang salah yang dipertahankan secara kuat/terus
menerus, tidak dapat diubah dengan cara apapun dan tidak sesuai dengan
kenyataan.

II. Tanda dan gejala

a Keyakinan yang salah (salah satunya yang menonjol)
1. Waham kebesaran : meyakini bahwa dirinya memiliki kelebihan/
kekuasaan, diucapkan berulangkali dan tidak sesuai dengan kenyataan.
2. Waham curiga : meyakini bahwa ada seseorang atau kelompok yang
berusaha mencederai dirinya, diucapkan berulangkali dan tidak sesuai
dengan kenyataan.
3. Waham agama : memiliki keyakinan terhadap suatu agama secara
berlebihan, diucapkan berulang kali dan tidak sesuai dengan kenyataan.
4. Waham somatik : meyakini bahwa tubuh atau bagian tubuhnya
terganggu/ terserang penyakit, diucapkan berulangkali dan tidak sesuai
dengan kenyataan.
5. Waham nihilistik : meyakini bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia/
meninggal, diucapkan berulangkali dan tidak sesuai dengan kenyataan.
 b Frekuensi, waktu dan pencetus terjadinya waham
c Disorientasi (waktu/tempat/orang)
d Pembicaraan tidak nyambung
e Tidak mampu membuat keputusan
Apabila ditemukan data no 1 (minimal 1 data tentang keyakinan yang salah) dan
no 2 maka dapat ditegakkan diagnosa keperawatan, sedangkan tanda dan gejala
lainnya menunjukkan risiko terjadinya masalah keperawatan.

III. Masalah Keperawatan

Masalah utama yang dapat ditegakkan adalah gangguan proses pikir :
waham

IV. Tindakan keperawatan untuk pasien

a. Tujuan
1. Pasien dapat berorientasi terhadap realitas secara bertahap
2. Pasien dapat memenuhi kebutuhan dasar
3. Pasien mampu berinteraksi dengan orang lain dan lingkungan
4. Pasien menggunakan obat dengan prinsip 5 benar
b. Tindakan
1. Bina hubungan saling percaya
Tindakan yang harus dilakukan adalah:
a). Mengucapkan salam terapeutik
b). Berjabat tangan
c). Menjelaskan tujuan setiap berinteraksi
d). Penuhi kebutuhan dasar
e). Membuat kontrak topik, waktu dan tempat setiap kali bertemu
pasien.
f). Tidak mendukung atau membantah waham pasien
g). Jika pasien terus menerus membicarakan wahamnya dengarkan
tanpa memberikan dukungan atau menyangkal sampai pasien
berhenti membicarakannya
h). Yakinkan pasien berada dalam keadaan aman
2. Observasi pengaruh waham terhadap aktivitas sehari-hari
3. Orientasi terhadap realita
a). Berbicara dalam konteks realita (waktu, tempat, orang, warna, dll)
b). Bicarakan hal – hal yang terjadi disekitar sesuai dengan realita
c). Berikan pujian bila penampilan dan orientasi pasien sesuai dengan
realitas
4. Diskusikan kebutuhan yang tidak terpenuhi yang dapat menimbulkan
kecemasan, rasa takut dan marah.
5. Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan fisik dan
emosional pasien
6. Diskusikan tentang :
a). Kemampuan positif yang dimiliki
b). Kecemasan/rasa terancam yang dirasakan
7. Bantu melakukan kemampuan yang dimiliki
 8. Berdiskusi tentang obat yang diminum
9. Melatih minum obat yang benar

V. Tindakan keperawatan untuk keluarga

a Tujuan
1. Keluarga mampu mengidentifikasi jenis dan penyebab waham yang
dialami pasien
2. Keluarga mampu menjelaskan cara merawat pasien waham
3. Keluarga mampu mendemonstrasikan cara merawat pasien
1). Memfasilitasi/memenuhi kebutuhan pasien yang tidak terpenuhi
2). Melaksanakan program pengobatan pasien secara optimal
3). Mengatur lingkungan yang terapeutik untuk pasien
4. Keluarga mampu melakukan perawatan pada pasien
5. Keluarga mampu membawa ke RS jika kondisi pasien memburuk
b Tindakan :
1. Diskusikan dengan keluarga tentang waham yang dialami pasien
2. Diskusikan dengan keluarga tentang
a). Cara merawat pasien waham dirumah
b). Follow up dan keteraturan pengobatan
c). Lingkungan yang tepat untuk pasien.
3. Diskusikan dengan keluarga tentang obat pasien (nama obat, dosis,
frekuensi, efek samping, akibat penghentian obat)
4. Diskusikan dengan keluarga kondisi pasien yang memerlukan konsultasi
segera
5. Latih cara merawat pasien waham
6. Menyusun rencana pulang pasien bersama keluarga

VI. Terapi Aktivitas Kelompok

Terapi aktivitas kelompok yang dapat dilakukan untuk pasien waham adalah:
a. TAK orientasi realitas
TAK orientasi realitas terdiri dari tiga sesi yaitu:
1. Sesi 1 : Pengenalan orang
2. Sesi 2 : Pengenalan tempat
3. Sesi 3 : Pengenalan waktu
b. TAK sosialisasi
TAK sosialisasi terdiri dari tujuh sesi yaitu:
1. Sesi 1 : Kemampuan memperkenalkan diri
2. Sesi 2 : Kemampuan berkenalan
3. Sesi 3 : Kemampuan bercakap-cakap
4. Sesi 4 : Kemampuan bercakap-cakap topik tertentu
5. Sesi 5 : Kemampuan bercakap-cakap masalah pribadi
6. Sesi 6 : Kemampuan bekerjasama
7. Sesi 7 : Evaluasi kemampuan sosialisasi

Panduan secara lengkap untuk melaksanakan TAK tersebut diatas dan format
evaluasinya dapat dilihat pada Buku Keperawatan Jiwa: Terapi Aktivitas
Kelompok
 VII. Pertemuan Kelompok Keluarga
Asuhan keperawatan untuk kelompok keluarga ini dapat diberikan dengan
melaksanakan pertemuan keluarga; dalam bentuk kelompok kecil dan kelompok
besar.

VIII. Evaluasi
a Pasien
1. Dapat mengungkapkan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
2. Dapat membuat rencana kegiatan harian
3. Dapat melakukan kegiatan yang direncanakan
b Keluarga
1. Dapat membantu pasien melakukan aktivitas harian
2. Memberikan pujian terhadap kemampuan pasien dalam melakukan
aktivitas

IX. Dokumentasi asuhan keperawatan

A. Proses pikir
[ ] Sirkumstansial [ ] Tangensial
[ ] Flight of ideas [ ] Blocking
[ ] Kehilangan assosiasi [ ] Pengulangan bicara

B. Isi pikir
[ ] Obsesi [ ] Fobia
[ ] Depersonalisasi [ ] Ide terkait
[ ] Hipokondria [ ] Pikiran magis

C. Jenis Waham
[ ] Agama [ ] Somatic [ ] Kebesaran [ ] Curiga
[ ] Nihilistik [ ] Sisip piker [ ] Siar pikir [ ] Kontrol pikir

F. ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN RISIKO PERILAKU

KEKERASAN

I. Deskripsi
Perilaku kekerasan adalah nyata melakukan kekerasan, ditujukan pada diri
sendiri/ orang lain secara verbal maupun non verbal dan pada lingkungan.

II. Tanda dan gejala

a Amuk (Menyerang orang lain/melempar barang/merusak lingkungan)
b Bicara kasar/ketus, suara keras/menjerit/berteriak
c Mengumpat/mengucapkan kata-kata kotor
d Mengancam secara verbal atau fisik
 e Agresif
 Sikap bermusuhan/marah
 Mengepalkan tangan / postur tubuh kaku
 Muka merah/tegang, mata melotot/pandangan tajam
 Mengatupkan rahang dengan kuat
Apabila ditemukan tanda dan gejala no 1 maka dapat ditegakkan diagnosa
keperawatan aktual, sedangkan tanda dan gejala lainnya mendukung risiko
terjadinya masalah keperawatan.

III. Masalah keperawatan

Masalah keperawatan utama yang dapat ditegakkan adalah : Resiko perilaku

kekerasan

IV. Tindakan keperawatan untuk pasien

a. Tujuan, pasien dapat
1. Mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan
2. Mengidentifikasi tanda-tanda perilaku kekerasan
3. Menyebutkan jenis perilaku kekerasan yang pernah dilakukannya
4. Menyebutkan akibat dari perilaku kekerasan yang dilakukannya
5. Menyebutkan cara mencegah/mengontrol perilaku kekerasannya
6. Mencegah/mengontrol perilaku kekerasannya secara fisik, spiritual,
sosial, dan dengan terapi psikofarmaka.
b. Tindakan
1. Membina hubungan saling percaya
a). Mengucapkan salam terapeutik
b). Berjabat tangan
c). Menjelaskan tujuan interaksi
d). Membuat kontrak topik, waktu dan tempat setiap kali bertemu
pasien
2. Mendiskusikan bersama pasien penyebab perilaku kekerasan saat ini
dan yang lalu
3. Mendiskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan yang dirasakan
oleh pasien (lihat tanda dan gejala diatas)
4. Diskusikan bersama pasien perilaku kekerasan yang biasa dilakukan
pada saat marah :
a). Verbal dan non verbal
b). terhadap diri sendiri, orang lain/lingkungan
5. Diskusikan bersama pasien akibat perilakunya
6. Diskusikan bersama pasien cara mengontrol perilaku kekerasan:
a). Secara fisik: pukul kasur dan batal, tarik nafas dalam
b). Menggunakan Obat
c). Secara sosial/verbal: menyatakan secara asertif rasa marahnya
d). Secara spiritual: sholat/berdoa sesuai keyakinan pasien
7. Latih pasien mengontrol perilaku kekerasan secara fisik:
a). Latihan nafas dalam dan pukul kasur – bantal
b). Susun jadwal latihan dalam dan pukul kasur – bantal
 8. Latih pasien mengontrol perilaku kekerasan secara sosial/verbal
a). Latih mengungkapkan rasa marah secara verbal: menolak dengan
baik, meminta dengan baik, mengungkapkan perasaan dengan baik
b). Susun jadwal latihan mengungkapkan marah secara verbal.
9. Latih mengontrol perilaku kekerasan secara spiritual:
1) Latih mengontrol marah secara spiritual: sholat, berdoa
2) Buat jadwal latihan sholat, berdoa
10. Latih mengontrol perilaku kekerasan dengan patuh minum obat:
1) Latih pasien minum obat secara teratur dengan prinsip lima benar
(benar nama pasien, benar nama obat, benar cara minum obat,
benar waktu minum obat, dan benar dosis obat) disertai penjelasan
guna obat dan akibat berhenti minum obat
2) Susun jadwal minum obat secara teratur
11. Ikut sertakan pasien dalam Terapi Aktivitas Kelompok Stimulasi
Persepsi mengontrol Perilaku Kekerasan

V. Tindakan keperawatan untuk keluarga

a. Tujuan
Keluarga dapat merawat pasien di rumah

b. Tindakan
1. Diskusikan masalah yang dihadapi keluarga dalam merawat pasien
2. Diskusikan bersama keluarga tentang perilaku kekerasan (penyebab,
tanda dan gejala, perilaku yang muncul dan akibat dari perilaku tersebut)
3. Diskusikan bersama keluarga kondisi-kondisi pasien yang perlu segera
dilaporkan kepada perawat, seperti melempar atau memukul benda/orang
lain
4. Latih keluarga merawat pasien dengan perilaku kekerasan
a). Anjurkan keluarga untuk memotivasi pasien melakukan tindakan
yang telah diajarkan oleh perawat
b). Ajarkan keluarga untuk memberikan pujian kepada pasien bila pasien
dapt melakukan kegiatan tersebut secara tepat
c). Diskusikan bersama keluarga tindakan yang harus dilakukan bila
pasien menunjukkan gejala-gejala perilaku kekerasan
5. Buat perencanaan pulang bersama keluarga

VI. Terapi Aktivitas Kelompok

Terapi kelompok yang dapat diberikan untuk pasien dengan PK adalah: TAK
stimulasi persepsi
a Sesi I: mengenal perilaku kekerasan yang biasa dilakukan
b Sesi II: mencegah perilaku kekerasan fisik
c Sesi III: mencegah perilaku kekerasan sosial
d Sesi IV: mencegah perilaku kekerasan spiritual
e Sesi V: mencegah perilaku kekerasan dengan patuh mengkonsumsi obat
VII. Pertemuan Kelompok Keluarga
Asuhan keperawatan untuk kelompok keluarga ini dapat diberikan dengan
melaksanakan pertemuan keluarga baik dalam bentuk kelompok kecil dan
kelompok besar.

VIII. Evaluasi
a. Pasien
Mampu menggunakan cara mengontrol perilaku kekerasan secara fisik,
social/verbal, spiritual, terapi psikofarmaka secara teratur sesuai jadual
b. Keluarga :
1. Mampu memotivasi klien dalam melakukan cara mengontrol perilaku
kekerasan
2. Mampu mengidentifikasi perilaku klien yang harus dilaporkan pada
perawat

IX. Dokumentasi proses keperawatan

Riwayat Trauma Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

1. Aniaya fisik [ ][ ] [ ][ ] [ ][ ]
2. Aniaya seksual [ ][ ] [ ][ ] [ ][ ]
3. Penolakan [ ][ ] [ ][ ] [ ][ ]
4. Kekerasan dalam keluarga [ ][ ] [ ][ ] [ ][ ]
5. Tindakan criminal [ ][ ] [ ][ ] [ ][ ]

6. Aktivitas motorik
[ ] Lesu [ ] Tegang [ ] Gelisah [ ] Agitasi
[ ] Tik [ ] Grimasen [ ] Tremor [ ] Kompulsif

7. Interaksi selama wawancara

[ ] Bermusuhan [ ] Tidak kooperatif [ ] Mudah tersinggung
[ ] Kontak mata [ ] Defensif [ ] Curiga
Kurang
G. ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN RISIKO BUNUH DIRI

I. Deskripsi

Bunuh diri adalah keadaan berisiko untuk menyakiti diri sendiri atau melakukan
tindakan yang dapat mengancam kehidupan.

II. Tanda dan gejala

a. Jenis bunuh diri

1. Isyarat bunuh diri
a). Ada ide bunuh diri / berperilaku secara tidak langsung ingin bunuh
diri.
b). Mengungkapkan hal-hal negatif tentang diri sendiri yang
menggambarkan harga diri rendah
2. Ancaman bunuh diri
a). Mengancam “ingin mati/melakukan tindakan yang membahayakan
diri”
b). Mempersiapkan alat bunuh diri secara sembunyi-sembunyi
c). Aktif memikirkan rencana bunuh diri, namun tidak disertai dengan
percobaan bunuh diri.
3. Percobaan bunuh diri : mengakhiri kehidupan dengan cara gantung diri,
minum racun, memotong urat nadi, atau menjatuhkan diri dari tempat
yang tinggi.
b. Mengungkapkan keputusasaan/rasa bersalah
c. Perasaan kehilangan/kesepian
d. Impulsif
e. Menunjukkan perilaku yang mencurigakan (biasanya menjadi sangat patuh)
f. Tidak mempunyai sistem pendukung
g. Gangguan psikiatri
h. Penyalahgunaan NAPZA

Apabila ditemukan tanda dan gejala nomor 1, maka dapat ditegakkan diagnosa
keperawatan, sedangkan tanda dan gejala berikutnya berisiko terjadinya masalah
keperawatan

III. Diagnosa keperawatan

Masalah keperawatan yang dapat ditegakkan adalah risiko bunuh diri

IV. Tindakan keperawatan untuk pasien

a. Isyarat bunuh diri
1. Tujuan
a). Pasien mendapat perlindungan dari lingkungannya
b). Pasien dapat mengungkapkan perasaanya
c). Pasien dapat meningkatkan harga dirinya
d). Pasien dapat menggunakan cara penyelesaian masalah yang baik
2. Tindakan
 a). Mendiskusikan tentang cara mengatasi keinginan bunuh diri, yaitu
dengan meminta bantuan dari keluarga atau teman.
b). Meningkatkan harga diri pasien, dengan cara:
1). Memberi kesempatan pasien mengungkapkan perasaannya.
2). Berikan pujian bila pasien dapat mengatakan perasaan yang
positif.
3). Meyakinkan pasien bahwa dirinya penting
4). Membicarakan tentang keadaan yang sepatutnya disyukuri oleh
pasien
5). Merencanakan aktifitas yang dapat pasien lakukan
c). Meningkatkan kemampuan menyelesaikan masalah, dengan cara:
1). Mendiskusikan dengan pasien cara menyelesaikan masalahnya
2). Mendiskusikan dengan pasien efektifitas masing-masing cara
penyelesaian masalah
3). Mendiskusikan dengan pasien cara menyelesaikan masalah yang
lebih baik
b. Ancaman bunuh diri
1. Tujuan
Pasien tidak melakukan usaha – usaha bunuh diri
2. Tindakan
Melindungi keamanan pasien dengan cara :
a). Menempatkan pasien di tempat yang terawasi
b). Memotivasi pasien untuk mengekpresikan perasaannya
c). Penuhi kebutuhan dasar fisik dan psikologis
c. Percobaan bunuh diri
1. Tujuan
Pasien tetap aman dan selamat
2. Tindakan
Melindungi keamanan pasien dengan cara :
a). Menemani pasien terus-menerus sampai dia dapat dipindahkan
ketempat yang aman
b). Menjauhkan semua benda yang berbahaya (misalnya pisau, silet, gelas,
tali pinggang) dari lingkungan sekitar pasien
c). Memeriksa apakah pasien telah meminum obatnya, jika pasien
mendapatkan obat
d). Dengan lembut menjelaskan pada pasien bahwa pasien akan dilindungi
sampai tidak ada keinginan bunuh diri.

V. Tindakan keperawatan untuk keluarga

a. Isyarat bunuh diri

1. Tujuan
keluarga mampu merawat pasien dengan risiko bunuh diri.
2. Tindakan
a). Mengajarkan keluarga tentang tanda dan gejala bunuh diri
1). Menanyakan keluarga tentang tanda dan gejala bunuh diri yang
penah muncul pada pasien.
 2). Mendiskusikan tentang tanda dan gejala yang umumnya muncul
pada pasien berisiko bunuh diri.
b). Mengajarkan keluarga cara melindungi pasien dari perilaku bunuh
diri
1). Mendiskusikan tentang cara yang dapat dilakukan keluarga bila
pasien memperlihatkan tanda dan gejala bunuh diri.
2). Menjelaskan tentang cara-cara melindungi pasien, antara lain:
(a) Memberikan tempat yang aman. Menempatkan pasien di
tempat yang mudah diawasi, jangan biarkan pasien mengunci
diri di kamarnya atau jangan meninggalkan pasien sendirian
di rumah
(b) Menjauhkan barang-barang yang bisa digunakan untuk bunuh
diri. Jauhkan pasien dari barang-barang yang bisa digunakan
untuk bunuh diri, seperti: tali, bahan bakar minyak / bensin,
api, pisau atau benda tajam lainnya, zat yang berbahaya
seperti obat nyamuk atau racun serangga.
(c) Selalu mengadakan pengawasan dan meningkatkan
pengawasan apabila tanda dan gejala bunuh diri meningkat.
Jangan pernah melonggarkan pengawasan, walaupun pasien
tidak menunjukan tanda dan gejala untuk bunuh diri.
3). Menganjurkan keluarga untuk melaksanakan cara tersebut di atas.
4). Mengajarkan keluarga tentang hal-hal yang dapat dilakukan
apabila pasien melakukan percobaan bunuh diri, antara lain:
(a) Mencari bantuan pada tetangga sekitar atau pemuka
masyarakat untuk menghentikan upaya bunuh diri tersebut
(b) Segera membawa pasien ke rumah sakit atau puskesmas
mendapatkan bantuan medis
5) Membantu keluarga mencari rujukan fasilitas kesehatan yang
tersedia bagi pasien
(a) Memberikan informasi tentang nomor telepon darurat tenaga
kesehatan
(b) Menganjurkan keluarga untuk mengantarkan pasien
berobat/kontrol secara teratur untuk mengatasi masalah bunuh
dirinya.
6) Menganjurkan keluarga untuk membantu pasien minum obat
sesuai prinsip lima benar yaitu benar orangnya, benar obatnya,
benar dosisnya, benar cara penggunakannya, benar waktu
penggunaannya

b. Ancaman atau Percobaan bunuh diri

1). Tujuan
Keluarga berperan serta melindungi anggota keluarga yang mengancam
bunuh diri
2). Tindakan keperawatan
a). Menganjurkan keluarga untuk ikut mengawasi pasien serta tidak
meninggalkan pasien sendirian
b). Menganjurkan keluarga untuk menjauhkan barang-barang berbahaya
disekitar pasien
c). Mendiskusikan dengan keluarga untuk mengajak pasien berbicara
atau melakukan aktivitas tertentu
 d). Menganjurkan keluarga untuk tidak membiarkan pasien melamun
sendiri
e). Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien dan mendengarkan
curahan perasaan pasien
f). Mengingatkan keluarga untuk memenuhi kebutuhan dasar fisik dan
psikologis pasien

VI. Terapi Aktivitas Kelompok

Terapi kelompok yang dapat dilakukan untuk pasien dengan bunuh diri adalah:
a. TAK stimulasi persepsi untuk mengatasi harga diri rendah
1. Sesi 1: Identifikasi hal positif pada diri
2. Sesi 2: Melatih positif pada diri

b. TAK sosialisasi
1. Sesi 1: Kemampuan memperkenalkan diri
2. Sesi 2: Kemampuan berkenalan
3. Sesi 3: Kemampuan bercakap-cakap
4. Sesi 4: Kemampuan bercakap-cakap topik tertentu
5. Sesi 5: Kemampuan bercakap-cakap masalah pribadi
6. Sesi 6: Kemampuan bekerjasama
7. Sesi 7: Evaluasi kemampuan sosialisasi

VII. Pertemuan Kelompok Keluarga

Asuhan keperawatan untuk kelompok keluarga ini dapat diberikan dengan
melaksanakan pertemuan keluarga baik dalam bentuk kelompok kecil dan
kelompok besar dengan topik utama mencegah tindakan bunuh diri pasien,
koping efektif dan merawat pasien pasca bunuh diri

VIII. Evaluasi
a. Pasien
1. Menunjukkan rasa percaya
2. Mengungkapkan perasaan yang membebani
3. Memperlihatkan koping yang efektif
b. Keluarga
d. Melindungi keamanan pasien
e. Memotivasi pasien untuk melakukan kegiatan harian
f. Membantu pasien mengekspresikan perasaannya
g. Memuji keberhasilan pasien
h. Melibatkan pasien dalam pergaulan/kegiatan dilingkungan
IX. Dokumentasi proses keperawatan

a. Keluhan utama :……………………………………..

b. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan…………………..
c. Harga diri :

d. Alam perasaan
[ ] Sedih [ ] Putus asa
[ ] Ketakutan [ ] Gembira berlebihan
Jelaskan :………………………………….
Masalah keperawatan :…………………….

d. Interaksi selama wawancara

[ ] Bermusuhan [ ] Tidak kooperatif
[ ] Mudah tersinggung [ ] Kontak mata kurang
[ ] Defensif [ ] Curiga
Jelaskan :…………………………………….
Masalah keperawatan :………………………

e. Afek
[ ] Datar
[ ] Tumpul
[ ] Labil
[ ] Tidak sesuai
Jelaskan :…………………………………..
Masalah keperawatan :……………………

f. Mekanisme koping
[ ] Minum alkohol
[ ] Reaksi lambat
[ ] Bekerja berlebihan
[ ] Menghindar
[ ] Mencederai diri
[ ] Lainnya ...............
Jelaskan :…………………………………….
Masalah keperawatan :……………………....

g. Masalah psikososial dan lingkungan

[ ] Masalah dengan dukungan keluarga ...................................................
[ ] Masalah dengan perumahan ...............................................................
[ ] Masalah dengan pekerjaan .................................................................
[ ] Masalah dengan pendidikan ...............................................................
[ ] Masalah dengan kesehatan .................................................................
[ ] Masalah ekonomi ...............................................................................
[ ] Masalah dengan kelompok .................................................................
[ ] Masalah lainnya ..................................................................................
Masalah keperawatan
...................................................................................
H. ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN PENGGUNAAN NAPZA

I. Deskripsi
Penggunaan NAPZA adalah perilaku individu yang berulang-ulang
menggunakan NAPZA, dan apabila dikurangi/dihentikan akan timbul gejala
putus zat dan keinginan yang sangat kuat untuk menggunakan NAPZA kembali.
NAPZA singkatan dari Narkotika, Alkohol, Psikotropika dan Zat Adiktif
lainnya.

II. Tanda dan Gejala

1. Jenis NAPZA yang digunakan 1 atau >1
2. Gejala intoksikasi misalnya: eforia (semua zat), perubahan
persepsi/perubahan kemampuan menilai/kurang pengendalian diri
(penggunaan alkohol, benzodiazepin), penurunan kesadaran (penggunaan
heroin), paranoid (penggunaan sabu-sabu/amfetamin). Gejala putus zat
misalnya: cemas, susah tidur, mual muntah, mata dan hidung berair, nyeri.
Gejala-gejala tersebut tergantung pada jenis zat yang digunakan
3. Ingin berhenti menggunakan NAPZA
4. Berusaha berhenti menggunakan NAPZA berulang kali
5. Tidak mampu mengatasi keinginan untuk menggunakan NAPZA

Diagnosa keperawatan dapat ditegakkan apabila ditemukan minimal 2

tanda/gejala ketergantungan NAPZA diatas.

III. Masalah keperawatan

Koping individu tidak efektif: belum mampu mengatasi keinginan

menggunakan NAPZA

IV. Tindakan keperawatan untuk pasien

a. Tujuan
b. Pasien mengatasi gejala putus zat (NAPZA)
c. Pasien mengenali dampak penggunaan NAPZA
d. Pasien meningkatkan motivasi berhenti menggunakan NAPZA
e. Pasien mengontrol keinginan menggunakan NAPZA
f. Pasien meningkatkan kemampuan menyelesaikan masalah
g. Pasien mengubah gaya hidup

b. Tindakan
1. Diskusikan dampak NAPZA bagi kehidupan pasien
a). Kehidupan sebelum menggunakan NAPZA
b). Dampak bagi kesehatan, kehidupan sosial/pendidikan/pekerjaan,
secara ekonomi dan hukum
c). Harapan pasien untuk kehidupan sekarang dan masa yang akan
datang setelah tahu dampaknya
 2. Diskusikan cara meningkatkan motivasi berhenti
a). Hal-hal positif yang masih dipunyai pasien
b). Latih pasien untuk mensyukuri keadaannya tersebut
(1). Sebutkan lebih sering hal-hal yang membuat Anda merasa lebih
baik (latihan afirmasi)
(2). Sebutkan berulang-ulang keinginan untuk berhenti (latihan
afirmasi)

3. Diskusikan cara mengontrol keinginan menggunakan NAPZA

a). Menghindar, mengalihkan dan menolak
b). Latih pasien mengontrol keinginan menggunakan NAPZA
(1). Menghindar : tidak ke tempat pengguna NAPZA
(2). Mengalihkan : aktivitas positif dan menyenangkan
(3). Menolak : katakan ”tidak” pada NAPZA

4. Diskusikan cara menyelesaikan masalah yang sehat

a). Mengenali situasi berisiko tinggi untuk menggunakan NAPZA :
emosi negatif, konflik pribadi, tekanan sosial/kelompok
b). Mengenali cara pasien menyelesaikan masalah : menggunakan
NAPZA
c). Untung rugi cara tersebut digunakan
d). Tawarkan cara sehat untuk menyelesaikan masalah
(1). Secara verbal : katakan secara jujur perasaan sendiri dan
harapan agar sikap orang lain lebih baik menanggapi masalah
pasien
(2). Secara fisik : jalan-jalan, rileksasi, aktifitas positif
(3). Secara sosial : cari bantuan orang lain untuk menyelesaikan
masalah
(4). Secara spiritual : mengadukan masalah kepada Tuhan dan
menyakini bahwa akan ada bantuan dari YANG MAHA
KUASA
d). Latih pasien menggunakan cara menyelesaikan masalah yang sehat
e). Anjurkan pasien minum obat dengan prinsip 5 benar yaitu, benar
nama pasien, nama obat, dosis, cara penggunaan, dan waktu
minum obat.

5. Diskusikan gaya hidup yang sehat

a). Makan dan BAK/BAB secara teratur
b). Bekerja dan tidur secara teratur
c). Menjaga kebersihan diri
d). Latih pasien mengubah gaya hidup
(1). Tentukan aktivitas sehari-hari dan hobi
(2). Buat jadual aktivitas
(3). Tentukan pelaksanaan jadual aktivitas

V. Tindakan keperawatan untuk keluarga

a. Tujuan
1.Keluarga mengenal masalah
2.Keluarga meningkatkan motivasi pasien untuk berhenti
 3.Keluarga menjelaskan cara merawat pasien NAPZA
4.Keluarga mengidentifikasi kondisi pasien yang perlu di rujuk

b. Tindakan

1. Diskusikan masalah keluarga dalam merawat pasien

2. Diskusikan tentang NAPZA
a). Penyebab, tanda/gejala, dampak ketergantungan NAPZA
b). Tahapan penyembuhan pasien (pencegahan, pengobatan dan
pemulihan)
3. Diskusikan cara merawat
a). Perilaku pengguna NAPZA (berbohong, mencuri, manipulatif)
b). Cara meningkatkan motivasi pasien
c). Bantu pasien mengurangi keinginan menggunakan NAPZA :
menghindar dan mengalihkan
d). Anjurkan memberi pujian kepada pasien yang berhenti menggunakan
NAPZA
e). Mengawasi minum obat
f). Latih cara merawat pasien

4. Diskusikan kondisi pasien yang perlu dirujuk

a) Intoksikasi berat, misalnya penurunan kesadaran, jalan sempoyongan,
persepsi terganggu, kehilangan pengendalian diri, curiga yang
berlebihan, melakukan kekerasan sampai menyerang orang lain
b) Gejala putus zat (NAPZA), misalnya nyeri, mual muntah, susah tidur,
gelisah, tangan gemetar, cemas berat, depresi (murung
berkepanjangan)

VI. Evaluasi tindakan keperawatan

a. Pasien
1). Berhenti menggunakan NAPZA
2). Menyelesaikan masalah secara sehat
3). Hidup sehat : makan, beraktivitas, istirahat secara teratur
b. Keluarga
1). Mampu merawat pasien
2). Mampu merujuk pasien

VII. Dokumentasi

1. Riwayat menggunakan NAPZA terkini

.............................................................................................................
.............................................................................................................
 2. Jenis NAPZA yang digunakan
[ ] ekstasi/shabu [ ] Ganja [ ] Heroin/putaw
[ ] alkohol [ ] Benzodiazepin/penenang
[ ] lain-lain …………………….

3. Gejala intoksikasi / putus zat

a. Heroin/putaw/morfin
 eforia  konstipasi
 mengantuk  penurunan kesadaran
 bicara cadel
b. Ganja
 eforia  banyak bicara dan
 mata merah tertawa
 mulut kering  nafsu makan meningkat
 gangguan persepsi
c. Benzodiazepin
 pengendalian diri  mengantuk
berkurang  memperpanjang tidur
 jalan sempoyongan  hilang kesadaran
d. Alkohol
 mata merah  jalan sempoyongan
 bicara cadel  penurunan
 perubahan persepsi kemampuan menilai
e. Ekstasi/shabu
 selalu terdorong untuk bergerak  cemas
 berkeringat  depresi
 gemetar  paranoid

4. Alasan/penyebab menggunakan NAPZA

……………………………………………………………..
……………………………………………………………..

5. Motivasi berhenti
[ ] ada, jelaskan, ………………………………………….
[ ] tidak ada, ……………………………………………..

6. Usaha berhenti berulang kali

[ ] ada, jelaskan, ………………………………………….
[ ] tidak ada, ……………………………………………..
7. Waktu paling lama tidak menggunakan NAPZA
[ ] kurang dari satu hari [ ] 1 hari – 1 minggu
[ ] lebih dai satu minggu [ ] lainnya ……………..