AUDIT FASILITAS CUCI TANGAN

Tanggal : Petugas Audit

Ruangan :
Jumlah Wastafel :
Jumlah Handrub : (nama jelas)

Fasilitas I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII XIII

Air Mengalir / Wastafel
1) Sabun cair
2) Tissue towell
3) Tempat sampah non
medis
4) Petunjuk cuci tangan
Handrub berbasis alkohol
5) Cairan handrub
6) Petunjuk cuci tangan

1) Ketersediaan sabun cair
2) Ketersediaan tissue towell
3) Ketersediaan tempat sampah
non medis
5) Ketersediaan Petunjuk cuci
tangan di wastafel
7) Ketersediaan cairan handrub
berbasis alkohol
9) Ketersediaan Petunjuk cuci
tangan di handrub
Kesimpulan Analisa
Sabun cair yang tersedia X 100% = ..............%
Total fasilitas wastafel
Tissue towell yang tersedia X 100% = ..............%
Total fasilitas wastafel
Tempat sampah non medis yang
tersedia X 100% = ..............%
Total fasilitas wastafel
Petunjuk cuci tangan yang tersedia X 100% = ..............%
Total fasilitas wastafel
Cairan handrub yang tersedia X 100% = ..............%
Total fasilitas handrub
Petunjuk cuci tangan yang tersedia X 100% = ..............%
Total fasilitas handrub