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I. ORIGEN DE LA AUDITORIA:
En el marco del documento de la referencia a), b), c) y el Plan de Auditoria para la Calidad
de Atención en Salud (PACAS) del “Centro de Salud Santa Luzmila I” para el año 2018, se
programó realizar durante el mes de JULIO 2018 la Evaluación de Registro Historias
Clínicas de la Consulta Externa.
IV. ANTECEDENTES:
El Plan de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud - 2018 del “Centro de Salud Santa
Luzmila I”, se elaboró siguiendo los lineamientos de los documentos citados en la
referencia b) y C). Al respecto la “Matriz de Programación de Gestión de Calidad 2018 del
MINSA” establece en el:
V. OBJETIVOS:
Garantizar la Evaluación de Calidad de Registro de la Historia clínica de la Consulta Externa
del “Centro de Salud Santa Luzmila I”, para asegurar la calidad de atención.
En esta Auditoría, participaron los integrantes del Comité de Auditoria Medica y el Comité
de Auditoria en salud del Santa Luzmila I, aprobado mediante MEMORANDUM MULTIPLE
N° 072 - 2018 – MJ-CSSL/DIRIS.LN/18.
Respecto al análisis de cada uno de los ITEM, se observó que los más débiles
correspondieron al “sexo”, “lugar de procedencia”, “grado de instrucción”,”
ocupación”, “religión”, “teléfono”, “motivo de consulta”, y al “tiempo de
enfermedad”.
VIII. HALLAZGOS:
8.1 OBSERVACION N°1
CONDICION:
De todas las Historias Clínicas evaluadas en el mes, el 70%(07 HC) tuvieron un
registro “Deficiente”, el 30%(03 HC) tuvo un registro “Por mejorar” y un 0%(0)
tuvo un registro “Satisfactorio”.
Respecto al análisis de cada uno de los ITEM, se observó que el más débil registro
correspondió al “sexo”, “lugar de procedencia”, “grado de instrucción”,”
ocupación”, “religión”, “teléfono”, “motivo de consulta”, y al “tiempo de
enfermedad”. “Año de la Promoción de la Industria Responsable y del Compromiso
Climático”
CRITERIO
Norma Técnica de Salud N° 139-MINSA/2018/DGAIN “Norma Técnica Salud
para la Gestión de la Historia Clínica" Resolución Ministerial Nº 214-
2018/MINSA.
Ley General de Salud -ley N° 26842-artículo 29°
Código de Ética y Deontología del Colegio Médico del Perú. Sección Quinta -
Título III artículo 92°
IX. CONCLUSIONES:
Según el documento de la referencia b) y c) se tomaron 10 historias clínicas de los
pacientes que fueron atendidos en la UPSS Consulta Externa.
No se registran todos los datos que se deben colocar en las historias clínicas de Consulta
Externa.
X. RECOMENDACIONES:
10.1 DIRECCION GENERAL:
Indicar a quien corresponda se cumpla con las siguientes Recomendaciones.
M.C. QUINTERO AQUINO LIZBETH KATHERINE M.C. JUAN FERNANDO PÉREZ CÁRDENAS
CMP 37340 CMP 019971
RESPONSABLE DE LA PRESIDENTE DEL
OFICINA/UNIDAD DE GESTION DE CALIDAD COMITÉ DE AUDITORIA MEDICA (CAM)
“Centro de Salud Santa Luzmila I” “Centro de Salud Santa Luzmila I”
XIV. ANTECEDENTES:
El Plan de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud - 2018 del “Centro de Salud Santa
Luzmila I”, se elaboró siguiendo los lineamientos de los documentos citados en la
referencia b) y C). Al respecto la “Matriz de Programación de Gestión de Calidad 2018 del
MINSA” establece en el:
En esta Auditoría, participaron los integrantes del Comité de Auditoria Medica y el Comité
de Auditoria en salud del Santa Luzmila I, aprobado mediante MEMORANDUM MULTIPLE
N° 072 - 2018 – MJ-CSSL/DIRIS.LN/18
Se usó como herramienta el Formato de Evaluación de la Calidad de Registro de Consulta
Externa aprobado mediante el documento de la referencia a), la misma que fue adaptado
para los establecimientos de salud del primer nivel de atención por la Oficina de Gestión de
Calidad de la DIRIS Lima Norte, considerándose Satisfactorio si alcanza entre 90 a 100%
del puntaje máximo esperado; Por Mejorar si el puntaje esta entre 75 – 89% del puntaje
máximo esperado y Deficiente si es < 75% del puntaje máximo esperado.
Respecto al análisis de cada uno de los ITEM, se observó que los más débiles
correspondieron al “no uso de abreviaturas”, “lugar de procedencia”, “tipo y
número de seguro”, “sexo”, “religión”, “teléfono”, y “grado de instrucción”.
XVIII. HALLAZGOS:
8.2 OBSERVACION N°1
CONDICION:
De todas las Historias Clínicas evaluadas en el mes, el 50%(05 HC) tuvieron un
registro “Deficiente”, el 05%(05 HC) tuvo un registro “Por mejorar” y un 0%(0
HC) tuvo un registro “Satisfactorio”.
El promedio de la evaluación de registro de las 10 Historias Clínicas evaluadas en el
mes de AGOSTO fue de 74.73%, es decir se clasifico en promedio a todas las HC
evaluadas como ”Deficiente”.
Respecto al análisis de cada uno de los ITEM, se observó que el más débil
correspondió al registro de “no uso de abreviaturas”, “lugar de procedencia”, “tipo
y número de seguro”, “sexo”, “religión”, “teléfono”, y “grado de instrucción”.
CRITERIO
Norma Técnica de Salud N° 139-MINSA/2018/DGAIN “Norma Técnica Salud
para la Gestión de la Historia Clínica" Resolución Ministerial Nº 214-
2018/MINSA.
Ley General de Salud -ley N° 26842-artículo 29°
Código de Ética y Deontología del Colegio Médico del Perú. Sección Quinta -
Título III artículo 92°
No se registran todos los datos que se deben colocar en las historias clínicas de Consulta
Externa.
XX. RECOMENDACIONES:
10.4 DIRECCION GENERAL:
Indicar a quien corresponda se cumpla con las siguientes Recomendaciones.
M.C. QUINTERO AQUINO LIZBETH KATHERINE M.C. JUAN FERNANDO PÉREZ CÁRDENAS
CMP 37340 CMP 019971
RESPONSABLE DE LA PRESIDENTE DEL
OFICINA/UNIDAD DE GESTION DE CALIDAD COMITÉ DE AUDITORIA MEDICA (CAM)
“Centro de Salud Santa Luzmila I” “Centro de Salud Santa Luzmila I”
XXIV. ANTECEDENTES:
El Plan de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud - 2018 del “Centro de Salud Santa
Luzmila I”, se elaboró siguiendo los lineamientos de los documentos citados en la
referencia b) y C). Al respecto la “Matriz de Programación de Gestión de Calidad 2018 del
MINSA” establece en el:
XXVI. METODOLOGIA:
Se solicita al responsable de estadística/servicio de“Año
Admisión y Archivo del “Centro de Salud
de la Promoción de la Industria Responsable y del Compromiso
Climático”
Enrique Santa Luzmila I”, el listado total de pacientes atendidos en la UPSS Consulta
Externa durante el mes de SETIEMBRE 2018, del listado se realiza una muestra
probabilística a fin de escoger 10 Historias Clínicas, procurando que todos los médicos que
laboran en la consulta externa tengan un número similar de historias clínicas a auditarse;
definido el listado de historias se solicitó al servicio de Admisión y Archivo que proporcione
las Historias Clínicas al secretario del CAM y CAS.
En esta Auditoría, participaron los integrantes del Comité de Auditoria Medica y el Comité
de Auditoria en salud del Santa Luzmila I, aprobado mediante MEMORANDUM MULTIPLE
N° 072 - 2018 – MJ-CSSL/DIRIS.LN/18
Se usó como herramienta el Formato de Evaluación de la Calidad de Registro de Consulta
Externa aprobado mediante el documento de la referencia a), la misma que fue adaptado
para los establecimientos de salud del primer nivel de atención por la Oficina de Gestión de
Calidad de la DIRIS Lima Norte, considerándose Satisfactorio si alcanza entre 90 a 100%
del puntaje máximo esperado; Por Mejorar si el puntaje esta entre 75 – 89% del puntaje
máximo esperado y Deficiente si es < 75% del puntaje máximo esperado.
Respecto al análisis de cada uno de los ITEM, se observó que el más débil
correspondió al registro de “no uso de abreviaturas” y “lugar de procedencia”,
seguidos de “tipo y número de seguro” y “estado general”.
XXVIII. HALLAZGOS:
8.3 OBSERVACION N°1
CONDICION:
De todas las Historias Clínicas evaluadas en el mes, el 50%(05 HC) tuvieron un
registro “Deficiente”, el 05%(05 HC) tuvo un registro “Por mejorar” y un 0%(0
HC) tuvo un registro “Satisfactorio”.
El promedio de la evaluación de registro de las 10 Historias Clínicas evaluadas en el
mes de SETIEMBRE fue de 74.93%, es decir se clasifico en promedio a todas las
HC evaluadas como ”Deficiente”.
Respecto al análisis de cada uno de los ITEM, se observó que el más débil
correspondió al registro “no uso de abreviaturas”y “lugar de procedencia”.
CRITERIO
Norma Técnica de Salud N° 139-MINSA/2018/DGAIN “Norma Técnica Salud
para la Gestión de la Historia Clínica" Resolución Ministerial Nº 214-
2018/MINSA.
Ley General de Salud -ley N° 26842-artículo 29°
Código de Ética y Deontología del Colegio Médico del Perú. Sección Quinta -
Título III artículo 92°
“Año de la Promoción de la Industria Responsable y del Compromiso
XXIX. CONCLUSIONES:
Según el documento de la referencia b) y c) se tomaron 10 historias clínicas de los
pacientes que fueron atendidos en la UPSS Consulta Externa.
No se registran todos los datos que se deben colocar en las historias clínicas de Consulta
Externa.
XXX. RECOMENDACIONES:
10.7 DIRECCION GENERAL:
Indicar a quien corresponda se cumpla con las siguientes Recomendaciones.
M.C. QUINTERO AQUINO LIZBETH KATHERINE M.C. JUAN FERNANDO PÉREZ CÁRDENAS
CMP 37340 CMP 019971
RESPONSABLE DE LA PRESIDENTE DEL
OFICINA/UNIDAD DE GESTION DE CALIDAD COMITÉ DE AUDITORIA MEDICA (CAM)
“Centro de Salud Santa Luzmila I” “Centro de Salud Santa Luzmila I”
XXXIV. ANTECEDENTES:
El Plan de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud - 2018 del “Centro de Salud Santa
Luzmila I”, se elaboró siguiendo los lineamientos de los documentos citados en la
referencia b) y C). Al respecto la “Matriz de Programación de Gestión de Calidad 2018 del
MINSA” establece en el:
XXXVI. METODOLOGIA:
Se solicita al responsable de estadística/servicio de Admisión y Archivo del “Centro de Salud
Enrique Santa Luzmila I”, el listado total de pacientes atendidos en la UPSS Consulta
Externa durante el mes de OCTUBRE 2018, del listado se realiza una muestra probabilística
a fin de escoger 10 Historias Clínicas, procurando que todos los médicos que laboran en la
consulta externa tengan un número similar de historias clínicas a auditarse; definido el
listado de historias se solicitó al servicio de Admisión y Archivo que proporcione las
Historias Clínicas al secretario del CAM y CAS.
En esta Auditoría, participaron los integrantes del Comité de Auditoria Medica y el Comité
de Auditoria en salud del Santa Luzmila I, aprobado mediante MEMORANDUM MULTIPLE
N° 072 - 2018 – MJ-CSSL/DIRIS.LN/18
Se usó como herramienta el Formato de Evaluación de la Calidad de Registro de Consulta
Externa aprobado mediante el documento de la referencia a), la misma que fue adaptado
para los establecimientos de salud del primer nivel de atención por la Oficina de Gestión de
Calidad de la DIRIS Lima Norte, considerándose Satisfactorio si alcanza entre 90 a 100%
del puntaje máximo esperado; Por Mejorar si el puntaje esta entre 75 – 89% del puntaje
máximo esperado y Deficiente si es < 75% del puntaje máximo esperado.
TABLA 01
REPORTE DE CALIFICACION DE LA EVALUACIÓN DE CALIDAD DE REGISTRO - HISTORIAS CLINICAS DE LA UPSS CONSULTA EXTERNA (MEDICINA)
Promedio de FILIACION2 56.25% 81.25% 87.50% 81.25% 75.00% 75.00% 100.00% 87.50% 100.00% 93.75% 83.75%
Promedio de ANAMNESIS2 88.89% 88.89% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 97.78%
Promedio de EXAMEN CLINICO2 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00%
Promedio de DIAGNOSTICO2 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00%
Promedio de PLAN DE TRABAJO2 91.67% 100.00% 91.67% 91.67% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 97.50%
Promedio de TRATAMIENTO2 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00%
Promedio de ATRIBUTOS DE LA HISTORIA CLINICA2 100.00% 100.00% 100.00% 71.43% 100.00% 71.43% 100.00% 100.00% 100.00% 71.43% 91.43%
Promedio de SEGUIMIENTO DE LA EVOLUCION2 100.00% 0.00% 0.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 80.00%
Promedio de TOTAL2 95.25% 88.25% 87.50% 95.25% 99.00% 97.00% 100.00% 99.50% 100.00% 97.75% 95.95%
El componente de la Historia Clínica que más debilidad de registro ha tenido son
los correspondientes a “Seguimiento de la Evaluación” “Filiación” y “Atributos de la
HCs”; por otro lado los componentes en los que mejor se registraron cada uno de
los ITEM evaluados correspondieron a “Examen Clínico”, “Diagnostico” y
“Tratamiento”
Respecto al análisis de cada uno de los ITEM, se observó que el más débil
correspondió al “estado general, hidratación”, “antecedente”, al “motivo de
consulta”, y al “régimen higiénico dietético”.
TABLA 03
REPORTE DE % ALCANSADO POR ITEM - HISTORIAS CLINICAS DE LA UPSS CONSULTA EXTERNA - MEDICINA
Etiquetas de columna
Valores 28083 29359 29208 7237 7237 - OC-01 9361 32078 32078 - OC - 02 31750 29576-sept Total general
Suma de % alcanzado por el ITEM N° HC, respecto al puntaje maximo por ITEM 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 1000%
Promedio de Nombre y Apelidos del paciente2 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Promedio de Tipo y Numero de seguro2 0% 0% 0% 100% 100% 0% 0% 0% 0% 0% 20%
Promedio de Lugar y Fecha de Nacimiento2 48% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 95%
Promedio de Edad2 100% 0% 100% 0% 0% 100% 100% 100% 0% 100% 60%
Promedio de Sexo2 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Promedio de Domicilio Actual2 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Promedio de Lugar de Procedencia2 0% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 90%
Promedio de Documentacion de Identificación2 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Promedio de Estado Civil2 100% 0% 0% 100% 100% 100% 0% 0% 0% 100% 50%
Promedio de Grado de Instrucción2 100% 100% 100% 100% 100% 0% 100% 100% 100% 0% 80%
Promedio de Ocupación2 100% 100% 100% 100% 100% 0% 100% 100% 100% 100% 90%
Promedio de Religión2 100% 0% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 0% 100% 80%
Promedio de Telefono2 0% 0% 100% 0% 0% 100% 0% 0% 0% 100% 30%
Promedio de Acompañante2 0% 0% 0% 100% 100% 100% 100% 100% 0% 100% 60%
Promedio de Domicilio y/o Telefono de la persona2 100% 0% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 0% 100% 80%
Promedio de Fecha y Hora de Atención2 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Promedio de Motivo de Consulta2 100% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 10%
Promedio de Tiempo de Enfermedad2 0% 0% 100% 0% 0% 0% 0% 0% 100% 100% 30%
Promedio de Relato Cronologico2 50% 50% 50% 100% 100% 50% 50% 50% 100% 100% 70%
Promedio de Funciones Biologicas2 100% 0% 0% 100% 100% 0% 100% 0% 100% 100% 60%
Promedio de Antecedentes2 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 50% 0% 5%
Promedio de Funciones Vitales T°, FR, FC, PA2 25% 25% 25% 25% 25% 25% 25% 25% 25% 25% 25%
Promedio de Peso, Talla2 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Promedio de Estado general, estado de hidratación, estado de nutrición, estado de conciencia, piel y anexos)2
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Promedio de Examen clínico regional2 100% 50% 0% 100% 100% 0% 100% 100% 100% 100% 75%
Promedio de Presuntivo coherente2 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Promedio de Definitivo coherente2 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Promedio de Uso del CIE 102 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Promedio de Examen de Patología Clínica Pertinente2 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Promedio de Exámenes de Diagnostico por imágenes pertinentes2 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Promedio de Interconsultas (a otrosestablecimientos de salud pertinentes)2 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Promedio de Referencia a otros establecimientos de salud2 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Promedio de Procedimientos Diagnosticos y/o terapeuticos pertinentes2 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Promedio de Fecha de Proxima cita2 100% 0% 0% 0% 0% 0% 100% 0% 0% 0% 20%
Promedio de Regimen higienico dietetico y medidas generales concordantes y coherentes2 50% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 5%
Promedio de Nombre de medicamentos coherentes y concordante con denominación comun internacional (DCI)2
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Promedio de Consigna presentación2 100% 100% 100% 0% 100% 100% 0% 100% 100% 100% 80%
Promedio de Dosis del medicamento2 100% 0% 100% 100% 100% 100% 0% 100% 100% 100% 80%
Promedio de Via de administración2 100% 0% 0% 0% 0% 100% 0% 0% 100% 0% 30%
Promedio de Frecuencia del medicamento2 100% 100% 100% 100% 100% 100% 0% 100% 100% 100% 90%
Promedio de Duración del Tratamiento2 100% 0% 0% 100% 0% 100% 0% 0% 100% 100% 50%
Promedio de Se cuenta con formatos de atención integral por etapas de vida (primer Nivel de atención)2
0% 100% 100% 0% 0% 0% 100% 100% 100% 100% 60%
Promedio de Pulcritud2 0% 100% 0% 100% 100% 100% 100% 100% 0% 0% 60%
Promedio de Letra Legible2 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Promedio de No uso de abreviaturas2 100% 0% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 90%
Promedio de Sello y Firma del Medico tratante2 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Promedio de Seguimiento de la Evolución2 100% 100% 0% 100% 100% 50% 100% 100% 100% 100% 85%
XXXVIII. HALLAZGOS:
8.4 OBSERVACION N°1
CONDICION:
De todas las Historias Clínicas evaluadas en el mes, el 10%(01 HC) tuvieron un
registro “Deficiente”, el 05%(05 HC) tuvo un registro “Por mejorar” y un 40%(4)
tuvo un registro “Satisfactorio”.
Respecto al análisis de cada uno de los ITEM, se observó que el más débil
correspondió al registro del “estado general, hidratación”, “antecedente”, al
“motivo de consulta”, y al “régimen higiénico dietético”.
“Año de la Promoción de la Industria Responsable y del Compromiso
Climático”
CRITERIO
Norma Técnica de Salud N° 139-MINSA/2018/DGAIN “Norma Técnica Salud
para la Gestión de la Historia Clínica" Resolución Ministerial Nº 214-
2018/MINSA.
Ley General de Salud -ley N° 26842-artículo 29°
Código de Ética y Deontología del Colegio Médico del Perú. Sección Quinta -
Título III artículo 92°
XXXIX. CONCLUSIONES:
Según el documento de la referencia b) y c) se tomaron 10 historias clínicas de los
pacientes que fueron atendidos en la UPSS Consulta Externa.
No se registran todos los datos que se deben colocar en las historias clínicas de Consulta
Externa.
XL. RECOMENDACIONES:
10.10 DIRECCION GENERAL:
Indicar a quien corresponda se cumpla con las siguientes Recomendaciones.
M.C. QUINTERO AQUINO LIZBETH KATHERINE M.C. JUAN FERNANDO PÉREZ CÁRDENAS
CMP 37340 CMP 019971
RESPONSABLE DE LA PRESIDENTE DEL
OFICINA/UNIDAD DE GESTION DE CALIDAD COMITÉ DE AUDITORIA MEDICA (CAM)
“Centro de Salud Santa Luzmila I” “Centro de Salud Santa Luzmila I”