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HPsis Centro de hipnosis clínica, ayuda psicológica y médica

num. historia: 7-231-2017

fecha: 14-01-2017

Teléfonos de ayuda 24 h x 365 días (+34) 629 66 22 22 - (+34) 96 3 44 45 45

Calle del Capitán Haya (zona de Palacio de Congresos) 28020, Madrid, teléfono 91 091 25 41
Avda. Diagonal, 520 (esquina Tusset) 08006, Barcelona, teléfono 93 1 00 39 77
Brasil - SP Sao Paulo (+55) 11 3042 3567
Chile - Santiago de Chile (+56) 2 2979 7070
Colombia - Cartagena de Indias (+57) 310 390 9021 (disponemos de WhatsApp)
Estados Unidos - Florida – Tallahassee (+1) 85 0391 0407
México - México DF (+52) 55 8421 7207

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Paciente……….…………………………..……….. con fecha de nacimiento 17 de noviembre de

1973 (41 años), NSS ……………, SIP ….…………. con domicilio en la calle …………….
………….. de ……………., teléfono ………… acude a la primera sesión de diagnóstico en nuestra
clínica de ayuda psicológica desde el 20 de enero de 2017, encontrándose en la actualidad en
tratamiento de psicoterapia.

Después de la entrevista semi-estructurada y habiendo realizado los exámenes correspondientes,

apoyándonos con el DSM-IV TR y DSM-V, se diagnostica como:

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DSM-IV TR diagnóstico multiaxial

Eje I: Trastornos clínicos. Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica.

F40.01 Trastorno de angustia con agorafobia [ 300.21 ]

Eje II: Trastornos de la personalidad. Retraso mental.

Z03.2 Sin diagnóstico en el Eje II [ V71.09 ]

Eje III: Enfermedades médicas

Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales.

Miedo recurrente de tener un ataque cardíaco

Eje V: Evaluación de la actividad global (EEAG): 55

DSM-V diagnóstico:

300.22 (F40.00) Agorafobia

300.01 (F41.0) Trastorno de pánico

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INFORME DE ANAMNESIS

Se trata de un varón de ………. años.

Preguntado por los antecedentes familiares el paciente refiere que tiene numerosos
antecedentes de ……………………………...
Como antecedentes personales de interés el paciente manifiesta NO haber sufrido
accidentes de interés o enfermedades profesionales previas.
Intervenido de ………... NO refiere molestias
Migrañas NO.
Relata haber sido vacunada de las vacunas propias de la infancia.
En el momento actual manifiesta NO padecer alergias conocidas.
Fracturas, traumatismos, cirugías, trasfusiones.
Hospitalizaciones.
Familiares de primer grado con enfermedades como: hipertiroidismo o hipotiroidismo,
hipertensión, enfermedades del corazón, infarto agudo al miocardio o embolia cerebral en
menores de 35 años, enfermedades mentales, etc.

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HABITOS

A la pregunta sobre su hábito tabáquico dice NO fumar.

Respecto al consumo de bebidas alcohólicas dice NO beber alcohol.
NO consume drogas (cocaína, marihuana, heroína, etc.).
Respecto a los hábitos alimentarios manifiesta seguir una dieta VARIADA PERO
DEFICIENTE.
En cuanto a la actividad física dice practicar POCO ejercicio o deporte de manera habitual.
En relación con los hábitos del sueño afirma dormir MAL y despertándose varias veces en
la noche.
A la pregunta sobre si realiza revisiones odontológicas, indica NO llevarlas a cabo de forma
periódica.
En cuanto a las características de su hábito intestinal indica que NO funciona
correctamente.
A la pregunta sobre su estado de salud actual, nos informa que SI presenta patología o
sintomatología relacionada, tiene sensación subjetiva de MALA salud.
En la actualidad refiere NO consumir habitualmente ningún medicamento.
Se aprecia desarrollo muscular normal.
Al explorar la coloración de piel y mucosas apreciamos BUENA coloración de las mismas.
En la exploración física encontramos un varón con una talla de 1,61 m. y un peso de 64 Kg
(Índice de masa Corporal 24.69), con una tensión arterial de 13,5 / 9,3 mm Hg, con un
pulso rítmico de 63 Ipm.

Su peso ideal debe estar entre 55 y 61 kg.

Según la Organización Mundial de la Salud sus calorías necesarias al día son 1.578 kcal.
Un IMC por debajo de 18,5 indica desnutrición o algún problema de salud, mientras que un
IMC superior a 25 indica sobrepeso. Por encima de 30 hay obesidad leve, y por encima de
40 hay obesidad elevada que necesita seguimiento médico continuo.
Si desea mantener la línea, hemos seleccionado una serie de dietas que le pueden
interesar, consúltelas.

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PANTALLAS DE VISUALIZACIÓN DE DATOS

Si usted trabaja con pantallas de visualización de datos, tenga en cuenta las siguientes
recomendaciones:

 Asegúrese de que el monitor esté al mismo nivel de los ojos para evitar la tensión del
cuello y cabeza. El teclado debe estar al mismo nivel de los codos y levemente inclinado
para mantener relajadas sus muñecas.
 Coloque el ratón de manera que pueda utilizarse sin forzar las muñecas. Recuerde que
puede ser programado para su uso con la mano izquierda o la derecha. Alterne su uso si lo
cree conveniente.
 Coloque los documentos en un atril para evitar el cansancio de ojos y cuello. Si se utiliza
debería regularse en altura y permitir inclinación entre 30 y 70º.
 Use una almohadilla debajo de las manos para reducir la tensión y la presión en las
muñecas.
 Si es posible, use un reposapiés que deberá tener suficiente superficie y se pondrá regular
en una inclinación entre 0 y 20º.
 Ubicar los terminales lo más alejados posible de las fuentes de luz diurna y paralelos a las
mismas, de manera que las ventanas no queden justo detrás de la pantalla, ni tampoco
enfrente de la misma.
 Es importante reducir los reflejos en la pantalla de su ordenador. Conviene también cerrar
las persianas de las ventanas, o mover la mesa de trabajo lejos de la luz directa. Apantallar
el espacio de trabajo de modo que impida la reflexión de las fuentes de la luz en la pantalla
o el deslumbramiento que éstas pudieran provocar. Situar los puestos de trabajo ente las
filas de luminarias del techo.
 Procurar que la luminaria esté situada directamente, perpendicular al eje de la pantalla, lo
que permite utilizar la zona libre entre dos regiones criticas correspondientes al riesgo de
presencia de reflejos sobre el teclado y en la pantalla.
 El eje principal de su cuerpo debe ser paralelo a la línea de ventanas.
 El puesto debe permitir que el tronco se mantenga derecho y erguido frente al plano de
trabajo, y lo más cerca posible del mismo.
 El espacio será suficiente para variar la posición de piernas y rodillas que se mantendrán
flexionadas en ángulo recto con los pies reposando planos en el suelo.
 La distancia óptima que viene considerando son los 450 y 500 mm, con un máximo de
700mm. para casos excepcionales.
 La altura recomendable que debe tener el asiento, podrá oscilar entre los 38 y 48cm, para
que pueda ser utilizado por todos los usuarios y éstos lo puedan ajustar fácilmente a sus
características personales, evitando así la adopción de posturas incorrectas.

RECOMENDACIONES GENERALES

 Limpie periódicamente la superficie de visión (pantalla o filtro).

 Controle el contraste y brillo de la pantalla. Evite giros bruscos de tronco y cabeza.
 No copie documentos introducidos en fundas de plásticos.
 Son convenientes las paradas con realización de movimientos de rotación, lateralización y
flexo-extensión cervicales. Así como movilizaciones de brazos y estiramientos espalda
para prevenir las molestias musculares.
 Es conveniente la correcta adecuación y periódica revisión de los dispositivos correctores
visuales (gafa, lentilla).
 Procure practicar ejercicios que potencien la musculatura de la espalda.

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INFORMACIÓN SOBRE RIESGOS CARDIOVASCULARES

Estimado paciente:

Del estudio de los datos obtenidos durante su reconocimiento hemos elaborado el presente
informe que le ayudará a conocer su riesgo de padecer una enfermedad cardiovascular y la
manera de prevenirla.

¿Qué son las enfermedades cardiovasculares?

Las que afectan al corazón y a las arterias como la angina de pecho, el infarto de
miocardio, la trombosis cerebral o la falta de riego en las piernas.

¿Se pueden prevenir?

Sí, controlando los factores de riesgo que las favorecen como la tensión arterial alta, el
colesterol alto, el tabaquismo, la diabetes, la obesidad y la falta de ejercicio.

¿Se puede evaluar el riesgo de sufrir infarto de miocardio o trombosis cerebral?

Sí, hoy en día es posible valorando los factores de riesgo cardiovasculares. Se clasifica en
riesgo bajo, moderado y alto.

Los factores de riesgo detectados en su reconocimiento laboral son:

En base a ellos, su riesgo de padecer un infarto de miocardio o una trombosis cerebral en

los próximos diez años es:

MEDIO

Si sigue los consejos de su médico para controlar los factores de riesgo, puede disminuir
mucho la probabilidad de tener un ataque al corazón o una trombosis cerebral. Las
siguientes recomendaciones le pueden ayudar:

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RECOMENDACIONES GENERALES PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR

En general, si sigue las siguientes recomendaciones, se evitarán la mayoría de los infartos

de miocardio, trombosis cerebrales y otras enfermedades cardiovasculares:

 Deje de fumar.

 Deje de tomar alcohol.

 NO consumir drogas (cocaína, marihuana, heroína, etc.), evitar estimulantes (café,

anfetaminas, etc.).

 Manténgase físicamente activo (caminar, nadar o montar en bicicleta 20-30 minutos

al menos 4-5 veces por semana). Puede conseguirlo incorporándolo a la vida diaria:
Aparcar más lejos del lugar de trabajo para caminar 10 minutos; subir o bajar 1-2
tramos de escalera en lugar de coger siempre el ascensor; caminar después del
trabajo 20 minutos antes de meterse en el coche; aparcar más lejos en el centro
comercial; tareas de hogar-limpieza intensas, etc.).

 Mantener una dieta que evite el sobrepeso (perímetro de cintura menos de 94 cm en

el varón y menor de 80 cm en la mujer). aquí de acuerdo a las guías ATP III es 88
cm en la mujer y 102 cm en el hombre (¿??) me parece que para Europa si son
esas medidas, en base a que la población tiende a ser más delgada.

 Tomar como referencia la dieta mediterránea:

o Utilice aceite de oliva para cocinar y aliñar los alimentos (en caso de
sobrepeso, con moderación).

o Tome 2-3 piezas de fruta al día (incluyendo zumos naturales frescos).

o Consuma legumbres (garbanzos, judías, lentejas, guisantes, habas) al menos

3 veces por semana.

o Consuma pescado o marisco al menos 3 veces por semana (una vez, como
mínimo, pescado azul).

o Tome frutos secos y semillas (almendras, avellanas, nueces, cacahuetes,

pipas de girasol, ciruelas, pasas, etc.) al menos una vez por semana (en caso
de sobrepeso, con moderación).

o Consuma con mayor frecuencia carnes blancas (ave sin piel y conejo) en
lugar de carnes rojas, embutidos u otra carne procesada (hamburguesas,
salchichas, albóndigas).

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o Aderece los platos de pasta, arroz y verduras con sofritos de tomate, ajo,
cebolla o puerros, al menos 2 veces por semana.

o Tomar 2 litros de agua al día como mínimo

o Limite el consumo de los siguientes alimentos o bebidas:

 Nata, mantequilla o margarina.

 Repostería, bollería industrial, patatas de bolsa (chips) o similares y

alimentos o platos precocinados

 No use el salero en la mesa y utilice el mínimo de sal en la preparación.

 Prefiera el uso de vinagretas y aderezos bajos en grasa (césar por

ejemplo) y evitar aquellos altos en grasa

 Bebidas alcohólicas

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TRATAMIENTO PSITERAPÉUTICO
Durante el tratamiento el paciente se está adaptando y realizando todas las tareas
correctamente.

Tratamiento realizado:

 Reestructuración cognitiva.
 Detención de pensamientos + réplicas + saciación + auto-instrucciones +
inhibición cortical voluntaria + consecuencias negativas y positivas.
 Sanando el pasado.
 Reducción de los niveles de ansiedad mediante relajación completa.
 Cognitivo, aversivo, conductual 1, 2 y 3, autoestima, autocontrol, de salivación
para crisis.
 Ejercicios secundarios.
 Ejercicios terciarios.

Se aconseja seguir tratamiento de psicoterapia, para un mejor control y así lograr los
resultados deseados.

Adjuntamos información de recomendaciones generales para la prevención cardiovascular

como prevención secundaria.

Sin otro particular me despido de usted muy atentamente no sin antes decirle que estoy a
su entera disposición.

HPsis Centro de hipnosis clínica, ayuda psicológica y médica

Lourdes Murillo Lepe

SIHC-ESP -2013-0404 Medicina interna y Nefrología

Colegiada 3721330 y de especialidad 7055223

Joan Luz colegiado 464623211

Valencia a 10 de febrero de 2017

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Para cualquier aclaración puede llamarnos al teléfono (+34) 629 66 22 22 los 365 días del
año, consultar la web de la Escuela Oficial de Hipnosis Clínica http://hipnosis.es enviarnos un email
info@hipnosis.es o llamarnos por Skype al usuario Joan_luz

Sin otro particular, se despide atentamente

Joan Luz info@hipnosis.es

Skype joan_Luz

Oficinas en Madrid, Barcelona, Sevilla, Valencia, Bogotá, Brasilia, Lima, EEUU California y Florida, México
DF, Montevideo, Quito, San José, Santiago Chile y Sucre

Teléfonos de atención 365 días:

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Editorial Hipnoterapia Clínica SL: (+34) 902 88 83 48

Agenda Máster y Doctorado alumnos en prácticas: (+34) 902 10 24 04

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Si se encuentra fuera de España en un país con delegación, puede llamarnos a coste de llamada local marcando el
número indicado:

Delegaciones internacionales con línea directa:

Brasil - SP Sao Paulo: (+55) 11 3042 3567

Chile - Santiago de Chile: (+56) 2 2979 7070

Colombia - Cartagena de Indias: (+57) 31 03 90 90 21

Estados Unidos - Florida - Tallahassee: (+1) 85 0391 0407

México - México DF: (+52) 55 8421 7207

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