PEMERINTAH KABUPATEN ENDE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WOLOJITA
Jl. Jurusan Mbuja-Nuareku, hotline: 082193041192,
email: puskesmaswolojita@gmail.com

Nota Pesanan
Nomor : 14/14.AST/NP/P.WJTA/VIII/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Fransiskus Seko, Amd.Kep
NIP : 19780813 200502 1 005
Pangkat/ Gol : Penata / III c
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Wolojita
Alamat : Kelurahan Wolojita. Kec.Wolojita

Selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA” (Pemesan Barang)

Dengan ini memerintahkan kepada :

Nama : Harto Electronika
Jabatan : Penyedia Alat Tulis Kantor
Alamat : Wolowaru - Ende
Selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA” (Penyedia Alat Tulis Kantor)

Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan–ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian Barang :
N Nama Barang Jumlah
o
1. Kertas HVS F4 70gr 6 Rim
2. Tinta Printer (Hitam) 2 Botol
3. Balpoint 2 Buah
4. Balpoint Gel Ink 14 Buah

2. Tanggal Barang diterima : 23 Agustus 2018

3. Alamat Pengiriman Barang : Puskesmas Wolojita

Demikian nota pesanan ini dibuat untuk diketahui dan dilaksanakan.

Wolojita,22 Agustus 2018

Mengetahui
Kuasa Pengguna Anggaran
Puskesmas Wolojita

Fransiskus Seko, Amd.Kep

NIP. 19780813 200502 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN ENDE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WOLOJITA
Jl. Jurusan Mbuja-Nuareku, hotline: 082193041192,
email: puskesmasWolojita@gmail.com

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG/JASA

Nomor : 15/14/BAST-ATK/PKM.WJTA/VIII/2018

Pada hari Rabu Tanggal Dua Puluh Dua Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Delapan Belas, bertempat di
Puskesmas Wolojita berdasarkan Keputusan Bupati Ende Nomor 73//KEP/HK/2018 yang bertanda tangan
di bawah ini :

Nama : Yosephina Mai

NIP : 19780801 2014 09 2 002

Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Masing-masing karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan
pemeriksaan terhadap penyerahan barang/jasa yang dipesan dari :

Nama Perusahaan/Toko : Harto Electronica

Alamat Perusahaan/Toko : Wolowaru - Ende

Sebagai realisasi Surat Pesanan/SPP/Kontrak Nomor: 14/14.AST/NP/P.WJTA/VIII/2018 Tanggal 22

Agustus Tahun 2018 dengan jumlah/jenis barang :

No Nama Barang Banyaknya Satuan Harga Satuan Jumlah Harga Ket

1. Kertas HVS F4 70gr 6 Rim Rp. 50.000.- Rp. 300.000.- Sesuai

2. Tinta Printer (Hitam) 2 Botol Rp. 55.000.- Rp. 275.000.- Sesuai

3. Balpoint 2 Buah Rp. 3.000.- Rp. 6.000.- Sesuai

4. Balpoint Gel Ink 14 Buah Rp. 5.000.- Rp. 70.000 Sesuai

Hasil pemeriksaan dinyatakan : “BAIK”

Yang selanjutnya akan diserahkan oleh penyedia barang/jasa pada Penyimpan Barang dan/ atau Pengurus
Barang.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Barang ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga ) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Panitia Pemeriksa Barang/Jasa

Penyedia Barang/Jasa Pengurus Barang Pembantu

Puskesmas Wolojita

=Harto Electronika = = Yosephina Mai=

NIP. 19780801 201409 2 002

Catatan : Apabila barang tidak sesuai spesifikasi/kualitas yang dipesan/kurang/tidak baik

dinyatakan dalam Berita Acara tidak baik dan diserahkan kembali ke penyedia barang.
 PEMERINTAH KABUPATEN ENDE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WOLOJITA
Jl. Jurusan Mbuja-Nuareku, hotline: 082193041192,
email: puskesmasWolojita@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 16/14/PBP/BRGJS-ATK/PKM.WJTA/VIII/2018

Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Dua Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Delapan Belas, yang bertanda
tangan di bawah ini :

Nama : Yosephina Mai

NIP : 19780801 2014 09 2 002

Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Berdasarkan Keputusan Bupati Ende Nomor 73//KEP/HK/2018 Tanggal Sepuluh Bulan Januari Tahun Dua
Ribu Delapan Belas, telah menerima barang yang diserahkan oleh penyedia barang Harto Electronika
sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan Barang Tanggal Sepuluh Bulan Juli Tahun Dua Ribu Delapan
Belas sebagaimana daftar terlampir.

Daftar barang yang diterima sebagai berikut :

No Nama Barang Banyaknya Satuan Harga Satuan Jumlah Harga Ket

1. Kertas HVS F4 70gr 6 Rim Rp. 50.000.- Rp. 300.000.- Sesuai

2. Tinta Printer (Hitam) 5 Botol Rp. 55.000.- Rp. 275.000.- Sesuai

3. Balpoint 10 Buah Rp. 5.000.- Rp. 5.000.- Sesuai

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat dalam rangkap 3 ( tiga ) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang menyerahkan, Yang menerima,

Penyedia Barang Pengurus Barang Pembantu
Puskesmas Wolojita

=Yosephina Mai=
=Harto Electronika = NIP. 19780801 201409 2 002

Mengetahui
Kuasa Pengguna Anggaran
Puskesmas Wolojita

Fransiskus Seko, Amd.Kep

NIP. 19661207 198801 1 002