Psicoterapia de pacientes víctimas de Abuso Sexual

Algunas reflexiones-preocupaciones a la manera de introducción

 Se estima que actualmente hay 60 millones de sobrevivientes de abuso sexual en los
EEUU .(Fuente: Trauma Response.A Publication of The American Academy of Experts in
Traumatic Stress.Vol XI.Number 1.Spring/Summer 2005).
 ¿Cuántos en la Argentina? ¿Cuándo podremos calcularlo?
 La mayoría de los adultos sobrevivientes que traté no revelaron su abuso a nadie mientras eran
niños, y un alto porcentaje no lo hizo hasta estar en psicoterapia .
 Los pacientes sobrevivientes no saben que sus síntomas obedecen a un pasado infantil de
trauma.
 La formación profesional técnica, muy específica, permite plantearnos procesos
psicoterapéuticos con esta población, una de las más complejas para los terapeutas.Expondré
ejs clínicos de algunos puntos difíciles.
Psicoterapia del trauma
La psicoterapia del trauma se basa en una relación profundamente íntima en la que terapeutas
y sobrevivientes de abuso sostienen el reclamo de éstos por su vida, su cuerpo, su yo.
Ambos se comprometen a realizar esta tarea con honestidad y valentía. No obstante la
ambivalencia acuerdan: arriesgarse, confiar y relacionarse con el otro.
La terapia con sobrevivientes nos confronta como terapeutas y miembros de la comunidad
humana con la dolorosa realidad de la crueldad, del egoísmo, de las acciones malignas. Para
acompañar a nuestros pacientes en sus viajes para reclamar la verdad debemos estar abiertos a
la escucha. Sin esta decisión tampoco el paciente puede tomar la suya.
Para los pacientes sobrevivientes, es en esta nueva relación, donde nacen las
oportunidades para retrabajar y curar el daño sufrido en las relaciones de confianza tempranas.
Debido a que el malestar está enraizado en la historia, a menudo crónica del trauma
interpersonal, para el sobreviviente el nuevo medio interpersonal de la relación terapéutica es
tan aterrorizante como prometedor. Debido a lo cual establecer seguridad y confianza es
esencial y asimismo un desafío inherente a estas relaciones terapéuticas.
Los sobrevivientes de traumas interpersonales traerán miedos, profunda desconfianza y
rabia, así como soledad y una fragil esperanza a la relación terapéutica. Estarán sensibilizados a
los más sutiles signos de desatención, abandono o traición en la conducta de su terapeuta,
también estarán influenciados por su comunicación y su compasión al respecto. Esa
sintonización aguda de los pacientes requiere que nuestra autoconciencia también lo sea.
Invitamos a nuestros pacientes a que sean concientes acerca de sus terapeutas ya que así
abrimos temas como el del espacio interpersonal de la terapia y estimulamos el pensamiento
sobre paradigmas relacionales.
La relación terapéutica es única en sentidos claves. Está basada en el respeto por la persona del
paciente. Se organiza en torno a la premisa de que los eventos que ocurren en ella tienen
significado y pueden ser analizados para comprender al paciente y reconocer esos significados
en su vida.

El modelo de psicoterapia de adultos sobrevivientes de abuso sexual infantil que implemento

(surgido de los tratamientos actuales en Stress Post-Traumático siguiendo principalmente la
línea teórica de Millon) se apoya en el progresivo desciframiento de cinco capacidades
intrapsíquicas forcluídas:
1) la hiperestimulación y desorganización fisiológica y psicológica secundaria al trauma crónico.
2) la recuperación de recuerdos patogénicos y elaboraciones fantaseadas. 3) la integración del
yo disociado y de las representaciones de objeto disociadas, y finalmente
4) la internalización de nuevas relaciones de objeto por las cuales estas capacidades serán
descubiertas y por medio de las cuales se internalizarán.
Los principales recursos terapéuticos que utilizo son:
1)Enfasis en el desarrollo de las capacidades yoicas. Es decir desarrollar una tolerancia
afectiva y modulación, constancia de objeto, estabilización de una mirada benigna hacia sí
mismo. Los sobrevivientes a veces tienen mucha dificultad para tolerar su propia experiencia
emocional. Como respuesta a afectos fuertes a menudo se disocian. Ej: miedo a ser
abandonados o aniquilados. Muchos sobrevivientes se tornan autodestructivos o adictos para
controlar o erradicar afectos disturbadores. La clave de la psicoterapia con los sobrevivientes es
promover el desarrollo de la tolerancia a los afectos.
2) La genuinidad y la presencia emocional del terapeuta.La disponibilidad afectiva no es
afín a todos los terapeutas. Hay terapeutas que prefieren el silencio, una cierta distancia afectiva
o mostrarse anónimos frente a determinados conflictos entre su manera de ser y las demandas
de la terapia. Ser genuino y estar afectivamente disponible significa estar disponible para la
auto-observación y la observación del paciente, reconocer errores, hablar de la
contratransferencia cuando es necesario, y estar dispuesto a ser conocido y a ser vulnerable
para el paciente si el trabajo lo demanda. Esto no significa abandonar el rol de terapeuta . Sin
embargo implica estar más abierto a las propias experiencias en el aquí y ahora.
3) El desarrollo de la relación terapéutica. No está centrado exclusivamente en la
transferencia.
Los sobrevivientes de abuso infantil grave no sienten que haya garantías acerca de que la
relación a desarrollarse en la psicoterapia sea de índole positiva. El abuso sexual infantil, a
veces, sucede en un contexto de negligencia y de abuso tanto físico, como verbal, emocional y
psicológico.La relación psicoterapéutica se convierte en el foro para identificar pérdidas de
relación, para practicar habilidades de vinculación, y para vivenciar relaciones gratificantes que
pudieran mitigar la desesperación aprendida en el pasado. Esto sugiere poner un mayor énfasis
en la “relación real” que lo que se hace en ciertas terapias . Sugerir al paciente sobreviviente la
toma de conciencia de la relación que se desarrolla contradice las lecciones aprendidas en su
familia de no advertir, no preguntar.
4)Reconocimiento de que la transferencia con los sobrevivientes adultos de incesto
difiere a la que se da con otros pacientes.
En la terapia del trauma la interpretación de la transferencia es más temprana porque se da en
el contexto de invitar al paciente a ser conciente del proceso de traer el pasado al presente. No
es útil estimular las respuestas transferenciales a pleno.La transferencia de sobrevivientes de
traumas infantiles incluye sentimientos de terror, vergüenza, rabia, masoquismo o sadismo.
Puede reflejar aspectos disociados del paciente o del perpetrador. Debido a las capacidades no
desarrolladas del yo de muchos sobrevivientes de abuso sexual infantil, tolerar tales afectos
intensos puede ser imposible hasta más avanzado el tratamiento y puede interrumpir la
seguridad y confianza establecida en la relación terapéutica hasta tanto se logre tal tolerancia.
5)Comprensión el rol de la disociación en las respuestas al trauma.
La conciencia del terapeuta del potencial de los procesos disociativos le permiten advertirlos
cuando se dan. Reconocer la ansiedad interpersonal e intrapsíquica puede estimular defensas
disociativas. Sin la premisa de la disociación muchos sucesos de las terapias permanecerían
fantasmáticos o llevarían a interpretaciones patologizantes o avergonzantes. La comprensión de
la disociación es central para interpretar eventos interpersonales en la terapia. La disociación es
un acontecimiento interpersonal en la psicoterapia. Las variadas y complejas respuestas de
transferencia del paciente pueden darse sin su conciencia y reflejar experiencias altamente
disociadas del yo y de los otros.
6)Psicoeducación
Es importante dar información a los pacientes sobrevivientes acerca de los acontecimientos
traumáticos, de cómo manejar los síntomas post-trauma y la adaptación (flashbacks,
fragmentos de recuerdos, disociación), acerca de sus recursos y de los de sus personas
amadas, de las respuestas esperables al proceso de psicoterapia (sentirse peor y no mejor), y
del desarrollo normal del niño, (es decir las conductas típicas y las habilidades psicológicas de un
estadio dado del desarrollo). Esta información ayuda a los sobrevivientes a comprender su
adaptación a las condiciones del desarrollo evolutivo.
Después de un tiempo, el reconocimiento de “síntomas” o “debilidades” ,como la adaptación a
circunstancias difíciles, crea un profundo cambio en la relación del sobreviviente con su yo y en
su sentido del significado.
Los sobrevivientes suelen tener expectativas distorsionadas acerca de sí mismos en el
pasado y en el presente. En la medida en que reconstruyen su pasado, se ven a sí mismos como
niños pero que, a su vez, debieran tener niveles adultos (un superadulto con nivel de
omnipotencia) sin reconocer las limitaciones de un niño de una edad dada. Para los
sobrevivientes que son padres es útil el conocimiento del desarrollo evolutivo infantil. Debido a
los profundos sentimientos de no ser normales muchos sobrevivientes se sienten perdidos al
educar a sus hijos. Es un reaseguro para un padre sobreviviente comprender el curso natural del
crecimiento infantil y la exploración de los cuerpos, la sexualidad, las fantasías.
7)Establecer encuadres
 El trabajo central con el sobreviviente trancurre en el proceso de negociar la relación
terapéutica y el encuadre. Estas terapias requieren encuadres claros desarrollados entre
terapeuta y paciente. Los pacientes gravamente dañados en su confianza y en su seguridad en
las relaciones interpersonales lucharán para tener algún control sobre la cercanía y la distancia y
desarrollarán maneras de mantener también algún control sobre su terror y su vulnerable
autoestima en la terapia. Los terapeutas que trabajan con sobrevivientes necesitan hablar y
negociar con respeto sobre estas cuestiones (modalidades del saludo, llamadas telefónicas,
mails, duración de las sesiones, cambios de horario,el afuera de la sesión, comunicarse con otros
miembros de la familia, etc).
El contexto del abuso y la rehabilitación
El abuso sexual infantil y su rehabilitación ocurren en los contextos amplios de la familia y la
sociocultura. La familia en la que ocurre el abuso provee un enclave que permite, apoya o no
previene la violación de niños. Los contextos familiares pueden abarcar desde un sistema
familiar extenso y sin apoyo donde los niños son tratados de manera negligente o no protectora
por sus padres, quienes, a su vez son vulnerables y están sobrepasados, a familias con tortura
sádica intencional. La familia es el grupo humano en el cual muchos sobrevivientes intentan
conseguir ayuda durante la infancia, a veces confiando a otro su trauma. Una paciente contaba
su deseo y su creencia de que la visita de un primo la rescataría del abuso sádico que sufría a
manos de su padre. El primo desapareció de la familia por razones desconocidas para el paciente
y murió poco después. La paciente transformó esto en una creencia de que la esperanza es
peligrosa, y aún mortífera.
El contexto de nuestra sociedad incluye la culpabilización de la víctima, la homofobia, el
ageísmo, la falta de derechos infantiles, el racismo. Este contexto sostiene al sobreviviente y a
los abusadores, informa a la víctima sus percepciones sobre el abuso y la de otros, incluídas las
respuestas de los profesionales.
El contexto histórico también determina las respuestas al abuso sexual infantil. Nuestra sociedad
continúa siendo patriarcal y este patriarcado sirve para perpetuar la violencia contra los niños y
las mujeres y la falta de apoyo a las víctimas. Finalmente, características tales como la edad del
sobreviviente,su género, grupo étnico y status socioeconómico constituyen variables que
también conforman las experiencias individuales de victimización y las respuestas de los otros.
Por ej.; ser un sobreviviente varón de incesto tiene connotaciones diferentes a ser una
sobreviviente mujer en nuestra cultura, en la cual se supone que los hombres son poderosos y
están en el control de las situaciones. Las personas con trabajo tienen más fácil acceso a
tratamientos especializados. Estas características influyen sobre la respuesta de los otros y el
contexto de cada sobreviviente.
Creemos que el impacto de este tipo de hecho traumático es tal que todo aquel que lo sufrió
soporta consecuencias posteriores perjudiciales.
Se define al trauma (DSM-IV) como la experiencia personal única asociada con hechos o
condiciones en los cuales:
1)la habilidad personal para integrar la experiencia afectiva es sobrepasada o,
2) las experiencias individuales amenazan la vida o la integridad.
Especifico que: las experiencias patognomónicas constituyen cambios en :
a) el mundo de referencia, o la manera usual de entenderse a sí mismo y al mundo,
incluyendo la espiritualidad,
b) la capacidad para modular afectos y mantener una conexión interna benevolente con el yo
y con otros,
c) habilidad para responder a estas necesidades psicológicas de maneras maduras
d) necesidades psicológicas centrales que se reflejan en esquemas cognitivos disruptivos, y
e) el sistema de la memoria, que incluye la experiencia sensorial.
EL IMPACTO DEL TRAUMA
2.a)Mundo de referencia. El mundo de referencia es la perspectiva desde la cual alguien se
comprende y comprende al mundo . Para la interpretación y percepción son fundamentales las
experiencias de vida. Las desviaciones del mundo de referencia son inherentemente
desorientadoras y estresantes.
El trauma afecta siempre virtualmente el mundo de referencia, que incluye:
 la perspectiva del mundo
 la identidad y
 la espiritualidad.
La perspectiva del mundo abarca la filosofía de vida, principios morales, causalidad y
ubicación del control. Estas creencias conforman e informan la experiencia e interpretación
individual de hechos del mundo y de acontecimientos interpersonales y no personales. La
perspectiva del mundo incorpora actitudes generales hacia otros, incluyendo sus intenciones y el
rol en la vida personal. Incluye creencias sobre la malevolencia o benevolencia del mundo, la
justicia o injusticia de los hechos de la vida, la predictibilidad de los hechos de la vida. Estas
creencias están muy relacionadas con los sentimientos de eficiencia personal y aspectos
espirituales como la esperanza y la compasión
La identidad se refiere al sentido individual del yo a través del tiempo, a través de las
situaciones y de los estados fisiológicos y cognitivos. El concepto de identidad refleja la
experiencia interna del yo, incluyendo estados afectivos característicos y de ser en el mundo.La
identidad incluye la historia o narrativa personal y el sentido de uno mismo como persona, real e
ideal, en el pasado, presente y futuro.La identidad incorpora la relación con uno mismo y la
percepción que uno tiene de sí mismo en relación a los otros. Incluye pero no se limita a
identidades étnicas, de generación, de género, cultura e identidad vocacional, así como el
complejo de internalizaciones e introyecciones e identificaciones, otros significativos, roles,
proyecciones, e ideales del yo experimentados en relaciones tempranas.
La espiritualidad puede ser considerada el lugar de encuentro entre la
identidad y la perspectiva del mundo. Es una capacidad humana para la
conciencia de un aspecto elusivo de la experiencia. Se refiere a la creación del
significado del yo en el mundo más amplio. Tiene cuatro componentes:
orientación al futuro y sentido de significado de la vida, conciencia de todos
los aspectos de la vida, relación con los aspectos no-materiales de la
existencia, sensación de conexión con algo que está más allá de uno mismo.
Para algunos la conexión será con Dios, con un poder superior, la humanidad,
la comunidad. El inevitable daño al campo de referencia inducido por el abuso
sexual infantil incluye el de la propia espiritualidad.

Trabajo Terapéutico respecto del Campo de Referencia

Prácticamente desde el primer contacto con el paciente el terapeuta toma contacto con el campo
de referencia de éste.Luego, cuando se despliega la relación, ambos dan nombre e identifican el
conjunto de creencias del paciente sobre sí mismo, el mundo, la espiritualidad y comienzan a
comprender los contextos en los que se desarrollaronn .
Desde el comienzo de un tratamiento se clarifican las creencias acerca de la propia identidad. El
terapeuta interviene para que el paciente reconozca la relación que tiene consigo mismo como
persona, como sobreviviente. Las respuestas del terapeuta al paciente reflejarán de distintas
maneras sus percepciones de quién es su paciente como varón o mujer (aunque el tema incluye
también definiciones o descubrimientos complajos de indiferenciación sexual, busexualidad, etc),
sobreviviente, ser humano.
Con pacientes con trastornos disociativos, es necesario rescatar los aspectos perdidos de la
historia y el tiempo personal (robado a su desarrollo por el abuso y el contexto del mismo) y la
división de la personalidad que permitió que alguien siguiera vivo con diversos costos .
Los sobrevivientes suelen considerar al mundo malevonte. El trabajo con la autoestima implica
un ida y vuelta dialéctico mundo-tal como fue percibido por el sobreviviente-autoestima del
sobreviviente.
La psicoterapia se convierte en el instrumento para la exploración de su filosofía personal, su
comprensión de lo que pasa y de la manera en que se relacionan con los demás. El terapeuta es
un representante de ese mundo de los otros, y cuando el paciente confía en el terapeuta se
produce un desafío implícito a la visión del mundo del sobreviviente. Una simple afirmación pude
hacer que un paciente tome conciencia de la contradicción entre sus creencias sobre las
personas en general y la experiencia vivida con su terapeuta al respecto.
El trabajo terapéutico sobre los temas espirituales surge cuando se ha realizado el duelo por el
dolor pasado. Cuando el sobreviviente mira el futuro puede utilizar la terapia para ir en
búsqueda de esperanza. En este trabajo el terapeuta, es un testigo y otro ser humano que
también lucha por el sentido de la vida.
El trabajo con el desarrollo de las capacidades del yo se da en la relación terapéutica y es la
base de la psicoterapia con sobrevientes. Frecuentemente los sobrevivientes experimentan sus
emociones como un asalto, y , además desconectadas de todo contexto y significado.
 A veces viven sólo dos estados afectivos: Desborde o adormecimiento. Por lo que a veces no
pueden usar sus sentimientos para identificar sus necesidades o establecer y mantener su
seguridad en el mundo.
Las capacidades del yo son capacidades internas que le permiten a la persona mantener un
sistema de identidad coherente, conexión y autoestima positiva. Estas capacidades regulan el
estado interno.
En la tarea con sobrevivientes de incesto se identifican, básicamente, tres capacidades del yo:
1) habilidad para tolerar afectos fuertes e integrar varias experiencias afectivas,
2) la habilidad para mantener un sentido positivo del yo, y
3) la habilidad para mantener un sentido interno de conexión con los otros.
Las capacidades del yo evolucionan básicamente a través del proceso de internalización de las
primeras experiencias interpersonales, de haber sido sostenido y reconocido como un individuo
independiente digno de amor y estima, en un contexto de seguridad, de vinculación estable y
protectora, de haber sido cuidado con amor en los primeros años de la vida.
La relación terapéutica se convierte en un importante continente de los afectos y el terapeuta en
un objeto benevolente a ser internalizado como un recurso de ayuda del sobreviviente , con el
que se identifica y utiliza como parte de su experiencia emocional propia.
La internalización progresiva de la persona del terapeuta y de la relación terapéutica constituyen
irán permitiendo la capacidad para mantener un sentido interno de conexión con los otros,
relacionado con los procesos de desarrollar objetos constantes y memoria evocativa.Para los
sobrevivientes de incesto esta presencia remite a ausencias tempranas. Al no aparecer un padre
u otras personas queridas para poner fin a las noches de terror colmadas de abuso, el
sobreviviente adulto se convierte en un ser incapaz de llamar a sus representaciones internas de
objeto y controlar las experiencias de flashbacks de pánico, desorganización, y estados
fisiológicos de intensa excitación.
Recurrir a utilizar la figura del terapeuta como un objeto benevolente interno también sirve para
modificar y desintoxicar al sobreviviente en la relación consigo mismo.El paciente empieza a
tener un sentido del “nosotros” que refleja la internalización del terapeuta en relación consigo
mismo. Muchos sobrevivientes vivencian autoaversión y castigo. La internalización de la
autoestima del terapeuta y su fortaleza pueden intervenir en la lentificación del autoataque. La
internalización entonces, no sólo del terapeuta sino de la relación terapéutica en sí misma,
ayuda al desarrolla de un modo alternativo de relación interpersonal que enfatizan la empatía, el
respeto, y la protección- más que la conexión, la humillación, y la explotación.
La relación terapéutica crea un medio que apoya, en el cual el terapeuta y el paciente
pueden tratar temas como la angustia de separación, miedo al abandono y otros…Este medio
protector es esencial para el desarrollo del afecto tolerante e integrador. Muchos pacientes
sobrevivientes traen a su terapia miedos intensos de descompensarse, de paralizarse, disociarse
y perder el control. También, un ambiente psicoterapéutico que apoya puede despertar en el
paciente sobreviviente viejos anhelos de preocupaciones por cuidados maternos primarios y
evocar defensas psicológicas contra la esperada frustración, ansiedad y duelo.
En la nueva relación terapéutica, los pacientes pueden considerar la posibilidad de una identidad
personal que incorpora un sentido del yo en relación a otro que es tolerante , amable y no
tóxico.
El trabajo psicoterapéutico incluye frecuentemente el tema de la vergüenza.Los pacientes
sobrevivientes son propensos a temas de vergüenza y de necesidad y expresión de los
afectos( que son poderosos disparadores de la vergüenza y el autoataque). La vergüenza
interrumpe la conexión terapéutica. Su manejo requiere y construye capacidades del yo. Un
terapeuta advertirá que su paciente siente vergüenza y encontrará las palabras para hablar con
él/ella. Parte de este proceso es el desarrollo de un lenguaje mutuo en la psicoterapia para
comunicar necesidades y poder hablar sobre temas “peligrosos y prohibidos” desde el contexto
familiar. Con el tiempo se podrán descifrar relaciones con objetos internalizados e identificar el
estilo de cuidado que el paciente se dá a sí mismo.
Cuando un paciente internaliza al terapeuta y a la relación terapéutica, tendrá más recursos en
su haber y el trabajo terapéutico será más integrado y productivo. Esta faz del trabajo puede
llevar mucho tiempo, recurre a lo largo de la terapia en la medida en que emerge nuevo
material.
Los recursos del yo a menudo se utilizan para obtener contactos interpersonales positivos. Por lo
cual muchos sobrevivientes tienen recursos del yo extremadamente bien desarrollados que le
permiten identificar y satisfacer las necesidades de otras personas o sobresalir en ciertas áreas
como el trabajo, el arte o el mundo académico. Los terapeutas pueden fracasar en su intento de
reconocer el dolor profundo y la lucha de los pacientes sobrevivientes con los recursos del yo
muy desarrollados, estos pacientes funcionan en el mundo de una manera que parece exitosa. Y
aún así, con capacidades del yo dañadas, se autoatacan , tienen terror y cuando están solos se
sienten sobrepasados por el pánico y la desesperación.
No podemos extendernos más en el tiempo para describir estos procesos
psicoterapéuticos complejos. Sólo decir que estamos reunidos hablando de un secreto
vergonzoso para la sociedad: los niños que la sociedad dice valorar y proteger, son comúnmente
violados, atacados, molestados, cuidados con negligencia. Crecen y soportan una vida con
numerosísimos síntomas y restricciones.
Trabajar para quienes han sido dañados para restaurar su valoración es una contribución a la
sociedad a través de romper el ciclo de abuso que el silencio y la vergüenza también engendran