Metodologia de Mac

METODOLOGIA DE
ANALISIS DE
CAUSAS DE INCIDENTES
MAC
CURSO DE METODOLOGIA ANALISIS DE CAUSAS DE INCIDENTES - MAC 1

OBJETIVO
Esta guía ha sido preparada con el propósito de contribuir con la metodología de análisis de causas de
incidentes de Salud, Seguridad, Medio Ambiente y Calidad. Esta guía describe el proceso de
investigación adoptada por Minera Los Pelambres (MLP) que identifica y revisa las causas y los
factores contribuyentes que conducen a estos eventos.
El Método de Análisis de Causas de Incidentes (MAC) permite la identificación de las deficiencias en la

gestión de la Salud, Seguridad, Medio ambiente y Calidad. Entrega un proceso para identificar qué fue
lo que llevó para que se produjera el evento, para que de este modo se puedan implementar las
acciones correctivas y preventivas efectivas para prevenir su recurrencia.
ALCANCE
Es requisito que una investigación e informe MAC sean completados siguiendo todos los incidentes
significativos de Salud, Seguridad, Calidad(procesos) o Medio Ambiente actuales y potenciales
ocurridos en MLP, acorde a lo establecido en los procedimientos de PG-SGI-011Reporte e
Investigación de Incidentes y PG-SGI-006 No Conformidad, Acciones Correctivas y Preventivas. Sin
embargo, con los incidentes potenciales la gerencia de línea responsable puede determinar la
formalidad de la investigación, los hallazgos del MAC deben ser incluidos en el informe.
CÓMO USAR ESTA GUÍA

La información en esta guía está organizada en siete pasos que orientan al usuario durante una
investigación.
Esta guía se utiliza junto con una serie de set de herramientas que dan soporte al proceso de
investigación. Este set de herramientas entrega una mayor información de los siete pasos como
igualmente de las hojas de comprobación y formularios a ser utilizados por el equipo de investigación.
Se hace referencia del set de herramientas dentro de las secciones pertinentes de esta guía.
OBJETIVOS
Los objetivos de las investigaciones de incidentes que utilizan esta guía son para:
 Establecer los hechos que conciernen al evento.

 Identificar los factores contribuyentes y las causas básicas.
 Revisar la efectividad de los controles y procedimientos existentes.
 Recomendar acciones preventivas y correctivas.
 Reportar los hallazgos para compartir los aprendizajes claves.
 No asignar culpas o responsabilidades.

LOS 7 PASOS DEL PROCESO DE INVESTIGACIÓN
2.
1.
Planificación
Acciones Inmediatas
Investigación
Documentación
de Soporte
Herramientas
4. 3. 28 - 34
Organización de Recopilación de
Información Información
6.
5. 7.
Acciones Preventivas
Análisis MAC Reporte de Hallazgos
y Correctivas
Figura 1 Pasos del Proceso de Investigación
La investigación de un incidente debe iniciarse tan pronto como sea posible después del evento. De
esta manera, es más probable que el investigador pueda observar las condiciones como eran en el
momento, prevenir alteración de evidencia, identificar testigos y asegurar la escena.

FLUJOGRAMA DE LA INVESTIGACIÓN
El diagrama ilustra la manera en que los pasos contribuyen al logro del resultado deseado para evitar la
repetición de un incidente similar en el futuro.
1. Acciones inmediatas
2. Planificación de la Investigación
TIEMPO DE DEMORA EN LA INVESTIGACIÓN DEL
Recopilación de Datos
3. Recopilación de datos
Tabla Cronograma y
Proceso de los 5 Por qué
4. Organización de datos
Tabla MAC
5. Análisis MAC
Factores
INCIDENTE
6. Acciones preventivas y correctivas contribuyen-tes y

causas fundamen-
tales.
MATRIZ DE
RESULTADOS
7. Informar los hallazgos
ACCIONES DE PREVENTIVAS Y
CORRECTIVAS PRIORITARIAS
Figura 2 Flujograma de la Investigación

PASOS PROCESO DE INVESTIGACIÓN
PASO 1: PROCESO DE INVESTIGACIÓN - ACCIONES INMEDIATAS
Respuesta a emergencias y asegurando el sitio

Después de un incidente es responsabilidad del supervisor, de la persona de mayor jerarquía
presente, o coordinador del grupo de respuesta ante emergencias asegurar que los correspondientes
primeros auxilios y/o respuesta a emergencias sean entregados y que él sea asegurado. Antes de
proceder asegurarse que los riesgos se han tratado de acuerdo con la Jerarquía de Control de
Riesgos. La Herramienta H 28 –Acciones Inmediatas entrega un resumen de las acciones
inmediatas después del incidente.
Designando el equipo
El gerente de línea directa responsable debe coordinar las actividades del equipo de investigación
(líder e integrantes) de acuerdo con la Guía. El gerente de línea debe asegurar que obtendrá asesoría
en los asuntos de derecho legal.
El equipo de investigación es responsable de seguir las prácticas y procedimientos del sitio y velar por
su seguridad tanto individual como de equipo, mientras que la responsabilidad total por la seguridad
continúa siendo de la línea de mando. Los integrantes del equipo deben tener cuidado cuando efectúen
la investigación y deben seguir todos los procedimientos establecidos y señales de advertencia
diseñados para proteger los aspectos CASS del personal del sitio del personal del sitio. El entusiasmo
por la tarea de investigar no deben invalidar las prácticas de Salud y Seguridad.
Los detalles específicos de la estructura, características, roles y responsabilidades se muestran en la
Herramienta H 28 – Acciones Inmediatas.
Movilizándose al sitio.
Los investigadores deben llegar al sitio del incidente bien preparados y lo más pronto posible después
del incidente . La Herramienta H 28 – Acciones inmediatas entrega una lista de comprobación de
los requisitos del equipamiento para la investigación.
PASO 2: PROCESO DE INVESTIGACIÓN - PLANIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
Panorama general de la gerencia

Cuando el equipo de investigación es constituido en el sitio el líder de equipo (Jefe de Operaciones,
Superintendente, etc.) debe programar una reunión del equipo de investigación y organizar una
presentación de la gerencia del área donde ocurre el incidente. La presentación de la gerencia del sitio
no es para usarla con el fin de sacar conclusiones preliminares.
El facilitador de la reunión (normalmente el líder de equipo) debe asegurarse que la presentación sea
utilizada para informar el equipo de investigación de:
 El panorama general de las operaciones.
 La secuencia conocida de eventos.
 La administración del sitio debe entregar al equipo de investigación las fotografías, la
información recopilada o los hechos pertinentes.
Autorización para ingresar al sitio

Previamente a la inspección del sitio se debe recibir la aprobación de la línea de mando para ingresar
al sitio del incidente .
En el caso de accidentes graves o fatales el sitio del incidente no se debe alterar sin la previa
aprobación de las autoridades correspondientes tales como el juez, autoridades de inspección o
policía, de acuerdo a la legislación local. En otros casos, la protección del área es de responsabilidad
del Supervisor responsable en ese momento.

Visita al sitio
La visita inicial al sitio es para que el equipo de investigación se familiarice con el lugar del accidente.
La familiarización con el lugar del incidente puede ser de beneficio para un pleno entendimiento del
panorama general por parte de la gerencia y del equipo y para la etapa de planificación de reuniones.
Planificación de reuniones – consultar Herramienta H 29 – Planificación de la Investigación

Dependiendo del ámbito de la investigación, podría ser necesario establecer el marco de referencia
para que el equipo de investigación asegure que:
 El objetivo de la investigación sea claro.
 Se consideren los requerimientos de todas las partes interesadas (inspección, trabajadores,
representación legal, negocio o corporación).
 Se consideren los requerimientos legales para resguardar los derechos y confidencialidad.
 Se determinen los límites de la investigación.
 Se acuerde la fecha prevista para la finalización de los informes preliminares y finales
 Se establezca un centro de investigación y recursos:
o Asegurar sala de reuniones y de entrevistas.
o Accesos a computadores, teléfonos u otros medios de comunicación.
o Apoyo administrativo.
o Identificar y movilizar el soporte de especialistas.
Los asuntos a considerar /decidir en la reunión inicial de planificación deben incluir como mínimo:
 Identificación del personal a entrevistar.
 Adecuado control de documentos y administración de procedimientos para documentar la
investigación.
 Desarrollar un Plan de Acción de la Investigación. Una vez que se ha establecido el marco de
referencia se debería desarrollar el correspondiente plan de acción para la investigación.
PASO 3: PROCESO DE INVESTIGACIÓN - RECOPILACIÓN DE INFORMACIÓN
Categorías de información – consultar Herramientas H 30 – Recopilación de Información

Durante la fase de recopilación de información el equipo debe reunir los hechos pertinentes para
entender el incidente y los eventos que llevaron a éste. La recopilación de información está dividida en
cinco áreas:
 Personas.
 Entorno.
 Equipos.
 Procedimientos y Documentos.
 Organización.
Para cada una de estas cinco categorías de información el equipo debe identificar todas las
condiciones, acciones o deficiencias, que podrían haber sido factores contribuyentes al incidente . La
figura 3 muestra ejemplos de métodos de recopilación para las categorías de información.
Para asegurar que todos los hechos sean expuestos, hacer las siguientes preguntas para cada
categoría: ¿Quién? ¿Qué? ¿Cuándo? ¿Dónde? ¿Por qué? y ¿Cómo? Para la mayoría de las
preguntas, un pregunta importante de indagación es: Si no, ¿por qué? Asegúrese tener cuidado en
guardar la información a medida que se vaya recopilando. Toda la evidencia reunida se debe registrar y
guardar de un modo seguro que permita su recuperación en una fecha posterior. Esta podría ser en
cuestión de años si el incidente es materia de investigación de tipo judicial.
Las preguntas de ejemplo y una mayor orientación sobre la recopilación de información se encuentran
disponibles en la Herramienta H 30 – Recopilación de Información.

Resumen de las Categorías de Información y Método de Recopilación
Categoría de Información Método de Recopilación
Entrevista
Gente
Formulario escrito de testigos
G Testigos
Observaciones
Gente relevante involucrada
Entorno Observación/Revisión
Clima Inspección/Fotografía
E
Lugar de trabajo Reconstrucción*
Escena del Incidente
Inspección
Prueba
Equipos
E Operación
Vehículos, planta, herramientas, infraestructura, etc.
Monitoreo de proceso
Procedimientos y Documentos
P Mapas, gráficos documentos, informes, Revisión/Comparación
procedimientos, AST/ART, fotografías, etc.
Organización
O Relaciones con los Elementos de Gestión de MLP, Revisión/Comparación
ejemplo EG 2.6 Estructura y Responsabilidad
Figura 3 Categoría de Información y Método de Recopilación
Advertencia: Si es necesario reconstruir el incidente, asegúrese de que el equipo no genere otro

incidente, realizando un Análisis de Riesgo previo.
Categoría de la Información: Gente

El objetivo de la entrevista de investigación del incidente es el de obtener un panorama de los que
ocurrió. Donde pudiera haber una acción legal producto del incidente, se debería consultar al abogado
pertinente de MLP previo al inicio de las entrevistas.
 Identificar a todas las personas que podrían tener información y obtener las declaraciones lo
más pronto posible.
 Realizar las entrevistas en forma individual y volver a visitar la escena según sea requerido.
 Pedir al testigo que explique:
 La secuencia de los eventos, sus observaciones y acciones.
 Los controles de riesgos existentes o deseables.
 Cualquier incidente similar anterior o cuasi accidente.
 Experiencia de aquellos involucrados.
 Qué entrenamiento recibieron los involucrados.
 Limitaciones físicas o problemas de salud.
 Tensión o presiones de tiempo.
Asegurar al entrevistado que se está llevando a cabo una investigación para prevenir la recurrencia y
no para inculpar.
Continuar haciendo preguntas e investigar el sitio o proceso hasta que se hayan identificado todos los
hechos e información. Usualmente las declaraciones de testigos pueden ser mejor entendidas y
verificadas en el sitio. Los testigos deben encontrarse disponibles para el equipo de investigación para
clarificaciones.
Se entrega mayor orientación sobre las técnicas de entrevistas en la Herramienta H 30 - Recopilación
de Información.

Categoría de la Información: Entorno
Examinar la escena del incidente y considerar cualquier impacto que las condiciones del entorno
podrían haber tenido en la tarea que se está llevando a cabo o ejecución del proceso.
El ambiente físico, especialmente cambios repentinos a ese ambiente, es un factor que es necesario
identificar.
La situación en el momento del incidente es importante, no cuáles fueron las condiciones “normales”.
Por ejemplo, los investigadores podrían querer saber:
 ¿Cuáles eran las condiciones climáticas?

 ¿A qué hora del día fue el incidente / investigación?
 ¿Hubo problemas de housekeeping involucrado?
 ¿Cuáles eran las condiciones del lugar de trabajo?
 ¿Qué ruidos circundantes estaban presentes?
 ¿Cuáles eran las condiciones de luz?
 ¿Habían presentes gases peligrosos, polvo, o material particulado?
 ¿ Cuáles eran las condiciones de proceso en el momento o antes del incidente?
 ¿Se requieren muestras de aire, agua de superficie, agua subterránea, flora, fauna, tierra o
sedimento? (esto puede ser importante para determinar el nivel del potencial impacto
ambiental).
La fotografía es una de las herramientas de gran utilidad para el equipo de investigación. Esta puede
documentar la situación como si existiera ahora, o la situación a medida que cambia debido a un
movimiento o desmontaje. Antes de mover algo, asegurarse de que se tomen muchas fotografías, tanto
del área en general como de los elementos específicos. Asegurarse que las fotos incluyan una escala,
es decir, un lapicero, regla, etc. Consultar Herramienta H 30 - Recopilación de Información. Esto
también aplica para los software que se utilizan para el monitoreo y control de las variables de los
procesos.
Categoría de la Información: Equipos

Examinar el equipo o elementos de las instalaciones involucrados en el incidente . Poner especial
atención a la condición de los equipos, algo que pudiera haber cambiado o salido de lo común, por
ejemplo, presión anormal, modificaciones, substituciones, distorsiones, fracturas, etc.
Identificar alguna falla de diseño, fallas de construcción, componentes incompatibles o etiquetas o

marcas confusas. Asegurarse que el equipo era el apropiado para la tarea que se estaba ejecutando.
Para averiguar las posibles causas resultantes de los equipos y materiales usados, los investigadores
podrían preguntar:
 ¿Cómo funcionaba el equipo?
 ¿Si habían involucradas sustancias peligrosas, qué características tenían? ¿Había sustancias
alternativas disponibles?
 ¿Cuál era el estado de la materia prima?
 ¿Qué equipo de protección personal (EPP) se estaba usando? ¿Era el apropiado? ¿Se estaba
usando correctamente?
 ¿Cómo funcionaron los dispositivos de seguridad?
 ¿ Qué información entregaba el monitoreo del proceso?
También, se debe considerar lo siguiente:

 Manuales/procedimientos operacionales.
 Registros/programas de mantenimiento.
 Monitoreo de condiciones.
 Historial de operaciones.

 Modificaciones/cambios al diseño, configuraciones y funcionalidad de los equipos.
Categoría de la Información: Procedimientos y Documentos

Revisar la tarea o proceso que se está ejecutando. Examinar los procedimientos de trabajo y la
programación del trabajo para determinar si contribuyeron al incidente . Examinar la disponibilidad,
idoneidad, uso y requerimientos de supervisión de los procedimientos operacionales estándares o
instrucciones de trabajo. Se debe explorar el procedimiento vigente de trabajo que se estaba usando
en el momento del incidente asociada al proceso. Los integrantes del equipo de investigación de
incidente deben buscar las respuestas a interrogantes como:
 ¿Era conocido/disponible el correcto procedimiento? ¿Se usó el procedimiento? ¿Se usó la
correcta revisión?
 ¿Se realizó un Análisis de Seguro del Trabajo (AST) como parte de la planificación previo a la
tarea?
 ¿De qué manera se evaluaron los riesgos?
 ¿Habían cambiado las condiciones que podrían haber afectado a la forma de funcionar del
normal procedimiento?
 ¿Se encontraban disponibles las correspondientes herramientas y materiales? De ser así, ¿se
utilizaban?
 ¿Cómo funcionaron los dispositivos de seguridad?
 ¿Qué procedimientos de bloqueo o aislamiento se usaron?
Fotografías anteriores al incidente - Si se cuenta con ellas, estas fotografías se pueden comparar con
las fotografías posteriores al incidente y así contribuyen a explicar el incidente . Se pueden tomar
fotografías escenificadas del incidente en forma posterior si es que pueden contribuir a clarificar el
informe final.
Diagramas y Esquemas - Se pueden utilizar en adición a las fotografías y pueden ser especialmente de
utilidad cuando se necesite ilustrar movimientos, ejemplo ubicación del personal o movimientos de
vehículos antes y durante un incidente . Registrar direcciones, distancias, y otros factores relevantes.
Mapas - Estos muestran las ubicaciones relativas de edificios y eventos. Los mapas se deben usar
para el ploteo de la ubicación del personal que está lesionado o se ha enfermado como resultado de
una liberación de material peligroso. Esta información empírica de “tiempo y lugar" también es de
utilidad para planificar adecuada distancias de evacuación en emergencias futuras.
Otros Documentos La revisión de documentos pueden también poner al descubierto factores

contribuyentes y debe incluir:
 Reglamentación correspondiente y otros requerimientos legales.

 Registros de historial de entrenamiento, de trabajo y médico.
 Correspondientes procedimientos, instrucciones de trabajo, manuales de equipos y registros de
mantenimiento.
 Informes de incidentes, informes de auditoría e informes de inspección; No Conformidades
 Hojas de datos de seguridad del material.
 Políticas y procedimientos organizacionales.
 Diagramas de flujo de procesos.
 Permiso para trabajar.
 Orden de trabajo.
 Manuales y procedimientos del fabricante del equipo original.

Categoría de la Información: Organización
La gerencia tiene responsabilidad legal por la seguridad del lugar de trabajo y de la fuerza laboral. La
función de los supervisores y la gerencia debe ser siempre considerada en una investigación de
incidente . Las respuestas a algunas de las interrogantes anteriores pueden conducir a interrogantes
mayores como:
 ¿Qué reglas pertinentes de seguridad se comunicaron a los empleados? ¿Cuándo?

 ¿Qué procedimientos escritos se encontraban disponibles? De ser así, ¿Cómo fueron puestos
en ejecución?
 ¿Qué supervisión estaba en el lugar?
 ¿Qué entrenamiento se dio a “cómo hacer el trabajo"?
 ¿Cuándo se entregó? ¿Está aún vigente?
 ¿Cómo se identificaron los riesgos y qué procedimientos se han desarrollado para superarlos?
 ¿Cómo se corrigieron las condiciones inseguras?
 ¿Se llevó a cabo un regular mantenimiento de equipos?
 ¿Se llevaron a cabo inspecciones regulares de seguridad?
 ¿Hubo cambios en el equipo, medioambiente, gente o procedimientos?
 ¿Hay información disponible de observaciones conductuales que conciernen a la actividad?
 ¿Han habido incidentes similares en el lugar o en la organización?
PASO 4: PROCESO DE INVESTIGACIÓN - ORGANIZACIÓN DE INFORMACIÓN
Requerimientos de la organización de información

Una vez que se ha recopilado la información es importante que sea correlacionada para preparar el
análisis MAC.
Se pueden utilizar varias técnicas de organización de información de ayuda para la correlación. Una es
elaborar carpetas temáticas en papel o digital, bajo la responsabilidad de uno o más integrantes del
equipo. El método usado debe cumplir con los siguientes requisitos:
 Entregar una estructura para organizar la información recopilada.

 Ayudar a asegurar que la investigación siga un camino lógico.
 Ayudar en la determinación de información contradictoria y en la identificación de información
faltante.
 Entregar una presentación diagramática del proceso de investigación para informar a la
administración.
Los métodos recomendados en esta pauta son la Tabla Cronograma y el proceso de los 5 Por Qué.
Tabla Cronograma y proceso de los 5 Por qué - consultar la Herramienta H 31 - Organización de

Información.
Las Tablas Cronogramas son fáciles de hacer y son un excelente medio para describir eventos
complejos de una manera lógica. Las Tablas son idealmente adecuadas para los incidentes que tienen
una cantidad de eventos ocurriendo durante un período de tiempo prolongado. La información obtenida
durante el proceso de recopilación de información se usa para hacer la tabla utilizando una hoja de
papel, una pizarra o notas Post-it® en la pared.
Los eventos que los afectan son ordenados en un cronograma que va avanzando de izquierda a
derecha. La secuencia resultante de los eventos organiza la información para análisis posteriores.
Cuando las secuencias separadas de eventos convergen para crear un incidente , se dibujan
cronologías separadas en la Tabla Cronograma, que muestren la interrelación entre esos eventos.
La Tabla Cronograma de ejemplo, en la figura 4 muestra dos secuencias de eventos que se juntan para
causar un incidente . No se debe especular sobre las posibles causas en caso que este lleve a
conclusiones equivocadas. Consultar Herramienta H – 31 Organización de la Información.

La metodología de los “5 Por qué" utiliza una discusión estructurada para identificar los factores
contribuyentes y las causas básicas. Estas generalmente se identifican cuando el “Por qué" ya no
puede ser contestado. Las acciones preventivas y correctivas se pueden entonces desarrollar para
eliminar o reducir la fuente del riesgo.
Se examinan los eventos claves de la Tabla Cronograma y se aplica la metodología de los “5 Por qué”.
El proceso se basa en información de los hechos y se hace la pregunta de qué causó esto para
contribuir al incidente . El preguntar “por qué” se debe aplicar a lo menos dos veces a cada evento y
se debe seguir preguntando hasta que la pregunta no se pueda responder.
Desarrollar la tabla de proceso de los “5 Por qué” y marcar la respuesta final de cada división como ‘S’
o ‘N’ donde ‘S” indica que el Ítem es un factor contribuyente y ‘N’ indica un factor no contribuyente. Los
factores contribuyentes se conectan entonces a las Categorías MAC pertinentes como se discute en el
Paso 5. Consultar Herramienta H 31 - Organización de la información .
Las causas fundamentales se encuentran contenidas dentro de los factores contribuyentes. La figura 4,
muestra ejemplos de factores contribuyentes y causas fundamentales. En el ejemplo, cada casillero en
el proceso de los 5 Por qué es un factor contribuyente y causa básica.

Figura 4 Tabla de Cronograma y Proceso de los 5 Porqué
Aplicación del proceso de los “5 POR QUE” :esta ilustración solamente es un ejemplo de este proceso
y no un análisis exhaustivos de un hecho real.
PASO 5: PROCESO DE INVESTIGACIÓN - ANÁLISIS MAC
En este punto de la investigación, el equipo habrá reunido y organizado los hallazgos iniciales. La
etapa siguiente es traspasar esos hallazgos a una Tabla MAC .
Elaborar una Tabla MAC - consultar Herramientas H 32 - Análisis MAC
 Paso 5.1 Clasificar los factores contribuyentes y las causas básicas como están identificadas
por la Tabla Cronograma y el Proceso de los “5 Por qué" en las categorías MAC.

 Paso 5.2 Traspasar los factores contribuyentes y las causas básicas en categorías MAC en la
Tabla MAC, como está identificado en el Paso 5.1 y mostrar las relaciones.
 Paso 5.3 Validar los factores organizacionales de acuerdo al incidente .
Paso 5.1 Clasificar los factores contribuyentes y las causas básicas

Extraer la información de los hechos a partir de los hallazgos de la investigación y clasificarla en una de
las siguientes categorías MAC. Consultar Herramientas H 32
Análisis MAC
1. Defensas Ausentes/Fallidas
2. Acciones Individuales/Equipo
3. Condiciones de la Tarea/Entorno
4. Factores Organizacionales (alineados con los Elementos de Gestión MLP Propuestos)
5. Factores no contribuyentes
1. Identificar las Defensas Ausentes y Fallidas

Estos incidentes resultan de las defensas inadecuadas o ausentes que fracasaron en detectar y
proteger el sistema frente a las fallas técnicas y humanas. Estas son medidas de último minuto que no
previnieron el resultado del incidente o mitigaron/redujeron sus consecuencias.
La jerarquía de Defensas Ausentes/Fallidas, en la página siguiente, muestra los sucesivas líneas de

defensa donde cada una actúa cuando falla la que la precede.
Como ejemplo, paradójicamente en sitios donde hay una pobre conciencia del riesgo, las personas
confían en que la detección del riesgo es la mejor defensa. Consultar Herramienta H 32.
Las Defensas Ausentes/Fallidas se pueden manifestar si no se cumple con los requerimientos de los
Estándares mediante los requerimientos de enfoque en las áreas de planta y equipos, de
procedimientos y de personas.
Estas áreas de enfoque son abarcadas en las categorías de Defensas Ausentes/Fallidas.
Pregunta de comprobación: ¿La Defensa Ausente/Fallida describe los equipos, procesos de trabajo,
medida de control, sistema de detección, procedimiento o atributo que normalmente previene este
incidente o limita las consecuencias?
Jerarquía de Defensas Ausentes/Fallidas

Categoría de Definición Ejemplo de Defensa
Defensa
Conciencia Entender la naturaleza y severidad de las Capacitación de Inducción,
condiciones de riesgo presentes en el Entrenamiento continuo,
lugar de trabajo. Los problemas de Comunicación, Evaluación del Riesgo,
conocimiento se pueden aplicar a Competencia, Información
aquellos procesos involucrados a
aquellos de supervisión o administración
Detección Entregar una clara advertencia tanto de la Señalización, Luces de Advertencia,

presencia como de la naturaleza de una Sirenas de Advertencia de Tráfico,
condición potencialmente de riesgo Detectores de Gas, Sensores de
Velocidad
Control y Restituir el proceso a un estado seguro Procedimientos, Protocolos, Interruptor
Recuperación con un daño o lesión mínimo de Seguridad, Válvulas de By-pass,
provisional Sistemas de Detección de
Emergencias, Guardas
Protección y Limitar las consecuencias adversas de EPP, Extinguidores de incendios,

Contención alguna liberación no planificada de masa, Equipos de Respuestas a Derrames,
energía o material de riesgo Áreas Confinadas
Escape y Evacuar todas las potenciales víctimas Acceso/Salida Seguro, Escape de
Rescate del lugar lo más rápido y seguro posible Emergencia, Planificación de
Emergencia, Comunicación de
Emergencia
2. Identificar las Acciones Individuales/Equipo

Estos son los errores o violaciones que condujeron directamente al incidente . Están típicamente
asociados con las personas, tales como operadores o mantenedores que tienen un contacto directo
con los equipos o material. Siempre están comprometidos ‘activamente’ (alguien hizo o no hizo algo) y
tienen una relación directa con el incidente. La teoría del error humano y violación está descrita en la
Herramienta H 32.
Sin embargo, la mayor parte del tiempo, las defensas construidas en nuestras operaciones previenen
que estos ‘errores humanos’ causen daño.
Una vez más, seguir preguntando “¿Por qué?" alguien hizo algo (o se le permitió hacer algo) o no hizo
algo, impidiendo que se condujera al incidente
Los ejemplos de Acciones Individuales/Equipo pueden incluir problemas de supervisión, autoridad,

velocidad, cumplimiento con los procedimientos, posición, bromas y uso del EPP.
Pregunta de comprobación: ¿Indica la Acción Individual/ Equipo un error o violación de un estándar o

procedimiento que condujo al incidente ?
3. Identificar las Condiciones de la Tarea/Entorno

Estas son las condiciones que existen inmediatamente previas a, o en el momento del incidente , que
en forma directa influyen en el desempeño humano y de los equipos en el lugar de trabajo. Estas son
las circunstancias bajo las cuales los errores y violaciones se llevaron a cabo y se relacionan con las
demandas de la tarea, el entorno de trabajo, las capacidades individuales y los factores humanos.
Las Condiciones de la Tarea/Entorno se pueden categorizar en dos grupos:
 Factores del Lugar de Trabajo
 Factores Humanos.
Los Factores del Lugar de Trabajo y los Factores Humanos se describen en la Herramienta H32.
Se pueden incluir como ejemplos de Condiciones de la Tarea y del Entorno, problemas como de ruido,
polvo, calor, frío, luz, condiciones anormales, evaluación de riesgos, permisos de trabajo, planificación,
fatiga, complacencia, droga/alcohol, presiones de tiempo y presiones de los pares.
Pregunta de comprobación: ¿Describe la Condición de la Tarea/Entorno algo sobre las demandas de la

tarea, entorno de trabajo, capacidades individuales o factores humanos que promovieron los errores
y/o violaciones o menoscabaron la efectividad del sistema de defensas?
4. Identificar los Factores Organizacionales

El paso siguiente del análisis es identificar los factores organizacionales (alineados con los
Elementos de Gestión de MLP) que están implicados en producir las Condiciones de
Tarea/Entorno o las Acciones Individuales/Equipo o Defensas Ausentes/Fallidas.
Ellos son los factores organizacionales subyacentes que originan las condiciones que afectan
el desempeño en el lugar de trabajo. Pueden estar inactivos o estar sin ser detectados por un
largo tiempo dentro de la organización. Su efecto solamente se hace visible cuando se

combinan con las condiciones locales y los errores o violaciones para traspasar las defensas
de los sistemas.
Pregunta de comprobación: ¿Este factor organizacional identifica una falta de conformidad

con un Estándar de Administración del Riesgo que resultó en que no se abordaron
Condiciones de la Tarea/Entorno o Acciones Persona / Equipo o Defensas Ausentes/Fallidas.
EG02 Identificación de Peligros
EG03 Requisitos Legales

EG04 Objetivos y Metas
EG05 Programa de Prevención de Riesgos
EG06 Estructura y Responsabilidad
EG07 Entrenamiento , Competencia y Conciencia
EG08 Comunicación
EG09 Sistema Documental
EG10 Controles Operacionales
EG11 Preparación para la Emergncia
EG12 Administración de Empresas Colaboradoras
EG13 Medición y Monitoreo
EG14 Reportabilidad e Investigación de Accidentes
EG15 Auditorías
EG16 Revisión Gerencial
Figura 7
1. POLITICA
2. IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS Y EVALUACIÓN DE RIESGOS

Desarrollar la identificación de los Peligros y Evaluar los riesgos, a través de la Matriz tanto para
Seguridad como para el Medioambiente; y difundirlos a través del DAS, inducción a Minera Los
Pelambres. Y realizar el seguimiento.
Cumplir con los estándares de seguridad, y realizar el AST cuando las condiciones varían de acuerdo
al trabajo planificado.
Objetivo:
Desarrollar metodología para la Identificación de peligros y evaluación de riesgos de manera
continua; para desplegar una estrategia global para mitigarlos.
3. REQUISITOS LEGALES
Identificar todos los requerimientos legales que debe cumplir Minera Los Pelambres y asignar los
recursos necesarios.
Garantizar que se cumplan con los requerimientos legales identificados y gestionar los recursos
necesarios para el mismo.
Cumplir con las actividades, controles y estándares para garantizar cumplimiento al 100% de la
normativa legal aplicable a los procesos.

Objetivo: Desarrollar metodología para la Identificar las leyes, reglamentos, etc., que le sean
aplicables e incorporar al Sistema de Seguridad de trabajo para cumplir dichas leyes.
4. OBJETIVOS Y METAS
Desarrollar los Objetivos y Metas para Minera Los Pelambres y después realizar su despliegue en las
distintas Unidades de Proceso (UP).
Cumplir con los Objetivos (PAE's) y Metas individuales.
Objetivo: Establecer objetivos medibles, alcanzables para los niveles adecuados; asigne
recursos necesarios, responsabilidad y autoridad para lograrlos.
5. PROGRAMA DE PREVENCIÓN DE RIESGOS

Desarrollar Programa de Prevención de Riesgos Anual y realizar su despliegue en las distintas
Unidades de Proceso (UP) junto a las EECC de cada uno de los procesos.
La gerencia de Gestión de Riesgos en conjunto con Superintendencia de Prevención de Riesgos y el
Depto. de Prevención de Riesgos Desarrollan el Programa de Prevención de Riesgos en forma anual.
Ingenieros de Prevención de Riesgos y los Asesores CAS de EECC deben garantizar el cumplimiento
del programa en las UP de Minera Los Pelambres.
Objetivo: Desarrollar programa para cumplir con los objetivos del Sistema de Seguridad de
Trabajo.
6. ESTRUCTURA Y RESPONSABILIDAD
Desarrollar la estructura organizacional de Minera Los Pelambres. De igual manera confeccionar las
Descripciones de Responsabilidad de los diversos cargos que integran la Unidades de Proceso (UP)
por cada proceso.
Desarrollar la estructura organizacional del proceso a gestionar y desarrollar la descripción de
responsabilidad de los cargos que forman parte del equipo.
Cumplir con las responsabilidades a los que son sujetos los trabajadores de Minera Los Pelambres.
Objetivo: Desarrollar la estructura de la organización y las responsabilidades de los cargos y
difundirlas.
7. ENTRENAMIENTO COMPETENCIA Y ASISTENCIA

Realizar la DNC (detección de necesidades de capacitación) en las distintas Unidades de Proceso (UP)
anual, para desarrollar el Plan de Capacitación Anual. Por otro lado se finaliza el desarrollo del
levantamiento de competencias de los trabajadores de Minera Los Pelambres.
Desarrollar la DNC de las Unidades de Proceso (UP) entre todos los integrantes del equipo a fin de
entrenar y capacitar a las personas. De igual manera garantizar que todas las personas estén
capacitadas en la Inducción CAS, manejo defensivo y los distintos temas que deben dominar para
ejecutar su trabajo eficazmente.
Participar en los diversos entrenamientos y capacitaciones que se desarrollen en las Unidades de
Proceso (UP) y en la misma minera.
De igual forma la Inducción CAS a la minera deben crear la conciencia de cumplir con los estándares
desarrollados.
Objetivo: Desarrollar la metodología para identificar las limitaciones del desempeño, entrenar a
las personas para mejorar su competencia y experiencia; y asegurarse que las personas
comprenden la importancia de su trabajo y responsabilidades.
8. COMUNICACIÓN
La comunicación debe fluir vertical y horizontalmente dentro de la organización; y en relación con los
grupos de interés esta debe ser significativa, oportuna y continua.
En relación a la comunicación se tienen dos gerencias a nivel interna y externo, en ambas se ha
desarrollado un plan comunicacional con los distintos grupos de interés.
La comunicación se notifica a través de medios electrónicos a nivel interno y externo.
Objetivo: Desarrollar la metodología para comunicar información relevante, de manera oportuna
y continua a los grupos de interés tanto en forma vertical como horizontalmente.

9. SISTEMA DOCUMENTAL
Estructura documental que soporta la generación de estándares escritos para la gestión de la minera a
nivel estratégico, táctico y operacional.
Estándares trasversales a la minera, así como documentos particulares a las distintas Unidades de
Proceso (UP) .
Estándares sobre actividades específicas y generales, e incluyen los trabajos que ejecutan las EECC.
Objetivo: Estructura documental del Sistema de Gestión, en Manuales, Procedimientos,
Instructivos, Registros, Estándares; tanto en forma vertical como horizontal de la organización.
10. CONTROLES OPERACIONALES

Son los estándares que han sido desarrollados para controlar la variabilidad del proceso, a nivel
gerencial y operacional.
Algunos de ellos se encuentran en la matriz de identificación d peligros y valuación de riesgos.
Cumplir con los estándares que ha desarrollado la minera para realizar las diversas tareas.
Objetivo: Desarrollar los estándares adecuados para el control de los procesos y mitigar la
variabilidad de los mismos.
11. PREPARACIÓN PARA LA EMERGENCIA

Se cuenta con un Plan Maestro de Emergencias de la minera, de igual manera cada Unidades de
Proceso (UP) cuenta con un plan local de emergencias.
Se planifican simulacros de emergencia en los diferentes ámbitos que se puede presentar en la
organización.
Se realizan simulacros de emergencias, tales:
 Operacionales
 Medioambiente
De tal manera que los trabajadores se encuentren preparados ante una eventual emergencia.
Objetivo: Desarrollar un Programa de simulacros para hacer frente a las distintas emergencias
que pudieran presentarse en los diversos procesos.
12. ADMINISTRACIÓN DE EMPRESAS COLABORADORAS

Se ha desarrollado un sistema de gestión de las empresas que cumplen con actividades externalizadas
por parte de la minera, el control de las mismas a través de Abastecimiento y Contratos y
posteriormente por los administradores de contrato de los procesos.
Se ejerce un control desde diversos aspectos a las EECC, prevención de riesgos, medioambiente,
laboral, etc. De tal manera que se cumpla con lo comprometido.
La EECC desarrolla programa de prevención de riesgos, plan de manejo ambiental, y planes y/o
programas específicos.
del administrador del contrato por ejemplo avances de programa de mantenimiento, lista de operadores
certificados en grúas, etc.
Objetivo: Controlar los servicios que ofrece la EECC, desde los distintos ámbitos, como son:
 Seguridad
 Medioambiente
 Trabajo realizado.
13. MEDICIÓN Y MONITOREO

Se lleva un seguimiento al control del proceso a través del sistema PI, tendencias; y en cuanto a los
PAE's se lleva un control de avance de los mismos.
Por otro lado se monitorea las condiciones de equipo y maquinaria; de igual manera se lleva un
monitoreo de PM 10; monitoreo de caudal de las bocatomas, etc.
Se han desarrollado distintos estándares a fin de medir y monitorear las variables de operación crítica
de los distintos procesos de la red productiva; así como el caso de los equipos y maquinas,
ambientales, caudal de agua, etc. A fin de asegurar la toma de decisiones sea efectiva a través de los
datos obtenidos.

Los trabajadores y los servicios de empresas que cumplen con servicios externalizados por la minera
deben cumplir al 100% la medición y monitoreo de variables críticas para la minera.
Objetivo: Medir y monitorear el desempeño de los procesos, objetivos frente a la misión, visión
y estrategia planificada a corto, mediano y largo plazo.
14. REPORTABILIDAD E INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES

Se cuenta con el SICGR para la reportabilidad e investigación de incidentes de la minera, además que
se cuentan con varios estándares que se han establecido para reportar y dar solución a los incidentes
que se presentan.
Reportar y asegurarse que se investiguen de manera satisfactoria los incidentes notificados de su
proceso.
Reportar, apoyar y colaborar en forma activa para informar y solucionar los incidentes que se presenten
en la minera.
Informar de manera mensual de la reportabilidad de la minera.
Objetivo: Recopilar la información de incidentes es operacionales, seguridad y ambientales
internos y externos; para analizar y dar solución en forma efectivo para desarrollar un proceso
de aprendizaje en la organización.
15. AUDITORIAS
Se ha desarrollado una metodología para verificar en forma sistemática el cumplimiento de los
requerimientos de la ISO 9001, 14001 y OHSAS 18001, que se ha comprometido a cumplir la
organización con los estándares internacionales, la normativa legal y otros.
Se ha desarrollado la metodología para realizar las auditorías al Sistema de Gestión Integrado, con el
fin de verificar la efectividad de la operatividad del mismo en la minera.
Objetivo: Metodología sistemática para verificar la efectividad del funcionamiento del Sistema
de Gestión Integrado en la organización.
16. REVISIÓN GERENCIAL

Se ha desarrollado la metodología para informar a la alta gerencia del funcionamiento del Sistema de
Gestión Integrado en la minera; los recursos necesarios para su funcionamiento, los cambios más
significativos, etc.
Participar en la reunión de la revisión gerencial a fin de presentar el funcionamiento del proceso que
gestionar.
Objetivo: Metodología sistemática para revisar el funcionamiento del Sistema de Gestión
Integrado en forma global.
 Resultados de auditorias
 Retroalimentación del cliente
 Desempeño de los procesos
 Estados de las acciones correctivas y preventivas
 Acciones pendientes de revisiones previas
Una vez que los hechos se han clasificado en una de las siguientes categorías MAC, el equipo de
investigación puede transferir todos los hechos al diagrama MAC, excepto aquellos que no
contribuyeron al incidente .
 Defensas ausentes o fallidas

 Acciones individuales o de equipo
 Condiciones ambientales o de trabajo
 Factores organizacionales (alineados con los Elementos de Gestión MLP)
 Factores no contribuyentes.
El diagrama de flujo, muestra cómo se elabora el Diagrama MAC. Una vez que los hechos se han
transferido al Diagrama MAC el equipo los deberá ordenar de tal manera que se puedan mostrar las
relaciones entre las categorías, sin embargo esto no siempre es necesario.

Paso 5.3 Validar los factores organizacionales de acuerdo al Incidente
La tabla MAC es construida trabajándola hacia atrás desde el incidente hasta los factores
organizacionales. El método es validado al trabajar desde cada uno de los Elementos de Gestión hacia
el incidente. Por ejemplo, hacer la pregunta, “¿Está implicado el N° 2.10 Controles Operacionales en
alguna parte en este incidente?" y luego hacer la misma pregunta para cada uno de los demás
Elementos. Este enfoque contribuye a encontrar los factores organizacionales que podrían no haber
sido considerados. Estos podrían ser fallas que estuvieron a punto de escalar el incidente pero fueron
bloqueadas por una defensa.
Conclusión
Las investigaciones de incidentes es parte del proceso de mejoramiento continuo. El enfoque de las
investigaciones debe ser el identificar las debilidades, errores de la organización y las defensas
ausentes o fallidas. Una vez identificados, se deben implementar las correspondientes medidas de
control para prevenir la recurrencia del incidente.
PASO 6: PROCESO DE INVESTIGACIÓN - ACCIONES PREVENTIVAS Y CORRECTIVAS
Desarrollando recomendaciones
La investigación debe identificar las recomendaciones para las acciones correctivas y preventivas. Esto
se logra abordando todas las defensas ausentes o fallidas y los factores organizacionales identificados
por el Análisis MAC. No todos los factores contribuyentes y causas básicas se pueden eliminar
completamente, y algunas se pueden eliminar sólo a un costo prohibitivo.
El equipo de investigación debe trabajar en línea con la gerencia en el desarrollo de las acciones
preventivas y correctivas. Cada una de las recomendaciones es una declaración escrita de la acción
que la administración debe tomar para corregir un factor contribuyente. Las recomendaciones
resultantes serán aquellas identificadas usando la Matriz de Resultados (Payoff Matrix), figura 10-
La Matriz está dividida en cuatro cuadrantes y clasificaciones:
 Q1 Se debe hacer - destaca una oportunidad que se enfoca en aquellos problemas que
pueden potencialmente entregar el mayor impacto
 Q2 Fácil de hacer -relativamente fácil de implementar con un impacto moderado con el valor
agregado de mostrar el compromiso de las jefaturas de hacer cambios rápidamente en
respuesta a un incidente
 Q3 Difícil de Cambiar - los asuntos que caen en este cuadrante pueden demorarse un poco
más para implementar y típicamente abordar la eliminación o reducción substancial de un
riesgo identificado.
 Q4 Difícil de justificar - demuestra al equipo que las energías podrían enfocarse mejoren otro
lugar.
MATRIZ DE RESULTADOS
DIFÍCIL Q4 Q3
Difícil de Justificar Difícil de Cambiar
Facilidad de Implementación
Q4 Q3
Fácil de Hacer Se Debe Hacer
FÁCIL
BAJO ALTO
Resultado/Impacto /Reducción de
Riesgo

Conclusión de la Investigación - Pasos 1-6
La investigación finalizará cuando se hayan abordado los siguientes puntos:
 Los resúmenes de entrevistas han sido revisados para asegurar que se han atendido los temas
destacados de Salud, Seguridad, Medioambiente y/o Comunidad.
 Los requerimientos de información o documentación adicional han sido determinados.
 Los hallazgos, conclusiones y acciones recomendadas de otras investigaciones (externas,
reglamentarias etc.) han sido revisadas, consideradas e incorporadas según corresponda.
 Toda la documentación ha sido revisada para asegurar que apoye las recomendaciones para
las acciones preventivas y correctivas
 Un borrador del informe ha sido elaborado sobre los hallazgos de la investigación y se ha
difundido para comentarios a las partes pertinentes de la investigación y al asesor legal donde
corresponda. La revisión legal del borrador del informe MAC es obligatorio en lo que respecta a
los incidentes fatales y a los incidentes es significativas del medioambiente, procesos y
comunidad.
 Los aprendizajes claves se han identificado para la organización.
 La presentación de hallazgos se ha preparado para la línea de mando.
 Aprobación de acuerdo al procedimiento interno.
PASO 7: PROCESO DE INVESTIGACIÓN – REPORTE DE HALLAZGOS
Requerimientos mínimos de la información

Ei informe de investigación es la presentación de los hallazgos y recomendaciones de la investigación.
La incorporación de la tabla MAC va a ayudar a la administración a entender los factores que
contribuyeron al incidente .
Consultar la Herramienta H 34 - Informar los Hallazgos.
Como mínimo el informe debe incluir:

 Resumen Ejecutivo, que puede ser el informe Flash.
 Descripción del Incidente.
 Factores Contribuyentes y Causas Fundamentales.
 Hallazgos Clave.
 Conclusiones y Observaciones.
 Recomendaciones.
 Plan de Acción Correctiva.
 Visto bueno de Informe.
 Tabla Cronograma Tabla MAC.
 Aprendizajes Claves
 Apéndices.
Los resultados de la investigación en la lista anterior deben también ser ingresados en el sistema de
registro.
Análisis de Humita (Bow Tie)

La metodología de análisis de Humita (Bow Tie) puede ser usada para comunicar los hallazgos de
incidentes es complejas en un modelo simple.
De acuerdo a lo determinado por los hallazgos de la investigación MAC:

 El centro de la humita representa el incidente
 El lado izquierdo representa los factores contribuyentes y las causas básicas que fallaron en
prevenir el incidente

 El lado derecho muestra los factores contribuyentes y las causas básicas que fallaron en
mitigar los resultados
Los resultados, fuera de la Humita, representan las consecuencias reales del incidente .
Lecciones aprendidas
El objetivo fundamental de una investigación MAC es aprender del incidente y prevenir futuras
ocurrencias identificando y corrigiendo las deficiencias del sistema.

HERRAMIENTAS

HERRAMIENTAS
El siguiente cuadro ilustra las relaciones entre las diferentes herramientas y las tareas asociadas en
cada una de ellas.

HERRAMIENTA H 28
ACCIONES INMEDIATAS
Propósito
Proporcionar información adicional y apoyar en el proceso de una investigación durante el paso de
Recopilación de Datos que se realiza según el Método de Análisis de Causas de Incidentes (MAC).
Se debe leer este kit de herramientas en conjunto con el Paso 1: Acciones Inmediatas de las MAC..
1. Respuesta a Emergencia y Aseguramiento del Sitio

1.1 Acciones Inmediatas Posterior al Incidente .
Después de un incidente , el supervisor, la persona de más alto rango presente, o el coordinador del
grupo que responde a emergencias debe:
 Iniciar el Plan que tiene la faena para Responder a Emergencias y para Responder en Terreno,
que sirve como información valiosa y apropiada para la investigación del incidente .
 Identificar e implementar las acciones correctivas que se necesitan tomar de forma inmediata
para prevenir la intensificación del incidente o para prevenir la ocurrencia de incidentes es
adicionales.
 Preservar el lugar del incidente de una manera que esté acorde con su responsabilidad, para
retener información valiosa para la investigación del incidente.
 Realizar una evaluación preliminar del nivel del incidente.
 Determinar el nivel de investigación que se necesita.
 En caso de una fatalidad o lesión grave, comunicarse con la Gerencia de Gestión de Riesgos
de MLP.
 Hacer pruebas por consumo de alcohol y drogas, según corresponda.
 Tomar fotos/video del escenario antes de que se hagan cambios.
 Asegurar que la evidencia sea preservada.
 Identificar a todas las personas que podrían tener información acerca del incidente y realizar
entrevistas según la Herramientas 30, lo antes posible.
 Hacer las notificaciones iniciales de acuerdo a los requerimientos de la faena, las autoridades
locales y MLP, incluyendo los requerimientos de avisos de un Incidente Significativo (Real o
Potencial).
Paso 2: Nombramiento del Equipo
2.1 Composición del Equipo

Integración del Equipo de MAC
El Equipo estará compuesto por
Cargos en el Equipo de Investigación Descripción del Cargo

Gerente de Línea Independiente, de alta Gerencia, o la persona mejor
Líder del Equipo
calificada con la experiencia y capacidades apropiadas
Representante de la alta gerencia Gerente de Línea de la alta Gerencia
Facilitador Superintendente de Seguridad
Especialista Técnico Ingeniero Prevención. Destrezas específicas relevantes a la investigación
Gerentes de Línea y representantes de la fuerza laboral que cuentan con las
Otros Representantes del Sitio capacidades técnicas, y las destrezas de investigación y/o experiencia
correspondiente a la naturaleza o ambiente del evento.
Otros Integrantes Independientes Peritos independientes en el tema

Acciones Inmediatas
Otras capacidades que podrían requerirse en el equipo de investigación incluyen:
 Administrativa – para controlar y registrar los datos

 Asesor Legal – para prestar asesoría y revisar los informes..
Se debe considerar la selección de a lo menos un integrante de un departamento o negocio separado,

que no esté involucrado en el incidente y un integrante que provenga de la fuerza laboral, o según esté
determinado por la legislación local. No debe ser necesario que estas personas cuenten con la pericia
específica o experiencia en MAC, ya que su principal papel sería evaluar el incidente desde una
perspectiva independiente y desarrollar habilidades en MAC
.
Los empleados de la Gerencia de Gestión de Riesgos no deben ser nombrados como líder de un
equipo de investigación de incidentes, ya que la última responsabilidad para la investigación del
incidente queda con la gerencia de la línea
.
Es importante que el equipo central de la investigación sea conformado prontamente para permitir que
los integrantes del equipo puedan ver el lugar del incidente lo antes posible en la práctica.
Muchas veces se puede detectar evidencia importante durante el exámen cuando hay más de una
persona presente.
2.2 Roles y Responsabilidades
2.2.1 Líder de Equipo

El rol de los Líderes de Equipos es:
 Liderar al equipo a través de los pasos de la investigación.
 Comunicar y coordinar con los interesados y las partes externas de conformidad con la política
de la faena.
 Asignar las tareas al equipo.
 Conseguir los servicios de asesores especialistas según se requieran.
 Programar y coordinar las actividades de investigación y los recursos.
 Supervisar la elaboración del informe de investigación.
 Informar a la gerencia de los hallazgos del equipo.
El Líder del Equipo debe:

 Estar capacitado y ser competente en la aplicación de las herramientas para encontrar los
hechos y analizar los incidentes .
 Tener experiencia anterior como integrante de un equipo MAC.
 Tener habilidad en la administración eficaz de un equipo pequeño.
 Ser capaz de actuar como coordinador entre la alta gerencia y el equipo investigador.
2.2.2 Equipo de Investigación

 Todos los integrantes deben estar en condiciones de poder dedicar el tiempo necesario a la
investigación. El rol del equipo es:
 Reunir datos, hechos y evidencia.
 Establecer la secuencia de eventos que condujeron a lo ocurrido.
 Analizar e integrar la información disponible.
 Analizar los hallazgos y establecer conclusiones.
 Determinar los hallazgos significativos.
 Presentar el informe a la gerencia para su información, revisión y aceptación.

Acciones Inmediatas
El Equipo debe:
 Contar con un integrante que haya sido capacitado y que tenga experiencia en las técnicas
para el análisis de incidentes y haya facilitado a lo menos dos investigaciones de incidentes
significativos.
 Tener integrantes con mente abierta y lógica, que sean detallistas, capaces de mantener la
perspectiva y que puedan superar las preconcepciones o prejuicios y trabajar en conjunto
eficazmente, con habilidades que se complementan dentro del equipo.
 Contar con a lo menos un integrante más en el equipo que haya tenido capacitación formal en
MAC.
 Incluir o tener acceso a personal con experticia en el tema en campos relacionados al
incidente, i.e., consultores especialistas, asesores o personal técnico.
El Equipo no debe:
 Ponerse en una situación de un posible conflicto de intereses con el proceso de investigación o los
hallazgos.
 Tener integrantes que se seleccionen solamente de acuerdo a su disponibilidad.

Paso 3: Movilización al Lugar
Antes de llegar al lugar del incidente, los equipos de investigación deben hacer esfuerzos para
adaptarse y llevar con ellos los materiales apropiados para cumplir con los requerimientos específicos
del incidente. A continuación se presenta una Lista de Revisión de los Materiales sugeridos:
 Pauta de Investigación según MAC
 Pauta Legal según MAC
 Sujeta-papeles, papel de líneas, papel de gráfico y lápices
 Máquina fotográfica
 Equipos de Protección Personal que sean apropiados para los requerimientos de la faena
 Cintas de barrera de alta visibilidad
 Grabadora, pilas de repuesto y cintas
 Cinta de medir
 Etiquetas o rótulos de identificación
 Contenedores de muestras y bolsas plásticas con cierre
 Brújula o GPS
 Letreros de “Fuera de Servicio” o “Peligro”
 Candados de bloqueo
 Lápices marcadores permanentes y/o lápices para pizarra blanca
 Pintura fluorescente en spray
 Linterna y pilas
 Papeles de Notas “Post It”

H 28
Lista de Revisión para Investigación de Incidentes
Fecha:……/………/…… Hora: ……..horas

Lugar………………………………….
Nº Acción que se Requiere SI NO OBSERVACION
1 Asegurar el lugar
2 Acciones preventivas inmediatas
3 Notificaciones (Reglamentarias/Empresa/personal)
4 Llenar formulario de reporte interno
5 Determinar nivel de investigación
6 Nombrar equipo de investigación
7 Conseguir autorización para ingresar al lugar del
incidente
8 Realizar inspección del lugar
9 Entrevistar testigos y otros
10 Recolectar datos
11 Analizar datos. Establecer secuencia de eventos.
Cuadro de evento y condiciones. Metodologia de los 5
12 Determinar causas fundamentales. Análisis CAMI
13 Determinar recomendaciones
14 Completar reporte
15 Revisión del reporte por parte de la Gerencia
16 Determinar acciones correctivas
17 Asignar responsabilidades
18 Difundir reporte final
19 Seguimiento y visto bueno

HERRAMIENTA H 29
PLANIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
Propósito
Proporcionar información adicional y apoyo para el paso Recopilación de Datos en el proceso de una
investigación que se realiza según el Método de Análisis de Causas de un Incidente (MAC).
En el contenido de este Kit de Herramientas no se repiten los detalles de la Pauta para una
Investigación MAC. Se debe leer este kit de herramientas junto con el Paso 2: “Planificación de la
Investigación” tanto las Pautas de MAC.
Planificar la Investigación
Se debe proceder con las siguientes acciones como parte de la planificación de la investigación:
1. Información General por parte de la Gerencia

La gerencia del área afectada debe presentar información general del incidente al equipo de
investigación, que abarque:
 El contexto del incidente.
 Información general de las operaciones.
 Detalles del evento del incidente, la secuencia y los hechos.
2. Autorización para ingresar al Sitio

Se debe solicitar autorización para ingresar a la escena del incidente, para asegurar que:
 El lugar esté seguro.
 La evidencia no sea alterada sin la autorización de las autoridades reglamentarias
correspondientes y del equipo de gerencia en el sitio.
3. Visita al Sitio
Se debe hacer una evaluación preliminar de la escena del incidente para:
 Familiarizarse.
 Comprender plenamente el contexto del incidente.
 Estar informado en la etapa de planificación.
4. Reunión de Planificación
Dependiendo de lo complejo que sea el incidente, puede ser necesario que el equipo investigador
realice una etapa formal de planificación antes de proceder a reunir los datos y entrevistar al personal.
Normalmente la etapa de planificación comprenderá lo siguiente:
 Establecimiento del Centro de la Investigación y los Recursos.
 Definición de los Términos de Referencia.
 Elaboración de un Plan de Acción para llevar a cabo la investigación.
 Implementación de Control de Documentos y Registros. asociados a lai nvestigación
4.1 Establecimiento del Centro de la Investigación y los Recursos

 Seleccionar un área segura que el equipo investigador pueda ocupar mientras dure la
investigación.
 Asegurarse que exista una sala o salas disponibles para las entrevistas.
 Determinar si se requieren especialistas adicionales u otros recursos para la investigación,
tales como: un proyector, pantalla, computadora, pizarra blanca, papelógrafo, lápices, máquina
fotográfica,ayuda administrativa u otra.
4.2 Establecer los Términos de Referencia

Éstos deben definir los parámetros para la investigación y deben comprender:

 El propósito de la investigación. El propósito tiene que ser claro, con los parámetros de
la investigación establecidos. Los parámetros pueden restringirse al período en que
ocurrió el incidente.
 Sin embargo, puede ser necesario volver a considerarlos durante el curso de la
investigación.
 Los requerimientos de los interesados. Éstos pueden variar, dependiendo del tipo de
interesados, que sea por ejemplo: interno, externo, fiscalizador, organización no
gubernamental (ONG), la comunidad, etc.
 Las necesidades de acuerdos de privilegio legal de confidencialidad con integrantes
del equipo que provienen de afuera.
 El alcance de la jurisdicción del equipo. En general, el equipo no debe ser
innecesariamente restringido. Es mucho más fácil eliminar información superflua
durante la investigación que expandir los Términos de Referencia durante la
investigación.
 La autoridad del líder del equipo y de los integrantes del equipo.
 Temas específicos relacionados con la operación o faena, tales como los
procedimientos para las compras, los requerimientos para la contratación de
contratistas, los procedimientos para la inducción y la capacitación.
 La fecha esperada para terminar el informe.
4.3 Elaboración de un Plan de Acción

Desarrollar las acciones y asignar las tareas, la programación y los requerimientos, tales
como
 Inspección en faena
 Recopilación de datos – personas, ambiente, equipos, procedimientos, documentos y
organización
 Proceso de investigación y análisis
 Procesos de comunicación
 Redacción de informes
 Identificación de acciones preventivas y correctivas
 Revisión por parte de la gerencia
4.4 Implementación de Control de Documentos y Administración de Registros

Implementar los procedimientos de control, registro e informes para la evidencia que se
reúne:
 Establecer las políticas, procedimientos y formatos tipo que se van a usar durante el
proceso
 Establecer los protocolos para la administración y distribución de documentos (se
refiere a cómo se mantienen los documentos, se validan y cómo se informan)
 Determinar quiénes son las autoridades para las comunicaciones internas y externas
 Redactar una minuta de todas las reuniones

HERRAMIENTA H 30
RECOPILACIÓN DE DATOS
Propósito
Proporcionar información adicional y apoyo para el paso de Recopilación de Datos, en el proceso de
una investigación que se realiza según el Método de Análisis de las Causas de un Incidente (MAC).
Investigación MAC. Se debe leer este kit de herramientas en conjunto con el Paso 3: Recopilación de
Datos tanto de las Pautas de MAC.
1. Método para la Recopilación de Datos según Categorías
Durante la fase de la investigación en que se recopilan los datos, se deben reunir tantos hechos
relevantes como sea posible, que ayuden a entender el incidente y los eventos que llevaron a ello. Los
datos por reunirse se dividen en cinco categorías principales:
 Personas
 Medioambiente
 Equipos
 Procedimientos y Documentos
 Organización
Los datos reunidos en estas cinco categorías principales deben provenir en gran medida de las
siguientes fuentes:
1. Inspección en Faena
Ésta debe enfocarse en la naturaleza de la tarea que se estaba realizando y las condiciones
ambientales en el lugar. El ambiente físico y especialmente los cambios repentinos en ese ambiente,
constituyen factores que tienen que ser identificados. Lo que es importante es la situación en el
momento del incidente y no las condiciones “normales” que existían. Por lo tanto, es importante visitar
la escena a aproximadamente la misma hora del día en que ocurrió el incidente.
2. Fotos
Se deben tomar fotos de cerca y en el contexto para efectos de futuras referencias en el proceso de
investigación.
3. Recopilación de Evidencia Física

Cuando se va a ocupar la evidencia física para respaldar la investigación, hay que asegurarse de que
se recopila usando métodos que preservan la integridad de las muestras para efectos de su análisis.
4. Entrevistas con Testigos

Tratar de identificar a todas las personas que podrían tener información acerca del incidente y realizar
entrevistas con ellos lo antes posible. Entrevistar a las personas individualmente, en un lugar donde no
haya distracciones. En lo posible, entrevistarlos en la escena del incidente, para poder comprobar la
información “en la escena”.
5. Recopilación de documentos
Examinar los procedimientos de trabajo y la programación del trabajo para aseverar si contribuyeron al
incidente. Examinar la disponibilidad, idoneidad y uso de procedimientos operacionales estándares o
las instrucciones de trabajo y la supervisión que requieren. Asegurarse de que se hacen indagaciones
acerca del procedimiento de trabajo que efectivamente se estaba usando en el momento del incidente.

6. Recopilación de Registros
Se deben recopilar registros, tales como registros de capacitación, calificaciones, el tiempo que los
trabajadores llevan en sus cargos, las horas trabajadas, monitoreo de procesos, etc.
7. Información Organizacional
Esta podría incluir factores tales como el personal asignado por turno, los sistemas de gestión de
riesgos y cambios, etc. La revisión y comprobación continua de la evidencia, según se requieran,
forman parte del proceso de investigación. Por ejemplo, al entrevistar testigos adicionales, pueden
producirse cambios en los datos reunidos, que pueden necesitar una mayor consideración. Para que la
investigación del incidente tenga éxito en la identificación de todos los factores contribuyentes y las
causas fundamentales, será necesario establecer:
 Los eventos que llevaron al incidente

 Hechos acerca del incidente misma y
 Hechos relevantes acerca de lo que ocurrió inmediatamente después del incidente
Consultar la Lista de Revisión para la Recopilación de Datos, el Formulario de Fotos para la

Investigación del incidente y el Formulario para Entrevistar Testigos para mayor orientación.
Mayor orientación respecto a las Técnicas de Fotografía

Considerar los ángulos en que se deberían sacar las fotos y si se requieren ítems de referencia (ej.,
reglas y monedas) para darle una perspectiva a la foto en cuanto a la envergadura. Todas las fotos que
se ocupan en el informe deben estar numeradas con subtítulos. Los subtítulos deben explicar en
detalle lo que está tratando de mostrar con la foto. Deben incluir el tipo de equipo, la fecha y el lugar del
incidente . Puede incluir la orientación en la que se tomó la foto; por ejemplo noreste y sudoeste.
Las fotos que se toman en la escena del incidente pueden incluir lo siguiente:
 Una vista panorámica del lugar del incidente, tomada desde un mínimo de cuatro direcciones.
 Si hubo un movimiento de un equipo involucrado, tomar una vista del trayecto del equipo desde
el punto del primer impacto mayor hasta el lugar donde se detuvo. Las marcas que dejó el
impacto están vulnerables a la lluvia y el tránsito; por lo tanto, se debe hacer un registro
fotográfico de este tipo de evidencia lo antes posible.
 Vistas aéreas de la escena del incidente (cuando los equipos y el tiempo lo permitan)
 Fotos de los objetos impactados por el equipo
 Las partes más grandes del daño al equipo
 Fotos detalladas de las partes que se sospecha que fallaron y contribuyeron al incidente
 Fotos de la ropa y equipos de protección personal que fallaron y los agentes que se sospecha
que causaron la falla
 Tomar una foto y medir las marcas dejadas por el patinazo de un vehículo, señales dejadas en
la tierra, etc.
 Cualquier otra foto que se estime que sería de interés para el equipo investigador
Mayor Orientación Respecto a las Técnicas de Entrevista
1. Principios Generales para la Entrevista de Testigos
 Exactitud: Realizar la entrevista lo antes posible después del incidente . Los retrasos en
realizar las entrevistas pueden afectar la calidad y cantidad de información que se reúna, ya
que los recuerdos se debilitan o son contaminados por influencias externas, es decir, los
medios de comunicación, otros testigos, etc. Tratar de realizar todas las entrevistas antes de
que los testigos puedan conversar entre ellos sobre el incidente.
 Preparación: La preparación es esencial para el éxito de la entrevista. Tomarse el tiempo para

juntar antecedentes del accidente o incidente antes de la entrevista. Considerar la información

que se requiere, cuál sería la mejor manera de estructurar la entrevista, quién va a estar
involucrado y los antecedentes de los testigos.
 Evaluación de los testigos: Asignar prioridades en el orden de las entrevistas de los testigos
de acuerdo a su disponibilidad o su relación con lo ocurrido. Considerar su experiencia y
experticia; es decir, qué tan familiarizados están con el equipo o la operación. Evaluar su
motivación y credibilidad; ej., explorar la posibilidad que podrían estar protegiendo a alguien.
 Lugar/ambiente: Asegurarse que los testigos sean entrevistados en un ambiente privado, sin
distracciones. Puede ser beneficioso entrevistar a los testigos en el lugar del incidente, para
permitir que el contexto del ambiente les ayude a recordar. Es mejor entrevistar a cada testigo
individualmente, con un equipo de dos entrevistadores - uno para liderar la entrevista y otro
para dar apoyo y tomar notas. Esto permite la comprobación de las aseveraciones que se
hacen en la entrevista, en caso de que se requieran en una fecha posterior. Ocupar diagramas
para ayudar al testigo a recordar los detalles del incidente.
 Registro de la entrevista: El registro del testimonio del testigo debe reflejar precisa y
completamente toda la información obtenida. Hacer notas, lo más detalladas posible, en un
formato estándar preferentemente. El registro del testimonio del testigo debe ser verificado por
el testigo después de la entrevista, pidiéndole que lea el documento. Con esto se asegura la
correcta interpretación de la información y su precisión. Antes de usar un grabador, se deben
considerar los aspectos legales, organizacionales y personales.
 Explicación del proceso de la entrevista: Para evitar la intimidación y aumentar la

colaboración, debe presentarse como el entrevistador y explicar el propósito de la entrevista,
antes de hacer preguntas. Desarrollar una relación con los testigos desde el inicio. Tranquilizar
a los testigos que el principal objetivo es descubrir los hechos y no asignar la culpa.
 Escuchar activamente: Estar atento y asegurar que su lenguaje corporal refleje que está
interesado, ej., mantener el contacto visual, sentarse frente al testigo, dar retroalimentación
para indicar que está escuchando y que entiende lo que se ha dicho. Evitar interrumpir al
testigo.
 Comunicación: Usar lenguaje cotidiano. Tratar de evitar términos técnicos, jerga y siglas para
no prestarse a los malos entendimientos o confusión. Pedir al testigo que responda a las
preguntas con tanto detalle como pueda.
 Comprensión y empatía: Mantenerse consciente del estado emocional del testigo, por
ejemplo, puede ponerse a la defensiva, o puede estar ansioso, estresado, confundido, enojado
o angustiado. Si el testigo se emociona, ofrecerle un vaso de agua, un breve recreo o
reprogramar la entrevista. Si el testigo se sintiera más cómodo con un amigo o representante
presente, tratar de organizar esto.
 Cerrando la entrevista: Siempre terminar la entrevista en una nota positiva y agradecer al

testigo su tiempo y colaboración. Asegurar que tiene la información para comunicarse con
usted para pasarle cualquier información que pudiese recordar después de que la entrevista
haya terminado.
 Seguimiento: Después de una entrevista, algunos testigos siguen pensando nuevamente en el

evento, en la información que relataron durante la entrevista y con frecuencia se acuerdan de
detalles adicionales que no recordaron durante la entrevista. Vale la pena el tiempo y esfuerzo
de llamar a los testigos unos días después de la entrevista inicial, para ver si se han acordado
de alguna información adicional.

2. Técnicas para Hacer Preguntas
Los tipos de preguntas que se hacen durante una entrevista afectan en la cantidad y el tipo de
información que se recibe. Tres tipos básicos de preguntas que se usan durante las
entrevistas de investigación son:
 Preguntas Abiertas
 Preguntas Cerradas (que incluyen las preguntas de selección múltiple)
 Preguntas Dirigidas
Durante la entrevista, otras técnicas, como Escuchar Activamente y Parafrasear, puede

aumentar el éxito de la entrevista. Cada uno de los tres tipos principales de preguntas,
cuando se usan apropiadamente, puede suministrar al investigador varios niveles de
información. Cada tipo de pregunta tiene un propósito distinto y es importante estar
consciente de cómo y cuándo se pueden usar de la mejor manera en una entrevista. El
diagrama a continuación muestra una Jerarquía de Técnicas para Hacer Preguntas a los
Testigos, indicando cómo la entrevista debería empezar en forma amplia y paulatinamente
concentrarse en conseguir detalles.
Jerarquía de Técnicas para Hacer Preguntas
Cabe hacer notar que las Preguntas Cerradas y las Preguntas Dirigidas ocurren en una
entrevista; sin embargo, se deben usar solamente para la aclaración de información que ya se
ha conseguido a través de las preguntas abiertas o de otras fuentes. Se deben evitar las
preguntas capciosas que puedan producir una reacción o respuesta emocional.

En la tabla a continuación se presenta mayor información y ejemplos de los tipos de
preguntas y las técnicas:
Tabla Tipo de Pregunta y Técnica

Cuando se esté entrevistando, concentrarse en juntar evidencia en base a los hechos y evitar
la evidencia basada en opiniones, en lo posible. Cuando se anota la opinión de un testigo,
dejar en claro que es una opinión:
 Incorrecto
o Él vio el vehículo liviano bajando rápido por la rampa.”
 Correcto
o Testigo A vio al vehículo liviano bajando por la rampa. Él cree que se estaba moviendo
más rápido de lo que debería.”
 Los testigos no deben firmar nunca declaraciones que se están juntando para propósitos de
una investigación interna MAC.
 Evitar preguntar a las personas si hay algo que crean que pudieran haber hecho mejor o anotar
comentarios de esta índole. Inmediatamente después de un incidente, las personas pueden
experimentar una culpa mal enfocada y pueden juzgarse a sí mismas en una forma más severa
que una investigación posterior.
3. Ejemplos de preguntas en una entrevista típica

Empezar pidiendo al sujeto que explique lo que pasó, en orden cronológico, con sus propias palabras.
Si se "bloquean", hacerles preguntas sobre lo que pasó, usando preguntas no dirigidas del tipo
'quién’,’ qué', 'cuándo', 'dónde', y 'por qué'. Empezar con preguntas generales y avanzar hacia las más
específicas.
 Pedirles que expliquen:

 Qué estaban haciendo allí
 Qué estaban haciendo justo antes del incidente
 Qué hicieron para tratar de prevenir el incidente
 Si habían recibido capacitación en el trabajo que estaban haciendo
 Quién los capacitó
 Cuándo se realizó la capacitación
 Cuál fue su entendimiento de los riesgos asociados al trabajo
 Si evaluaron los riesgos para este trabajo en particular y si la evaluación quedó documentada
 Qué procedimientos están implementados para reducir o eliminar los riesgos de este trabajo
 Qué controles hay para este trabajo, monitoreo de variables de proceso
 Si ejecutaron los controles para este trabajo
 Si hubo algún factor inusual presente (urgencia, fatiga, etc.)
 Si alguna vez les habían dicho no observar los procedimientos establecidos
 Si alguna vez les habían dicho no usar los equipos de protección personal prescritos para el
trabajo
 Si saben de algún incidente anterior o cuasi-pérdida que involucró esta tarea o tareas similares
 Cuánta experiencia tienen con la tarea
 Si la tarea se había realizado sin ningún impacto negativo en el pasado
 Si ellos creen que ellos mismos pudieran haber realizado la tarea sin ningún impacto negativo
 Si hubo algún factor que afectó su capacidad para realizar la tarea (preguntar sobre fatiga,
stress, asuntos familiares, problemas médicos, forma de dirigir de supervisores, etc.)
 Si ellos entienden su derecho de negarse a hacer trabajos que ellos consideren inseguros y de
detener a otras personas de trabajar en forma insegura

LISTA DE RECOPILACION DE DATOS
DATO DETALLE COMENTARIO
GENTE
Registro personal, médico, de
Registros entrenamiento e historia de
incidente, monitoreo de variables de procesos
Hojas de control de turno, cambios de turno y

Turno
ciclos de trabajo
Historia del personal involucrado durante las 72

Historia
horas previas
Evaluación de personalidad, actitud de seguridad,

Psicología motivación, conflictos, stress, influencias externas
i.e. presión social o familiar
Evaluación del estado físico y mental previo al

incidente, incluyendo fatiga, abuso de
Fisiología substancias, stress físico, enfermedades o
deterioro, inconformidad del entorno, condiciones
físicas de la edad.
Evaluación del entrenamiento, experiencia y

Habilidad competencia para la tarea Supervisión Niveles y
calidad de la supervisión
Evaluación de la consciencia sobre la situación y

Estado de Alerta
los peligros
Evaluación de la adecuación y efectividad de la
Comunicación
comunicación
Evaluación de la coordinación, del grupo y el

Equipo de Trabajo
esfuerzo en el trabajo
ENTORNO
Demasiada o muy poca luz que fue una influencia
Iluminación
negativa sobre la visión
Evaluación del clima - considerar la condensación,

Clima Viento/ turbulencia nubosidad, escarcha, granizo, hielo, llovizna,
aguanieve, nieve, excesivo viento/ráfagas
Condiciones extremas de calor, frío y humedad

Temperatura/humedad pueden tener una influencia negativa en el
desempeño humano o de los equipos

ENTORNO
Considerar si algún contaminante estuvo

presente, e.g. dióxido de carbono, monóxido de
Contaminantes carbono, químicos, polvo, objetos desechados,
escombros, humos, gases, impurezas, nieblas,
materiales tóxicos o vapores
¿Hubo ruido excesivo? ¿Interfirió con la

Ruido
comunicación?
Evaluación de la vibración en el área Aceleración/

Vibraciones Desaceleración Considerar la aceleración
experimentada por el personal/equipo
Energía radiante en ondas o partículas que

pudieron tener una influencia negativa en el
desempeño humano o de los equipos. Esto incluye
Radiación
evaluar cualquier potencial de radiación de las
fuentes, e.g. ionización, láser, noionización, ondas
de radio, luz del sol, radiación ultravioleta o X
Condiciones de las superficies de trabajo en los

cuales operan el personal y equipos y en que pudo
Superficie de haber una influencia negativa en el desempeño.
Trabajo/Espacio Esto incluye hoyos, inclinaciones, rocas,
rugosidad, surcos, que esté resbalosa, mojada o
con ondulaciones
Evaluación de cualquier potencial fuente de

Electricidad energía eléctrica que pudo haber jugado un rol en
el incidente
Evaluación de cualquier cambio súbito o gradual

en la presión del aire que pudo haber tenido una
Presión del Aire
influencia negativa en el desempeño humano o de
los equipos

Las acciones o la presencia de animales que

lesionan al personal, inducen al personal a
Vida Salvaje
cometer errores, dañan equipos o causan mal
funcionamiento de estos
EQUIPOS
El diseño de los equipos debe ser adecuado entre

Diseño los requerimientos y las condiciones
operacionales bajo las cuales serán usados
Los equipos deben ser construidos bajo las

Construcción
especificaciones del estándar de diseño
Los equipos deben ser probados (testeados) para

Pruebas asegurar que estos se encuentran bajo el estándar
de diseño y las especificaciones de construcción
Debe haber un procedimiento de inspección para

el monitoreo del estado de los equipos en:
- El uso inicial
Inspección
- Periódicamente a través de su ciclo de vida
- En momentos críticos antes, durante y después
de operación
Los equipos deben ser mantenidos bajo las

especificaciones de manufactura para mantener el
Mantenimiento
desempeño en seguridad y los estándares de
confiabilidad del Diseño original

Las modificaciones en los equipos de ser llevada a
cabo bajo el proceso de “administración del
cambio” para asegurar que el desempeño, la
seguridad y la confiabilidad no son afectados
adversamente. Las modificaciones deben también
Administración de
contar para cambios a:
Cambio/ Modificación
- Procedimientos de mantenimiento
- Procedimientos de inspección
- Procedimientos de operación
- Ergonómicos
- Interface hombre - máquina
PROCEDIMIENTOS Y DOCUMENTOS
Los procedimientos documentados deben ser

Utilización utilizados para la conducción de la operación de
manera correcta, segura y eficiente
Los procedimientos documentados deben ser

adecuados al alcance del trabajo a ser llevado a
cabo.
El procedimiento debe:
- Cubrir todas las tareas
Contenido
- Ser técnicamente correcto
- Incluir prevención ante emergencias
- Incluir prevención en torno al trabajo
- Cubrir excepciones donde el procedimiento
íntegro no aplica
Los procedimientos deben incluir la información

necesaria en un lenguaje amigable. El formato
Criterios debe vincularse substancialmente con la gente y
los equipos Para proveer una operación con
riesgo minimizado o eliminado
Los procedimientos deben ser revisados,

verificados y probados por gente calificada para
asegurar que el personal que use el
Validez
procedimiento pueda conducir la operación
correcta, segura y eficientemente, y con impacto
ambiental mínimo

ORGANIZACIÓN
La organización debe tener un acercamiento

sistemático a la seguridad. Debe haber evidencia
del liderazgo y compromiso de la gerencia para la
implementación de altos estándares HSEC, un
desempeño productivo y de calidad.
Los factores medibles incluyen:
Cultura Organizacional - La estructura organizacional
- Administración del personal
- Provisión y calidad de equipos y herramientas
- Presión comercial y operacional
- Planificación
- Mantenimiento de instalaciones y equipos
- Comunicación
La organización debe tener un programa de

entrenamiento estructurado para la provisión y
Programa de
consolidación de habilidades técnicas,
Entrenamiento
conocimiento y consciencia en seguridad. La
efectividad del entrenamiento debe ser medible.
La organización debe demostrar apoyo al personal

operacional del lugar de trabajo incluyendo
Apoyo Visible provisión de niveles de servicio adecuados,
equipos y materiales apropiados y servicios en
instalaciones adecuadas
Procedimientos de La organización debe tener un sistema de

Retroalimentación retroalimentación operacional efectivo y formal
Operacional para el sistema de monitoreo y mejora

HERRAMIENTA H 31
ORGANIZACIÓN DE DATOS
Propósito
Proporcionar información adicional y apoyo para el paso de Recopilación de Datos en el proceso de
Investigación MAC. Se debe leer este kit de herramientas en conjunto con el Paso 4: Organización de
Datos de tanto las Pautas de MAC.
1. Tabla Cronograma
1.1 Introducción
Una Tabla Cronograma es una descripción concisa y precisa de un incidente . La Tabla Cronograma
describe una secuencia de eventos, la cual puede extenderse hacia atrás, muchos años en el pasado.
Además, el valor del cronograma no debe subestimarse. Se debe elaborar un cronograma para todas
las investigaciones. Cuando se elabora correctamente, es el punto principal de una investigación
eficaz, en base a la cual se identifica la información crítica y se desarrollan las acciones correctivas.
La complejidad y la extensión del cronograma dependerán del incidente. Un cronograma relativamente
sencillo puede tomar unas horas en recopilarse, mientas que algunos cronogramas pueden tomar más
de un día.
1.2 Construyendo un Cronograma

Para construir un cronograma, se detalla cada evento en un sistema o en una tarjeta de archivos y
luego se colocan en una muralla, en el orden de secuencia del evento. Los Términos de Referencia
determinan los parámetros del cronograma. En cada tarjeta que representa un evento, se debe anotar
la fecha y la hora correspondiente.
 Paso 1 Identificar el evento , incidente principal . Esto debe ser una declaración de una sola
línea, normalmente describiendo el punto en el tiempo en que ocurrió el incidente.
Normalmente, la tarjeta para el incidente no tendría condiciones asociadas.
 Paso 2 Retrocediendo en el tiempo, se identifica la secuencia de eventos previos al incidente

, en base a la información recopilada a través de las entrevistas y las revisiones de la
documentación. Se pueden construir divisiones en el caso de una secuencia de eventos que
ocurrió en paralelo. Las divisiones deben interceptar la secuencia principal de eventos en el
punto apropiado. Ver la figura 1.
 Paso 3 Avanzar hacia delante en el tiempo a partir del evento e identificar la secuencia
posterior al evento.
 Paso 4 Una vez que el Equipo Investigador está conforme con la Tabla Cronograma, se debe
consultar a aquellas personas directamente involucradas en el incidente, incluidos los
contratistas y el personal temporal, para comprobar que la Tabla Cronograma está correcta.
Este paso es de suma importancia pues con esto se asegura que los hallazgos del equipo son
precisos y creíbles.

Figura 1 Ejemplo de la Tabla Cronograma
La Figura 1 detalla un incidente hipotético para demostrar cómo se construye una Tabla Cronograma.
Ya que el ejemplo tiene el propósito de demostrar el proceso para construir una Tabla Cronograma, la
cantidad de datos disponibles ha sido deliberada y artificialmente limitada.
Figura 1
2. El Proceso de los 5 Por Qué
Según la metodología de los 5 Por Qué, se realiza una discusión estructurada para identificar los
factores contribuyentes y las causas fundamentales.
Los eventos o condiciones clave de la Tabla Cronograma son examinados y se aplica la metodología
de los 5 Por Qué. El proceso debe basarse en los hechos, tratando de averiguar qué está causando
que este evento o condición contribuya al incidente .
Elaborar un diagrama de los 5 Por Qué y colocar una etiqueta al final de cada distribución contestando
‘S’ o ‘N’, donde ‘S’ indica que el ítem es un Factor Contribuyente y ‘N’ indica un Factor No
Contribuyente. Luego, los Factores Contribuyentes se vinculan al Estándar de Gestión de salud,
seguridad, medio ambiente y comunidades correspondiente.
 Paso 1 Para cada evento identificado como pre-incidente, se debe comenzar el proceso de
los 5 Por Qué preguntando “¿Por Qué?”. Continuar preguntando “¿Por Qué?” en base a la
respuesta anterior hasta que no se pueda responder más a la pregunta.
 Paso 2 Colocar una etiqueta al final de cada distribución contestando ‘S’ o ‘N’, donde ‘S’
indica que el ítem es un Factor Contribuyente y ‘N’ indica un Factor No Contribuyente.
 Paso 3 Asegurarse que cada tarjeta lleve un número distinto, para poder volver a construir la
Tabla Cronograma y el proceso de los 5 Por Qué. Se recomienda registrar la Tabla
Cronograma y los datos del proceso de los 5 Por Qué. Como alternativa, una planilla de cálculo
Excel es adecuada.
 Paso 4 Los eventos o condiciones que son supuestos o que requieren mayor investigación,
deben estar claramente marcados para que se pueda lograr esta información.
Figura 2 Muestra de una Tabla Cronograma y el Proceso de los 5 Por Qué.
La figura anterior es solamente una ilustración de la Tabla Cronograma y el proceso de los 5 Por Qué y
no es un análisis acabado del incidente hipotético. Cabe hacer notar el vínculo con los Factores
Organizacionales, alineados con los Estándares de Gestión.

3. Validación de Datos
El papel del equipo investigador consiste en establecer los hechos del incidente . Por lo
tanto, es importante que el equipo haga una distinción entre los hechos y las opiniones. Las
tablas a continuación entregan orientación sobre de hechos versus opiniones e información
objetiva versus subjetiva.
Tabla 1 Definición – Hecho versus Opinión e

Opinión
Información Objetiva versus Subjetiva Hecho
Una opinión/información analítica es un

punto de vista o juicio personal, basado
Un hecho es la manifestación de algo
en lo que parece ser verdad, o una
realizado o existente.
interpretación del hecho.
Ej., Australia ganó la Copa Mundial de
Ej., el equipo australiano de críquet en
Críquet en 1999.
1999 fue tan bueno como los Bradman
Invencibles.
Objetivo Subjetivo
No es una interpretación – está basado en Interpretaciones – basadas en
una descripción de los hechos. interpretaciones/prejuicios personales.
Observable – basado en lo que se ve o se No observable – basado en eventos no
escucha. observados directamente.
Confiable – dos o más personas
No confiable – dos o más personas no
concuerdan, en forma independiente, en lo
concuerdan en lo que observaron.
que observaron.
Se puede medir – se ocupa un número para No se puede medir – no se usa un
describir el comportamiento o la situación. número.
Específico – basado en definiciones General – basado en descripciones no
detalladas de lo que pasó. detalladas.

HERRAMIENTA 32
Análisis MAC
Propósito
Proveer información y soporte adicional en el proceso de investigación durante los pasos de
Recopilación de Datos del Método de Análisis de Causas de Incidentes (MAC).
Los contenidos en este kit de herramientas no repiten los detalles de una pauta de una
investigación MAC. Este kit de herramientas debe leerse en conjunto con el Paso 5: Análisis
MAC, de las Pautas de MAC.
1. Construir una Cartilla MAC

Desde el análisis de hallazgos, los hechos pueden ser clasificados y trazados en la Cartilla
MAC para inclusión en el reporte de la investigación y para proveer información preliminar a la
gerencia sobre los hallazgos de la investigación.
En la primera parte del análisis, los objetivos son extraer información real desde los hallazgos
de la investigación, o el borrador del reporte de incidente, y clasificarlos en una de cinco
categorías ‘contribuyentes’. Algunos de los hallazgos serán solamente hechos y no serán
factores contribuyentes al incidente o resultado. Los detalles del Registro de Preguntas en las
próximas páginas deben ser consultados para asegurar que la información haya sido
correctamente clasificada. Las cinco categorías contribuyentes son:
1. Defensas Ausentes/Fallidas
2. Acciones Individuales/Equipos
3. Condiciones de la Tarea/Medioambiente
4. Factores Organizacionales
5. Factores no contribuyentes
A medida que investiga a fondo el incidente , continuamente preguntándose el ¿Por qué?,

así como la causa del incidente y su secuencia de eventos, y la razón y propósito que puedan
ser totalmente entendidos, o por lo menos mejor entendidos. Esto ayudará a para el
entendimiento de lo que realmente pasó en el incidente (hechos).
No especule en causas posibles en esta etapa en caso que lo guíen a hacer conclusiones
inapropiadas. El Anexo A (Sugerencias en Análisis MAC) puede ser de ayuda en este
proceso. El Anexo B (Caso de Estudio Electrocución Noumea) entrega un ejemplo de un
análisis MAC y cartilla MAC.
1.1 Pasos Claves

Para construir el Diagrama MAC deben ser considerados los siguientes seis pasos:
Paso 1 Revisar los Hallazgos

Paso 2 Identificar Defensas Ausentes/Fallidas
Paso 3 Identificar Acciones Individuales/Equipo
Paso 4 Identificar Condiciones de las Tareas/Medioambiente/Proceso
Paso 5 Identificar los Factores Organizacionales
Paso 6 Validar los Estándares de acuerdo al incidente

Paso 1: Revisión de Hallazgos
Como Elaborar una Cartilla MAC

Una vez que todos en el equipo de investigación tengan un buen entendimiento de los
detalles del incidente, como resultado del proceso de la organización de antecedentes, y han
revisado los antecedentes, Cronograma y Cinco Porqués, etc., el proceso MAC formal
comienza.
Un sistema que funciona muy bien es el de uso de papelógrafos o un par de pizarras blancas.
Inicialmente el equipo debe aportar ideas y hacer una lista de las Defensas Ausentes/Fallidas.
Una vez completada, las Acciones Individuales/Equipo también deben ser identificadas y
registradas usando un proceso similar de aporte de ideas.
Cada Acción Individual/Equipo es entonces considerada una a una. La pregunta que se hace
es “¿Qué Tarea o Condiciones del Entorno promovieron el error o violación que usted busca?”
Una vez que haya identificado todas las Condiciones de las Tareas/Medioambiente
relacionado a la primera Acción Individual/Equipo, continúe con la próxima y así
sucesivamente a través de todas las Acciones Individuales/Equipo. Esto dará como resultado
una lista de todas las Condiciones de Tareas/Medioambiente asociadas con el incidente .
Una vez que haya construido una lista de Condiciones de Tareas/Medioambiente/Proceso,
considerar cada una a su tiempo y pregunte ¿”Qué Factores Organizacionales (no
conformidad a la Administración de Estándares) ha resultado en la Condición de la
Tarea/Medioambiente/Proceso”? Una vez que haya identificado todos los Factores
Organizacionales asociados a la primera Condición de la Tarea/Medioambiente/Proceso, vaya
a la próxima y así sucesivamente a través de todas las Condiciones de la
Tarea/Medioambiente/Proceso. Una vez que la lista de Factores Organizacionales haya sido
creada, continúa en el paso de Validación.

Tabla MAC
Revisar y Categorizar cada Hallazgo
Identificar No
Identifica Condiciones de Identifica Acciones Identifica Defensas Fallidas
Conformidades con los
Tarea y/o Entorno Individuales y/o de Equipo y/o Ausentes
Estándares SGR
No, Problema
En este Factor permanece como
Contribuyente o Causa parte de los
Básica hallazgos iniciales y
es documentado.
“Si, adherir el ítem a la Tabla MAC bajo el correcto encabezado
Factores Condiciones de Acciones Defensas Ausentes/

Organizacionales Tarea/ Entorno Individuales/ Equipo Fallidas
Incidente
Cliente solicita
ubicación de
EG12 camión.
Fuente de
motivación No formalizada la
focalizado en el practica segura de
cliente. Operador con trabajo/
enfoque en cliente. procedimiento para
operar cerca de las
líneas de alta
tensión.
Camión pluma esta
EG02 ubicado en una
Evaluación de Problema de acceso posición donde el No se hizo una AST
procedimientos publico al lugar. trabajo de la grúa como una practica
para accesos al sitio podría resultar en común de trabajo.
inadecuado. contacto con
tendido eléctrico.
No hay barreras
EG02 físicas o barreras de
Administración de Es común trabajar exclusión que
riesgos asociados cerca de los prevengan al Operador de
con trabajos tendidos electricos. vehículo/ grúa camión pluma
alrededor de operar en las opera la grúa de
tendidos electricos. cercanías del forma vertical
tendido eléctrico. cerca de tendido
EG07 Falta sensibilización eléctrico por
Falta de frente a los peligros. sobre el equipo y
entrenamiento en se electrocuta.
técnicas de
evaluación de
riesgos como AST.
Área reducida para
la operación de la Operador no
EG07 grua. consiente de la
Falta de posibilidad de que
conocimiento Área de trabajo la corriente eléctrica
acceso a guías de reducida e irregular genere un arco
entrenamiento de para la posición del eléctrico.
Grúa es operada en
carga y descarga. operador.
posición vertical en
proximidad a
EG09 Distracción del tendido electrico. Ningún observador
Procedimientos y operador. para mirar la
practicas de trabajo proximidad a
no sujetas a revisión Brazo de la grúa tendido eléctrico.
y auditorias. trabaja en zona que
invade la zona de
peligro.
EG09
No existen
procedimientos de
trabajo seguros para

Paso 2: Identificar Defensas Ausentes/Fallidas
Defensas son esas medidas designadas a prevenir las consecuencias de los actos humanos
o componentes fallidos que producen un incidente . Defensas son equipos o procedimientos
para detección, advertencia, recuperación, contención, escape y evaluación, así como
conocimiento individual, equipo de protección y rescate.
Estas fallas son resultado de defensas inadecuadas o ausentes que fallaron en detectar y
proteger al sistema contra falencias técnicas y/o humanas. Estas son las medidas de último
minuto que no previenen el resultado de incidente o mitigan/reducen sus consecuencias.
Registro de Preguntas:
Las Defensas Ausentes o Fallidas describen el equipo, proceso de trabajo, medidas de
control, detección de sistema, procedimientos o atributos que normalmente previenen estos
incidentes o limitan las consecuencias.
Tabla 1 Jerarquía de Defensas en el Orden de la Investigación de Incidentes
La categoría representa líneas de defensa sucesivas donde cada capa de defensa comienza a
operar si falla su antecesor. Jerarquía de Defensas Fallidas/Ausentes
Categoría de Defensa Definición Ejemplos de Defensa
Entender la naturaleza y
severidad de las condiciones • Entrenamiento de Inducción
peligrosas presentes en el • Entrenamiento Continuo
trabajo. Problemas de • Comunicación
Conocimiento
conocimiento que pueden ser • Evaluación de Riesgo
aplicados a los involucrados o • Competencias
a procesos de administración y • Reporte de Incidentes
supervisión
• Señalética
• Luces de Advertencia
• Sirenas de Advertencia de
Proveer un claro aviso de la
Trafico
Detección presencia y naturaleza de una
• Detectores de Gas
potencial situación peligrosa
• Sensores de Velocidad
 Monitoreo de variables de
proceso
• Procedimientos
• Protocolos
Restaurar el proceso a un • Interruptor de Seguridad
Control & Recuperación
estado seguro con un mínimo • Válvula de By-pass
Provisoria
de lesión o daño • Sistema de Cierre de
Emergencia
• Guardas
Limitar las consecuencias • EPP
adversas de cualquier • Extintores de Incendio
Protección
liberación no planificada de • Kits de Respuesta de
y Contención
masa, energía o material Derrames
peligroso • Área contenida
Evacuar a todas las víctimas • Acceso/Salida Seguros
potenciales desde el lugar, de • Escape de Emergencia
Escape y Rescate
la forma mas segura y rápida • Comunicación de
posible Emergencia

Tabla 2 Categorías de Defensa Ausente/Fallida
ID # Defensas Ausente/Fallida Ejemplos
• Señalética
• Luces de emergencia
DF01 Sistemas de Detección
• Sirenas de emergencia
• Sensores velocidad
• Contención de Áreas
DF02 Sistemas de Protección
• Guardas
• Señalética
DF03 Sistemas de Advertencia • Luces de Emergencia
• Sirena de emergencia
DF04 Barreras o Guardas • Guardas
• Procedimientos asociados a la
DF05 Recuperación recuperación del proceso
• Protocolos
• Detector de Gas
DF06 Escape • Acceso/Salida Seguros
• Escape de Emergencia
• Comunicación de Emergencia
DF07 Rescate • Extintores de Incendio
• Kits de Repuesta de Derrame
• Switch de seguridad
DF08 Dispositivo de Seguridad de Operaciones • Válvulas de By-pass
• Sistemas de Cierre de Emergencia
• EPP
DF09 Equipo de Protección Personal
• Detector de Gas
• Entrenamiento de Inducción
• Entrenamiento Continuo
• Comunicación
DF10 Identificación de Riesgos
• Evaluación de Riesgo
• Competencias
• Reportabilidad
• Procedimientos
• Protocolos
DF11 Sistemas de Control
• Extintores de Incendio
• Kits de Respuesta a Derrames
Paso 3: Identificar las Acciones Individuales/Equipo

Estos son los errores o violaciones que llevaron directamente al incidente . Están
típicamente asociadas al personal como operadores o mantenedores teniendo contacto
directo con el equipo o material. Siempre están comprometidas ‘activamente’ (alguien hizo o
no hizo algo) y tiene relación directa con el incidente.
Sin embargo, la mayor parte del tiempo las defensas construidas dentro de nuestras
operaciones previenen que estos ‘Errores humanos’ sean causa de daño.
Una vez más, siga preguntando “¿Por qué?” alguien actuó (o fue permitido actuar) o no
actuó en la forma que podría haber llevado al incidente.
No olvide que un procedimiento puede no estar formalizado y puede incluir “prácticas”

Error Humano.
Los investigadores MAC necesitan claramente entender qué errores humanos siempre van a
ocurrir cuando se le solicita a alguien que haga algo. Es un hecho que las personas cometen
errores; tienen lapsos de memoria, presionan el botón equivocado o por muchas ‘buenas
razones’ no siguen los procedimientos. La tarea del equipo de investigación MAC es
reconocer este tipo de errores que han ocurrido para ayudar a la organización a desarrollarse
en una organización tolerante con los errores. A continuación hay una descripción de los tipos
de errores y violaciones que comúnmente suceden en los incidentes es:
Deslices – errores en los cuales la correcta intención o plan es desarrollado. Estos ocurren
usualmente durante prácticas habituales y tareas con las cuales estamos familiarizados
donde las acciones son automáticas.
Lapsos – La falla de llevar a cabo una acción. Los lapsos normalmente involucran falta de
memoria y/o de atención.
Errores – Involucran deficiencias o fallas en el proceso de discernimiento. Esto ocurre cuando

las reglas se aplican incorrectamente o el conocimiento relevante a una situación es
inadecuado, y un plan defectuoso es desarrollado. Cuando el plan se lleva a cabo, el plan no
llevará a un resultado deseado.
Violaciones – Desviaciones deliberadas de prácticas de operación segura, procedimientos,

estándares o reglas.
Estas pueden ser adicionalmente categorizadas como:

• Rutinarias (La violación de las reglas o el economizar esfuerzos es implícitamente aceptada,
y una actividad normal)
• Excepcional (violaciones establecidas en circunstancias inusuales)
• Actos de sabotaje (acciones deliberadas con el propósito de ocasionar daños)
Preguntas de Chequeo:
¿Indica la acción individual/equipo error o violación de un estándar o procedimiento el cual
condujo al incidente?
Categorías para Clasificar Errores Humanos

La figura de abajo muestra varias categorías usadas para clasificar errores humanos, que son
inicialmente divididas como acciones intencionadas o no intencionadas.

Tabla 3 Categorías de Acciones Individuales/Equipo
Esta tabla puede ser usada para ayudar a identificar ejemplos de acciones individuales/equipo
y cómo pueden ser categorizadas por el MAC.
ID # Acciones Individuales/Equipo Ejemplos

• Supervisión mala/inadecuada
IT01 Supervisión
• Ejemplo deficiente de supervisión
IT02 Autoridad Operacional • Plan de Operación o equipo no autorizado
• Operando un equipo a una velocidad distinta a la
del criterio operacional que es segura
IT03 Velocidad Operacional
• Velocidad superior a la velocidad aprobada.
 Velocidad del proceso administrativo
• Equipo usado incorrectamente
IT04 Uso de Equipos • Uso equivocado de herramienta para la tarea
• Prácticas deficientes
• EPP no usado
Uso de Equipo de Protección • EPP no disponible
IT05
Personal • EPP usado incorrecto/inadecuado
• EPP usado incorrectamente
• Procedimiento no seguido
IT06 Cumplimiento de Procedimientos • No cumplimiento del Procedimiento
• No se siguen las reglas
• No existe gestión de cambio
• Cambio no administrado correctamente
IT07 Gestión de Cambio  Cambio no reconocido
• Cambio no reconocido con impacto en el proceso
 Cambio con impacto ambiental no reconocido
Manejo de
IT08 • Manejo incorrecto de Equipo/Materiales/Insumos
Equipo/Materiales/Insumos
IT09 Conducta Inapropiada • Violación voluntaria de procedimientos o reglas
Método de Trabajo (Ejecución • Método de trabajo deficiente
IT10
misma del trabajo) • Método elegido de manera equivocada
IT11 Practicas de Higiene Ocupacional • Practicas deficientes
Reconocimiento/percepción de • Persona no enterada de los peligros y riesgos
IT12
riesgo • Percepción equivoca de los peligros
• Administración del riesgo no completada (Ejemplo :
saltar u omitir pasos de un procedimiento)
IT13 Administración del Riesgo
• Actividades de alto riesgo no identificadas o
administradas
Paso 4: Identificar las Condiciones de Tareas / Medioambiente/Proceso

Estos son factores del área de trabajo y humanos que directamente influyen en el desempeño humano
y equipamiento en el área de trabajo. Las deficiencias en estas condiciones pueden promover la causa
de errores y violaciones. También pueden proceder de un Estándar como la Administración del
Cambio, Capacitación, Operación y Mantenimiento, o Liderazgo y Compromiso, cuando el sistema
tolera su existencia a largo plazo.
Estas son las condiciones que:
 Existen inmediatamente antes de, o en el periodo del incidente

 Directamente influyen en el desempeño humano y equipamiento en el área de trabajo
 Aumentan las situaciones bajo las cuales los errores y violaciones tomaron lugar
 Pueden ser incorporadas en las demandas de las tareas, el ambiente de trabajo, capacidades
individuales y factores humanos

¿Esta condición de la tarea/medioambiente describe algo sobre las demandas de la tarea,
capacidades individuales, o factores humanos que promovieron errores y/o violaciones o
menoscabaron la efectividad de las defensas del sistema?
Las Condiciones de la Tarea/Medioambiente se pueden categorizar en dos grupos:

1. Factores del área de trabajo
2. Factores Humanos
Entre los dos grupos, podemos categorizar los factores que fomentan los errores o
violaciones y factores comunes que pueden promover errores y/o violaciones. La siguiente
tabla detalla alguna de estas condiciones preexistentes que pueden promover errores y/o
violaciones. Use estas como ayuda para identificar las Condiciones de la
Tarea/Medioambiente para el MAC.
Tabla 4 Ejemplos de Factores del Área de Trabajo

ID # Factores Lugar de Trabajo Ejemplos
• Planificación de la tarea deficiente
Planificación/Preparación/Selección • Relación supervisor/trabajador
TW01
Personal de la Tarea • Falta de personal
• Acceso deficiente al trabajo
• No se realiza AST
Análisis de Riesgo/Análisis de • Evaluación de Riesgos inadecuado
TW02
Trabajo Seguro • Fallida identificación de los riesgos (seguridad, salud,
medio ambiente o continuidad del proceso)
• No existe procedimiento para la tarea
Procedimiento de Trabajo – • Procedimiento inadecuado
TW03
disponibilidad y idoneidad • Procedimiento inadecuado o no realista
• Procedimiento no fácilmente accesible o conocido
• No hay sistema de permiso
Permiso para Trabajar – • No hay Permiso
TW04
disponibilidad e idoneidad • Permiso no seguido
• Permiso no abarca las tareas adecuadamente
Situaciones o Condiciones • Relación Deficiente Hombre/sistema
TW05
Operacionales anormales • Incompatibilidad entre Diseñador/Usuario (Machina)
Herramientas/Equipos/Materiales • Uso inapropiado de herramientas o equipo
TW06 (condiciones/disponibilidad/ • Herramientas/equipo/materiales en condiciones
Idoneidad) deficientes
• Falla de equipo
TW07 Integridad de los Equipos
• Mantención deficiente
• Deficiente housekeeping
TW08 Housekeeping
• Deficientes condiciones de trabajo
• Viento, lluvia, inundación, calor, luz solar, resplandor,
TW09 Condiciones Climáticas
relámpago
• Área de trabajo confinada
TW10 Congestión/Restricción/Acceso
• Acceso deficiente
• No familiarizado con tarea
TW11 Tarea Rutinaria/No Rutinaria
• Tarea raramente desarrollada
TW12 Riesgo de Incendio y/o Explosión • Fuego
• Iluminación deficiente
TW13 Iluminación
• Excesiva Iluminación
TW14 Temperatura • Calor, Frío, Humedad

ID # Factores Lugar de Trabajo Ejemplos
• Ruido fuerte afectando la capacidad de audición
TW15 Ruido • Sobre protección (No puede escuchar alarmas, etc.)
• Contaminación Acústica
• Dificultades para respirar
TW16 Ventilación
• Contaminación
• Soltar presión
TW17 Presión
• Aspiración
• Mala visibilidad
TW18 Gas, Polvo, Material Particulado • Respiración
• Contaminación de suelo, aire, de aguas
• No-ionizante
TW19 Radiación
• Ionizante
• Quemaduras
• Absorción a través de la piel
TW20 Sustancias Químicas
• Ingestión
• Pérdida de Control , derrame (manejo inadecuado)
• Entrenamiento inadecuado
• Entrenamiento no recibido
TW21 Entrenamiento
• Falta de entrenamiento
• Inexperiencia
• Cruce caminos
TW22 Vida Silvestre
• Picaduras
• Inclinación
Inclinación de • Declinación
TW23
superficie/Condiciones • Disparejo
• Rocas
Tabla 5 Ejemplos de Factores Humanos

ID # Factores Humanos Ejemplos
• Moral baja, mala actitud, Problemas personales, Estado de
excitación, Monotonía y Aburrimiento, Estado Emocional,
Complacencia/Motivación/Ac Sobre confianza, Poco criterio, Control de Ilusiones, Actitud
HF01
titud al Sistema, Interferencia y Razonamiento, Creencia de
comportamiento (ganar>riesgos),
Insatisfacción en el trabajo
• Falta de juicio
• Fatiga
HF02 Influencia Drogas/Alcohol
• Pérdida de control
• Medicamentos prescritos
• Cansancio
• Cambio de turnos inadecuados
HF03 Fatiga
• Sobretiempo
• Patrones de sueño alterados
• Tiempos restringidos
Presiones de
HF04 • Presión de tiempo
tiempo/productividad
• Presión de programa
• Ejemplo de supervisión deficiente
Ejemplos de presión de • Edad y Género
HF05
pares/supervisión • Cultura
• Permisividad de violaciones
• Persona no lista para trabajar
• Persona sin capacidad de entendimiento
Capacidades
HF06 • Percepciones falsas
físicas/mentales
• Tendencia a errores
• Falla de memoria

ID # Factores Humanos Ejemplos
• Estrés laboral
• Ansiedad de desempeño
HF07 Estrés físico/mental • Inhabilidad para evaluar situaciones en forma exacta
• Baja auto estima
• Condiciones médicas y uso de medicamentos
• Problemas familiares
• Problemas personales
HF08 Problemas Personales
• Bajo estatus de empleado
• Medioambiente hostil
• Mal humor
HF09 Distracción/pre-ocupación • Falsa percepción
• Conocimiento incompleto
Competencia/Experiencia/ha • Capacidad insuficiente
HF10
bilidad para la tarea • Habilidad inadecuada
• Habilidad supera el peligro
Comunicaciones  Mensajes no enviados o recibidos(Ejemplo: contenido poco
HF11
malas/insuficientes claro, información no oportuna. )
 Violaciones toleradas
 Percibida licencia para quebrantar las reglas
HF12 Tolerancia de violaciones
 Tarea permite tomar atajos
 Percibido control conductual
• Actividad inusual
HF13 Cambio de rutina
• Secuencia no normal de tarea
• Violaciones toleradas
• Percibida licencia para quebrantar las reglas
HF12 Tolerancia de violaciones
• Tarea permite tomar atajos
• Percibido control conductual
• Actividad inusual
HF13 Cambio de rutina
• Secuencia no normal de tarea
Paso 5: Factores Organizacionales o No-Conformidad con los Elmentos de Gestión.

El siguiente paso del análisis es identificar los factores organizacionales (No-Conformidad con los
Elementos de Gestión) que están principalmente implicados en producir la identificación de
Condiciones tareas/medioambiente/proceso o les han permitido pasar sin ser abordados o han
menospreciado las defensas del sistema.
Estos son los factores organizacionales que producen las condiciones que afectan al desempeño en el
lugar de trabajo. Pueden estar inactivos o estar sin ser detectados por un largo tiempo dentro de la
organización y su efecto solamente se hace visible cuando se combina con las condiciones locales y
los errores o violaciones para traspasar las defensas del sistema.
Las páginas siguientes contienen listas y definen los Elementos de Gestión de MLP así como la
descripción de las causas y resultados de no-conformidades.
¿Este factor organizacional identifica una No Conformidad con un Elemento de Gestión que ha
resultado en Condiciones de Tarea/Medioambiente o Acciones Individuales/Equipos o Defensas
Ausentes /Fallidas que pasó sin ser abordada?

Tabla 6 Factores Organizacionales
Elemento de Gestión MLP
EG02 Identificación de Peligros

EG03 Requisitos Legales
EG05 Programa de Prevención de Riesgos
EG08 Comunicación
EG11 Preparación para la Emergencia
EG12 Administración de Empresas Colaboradoras
EG13 Medición y Monitoreo
EG14 Reportabilidad e Investigación de Accidentes
EG15 Auditorías
EG16 Revisión Gerencial
EG02 Identificación de Peligros, Salud y Medio Ambiente
Propósito: Los riesgos y aspectos ambientales son identificados y sus riesgos e impactos asociados, son
evaluados y administrados.
 Falla de los procesos de Administración de Riesgos, Impactos a
aplicarse en proyectos y todas las fases del ciclo de vida útil de los
productos.
 Evaluación de riesgos e impactos no efectuada o conducida por
personas con las competencias o experiencia correspondientes.
La inadecuada Identificación
 Falta de un registro de riesgos e impacto que sea revisado y
de peligros y evaluación de
actualizado con la apropiada frecuencia.
riesgos de Seguridad, Salud y
Medio Ambiente puede ser  Falla para asegurar que las decisiones de Identificación de peligros
y aspectos ambientales; y evaluación de riesgos e impactos son
causada por:
documentadas y aquellas acciones de control resultantes son
implementadas y rastreadas.
 Riesgos e impactos y consecuencias de ellos no controlados.
 Inapropiada clasificación del riesgo e impacto; y asignación de
recursos de control del riesgo e impacto.
 Riesgos e impactos con consecuencias no controladas.
 Inapropiada clasificación del riesgo y asignación de recursos de
control del riesgo.
La inadecuada Administración  Registro de Riesgos e impacto incompleto, inadecuado o
de Riesgos, Impactosy caducado.
Cambios podría resultar en:  Impacto adverso en seguridad y la producción.
 Aumento de averías de los equipos o, daño.
 Incompatibilidad entre política, procedimientos y práctica.
Incumplimiento de las obligaciones reglamentarias.

EG03 : Requisitos Legales
Los correspondientes requisitos legales reglamentarios son identificados, accesibles, entendidos y cumplidos
y existe en uso un efectivo control de documentos Legales.
El Cumplimiento de los  Ausencia de sistemas para identificar, evaluar y documentar las

Requisitos Legales obligaciones de cumplimientos Legales.
inadecuado pude sr causado  Sistema de Administración de Documentos Legales inapropiado o
por: ausente.
 Incapacidad para demostrar cumplimiento y satisfacer

requerimientos legales y otros.
 No cumplimientos no detectados por falta de entendimiento de las
El Cumplimiento de los obligaciones.
Requisitos Legales  Anulación potencial de las licencias operacionales u otras
inadecuado podría resultar en: sanciones reglamentarias.
 Pérdida de oportunidades para participar en la formulación de
leyes y reglamentos de importancia para la Empresa.
Propósito: Las objetivos y metas establecidos son fundamentales para el mejoramiento continuo en el
desempeño.
 Carencia de visión y búsqueda de la excelencia.
 Establecer objetivos que sean:
 Irrelevantes a los riesgos operacionales.
La inadecuada determinación  Inconsistentes con la política y estándares MLP
de Objetivos y  No traducidos en metas apropiadas.
Metas(Seguridad, Salud,  No acordados y comunicados en todo el negocio
Medio Ambiente y Procesos)  No enfocados en los resultados del mejoramiento continuo .
puede ser causada por:  Falta de información exacta y oportuna sobre el desempeño.
 Falla en usar los datos de desempeño para refinar metas y
objetivos.
 Conflictos entre las prioridades en Seguridad, Salud, Medio

Ambiente y la producción.
La inadecuada determinación  Esfuerzo redundante y/o duplicado.
de Objetivos y  Incapacidad para medir desempeño y progreso
Metas(Seguridad, Salud,  Mal entendimiento de las expectativas, objetivos y metas de MLP.
Medio Ambiente y Procesos) Inadecuado financiamiento disponible para las iniciativas y
podría resultar en: programas.
 Baja motivación y compromiso.
 Impulso restringido para el mejoramiento continuo.

EG05 Programa CASS (Calidad, Medio Ambiente, Seguridad y Salud)
Propósito: La administración de los riesgos y oportunidades en CASS son una parte integral de todos las
actividades de MLP.
 Falta del conocimiento e información del equipo ejecutor en los
Programa CASS
requerimientos legales y de MLP vigente.
Inadecuados pueden ser
 Falta de conocimiento del equipo de las necesidades de las áreas.
causados por:
 Falta de recursos.
 Operación imprevista/incorrecta de planta y equipos.
 Incapacidad para controlar los procesos en forma segura.
 Incapacidad/dificultad para controlar los procesos.
Programa CASS  Requisitos de capacitación largos o repetidos.
Inadecuados podrían resultar  Equipo no es utilizado o se permite el uso improvisado de estos.
en:  Rechazo o cancelación de la licencia para operar.
 Accidentes/incidentes repetidos.
 Equipos no aptos para el propósito – Fallas catastróficas potenciales.
 Exponer a empleados/contratistas a niveles no aceptables de riesgo.
Propósito: Los Directores, Gerentes, Empleados y Contratistas entienden las responsabilidades de sus
decisiones y demuestran compromiso por medio de la efectiva administración.
 Falta de respaldo ejecutivo y revisión de los estándares y su
desempeño.
 Falta de responsabilidad de administración para el desempeño de la
unidad de negocios
 Recursos aplicados insuficientes para una implementación efectiva
del Sistema de Administración.
Estructura y
Responsabilidad inadecuado  Falta de compromiso de la administración hacia las iniciativas
pueden ser causados por: proactivas e involucramiento poco frecuente en las inspecciones y
revisiones en faena.
 No hay sistemas que reconozcan y recompensen las iniciativas y los
éxitos.
 A los empleados y contratistas no se les da autoridad para detener
el trabajo o rehusarse a trabajar en condiciones inseguras o
responsabilizarse para cumplir con los roles.
 Confusión y falta de dirección.
 Resistencia hacia las nuevas iniciativas.
 Dificultad para influenciar y motivar a los demás.
Estructura y  Decisiones atrasadas o aplazadas.
Responsabilidad inadecuado  Reglas y procedimientos no se ponen en ejecución.
pueden conducir a:  Comportamientos inadecuados que afectan en forma adversa.
 Motivación debilitada hacia el mejoramiento continuo.
 Cultura inapropiada.
 Condiciones de trabajo inseguro no atendidas.

Propósito: Los empleados, contratistas y visitas están conscientes de los pertinentes requerimientos de MLP,
riesgos y controles relevantes, cuentan con competencia para realizar sus actividades.
 Proceso de selección de pre-contrato/contratista falla en evaluar las
competencias.
 Ausencia de una inducción apropiada o programas de capacitación
permanentes en Seguridad.
Entrenamiento,
 Ausencia de sistemas que aseguren que los requisitos de capacitación se
Competencia y Asistencia
gestionan de tal manera que los empleados y contratistas son competentes
inadecuado puede ser
para cumplir con sus responsabilidades.
causado por:
 Falta de observaciones de comportamiento en el trabajo.
 Falla en usar los datos de observación de comportamiento para refinar
planes.
 Barreras culturales y de idioma.
 Potencial para seleccionar empleados o contratistas inapropiados.
 Falta de entendimiento de los riesgos y expectativas de desempeño
Seguridad.
 Los empleados, contratistas y visitas pueden estar ubicados en niveles de
Entrenamiento,
riesgo inaceptables.
Competencia y Asistencia
 Reglas Seguridad, medio ambiente o procesos desobedecidas o uso de
inadecuado podría resultar
atajos.
en:
 Comportamiento inapropiado produce resultados Seguridad adversos.
 Incapacidad para evaluar el cumplimiento de las expectativas de
comportamiento Seguridad.
 Supervisión excesiva requerida para controlar las prácticas de trabajo.
EG08 Comunicación
Propósito: Mantener una comunicación efectiva, transparente y abierta con todas las partes interesadas
asociadas con las actividades de MLP. Las partes interesadas son alentadas a participar y contribuir a través
de las iniciativas de mejoramiento del desempeño en Seguridad.
 Incapacidad para identificar y responder a las inquietudes y expectativas de
los socios estratégicos.
 Mala comunicación de las expectativas, planes y desempeño en Seguridad,
Salud, Medio Ambiente o desempeño de Procesos
 Falta de consulta y seguimiento de la retroalimentación de empleados,
contratistas y comunidad.
 Falta de oportunidades de los contratistas para participar en el desarrollo,
Una inadecuada implementación y administración de las iniciativas en Seguridad, Salud,
Comunicación puede ser Medio Ambiente o desempeño de Procesos.
causada por:
 Falta de consulta abierta con el Gobierno y las autoridades reguladoras.
Carencia de una línea clara de comunicación.
 Retroalimentación deficiente.
 Formato de comunicaciones no estándar.
 Información ausente o excesiva.
 Incapacidad para contactarse con la persona correcta.
 Contratistas no receptivo u hostil.

EG08 Comunicación
 Desalineación entre expectativas y resultados.

Una inadecuada  Interpretaciones malentendidas o incorrectas
Comunicación, puede  Disminuida apropiación, compromiso y aceptación del programa en
resultar en: Seguridad
 Aceptación lenta del cambio, proceso limitante del mejoramiento continuo.
Propósito: Los correspondientes documentos son identificados, accesibles, entendidos y cumplidos y existe
en uso un efectivo control de documentos.
 Ausencia de sistemas para identificar, evaluar y documentar las obligaciones
El Control de Documentos
de cumplimiento.
inadecuado puede ser
 Sistema de Administración de Documentos inapropiado o ausente.
causado por:
 Falta de registros exactos, legibles e identificables.
El Cumplimiento y Control
 Falta de acceso y confiabilidad de los documentos operacionales clave.
de Documentos
 Uso de documentos incorrectos o no actualizados.
inadecuado podría resultar
en:  Registros de la empresa no protegidos de daños, deterioro y pérdidas.
Propósito: Toda planta y equipo es operado, mantenido, inspeccionado y sometido a prueba utilizando sistemas y
procedimientos que administran riesgos (seguridad, salud, medio ambiente o desempeño del proceso)
 Falta de sistemas, manuales y procedimientos que aseguren que las actividades de
operaciones y mantenimiento son administradas para minimizar los impactos
ambientales, desempeño del proceso y riesgos.
 Operación sobrepasa límites de diseño.
 Falla en aplicar los procesos de administración de cambios de acuerdo a los cambios
Controles Operaciones de límite de diseño propuestos.
inadecuados pueden ser  Falla en evaluar los riesgos e impactos introducidos por operaciones simultáneas.
causadas por:  Falta de programas de mantenimiento, inspección, pruebas y calibración
 Falta de recursos disponibles para adquirir, mantener o mejorar los equipos.
 Programas inadecuados de mantenimiento, inspección y pruebas.
 Estado del equipo no comunicado a las personas relevantes.
 Escasez de personal especializado de mantenimiento.
 Procedimientos inefectivos para controlar el riesgo, impactos ambientales o

desempeño del proceso.
 Uso de técnicas y procedimientos de mantenimiento inadecuados.
 Falla catastrófica potencial.
Controles Operaciones  Uso inapropiado de herramientas o equipos.
inadecuados podrían resultar  Equipos defectuosos o de mal funcionamiento
en:  Improvisación o uso de herramientas no apropiadas para el trabajo o equipos no
operados en la forma propuesta
 Mantenimiento improvisado o no planificado.
 Avería o falla prematura de los equipos.
 Exposición de empleados/contratistas a niveles no aceptables del riesgo

EG11 Preparación para la Emergencias
Propósito: Contar con procedimientos y recursos para responder en forma efectiva en situaciones de emergencias.
 Falla para evaluar adecuadamente las instalaciones y situaciones
operacionales que tienen el potencial para la pérdida de la vida, lesiones
graves o impactos significativos medioambientales o de comunidad.
 Falta de un programa apropiado de Administración de Riesgos e Impactos
Ambientales.
Una inadecuada Administración  Falla en desarrollar e implementar planes apropiados de administración de
Emergencias puede ser causada por:
emergencias.
 Pobre definición de estructuras de equipos de respuesta de emergencias.
 Personal de respuesta capacitado inadecuadamente.
 Vínculos inefectivos entre la empresa y las agencias de respuesta interna.
 Falta de hardware apropiado de respuesta a emergencia.
 Falla en prevenir que ocurran potenciales situaciones de emergencia.
 Respuestas a crisis y/o emergencias atrasadas o inadecuadas.
 Incapacidad para prevenir escalamiento y minimizar las consecuencias.
Una inadecuada Administración de  Lesiones graves, pérdida de la vida o impactos significativos
Emergencias podría resultar en: medioambientales, de comunidad o a las utilidades.
 Atención negativa de los medios de comunicación.
 Sanción regulatoria y cancelación de las licencias operacionales.
 Daño significativo a la operatividad y reputación de la empresa.
EG12 EECC
Propósito: La contratación de servicios, la compra, contratación o arriendo de equipos y materiales y

actividades con contratistas, se realizan de manera que minimizan cualquier consecuencia adversa.
 Proceso de pre-calificación en CASS de proveedor y contratista
ausente o inefectivo.
 Fracaso para identificar/planificar los requisitos de interrelación entre
los Estándares del Contratista y de la Empresa.
 Contratistas que no estipulen los requerimientos del desempeño en
La administración inadecuada de Seguridad y las consecuencias del no cumplimiento.
EECC pueden ser causadas por:  Relaciones poco claras de información, líneas de comunicación,
roles y responsabilidades en Seguridad.
 Revisión y monitoreo del desempeño y cumplimiento en seguridad
inadecuado o mal ejecutado
 Falta de consideración de riesgos asociados con equipos, productos
y servicios de proveedores y contratistas.

EG12 EECC
 Potencial para seleccionar proveedores, contratistas inapropiados.

 Contratistas de bajo nivel de competencias
 Disconforme, conflictiva o deficiente interfase de procedimientos y
sistemas de trabajo.
 Falta de cumplimiento con las obligaciones en Seguridad
La administración inadecuada de  Incapacidad para hacer ejecutar las sanciones por no cumplimiento.
EECC podrían resultar en:  Malas relaciones empleado/contratista, problemas de relaciones
industriales, alta rotación de personal
 Falta de información de riesgos, cuasi accidentes e incidentes.
 Requisito de supervisión adicional.
 Deterioro en la producción y desempeño de seguridad.
 Alto niveles del riesgos, impactos ambientales o fallas en el proceso.
EG 13 Medición y Monitoreo
Propósito: Los sistemas y desempeño en CASS son monitoreados, y medidos para identificar tendencias,
medir progreso.
 Criterios de monitoreo/medición definidos en forma deficiente.

 Falta de recopilación objetiva de datos y técnicas de evaluación.
Un inadecuado Medición y Monitoreo
 Frecuencias inapropiadas de monitoreo y medición.
puede ser causado por:
 Falla en entregar reportes detallados en forma suficiente.
 Falla en comunicar resultados y recomendaciones.
 Incapacidad para demostrar cumplimiento.

 Incapacidad para medir desempeño y progreso.
 Incapacidad para medir desempeño/cumplimiento de proveedores, y
Un inadecuado Medición y Monitoreo
contratistas
podría resultar en:
 Incapacidad para compartir lecciones aprendidas o mejores
prácticas identificadas
 Proceso de mejoramiento continuo inhibido.
EG14 Reportes e Investigación de Incidentes CASS
Propósito: Los incidentes es CASS, incluyendo las cuasi pérdidas, son informados, investigados y
analizados. Se toman las acciones correctivas y preventivas y se comparten los aprendizajes.
 Falta de metodologías sistemáticas de reporte e investigación
 Investigadores e informadores mal capacitados.
Un inadecuado Reportes de  Falta de enfoque a la reportabilidad de cuasi pérdidas.
Investigación de Incidentes puede  Falla para hacer seguimiento y confirmar la efectividad de las
ser causado por: acciones correctivas
 Mal entendimiento de las obligaciones de reportabilidad
internas/externas.

EG14 Reportes e Investigación de Incidentes CASS
 Incapacidad para asegurar que se cumplen las obligaciones de

información interna/externa.
 Incapacidad para identificar brechas, predecir/prevenir incidentes
futuros.
 Incapacidad para identificar problemas específicos o recurrentes.
Un inadecuado Reporte de
 Falla para eliminar los riesgos latentes.
Investigación de Incidentes podría
 Resultados inconsistentes de reporte de incidente e investigación.
resultar en:
 Incapacidad para confirmar la efectividad de las acciones
correctivas.
 Pérdida de confianza en el proceso de reporte e investigación.
 Incapacidad para compartir las lecciones aprendidas.
 Falta de análisis periódico de tendencias de datos de incidentes.
EG15 Auditorías
Propósito: Los sistemas y desempeño CASS son auditados para evaluar conformidad e impulsar el
mejoramiento continuo.
 Falta de metodologías y protocolos sistemáticos de auditoria.
 Programa de auditorias inconsistente con los estándares, metas y
objetivos de MLP.
 Criterios de auditoria definidos en forma deficiente.
Una inadecuada Auditoria puede ser
 Falla en efectuar auditorias de segunda y terceras partes.
causado por:
 Falta de recopilación objetiva de datos y técnicas de evaluación.
 Frecuencias inapropiadas de auditorias.
 Falta de auditores capacitados en forma apropiada.
 Falta de seguimiento en recomendaciones de auditoria acordadas.
 Incapacidad para alcanzar certificación.
Un inadecuada Auditoria podría  Incapacidad para compartir lecciones aprendidas o mejores
resultar en: prácticas identificadas.
 Proceso de mejoramiento continuo inhibido.
2. Validación
2.1 Validar los Factores de la Organización

El enfoque que se le ha mostrado funciona hacia atrás desde el incidente a los factores
organizacionales (Elementos de Gestión). Un método de validación es trabajar desde cada Elemento
de Gestión hacia el incidente formulando la pregunta, ¿“Está implicado en alguna parte de este
incidente el Elemento de Gestión Liderazgo y Responsabilidad?” y luego hacer la misma pregunta para
cada uno de los demás 14 Elementos de Gestión. Este enfoque le puede servir de ayuda al equipo a
encontrar lo que podría no estar en la línea de causa. Podría haber fallas que estaban a punto de
escalar el incidente pero que fueron bloqueadas por una defensa de trabajo ¡o por suerte!
2.2 Conclusión
El equipo de investigación debe concentrarse en identificar y controlar las no conformidades y los
sistemas de defensa de los Elementos de Gestión a fin de identificar las áreas para mejoramiento.
Un resultado requerido de aplicar el proceso MAC es la creación de recomendaciones claras para
abordar las deficiencias en las defensas del sistema y los procesos organizacionales. El equipo de
investigación tiene la obligación de hacer recomendaciones que aborden todas las Defensas

Ausentes/Fallidas y Factores Organizacionales identificados como causas contribuidoras. Consultar
Herramienta 33.
Anexo A
Sugerencias para el Análisis MAC

Se encuentra disponible un rango de sugerencias de ayuda para el investigador MAC. Las siguientes
sugerencias pueden ayudar a lograr un resultado válido:
 Establecer vínculos. En toda secuencia de eventos, se deben llenar las brechas que existen
entre los hechos donde sea posible. Extrapolarlos donde sea lógicamente posible en base a la
teoría y su conocimiento práctico.
 Evitar repetición. La repetición de datos basados en hechos va a ser una fuente de
distracción para todos los participantes en cualquier nivel de análisis.
 Evaluar la situación. Recordar que estas evaluaciones deben ser en base a evidencia, en
base a hechos.
 Desarrollar un análisis progresivo. Procurar siempre resolver cualquier elemento de
controversia o contradicción en evidencia en una etapa inicial del análisis.
 Aplicar modelos analíticos aceptados para apoyar el análisis. MAC puede usualmente
aplicarse para un mayor efecto.
 Incluir hechos relevantes. Esto es lo más importante para la completación de los detalles.
 Excluir todos los hechos irrelevantes. Estos no van a agregar nada excepto una fuente de
mayor distracción para el análisis. Sin embargo, podría ser de utilidad reportar estos en forma
separada a través de las líneas de Control de Calidad para el mejoramiento organizacional.
 Apoyar posibilidades realistas. Se debe considerar cualquier tema relevante. No cancelar el
valor de la hipótesis hasta que no pueda ser apoyado. Rechazar las posibilidades, cuando ya
no sean válidas.
 Probar el análisis con argumento. Si el análisis soporta el escrutinio de acuerdo a la
información de hechos entonces la validez es más probable que sea lógica y creíble.
 Indicar claramente instancias de opinión o hecho.
 Concluir con un análisis claro. Afirmar que los hallazgos del análisis no son ambiguos. Si
esto no es así, entonces declarar que el análisis es indeterminado.
 Explicar en forma cautelosa las conclusiones que no tienen fundamento. Claramente
declarar si la evidencia no puede apoyar completa y positivamente la conclusión. Esto ayuda a
la credibilidad del proceso.
 Relacionar todo problema no abarcado. Esto es vital, especialmente cuando se relacionan
aquellos que no contribuyeron directamente al evento.
 Identificar ambigüedades. El lector puede interpretarlos en forma negativa a menos que
estén claramente identificados.
 Efectuar una revisión final. Reafirmar el "quién, qué, cuándo y dónde " de la investigación.
Compromiso con el Análisis Herramienta H33
Acciones Preventivas y Correctivas

Propósito
Proporcionar información adicional y apoyo para el paso de Recopilación de Datos en el proceso de
Investigación MAC. Se debe leer este kit de herramientas en conjunto con el Paso 6: Acciones
Preventivas y Correctivas de tanto las Pautas de MAC.
1. Desarrollar Recomendaciones
Para cada Defensa Ausente / Fallida y cada Factor Organizacional que está identificado en la
investigación de un incidente debe haber una recomendación para una acción por parte de la gerencia.

Aunque el equipo investigador puede hacer recomendaciones, éstas no se transforman en acciones
correctivas hasta que la gerencia haya consentido y asignado los recursos, responsabilidades y plazos.
Al establecer recomendaciones para las Defensas Ausentes / Fallidas y los Factores Organizacionales,
el equipo investigador deberá considerar:
 La eliminación o reducción del riesgo de que ese factor contribuyente vuelva a ocurrir
 El mejoramiento de las defensas para limitar las consecuencias de los peligros, de tal manera
que la gerencia pueda aceptar el riesgo como un riesgo tolerable
 Medidas a corto plazo para mitigar los riesgos actuales, hasta que se puedan establecer
acciones correctivas de largo plazo.
El principio de SMART (SMART = Inteligente):
 Specific actions (Acciones específicas)

 Measurable outcomes (Resultados medibles)
 Achievable and Accountable (Factible y confiable)
 Relevant to the contribuiting factors and underlying causes (Aplicable a los factores
contribuyentes y las causas fundamentales)
 Timely implementation (Implementación oportuna)
Contar con aproximadamente 6 a 8 recomendaciones

El equipo investigador debe llevar a cabo una evaluación para asegurar que las recomendaciones
propuestas no debilitan las defensas existentes ni introducen nuevos riesgos.
2. Jerarquía de Control
Las recomendaciones deben basarse en la Jerarquía de Control, que se presenta en la tabla a
continuación.
Se deben aplicar estos controles desde arriba hacia abajo; mientras más abajo es el paso por la
jerarquía de control, mayor es la posibilidad de que el riesgo se quede.
Tabla 1 Jerarquía de Control
Eliminar el peligro es más eficaz que proveer de equipos de protección personal. Por ejemplo, instalar
un sistema de eliminación de polvo para eliminar la exposición al polvo en el lugar de trabajo en vez de
suministrar respiradores y luego confiar que la gente los va a usar correctamente.
Aunque el objetivo de las recomendaciones es intentar eliminar o sustituir el peligro vía arreglos de la
ingeniería u otros similares, las medidas como los controles administrativos a corto plazo, los equipos
de protección personal o los dispositivos de control de contaminación pueden ser necesarios hasta que
se implemente una solución de largo plazo.

3. Matriz de Resultados
Se puede usar la Matriz de Resultados que está descrita en la Pauta para la Investigación ICAM una
vez que el equipo investigador está en la etapa de desarrollar y recomendar las acciones correctivas.
Cada acción que se recomienda debe estar colocada en la matriz para determinar su clasificación
relativa con respecto a la facilidad de implementación y la reducción del riesgo. Los factores que se
deben considerar al asignar una clasificación a las acciones pueden incluir el tiempo, costo, gestión de
cambio, número de personas involucradas y aspectos técnicos. Las acciones que clasifican en el
cuadrante uno deben considerarse con preferencia sobre aquellas que clasifican en el cuadrante
cuatro.

HERRAMIENTA H34
REPORTE DE HALLAZGOS
Propósito
Proporcionar información adicional y soporte en el proceso de investigación, durante la etapa de
Recopilación de Datos de la investigación del Método de Análisis de Causas del Incidente (MAC).
Este conjunto de herramientas se debe leer junto con el Paso 7: Informe de los Hallazgos de la Pauta
MAC.
1. Requisitos Mínimos para el Informe

Como consecuencia de un incidente, se preparará un informe de investigación. La ‘Plantilla de Informe
de los Hallazgos’ es una herramienta opcional que se puede utilizar para capturar hallazgos después
de un incidente.
Cuando se complete un informe, se debe considerar lo siguiente:

 El informe debe estar basado en los hechos, conciso y concluyente.
 Se debe evitar el lenguaje innecesariamente emotivo o tendiente al sensacionalismo.
 Las conclusiones de la investigación no deben estructurarse en términos legales.
 Las Interpretaciones de los hallazgos se deben basar en los hechos como fueron identificados
durante la investigación.
 La evaluación de las causas principales debe basarse en el análisis MAC de los hallazgos.
 Se deben identificar claramente los eventos o condiciones que sean los principales factores
 contribuyentes para el incidente.
 Deben existir procedimientos estrictos para el control de documentos y se deben destruir los
borradores previos del informe.
 Se debe hacer referencia a todos los documentos y se deben establecer registros importantes
para el incidente, a menos que los privilegios legales lo indiquen de otra forma.
 Se debe conseguir la aprobación del informe por parte de los gerentes de línea de mando y de
los
 demás involucrados (por ejemplo, área legal) antes de que se hagan circular los contenidos del
informe de investigación. En algunas instancias puede ser necesaria una revisión legal antes
de que se entregue al equipo de administración para la revisión final.
 Cuando no se pueda determinar una causa definitiva a partir de los hechos y el equipo sólo
pueda aventurar una opinión en cuanto a los factores contribuyentes y causas principales, este
punto se debe dejar muy claro. Por ejemplo:

o Incorrecto es “La investigación concluye que el vehículo se volcó debido al exceso de
velocidad.”
o Correcto es: “El equipo de investigación no pudo determinar la causa exacta del
volcamiento a partir de la evidencia disponible. Lo que sí se concluye es que es que el
exceso de velocidad puede haber sido un factor contribuyente.”
o
 El Informe MAC debería identificar cualquier factor que limitara la habilidad del equipo de
investigación MAC para llegar a una conclusión.
 El equipo de investigación no tuvo el dato de la velocidad del camión, debido a que la unidad
que podía proporcionarlo fue destruida en el accidente.”
 Cuando el informe de investigación MAC se haya encargado sujeto a privilegio profesional
legal, verifique que este informe primero se entregue al abogado encargado antes de publicarlo
en forma más amplia.

RESUMEN
1.1 Estructura de Informe de Investigación

Un informe MAC requiere incluir como mínimo:
1. Resumen Ejecutivo
2. Descripción del Incidente
3. Factores Contribuyentes y Causas Principales
4. Hallazgos Claves
5. Conclusiones y Observaciones
6. Recomendaciones
7. Plan de Acciones Correctivas
8. Visto Bueno del Informe
9. Tabla Cronograma
10. Cartilla MAC
11. Lecciones Claves
12. Anexos
Las siguientes secciones entregan mayores detalles del contenido que se espera en un informe de
investigación de incidente:
1.1.1 Resumen Ejecutivo

Este es un resumen del informe y debe incluir:
 Descripción del incidente

 Eventos que llevaron al incidente
 Consecuencias reales y potenciales del incidente
 Hallazgos
 Factores contribuyentes
 Factores organizacionales
 Lista de acciones correctivas recomendadas
 Lista de aprendizajes claves
1.1.2 Descripción del Incidente

Es una declaración de los hechos que rodearon inmediatamente al incidente, que abarca el período
desde que se inician los eventos hasta que se controló la situación y que identifica, en lo posible, la
secuencia de eventos. En este contexto, los mapas, planos o fotografías se deben usar como
ilustración para apoyar la narrativa:
Hora, lugar y fecha del incidente.

Detalles del estado de la enfermedad/lesión, es decir, del empleado, contratista o de terceros:
 Nombre
 Edad
 Cargo
 Tiempo en el cargo
 Duración del servicio
 Nacionalidad y estado civil
 Detalles de lesiones sufridas
Detalles del daño al medio ambiente /comunidad /planta/proceso:
 Ubicación geográfica
 Descripción de la extensión del daño directo
 Estimación de los valores perdidos o del grado de daño,
 Estimación de las consecuencias del daño

Clasificación de riesgo, impacto ambiental o falla en el proceso.
Eventos que llevaron al incidente – un párrafo breve que establezca la escena del incidente:
 Descripción de la operación en progreso
 Preparaciones que se hicieron para el trabajo (procedimientos, instrucciones, permisos de
trabajo, supervisión, etc.)
 Personal y equipo involucrado
 Condiciones ambientales
 Actividades que se realizaron en la escena del incidente
 Actividades de los protagonistas antes del día del incidente, que pudieron afectar sus acciones
 Fotografías
 Tabla Cronograma
1.1.3 Factores Contribuyentes y Causas Principales
 Falla o Ausencia de Defensas

 Acciones Individuales/de equipo
 Condiciones Ambientales/De Tarea
 Factores Organizacionales
1.1.4 Hallazgos Claves

Los hallazgos claves deben abarcar los siguientes aspectos:
 Causa inmediata: Un incidente se provoca sólo cuando una persona u objeto está en contacto
con una cantidad de energía o material peligroso que no se puede absorber en forma segura.
La causa inmediata normalmente es el resultado de uno o más errores y/o condiciones
inseguras que llevaron directamente a la consecuencia.
 Factores Contribuyentes
o Ausencia o Falla de las Defensas: son las situaciones, sistemas, condiciones, equipos,
mediciones factores humanos que normalmente evitan que ocurra este tipo de
incidentes.
o Acciones Individuales o de Equipo: son errores o incumplimientos por parte de las
personas directamente involucradas en el evento.
o Condiciones de Trabajo y Ambientales: son las “características situacionales” que
existían inmediatamente antes del incidente, incluyendo la situación laboral, el
ambiente físico o social, o el estado mental, físico o emocional de una persona.
o Incumplimiento con los Elementos de Gestión: son aquellos factores pasivos del
sistema que estaban presentes antes del incidente, y que pueden haber contribuido a
la ocurrencia de condiciones ambientales o de trabajo, acciones individuales o de
equipo, o falla en las defensas, que pudieran haber propiciado el incidente.
 Causas Principales: son las causas que forman las bases sobre las cuales tuvieron lugar todos
los demás eventos que condujeron al incidente. Estas causas normalmente sólo se hacen
evidentes al inspeccionarlas de cerca.
1.1.5 Conclusiones y Observaciones
Esta sección incluye las conclusiones que se obtuvieron del análisis de los hallazgos. Las conclusiones
identifican las causas principales del incidente.
Las conclusiones se presentan en pequeños párrafos que:

 Presentan los juicios/observaciones
 Destacan un hallazgo por conclusión
 Se organizan en forma secuencial, cronológica o en orden lógico
 Se mantienen en un número razonable, porque son la recapitulación de los factores
contribuyentes y de los fundamentos analíticos

 Plantean cualquier otro factor, particularmente aquellos que, si bien pueden no estar
presentes en la secuencia, pueden haber alterado los resultados o la gravedad
 Identifica claramente las materias o problemas sistémicos, especialmente los que
facilitaron la falencia de los estándares, procedimientos y sistemas
 Clarifican los hallazgos ambiguos en aquellas instancias en las que no se puede llegar
a una conclusión definitiva
 Clarifican los hallazgos que se basaron en evidencia circunstancial
1.1.6 Recomendaciones
Cada factor contribuyente y causa principal identificados a partir de la investigación del incidente
deberán tener una recomendación para una acción a nivel administrativo. Las recomendaciones deben
incluir todas las fallas/ausencias de defensas y los factores organizacionales identificados.
Las acciones correctivas se deben basar en la jerarquía de controles. Si bien el objetivo de las
recomendaciones es eliminar o sustituir el peligro por medio de arreglos a nivel de ingeniería o
similares, puede que se necesiten medidas administrativas o de EPP a corto plazo, hasta que quede
implementado este tipo de arreglos. Puede que no siempre sea posible eliminar por completo todos los
factores contribuyentes. (Ver la Herramienta H 33 Acciones Preventivas y Correctivas).
1.1.7 Plan de Acción Correctiva

Si bien el equipo de investigación hace recomendaciones, éstas no se transforman en acciones
correctivas hasta que la gerencia esté de acuerdo y asigne los recursos, responsabilidades y plazos
necesarios.
Se debe desarrollar un plan de acción correctiva para administrar las acciones que se decidan llevar a
cabo después de las recomendaciones del reporte.
1.1.8 Visto Bueno del Reporte

Antes de la distribución y visto bueno, la gerencia correspondiente debe revisar el reporte de
investigación para verificar que esté completo, que haya una buena calidad de investigación, y deberá
asignar las acciones correctivas recomendadas.
Por lo general, antes de dar el visto bueno para un reporte, se deben seguir los pasos que se
mencionan a continuación:
1. Determinar si la revisión legal inicial se debe considerar.

2. El reporte se revisa mejor en una conversación “alrededor de una mesa” con el equipo de
investigación. En algunas instancias, puede que se necesite una revisión legal antes de
entregar el reporte al equipo encargado de la revisión final.
3. Después de una revisión formal del reporte, el equipo de administración y el de investigación
deben determinar las acciones convenidas y asignar las responsabilidades, los recursos y los
plazos.
1.1.9 Tabla Cronograma

La tabla cronograma que elabore el equipo MAC se debe incluir en el reporte.
1.1.10 Cartilla MAC

La cartilla MAC que elabore el equipo de investigación se debe incluir en el reporte.
1.1.11 Lecciones Claves

Las lecciones claves son lecciones generales para la organización, que provienen de la investigación.
Las lecciones claves deben:
 Incluir todos los problemas que si se corrigen en el resto de la organización o en la industria,
evitarían que ocurrieran este tipo de incidentes.
 No incluir aquellos problemas que sean exclusivos del sitio del incidente.
 Hacer referencia a las defensas dentro del sistema, que fueron efectivos durante el incidente.

1.1.12 Anexos
Los ejemplos de anexos pueden incluir:
 • Fotografías con leyendas
 • Mapas, planos y diagramas
 • Glosario con todos los términos técnicos especiales, y con las abreviaciones que se usen en
el informe, lo que ayuda a que el lector no se confunda ni pueda malinterpretar conceptos.
2. Análisis de la Corbata de Lazo

Se puede usar metodología de la corbata de lazo para comunicar los hallazgos de incidentes
complejos, en un modelo simple.
Según lo determinado por los hallazgos de la investigación MAC:

• El centro de la corbata de lazo representa el incidente.
• El lado izquierdo de la corbata de lazo representa los factores contribuyentes y las causas principales
que fallaron en prevenir el incidente.
• El lado derecho de la corbata de lazo representa los factores contribuyentes y las causas principales
que fallaron en mitigar los resultados. Estos últimos, fuera de la corbata de lazo, representan las
consecuencias reales del incidente.
3. Lecciones Aprendidas
3.1 Ejecución hasta completar las acciones correctivas
Es responsabilidad de la gerencia de línea hacer seguimiento a las acciones correctivas
3.2 Comunicación de los hallazgos y resultados del incidente

Una vez completadas las acciones correctivas se debe comunicar a todos quienes recibieron el reporte
de investigación y a la fuerza de trabajo en general. Esto se debe hacer como seguimiento de una
comunicación previa en la que se hayan descrito brevemente los hallazgos.
Para maximizar el potencial preventivo de la investigación, los hallazgos y las conclusiones del reporte
se deben distribuir lo más que se pueda dentro de la organización y también externamente dentro de la
industria.
El gerente de línea responsable deberá documentar y comunicar el término de las acciones correctivas
al Ejecutivo Senior del sitio y al nivel apropiado dentro de la Gerencia Senior de la organización. En
caso de no haberse podido completar alguna acción correctiva, se debe mantener un monitoreo
continuo hasta completar su implementación.

DEFINICIONES
Defensas Ausentes/Fallidas: Las medidas de último minuto que no previnieron el resultado del
incidente o mitigaron/redujeron sus consecuencias.
Factores contribuyentes y causas básicas: Factores contribuyentes son todos aquellos factores
que tuvieron que ver en el resultado y soportaron la secuencia de eventos que llevaron al incidente.
Una causa básica o raíz es un factor organizacional (según sea determinado por el análisis MAC) que
contribuyó al evento.
MAC: Una sigla para “Método a Análisis de Causa de Incidente”. Este es un método de análisis interno
de investigación de MLP.
Acciones Individuales/Equipo: Los errores o violaciones que llevaron directamente al incidente.

Estos están típicamente asociados con el personal que está en contacto directo con los equipos. Este
personal está siempre comprometido “activamente" (alguien hizo o no hizo algo) y está relacionado
directamente con el incidente.
Incidente: Algún evento que ha resultado en, o que tiene el potencial de resultar en (i.e. un cuasi
accidente), consecuencias perjudiciales para las personas, el medioambiente, propiedad, reputación o
a una combinación de estos. Las desviaciones significativas de los procedimientos operacionales
estándares también se clasifican como ‘incidente’. Las condiciones permanentes que tienen el
potencial de resultar en condiciones adversas son consideradas como incidentes.
Cuasi Accidente: Un cuasi accidente es cualquier suceso o situación que potencialmente podría haber
causado consecuencias perjudiciales para las personas, el medioambiente, propiedad, reputación o a
una combinación de estos pero que no lo hizo.
Factores Organizacionales: Los factores básicos en la organización que influyen y originan las
condiciones que afectan al desempeño en el lugar de trabajo. El efecto de estos factores solamente se
hace presente cuando se combinan con las condiciones locales y errores o violaciones para infringir las
defensas del sistema.
Matriz de Resultados: Una herramienta que ayuda a priorizar aquellas acciones correctivas para
producir los resultados deseados a fin de abordar las causas del incidente considerando impacto y
facilidad de implementación.
Incidente Significativo: Un incidente significativo es cualquier suceso que ha resultado en, o tiene el
potencial de resultar en fatalidades o incapacitaciones severas.
Condiciones de la Tarea/Medioambiente: Las condiciones, circunstancias u objetos existentes en el
cual uno se encuentra rodeado, inmediatamente antes de o en el momento del incidente, que
directamente influyen en el desempeño humano y de equipos en el lugar de trabajo.
Términos de Referencia: El alcance y límite acordado dentro del cual debe llevarse a cabo la
investigación.
Tabla Cronograma: Una representación gráfica de un cronograma de cómo el incidente se originó y

que describe los eventos y condiciones de una manera cronológica
5 Por qué: El proceso de investigar las razones para que un evento haya ocurrido haciendo preguntas
para su conclusión lógica. El preguntar 5 veces “por qué" contribuye a identificar las causas básicas.

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CURSO DE METODOLOGIA ANALISIS DE CAUSAS DE INCIDENTES - MAC 1

El Método de Análisis de Causas de Incidentes (MAC) permite la identificación de las deficiencias en la

CÓMO USAR ESTA GUÍA

 Establecer los hechos que conciernen al evento.

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Figura 1 Pasos del Proceso de Investigación

CURSO DE METODOLOGIA ANALISIS DE CAUSAS DE INCIDENTES - MAC 3

6. Acciones preventivas y correctivas contribuyen-tes y

Figura 2 Flujograma de la Investigación

CURSO DE METODOLOGIA ANALISIS DE CAUSAS DE INCIDENTES - MAC 4

PASO 1: PROCESO DE INVESTIGACIÓN - ACCIONES INMEDIATAS

Respuesta a emergencias y asegurando el sitio

PASO 2: PROCESO DE INVESTIGACIÓN - PLANIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN

Panorama general de la gerencia

Autorización para ingresar al sitio

CURSO DE METODOLOGIA ANALISIS DE CAUSAS DE INCIDENTES - MAC 5

Planificación de reuniones – consultar Herramienta H 29 – Planificación de la Investigación

PASO 3: PROCESO DE INVESTIGACIÓN - RECOPILACIÓN DE INFORMACIÓN

Categorías de información – consultar Herramientas H 30 – Recopilación de Información

CURSO DE METODOLOGIA ANALISIS DE CAUSAS DE INCIDENTES - MAC 6

Advertencia: Si es necesario reconstruir el incidente, asegúrese de que el equipo no genere otro

Categoría de la Información: Gente

CURSO DE METODOLOGIA ANALISIS DE CAUSAS DE INCIDENTES - MAC 7

 ¿Cuáles eran las condiciones climáticas?

Categoría de la Información: Equipos

Identificar alguna falla de diseño, fallas de construcción, componentes incompatibles o etiquetas o

También, se debe considerar lo siguiente:

CURSO DE METODOLOGIA ANALISIS DE CAUSAS DE INCIDENTES - MAC 8

Categoría de la Información: Procedimientos y Documentos

Otros Documentos La revisión de documentos pueden también poner al descubierto factores

 Reglamentación correspondiente y otros requerimientos legales.

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 ¿Qué reglas pertinentes de seguridad se comunicaron a los empleados? ¿Cuándo?

PASO 4: PROCESO DE INVESTIGACIÓN - ORGANIZACIÓN DE INFORMACIÓN

Requerimientos de la organización de información

 Entregar una estructura para organizar la información recopilada.

Tabla Cronograma y proceso de los 5 Por qué - consultar la Herramienta H 31 - Organización de

CURSO DE METODOLOGIA ANALISIS DE CAUSAS DE INCIDENTES - MAC 10

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PASO 5: PROCESO DE INVESTIGACIÓN - ANÁLISIS MAC

Elaborar una Tabla MAC - consultar Herramientas H 32 - Análisis MAC

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Paso 5.1 Clasificar los factores contribuyentes y las causas básicas

1. Identificar las Defensas Ausentes y Fallidas

La jerarquía de Defensas Ausentes/Fallidas, en la página siguiente, muestra los sucesivas líneas de

Jerarquía de Defensas Ausentes/Fallidas

Detección Entregar una clara advertencia tanto de la Señalización, Luces de Advertencia,

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2. Identificar las Acciones Individuales/Equipo

Los ejemplos de Acciones Individuales/Equipo pueden incluir problemas de supervisión, autoridad,

Pregunta de comprobación: ¿Indica la Acción Individual/ Equipo un error o violación de un estándar o

3. Identificar las Condiciones de la Tarea/Entorno

Pregunta de comprobación: ¿Describe la Condición de la Tarea/Entorno algo sobre las demandas de la

4. Identificar los Factores Organizacionales

CURSO DE METODOLOGIA ANALISIS DE CAUSAS DE INCIDENTES - MAC 14

Pregunta de comprobación: ¿Este factor organizacional identifica una falta de conformidad

EG02 Identificación de Peligros

EG03 Requisitos Legales

2. IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS Y EVALUACIÓN DE RIESGOS

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5. PROGRAMA DE PREVENCIÓN DE RIESGOS

7. ENTRENAMIENTO COMPETENCIA Y ASISTENCIA

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