RUMAH SAKIT PARU Nama Pasien :………………………………………………

Dr.M.GOENAWAN PARTOWIDIGDO Tanggal Lahir :………………………………………L/P*

Jl.Raya Puncak KM.83 Kotak Pos 28 No.RM :……………………………………………
Cisarua Bogor 16750 Ruangan :…………………………...Kelas……..
Tlp.0251 8253630,Fax.0251 8254782 Dokter :…………………………………………….

ASESMEN ULANG RESIKO JATUH

Modifikasi Skala Jatuh ( Pasien Anak )

Parameter Kriteria Skor

Umur Dibawah 3 tahun 4
3 – 7 tahun 3
7 – 13 tahun 2
Diatas 13 tahun 1
Jenis Kelamin Laki - laki 2
Perempuan 1
Diagnosis Kelainan Neurologi 4
Perubahan dalam oksigenasi (masalah saluran nafas ) , dehidrasi, 3
anemia,anoreksia,sinkop,sakit kepala dll
Kelainan psikis/prilaku 2
Diagnosis lain 1
Factor lingkungan Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi - anak 4
Pasien menggunakan alat bantu atau box atau mebel 3
Pasien berada ditempat tidur 2
Diluar ruangan rawat 1
Respon terhadap Dalam 24 jam 3
operasi/penenang/efek Dalam 48 jam 2
anestesi Lebih 48 jam 1
Penggunaan obat Bermacam – macam obat yang digunakan obat sedative, 3
hipotonik, barbiturate,fenotiazin,anti defresan, laksans/diuretic,
narkotik
Salah satu dari pengobatan diatas 2
Pengobatan lain 1
total
Keterangan Resiko rendah : 7 – 11
Resiko tinggi : ≥ 12

Pemeriksaan Resiko Jatuh Morse

Factor Resiko Skala Poin Skor

Pasien
Riwayat jatuh Ya 25
Tidak 0
Diagnosis sekunder ( ≥ 2 diagn medis) Ya 15
Tidak 0
Alat bantu Perabot 30
Tongkat /alat penopang 15
 Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring 0
Terpasang infus Ya 20
Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal / tirah baring 0
Status mental Sering lupa akan keterbatasan yg dimiliki 15
Orientasi baik terhadap kemampuan diri sendiri 0
Total
Keterangan :
Resiko tinggi : ≥ 45 Resiko sedang : 25 – 44 Resiko rendah : 0 - 24

Resiko jatuh pada pasien geriatric ( ≥ 65 tahun )

 Tidak  Ya,jika Ya (gelang resiko jatuh warna kuning harus dipasang )

No Kondisi pasien Skor Nilai

1 Gangguan gaya berjalan ( diseret,menghentak,berayun ) 4

2 Pusing / pingsan pada posisi tegak 3

3 Kebingungan setiap saat 3

4 Nokturia / Inkontinen 3

5 Kebingungan intermiten 2

6 Kelemahan umum 2

7 Obat – obat berisiko tinggi (diuretic, narkotik,sedative, anti 2

psikotik,laksatif, vasodilator ,antiaritmia,anti hipertensi,obat
hipoglikemik,anti depresan,neuroleptic,NSAID

8 Riwayat jatuh dalam waktu 12 bulan sebelumnya 2

9 Osteoporosis 1

10 Gangguan pendengaran dan atau penglihatan 1

11 Usia 70 tahun keatas 1

Total

Keterangan :
Skor 1 – 3 : Resiko rendah Skor ≥ 4 : Resiko tinggi

Tanggal……………………………………,jam………..

Yang melakukan asesmen

(…………………………………………………………………….)

Tanda tangan dan Nama jelas