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02 de Fevereiro MÓDULO IV: ONCOLOGIA MAMÁRIA II –

8h às 12h

 Síntese dos principais estudos em Mastologia (SENTINA TRIAL, FNAC, ACOSOG


Z0011, AMAROS, etc.) e resolução de questões.
 Determinação dos fatores de risco no câncer de mama
 Estadiamentodo câncer de mama e fatores prognósticos

 Palestra – Dra. Júlia Dias

1) Dentre os antecedentes pessoais listados abaixo qual é o de maior relevância:


a)Uso de reposição hormonal
b) Densidade mamária elevada na pós-menopausa
c)Menarca precoce e menopausa tardia
d)Nuliparidade
e)Obesidade na pós-menopausa

2) Dentre os fatores abaixo qual NÃO está relacionado a aumento de risco relativo de
carcinoma mamário:
a) Cistos simples e placas fibrosas.
b) Proliferação epitelial intraductal com atipias.
c) Proliferação epitelial intraepitelial sem atipias.
d) História de câncer de mama em parentes de 1º. Grau.
e) Mutação do gene BRCA1.

3) Dentre os subtipos de Carcinoma Ductalin situ, qual está frequentemente associado a alto
grau nuclear e comportamento mais agressivo?
a) Cribiforme.
b) Sólido.
c) Micropapilar.
d) Comedocarcinoma
e) Pleomórfico.
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4) Dentre as alternativas abaixo, o tipo histológico associado a pior prognóstico é:


a) Carcinoma metaplástico.
b) Carcinoma medular.
c) Carcinoma mucinoso.
d) Carcinoma lobular invasor multicêntrico.
e) Carcinoma ductal circundado por CDIS comedo.

5) Quais os critérios indispensáveis para definição de carcinoma inflamatório de mama,


segundo a AJCC?
a)Mamografia com distorção arquitetural difusa.
b) Eritema cutâneo em pelo menos 1/3 da mama, edema de pele em 2/3 da mama, aumento
de volume e endurecimento da mama.
c)Nódulo palpável associado a sinais inflamatórios.
d)Embolização carcinomatosa dos linfáticos subdérmicos.
e)Pele com edema tipo peau d’orange e biópsia de pele comprovando comprometimento
tumoral

6) Paciente apresenta, após 5 anos, recidiva em parede torácica. A cirurgia prévia foi uma
mastectomia radical modificada, sem radioterapia adjuvante e sem reconstrução. Qual seria
sua conduta local dentre as opções abaixo, leando em consideração o NCCN 2018?
a) Radioterapia isolada.
b) Ressecção da recidiva isolada, se possível.
c) Exploração axila e radioterapia.
̃ da lesão, se possi ́vel, e
d) Ressecção da lesão, se possi ́vel, e linfonodo sentinela. e) Ressecçao
radioterapia.

7) Em que situação, a biópsia do linfonodo sentinela é formalmente CONTRAINDICADA,


segundo recomendações do NCCN:
a) Carcinoma inflamatório, mesmo com axila clinicamente negativa inicial e resposta cli ́nica
completa na mama.
b) Durante a gestação, mesmo com tecnécio, em qualquer trimestre.
c) Em pacientes que tinham axila clinicamente comprometida, prévia a terapia neoadjuvante.
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d) Em pacientes com recidiva local após cirurgia conservadora e que haviam realizado
linfonodo sentinela prévio.
e) Em pacientes com história de alergia ao azul patente, mesmo se o tecnécio for o marcador
utilizado.

8) De acordo com a 8° edição do TNM (AJCC), qual assertiva abaixo está correta:
a) O carcinoma lobular in situ (CLIS) é classificado como Tis (Carcinoma in situ).
b) O estadiamento prognóstico patológico não deve ser aplicado em pacientes submetidas a
tratamento neoadjuvante.
c) O estadiamento prognóstico clínico contempla a assinatura genômica do tumor.
d) Na presença de tumor multifocal, somam-se as medidas dos tumores para definir o T, seja
ele clínico ou patológico.
e) Não utilizam-se outros testes genômicos além do OncotypeDxnessa nova edição do TNM.

9) A partir de 1º de janeiro de 2018 entrou em vigor a 8ªedição do TNM, da AJCC. Sobre o novo
estadiamento do câncer de mama assinale a alternativa INCORRETA:
a) O novo TNM incorpora os fatores biológicos ao estadiamento, criando o estadiamento
prognóstico.
b) Com o novo TNM de mama, temos diversas curvas de sobrevida, agrupadas de acordo com
o imunofenótipo e grau.
c) O grupo de melhor prognóstico-tendo como base pacientes que utilizaram quimioterapia,
trastuzumabe e hormonioterapia- é o de pacientes triplo positivos, seguido dos grupos luminal
não HER, HER 2 enriquecido e, por último, triplo negativo.
d) A inclusão de painéis de múltiplos genes (quando disponíveis) trazem informações
relevantes sobre o prognóstico, entretanto, não induzem modificações no estadiamento.

10) Paciente de 53 anos apresenta pequena ulceração com crosta no mamilo da mama direita.
Foi realizado ressecção desta ulceração sendo compatível com doença de Paget, afetando uma
área de 2 mm. A axila é clinicamente negativa. Foram realizados mamografia e ultrassom
mamário, ambos normais. O estadiamento deste caso, segundo o ultimo AJCC, seria:
a) T4bN0.
b) TXN0.
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c) TisN0.
d) T1aN0.
e) T1micN0.
11) Considerando a classificação patológica do câncer de mama (pTNM - 6 edição), carcinoma
ducal invasor medindo 0,9cm grau histológico III, com invasão angiolinfática e biópsia de
linfonodo sentinela demonstrando metástases de 0,3mm; deve ser classificado como:
a) pT1bN1a(SN)
b)pT1cN1mi(SN)
c)pT1bN1b
d)pT1bN1mi(SN)
e) pT1cN1a

12) Qual dos Estudos abaixo não teve relação com o tema “Terapia de Reposição Hormonal e
Câncer de Mama”?
a) ATAC
b) HABITS
c) WHI
d)MILLION WOMEN STUDY
e) LIFT

13) Qual a explicação mais plausível da redução da incidência de câncer mamário ocorrida em
2003 nos EUA?
a)aumento no uso da mamografia de rastreamento
b)uso de tamoxifeno/raloxifeno profiláticos
c)diminuição do uso da TRH combinada
d)erro estatístico do SEER
e)introdução de ressonância magnética no rastreamento mamário

14) Paciente com Carcinoma na mama de 0,5cm com infiltração de pele e metástases
linfonodais para axila e fossa infraclavicular homolateral. Qual o estadiamento clínico (AJCC)?
a)II B (T2N1M0)
b)III A (T3N2bM0)
c) III C (T4bN3aM0)
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d) III B (T4bN2aM0)
e)IV (T4bN2aM1)

15) Em relação aos fatores não genéticos para o câncer de mama, marque a alternativa
correta:
a) Não existem evidências relacionando o tabagismo e risco aumentado para o câncer de
mama.
b)O risco relativo para câncer de mama em mulheres com ingesta abundante de gordura é
0,65.
c)Há evidência substancial de que o risco relativo para câncer de mama é inversamente
proporcional à dose diária de álcool.
d)O estudo WHI mostra um aumento de 26% na incidência de câncer de mama nas usuárias de
terapia estrogênica pura.
e)Em todas as séries estudadas, pacientes com implantes de silicone tiveram maior risco
relativo para desenvolvimento do câncer de mama.

16) A respeito dos estudos randomizados sobre TH e câncer de mama podemos afirmar que:
a) No estudo WHI a terapia isolada com estrogênio não aumentou o risco de câncer de mama.
b) No estudo ONE MILLION WOMEN STUDY a terapia isolada com estrogênio não aumentou o
risco de câncer de mama.
c) No estudo HABITS não foi demonstrado risco na terapia isolada com estrogênio.
d) O estudo LIBERATE autoriza o uso de tibolona em pacientes com CDIS prévio.
e) No estudo WHI a terapia combinada com estrogênio e progesterona aumentou o número de
mortes.

17) Paciente que foi submetida à hormonioterapia neoadjuvante e com exame


histopatológico de carcinoma invasivo com 1,3 cm, acometendo a pele adjacente e com 1
linfonodo com macrometástase em região infraclavicular de um total de 14 linfonodos axilares
retirados. Como deve ser descrito o estadiamento deste caso?
a) ypT1c ypN1a
b)ypT4b ypN1a
c)hpT4b hpN3a
d)ypT4b ypN3a
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e)hpT4b hpN1a

18) Paciente com diagnóstico de carcinoma invasor não especial, com tumor de 2,2cm, axila
clinicamente negativa e pesquisa de células tumorais circulantes positiva (CTCs). Exames de
estadiamento normais. Qual é o estadiamento dessa paciente segundo AJCC?
a) T2 N0 M0.
b) T2 N0 M1.
c) T2 N0 M0 (mic).
d) T2 N0 M0 (i+).
e) T2 N0 Mx.

19) Gestante de 8 semanas apresenta nódulo em mama esquerda com 7 cm, associado à
hiperemia cutânea e linfonodomegalia axilar. Realizou biópsia percutânea com diagnóstico de
carcinoma invasivo de tipo não especial. Qual seria a melhor forma de estadiamento de
metástases neste caso?
a) PET/CT.
b) TC de tórax, TC de abdome e cintilografia óssea.
c) TC de tórax, TC de abdome, TC de crânio e cintilografia óssea.
d) Rx de tórax, ultrassom de abdome e ressonância magnética do esqueleto.
e) Não existe necessidade de estadiamento.

20) O estadiamento patológico do tumor invasivo T1 (pT) apresenta quantas subdivisões?


a) 2.
b) 3.
c) 4.
d) 5.
e) 6.

21) Noestadiamento de acordo com AJCC o pN3A significa:


a) Linfonodos infra-claviculares positivos ou ≥ 10 linfonodos axilares positivos.
b) Linfonodos infra-claviculares positivos.
c) Linfonodos infra-claviculares positivos ou 1 a 3 linfonodos axilares positivos.
d) Linfonodos infra-claviculares positivos ou 4 a 9 linfonodos axilares positivos.
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e) Linfonodos supra-claviculares positivos.

22) O pT1mi significa de acordo com AJCC:


a) Invasão de até 2,0 mm.
b) Invasão de até 1,0 mm.
c) Invasão de até 10 mm.
d) Invasão de até 0,2 mm
e) Invasão de até 0,5 mm.

23) Paciente de 55 anos, com mamas de médio volume, com tumor de 5,0cm no quadrante
superolateral da mama esquerda, com infiltração do músculo grande peitoral. Linfonodos
cervicais negativos e com linfonodos supraclaviculares e axilares ipsilaterais positivos à
palpação. Foi submetida à biópsia de fragmento do tumor que evidenciou: carcinoma ductal
invasivo, grau histológico II, imunoistoquímico: receptores hormonais negativos, c-erb-B2
+++/+++, Ki-67 30%. Também às punções aspirativa com agulhas finas dos linfonodos
claviculares e axilares que foram positivas para metástases de carcinoma. Sem queixas de
doença sistêmica. Qual o estadiamento clínico?
a) T3 N2b M1
b) T4a N2b M0
c) T2 N3c M0
d) T4a N3c M0
e) T4c N3c M1

24) Quais exames estão indicados para melhor estadiar essa paciente?
a) TC tórax, TC de abdome e cintilografia óssea.
b) Ressonância magnética do cérebro, TC de tórax, TC de abdome e cintilografia óssea.
c) Marcadores tumorais, FA e enzimas hepáticas.
d) RX de tórax, ressonância magnética do cérebro e US de abdome.
e) Cintilografia óssea e RX de tórax.
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25) Com as informações que você possui até o momento, esse tumor tem maior possibilidade
de ser qual tipo molecular?
a) Luminal A.
b) BER – 2.
c) Luminal B.
d) Basal-like.
e) Luminal/HER -2.

Caso clínico – questões 26 a 28:


Paciente, 40 anos, com mamas de médio volumes, refere nódulo na mama esquerda há 2
meses e sem outras queixas. Apresenta ao exame clínico com nódulo duro e irregular de 5,0
cm na JQI da mama esquerda, linfonodos cervicais, claviculares e axilares negativos. Na
mamografia com nódulo irregular de 5,0 cm na JQI da mama esquerda. Foi realizado biópsia
percutânea com agulha grossa guiada pela ultrassonografia com marcação do centro do tumor
com clip metálico. O diagnóstico foi carcinoma invasor do tipo não especial (antigo carcinoma
ductal invasor), com grau histológico 3, apresentando o seguinte imuno-histoquímico:
Receptor de estrógeno positivo, receptor de progesterona negativo, c-erb B2 +++/+++, Ki 67 de
80%. Responda as questões 26 a 28.

26) Qual o estádio clínico?


a)T2 N0 M0 – IIB.
b)T3 N0 M0 – IIA.
c)T3 N0 M0 – IIB.
d)T3 N0 M0 – IIIA.
e) T2 N0 M0 – IIA.

27) Segundo as orientações atuais do AJCC, quais exames você solicitaria para rastreamento de
metástases?
a)PET-CT, TGO, TGP, Bilirrubinas totais e frações, Gama-GT, Fosfatase alcalina.
b)Cintilografia óssea, RX de tórax, Ultrassonografia de abdome superior.
c)Cintilografia óssea, Tomografia por emissão de pósitrons com tomografia computadorizada
(PET-CT).
d)Cintilografia óssea, Tomografia computadorizada (TC) de tórax, TC de abdome total.
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e) Nenhum.

28) Após o tratamento cirúrgico, caso haja indicação de rastreamento de doença sistêmica
como este deverá ser feito?
a)Cintilografia óssea, RX de tórax e ultrassonografia de abdome.
b) Ressonância magnética sem contraste do esqueleto. RX de tórax e ultrassonografia do
abdome.
c)Cintilografia óssea, TC de tórax e TC de abdome total.
d)TC do segmento ósseo sintomático. RX de tórax e ultrassonografia de abdome.
e)Ressonância óssea sem contraste do esqueleto, ultrassonografia de abdome e TC de tórax.

29) Quanto à associação entre síndrome metabólica e câncer de mama é verdadeiro:


a) O aumento do IMC leva a maior expressão de IGF-1S.
b) Na fase tardia do desenvolvimento tumoral as células tumorais são dependentes do ligante
de IGF-1.
c) Na fase inicial, as células neoplásicas tornam-se capazes de produzir IGF- 1 (função
parácrina) o que leva a um comportamento mais agressivo do tumor.
d) O aumento do IMC leva a uma maior expressão do IGF-1R nos tecidos mamários.
e) A diminuição do IMC leva a uma diminuição de IGF-1R(fator de crescimento semelhante à
insulina) no próprio tecido tumoral.

30) Paciente com carcinoma localmente avançado em mama direita refere dificuldade para
andar devido à dor em região do quadril. Qual o exame mais acurado para o diagnóstico?
a) Rx de quadril.
b) TC de quadril.
c) Cintilografia óssea.
d) Exame clínico.
e) RM de quadril.

31) Com relação ao PET-CT, assinale a alternativa correta:


a) Avalia melhor metástases ósseas que a cintilografia óssea.
b) Pacientes diabéticos têm pior avaliação em metástases viscerais.
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c) A sensibilidade é mais baixa nas metástases de medula óssea.


d) As metástases do SNC são mais facilmente observadas devido ao alto metabolismo dos
tecidos.
e) As placas metálicas no organismo interferem na captação de sinais e alteram as
interpretações das imagens

 Palestra - Dr. Eduardo Bruno

1) Em relação à radioterapia, segundo o consenso de Saint Gallen 2015, é correto afirmar:


a) Radioterapia hipofracionada é uma boa indicação apenas para mulheres de baixo risco,
acima de 65 anos.
b) Radioterapia hipofracionada poderia ser indicada independente da idade e mesmo em casos
de cirurgia conservadora após QT neoadjuvante.
c) Radioterapia adjuvante após mastectomia deve ser indicada nos casos de 1 - 3 linfonodos
comprometidos.
d) O painel de especialistas recomenda radioterapia de axila nas pacientes incluídas nos
critérios do estudo ACOZOG Z0011.
e) Existe forte recomendação para irradiação de cadeia mamária interna nos tumores de
quadrantes mediais.

2) Sobre os estudos que avaliaram o papel da radioterapia na cadeia de drenagem linfática no


câncer de mama, MA.20 e EORTC 22922, é correto afirmar:
a) Ambos os estudos encontraram grande benefício da sobrevida livre de doença e sobrevida
global nas pacientes que realizaram irradiação das cadeias de drenagem.
b) Não está claro nos estudos MA.20 e do EORTC se o benefício se deve a irradiação da cadeia
mamária interna ou da fossa supraclavicular.
c) Os estudos de cadeia de drenagem não são contraditórios com os achados do estudo
ACOZOG 011.
d) Não houve aumento de linfedema grau 2-3 nos estudos MA.20 e do EORTC.
e) O uso de Nomogramas para avaliar probabilidade de outros linfonodos axilares
comprometidos não traz nenhum auxílio na decisão de irradiar cadeias de drenagem visto que
não foram validados.
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3) Qual dos itens abaixo representou exclusão do Estudo ACOZOG Z0011?


a) Pacientes com mais de 70 anos.
b) Pacientes com câncer de mama bilateral.
c) Apenas 1 linfonodo sentinela isolado.
d) Pacientes com tumores maiores que 3 cm.
e) Metástase linfonodal maior que 10 mm.
4) Em 2011, a Sociedade Americana de Radioterapia Oncológica (ASTRO) publicou diretrizes
para o uso da radioterapia hipofracionada. Segundo esta recomendação, qual das pacientes
abaixo tem melhor indicação de hipofracionamento?
a) 43 anos, pT1 pN0 M0, luminal A.
b) 54 anos, ypT1 ypN0 M0, Her-2 positivo.
c) 54 anos, ypT1 ypN0 M0, luminal A.
d) 62 anos, pT2 pN0 M0, luminal B.
e) 35 anos, pT3 pN2, triplo negativo.

5) Paciente com 58 anos, sem comorbidades e sem história familiar para câncer de mama.
Submetida à mastectomia total à direita com BLS por cT2cN0cM0. Anatomopatológico:
carcinoma invasivo (SOE) de 3,2cm com 1/1 LS positivo para macrometástase, margem
profunda focalmente positiva, subtipo luminal B like. Assinale a alternativa correta:
a) Tem indicação de radicalização cirúrgica pela margem profunda focalmente positiva.
b) Segundo os critérios do estudo ACOZOG Z0011 a axila poderia ser poupada e o tratamento
sistêmico deveria ser com quimioterapia
c) Esta paciente não entra nos critérios do estudo AMAROS, pois o tumor tem mais de 3,0cm e
apenas 1 LS foi avaliado.
d) Tem indicação de dissecção axilar ou radioterapia de axila.
e) A abordagem da axila deveria ser postergada para depois do tratamento sistêmico.

6) Sobre o estudo COMICE, publicado na Revista Lancet, de fevereiro de 2010, é correto


afirmar:
a)a ressonância mamária deverá ser rotineiramente indicada no pré-operatório de tratamento
conservador de câncer de mama.
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b) a ressonância mamária não demonstrou resultados satisfatórios para ser indicada de rotina
antes de um tratamento conservador de câncer da mama.
c)a ressonância mamária só devera ser indicada para as pacientes que serão submetidas à
mastectomia.
d)a ressonância mamaria devera ser utilizada antes de uma radioterapia intraoperatória.
e)a ressonância mamária mostrou-se superior a mamografia no diagnóstico de
microcalcificações agrupadas.

7) O estudo ACOSOG Z0011 foi uma importante pesquisa, randomizada, prospectiva, fase 3 e
multicêntrica em câncer de mama. Sobre este estudo marque a alternativa verdadeira:
a) Deve-se proceder a linfonodectomia axilar em todas as pacientes com linfonodo sentinela
positivo
b) O estudo foi proposto para pacientes com câncer de mama candidatas a mastectomia ou
quadrantectomia.
c) O esvaziamento axilar alterou significativamente a sobrevida global e sobrevida livre de
doença em pacientes com câncer de mama T1 e T2.
d) A linfonodectmia axilar não alterou a sobrevida livre de doença em pacientes com até 2 LS
positivos.
e) Este estudo avaliou somente carcinomas in situ.

8) O estudo do Milan III avaliou pacientes com Cancer de Mama menor de 2,5 cm submetidas à
cirurgia conservadora com axilectomia, comparando cirurgia conservadora com axilectomia
seguida de radioterapia 60 Gy. Em 10 anos ficou demonstrado que:
a) Melhora da sobrevida global.
b) Melhora apenas no controle locorregional.
c) Somente pacientes acima de 45 anos tiveram benefício com radioterapia.
d) Melhora tanto na sobrevida global quanto na recidiva locorregional.
e) A radioterapia causou elevada toxicidade cardíaca.

9) Sobre micrometástases e linfonodo sentinela, podemos afirmar que:


a) O estudo IBCSG 23-01 mostrou que as curvas de SLD entre o grupo de mulheres com câncer
de mama inicial com micrometástases no LS são iguais, independente da realização da
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linfadenectomia axilar. No entanto, o estudo não apresentou conclusões sobre a sobrevida


global.
b) A sexta edição do manual de estadiamento publicado pela UICC e AJCC define como
micrometástase os grupamentos de células metastáticas dimensionadas entre 0,2 e 2,0mm.
No entanto, se houver vários destes grupamentos, deve-se considerar como macrometástase.
c) O diagnóstico de micrometástase em linfonodo sentinela deve ser feito por estudo
imunohistoquímico.
d) Um dos fatores limitantes do estudo IBCSG 23-01 foi à realização obrigatória do estudo
imunohistoquímico para o diagnóstico de micrometástases.
e) O estudo IBCSG 23-01 mostrou que as curvas de SLD e sobrevida global são equivalentes em
mulheres com tumor inicial e micrometástases no linfonodo sentinela, independente da
realização da linfadenectomia axilar

10) Qual a diferença fundamental entre os estudos AMAROS e ACOSOG Z0011?


a)O tamanho tumoral.
b)A taxa de recidiva axilar.
c)O exame clínico da axila.
d)A realização de QT neoadjuvante.
e)Realização de radioterapia axilar.

11) Os resultados do Estudo AMAROS, de Rutgers e cols., apresentado na ASCO 2013,


demonstraram que:
a)O esvaziamento axilar causou mais restrição de movimento do braço que a radioterapia
axilar.
b)A sobrevida global foi estatisticamente superior no grupo tratado com radioterapia axilar.
c)As recidivas axilares foram estatisticamente maiores no grupo tratado com esvaziamento
axilar.
d)O esvaziamento axilar causou mais linfedema que a radioterapia axilar.
e)Somente os casos após QT neoadjuvante tiveram benefício da radioterapia axilar.

12) Sobre os resultados do estudo AMAROS podemos afirmar que:


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a)Trata-se de ensaio clínico prospectivo que comparou Radioterapia axilar e Linfadenectomia


axilar em pacientes submetidas apenas a cirurgia conservadora em axilas clinicamente
negativas com biopsia linfonodo sentinela positivo.
b)No grupo que realizou linfonodectomia axilar, 60% das pacientes apresentavam
micrometástase.
c)Não houve diferença significativa em termos de sobrevida global e sobrevida livre de doença
entre os grupos, entretanto o grupo que realizou linfonodectemia axilar apresentou aumento
não significativo de linfedema.
d)Com média de seguimento de 6,1 anos, o índice de recorrência axilar em 5 anos foi abaixo
do esperado: 0,54% (4/744) após linfonodectomia axilar versus 1,03% (7/681) após
radioterapia axilar.
e)O estudo tornava obrigatório a radioterapia dos 3 níveis axilares, assim como a cadeia
supraclavicular.

13) No Simpósio de Câncer de Mama de San Antonio, em 2013, foram apresentados dois
estudos randomizados sobre o benefi ́cio da ressecção do tumor primário em pacientes com
câncer de mama metastático. Qual a conclusão destes estudos?
a) A cirurgia é o tratamento padrão em doença metastática.
b) A cirurgia só está indicada em casos de metástase óssea.
c) A cirurgia só está indicada em tumores triplo negativos.
d) A cirurgia só deve ser indicada dentro de protocolos de pesquisa.
e) A cirurgia só está indicada em casos de metástase visceral.

14) Sobre biópsia do linfonodo sentinela, assinale a alternativa correta:


a) Os estudos Sentina Trial e ACOSOG Z1071 mostraram que a técnica é facti ́vel em casos de
pacientes com axila positiva antes da quimioterapia, que apresentaram remissão clínica. As
taxas de falso-negativos foram altas, em torno de 25%.
b) Nestes dois estudos supracitados, os resultados falso-positivos foram associados a um
impacto negativo na sobrevida global e livre de doença.
c) O estudo ACOSOG Z0011 demonstrou mesma taxa de recorrência local e mesma sobrevida
global nas pacientes com T1-2 e até 2 linfonodos sentinelas positivos, submetidas a
tratamento conservador, independente da realização da dissecção axilar.
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d) O estudo IBCG23-01 mostrou taxas semelhantes de recorrência axilar, quando o linfonodo


sentinela esta acometido por micrometástase, entre os grupos de dissecção axilar e conduta
expectante, no entanto, a sobrevida global foi menor no grupo onde a axila não foi dissecada.
e) Em uma lesão mamária nodular com diagnóstico por biopsia de fragmento compati ́vel com
carcinoma ductal in situ, o risco de subestimação é de aproximadamente 60% e por isso está
indicada a biopsia do linfonodo sentinela na abordagem cirúrgica

15) Boughey et al, 2008, afirmaram que o risco médio de carcinoma incidental em
mastectomia redutora de risco é de 2%. Com os dados deste estudo, qual deve ser a conduta
sobre a biópsia de LS em mastectomia redutora de risco?
a) A BLS rotineira causa mais danos que eventuais esvaziamentos axilares em
casos de carcinoma incidental.
b)A BLS rotineira causa menos danos que eventuais esvaziamentos axilares
em casos de carcinoma incidental.
c) O risco é semelhante para ambas as diretrizes: BLS rotineira ou
esvaziamento axilar em casos de carcinoma incidental.
d) A BLS deve ser discutida em pacientes idosas.
e) A BLS deve ser discutida em pacientes obesas.

16) Paciente de 49 anos, apresentou nódulo suspeito de aproximadamente 1,0 cm em


mamografia de rastreamento, sem outros achados. Exame fi ́sico sem achados relevantes.
Punção-biópsia com diagnóstico de carcinoma invasor de tipo não especial. Perfil imuno-
histoquímico com receptores hormonais negativos, HER-2 1+. Realizou setorectomia com
ressecção de linfonodo sentinela axilar. Anátomo-patológico: Carcinoma invasor tipo não
especial, 1,2 cm, margens livres; identificados 3 linfonodos; 2 deles positivos, um com
macrometástase e outro com micrometástase. Se você seguir a orientação do estudo
americano ACOSOG Z0011, e, embasado nos critérios de inclusão e exclusão do estudo, qual
seria a conduta adequada:
a) Paciente necessita dissecção axilar complementar devido à macrometástase em linfonodo
sentinela.
b) Paciente necessita dissecção axilar complementar devido ao perfil imuno-histoqui ́mico
desfavorável.
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c) Paciente necessita radioterapia complementar dirigida à s cadeias de drenagem mamária.


d) Paciente necessita dissecção axilar + radioterapia das cadeias de drenagem devido ao alto
risco de recidiva regional.
e) Paciente não necessita nenhum tratamento complementar axilar.

17) Sobre a técnica de biópsia de linfonodo sentinela (BLS), podemos afirmar:


a) Admite-se que a técnica apresente i ́ndice de falso negativo de até 10% e que esse índice
diminui à medida que aumenta o número de linfonodos sentinelas identificados.
̃ de pacientes para os
b) A utilização de ultrassonografia axilar era obrigatória na seleçao
estudos ACOSOG Z0011 e AMAROS.
c) Na recidiva local não é indicada a realização de uma segunda BLS, para um novo
estadiamento, devendo ser feito o esvaziamento axilar.
d) Os estudos ACOSOG Z0011 e AMAROS não incluíram pacientes com tumores maiores que 2
cm e por isso ainda não existe segurança em omitir a linfadenectomia axilar nesse grupo de
pacientes com linfonodo sentinela positivo.
e) A BLS não é indicada para casos de tumores multicêntricos ou multifocais.

18) Paciente de 45 anos, com carcinoma invasor triplo-negativo, EC IIB – T3N0M0, fez
quimioterapia neoadjuvante com esquema 4 x AC + 12 x T com resposta clinica completa. Foi
submetida à quadrantectomia com biopsia de sentinela (dupla marcação – azul e
radiofármaco). Foram retirados 3 linfonodos sentinelas, negativos no exame de congelação. O
resultado anatomopatológico definitivo mostrou ausência de neoplasia residual na mama e 1
linfonodo com metástase de 2,5mm, sendo os outros dois livres. Qual seria a melhor conduta?
a) Esvaziamento axilar, seguida de radioterapia da mama.
b) Seguir os critérios do ACOSOG Z0011: fazer radioterapia de mama com campo tangente alto
para axila.
c) Radioterapia de mama e axila.
d) Esvaziamento axilar, radioterapia e quimioterapia complementar com carboplatina.
e) Radioterapia e quimioterapia complementar com capecitabina.

19) No Consenso de St Gallen 2017, algumas importantes considerações foram feitas na


abordagem do câncer de mama. Entre elas:
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a) As margens de ressecção cirúrgicas devem ser consideradas apenas positivas ou negativas,


tanto para os casos de carcinoma invasor quanto in situ.
b) A cirurgia conservadora pode ser opção mesmo em casos de tumores multifocais ou
multicêntricos, desde que se obtenha margens livres.
c) As assinaturas genéticas deveriam fazer parte integrante da análise de decisão para
hormonioterapia estendida.
d) Tamoxifeno por 2 anos seguido do inibidor de aromatase deve ser o esquema de
hormonioterapia preferencial nas mulheres pós-menopausa com tumores hormô nio
dependentes
e) Os esquemas de quimioterapia com derivados de platina devem ser incluídos nos casos de
tumores triplo negativos.

20) Paciente de 50 anos diagnosticada com carcinoma invasivo SOE, grau histológico e nuclear
2 e imuno-histoqui ́mica Luminal B like. No exame clínico identifica-se mamas de médio
volume, com nódulo de 2,0 cm, sem comprometimento cutâneo e axila esquerda livre. Não
apresenta histórico pessoal ou familiar para câncer de mama e nem comorbidades. Apresenta
ciclos menstruais regulares. Foi submetida a cirurgia conservadora com pesquisa de linfonodo
sentinela que relevou tumor de 2,3 cm grau 2 com margens livres e pesquisa de linfonodo
sentinela (dois identificados) que no intraoperatório foram avaliados como negativos e na
parafina identificou presença de metástase em 2 de 2 linfonodos (macrometástase). Em
relação ao tratamento da axila:
a) Está indicado complementação com esvaziamento axilar pois a paciente não está nos
critérios estipulados pelo estudo ACOSOG Z1071.
b) Está indicado radioterapia axilar uma vez que o risco de recidiva axilar chega à 12% em 10
anos.
c) O esvaziamento axilar pode ser evitado.
d) Uma vez que se trata de macrometástases, o esvaziamento axilar é indicado.
e) A presença de metástase em dois ou mais linfonodos é indicativo de pior prognóstico,
portanto, esvaziamento axilar seguido de radioterapia das drenagens estão indicados.

21) Em relação à invasão extracapsular de metástase linfonodal, podemos afirmar que:


a) No estudo AMAROS era uma contra-indicação para participação no estudo.
b) No estudo ACOSOG Z0011 não era uma contra-indicação para participação no estudo.
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c) Existe evidência na literatura que a presença de invasão extracapsular maior que 2 mm em


linfonodo metastático é associada com maior extensão de doença linfonodal axilar.
d) O estudo OTOASOR levava em consideração a avaliação de invasão extracapsularlinfonodal
para exclusão.
e) A invasão extracapsularlinfonodal não deve ser avaliada, pois não existe mais necessidade
de esvaziamento axilar ou radioterapia axilar nestes casos.

22) Foi publicado no JournalofClinicalOncology, em 2018, a análise final do estudo CALOR,


realizado em pacientes com recidiva loco-regional isolada (sem metástases à distância).
Assinale a alternativa correta em relação as conclusões do estudo:
a) As pacientes submetidas à re-irradiação no leito tumoral tiveram uma menor taxa de novos
eventos locais mamários.
b) As pacientes submetidas à re-irradiação no leito tumoral tiveram uma menor taxa de novos
eventos locais e uma menor taxa de metástases à distância.
c) As pacientes submetidas à quimioterapia tiveram um melhor desfecho, independente do
perfil molecular aproximado.
d) As pacientes submetidas à quimioterapia tiveram um melhor desfecho somente nos casos
de receptores hormonais negativos.
e) As pacientes submetidas à quimioterapia tiveram um melhor desfecho somente nos casos
de HER-2 positivo.

23) Sobre a radioterapia intraoperatória da mama comparado à radioterapia total


da mama, podemos afirmar que:
a) A seleção de pacientes para realizar radioterapia intra-operatórianão interfere com os
resultado de controle local.
b)Estudo TARGIT teve mais mortes não relacionadas ao câncer de mama no grupo que realizou
radioterapia total da mama.
c) Os Estudos TARGIT e ELIOT evidenciaram controle local semelhante entre pacientes
irradiadas parcialmente comparada a radioterapia total da mama.
d) Estudo ELIOT evidenciou maior sobrevida em mulheres que realizaram radioterapia total da
mama.
e) Nos estudos publicados até o momento, não haviam pacientes com axila positiva.
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 Questões Dra Tânia Rocha

01) A taxa de falso negativo do Linfonodo sentinela (LS) após quimioterapia neoadjuvante é
mais elevada que a biópsia de LS antes da terapia sistêmica, especialmente se a axila for
clinicamente positiva antes do tratamento. São fatores que diminuem a taxa de falso negativo
neste cenário:
a) Dupla marcação (radioisótopo e azul), clip metálico e congelação do LS.
b) Uso de imunoistoquímica no LS, sampling de linfonodos (ressecção aleatória) e congelação
do LS.
c) 3 ou mais LS ressecados, uso de imunoistoquímica no LS e dupla marcação (radioisótopo e
azul).
d) 3 ou mais LS ressecados, congelação do linfonodo sentinela e sampling de linfonodos
(ressecção aleatória).
e) 3 ou mais LS ressecados, repetição de linfonodo sentinela (antes e após quimioterapia) e
congelação do linfonodo sentinela.

02) A conduta apropriada após a identificação de uma micrometástase em um linfonodo


sentinela realizado após quimioterapia neoadjuvante em uma paciente submetida à
mastectomia é:
a) Linfadenectomia axilar.
b) Radioterapia com campos tangentes, sem cirurgia axilar adicional.
c) Radioterapia axilar com campos tangentes altos, sem cirurgia axilar adicional.
d) Radioterapia axilar com campos para cadeias de drenagem.
e) Nenhuma conduta local adicional.

03) Em relação ao cenário em que a axila é clinicamente positiva e se torna negativa após
quimioterapia neoadjuvante, podemos afirmar em relação à técnica do linfonodo sentinela
(LS) que:
a) Não devemos realizar LS neste cenário.
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b) A taxa de falso negativo, em geral, é a mesma independente se o LS for realizado após a


quimioterapia neoadjuvante ou antes.
c) A taxa de falso negativo não é influenciada pelo número de linfonodos identificados se o LS
for realizado antes da quimioterapia.
d) Há forte evidência que a retirada aleatória de linfonodos não sentinelas melhora
significativamente as taxas de falso negativo.
e) Ainda não sabemos a importância da taxa de falso negativo neste cenário (axila clinicamente
positiva que regrediu com terapia sistêmica e LS).

04) Sobre biopsia do linfonodo sentinela (BLS) após quimioterapia neoadjuvante (QTneo), o
único estudo com desfecho clinico publicado até o momento, é do grupo do Instituto Europeu
de Oncologia – Milão e publicado por Galimberti e col. em 2016 no EJSO. De acordo com este
estudo:
a) A realização de BLS após QTneo em casos previamente N1 deve ser evitada pela alta taxa de
recorrência axilar.
b) Este foi um estudo prospectivo que validou a realização de BLS após QTneo em casos
previamente N1 e N2
c) Estudo retrospectivo com casos N0/1/2 pré QTneo que sugeriu que a técnica de BLS é viável
quando o LS torna-se negativo após a QTneo
d) As taxas de recorrência axilar e a distância foram semelhantes, o que mostra que a BLS após
QT neo não muda a evolução clínica
e) Não ocorreram recorrências axilares após a BLS durante todo o seguimento.

05) Recentemente, o estudo SN FNAC foi publicado na Revista Journal of Clinical Oncology.
Trata-se de um trabalho sobre a realização da biópsia de LS em mulheres com axila positiva
prévia a quimioterapia. Quanto a esse estudo podemos afirmar que:
a) A taxa de falso-negativo geral do trabalho foi bem mais elevada que a encontrada no estudo
NSABP-32.
b) Não era obrigatória a Biopsia/Citologia do linfonodo previamente à quimioterapia.
c) A Imunoistoquímica do linfonodo sentinela diminuiu a taxa de falso-negativo neste cenário.
d) Neste estudo específico, o uso da dupla marcação não diminuiu a taxa de falso negativo do
LS.
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e) Houve correlação entre o tamanho da metástase do LS e a chance de positividade em não


sentinelas.

06) Os estudos SENTINA e ACOSOG Z1071 avaliaram a biópsia de LS em mulheres que tinham
axila positiva prévia a quimioterapia neoadjuvante e tiveram resposta com o tratamento.
Fazendo uma comparação com o estudo NSABP-32, podemos afirmar que:
a) Os três estudos possuem taxa de identificação do LS semelhantes.
b) No estudo NSABP-32, a taxa de falso negativo gira em torno de 10%, independente do
numero de linfonodos sentinelas ressecados.
c) As taxas de falso negativo global dos estudos SENTINA e ACOSOG Z1071 são comparáveis ao
NSABP-32.
d) A taxa de falso negativo foi influenciada pela dupla marcação no estudo NSABP-32.
e) As taxas de falso negativo dos estudos SENTINA e ACOSOG Z1071 só são comparáveis ao
NSABP-32 quando pelo menos 3 linfonodos sentinelas eram identificados.

07) Estudo do grupo Dinamarquês, do grupo DBCG, apresentado em San Antonio 2015, avaliou
margens e reoperações no tratamento cirúrgico conservador da mama em 11900 pacientes
entre 2000 e 2009. Foi observado recidiva local em 10 anos de 5.9% nesta população. O
Hazard Ratio (HR) para distância do tumor das margens e risco de recidiva local foram: 2.52
(1.02 -6.23) para margem positiva, 1.40 (0.62- 3.79) entre 0 e 1mm, 1.40 (0.79-2.47) entre 1 e
3mm e 0.79 (0.39-1.62) entre 3-5mm. 11% das pacientes foram submetidas à reexcisão
(ampliação ou mastectomia), sendo encontrados 20% de doença residual nestes casos. O HR
para recidiva local devido à presença de doença residual invasiva foi 2.97 (1.57-5.62). Podemos
afirmar em relação aos achados destes estudos que:
a) Diferente de estudos anteriores, esta avaliação observou que margens maiores diminuem
significativamente a chance de recidiva local.
b) Margens maiores, desde que não toquem a tinta, não influenciam a taxa de recidiva local.
c) As taxas elevadas de recidiva em 10 anos (5.9%), maiores que estudos prévios como o
NSABP-06, foram influenciadas pela doença residual encontrada.
d) Tumores que tocam a margem tem a mesma chance de recidiva local que margens entre 0 e
1mm.
e) O achado de doença residual na ampliação não influenciou a recidiva local.
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08) A indicação de quimioterapia Neoadjuvante tem aumentado nos últimos anos. A respeito
da biopsia do linfonodo sentinela nessa situação, é correto afirmar que:
a)É factível realizar linfonodo sentinela após quimioterapia neoadjuvante em axilas
clinicamente negativas, visto que as taxa de falso-negativo e de identificação do linfonodo são
maiores que as taxas pré-quimioterapia, como visto no estudo NSABP B32.
b)O estudo SENTINA mostrou que é possível fazer a biopsia do linfonodo sentinela, realizar
quimioterapia neoadjuvante e em seguida realizar uma segunda biopsia do linfonodo sentinela
no momento da cirurgia, com excelente taxa de identificação do linfonodo.
c)O estudo SN FNAC mostrou uma baixa taxa de falso-negativo do linfonodo sentinela após
quimioterapia neoadjuvante em axilas positivas pré tratamento, independentemente do
número de linfonodos ressecados.
d)O estudo Z1071, que analisou a biopsia do linfonodo sentilena após quimioterapia
neoadjuvante em axilas positivas antes do tratamento, evidenciou uma taxa de falso-negativo
próximo à biopsia do linfonodo sentilena pré-quimioterapia, quando pelo menos 2 linfonodos
sentinelas eram ressecados e as duas técnicas de injeção foram utilizadas.
e)Os estudos SN FNAC e Z1071 não exigiam, para inclusão no estudo, biopsia do linfonodo
axilar (PAAF ou Core-biopsy) para comprovar metástase antes do início da quimioterapia.

09) Estudo de Linfonodo Sentinela pós-quimioterapia neoadjuvante que mostrou que a taxa de
falso negativo com associação de duplo marcador, Radiomarcador com Azul (10,8%) foi
superior a Azul (22,2%) ou Radiomarcador (20%) isolados:
a)ACOSOG Z1071.
b)Amaros.
c)Sentina.
d)SN FNAC.
e)START.

10) Houssami et al., 2014, compararam estudos sobre taxas de recidiva local em casos de
margem positiva com casos de margens negativas. O resultado desta metanálise foi OR=1,97
(IC 95%: 1,73 – 2,25). O estudo também comparou resultados de diferentes pesquisas que
avaliaram recidiva local de acordo com a distância da margem. Estas recidivas foram
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comparadas entre si e os resultados para recidiva local foram divididos de acordo com o
critério para definição de margem livre (distância entre o tumor e a margem >0mm, 1mm,
2mm e 5 mm). Estes grupos foram comparados entre si, com resultado de p=0,12. Baseado
neste texto podemos concluir que:
a)As margens não impactam a taxa de recidiva local.
b)Quanto maior a distância entre o tumor e a margem menor será a taxa de
recidiva local.
c)A margem ideal é de 2 mm.
d) A única variável relevante para recidivas local á a margem positiva
e) Os casos de maior agressividade devem ter maior distância entre o tumor e a margem

11) A ASTRO e a SSO (Sociedade de Cirurgia Oncológica) publicaram recentemente no Red


Journal seu Guideline sobre margens em pacientes submetidas à cirurgia conservadora e
radioterapia complementar sobre a mama nos estádios I e II. Segundo este guideline qual é a
distância mi ́nima necessária e que pode ser considerada adequada entre o tumor e a margem:
a) Tumor não tocando na margem/tinta.
b) No mi ́nimo 1,0 mm.
c) No mi ́nimo 2,0 mm.
d) No mi ́nimo 5,0 mm.
e) No mi ́nimo 10 mm.

12) Estudo apresentado na ASCO 2017, publicado recentemente no JAMA, avaliou a tendência
das cirurgias nos EUA após o consenso de margens. Podemos afirmar deste estudo que
ocorreu:
a) Aumento das mastectomias bilaterais.
b) Estabilidade da cirurgia conservadora e aumento das mastectomias
bilaterais.
c) Aumento da reconstrução mamária com tecido autólogo.
d) Diminuição de novas operações após margens comprometidas.
̃ da mastectomia unilateral.
e) Diminuiçao

13) Segundo os consensos de margens para carcinoma invasor e carcinoma ductal in situ em
cirurgia conservadora, podemos afirmar que:
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a) Nos tumores microinvasivos, onde há predominância de CDIS, a margem será aquela que
“não toca a tinta”.
b) Presença de neoplasia lobular nas margens requer ampliação.
c) A margem após quimioterapia neoadjuvante deverá ser maior, segundo consenso de
margem para carcinoma invasor.
d) Margens mi ́nimas, mesmo após resposta heterogênea a quimioterapia, é considerada
segura.
e) Margens livres menor que 2mm no CDIS não requer necessariamente ampliação.

14) Em relação aos estudos randomizados ACOSOG Z1071, Sentina e FNAC, assinale a
alternativa INCORRETA:
a) Todas as pacientes do ACOSOG 1071 tinham confirmação cito-histológica de axila positiva
para metástase.
b) O Sentina inclui o maior número de pacientes somando todos os seus braços de estudo.
c) O FNAC avaliou a acurácia do exame físico na avaliação de resposta do linfonodo sentinela.
d) A ultrassonografia axilar não era obrigatória em nenhum dos 3 estudos.
e) O resultado global do estudo ACOSOG Z1071 foi considerado negativo.