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1. VALORACION
1.1. DATOS DE FILIACION
NOMBRES Y APELLIDOS: Rodrigo Hamilton Medina Condemayta
EDAD 17 Años
ETAPA DE VIDA Adolescencia
SEXO masculino
FECHA DE NACIMIENTO 01-09-2001
GRADO DE INSTRUCION Superior Incompleto
OCUPACION Estudiante
DOMICILIO Jr. Jorge Chaves 252- Acora
PROCEDENCIA Acora
ESTADO CIVIL Soltero
NRO DE CAMA 50
IDIOMA Castellano- Aymara
RELIGION Católico
FECHA DE INGRESO 26-01-2019
HORA DE INGRESO 16:00 pm
FECHA DE EGRESO --------------------
HORA DE EGRESO -------------------
INFORMANTE Su madre
FORMA DE LLEGADA
AMBULATORIO ( ) OTRO ( )
ADMISION
CONSULTORIO ( ) OTRO ( )
1
accidente con cable de alta tensión dándole una descarga eléctrica,
produciéndose quemaduras de II grado en el cuerpo acudiendo
inmediatamente al Rospital.
1.4. DIAGNOSTICO MEDICO : Quemaduras de III grado
1.5. ANTECEDENTES
a) Antecedentes fisiológico no patológico:
b) Antecedentes patológicos
Enfermedades anteriores: ninguno
Reacción algún medicamente: Ninguno
c) Antecedentes familiares
Padre: aparentemente sano
Madre: aparentemente sana
Abuelos: hipertensión
d) Antecedentes de vivienda
Vivienda: propia de sus padres con 5 habitaciones (2 disponibles)
Servicios básicos: tienes los servicios de agua, luz, desagüe.
Alimentación: lactancia materna exclusiva
Crianza de animales: un perro y un gato
2. DATOS OBJETIVOS
2.1. OBSERVACION:
a) examen físico general:
Signos vitales :
Temperatura: 36.4 C°. FC: 82 X¨. FR: 24 X¨. SPO2: 89%
Peso: 61 kg. Talla: 1.60 cm
2
Cráneo y Cuero Cabelludo: ráneo normo cefálico, con
buena implantación del cuero cabelludo, sin presencia
de parásitos en el cuero cabelludo, limpio, sin
presencia de cicatrices, fontanelas hundidas.
Ojos: Simétricos, pupilas isocoricas, normorreactivas a
la luz, conjuntivas palpebrales pálidas.
Oídos: Pabellones auriculares de buena implantación.
Nariz: Fosas nasales húmedas.
Boca: Mucosas orales secas, lengua saburral, dientes
sin ninguna particularidad.
Cuello: Corto con movilidad conservada en flexión,
extensión, inclinación y rotación, simétrico, no se
auscultan soplos carotideos.
Tórax y pulmones:
Inspección: tórax simétrico con buena elasticidad
Auscultación: sin presencia de ruidos respiratorios
descoordinados
Palpación: simétrico con buena amplexacion
Percusión: sonora y sub mate
Abdomen:
Inspección: blando y no globuloso
Auscultación: ruidos hidroaéreos conservados
Palpación: sin molestia
Percusión: sonora y sub mate
Genitourinario: acordes a su sexo y edad.
Extremidades superiores: simétricos, móviles conservados,
con tono muscular disminuido. con heridas y ampollas en la
palma y dorso de las manos con vía periférica en el brazo
izquierdo, presenta vendaje en ambas manos.
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Medicame Vía Dosis Frecu Mecanismo de Acción
nto encia
- Tratamiento de bronquitis y
exacerbaciones de bronquitis.
4
otitis media y en procesos infecciosos de
pelvis y en infecciones perioperativas.
SOLUCIÓN INYECTABLE
TABLETA
INDICACIONES
TERAPÉUTICAS: METAMIZOL
SÓDICO produce efectos analgésicos, antipi-
réticos, antiespasmódicos y
antiinflamatorios.
5
Cada frasco ámpolla contiene:
Omeprazol....................... 40 mg
Síndrome de Zollinger-Ellison.Tratamiento
de úlcera gástrica y duodenal asociada
a Helicobacter pylori.
CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad
a los componentes de la fórmula.Úlcera
gástrica maligna.
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1.8.-VALORACION SEGÚN MODELO DELASIFICACION DE DOMINIOS Y CLASE
2.-DOMINIO 2: NUTRICION
Paciente refiere que” no tengo mucha hambre, solo tengo sed, como tres
veces al día (desayuno-almuerzo-cena) refiere tener nauseas. Paciente pesa
61kilos, con dieta blanda+ L.O.V.
3.-DOMINIO 3: ELIMINACION
Madre de la paciente refiere que “su hijo por las noches suda, tiene fiebre, se
siente acalorado, mi hijo tiene problemas en el baño tiene estreñimiento”
Madre del paciente refiere que” mi hijo está muy inquieto, no puede dormir
por las noches, dice que sus heridas le duelen mucho, me preocupa mucho”.
5.-DOMINIO 5: PERCEPCION/COGNICION
6.-DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION
7.-DOMINIO 7: ROL/RELACIONES
Madre del paciente refiere “vivo con mi hijo y mi pareja, pero mi hijo es muy
reservado nos nos tiene confianza, sale mucho de casa”
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8.-DOMINIO 8: SEXUALIDAD Y REPRODUCCION
Paciente refiere: ”me he vuelto muy renegón estos últimos dias, me siento
cansado y preocupado a cada momento, no quiero estar en el hospital, solo
quiero irme a casa, quiero ver a mis amigos, quiero ir a pasear, ya no
aguanto el hospital, me duelen mis heridas”.
8
9
1º VALORACION DE ENFERMERIA
NOMBRE DEL PACIENTE: Rodrigo H. Medina Condemayta EDAD: 17 años SERVICIO: C-B
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F
r
e
c
u
e
n
c
i
a
c
a
r
d
c
m
11
2º DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
NOMBRE DEL PACIENTE: Rodrigo H. Medina Condemayta EDAD: 17 años SERVICIO: C-B
Datos subjetivos :
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3º PLANIFICACION, EJECUCION Y EVALUACION
NOMBRE DEL PACIENTE: Rodrigo H. Medina Condemayta EDAD: 17 años SERVICIO: C-B
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4º REGISTRO DE ENFERMERIA
SOAPIE
S: Datos subjetivos:Paciente refiere que le escuecen mucho sus heridas.
O: Datos objetivos: Paciente de sexo masculino de 17 años de edad, se encuentra en posición decúbito dorsal con signos vitales: T°: 36.4
C°. FC: 82 X. FR: 24 X.SPO2: 89%. Peso: 61 kg. Talla: 1.60cm. Paciente se encuentra despierto e irritable.
A la valoración de enfermería, paciente con piel tibia, ligeramente pálida, llenado capilar >2 segundos, con vía periférica en mano izquierda,
sin presencia de vómitos, paciente se encuentra en su unidad
I:
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Verificar la permeabilidad de las vías periferica
Administración de medicamentos
Valorar la coloración de la piel
Control y valoración del BH
Brindar consejería a la madre sobre el cuidado para su hijo.
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1º VALORACION DE ENFERMERIA
NOMBRE DEL PACIENTE: Rodrigo H. Medina Condemayta EDAD: 17 años SERVICIO: C-B
16
2º DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
NOMBRE DEL PACIENTE: Rodrigo H. Medina Condemayta EDAD: 17 años SERVICIO: C-B
Datos subjetivos :
17
3º PLANIFICACION, EJECUCION Y EVALUACION
NOMBRE DEL PACIENTE: Rodrigo H. Medina Condemayta EDAD: 17 años SERVICIO: C-B
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Verificar la (Aleve) y el ibuprofén (Advil, Motrin) son
permeabilidad de las ejemplos de antiinflamatorios no
vías periféricas esteroideos sin receta.
Realizar limpieza de las
vías aéreas
Administración de
medicamentos
analgésicos
Control y valoración del
BH
Brindar consejería a la
madre sobre el cuidado
de su hijo
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4º REGISTRO DE ENFERMERIA
SOAPIE
T°: 36.4 C°.FR: 82 X¨.FR: 24 X¨. SPO2: 89%. Peso: 61 kilos. Talla: 1.60cm. Paciente
se encuentra despierto e irritable.
A: Dolor agudo R/C agente lesivo –físico M/X expresión verbal de dolor
I:
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ANEXO 1
DESCRIPCION DE LA ENFERMEDAD
QUEMADURAS DE III GRADO
DEFINICIÓN
Una quemadura de tercer grado se conoce como una quemadura de espesor total.
Este tipo de quemaduras destruye la capa exterior de la piel (epidermis) y toda la
capa debajo (la dermis).
Esta quemadura alcanza la capa de grasa que se encuentra debajo de la piel. Las
zonas quemadas pueden quedar de color negro, marrón o blanco. Es posible que la
piel tenga una apariencia coriácea. Las quemaduras de tercer grado pueden destruir
los nervios, lo que ocasiona entumecimiento.
CAUSAS:
Fuego
Líquido caliente o vapor
Metal, vidrio u otros objetos calientes
Corrientes eléctricas
Radiación, como la proveniente de radiografías
Luz solar y otras fuentes de radiación ultravioleta, como una cama solar
Sustancias químicas fuertes como ácidos, lejía, solvente de pintura o gasolina
Maltrato
SÍNTOMAS
Los síntomas pueden ser levemente distintos en cada niño. Los síntomas pueden
incluir las siguientes cosas en la piel:
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COMPLICACIONES
Mantén todos los líquidos calientes fuera del alcance de los niños y las
mascotas.
Nunca uses ropa suelta que podría prenderse fuego mientras cocinas.
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Cubre los tomacorrientes que no utilices con tapas de seguridad. Mantén los
cordones y cables eléctricos ocultos para que los niños no los muerdan.
Mantén las sustancias químicas, los encendedores y los fósforos fuera del
alcance de los niños. Utiliza pestillos de seguridad. Además, no utilices
encendedores que parezcan juguetes.
BIBLIOGRAFIA:
https://es.wikipedia.org/wiki/Ketoprofeno
http://www.facmed.unam.mx/bmd/gi_2k8/prods/PRODS/Metamizol%20s
%C3%B3dico.htm
https://www.saludemia.com/-/medicamento-omeprazol
https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/burns/symptoms-
causes/syc-20370539
https://carefirst.staywellsolutionsonline.com/spanish/DiseasesConditions
/Pediatric/90,P04863
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