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RESUMEN ABSTRACT
En esta revisión bibliográfica, se presenta el estado actual de las in- This bibliographical revision presents the current state of investiga-
vestigaciones sobre el trastorno de estrés postraumático (TEPT) aso- tions on posttraumatic stress disorder (PTSD) associated to pregnan-
ciado al embarazo, el parto y el posparto, exponiendo los conocimien- cy, childbirth and postpartum, assessing the most relevant know-
tos más relevantes para la práctica diaria de los profesionales que ledge, for daily practice of professionals who work with women and
trabajan con las mujeres y sus familias. their families.
Palabras clave: Trastorno de estrés postraumático (TPET), embara- Key words: Posttraumatic stress disorder (PTSD), pregnancy, childbirth,
zo, parto, posparto, cesárea, aborto. obstetric labour, postpartum, cesarean, abortion.
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Aparece en personas expuestas a acontecimientos marcadamente angustiantes en los que ocurrieron daños graves o amenaza de la propia
vida, provocando una respuesta intensa de miedo o indefensión. El suceso vivido no tiene que encontrarse necesariamente fuera del marco
habitual de la experiencia humana, pues la exposición a estresores comunes puede ser causa de estrés postraumático
Reexperimentación del evento
- Pesadillas
- Recuerdos intrusos
- Vivencias retrospectivas
Evitación conductual y cognitiva y embotamiento emocional
- Esfuerzos por evitar actividades y lugares
- Incapacidad para recordar detalles importantes del hecho
- Desinterés y desapego
- Restricción de la vida afectiva
Síntomas de hiperactividad
- Alteraciones del sueño
- Dificultad de concentración
- Ansiedad, irritabilidad o arrebatos de ira
- Hipervigilancia
- Episodios de sobresalto exagerado
- Complejo somático (palpitaciones, dificultad para respirar, sudoración) cada vez que se recuerda el hecho desencadenante
Más de 1 mes de duración de la sintomatología
Malestar clínico significativo o deterioro en las áreas más importantes de actividad del individuo. Especificar:
- Agudo (menos de 3 meses)
- Crónico (más de 3 meses)
- Comienzo demorado (los síntomas se presentan después de 6 meses)
Otras características asociadas: culpa, fobias, disociación, aislamiento, hostilidad, conducta impulsiva autodestructiva, sentimientos de
inutilidad, vergüenza, desesperanza, sentimiento permanente de daño, pérdida de valores mantenidos, impresión de amenaza constante,
imposibilidad de relacionarse con los demás o cambios en las características previas de la personalidad
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– Algunos han utilizado muestras pequeñas, lo que re- • Una o más enfermedades graves en la vida1.
duce la capacidad de encontrar diferencias estadística- • El maltrato en la infancia, la violencia doméstica, los
mente significativas. abusos físicos y/o sexuales en los últimos 15 meses1,8,21.
– El diseño de varios estudios presenta problemas me- Estas mujeres viven la maternidad como una amenaza
todológicos. para su integridad física. Los procedimientos obstétri-
La mayor parte de las investigaciones valoran el TEPT cos les resultan agresivos, y pueden originar depresión
mediante cuestionarios que sólo incluyen los criterios y reactivación de la sintomatología del TEPT.
diagnósticos B, C y D. • La separación de la madre durante la infancia (>6 me-
Algunos estudios sugieren que aspectos subjetivos del ses)1.
parto aparecen fuertemente asociados a respuestas de es- • Las experiencias obstetrico-ginecológicas previas
trés traumático, sin estudiarse en relación con el TEPT. traumáticas8,20,32,33. Un parto traumático20, un parto
Sólo una investigación cualitativa analiza las experiencias instrumental, una cesárea urgente o un mal resultado
de madres con partos traumáticos. perinatal pueden desencadenar reacciones psicológi-
Ninguno incluye datos sobre la presencia del TEPT cas negativas en el posparto e inducir miedo al parto
en todas las etapas (antes del embarazo, durante la ges- en un embarazo posterior, incrementando30, el riesgo
tación y el parto, y en el posparto). de malos resultados obstétricos y perinatales, o au-
mentar la tendencia al TEPT (referido como ansie-
dad), siendo los estresores la preocupación por el be-
RESULTADOS bé y los recuerdos del trabajo de parto34.
Epidemiología del trastorno de estrés
postraumático Asociados al embarazo
Dado que los estudios que aportan datos significativos • Estrés pretraumático y/o intenso miedo al parto20,27.
son escasos y no existe uniformidad en cuanto a los • Preocupación de la mujer por sí misma y miedo por la
parámetros y la metodología utilizados, los índices de vida del bebé21,30.
prevalencia se distribuyen en márgenes relativamente • Paridad: las primíparas refieren menor control de la si-
amplios1,2,6,21-30. tuación y menor preparación para los procedimientos
La prevalencia del TEPT en etapas previas al embara- obstétricos, y perciben el parto peor de lo que habían
zo1,6 varía entre el 10%6 y el 13,6% 1. esperado19; las multíparas con experiencias negativas
En el embarazo y el parto, las cifras oscilan entre el del parto anterior expresan más miedo, y son más vul-
2,3%27,28 y el 8,1%29. nerables durante su próximo embarazo y parto27,35. Sin
En las primeras 4-6 semanas del posparto, se describen embargo, el efecto de la paridad desaparece controlan-
porcentajes comprendidos entre el 1,925 y el 5,6%30, que do la influencia del modo del parto y los factores psico-
descienden a partir de los 6 meses al 0,8%26, o al 2,4%22. lógicos relacionados2: la novedad y el incremento de la
Las discrepancias observadas en ciertas cifras se deben ansiedad.
a la inclusión de casos de TEPT que cumplen sólo cri- • Depresión durante el embarazo31.
terios B, C y D27,29, de casos con síntomas de TEPT y • Consultas psicológicas o psiquiátricas relacionadas
depresión asociada durante el embarazo2. con el parto20,27.
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• La vivencia del dolor del parto (influida por su inten- – Tipo de anestesia, en detrimento de la anestesia ge-
sidad, tolerancia, tipo y efecto de analgesia y la pre- neral.
sencia o no de la pareja) puede ser un suceso traumá- – Vulnerabilidad psicológica (antecedentes psiquiátri-
tico. Sin embargo, la experiencia de este dolor aparece cos, baja autoestima, problemas de pareja...).
más fuertemente asociada con la respuesta de estrés – Actitud respecto al parto (deseo de «parto natu-
traumático que con el TEPT2,21. ral»).
• La presencia de dolor pertinaz tras el parto contribuye – Baja calidad o falta de apoyo de los profesionales
al desarrollo de síntomas de trauma agudo y, aunque durante el proceso (información recibida, grado de
temporal, puede ser devastador y conducir a senti- participación en la toma de la decisión, oportuni-
mientos de desesperanza, preocupación y alteraciones dad de la indicación).
del sueño, interfiriendo con la capacidad de afronta- • Preeclampsia, en especial cuando se inicia precozmen-
miento y recuperación de la mujer en el posparto in- te, es severa o desemboca en un síndrome de HELLP.
mediato30. Su duración como «recuerdo» puede abar- Con frecuencia, obliga a realizar procedimientos médi-
car desde las primeras 24-48 horas posparto hasta los cos y/o quirúrgicos inesperados, y en más de la mitad
3 años después del nacimiento21. de los casos finalizan en una cesárea con alto riesgo de
• La realización de episiotomía21. complicaciones maternoperinatales36,37. Sin embargo,
• Insatisfacción con los cuidados intraparto y valora- según Engelhard36, como factor añadido al parto pre-
ción negativa del parto: bajos niveles de apoyo de la término, no aumentaría la patología psiquiátrica.
pareja y los profesionales, falta de información y escu- • Los recién nacidos de muy bajo peso. Sus complica-
cha durante los procedimientos e intervenciones, falta ciones a largo plazo se asocian a ansiedad, depresión y
de consentimiento e interacción negativa con los pro- respuesta traumática en estas madres hasta 14 meses
fesionales19,21,30. posparto (elevada morbilidad sociolaboral y dificulta-
des para el establecimiento del vínculo maternofilial y
Objetivables en el posparto la respuesta parental)17,18,38,40.
• Estrés adicional2.
• Apoyo escaso2.
• Culpa hacia sí misma o hacia los profesionales21,30,41. Tabla 2. Factores no relacionados de forma
• Sensación de pérdida de control sobre el proceso21,22. consistente con el TEPT2,19-21,30
• Sentimiento de pérdida del parto idealizado30. • Factores demográficos: edad, estado civil, nivel socioeconómico
• Menor confianza en la capacidad de afrontamiento21. y educativo2,19, 21
Existen otros factores no asociados consistentemente • Factores psicológicos*: ansiedad anticipatoria, afrontamiento
al TEPT, aunque sí a la valoración del parto como trau- ineficaz, desconfianza sobre la propia capacidad21,31
mático (tabla 2). En éstos, la mujer considera su expe- • Antecedentes familiares de enfermedad física o mental2
riencia como traumática sin asociación psicopatológica • Historia obstétrica2*
• Preparación para el parto31
en ello y con la respuesta de estrés traumático, ya que
• Paridad y/o número total de hijos en la familia21,31
tiene reexperiencias y/o evita síntomas, particularmente • Riesgo obstétrico31
en las primeras 6 semanas, pero no incluye los criterios • Apoyo de la pareja en el embarazo y el parto19,31*
para TEPT. Los estudios muestran que la mayoría de es- • Inducción del parto2, 21
tas mujeres se recuperan espontáneamente durante los 3 • Duración del trabajo de parto20, 21
primeros meses después del acontecimiento2,19-21,30. • Intensidad del dolor y tipo de dolor referido2, 21
• Método de monitorización21
Complicaciones obstétricas relacionadas con • Presentación de nalgas21
• Desgarro vaginal21
el trastorno de estrés postraumático
• Pérdida sanguínea2
Aunque está bien documentada la aparición del cuadro • Tipo de parto2,21*
y el curso clínico del TEPT tras partos eutócicos, su in- • Intervenciones médicas, cuidados de las matronas en el parto,
cidencia aumenta tras gestaciones con complicaciones: relaciones negativas con los profesionales19,21,31*
• Cesárea. Los estudios revisados por Clement41 se cen- • Complicaciones con el bebé2*
tran especialmente en cuatro consecuencias psicológi- • Dolor durante el trabajo de parto y uso de analgesia20
cas de las cesáreas: depresión materna, satisfacción con • Decepción respecto a las expectativas creadas y bajo nivel de
el parto, relación con el hijo y lactancia materna, e control de la situación21*
identifican otros factores implicados en el desarrollo *Existen discrepancias entre los distintos autores.
del TEPT:
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©SHARON DOMINICK
guiente, experimentando mayores niveles de ansiedad
durante el embarazo que gestantes sin aborto previo45.
Entre un 3 y un 20% de ellas presentan una reactiva-
ción del TEPT en el tercer trimestre43,46,47.
Según Hofberg32,33, algunas mujeres evitarían un fu-
turo embarazo para no verse obligadas a enfrentar un Durante el parto
acontecimiento traumático para ellas, especialmente si • Las mujeres afectadas por este síndrome tienen más
el TEPT no se ha resuelto. tendencia a no contar con su pareja y a desarrollar sín-
tomas de disociación15,17,18,50:
Consecuencias del trastorno de estrés – Sentirse espectadoras durante el trabajo de parto y
postraumático expulsivo.
Los estudios confirman que este trastorno puede – Presentar una sensación disminuida de dolor, o bien
afectar a la experiencia del embarazo y el parto y a la lo contrario: incremento de la sensibilidad doloro-
vivencia de la maternidad de la mujer, con graves re- sa, múltiples quejas…
percusiones personales y en su entorno familiar, so- – Padecer ansiedad constante.
cial y laboral. – Sentirse incitadas o aguijoneadas por la pareja o el
personal que las atiende.
Durante el embarazo • Existe mayor probabilidad de disfunciones en el par-
• Las mujeres con diagnóstico de TEPT manifiestan fre- to: analgesia ineficaz, descontrol, ataques de pánico y
cuentemente deseos de no embarazarse en el futuro21. mayor necesidad de episiotomía15,21.
Comparadas con mujeres que no lo padecen, suelen
desarrollar hasta cinco veces más un episodio depresi- En el posparto15,17,18,27,50
vo, tres veces más ansiedad generalizada o trastorno de • Dificultad de acercamiento al recién nacido.
pánico, y más conductas de riesgo (consumo de tóxi- • Dificultades con la lactancia.
cos, malnutrición, trastornos alimentarios, conductas • No aceptación del rol materno.
sexuales de riesgo y agresividad), con mayor probabili- • Percepción de pérdida de apoyo sociofamiliar.
dad de autolesiones o suicido36,42,48,49. • Aislamiento (evitan coincidir con otras madres y sus
• El TEPT está asociado a la aparición de más patolo- bebés).
gías obstétricas y perinatales1,5,48,49: embarazos ectópi- Además, y como consecuencia de acontecimientos
cos, abortos, hiperemesis, amenazas de parto prema- obstétricos traumáticos con criterios de TEPT ocurri-
turo, crecimiento fetal excesivo. dos en una gestación anterior, la depresión posparto o
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las dificultades de interacción con el bebé, se puede de- sentan una patología previa de la personalidad, siendo su-
sarrollar el miedo al parto o a la muerte durante el par- mamente importante conseguir una buena adherencia52.
to (tocofobia)32,33, que puede alcanzar tal intensidad La terapéutica del síndrome de estrés postraumático
que algunas mujeres evitan los procedimientos gineco- tiene una triple vertiente53. El tratamiento psicológico54
lógicos u obstétricos e incluso llegan a solicitar una ce- permite varios enfoques:
sárea electiva32,33,35,50. • Terapias cognitivoconductuales2,54-57.
• Terapias psicodinámicas58.
Diagnóstico del trastorno de estrés • Terapias de grupo58.
postraumático Se ha comprobado que algunos fármacos antidepresi-
Con frecuencia, la observación clínica no es suficiente pa- vos (fenelcina, sertralina), en combinación con ansiolí-
ra el diagnóstico y es necesario disponer de instrumentos ticos y, más recientemente, ciertos anticonvulsivantes
de cribado sencillos y fiables que, ajustándose a los crite- (carbamacepina, ácido valproico), pueden reducir los
rios del DSM-IV3, permitan detectar el trastorno para ini- síntomas asociados al trastorno, aliviando el estrés y el
ciar el tratamiento con la mayor brevedad posible y evi- bloqueo emocional53,54.
tar la progresión de la psicopatología y la comorbilidad. La intervención educativa tiene por objeto ayudar a
A pesar de que existen numerosas escalas de medida las pacientes a conocer la naturaleza de sus síntomas in-
que valoran la presencia, gravedad, evolución y respues- cluyendo estrategias de afrontamiento y habilidades de
ta al tratamiento del TEPT, actualmente no se dispone solución de problemas1,53,57-59.
de ningún cuestionario validado que diagnostique espe- Con discutido apoyo científico, se pueden utilizar te-
cíficamente este síndrome con relación al embarazo, el rapias alternativas57, solas o combinadas (acupuntura,
parto y el posparto. En consecuencia, se emplean esca- aromaterapia, homeopatía, medicina holística, reflexo-
las ya existentes, como la Clinician Administered PTSD logía, yoga, taichí, programación neurolingüística…),
Scale (CAPS) o la Davidson Trauma Scale (DTS)51, mientras que las técnicas hipnóticas54, útiles en la sinto-
previa adaptación de sus ítems a las distintas etapas de matología disociativa, carecen del rigor metodológico
la maternidad. Algunos de los instrumentos de medida suficiente como para considerarse un tratamiento eficaz
utilizados por los autores son: para el TEPT.
• PTSD Symptom Scale (PSS)2.
• Posttraumatic Stress Disorder Questionnaire Measure Prevención del trastorno de estrés
(PTSD-Q)20. postraumático
• Traumatic Event Scale (TES)19. La identificación temprana del trastorno y de los facto-
• Edinburgh Posnatal Depression Scale (EPDS)8. res de riesgo sobre los que se pueda intervenir, así como
• Posttraumatic Diagnostic Scale (PTDS)8. su tratamiento precoz, pueden evitar la cronificación y
• The Wijma Delivery Experience/Expectancy Questio- el desarrollo de trastornos comórbidos que, a su vez, en-
nnaire (W-DEQ)20. sombrecerían el pronóstico de la enfermedad2,53,55,57.
• The Acute Stress Disorder Interview9.
• The Acute Stress Disorder Scale9. Actividades preventivas primarias
• En la práctica clínica actual, no existen protocolos de • Realizar una historia detallada que permita detectar
detección ni criterios estandarizados de derivación ha- mujeres vulnerables en el embarazo, el parto y el pos-
cia servicios de salud mental para que las mujeres afec- parto.
tadas por el TEPT accedan a terapias adecuadas. • Explorar las expectativas de las mujeres respecto a su
parto.
Tratamiento del trastorno de estrés • Permitir que las mujeres mantengan el control sobre
postraumático el proceso de su parto siempre que sea posible.
Los objetivos principales del tratamiento del TEPT • Evitar procedimientos obstétricos que puedan desen-
en el embarazo, el parto y el posparto son la remisión cadenar respuestas de estrés.
de síntomas y secuelas, la disminución de la comor- • Ofrecer alternativas en el modo de parir.
bilidad, mejorar la calidad de vida, incrementar la re-
sistencia al estrés, mantener la mejoría obtenida, y Actividades preventivas secundarias
evitar la cronificación y el abandono de las tera- • Captar sentimientos de decepción respecto a las ex-
pias52,53. pectativas previas.
La evolución con el tratamiento suele ser positiva en la • Identificar a las mujeres que muestren respuestas de
mayoría de los casos, y sólo cronifican aquellos que pre- estrés durante el parto.
17
• Vigilar la aparición de síntomas precoces del trauma mente sobre la sensación referida como «pérdida de
en las puérperas. control de los acontecimientos o de su propia conducta
• Facilitar el acceso al tratamiento adecuado. durante el parto», puesto que algunas investigaciones
sugieren la posible asociación entre la expectativa de
Actividades preventivas terciarias poder mantener el control sobre el proceso del parto y
• Realizar seguimientos y controles a largo plazo a estas una mayor satisfacción con la experiencia.
mujeres y sus familias. Considerando que la mejor intervención es prevenir
un parto traumático y que unos resultados obstétricos-
perinatales exitosos no deben justificar una experiencia
CONCLUSIONES traumática, las investigaciones futuras deberían permi-
A pesar de su elevada comorbilidad y cronicidad, así co- tir diferenciar los casos de TEPT previo de aquellos que
mo de la gran repercusión sobre la salud física, mental, se desarrollen como resultado directo del parto, ya que
sexual y reproductiva de la mujer, el bienestar de los hi- es posible que la vulnerabilidad y los factores de riesgo
jos y la unidad familiar, existe una identificación inade- difieran para estos dos grupos. Identificar estos factores
cuada de este trastorno en la práctica clínica. durante el embarazo permitiría, por un lado, evitar los
La dificultad para reconocer el cuadro y realizar un procedimientos obstétricos que desencadenarán res-
diagnóstico diferencial y la falta de escalas de valoración puestas de estrés y, por otro, ofrecer a estas mujeres al-
específicas ponen de manifiesto la necesidad de desarro- ternativas en el modo de parir.
llar y validar instrumentos de cribado capaces de identifi-
car precozmente el TEPT en todo el proceso de la mater-
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