SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN

DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Nomor Persetujuan : 660.3/

Tanggal Persetujuan :
Masa Berlaku : Selama tidak ada perubahan usaha dan/atau kegiatan

Kami yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ...........................................................................................................................................................
NIK : ...........................................................................................................................................................
Alamat KTP : ...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Alamat Rumah : ...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Nomor Telepon : ...........................................................................................................................................................

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ...............................................................................................................................,

selaku penanggung jawab usaha dan/atau kegiatan termasuk pengelolaan dan pemantauan lingkungan dari :
1. Nama Badan Hukum/ : ...........................................................................................................................................................
Badan Usaha ............................................................................................................................................................
2. Alamat Badan Hukum/ : ...........................................................................................................................................................
Badan Usaha ...........................................................................................................................................................
3. Nomor Telepon : ...........................................................................................................................................................
4. Jenis Usaha/Kegiatan : ...........................................................................................................................................................
5. Lokasi Usaha/Kegiatan : ...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
6. Batas Lokasi : Barat : ……………….…..........................… Timur : ……......................………………………
Utara : ……………………........................… Selatan : ………………….....................…………
Jarak dengan sungai ………..........…........ : ............... m
Jarak dengan mata air …………................. : ............... m
7. Luas Lahan : ............................................................................................................................................
8. Luas Lantai Bangunan : ............................................................................................................................................
9. Kapasitas Produksi : ............................................................................................................................................
10. PerizinanYang Dimiliki : ............................................................................................................................................
11. Keperluan : ............................................................................................................................................
12. Nilai Investasi : ............................................................................................................................................
13. Status Baru atau Lama : ....................................................... sejak …..................................

dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup untuk:

1. melakukan pengelolaan dan pemantauan lingkungan sesuai dengan yang tercantum dalam matrik pengelolaan lingkungan
hidup dan pemantauan lingkungan hidup sebagaimana terlampir,
2. mengendalikan pencemaran dan/atau perusakan lingkungan hidup yang diakibatkan oleh usaha dan/atau kegiatan saya,
3. menjaga kelestarian sumber daya alam dan lingkungan hidup di lokasi dan disekitar tempat usaha dan/atau kegiatan saya,
4. melaporkan hasil pengelolaan dan pemantauan yang tercantum dalam matrik pengelolaan lingkungan hidup dan pemantauan
lingkungan hidup (terlampir), kepada Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Sleman sekurang-kurangnya 12 (dua belas)
bulan sekali, (khusus untuk kegiatan yang potensial menghasilkan limbah)
5. bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku, apabila kami lalai untuk melaksanakan
pernyataan pada angka 1 sampai angka 3 di atas.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sleman, 201….
Menyetujui, Yang Menyatakan
Plt. Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Kabupaten Sleman
Meterai Rp. 6.000,-
Tanda tangan
Cap Perusahaan

Ir. DWI ANTA SUDIBYA, MT Nama

NIP. 19680715 199303 1 004 Jabatan dalam Perusahaan
 LAMPIRAN I SPPL
NOMOR : 660.3/
TANGGAL :

URAIAN USAHA DAN/ATAU KEGIATAN

Jenis Bahan yang digunakan

No. Nama Bahan Volume/Satuan Waktu

Jenis Alat yang digunakan

No. Nama Jumlah Keterangan

Uraian Proses Produksi

Penggunaan Energi
No. Jenis Energi Penggunaan Energi Sumber Energi Kapasitas

Penggunaan Air
No. Sumber Air Jenis Penggunaan Air Volume/Satuan Waktu

Tenaga Kerja
No. Jenis Pekerjaan Jumlah (orang)

Sleman,
Penanggung jawab usaha dan/atau kegiatan

Tt & cap

..........................................................
 LAMPIRAN II SPPL
NOMOR : 660.3/
TANGGAL :

MATRIK PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP

Jenis Dampak Sumber Dampak Cara Pengelolaan Cara Pemantauan

Air Limbah a.Kamar Mandi & WC

b.Dapur

c.Proses Produksi

d. ..........

Limbah B3: a. Olie Bekas dari .....

b. Limbah medis

c. Obat Expired Date

Sampah Dari dapur dan

Organik pemeliharaan taman
(contoh sisa
makanan, daun)
Sampah a. Administrasi
Anorganik perkantoran
seperti kertas,
plastik, kaleng, b. Sisa Produksi
dll.

c...........

Genangan Air Ketertutupan lahan

oleh bangunan

Pencemaran a.Proses Produksi

Udara

b.Mobilisasi
kendaraan
c. ........

Kebisingan a.Mobilisasi
kendaraan

b.Proses Produksi

c. ........
Gangguan Mobilisasi kendaraan
Lalin

Persepsi Operasional kegiatan

Negatif
Masyarakat
Peluang Kerja Penerimaan Tenaga
Kerja

Gangguan Perilaku Masyarakat

Kamtibmas

Gangguan Sampah, air limbah

Kesehatan

Sleman,
Penanggung jawab usaha dan/atau kegiatan

Tt & cap

.........................................................