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Este enfoque permite la interacción de una gran variedad de técnicas, que deben ser
adaptadas a las necesidades y reacciones individuales de cada paciente, no ofrece
regímenes estrictos de tratamiento que deban ser seguidos al pie de la letra; otorga
elementos para aplicar según necesidades y respuestas individuales; es un abordaje que
resuelve problemas involucrando el tratamiento y el manejo de pacientes con disfunción del
movimiento. Describe y atiende tanto los problemas de coordinación motora en relación a
las reacciones posturales normales como las alteraciones de la percepción y problemas
funcionales de la vida diaria. 2
Objetivos 2
El principal objetivo será entonces el control del tono postural, inhibiendo los patrones de la
actividad refleja anormal y facilitar la adquisición de patrones motores normales.
PRINCIPIOS 1
● El tratamiento debe evitar movimientos y actividades que aumenten el tono muscular
o producir respuestas anormales en el lado involucrado.
● El tratamiento debe dirigirse hacia el desarrollo de patrones, posturas y movimientos
normales; los patrones de movimientos seleccionados no se basan en las
secuencias de desarrollo si no en la importancia funcional del mismo.
● El lado hemipléjico debe incorporarse en todas las actividades de tratamiento para
restablecer la simetría y aumentar el uso funcional.
● El tratamiento debe producir un cambio en la calidad del movimiento y el desarrollo
funcional del lado involucrado.
1. REACCIONES DE ENDEREZAMIENTO
Son reacciones automáticas que sirven para mantener y restablecer la posición normal de la
cabeza en el espacio y su relación normal con el tronco, junto con la alineación normal del
tronco y las extremidades. Estas reacciones se desarrollan en la lactancia y se modifican
gradualmente hasta quedar integradas en actividades más complejas, como las reacciones
de equilibrio y movimiento voluntario. Durante toda la vida son necesarias para levantarse
del suelo, salir de la cama, sentarse, arrodillarse, etc.3
2. REACCIONES DE EQUILIBRIO
Son reacciones automáticas que sirven para mantener y restablecer el equilibrio en todas
las actividades. Estos ajustes posturales a los cambios del centro de gravedad son
constantes mientras nos movemos, y hasta la más pequeña alteración del equilibrio debe
ser contrarrestada mediante modificaciones del tono muscular, estos movimientos tienen
que ser rápidos, de adecuada excursión y bien sincronizados. Forman nuestra primera
línea de defensa contra la lesión.3
Los principales factores de actividad refleja postural anormal en el paciente hemipléjico que
interfieren en el movimiento son:3
1. REACCIONES ASOCIADAS:
Las reacciones asociadas son descritas como reflejos tónicos, es decir, reacciones
posturales en los músculos que perdieron su control voluntario. En los pacientes con
hemiplejia las reacciones asociadas producen un aumento generalizado de la espasticidad
hacia el lado afectado. Esto se puede presentar por una acentuación de la actitud
hemipléjica.3
Si la espasticidad es leve o moderada se producirá una excursión del miembro que dará la
impresión de “un movimiento”, pero es solamente es un cambio de tono y no un movimiento
en el sentido fisiológico estricto. En los pacientes con una espasticidad fuerte encontramos
cocontracción de grupos musculares antagonistas, la reacción asociada puede no producir
excursión del miembro, sino que solo se detecta por palpación. Las reacciones asociadas
deben diferenciarse de los movimientos asociados (denominados también movimientos
sincinéticos), que son normales y se pueden observar en niños pequeños durante su
desarrollo y también en adultos cuando aprenden tareas nuevas y difíciles, estos son
movimientos de ambos miembros, donde la actividad de uno de ellos refuerza la actividad
del lado opuesto del cuerpo.3
Las reacciones asociadas se hallan en todos los pacientes con espasticidad, es decir
pacientes con hemiplejía, diplejía y cuadriplejía, estas reacciones pueden aparecer en todas
las partes del cuerpo en un sujeto afectado por espasticidad. El tono se modifica con la
excitación y el esfuerzo del paciente con espasticidad. Sin embargo, en la persona normal
este aumento del tono es de corta duración y aparece como una coordinación normal de los
patrones motores, que son tan variables como los movimientos normales. Pero en el
paciente con espasticidad, el aumento de tono debido a causa de la excitación y el esfuerzo
produce patrones anormales estereotipados de espasticidad, que son prolongados debido a
la existencia de la post contracción, la cual se debe a la falta de inhibición y ejerce un papel
perjudicial en la ejecución de movimientos repetitivos. Cada intento por repetir un
movimiento aumenta la espasticidad del paciente ya que no existe inhibición entre los
movimientos. El efecto de esta post contracción se muestra claramente en el deterioro
gradual de movimientos repetitivos, como por ejemplo al caminar o al utilizar el brazo y la
mano. Con el aumento de la espasticidad y la contracción simultánea de grupos musculares
antagonistas los movimientos son más lentos, de menor rango y se ejecutan con esfuerzo
creciente.3
Al igual que las reacciones asociadas, los reflejos tónico cervicales asimétricos son reflejos
tónicos liberados privados del control cortical superior. En el paciente espástico influye la
distribución del tono y la postura de los miembros, especialmente más los superiores que
los inferiores. Al rotar la cabeza hacia un lado aumenta el tono extensor de los miembros
“mandibulares” y se disminuye en los miembros “craneales”, con un aumento
correspondiente del tono flexor en los últimos.3
En casos fuertes de espasticidad se puede observar una respuesta inmediata. Al girar la
cabeza hacia el lado afectado el miembro “mandibular” se extiende en forma rígida, y
cuando la cabeza se gira hacia el lado sano el miembro “mandibular” se flexiona. Y en
paciente que presentan espasticidad de menor intensidad puede existir una demora de
algunos segundos (periodo de latencia de reflejos tónicos) y luego la reacción se establece
lentamente y es menos fuerte. Walshe (1923) observó que la reacción era más pronunciada
si el paciente activamente giraba la cabeza, y más aún si la rotación se llevaba a cabo
ejerciendo fuerza contra la gravedad.3
Los dos reflejos tónicos, las reacciones asociadas y los reflejos cervicales tónicos
interactúan. Por lo tanto, cuando la cabeza se aleja del lado afectado y se hace que el
paciente tome un objeto con su mano sana, la espasticidad flexora del brazo aumentará (fig.
1). Pero se puede extender el brazo si el paciente gira la cabeza hacia el lado hemipléjico
mientras toma un objeto con la mano sana (fig. 2).3
Este método parte del concepto de que el aumento del tono muscular y de la actividad
refleja surge por una falta de inhibición de un mecanismo reflejo postural dañado. El
paciente espástico sólo podría llegar a tener una función motora normal si se normaliza el
tono muscular y se elimina la actividad muscular indeseable. Si se le permite realizar
movimientos anormales sólo conseguiremos reforzar los patrones patológicos. Los tres
pilares básicos del tratamiento serían:4
● Disminuir la espasticidad, las sinergias y los patrones anormales de movimiento
utilizando técnicas de inhibición.
● Desarrollar patrones normales de postura y movimiento mediante técnicas de
facilitación.
● Incorporar el lado hemipléjico en todas las actividades terapéuticas, restablecer la
simetría e integrarlo en movimientos funcionales.
Los Bobath fueron influenciados por el trabajo de Knott, Kabat y Voss y reconocieron la
importancia de la estimulación propioceptiva para desarrollar el tono en pacientes con un
tono postural bajo e inestable. Basándose en los conceptos previos de Rood y Goff
establecieron la importancia de la estimulación táctil para obtener movimientos de manos,
pies, boca y lengua (Bobath, 1984, 1990, Köng 1991).4
1.3 Tratamiento dinámico con control desde puntos clave: Los esposos Bobath
encontraron una forma de usar "puntos clave de control" (partes del cuerpo, principalmente
proximal - cabeza, hombros, pelvis) desde la cual se podían controlar (inhibir) patrones
anormales y la fuerza y distribución del tono postural podría verse influenciado mientras que
al mismo tiempo se podrían facilitar los patrones normales de movimiento o se podría
utilizar una técnica específica de estimulación. Desde el punto clave de control, el terapeuta
puede controlar y guiar el movimiento de todo el cuerpo. El paciente podría verse facilitado
para reaccionar activamente donde no se lo mantenga o controle. La facilitación es el
proceso de intervención, que utiliza el tono postural mejorado en una actividad dirigida a un
objetivo. El paciente está activo y el terapeuta está guiando y controlando la actividad.
Durante el tratamiento, es necesario reducir el control del terapeuta, entregándolo
gradualmente al paciente y permitiéndole controlar sus propios movimientos. Puede ser
necesario un control guiado y la repetición de las reacciones requeridas para asegurar su
calidad.4
El objetivo habitual del tratamiento durante la etapa temprana y aguda de la hemiplejia del
adulto es una rehabilitación a corto plazo que tiene como propósito el intento de sacar al
paciente de la cama y hacerlo lo más independiente posible en sus actividades de la vida
diaria, con el fin de que logre caminar en el menor tiempo posible, el tratamiento será
enfocado en el lado sano para compensar la pérdida del lado afectado. Se le proporciona un
trípode el cual le va a permitir la toma de peso en el lado sano, donde la pierna sana se
utilizará para el equilibrio y la deambulación, mientras utiliza el tronco para llevar el miembro
afectado hacia adelante por medio de un “enganche” hacia arriba de la pelvis. Se le enseña
al paciente como usar su miembro superior sano para ayudarse, a empujar y tirar hacia
arriba para sentarse, salir de la cama, levantarse de una silla, etc. Este programa de
“rehabilitación compensatoria” es responsable en gran parte de un aumento de la
espasticidad y de la inactividad del lado afectado.3
Es lamentable que el tratamiento descuide los potenciales del lado afectado desde el inicio.
Este tratamiento en el caso agudo hace más difícil el restablecimiento posterior de la
función del miembro afectado durante la etapa residual.3
ETAPA INICIAL DE FLACIDEZ: Este estado que se observa poco después del inicio de la
hemiplejia y puede durar pocos días hasta varias semanas e incluso más, las metas del
tratamiento deben ser dirigidas hacia el incremento funcional del lado hemipléjico, prevenir
el desarrollo de espasticidad y reacciones asociadas. El paciente no puede mover las
extremidades afectadas y se ve obligado a usar su extremidad sana de distintas maneras
para solventar el lado afectado. Las tareas y transferencias de movilidad en cama requieren
asistencia, presenta pérdida del control postural en el tronco y parálisis flácida del brazo y la
pierna afectada, pérdida del balance estando sentado y tampoco podría realizar actividades
funcionales en esta posición.3
Una de las primeras actividades que el fisioterapeuta debe trabajar durante el tratamiento es
la rotación sobre ambos lados, debido a que la posición decúbito supino produce una
espasticidad extensora máxima (retracción del brazo en el hombro y espasticidad extensora
de la pierna).
El codo del brazo afectado debe hallarse bien hacia adelante para
permitir la extensión de la muñeca. A partir de esta posición el
paciente lleva ambos brazos, con las manos entrelazadas sobre el
lado sano manteniendo el hombro bien adelante (fig. 5). El
fisioterapeuta ayuda al paciente si es necesario, a mover la pelvis
y la pierna hacia el decúbito lateral.3
● Rotación para sentarse a un costado de la cama3
FIG 6: Manteniendo las rodillas flexionadas, el paciente gira FIG 7: Mantener el hombro y el
hacia el lago sano brazo bien hacia adelante para
contrarrestar la retracción de la
escápula.
Inicia rotando con las manos entrelazadas, cuando se halla recostado sobre el lado
afectado y desee sentarse, el terapeuta le sostendrá la cabeza sobre el lado afectado y le
ayuda a moverla hacia el lado sano y arriba, mientras el paciente se apoya sobre el
antebrazo afectado(fig.8). El paciente mueve la pierna sana sobre el borde de la cama y se
impulsa para sentarse y el terapeuta le ayuda empujando la cabeza. Durante todo el
movimiento la mano sana del paciente permanece libre para ayudar a la flexión del tronco.3
Con el paciente sentado sobre la cama. El terapeuta permanece frente al paciente y permite
que pase el brazo sano alrededor de su cintura para sostenerse. Entonces, el terapeuta
tomará el brazo afectado y con una mano debajo de la fosa axilar, elevará el hombro del
paciente, rotará el brazo hacia afuera y extenderá el codo. Luego llevará el brazo hacia
adelante y contra su cintura al igual que el brazo sano. Con ambos brazos libres procede a
ayudar al paciente a ponerse de pie (fig.9)
Los signos de espasticidad comienzan a surgir conjuntamente con los esfuerzos del
paciente para llegar a ser independiente en las actividades de cuidado personal y con el
comienzo de la deambulación. Inicialmente la postura espástica de las extremidades ocurre
cuando el paciente se encuentra de pie, en las transferencias de peso y cuando se usa
excesivamente la fuerza para realizar actividades de cuidado personal con una mano pero
no se evidencia cuando el paciente se encuentra en cama o relajado en la silla de ruedas.
Los primeros músculos afectados son el elevador de la escápula, flexores del codo y los
dedos, flexores plantares y extensores de la rodilla. Progresivamente la postura anormal del
brazo y la pierna persiste por periodos prolongados en el día. En este momento, los
músculos espásticos resisten el estiramiento pasivo y podrían demostrar otros signos de
neurona motora superior.3
Tratamiento para ponerse de pie y permanecer así:3 Cuando se pone de pie, el paciente
tracciona directamente el pie sano hacia atrás debajo de la silla, pero la rodilla de la pierna
afectada no se puede flexionar lo suficiente como para hacerlo. El pie afectado se encuentra
siempre por delante del pie sano y, en consecuencia, todo el peso se apoya sobre la pierna
sana. Por lo tanto, cuando el paciente practica ponerse de pie, hay que hacerle llevar la
mayor cantidad posible de su peso a la pierna afectada, para ello, los pies se deben colocar
paralelos o, mejor aún, con el pie sano por delante del afectado antes de ponerse de pie.
(fig.11)
Para la reeducación de la marcha, se imita o replica el movimiento normal con ayuda del
fisioterapeuta, siguiendo las siguientes pautas:
el fisioterapeuta coloca su mano debajo de la planta del paciente, levanta los dedos y
efectúa una dorsiflexión del tobillo, mientras permanece parado sobre el talón. Lo anterior
se realiza hasta que no se perciba presión y se facilita la dorsiflexión en un rango mayor y la
transferencia del peso hacia delante para dar un paso con la pierna sana.3
ETAPA DE RECUPERACIÓN RELATIVA: Los pacientes que llegan a esta etapa pueden
caminar sin la ayuda de un aditamento externo, pueden utilizar el brazo comprometido como
apoyo o sostener un objeto en la mano si se lo colocan en ella, sin embargo pueden ser
incapaces de utilizar la mano para manipulación o tienen dificultad para hacerlo.3
Si hay que lograr mejoría en la marcha del paciente es necesario obtener todavía
movimientos más selectivos de la rodilla y de dorsiflexión y flexión plantar del tobillo y dedos
del pie, así como el equilibrio en posición de pie sobre la pierna afectada como reacción
postural protectora.
Es de gran importancia que el paciente realice la dorsiflexión completa del tobillo y los
dedos para una marcha normal y para el apoyo plantar, también es necesaria para el
equilibrio en la posición de pie sobre la pierna afectada como reacción postural protectora
contra la caída hacia atrás (fig.14)