Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Es un intento de acortar las asimetrías entre quien consulta y el profesional que es consultado. Acto
por el cual el paciente autoriza la realización de un tratamiento, teniendo en cuenta los potenciales
beneficios y riesgos en función de lo informado por el profesional tratante.
La consulta en Trastornos Alteración de la conducta que genera malestar en el paciente:
QUÉ ES
salud mental es Mentales TDM TAG TEPT, etc.
por Problemas Cuestiones que sin entrañar enfermedad son dignas de
consideración clínica: Problemas de relación, laborales, etc.
En los Trastornos Mentales la información se vuelve importante, así cómo la formación
especializada de los terapeutas y la
QUÉ SE El diagnóstico: El paciente debe conocer el nombre del trastorno que presenta así como los signos y
INFORMA los síntomas por medio de los cuales el profesional a arribado a ese diagnóstico. Se le puede mostrar
al paciente la definición que ofrece el manual que se haya utilizado para diagnosticar
Severidad y curso probable del trastorno: Con un lenguaje adecuado y comprensible para el
paciente, el profesional debe explicar la severidad del trastorno y el curso probable de éste, tanto
con, como sin tratamiento. Esto nunca debe transmitirse como una verdad inmutable.
Alternativas de tratamiento: Se refiere a todo tratamiento de acuerdo al estado del arte, que haya
demostrado su eficacia. Los tratamientos, sean farmacológicos o psicoterapéuticos, deben haber
demostrado su eficacia en estudios controlados.
PARA - El consentimiento informado reconoce el derecho del paciente adulto, como un ser autónomo y
QUÉ libre, a decidir su propia vida con la sola excepción de la situación de urgencia en las que la demora
del tratamiento pudiera poner en riesgo la integridad física del paciente o de terceros.
- En caso de que el paciente no esté capacitado para tomar decisiones, el consentimiento informado
deberá ser solicitado a la persona que esté a cargo de la tutela de los derechos del paciente.
- El consentimiento informado se impone como mandato ético. Además, dar la información al
paciente obre su trastorno y sobre la terapia se traduce en un beneficio muy importante, a saber, un
aumento de adhesión al tratamiento, lo que se traduce en un aumento en la efectividad terapéutica.
- El consentimiento involucra al paciente más en su propia terapia, incrementa su participación. A la
vez, le permite al paciente, controlar el desempeño del profesional.
- La psicoeducación de los pacientes y de sus familias y cónyuges, ha demostrado ser sumamente
útil en el plano sintomatológico y en el de relación.
Si define a las terapias psicológicas basadas en evidencia con aquellas q’ han mostrado ser
eficaces en investigaciones controladas con una población específica.
Guías de excelencia p/la práctica clínica. El modelo de la APA: eficiencia y utilidad clínica
Hay una creciente preocupación por aumentar la calidad de los servicios de salud. Esto
sumado al interés por reducir los costos de salud ha conducido a la creación, en EEUU, de
una Agencia p/el cuidado. Esta agencia y la APA han producido la mayoría de las Guías de
Excelencia p/la Practica Clínica, en las cuales se incluyen los tratamientos considerados
como eficaces hasta la fecha. La elaboración de estas guías tiene por objetivo aumentar la
calidad del servicio q’ se brinda y se supone q’ servirá a tal fin, por lo tanto, su utilidad p/mejorar
la calidad de la aten’ deberá ser demostrada.
El modelo propuesto por la APA propone q’ el contenido de las guías sea evaluado en 2 ejes. El
primero, se refiere a una evaluación rigurosa de los trat. psico, mientras que el otro eje se
refiere a la utilidad clínica de un trat.
VER TABLA 2 Pág. 7
Estudios controlados
El interés de los estudios de eficacia es demostrar con el mayor grado de certeza q’ los
cambios observados fueron producidos por el tratamiento.
En estos estudios, una vez q’ se determina q’ los sujetos cumplen con los criterios establecidos
por el grupo de investigadores, se los asigna al azar a los distintos grupos q’ se quiere
comparar. Esta asigna’ al azar permite q’ los distintos grupos no difieran sistemática// respecto
de alguna vbe. antes de recibir el tratamiento.
Cuando los resultados pueden ser atribuidos con poca ambigüedad a los efectos de la vbe.
indep. (el. trat) se dice q’ la investiga’ tiene validez interna. Los resultados obtenidos se deben
al tratamiento aplicado y no al azar, Sin embargo, la asigna’ al azar no asegura por sí misma q’
los grupos sean equivalentes, la probabilidad de dicha equivalencia esta en función del tamaño
de la muestra.
En los tratamientos bien establecidos la eficacia puede determinarse en comparación con un
grupo placebo psi; placebo farmacológico o con un trat. previa// considerado de 1º línea. Otra
forma de grupo control esa la lista de espera.
Las categorías actuales p/la conformación del listado de terapias eficaces, sola// permiten decir
q’ un trat. es superior a la ausencia de trat.
Los criterios propuestos por el grupo de trabajo de la APA asignan gran valor a la replicación de
los resultados por un grupo indep. de investigadores. La replicación de los resultados permite
protegerse de conclusiones erróneas alcanzadas previa//, de eventuales sesgos del
investigador q’desarrolló la terapia y permite gralizar. los resultados a otros contextos de
investigación y a otros psicólogos.
Conclusión
El desarrollo de validación de trat. basados en evidencia p/problemas específicos ha traído
gdes. ventajas en la atención clínica de trastornos. Todavía quedan muchos aspectos por
investigar acerca de la utilidad clínica de un tratamiento.
La difusión de los tratamientos basados en evidencia depende de su inclu’ en las guías de Ex.
p/ la práctica. clin,
Hoy en día disponemos de estudios controlados con muy buena validez interna q’ permiten
afirmar q’ muchos tratamientos psi. son tan eficaces como la farmacoterapia, Esto no debe
llevar a pensar en términos dicotómicos, una versus otra, hay una continua interacción y
sabemos poco sobre el trat combinado y como combinarlos.
Otro factor q’ ha contribuido a un mayor distanciamiento entre investigadores y clínicos fue el
excesivo énfasis en la significa’ estadística,
Es interesante la jerarquiza’ q’ hace la APA de los diseños de caso único, éste permite
comenzar a rder ¿que trat. funciona mejor p’este pac. particular? Las investigaciones muestran
q’ no todos los pacientes responden de la misma manera a un tratamiento.
En el plano ec. los sistemas de cobertura han mantenido por años una política de reducción de
costos, la educa’ del publico y la adhe’ de los prof. a las interven’es basadas en evidencia ,
pueden actuar en defensa de la calidad de la aten’.
La TC es eficaz p/la depre y la ansiedad; la mejoría persiste más allá del período terapéutico.
La mejoría sintomática es el rdo de cambios en el pto. negativo y en las creencias
disfuncionales.
LA CONCEPTUALIZACIÓN COGNITIVA – Judith Beck
EL MODELO COGNITIVO
Las percepciones de los eventos influyen sobre las emociones y comportamientos de las personas
Los sentimientos de las personas dependen más de las interpretaciones de los hechos que de los
hechos en sí
Pensamientos Automáticos→Son las palabras e imágenes que pasan por la mente de las personas
y son 1Específicos para cada situación 2 son más suerficiales
Desde las primeras etapas del desarrollo las personas tratan de comprender su entorno. Organizan
la experiencia de una manera coherente para poder adaptarse. Esta interacción con el medio
genera aprendizajes que conforman sus creencias. Algunos de estos aprendizajes son
disfuncionales Pero en tanto aprendidos Pueden ser desaprendidos y reemplazados
La TC 1º atención a 2º Pensamientos que subyacen a los Pens Autom. (las centrales y las
los pensamientos inter1/2
Automáticos
INTRODUCCIÓN
Las drogas provocan un profundo impacto en los procesos cerebrales y las funciones
neurológicas y psicológicas de aquellos que las consumen. Es importante conocer los efectos que las
diferentes drogas pueden provocar en los pacientes.
1. No Hay una enfermedad única sino trastornos mentales y estados sintomáticos múltiples que
requieren una evaluación diagnóstica diferencial.
2. El ppal. modo de evaluación para pacientes asignados a grupos de investigación es el abordaje
categorial.
3. Los tratamientos, incluyendo la medicación y la psicoterapia, son diseñados para síntomas, estados,
síndromes, o trastornos específicos
4. La medicación y la psicoterapia son consideradas modalidades de tratamiento en el contexto de una
enfermedad. Se exige eficacia y seguridad para cualquier tratamiento individual.
5. Los hallazgos logrados en estudios de resultados tienen prioridad sobre los logrados en estudios de
procesos.
6. La eficacia se establece mejor a través de la asignación aleatoria de los sujetos en los diseños de
investigación clínica.
Este enfoque es conocido como modelo médico. Los aspectos de este modelo son
controvertidos. Sería mejor llamarlo Modelo de Enfermedad.
Los profesionales de la salud mental suelen identificarse con escuelas o grupos con
determinadas orientaciones. La intensidad de sus creencias y sus compromisos grupales
generalmente, muestran la cualidad de ideología. Estas diferencias ideológicas y teóricas suelen
convertirse en tensiones inter e intraprofesionales.
Estas tensiones interprofesionales se manifiestan en la práctica clínica, donde muchos pacientes
consultan con expectativas a un tipo de tratamiento. De modo similar, las decisiones terapéuticas
tomadas con los pacientes en forma individual, son fuertemente influidas por lealtades profesionales y
las posiciones ideológicas de los terapeutas.
Sin embargo, en el campo de la investigación, existe cada vez más evidencia (por experimentos
controlados) que permite valorar de forma más equilibrada el valor, tanto de la medicación, como de la
psicoterapia, en los distintos trastornos.
PROBLEMAS GENERALES
Terminología
Puede ser químico o no químico (radiación o estimulación eléctrica.) Se llama tb. droga,
Agente compuesto (droga con una estructura química conocida), fármaco, sustancia (compuesto
orgánico ─té─ o sintético ─cocaina.
Droga Sustancia natural o sintética, que altera las funciones corporales, procesos mentales
Tienen un propósito terapéutico específico. Las anfetaminas y la marihuana son drogas
Medicación o fármaco pero no fármacos. Pero, si es usan las primeras para la depresión y la segunda para el dolor,
se consideran en medicación
Psicotrópico/ Psicoactivo / Drogas que influyen en la conducta y el cerebro. Son sustancias que se usan con propósito
Psicofarmacológico terapéutico. Ahora bien, no todas las drogas psicoactivas tienen tal finalidad. (X ej. LSD)
Disciplina cfca. que estudia las drogas psicoactivas y sus efectos en la conducta y los
Psicofarmacología procesos psicológicos y cerebrales. Es la subespecialidad, dentro de la psiquiatría, que
aboga por el tratamiento farmacológico de los TM.
Rama de la farmacología que estudia la acción de las drogas sobre el SN, particularmente
en el cerebro. Pone el acento en la forma en que las drogas modifican los procesos
Neurofarmacología
electrofisiológicos o neuroquímicos del cerebro y el SN, en los estados normales como en
los patológicos
Farmacología conductual Estudios de las influencias de las drogas tanto en animales como en humanos.
ASPECTOS HISTÓRICOS
Antisicóticos Antidepresivos
(ver pág 50-52) Ansiolíticos
Sedativos-hipnóticos Antirrecurrenciales Antimaníacos
PROBLEMAS CIENTÍFICOS
Diseño de 2 grupos: Psicoterapia vs. Medicación Diseño inadecuado por falta de un grupo control
Diseño de 3 grupos: Psicoterapia vs. Fármaco y con Diseño básico de estudios comparativos
grupo control
Diseño de 4 grupos: 2 Psicoterapias (TCC y TIP) vs. Es una extensión del diseño comparativo de 3 Sin embargo este
fármaco y grupo control diseño no permite estudiar la interacción entre fármaco y psicoterapia
Estrategias constructivas
Las estrategias constructivas emplean varios diseños y son usadas para estudiar tratamientos
combinados y para ver posibles interacciones. Para establecer el valor de los tratamientos combinados,
se hace necesario alguna forma de estrategia constructiva
Para evaluar los tratamientos combinados, como la combinación de dos medicamentos o de una
medicación más psicoterapia, el diseño básico adecuado es el “Diseño factorial de cuatro grupos”:
Ambos tratamientos son comparados entre sí, contra un grupo control y contra su combinación (ver pág 56)
El efecto placebo, la selección del grupo control y la necesidad de los diseños complejos
Pero lo mejor para evaluar tratamientos combinados no es el grupo placebo sino el diseño de 6
grupos con un grupo control que no recibe medicación. Así se evalúa si el efecto placebo produce un
incremento por encima o por debajo de las condiciones no especificadas, en escalas de rango y de le
enfermedad en sí misma (ver pág 57)
La terapia estándar como control, con psicoterapia o medicación como tratamiento adicional
En estos diseños, el tratamiento estándar es dado a todos los pacientes y algunos de ellos
reciben, además, el tratamiento experimental. El diseño más simple es el de 2 grupos y el más complejo
el de 3 grupos
Los criterios de selección de los sujetos constituyen una diferencia clave entre las
investigaciones psicoterapéuticas y las psicofarmacológicas. La mayoría de las selecciones se basan en
niveles diagnósticos (síntoma, síndrome, trastorno)
En la utilización del concepto Trastorno Mental, se centró la investigación y el desarrollo de las
psicoterapias específicas para trastornos identificables.
En Las investigaciones psicofarmacológicas, existe una especial preocupación por saber qué
concentración de medicación ha alcanzado la parte del SNC que se supone realiza el cambio. Un punto
de interés en esto son las diferencias individuales en cuanto a cumplimiento del tratamiento, la
absorción de la droga, variaciones a nivel farmacocinético y metabólico. Por eso en las investigaciones,
se usa cada vez más los análisis de sangre para determinar la cantidad de droga que efectivamente se
encuentra en el organismo y ver las diferencia en cuanto a absorción y a la metabolización de la misma.
Manuales de tratamiento
Estos manuales identifican características de la psicoterapia, incluyendo los objetos y tareas, la
labor terapéutica y la secuencia recomendada desde el inicio hasta su finalización
Estudios de seguimiento
Permite evaluar si los efectos de un fármaco o de una psicoterapia, son duraderos.
Sin efectos terapéuticos en los tratamientos Los efectos de los tratamientos combinados no ofrecen mayores
combinados (pág 63. TCC Vs fármaco. En TDM) beneficios que los obtenidos por los tratamientos solos, cada uno de
los cuales muestra mejores resultados que el grupo control
Efectos positivos de los tratamientos Los tratamientos combinados habrán de producir mayores efectos
combinados (pág 64) positivos que los otros tratamientos aplicados por separado
El tratamiento combinado tiene un efecto mayor sobre la suma de
Efectos aditivos y sinérgicos (pág 64)
efectos de los tratamientos individuales. Es el “Efecto Martini”
Cuando un tratamiento sólo resulta efectivo cuando está en
Interacción facilitadora (pág 65 y pág 67) combinación con otro. Por ej. Una psicoterapia efectiva únicamente
en presencia de una medicación (pctes bipolares)
Efectos negativos No se han reportado situaciones así.
Las conductas respuestas a un acontecimietno catastrófico deben comprenderse como un proceso dinámico que
evolucione en el tiempo conforme se van modificando las condiciones ambientales. Tres etapas o momentos
evolutivos distintos:
*Recciones inmediatas a la catástrofe: se producen a los pocos minutos del acontecimiento, De breve duración, la
mayoría remiten sin secuelas. Se caracterizan por una respuesta de ansiedad. En principio respuestra defensiva
(adaptativa) p/movilizar recursos individulaes y poder afrontar amenazas, daños, perdidas producidas por la
catástrofe. Es patológica cuando pierde valor adaptativo o alcance intensidad o duración desproporcionadas.
Pueden darse estados afectivos intensos con angustia, ansiedad, ira, desesperación con hipervigilancia y un
correlato vegetativo con manifestaciones cardiovasculares, respiratorias, digestivas, palidez, sudoración,
temblores, erc.
El estado emocional puede prolongarse en forma de “descarga emocional tardía”, por crisis de llanto, angustia,
agitación, etc. otras veces alteracones interpersonales.
*Secuelas postraumáticas agudas: alteraciones de consucta que se observan una vez que ha cesado el
acontecimiento catastrófico. Alteraiones duran mínimo de 2 días y mácimo de 4 semanas. Aparecen en el primer
mes que sigue al acontecimietno traumático, Se corresponde con el estres postraumático agudo. Pueden estar
precedidas de un período de ausencia de manifestaciones inmediatas.
-Episodios reiterados de reexperimentación del trauma en forma de recuerdos intrusivos, sueños, pesadillas o
flashbacks.
-Estado de “entumecimiento” y “embotamiento emocional” con desapego d elos demas, falta de capacidad de rta. al
½ y anhedonia
-Conductas de evitación de todas aquellas actividades y situaciones evocadoras del trauma
-Estado de hiperactivación con hipervigilancia (sobresalto e insomnio)
-Alteraciones disociativas (memoria, conciencia, percepción) Con estrechamiento del campo de la conciencia
(permanece como ausente frente a cualquier referencia sensorial concentrado en algun elemento del acontecimiento
traumático)
-Depresión. Sintomas: ideas de culpabilidad, autorreproches y sentimiento de desvalorización, vergüenza, pude
llevar a gestos suicidas.
-Ansiedad. En forma difusa. Otras veces como crisis agudas paroxísticas, Tambien puede estar ligada a situaciones,
lugares o personas que evocan la situacion determinando conductas de evitación fóbica.
-Alteraciones de la psicomotricidad. (desde agitación a inhibición o estupor psicógeno)
-Otras como alteraciones del comportamiento con conductas de aislamiento, rechazo. etc. generan dificultades
adaptativas; abuso de sustancias y Trastornos somatoformes, de conversión y alteraciones sicosomáticas,
*Secuelas postraumáticas y/o retardadas: Corresponde con el “trastorno por estrés postraumpatico” caracterizadop
por evocaciones o representasiones intrusivas del trauma, desapego emocional, embotamiento afectivo y conductas
evitativas, con alteraciones vegetativas y del estado de ánimo, Si estos sintomas perduran menos de 3 meses,
estamos fernte a un trast. por estrés postraum. agudo: si persisten por 3 meses o más ferente a un TEPT crónico,
Cuando entre el acontecimiento y el inicio de los sint. pasaron como mínimo 6 meses hablamos de TEPT de inicio
demorado. Este trastorno puede evolucionar hacia una transformación persistente de la personalidad- Las personas
que padecen TEPT requieren tratamiento específico (se recomienda utilización de formas de exposición, tecnicas
de inoculación del estrés y terapia de procesamiento cognivo. Tecnicas de reestructuración cognitivas)
Intervención en crisis
Se define como un procedimietnoo dirigido a ayudar a una persona o familia a sobre llevar un suceso traumático,
aminorando sus efectos e incrementando nuevas habilidades y perspectivas.
Segun Green la meta mínima es la resolución de la crisis inmediata y reestablecimiento del nivel del
funcionamiento inmediatamente anterior a la situación de crisis. La meta máxima, mejorar el nivel de
funcionamiento anterior, capitalizar la experiencia y aprendizaje de nuevas capacidades.
La intervención en crisis puede entenderse como una estrtegia de prevención primaria, secundaria (sobre las
secuelas) o terciaria (trat. y medicación)
2-Modelo de Green
Propone dos enfoques que pueden ser complementarios:
Enfoque genérico: se diseña en base a las necesidades de un grupo que sufre un evento específico.
Objetivos: clarificar la situación de crisis, estimular comportamientos adaptativos, desarrollar medidas de apoyo y
hacer una orientación preparatoria (¿que sucederá después de la solución?)
Enfoque individual: se hace cuando no responden al genérico. Se efectúa una evaluación personal que delimita sus
necesidades específicas y se busca su resolución. Pasos:
1.Evaluación del sujeto y su problemas (definir problema, percepción subjetiva, investigar apoyos, mecanismos de
afrontamientos de problemas, definir si hay riesgo)
2.Plan de intervención, para su elaboración tener en cta. tiempo transcurrido desde el comienzo de la crisis, grado
en que la misma afecto al sujeto y su entorno y los mec. de afrontamiento y apoyos
3.Intervención (ayudar a la comprensión de la crisis, facilitar reconocimiento y expresión de sus sentimientos,
estimular la exploración de otras alternativas de enfrentar la situación, estimular la búsqueda de apoyo social y
afectivo)
4.Planeación anticipada (examen de las situaciones puestas en practica, hacer planes para el futuro y capitalizar la
experiencia)
Validación Empírica
DEIC no ofrece resultados más positivos que ausencia de intervención (a veces son mas negativos) Pero es factible
que sea bueno para detectar individuos en riesgo, para brincar educación información y apoyo. Ni el colectivo ni el
individual servirían para prevenir del TEPT, pero puede ser útil si se lo usa como programa comprensivo de manejo
de Estrés.
Cap I. Introducción y reseña histórica
Garfield y Bergin
Antecedentes históricos
Desde fines del SXIX hasta 1960, el sesgo dominante en psicoterapia fue el psicoanalítico y corrientes
derivadas del psicoanálisis.
Otras importantes corrientes hicieron su aparición con el trascurrir de los años:
-La psicoterapia centrada en el cliente desarrollada por Rogers (1942). Él era un critico al rol de experto
ocupado por los terapeutas más tradicionales, con su énfasis en la interpretación de los conflictos
subyacentes.
-Otra corriente más radical fue la terapia comportamental. (los desarrollos basados en la teoría del
aprendizaje tuvieron un modesto impacto, sólo a partir de la publicación de un texto de Wolpe) Los
principales aportes de esta terapia fueron el enfasis en la conducta y el desempeño, y un rol más
directivo del terapeuta
Tanto Rogers como la terap. comport. dieron mayor importancia a la evaluación de los resultados. Otra
diferencia entre estas corrientes y la forma más tradicional del psicoanálisis y la psicoterapia
psicoanalítica, era la relativa brevedad de las primeras (durababn unas semanas o meses).
En 1950 se reunió la Comisión Conjunta sobre Enfermedad Mental, publicando, estudio mediante, un
informe que señaló que la psicoterapia a largo plazo, y el psicoanálisis en particular, era aplicado en
personas de clase media y alta, que no se encontraban seria// perturbadas.
Este estudio contribuyó al movimiento comunitario en la salud mental en los 60’. Entre los nuevos
desarrollos y énfasis de este periodo encontramos la necesidad de proveer servicios de salud mtal.
p/los miembros menos favorecidos de la comunidad, la urgencia de disponer de terapias más breves en
situaciones de emergencia y una mayor preocupación por las intervenciones en momentos de crisis.
También se puso el enfasis en la prevención y detección temprana de los problemas psicológicos.
Así, la década del 60’ fue un periodo innovador p/el campo de la psicoterapia y la salud mtal. en gral.
No obstante los enfasis antes mencioandos, las decisiones tomadas no estuvieron basadas en
resultados de investigaciónes significativas ya que la investigación acerca de la eficacia de la
psicoterapia era bastante limitada. Sin embargo, en 1952 Eysenck publicó un articulo (basado en la
revisión de estudios) donde concluyó que no había evidencia que fundara la efectividad de la
psicoterapia, y q’ el psicoanálisis era menos efectivo q’ la ausencia de terapia. Este articulo estimuló la
conciencia de la necesidad de investigaciones sistemáticas en psicoterapias.
Una clara tendencia ha continuado también hacia la práctica de formas de psicoterapias breves.
Tanto el psicoanálisis como la psicoterapia con orientación analítica, intentaban llegar a las causas
subyacentes (icc) de los problemas del individuo, por tanto, requerían por los menos un lapso moderado
de tº. En cambio las terapias comportamentales parecían demandar mucho menos tiempo.
Factores o hechos que influyeron hacia las trapias breves:
-la comisión ya mencionada de 1960, reveló q’ los servicios estaban distribuidos de manera desigual en
la población existiendo la necesidad de incrementar los servicios y la prevención. Como consec. de
esto, se desarrollaron intentos innovadores en programas de terapias breves organizados en térmimos
de intervención en crisis. Dichos programas enfatizaron períodos cortos de terapias (6 a 10 sesiones) e
informaron en general resultados positivos. Mayor cant. de pacientes pueden ser atendidos. (Actual// las
terapias breves duran e/las 15 y las 30 sesiones).
-el crecimiento de las organizaciones p/el mantenimiento de la salud y el sistema gerenciado de salud
en gral. El crecimiento de los seguros de salud, los llamados pagos a cargo de terceros, han jugado
tambien su papel en el creciemiento y prominencia de las terapias breves. La mayor parte de los planes
de seguros de salud ponen un límite a la cant. de sesiones, debido a que gran cantidad de personas no
pueden costear un tratamiento privado, los programas de salud gerenciada determinan la duración de la
psicoterapia p/una gran cant. de casos.
Investigación en psicoterapia
Debido a la necesidad de dar respuesta a los críticos de la psicoterapia y con el objeto de demostrar la
eficacia de los procedimientos terapéuticos, el mayor énfasis en la invstigación terapéutica de los
últimos 40 años ha sido puesto en evaluar los resultados
Parecería haber una disminución de la necesidad de estudios comparativos. Lo que parecen ser nuevas
tendencias importantes sin el mayor énfasis en el desarrollo de terapias específicas p/tratornos
específicos y un mayor interés por mejorar la investigación sobre aquellas vbes. que real// hacen a
la explicación de los cambios positivos.
Es problable que la influencia más importante hacia el desarrollo y uso de terapias específicas
p/tratornos especificos haya sido la versión reciente// revisada del DSM, así, la tercera edición contiene
+ de 260 trastornos mtales. sobre los 100 trastorno de la primer edición.
Así, en los años recientes hemos visto mayor cantidad de investigación organizada en torno a la
psicoterapia p/trastornos específicos. La creciente aceptación de los enfoques comportamentales ha
cumplido una función importante en este desarrollo, dado a que los terapeutas comportamentales se
han entrado en el cambio de la conducta sintomática.
Por ultimo, esta la investigación de los procesos de investigación, o la investigación destinada a
descubrir las vbes. terapéuticas reales que dan cuenta de los cambios asegurados por la psicoterapia.
La diversidad de enfoques ilustra la gama potencial de vbes. p/la evaluación de la investigación
Etica
El interés por la ética y los valores es algo continuo. hay nuevos énfasis en las formas prof. estandar
p/la conducción de tratamientos y una creciente e imp. serie de temas legales intimidatorios.
Esta tendencia ha tenido su impacto sobr la invest., dando un nuevo énfasis en el consentimiento
informado y la protección contra posibles daños.
El manejo descuidado de los datos puede tener serias consec. negativas tanto p/el status de la info.
como p/la carrera de uno. Hay un standar ético relacionado con esto: la interpretación tanto de ntras.
propias teoría e hipótesis como de las de los demás. los hechos muchas veces contradicen ntros.
prejuicios, tener prejuicios no es anti-etico, el problema aparece cuando ntros. prejuicios dictorcionan la
interpretación de los datos.
Valores
El tema de los valores en psicoterapia ha recibido en años recientes el impacto de los nuevos
desarrollos y de algunos giros sorprendentes. La década del 80’ marcó un cambio sustancial en el
sentido de q’ se encontró q’ la vasta mayoría de los terapeutas creen q’ los valores estan profunda y
firme// arraigados a la psicoterapia, y q’ son una parte natural del procesos de cambio. La investigación
clínica indica q’ hay una variedad de cuestiones relacionadas con los valores están en 1º plano en el
proceso terapéutico. No son mera// expresiones individuales sino también la manifestación de
tendencias más profundas de la histora de la humanidad. Los cambios terapéuticos afectan la forma en
q’ la gente se ve a si misma y a su vida, y estos cambios a su vez influyen en las flias; en las estructuras
sociales, y también en los estilos de vida.
Muchos enfoques psicoterapéuticos pueden producir cambios en conductas y sentimientos específicos,
pero el valor de éstos ha sido debatido por personas q’ observan los fenómenos de cambio desde
distintas perspectivas.
El crecimiento de la conciencia de los valores en la páctica e investigación psicoterapéuticas no
apunta tanto a separar los valores del proceso terapéutico, o intentar restringir la influencia de los
valores, sino a utilizar los valores p/incrementar la eficacia del cambio.
La evaluación de las tecnicas necesita tomar en consideración essta dimensión. Las técnicas
específicas que pueden ser de poderosa ayuda p/ el alivio sintomático necesitan ser consideradas
dentro de un enfoque multidimensional de la terapia y su forma de evaluación. Esta postura toma en cta.
la trama de la vida social y conseva las técnicas dentro del contexto de las consec. sociales q’ son
valoradas por el paciente y por las personas p/ él significativas, así comola soc. en un sentido más
amplio.
Los métodos cualitativos y descriptivos han trenido durante mucho tiempo su lugar en la psicoterapia
pero ha habido una bifurcación tradicional e/este enfoque “blando” y ese enfoque mpas exacto q’ tiende
a dominar en este campo y en los estudios q’ han sido revisados en este libro. El pensamiento
cuantitativo y experimental continua siendo la influencia dominante en este campo.
Hay consenso en tomar a la psicoterapia como una practica originada a fines del S XIX, por un gpo de
medico ( por lo Gral. neurólogos o neuropatólogos).
La diferencia entre la psicoterapia científica y las demás practicas es que la primera explica los
fenómenos por teorías y técnicas con condiciones básicas de conocimiento científico.
Las mismas deben ser:
1. comunicables
2. replicadas y sometidas a investigaciones empíricas adecuadamente diseñadas y controladas
3. hipótesis sólidas contra contratación empírica sean o no plausibles
Hans Eysenck, en 1952 cuestiono la eficacia del psicoanálisis a partir de los resultados de una
investigación. De allí en más el movimiento de investigación en Psicoterapia no ceso de crecer, el 80’
otros factores también presionaron para demostrar la eficacia de psicoterapia como medio para
restablecer la salud.
Objetivos de la Psicoterapias:(El genérico promover y restablecer el bienestar anímico de la persona,
-esta def. esconde la cuestión de que es bienestar anímico para la persona-)
**Como tratamientos de los trastornos mentales: El trastorno mental es un estado distinto del de salud
o normalidad, que produce sufrimiento, que no es voluntario sino padecido, y debe ser cambiado para el
beneficio del paciente y de su comunidad.
Paradigma de la Psicoterapia contemporánea Anglosajona, supone que los TM pueden ser tratados e
identificables a partir del malestar que generan en el sujeto que los padece, además parten de la
premisa que los TM son distintos entre sí. Esto trae como consecuencia la búsqueda de tratamientos
específicos.
Investigaciones han demostrado que la palabra puede ser eficaz, así es que se han logrado perfeccionar
métodos, pues lo importante es saber producirlos de manera regular y predecible.
**Como forma de promover el desarrollo personal: son inter5venciones en que no se trata de repara
una afección mental, sino acompañar y orientar a alguna persona que atraviesa situación difícil.
Investigaciones demostraron que el grado de entrenamiento en terapias bien definidas ( conocer la
teoría y dominar la técnica) y el conocimiento científico del terapeuta son muy importantes que la mera
experiencia, cuando se aplica psicoterapia al tratamiento de TM. Las dimensiones personales del
terapeuta, como su empatía, inteligencia, intuición, son importantes pero no cruciales, en verdad lo
importante es que no sean un obstáculo.
Ahora para el desarrollo personal, las dimensiones personales son más importantes que su
entrenamiento técnico, aquí su experiencia será crucial. Además en este tipo de tarea el terapeuta
deberá estar seguro de que su paciente solicita su ayuda.
**Para manejo de las crisis vitales: no es la intervención en crisis, sino cuando se con riesgo psíquico,
cuando incremento su vulnerabilidad. Acá una de las principales funciones será disminuir esta
vulnerabilidad, así la psicoterapia resulta ser un importante instrumento de atención primaria.
Las crisis vitales son momentos en que las creencias de la persona están en revisión, se da una
inevitable reflexión filosófica. Si influimos a este nivel colaboraremos con el crecimiento personal, si
logramos disminuir el riego de un futuro TM, habremos cumplido un importante servicio, si la crisis
deriva en un TM, debemos evaluar la siyuación y ahcer la indicación que corresponda.
Estas intervenciones comparten la brevedad, el enfoque en la resolución de problemas, preocupación
por la preservación del consultante.
La relación terapéutica no gira en torno el eje salud enfermedad, más bien es una cuestión de malestar
bienestar. Y el éxito dependerá de no confundir formalización con estandarización a ultranza, ya que el
modo de atravesar la crisis es singular.
Conclusión:
**La Psicoterapia como terapéutica de trastornos mentales debe basarse en investigación empírica, y
será importantísimo demostrar eficacia, eficiencia y utilidad clínica. El tratamiento deberá estar
formalizado y manualizado convenientemente, con buena dosis de replicabilidad y confiabilidad.
Estos criterios no son = para el terreno del crecimiento personal, donde los objetivos son más variables
y difusos.
En relación a la duración:
**los tratamientos (cognitivos o interpersonales) para TM son por lo Gral. menores a 20 25 sesiones
**para el crecimiento personal por lo gral son de largo plazo.
**Para crisis vitales son muy breves 10 sesiones aprox.
DSM IV
En estados unidos el impulso para realizar una clasificación de los TM fue la necesidad de la recolección
estadística. Tiempo después el ejercito de EEUU confecciono una nomenclatura mucha más amplia, al
mismo tiempo OMS publica la 6ta edición del CIE que por primera vez incluye un apartado de las TM.
Posteriormente por la poca aceptación del CIE 6 y 7, la OMS patrocina una revisión, poniendo énfasis en
las definiciones como medio para realizar diagnósticos clínicos confiables, sin embargo el CIE 8 y DSM
II no siguen estas estos objetivos.
Así es que el DSM III introduce cambios metodológicos como los son criterios diagnósticos explícitos,
un sistema multiaxial y un enfoque descriptivo neutral con las teorías etilógicas. El DSM III se
confecciono con el objetivo adicional de proporcionar nomenclatura médica para clínicos e
investigadores. Finalmente el DSM demostro tener una serie de inconsistencias, y se conforma un grupo
de trabajo que lo revise, por lo que posteriormente se obtiene el DSM III R.
Proceso de revisión del DSM IV:
El DSM IV se ha beneficiado del sustancial aumento de las investigaciones en el diagnostico, se ha
efectuado un proceso empírico a tres niveles:
1 Revisión sistemática de la literatura publicada: la tarea se dirigió a identificar los temas más
pertinentes para los diagnósticos y determinar datos empíricos para su resolución, se buco proporcionar
información amplia, no sesgada, y que se contenga la mejor literatura y de investigación actual
disponible.
2 Reanálisis de Datos: cuando el punto presentaba ausencia de pruebas, se realizaron estudios
epidemiológicos, clínicos o terapéuticos.
3 Estudios de Campo: también se recurría cuando el punto 1 no alcanzaba. Esta herramienta permito
comparar opciones, estudiar el impacto de los cambios, y resulto de gran utilidad para salvar la frontera
entre investigación y practicas clínicas, ya que explicaba como aplicar a la clínica los cambios derivados
de la investigación.
Criterios para los cambios: tenía que haber base racional, revisión sistemática de datos empíricos,
simplificación y aclaración de criterios, compatibilidad con las pruebas del CIE 10, y se tomo la decisión
que para incluir nuevos diagnósticos solo después de que la investigación hubiera permitido su inclusión
y no para que su inclusión permitiera la investigación.
Relación con CIE 10: Las persona que han confeccionado ambos manuales han estado en estrecho
contacto, dando lugar a una influencia reciproca, los términos de ambos compatibles, los borradores
clínicos y de investigación del CIE 10 los reviso el equipo de trabajo del DSM IV.
Definición de Trastorno Mental: (carece de definición operacional consistente)
Definición del DSM IV. un síndrome o patrón comportamental o psicológico de significación clínica, que
aparee asociado a un malestar ( ej. dolor), a una discapacidad ( ej. deterioro en una o más áreas de
funcionamiento) o a un riesgo significativamente aumentado de morir o de sufrir dolor, discapacidad
o perdida de la libertad. Cualquiera que sea su causa, debe considerarse como la manifestación
individual de una disfunción comportamental, psicológica o biológica. Ni el comportamiento
desviado (ej. Político, religioso, sexual) ni los conflictos entre el individuo y la sociedad son
trastornos mentales, ano ser que la desviación o el conflicto sean síntomas de una disfunción.
(una concepción errónea es, pensar que la clasificación de los trastornos mentales clasifica alas personas,
lo que realmente hace es clasificar los trastornos de las personas)
El propósito del DSM IV es proporcionar descripciones claras de las categorías diagnósticas con el fin
de que los clínicos e investigadores puedan diagnosticar, estudiar e intercambiar información y tratar los
distintos TM
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Uso del Manual
Procedimientos de codificación y recogida de información
3 Situaciones en que los criterios antes citados ayudan a dar una jerarquía diagnostica:
Criterios para TM debido a una enfermedad médica.: La tabla de criterios para TM incluyen criterios de
significación clínica, así da un umbral par diagnosticar un trastorno en caso que la presentación
sintomática puede darse en individuos donde es inapropiado un diagnostico de TM.
Tipos de información que aparecen en el texto del DSM IV
1-Características diagnosticas, 2-sub-tipos y especificaciones, 3-directrices para tipificar y 5-síntomas y
trastornos asociados, el cual se divide en tres partes:
EVALUACIÓN MULTIAXIAL
Una evaluación de este tipo significa que es en varios ejes, cada uno es sobre un área distinta de
información, la cual facilita una evaluación completa y sistemática, organiza y facilita la comunicación
clínica, captar la complejidad de las situaciones y describir la heterogeneidad de los individuos con igual
diagnostico. También promueve la aplicación del modelo psicosocial en clínica, enseñanza e
investigación
En el manual hay 5 ejes:
I Trastornos Clínicos y otros problemas objeto de atención clínica
II Trastornos de la personalidad y retraso mental
III Enfermedades medicas
IV Problemas psicosociales y ambientales
V Evaluación de la actividad global
Eje I Trastornos Clínicos y otros problemas objeto de atención clínica: todos los trastornos excepto los
de personalidad y retraso mental, si hay más de un trastorno del eje I, se deberá indicar el principal
Eje II Trastorno de la Personalidad y Retraso Mental: se usa para mecanismos de defensa,
características desadaptativas de la personalidad
Eje III Enfermedades Médicas: las que son potencialmente relevantes para la comprensión del TM .
Cuando un TM es consecuencia fisiológica directa de la enfermedad medica, en el eje I se diagnostica
un TM debido a enfermedad médica, y esa enfermedad se registra en el eje I y III. Cuando la relación
entre TM y enfermedad no está del todo probada, la enfermedad se marca solo en el III. Cuando hay
más de una enfermedad médica se considera todas en el eje III
Eje IV Problemas Psicosociales y ambientales: , sería un acontecimiento vital negativo, dificultad,
deficiencia ambiental, estrés, insuficiencia de apoyo social o los recursos personales o problemas en
relación al contexto. Se incluyen los que pueden afectar el diagnostico, tratamiento, pronostico, de los
TM Por lo general hay que hacer constar aquellos que estuvieron presentes el año anterior a la
evaluación actual, cuando se constituya en el foco de atención se consignará también en el eje I
Eje V: Evaluación de la actividad global, puede hacerse usando la escala de evaluación de la actividad
global EEAG
(En algunos ámbitos resulta útil evaluar incapacidad laboral, y social y verificar los progresos de
rehabilitación, independientemente de la gravedad de los síntomas psicosociales, por esto se incluyo en
el apéndice B una escala de evaluación de estos elemento)
CLASIFICACIÓN EN PSIQUIATRÍA
NOSOLOGÍA Y LA NOMENCLATURA PSIQUIATRICA OFICIAL
Tratado de Psiquiatría Freedman, Kaplan, Sadock
Sin efecto: Da los mismos resultados la implementación de la terapia combinada que si se aplicara cada tratamiento
por separado
Efecto positivo: La combinación de las terapias da un resultado mayor que si se aplicaran por separado (monoterapia)
Tratamiento
Efecto aditivo: “Efecto martín”donde la combinación potencia la efectividad de cada tratamiento por separado dando
combinado
resultados superiores que la monoterapia.
Interacción facilitadora: La aplicación de un tratamiento facilita la implementación de otro, por ejemplo, medicación y
psicoterapia en el trastorno bipolar
Diseño de 2 grupos: Psicoterapia vs. Medicación Diseño inadecuado por falta de un grupo control
Diseño de 3 grupos: Psicoterapia vs. Fármaco y con grupo control Diseño básico de estudios comparativos
Diseños de Diseño de 4 grupos: 2 Psicoterapias (TCC y TIP) vs. fármaco y Es una extensión del diseño comparativo de 3
investigacióngrupo control Sin embargo este diseño no permite estudiar la
interacción entre fármaco y psicoterapia
Emergencia y urgencia
Urgencia : Desde Paciente Desastres: eventos traumáticos que requieren de cierta infraestructura
Emergencia: Desde profesional Catástrofes: Desastres masivos
Requieren Intervención sin demoras
Reacciones psicológicas acordes a la magnitud de los acontecimientos
Son imprevisibles, inesperadas, sorpresivas y por lo tanto provocan indefensión y desestabilización
Hay peligro inmediato de la integridad física, de la vida, de los bienes materiales
Crisis Estado temporal de trastorno y desorganización, producto de alguna de las situaciones antes
mencionadas. La persona es incapaz de afrontar tal situación cos sus propios recursos.
La persona puede:
1) Exceder a la persona y por 2) Se supera el problema y todo 3) Se supera el problema
ende se cronifica el problema sigue igual adquiriendo nuevos recursos
Circunstanciales: repentinas, urgentes, amenazantes, masivas, para
mejorar/empeorar la situación de la persona
Pueden ser
De desarrollo: Relacionada con la edad de las personas. Implica un cambio
extremo, diferente a lo que es una transición.
Reacciones Pueden ser→ Adaptadas Inadaptadas Altamente influenciable
Pueden ser→ Inmediatas TEA TEPT
Algunas alteraciones Hiperactividad Apatía
psgcas
Violencia Distanciamiento
Intervenciones Meta mínima: Superar la crisis Meta máxima: Nuevos recursos para futuras crisis
Principios clínicos Duración 1 a 6 semanas Objetivos
Evaluación Profesional
Fases Primer Orden: Dura horas o minutos. Apoyo y contención inmediata
Segundo Orden
Los esquemas como→ patrones organizativos que Codifican / Escenifican / Categorizar y evalúan los E del ½
en
La depresión son 1Globales 2 rígidos 3 negativos Desde estos esquemas es que se percibe e
interpreta distorsionadamente la R
Errores sistemáticos en la depresión
1 Inferencia arbitraria: Conclusiones en ausencia de evidencia que contradiga esa conclusión
2 Abstracción Selectiva: Enfocar la atención en los aspectos negativos e interpretar toda la situación desde ellos
3 Generalización excesiva: Extraer reglas generales a partir de hechos aislados. Se aplican a toda situación
4 Maximización y minimización: Sobrestimación de la significaciones (-) y subestimación de las (+)
5 Personalización: Relacionar arbitrariamente los eventos con uno mismo
6 Pensamiento Todo-Nada: Pensar en términos absolutos.
Los Esquemas Forman→ Creencias nucleares “no podré ser feliz a menos que la mayoría de la gente me
disfuncionales admire” “ si fracaso en el trabajo, yo soy un fracasado”
Depresiones Modelo Hipótesis: hay una predisposición psicológica a la tendencia a deprimirse que se
reactivas diátesis- estrés adquiere a partir de experiencias tempranas que van modelando la formación de
esquemas disfuncionales de carácter negativo y auterreferenciales→ Se activan
ante situaciones estresantes
Supuestos Cogniciones orientan los comportamientos y las emociones La terapia busca las
teóricos Las cogniciones pueden ser automonitoreadas y comunicadas reestructuraciones
Modificado las cogniciones→ se modifican el afecto y el comportamiento cognitivas
Importante 1 Diagnóstico diferencial 2 formulación del caso 3 Pacientes suicidas pueden requerir internación 4
Puede ser útil la ayuda de otras personas significantes para el sujeto (xa autorregistro: a los pacientes
deprimidos, al ppio, les cuesta identificar pensmtos y emoc.)
Terapeuta y paciente testean las hipótesis de que los pensamientos del paciente son ilógicos,
inconsistentes con los hechos, o bien autodestructivos, ya que son desadaptativos
El objetivo de este paso es que el paciente aprenda a pensar como científico, es decir, que pueda ver a sus
pensamientos como hipótesis a verificar a la luz siempre de las evidencias disponibles.
Esta es la esencia de la TC de Beck
Que el paciente aprenda a hacerse
siempre 4 preguntas
¿Cuál es la evidencia que El terapeuta puede usar la mayéutica para examinar la lógica de las premisas del
apoya mi pensamiento? paciente. También se pueden encarar mini experimentos para buscar evidencias
¿Existen formas alternativas El terapeuta estimula al paciente para que busque respuestas alternativas,
de interpretar este evento? basadas en la apertura y la búsqueda exhaustiva de datos.
¿Mi explicación de este Técnicas de reatribución xa que el paciente trabaje su tendencia a atribuir factores
evento es exacta? internos, estables y globales como explicación de las situaciones(-)
¿Qué pasaría si mi peor Trabajar para que el pcte. se de cuenta de que se vera ante situaciones (-) como
temor fuese verdad? todo el mundo y que esas consecuencias no siempre son “tan” terribles
Paso 4 Sustituir las inferencias automáticas disfuncionales por interrelaciones más razonables (sesiones 2 a 8)
Generalmente este paso es conclusión del paso anterior→El paciente aprende a modificar sus pensamientos
disfuncionales en función de las evidencias disponibles y de la lógica
El paciente contrasta sus conclusiones poniendo por escrito las evidencias a favor y en contra de ellas. Más
adelante aprenderá a realizar esta operación mentalmente→Es importante que el paciente estime cuánto cree en
esas evidencias en contra y cuánto estima las nuevas conclusiones alternativas. Sólo así se dará una verdadera
reestructuración cognitiva.
Utilización de los cambios conductuales para identificar y modificar las creencias disfuncionales
Por ejemplo, las técnicas de Dominio: se establece una tarea. El paciente debe indicar cuál es su expectativa
de logro. Una vez realizada la tarea, se evalúa el logro predecido con el logro alcanzado.
1 Planificación semanal Automonitoreo de actividades siguiendo una planilla horaria. para que el pcte. pueda
de actividades→ testear su idea de que nunca logra nada. Tb para “mantenerlo ocupado”
2 Asignación gradual de tareas→ 1 Identificar un objetivo 2 Descomposición del Objetivo en tareas pequeñas
y simples 3 Elegir la tarea que pueda funcionar de feedback +
No sería el ánimo decaído lo central. Esto sería más bien, un efecto de la activación de los esquemas
disfuncionales depresiogénicos Pensamiento que se rigidiza y adquiere caract, idiosincráticas.
Es la significación de los hechos lo que gatilla la emoción más que los hechos mismos
como Contexto en que los hechos ocurren La TC no apunta a desarrollar
Resultado de Experiencias pasadas de los sujetos interpretaciones más racionales, sino a que el
Estado de ánimo al enfrentar la situación paciente reconozca que hay múltiples
interpretaciones a un mismo hecho
La psicología interpersonal (Klerman y col. fines de los ’60-’70) Se basa en las teorías
interpersonales de Meyer y Sullivan. Es un tratamiento antidepresivo, de tiempo limitado (12 a 20
sesiones) y manualizado para pacientes ambulatorios depresivos unipolares.
La TIP pone el énfasis en las relaciones existentes entre las emociones y las relaciones
interpersonales. Los eventos (vitales) perturbadores y el estrés psicosocial pueden desencadenar
depresión, mientras que contar con un confidente y otras relaciones pueden proteger de la depresión. Al
mismo tiempo, en cuanto se establece la depresión, las relaciones interpersonales sufren un fuerte
deterioro. Los pacientes depresivos tienden a aislarse socialmente (el paciente depresivo tiene
↓energías, ↓motivación, ↓alegría, ↓expectativas para con su entorno, ↑dificultades interpersonales)
Puntos terapéuticos principales: que los pacientes:
1. Aprendan a asociar sus emociones con sus conflictos personales
2. Aprendan que un adecuado manejo de las situaciones sociales, les permitirá mejorar
simultáneamente tanto las relaciones como su entorno.
Adaptación a la terapia interpersonal para terapeutas que provienen de otros marcos de referencia
Estar bien capacitado para captar el carácter de un paciente y establecer una relación con él
acorde a ese carácter. Las diferencias técnicas incluyen el evitar interpretaciones genéticas, un modelo
de conflicto intrapsíquico, la interpretación de los sueños. La TIP permanece generalmente en el “aquí y
ahora”
Los pacientes depresivos no son capaces de evaluar objetivamente sus conductas (tienden a
despreciar logros y enfatizar los pronósticos negativos) Por lo tanto es razonable que el terapeuta
libremente elogie (cheerleading) los pasos tomados por un paciente que impliquen claramente objetivos
logrados.
Se le pregunta explícitamente al paciente ¿qué es lo que quiere? en una situación determinada
y qué opciones tiene para lograrlo. Cuando la situación de un paciente aparece como obvia pero él no
puede captarla, puede ser apropiado realizar sugerencias explícitamente. Por lo tanto un terapeuta
interpersonal no es neutral, por lo menos en el sentido de que trabaja activamente para la mejoría del
paciente.
La TIP puede ser dividida en tres fases: 1 Inicial: que por lo general dura entre 1 a 3 sesiones y
permite realizar una anamnesis y un diagnóstico e induce al paciente en su rol en la terapia 2 Media: El
terapeuta y el paciente ponen su atención en alguna de las cuatro áreas de problemas interpersonales.
3 Finales: el terapeuta ayuda al paciente a rever y consolidar los logros, preparándolo para la
finalización de la terapia.
OBJETIVOS
Diagnóstico de la El TIP sigue un modelo médico diagnosticando DM de acuerdo a un criterio formal. Útil:
Depresión Inventario de depresión de Beck u otras pruebas validadas
El terapeuta explora las relaciones interpersonales del pasado o del presente en la vida del
Elaboración del paciente, construyendo un “inventario interpersonal”: La profundidad e intimidad que el
Inventario paciente ha sido capaz de adquirir en sus relaciones, la presencia de confidentes, los
Interpersonal esquemas disfuncionales que surgen dentro de las relaciones, las expectativas recíprocas
que generan las relaciones y el grado en que ellas han sido satisfechas.
El rol de enfermo excusa a los pacientes de cumplir los roles sociales y obligaciones
Rol del Enfermo
usuales, pero los sustituye requiriendo el trabajo del paciente para recuperar su salud.
Áreas Interpersonales
Identifique la disputa
Elija un plan de acción
Objetivos
Modifique expectativas y comunicaciones fallidas para lograr una resolución
satisfactoria
Estrategias 1- Revea los síntomas depresivos
Disputa de Rol:
2- Relaciones los síntomas que en forma disimulada o evidente se relacionan
con una disputa que el paciente puede tener y, especialmente, investigue la
eventual existencia de algunas transgresiones en las relaciones
Las personas
depresivas suelen tener 3- Estado de Renegación ((calmar a los participantes)
disputas la disputa Impasse (incrementar inarmonía para abrir negociación
interpersonales. Disolución (ayude al duelo)
Las disfunciones en las 4- Cuántas ¿Cuáles son los temas de disputa?
relaciones sociales expectativas ¿Cuáles las diferencias de expectativas y valores?
pueden ser de rol no ¿Cuáles son las opciones?
desencadenantes de reciprocas ¿Cuáles las posibilidades de encontrar alternativas?
una depresión. Los contribuyen a ¿Qué recursos hay disponibles para un cambio en la
terapeutas de TIP la disputa relación?
ayudan a los pacientes 5- ¿Otras ¿Qué esta ganando?
a entender su rol en relaciones? ¿Qué creencias no expresadas subyacen en el pcte?
esa disputa, así como a
ver la relación entre la 6- ¿Cómo se perpetúa la disputa? (incapacidad para expresa enojo, sent. de
disputa y los síntomas. culpa, rol muy cuidadoso, etc.
7- ¿Cómo afecta la depresión la conducta del paciente y sus elecciones?
Algo primordial es ver si esa relación realmente ha llegado a un impasse. A veces clarificar los patrones de
comunicación o el simple compromiso son suficientes para restablecer una relación positiva. Si la situación
interpersonal demuestra ser realmente impasible e imposible, el paciente puede llegar a darse cuenta que es mejor
cortar que seguir con ese relación. Trasgresión: Algunas disputas interpersonales surgen en circunstancias complejas
sin ser culpables ninguno de los dos y en otros momentos, sin embargo, las personas violan claramente las reglas
implícitas o explicitas de la conducta social. El aislamiento social de la depresión hace que el paciente deje su
relación con confidentes importantes. Es común también que los pacientes depresivos que han sido injustamente
heridos no se hayan defendido. Es terapéutico asistir al paciente con el propósito de que restablezca su asertividad.
Esto es un buen reforzador del autoestima
Esta categoría engloba cualquier cambio de rol interpersonal. Este cambio puede ser el inicio o la finalización de
cualquier situación de vida (casamiento, divorcio, matriculación o graduación, ser empleado o despedido, etc.)
Cada situación representa un cambio desconcertante en la identidad del paciente. Una vez deprimido, el paciente
enfatiza los aspectos negativos del cambio.
Estos pacientes tienen problemas caracterológicos significativos y una carencia de intimidad para llevar adelante
sus relaciones interpersonales. Tarea Difícil: enfrentar una patología de carácter en terapia breve con un paciente
que tiene pocos recursos interpersonales. Estos pacientes suelen tener comorbilidad con trastornos de personalidad
y pronóstico porco alentador. El tratamiento les da coraje para experimentar con nuevas relaciones sociales y
modos de comportamiento, mediante la exploración de formas alternativas en el presente para repetir modos
anteriores. Estos pacientes suelen tener problemas de autoestima, ira, de toma de riesgos sociales.
En las sesiones finales de la TIP, los síntomas depresivos deberían haber sido resueltos.
Ahora, paciente y terapeuta revisan cuáles fueron los cambios, enfatizando el rol activo
del paciente en haberlos logrado.
Le da poder al paciente al brindarle una apreciación de su habilidad para
influenciar sus estados de ánimo y relaciones
Resumen Consolida sus ganancias, alienta su independencia, alivia el temor a la
de los terminación de la terapia.
3) Sesiones Finales logros Repasar los síntomas depresivos y las áreas problema para que el paciente
para: pueda reconocer la potencial recurrencia y anticipar sus puntos de
vulnerabilidad
Proveer un sentido de clausura y de refuerzo de temas importantes
Si los duelos, las disputas de rol o los déficits interpersonales pueden persistir más allá
de la terapia misma. El mensaje es: la TIP ha permitido por lo menos un entendimiento
El terapeuta debe dar por finalizada la terapia con un tono de logro y tarea cumplida
Valor preventivo de mantener sesiones de TIP aún en forma mensual, a los fines de evitar
la recurrencia en pacientes que hubiera tenido tres o más episodios de depresión mayor.
Esto es importante por el carácter recurrente de este trastorno. Es un período de terapia
Sesiones de
menos intensivo, en el cual los pacientes pueden continuar trabajando sus problemas
refuerzo
interpersonales remanentes. Pacientes y terapeuta se ponen de acuerdo con la duración y
la frecuencia de las sesiones de mantenimiento antes de la terminación del período agudo
de TIP.
Pacientes que recibieron TIP sin medicación mostraron mejor funcionamiento psicosocial que
aquellos que habían recibido sólo antidepresivos o los del gpo. control
Pacientes geriátricos deprimidos: Adolescentes Pacientes distímicos. Igual
estos pacientes tienen alto riesgo deprimidos: Tb con eficacia que la medicación. La
TDM
suicida. Tb en pacientes alto riesgo suicida TIP-D incluye la distimia como
deprimidos que se enteraron una transición de rol
reciente mente de su HIV
TIP de Mantenimiento(TIP-M): la terapia combinada con la farmacoterapia, mejor resultado
OTROS Bulimia: efectiva en los Abuso de sustancias: menos efectiva en los análisis que estratifican
DIAGNÓSTICOS tratamientos grupales a los pacientes por severidad o por el inicio del abuso de sustancia.
EFICACIA EN OTROS tratamiento conjunto: tratamiento de pctes deprimidos con disputas maritales (TIP-MC)
FORMATOS Estos paciente mostraron mejor adaptación marital, mayor demostración de afecto
marital, etc.
Orientación interpersonal para pacientes en cuidados médicos primarios (IPC): Los
pctes en atención primaria presentan altos niveles de ansiedad o depresión. Considera el
ambiente interpersonal como contexto para los síntomas
1) Según el DSM IV1, los trastornos mentales se definen como síndrome o patrón comportamental o
psicológico de significación clínica, que aparece asociado a un malestar, una discapacidad, o un
riesgo aumentado de morir o sufrir dolor, discapacidad o perdida de la libertad. El manual aclara que
este patrón o síndrome no debe ser respuesta general, culturalmente aceptada a un acontecimiento
particular, sino más bien una manifestación particular de una disfunción comportamental, psicológica
o biológica.
Más allá de esta definición, el manual hace referencia a la falta de consenso que existe en cuanto a
una definición de un trastorno como “mental”. Es que al definir un trastorno como “mental” se indica,
indirectamente, que algún otro trastorno no lo es, corriendo así el riesgo de caer en antiguas formulas
dualistas que distinguían un ámbito mental y uno corporal como entidades diferenciadas. En este
sentido, el DSM IV, indica que tal distinción entre trastornos “mentales” (y no mentales) es solo en
relación a la falta de un término más adecuado y que se utiliza en una función práctica y de carácter
pedagógico. En el manual en general, queda claro que se esta hablando todo el tiempo de un enfoque
biopsicosocial, desde una perspectiva multiaxial en la que se trata de captar al paciente en su conjunto,
es decir, un organismo, con determinado funcionamiento mental y que a su vez se encuentra inmerso
en una cultura, en una sociedad y en un tiempo determinado.
En concordancia con esta última línea de pensamiento encontramos la propuesta de Spitzer que
se plantea la dificultad de pensar los trastornos mentales en términos de categorías en vez de hacerlo
desde una perspectiva dimensional.
Spitzer2 indica que un trastorno mental “se manifiesta por una desviación en la conducta en
referencia a una norma”. Esta definición, demasiado general, es abordada con más detalle e indica tres
puntos de referencia al momento de pensar los trastornos mentales:
*Las manifestaciones de una alteración se observan en cambios conductuales o psicológicos que tienen
su correlato en alteraciones somáticas (respuestas psicofisiológicas).
*Las alteraciones que se pudieran suscitar están acompañadas de angustia subjetiva, deterioro
generalizado (en distintos ámbitos tales como el afectivo, el social, el cognitivo) y un deseo, por parte
del sujeto, de detener dicho malestar.
*Esta alteración debe ser distinta a otras en términos de cuadro clínico, de curso, duración y respuesta
al tratamiento. Es decir, esta alteración no forma parte de otro cuadro clínico sino que conforma uno en
si mismo
2) Lo dicho hasta ahora, lleva al tema de la diferencia entre un enfoque categorial y uno dimensional.
La nomenclatura tradicional (y presente en el DSM IV) se ubica en el nivel categorial. Una crítica a
este último enfoque es a lo que apunta la perspectiva de Spitzer de la que hablamos recién, lo
mismo que las ideas a las que hace referencia Barlow 3 al bordar los trastornos de personalidad.
1
DSM IV Pág., XXI
2
Modulo I de la cursada, Pág. 54
3
Modulo I de la cursada, Pág. 60
Barlow dice que el modelo categorial (para los trastornos de personalidad) reduce la posibilidad
de abordar los trastornos en su cualidad, ya que establece compartimentos estancos desde los
cuales se diagnostica: Sí tener o No tener un trastorno. De esta manera, nada se dice de los
trastorno en sí ni de cómo se da en ese individua en particular. En cambio, en contraposición al
enfoque categorial, se propone el dimensional, que ubica a los trastornos mentales como extremos
de una línea continua de rasgos de personalidad y no como entidades separadas, fijas y poco
flexibles.
En esta línea de pensamiento, se encuentra la aclaración que el mismo DSM IV hace sobre las
limitaciones del enfoque categorial. En el manual se aclara que la formulación de categorías es un
medio habitual de organizar y transmitir información en la vida diaria, ya que permite el
establecimiento de grupos homogéneos. Sin embargo, dice a continuación, la población de
pacientes, incluso dentro de una misma “categoría diagnóstica” nunca se presentan de manera
homogénea… no hay dos pacientes iguales. Alí es donde entra jugar un rol importante el enfoque
dimensional ya que permite abordar las formas particulares en que cada patología se manifiesta y no
ya, como parámetros fijos y poco adecuados para la heterogeneidad que se observa en la práctica
clínica. El manual indica que el modelo dimensional clasifica los casos clínicos basándose en la
cuantificación de los fenómenos que se distribuyen de manera continua (como lo plante Barlow para
los trastornos de personalidad) y no en categorías fijas e inflexibles.
4) El objetivo de todo diagnostico es delimitar claramente el malestar que aqueja al paciente a fin de
intervenir de manera más eficaz y establecer desde allí un pronostico del tratamiento. Desde Splitzer
y el DSM IV, se podría decir que los objetivos son tres:
a) La comunicación: El fin es tener una nomenclatura común que facilite el trabajo interdisciplinario
y las tareas de armado de grupos homogéneos y el control de variables en el área de
investigación.
b) El control: Se ejerce cierto control, al conocer, con algún nivel de confiabilidad, las regularidades
en el curso de los cuadros sintomáticos estudiados.
c) La comprensión: Hace referencia a conocer las generalidades propias de cada trastorno en
particular. Es decir, tener una idea de las causas posibles y el proceso patológico de un
trastorno.
INTRODUCCIÓN
Buscar los tratamientos con mayor apoyo empírico (ver pág 86 mód 3):
El 90% de los que se suicidan presentan algún trastorno mental y el TDM figura entre los
trastornos más frecuentemente asociados al suicido consumado. Del 5 al 15 % de los pacientes con
TDM consuman su suicidio. Es importante diferenciar el riesgo inminente del de largo plazo
Factores que Síntomas Ansiedad somática severa Anhedonia severa Insomnio global
aumentan el Disminución en la capacidad de concentración
riesgo suicida Comorbilidades Abuso de Alcohol Trastorno Límite de la Personalidad
en TDM
Una vez que se descarta el riesgo suicida elevado (el moderado siempre está presente en el
TDM) y descartado tb. el trastorno Bipolar, pasaría a evaluarse el episodio depresivo.
Si es el prior episodio depresivo y sin cronicidad, se piensa en un TRATAMIENTO UNICO ó
MONOTERAPIA (biológica o psicoterapia). Con respecto a prevención de recaídas y el mantenimiento a
largo plazo de sus resultados, la TCC y la TIP, son más recomendables. Tb es la elección si se tiene en
cuenta los factores costo beneficio ya que la psicoterapia se ahorra los efectos adversos de la
medicación. Es importante, al momento de la elección del tratamiento, tener en cuenta la consideración
la preferencia del paciente.
Elección del Creencias Autonómicas (soy un incapaz, soy débil) TCC
tratamiento según Creencias Sociotrópicas (no agrado a nadie, no soy querible) TIP
La tendencia a la recidiva y la cronicidad es más la regla que la excepción. En estos casos (de
recidiva y cronicidad) la respuesta al tratamiento suele ser más moderada. Esto no quiere decir que la
depresión sea refractaria del tratamiento.
SINTOMAS
2- Consentimiento informado
El profesional debe evaluar qué tratamiento es adecuado, pero eso no lo autoriza a decidir por el
paciente y privarlo de su derecho a rechazar lo supuestamente útil. El hecho de que los pacientes
soliciten un tratamiento y lo continúen, sin saber la lógica subyacente ni los tratamientos alternativos, no
implica que estén de acuerdo. Informar aun paciente de las opciones para que él tome la decisión
requiere un esfuerzo por parte del terapeuta. El consentimiento informado en la TCC y en la TIP implica
que el paciente conozca el diagnóstico, de qué se trata el tratamiento, cuál es su duración estimada y
cuáles son las probabilidades de éxito.
DISCUSIONES Y CONCLUSIONES
1- La TCC y la TIP son de desarrollo relativamente reciente, pero cuentan con bastante apoyo
empírico
2- Importancia de contar con lineamientos terapéuticos validados para cada cuadro clínico en
particular.