\s tGenicas empregadlas para realizagiio do exame fisico e da anamnese que voct esti restes a aprender compreendem a expresso de habilidades consagradas que inte- ram. 0s processos de tratamento ¢ cura de pacientes, A suia competéncia para coletar ima anamnese perceptiva e cletalhada, bem como realizar um exame fisico minuci- so ¢ preciso, aprofunda as relagdes com o paciente, confere foco a avaliagio clinica define diretrizes para 0 raciocinio clinico. A qualidade da anamnese ¢ do exame sico determina as etapas seguintes da interagAo com o paciente, além de orientar as pees entre um acervo inicialmente assoberbante de exames complementares ¢ tec- ologia. O médico, para se transformar em um clinic habilidoso, deve aprimorar essas nportantes habilidaces clinieas ¢ de relacionamento, ao longo de toda a sua vida ingeessio no campo da avaliago do paciente implica integear os elementos essen iis ela atengao elfniea: uma escuta atenta; a capacidade de entrevistar pacientes de odas as idades, umores e provedéncias; téenicas para exame dos diferentes siste nas Onpinicos;¢, finalmente, 0 processo de raciocinio clinico. A sua experiencia na oleta da anamnese ¢ realizago do exame fisico aumentaré e se expandirs, Logo, as tapas do raciocinio elinico comegario a se desenvolver desde os primeiros movimen- »s do encontro com. 0s pacientes: identificagao dos sintomas problemiticos e acha- os anormaiss vinculagio dos achaclos a um processo fisiopatolégico ou psicopatolbgico ¢ base; ¢ estabelecimento ¢ testagem de um conjunto de hipsteses explicativas. A volugio através dessas etapas revelara o perfil multifucetado do paciente & sua frente. aracloxalmente, as titesmas habilidades que permitem avaliar qualquer paciente tam- ém ajucam a esbogar © perfil do ser humano tinico que foi confiado a seus cuidados. Bl Avaliacao Clinica: O Caminho a Percorrer ___ {este capitulo ¢ realizado um mapeamento das competéncias clinicas em trés areas ruciais: a anamnese, 0 exame fisico € o registro escrito ou “prontuario”, Desereve- 108 6s componentes da anamnese ¢ como organizar a historia do paciente; oferece- 108 uma abordagem € uma visio geral do exame fisico e sugerimos uma seqiiéncia c exame que visa garantir o bem-estar do pacientes ¢, finalmente, fornecemos um xemplo de registro escrito, mostranco como documentar os achados obtidos na namnese ¢ no exame fisico de um paciente.'Ao estudar os capitulos subseqiientes o livro e aperfeicoar as habilidades de exame e de anamnese descritas, voc’ acabari igressando no munelo da avaliagao «lo paciente — gradualmente a principio e, de- ois, com crescente satisfagdo ¢ competéncia. repos de estudar este capitulo para mapear as tarefis A sua frente, voc’ ser orien- ido pelos capitulos subseqiicntes em uma jornada de crescente competénc: 1, O Cap. 2, Entrevista ¢ Anamnese, detalha as téenicas ¢ habilidades necessirias a ma boa entrevista. Os Caps. 3 a 16 destacam as téenicas de exame usadas nos dife- sntes sistemas corporais. Uma vez dominados os componentes da anamnese ¢ do xame do adulto, ser possfvel expandir ¢ adaptar essas téenicas para o exame de riangas € adolescentes. As criangas € adolescentes evoluem com rapidez, tanto no clini-ANAMNESE: ESTRUTURA E PROPOSITOS gue tange ao seu temperamento quanto A sua fisiologia; portanto, as abordagens especiticas para a entrevista ¢ o exame de criangas de diferentes idades foram conso- lidados no Cap. 17, Avaliagao da Crianga: Do Lactente ao Adolescente, Finalmen te, 0 Cap, 18, Raciocinio Clinico, Avaliagio e Plano, explora o processo de racioci- nio clinico ¢ a forma de documentar a avaliagzio, diagndsticos ¢ planejamento, A partir desse conjunto de confianga miitua, respeito e experiéncia elfniea emergem as recompensis inerentes as profissdes elinicas, ANAMNESE: ESTRUTURA E PROPOSITOS Para ler sobre a condugao da entrevista, a primeira coisa a fazer 6 conhecer os cle mentos de uma Anamnese Abrangente. No caso de adultos, a anamnese abrangen- te inclui Dados de Identificagio © Origem da Anamnese, Queixa ou Quucivas Princi- pais, Histéria da Doenga Atnal, Histbvia Patolégica Pregressa, Histbvia Familiar, Historias Pessoal e Social ¢ Reviséo de Sistemas, B preciso aprender a buscar ¢ organi zzar todos esses elementos sobre a sate do paciente, A medida que voc’ conversa com ele. Nao esquega que, durante a entrevista, a informagio pode nao aparecer nessa ordem! Entretanto, vocé rapidamente aprender a identificar onde encaixar as informagdes nos diferentes componentes da anamnese. A medida que vocé for ganhando experiéncia na ayaliagao em diferentes situagdes, descobriré que pacientes de primeira vez, tanto no consultério quanto no hospital, merecem uma anancnese ois abrangen-te, entretanto, em muitas situagdes, pode ser ‘oportuno realizar uma entreviste mais focada e ovientada para problemas, Como um alfaiate que faz ajustes em uma roupa especial, voc’ adaptari o escopo da anamnese a dliversos fatores: as preocupagdes ¢ aos problemas do paciente; aos seus objetivos em relagio & avaliago; & situagio elinica (internagao ou ambulatério; especialidade ou atengio bisica); ¢ ao tempo disponivel, O fato de conhecer 0 contetido ¢ a relevancia de todos os componentes de uma anamnese abrangente permite escolher os elemen- ‘tos que mais ajuclartio a abordar as preocupagées do paciente nas diferentes situagde: ‘Os componentes da anamnese abrangente estruturam a histérka elfnica ¢ o formato do seu registro escrito, mas a ordem aqui mostrada nao deve constranger a seqiién- da entrevista, Em geral, cla sera mais fluente e acompanharé as diretrizes e pistas fornecidas pelo paciente, como desereveremos no Cap. 2, Cada segmento da anam- nese tem um propésito especifico, resumido a seguir, ‘Os componentes da anamnese abrangente do adulto sao descritos com mais deta- Ihes nas piginas a seguir, A anamnese abrangente pediderica é mostrada no Cap, 17. -guem formatos-padrio para Esses exemplos de anamneses adultas ¢ pediatricas s registros escritos, que vale a pena conhecer. Na revisiio dessas anamneses, voc depararé com alguns termos técnicos para sintomas. As definigdes dos termos, jun- tamiente com as formas cle perguntar sobre os sintomas, slo encontradas nos capitu- Jos especiticas de exames regionais, A medida que voce for dominando as técnicas de anamnese ¢ exame fisico, lembre- se das importantes diferencas entre informagéo subjetivae informagiio objetiva, re sumidas no quadro mais adiante, Conhecer essas diferengas ajuda voce a aplicar raciocinio clinico e a agrupar as informagdes colhidas com o paciente, Essas distin- g0es so igualmente importantes para organizar apresentagdes orais ¢ escritas sobre 0 caso da pacienre, 2 CAPITULO 1 mM VISAO GERAL DO EXAME FISICO € DA ANAMNESEANAMINESE: ESTRUTURA E PROPOSITOS eee Dados de Identificagaio = Dados de idensifieagaa — como ‘dade, sexo, profissio, situagao conjugal Ponte da bistbria — geralmente paciente, mas 4s vezes um. ‘membro da famitia, amigo, carta de encanta 08 prontut- rio mé © Quando indicado, denis jonae ie encaminhasento, pois pode ser necessirio um laudo eserito Confiabilidade ‘Varia segundo meméria, pra de confianga e humor do paciente Queixa ou Queixas Principais ‘O sintoma ou sintomas ou preocu- ‘pagdes que motivaram 0. paciente a procurar atendimento Doenga Atual = Expande a Queixa Principal, descrevendo surgimento de cada sintoma = Inclui pensamentos ¢ sentimen- tos do paciente em relagio & dloenga ® Incorpora os segmentos relevan- tes da Revisito de Sistemas (ver abaixo) = Pode incluir medicamentas, alersias, tabagiomo ov uso de ‘cool, que com ficaiiéncia sto pertinentes para a doenga atual a doengas da inflincia Lista doengas do adulto, com datas, em pelo menos quatro categorias: clinicas; cirtirgicas; obstétricas/ginecoldgicas; © psiquidtri . et priticas de manutengio da satide como: vacinas, rastreamentos, estilo de vida € sequranga doméstica Histéria Famitiar = Esboga ou fornece diagramas de idade ¢ satide, ow idade e causa de Obito, de irmaos, pais ¢ aves = Documenta a presenga ou auséncia de doeneas especificas na familia, como hipertensio, doenga coronariana ete, Histéria Pessoal e Social Descreve nivel educacional, familia de origem, domicilio atual, interesses pessoais c estilo de vida Revisio de Sistemas ‘Documenta a presenga ou auséncia de sintomas comuns relaciona- dos a cada um dos prineipais sistemas corporais Hist6ria Patolégica Pregressa ANAMNESE ABRANGENTE: ADULTO Data e Hordrio da Anamnese. A data é sempre importante. Recomenda- s¢ fortemente que horfrio seja registrado como rotina durante a avaliagio do pa- ciente, principalmente em situagdes de urgéncia, emergéncia ou de internagao.