Datos que serán de vital importancia (Según Instagram):
ovulación con FSH, a la que se agregue la hCG o el citrato de
- La corionicidad puede ser evaluada desde las 5 semanas de
gestación.
- El número de embriones con latido cardiaco puede ser
identificado a las 6 semanas de gestación.
- La amniocidad puede ser evaluada correctamente a partir de
la 8° semana de gestación.
- A la 8° semana, los amnios son claramente visibles.
Embarazo Multifetal:
- 60% de los gemelos, 90% de los trillizos y prácticamente todos
los cuatrillizos nacen prematuros.
- Neonatos de muy bajo peso: Menos de 2500 g.
- Los fetos gemelos son producto casi siempre de la fecundación
de dos óvulos separados (dicigóticos o fraternos); con menos
frecuencia provienen de un solo ovulo fecundado
(monocigóticos o idénticos).
- Los gemelos dicigóticos no son gemelos verdaderos porque son
consecuencia de la maduración y la fecundación de dos óvulos
durante un solo ciclo ovulatorio.
- Los gemelos monocigóticos o idénticos, no son casi nunca
idénticos.
- Los traumatismos menores del blastocisto durante la tecnología
de reproducción asistida pueden provocar una mayor
incidencia de embarazos gemelares monocigóticos que se
observan en fetos concebidos con esta técnica.
- Si los cigotos se dividen en las primeras 72 horas después de la
fecundación, surgen dos embriones, dos amnios y dos coriones,
y evoluciona un embarazo gemelar dicoriónico diamniótico.
Pueden aparecer dos placentas diferentes o una sola placenta
fusionada.
- Si la división se produce entre el 4 y 8 día puede desarrollarse
un embarazo gemelar monocoriónico diamniótico.
- Alrededor del 8° día después de la fecundación se han
diferenciado ya el corion y el amnios y la división da origen a
dos embriones dentro de un solo saco amniótico común, es
decir, el embarazo gemelar es monoamniótico monocoriónico.
- La superfetación es la ovulación y fecundación durante el
transcurso de un embarazo establecido.
- La superfecundación se refiere a la fecundación de dos óvulos
dentro del mismo ciclo menstrual, pero no en el mismo coito y
no siempre a partir de espermatozoides del mismo varón.
- El embarazo de gemelos monocoriónicos muestra un riesgo
significativamente mayor de terminar en un aborto, en
comparación con los gemelos dicoriónicos.
Factores que influyen en el embarazo gemelar:
o Raza: cifra más alta en mujeres afro estadounidenses
(3.5%), frecuencias menores en raza blanca (3.0%) y
asiáticas e hispanas significativamente menor.
o Edad Materna: La frecuencia de embarazo gemelar
dicigótico aumenta casi 4 veces entre los 15 y 37 años. La
edad del padre influye en un pequeño porcentaje.
o Paridad: Paridad mayor incrementa la incidencia de
embarazo gemelar.
o Herencia: Sobretodo los antecedentes de la madre.
o Factores nutricionales: Gestantes de talla alta y mayor peso
tienen una cifra de embarazo gemelar de 25 a 30% mayor
que las mujeres de talla corta con privación nutricional.
o Gonadotropina hipofisaria: Liberación “excesiva” de FSH.
o Tratamiento contra la esterilidad: La inducción de la
clomifeno, aumenta en grado notorio la posibilidad de que
se produzcan ovulaciones múltiples. Con la fertilización in
vitro, cuanto más grande sea el número de embriones
transferidos, más grande es el riesgo de producir embarazo
gemelar y fetos múltiples.
- El riesgo de complicaciones especificas del embarazo gemelar
varía en relación con la cigosidad y la corionicidad. Se registran
mayores cifras de mortalidad perinatal y daño neurológico en
gemelos monocoriónicos diamnióticos, en comparación con las
parejas dicoriónicas.
- La corionicidad se identifica algunas veces en el primer
trimestre por medio de la ecografía. Las dos placentas
separadas sugieren dicigosidad. Una gruesa membrana
divisoria (más de 2mm), refuerza la presunción de
dicorionicidad. El signo del “pico gemelar” se identifica al
explorar el punto de origen de la membrana divisoria en la
superficie de la placenta.
- Los embarazos monocoriónicos poseen una membrana
divisoria tan fina que no se percibe hasta en el 2° trimestre. Por
lo general tiene menos de 2mm de grosor. La relación
perpendicular entre las membranas y la placenta y las
membranas divisorias se denomina “Signo T”. Por medio de la
valoración de la membrana divisoria se puede definir la
corionicidad en más del 99% de embarazos en el primer
trimestre.
Diagnóstico de la gestación multifetal:
- Valoración clínica: Medir la altura del fondo uterino ya que es
característico que en el segundo trimestre sea mayor de lo
calculado. Es difícil diagnosticar a la palpación antes del tercer
trimestre. A finales del primer trimestre se puede detectar con
equipo ecográfico Dopler la actividad cardiaca de los fetos. La
exploración con estetoscopio fetal hace posible reconocer los
ruidos cardiacos en gemelos desde la semana 18 – 20.
- Ecografía: Permite reconocer los sacos gestacionales separados
en el embarazo gemelar desde los comienzos. Recordar que
uno de los fundamentos de una ecografía precoz en el
embarazo es detectar múltiples fetos.
- Otras técnicas: Pruebas bioquímicas como las concentraciones
séricas y urinarias de B-hCG y alfa fetoproteína del suero
materno son mayores en embarazos gemelares que en fetos
únicos.
Adaptación materna al embarazo multifetal:
- Las complicaciones graves son mucho mayores en caso de fetos
múltiples.
- Desde el primer trimestre y vinculado con el aumento de B-hCG,
las mujeres con gestación multifetal presentan náuseas y
vómitos más intensos.
- La expansión del volumen sanguíneo es mayor (50 -60%).
- La masa de eritrocitos también aumenta y esto en combinación
con las mayores necesidades de hierro y ácido fólico,
predispone a anemia en la gestante.
- Hay un aumento del gasto cardiaco en caso de la gestación
gemelar. La resistencia vascular es significativamente menor en
el embarazo gemelar.
- El crecimiento del útero también es mucho mayor y puede
llegar a tener hasta 10 L o más y pesar más de 9 kg. El tamaño y
peso del útero puede complicar más la vida sedentaria de las
pacientes.
- En caso de surgir polihidramnios, es posible la deficiencia grave
de la función renal de la gestante, muy a menudo como efecto
de uropatía obstructiva. En polihidramnios intenso, la gestante
puede obtener alivio con la amniocentesis terapéutica.
Complicaciones del embarazo:
- Aborto espontáneo: Los embarazos gemelares por técnica de
reproducción asistida están expuestos a mayor riesgo que los
concebidos de forma espontánea.
- Malformaciones congénitas: Aumenta de forma notable en
embarazos multifetales, sobretodo en embarazos por técnicas
de reproducción asistida.
- Peso neonatal bajo: Se debe a la restricción del crecimiento
fetal y el nacimiento prematuro. El grado de restricción del
crecimiento se intensifica con el número de fetos.
- Hipertensión: Es más probable en gestación múltiple y dos
veces mayor aún si se acompaña de diabetes. El número de
fetos y la masa placentaria intervienen en la patogenia de la
preclampsia.
- Nacimiento prematuro: La duración de la gestación disminuye
conforme aumenta el número de fetos.
- Embarazo prolongado: Los óbitos gemelos nacidos a las 40
semanas o más, tienen por lo general características
semejantes a las de fetos únicos posmaduros. Se considera que
las gestaciones gemelares a las 40 semanas se encuentran
dentro de la categoría de gestación prolongada.
Complicaciones fetales singulares:
- Gemelos monoamnióticos: solo 1% de todos los gemelos
monocigóticos comparte únicamente un saco amniótico (1 de
cada 20 gemelos monocoriónicos es monoamniótico). Se eleva
el índice de muertes por cordón enredado, alteraciones
congénitas, nacimiento prematuro o síndrome de transfusión
intragemelar. El enredamiento de cordón complica al menos la
mitad de casos de embarazos múltiples.
- Mecanismos gemelares anormales:
o Gemelos unidos: La forma más común es el toracópago. La
separación quirúrgica del par gemelar con unión casi
completa proporciona resultados buenos si los órganos
esenciales no están compartidos. Los gemelos unidos viables
deben nacer por cesárea.
o Gemelos parasitarios externos: Feto con gravísimas
deformidades o tan solo partes fetales unidas en sentido
externo a un gemelo relativamente normal. El gemelo
parasitario consiste casi siempre en extremidades
supernumerarias unidas en forma externa, muchas veces con
algunas vísceras. En el cuadro habitual no existe un corazón o
cerebro funcionales.
o Feto en feto: Embrión “plegado” dentro de su gemelo. Por lo
regular el desarrollo de este gemelo raro se detiene en el
primer trimestre. Se identifican masas fetiformes, vertebras o
huesos axiales, en tanto que no se identifican corazón ni
cerebro. Rara vez hay degeneración maligna o cancerosa.
- Gemelos monocoriónicos y anastomosis vasculares: Ocurre
cuando la gestación gemelar monocigótica produce 2 sacos
amnióticos y un corion contiguo común; esto posibilita el
compartimiento anatómico de las dos circulaciones fetales a
través de anastomosis de arterias y venas placentarias. Las
anastomosis arterioarteriales son las más comunes. En las
parejas con suficiente presión o gradientes de flujo entre uno y
otro feto se crea un cortocircuito; esta transfusión fetofetal
crónica puede ocasionar diversos síndromes clínicos, entre ellos
el de transfusión intergemelar (TTTS), TAPS y los acardíacos.
- Síndrome de transfusión intergemelar (TTTS): El donante se
torna anémico y sufre restricción del crecimiento. El receptor
muestra policitemia y puede presentar sobrecarga circulatoria
que se manifiesta en forma de hidropesía fetal. El donante está
pálido y el receptor pletórico. El neonato receptor puede tener
sobrecarga circulatoria por insuficiencia cardíaca, así como
hipervolemia e hiperviscosidad. La policitemia en el receptor
puede causar hiperbilirrubinemia y kernícterus graves.
o Fisiopatología: Se da como consecuencia del flujo
unidireccional a través de anastomosis arteriovenosas. El
TTTS de importancia clínica suele ser crónico. En casi todos los
embarazos gemelares monocoriónicos complicados por el
síndrome, NO se reconoce diferencia en las concentraciones
de hemoglobina entre los gemelos donante y receptor.
o Daño del encéfalo fetal: En el gemelo donante, la isquemia es
consecuencia de hipotensión, anemia o ambos factores. En el
receptor surge isquemia por inestabilidad de la PA y episodios
de hipotensión profunda.
o Diagnóstico: Es en base a 2 Criterios: 1) Presencia de un
embarazo diamniótico monocoriónico. Y 2) Polihidramnios
identificado por el deposito vertical más grande de 8 cm en
un gemelo y en otro gemelo menos de 2 cm. Una vez
identificado, el TTTS se divide casi siempre en etapas
mediante el sistema de Quintero:
 Etapa I: Volúmenes discordantes de líquido amniótico,
pero aún por ecografía se identifica la orina dentro de la
vejiga del gemelo donante.
 Etapa II: Mismos criterios que la etapa I, pero no se
identifica orina dentro de la vejiga del donante.
 Etapa III: Mismos que la etapa II, y además signos
anormales en los estudios de la arteria umbilical,
conducto venoso o vena umbilical con ecografía Dopler.
 Etapa IV: Ascitis o hidropesía franca en uno y otro gemelo
 Etapa V: Muerte de uno u otro feto.
- Secuencia de policitemia-anemia gemelar (TAPS): Es una forma
de transfusión fetofetal crónica que se caracteriza por
extraordinarias diferencias en la cifra de hemoglobina entre los
gemelos donante y receptor sin las diferencias en los
volúmenes de líquido amniótico típicos del síndrome de
transfusión intergemelar.
Desigualdad del crecimiento en fetos gemelos:
- Se calcula por medio del gemelo de mayor talla como
“índice” o elemento comparativo primario. A medida
que aumenta la diferencia ponderal entre uno y otro
gemelo, también se incrementa en forma proporcional
la mortalidad perinatal.
- La desigualdad de talla y peso entre los gemelos se
puede valorar por ecografía de varias formas.
- El tratamiento esencial del tratamiento ha sido la
vigilancia física del crecimiento en los dos miembros del
par de gemelos y el cálculo de la desigualdad. Otros
signos ecográficos como el oligohidramnios pueden ser
útiles para cuantificar el riesgo fetal.