NOMOR 1

dr. Paulus Tedjakusuma dr. Paulus Tedjakusuma

SIP. 10.01.897658.2009/dinkes
Jl. Susilo IV No. 35 Grogol Jakarta Barat
Telp. 021-6386789
Praktek :Senin – Jum’at ( pk. 08.00 – 12.00 WIB)
No. 1 ......, 31 Januari 2019
SIP. 10.01.897658.2009/dinkes
Jl. Susilo IV No. 35 Grogol Jakarta Barat
Telp. 021-6386789
Praktek :Senin – Jum’at ( pk. 08.00 – 12.00 WIB)
No. 11 ......, 31 Januari 2019

R/ Amoksisilin 5 R/ Tab Rifampicin

Ambroxol X tab
Tab Suprazid forte aa 1/3
CTM VI tab
Equal 4 tab m.f. cap dtd no. X
S 3 dd PI S 1dd cap I ½ Ac
M.f.pulv no. XX
______________________da X

Nama Pasien:Fajar 10 thn

Pro : An. Riski
Umur : 10 Tahun
Alamat : Jl. Bunga No. 201
Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

dr. Paulus Tedjakusuma dr. Paulus Tedjakusuma

SIP. 10.01.897658.2009/dinkes
Jl. Susilo IV No. 35 Grogol Jakarta Barat
Telp. 021-6386789
Praktek :Senin – Jum’at ( pk. 08.00 – 12.00 WIB)
No. 21 ......, 31 Januari 2019
SIP. 10.01.897658.2009/dinkes
Jl. Susilo IV No. 35 Grogol Jakarta Barat
Telp. 021-6386789
Praktek :Senin – Jum’at ( pk. 08.00 – 12.00 WIB)
No. 31 ......, 31 Januari 2019

R/ Sir D M P 100ml
R/ Salicyl talk 3% 20 Contin
SUE Promethazin HCl 15mg/’5ml

Mds. 3dd C I
NOMOR 2

dr. Paulus Tedjakusuma dr. Paulus Tedjakusuma

SIP. 10.01.897658.2009/dinkes
Jl. Susilo IV No. 35 Grogol Jakarta Barat
Telp. 021-6386789
Praktek :Senin – Jum’at ( pk. 08.00 – 12.00 WIB)
No. 2 ........, 31 Januari 2019
SIP. 10.01.897658.2009/dinkes
Jl. Susilo IV No. 35 Grogol Jakarta Barat
Telp. 021-6386789
Praktek :Senin – Jum’at ( pk. 08.00 – 12.00 WIB)
No. 12 ........, 31 Januari 2019

R/ Asam Mefenamat 1/2 tab R/ Amoxicillin 125 mg

CTM 2 mg Luminal 1/5 tab
Vitamin C 50 mg Transbroncho 1/3 tab
Equal 1/5 tab
m.f da in cap dtd no IX
M f pulv dtd No. XX
S. 3 dd pulv I
S 3 dd PI
____________________da X

Pro : Riska Pro : yudith

Umur : 10 Tahun Umur : 12 Tahun
Alamat : Jl. Merdeka No.4 Alamat : Jl. Merdeka No.234

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

dr. Paulus Tedjakusuma dr. Paulus Tedjakusuma

SIP. 10.01.897658.2009/dinkes
Jl. Susilo IV No. 35 Grogol Jakarta Barat
Telp. 021-6386789
Praktek :Senin – Jum’at ( pk. 08.00 – 12.00 WIB)
No. 22 ........, 31 Januari 2019
SIP. 10.01.897658.2009/dinkes
Jl. Susilo IV No. 35 Grogol Jakarta Barat
Telp. 021-6386789
Praktek :Senin – Jum’at ( pk. 08.00 – 12.00 WIB)
No.32 ........, 31 Januari 2019

R/ Sir. Diphenhydramin 60 ml.

R/ Salicyl talk 2% 20 contin.
Codein. HCl 250 mg
SUE ds. prn. cth. I

Pro : Cheppy 9 th
NOMOR 3

dr.Iwan Budiarto dr.Iwan Budiarto

SIP KP.01.06.038.1.2007 SIP KP.01.06.038.1.2007
Jl. Kramat Raya No.109 Jakarta Pusat Jl. Kramat Raya No.109 Jakarta Pusat
Telp.(021) 34614821 Telp.(021) 34614821
No. 3 ........, 31 Januari 2019 No. 13 ........, 31 Januari 2019

R/ Pehadoksin 1 tab R/ GG
Rifampisin 300 mg Salisilamid aa 2
Equal ½ tab CTM 20 mg
M f pulv dtd No. XX Elaeo sach. MP 2
S 1- 0- 0
Mf. Pulv da in cap no. X
___________________ da X
S.O 6 h cap 1
Pro : Indra
Umur : 10 tahun / 28 kg
Alamat : Jl. Garuda No.24

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

dr.Iwan Budiarto dr.Iwan Budiarto

SIP KP.01.06.038.1.2007 SIP KP.01.06.038.1.2007
Jl. Kramat Raya No.109 Jakarta Pusat Jl. Kramat Raya No.109 Jakarta Pusat
Telp.(021) 34614821 Telp.(021) 34614821
No. 23 ........, 31 Januari 2019 No. 33 ........, 31 Januari 2019

R/ Chlorpheniramini sirupus 60 ml
R/ Zinc Salep 20
Contin
SUE
Luminal 0,010/cth

Pro : Mintoharjo
NOMOR 4

dr.Andrew dr.Andrew
Jl. CempakaPutih Barat XIX No. Jl. CempakaPutih Barat XIX No.
SIUPP. 003/V/1995 SIUPP. 003/V/1995
Telp.(021) 86614821Telp Telp.(021) 86614821Telp
No. 4 ........, 31 Januari 2019 No. 14 ......., 31 Januari 2019

R/ Parasetamol 250 mg
R/ Spasmal No. X
Diazepam 2 mg
pro pulv.sing adde
Equal 1/5 Tablet
m.f.dtd. No. XX Incitin No.2/3
S.t.dd.p1 m.f caps.
S. o.8 h I
____________________ Did

Pro : Fatir
Umur : 10 tahun
Alamat : Jl. Lengkuas No. 32

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

dr.Andrew dr.Andrew
Jl. CempakaPutih Barat XIX No. Jl. CempakaPutih Barat XIX No.
SIUPP. 003/V/1995 SIUPP. 003/V/1995
Telp.(021) 86614821Telp Telp.(021) 86614821Telp
No. 24 ........, 31 Januari 2019 No. 34 ........, 31 Januari 2019

R/ Antistin 1%
R/ Zinc Salep 15 gram Camphor 0,1 %
SUE Glycerin
Alcohol aa. 5 %
Aquadest ad. 60 ml.
Mds. Obat gatal

Pro :
NOMOR 5

dr.Aryo Prameswara, Sp.A dr.Aryo Prameswara, Sp.A

SIK 7171/12 SIK 7171/12
Jl. Kali wungu No.34 Jakarta Timur Jl. Kali wungu No.34 Jakarta Timur
Telp.(021) 86614821 Telp.(021) 86614821
No. 5 ........, 31 Januari 2019 No. 15 ........, 31 Januari 2019

R/ Codein HCl 0,3

R/ Aminophyllin 100 mg
Asam mefenamat 0,5
Ambroxol 1/2 tab
Dexamethason 0,3 mg Diazepam 0,05
Equal 1/5 tab m.f caps dtd no XX
M f pulv dtd No. XX S. 3 dd caps I
S 3 dd p1 da X

__________________da X

Pro : Lutfi (16 th)

Nama Pasien : Rendi
Alamat : Jl. Metro 13
Umur : 10 th
Alamat : Jl. Kali Wungu No. 25

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

dr.Aryo Prameswara, Sp.A dr.Aryo Prameswara, Sp.A

SIK 7171/12 SIK 7171/12
Jl. Kali wungu No.34 Jakarta Timur Jl. Kali wungu No.34 Jakarta Timur
Telp.(021) 86614821 Telp.(021) 86614821
No. 25 ………,31 Jan 2019 No. 35 ………,31 Jan 2019

R/ Syrup INH 60 ml.

R/ Salep 2-4 20 gram adde. pro. cth. I
SUE Pyridoxin HCl 0,010
S. 4 dd. cth. I
NOMOR 6

dr.Aryo Prameswara, Sp.A dr.Aryo Prameswara, Sp.A

SIK 7171/12 SIK 7171/12
Jl. Kali wungu No.34 Jakarta Timur Jl. Kali wungu No.34 Jakarta Timur
Telp.(021) 86614821 Telp.(021) 86614821
No. 6 ........, 31 Januari 2019 No. 16 ........, 31 Januari 2019

R/ Tab Bactrim forte VI

R/ Asam Mefenamat 1/2 tab
Adde pro dos sing
CTM 2 mg
Vitamin C 50 mg Papaverin HCl 0,1
Equal 1/5 tab m.f. pulv no.X
Mf Pulv dtd No XX s. 0. 8. h. PI
S 3 dd P1
__________________ Da X

Pro: Sutanto
Nama Pasien : Riska
Umur : 10 th
Alamat : Jl. Cendana No. 7

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

dr.Aryo Prameswara, Sp.A dr.Aryo Prameswara, Sp.A

SIK 7171/12 SIK 7171/12
Jl. Kali wungu No.34 Jakarta Timur Jl. Kali wungu No.34 Jakarta Timur
Telp.(021) 86614821 Telp.(021) 86614821
No. 26 ........, 31 Januari 2019 No. 36 ........, 31 Januari 2019

R/ Paracetamol 0,3
R/ Salicyl talk 2% 20 gram
Guaiafenesin 50 mg
SUE FenilPropanolaminHCl 15mg
Aquadest ad 5 ml

m.f. potio
S. b. dd Cth I da 60 ml
NOMOR 7

dr.Andre Taulany dr.Andre Taulany

SIK 7171/12 SIK 7171/12
Jl. Kali wungu No.34 Jakarta Timur Jl. Kali wungu No.34 Jakarta Timur
Telp.(021) 86614821 Telp.(021) 86614821
No. 7 ........, 31 Januari 2019 No.17 ........, 31 Januari 2019

ITER 1X R/ Prednison 25 mg
R/ Aminophyllin 200 mg Tab. Dover no. VI
Ambroxol 1 tab
Tct. Valerian 3
Dexamethason 0,75 mg
Mf. Pulv no. X
Equal 1/5 tab
M f pulv dtd No. X S. I – I – I
S 3 dd p1
____________________

Nama Pasien : Adinda

Umur : 10 tahun
Alamat : Jl. Dago No. 4

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

dr.Andre Taulany dr.Andre Taulany

SIK 7171/12 SIK 7171/12
Jl. Kali wungu No.34 Jakarta Timur Jl. Kali wungu No.34 Jakarta Timur
Telp.(021) 86614821 Telp.(021) 86614821
No.27 ........, 31 Januari 2019 No.37 …………….,31 Jan 2013

R/ Potio Nigra 100ml

R/ Salicyl talk 3% 15 gram Adde pro Cth
SUE Codein HCl 5mg
m.f. potio
S. mane Cth I
Vesp Cth II

Pro: Nn. Rina (25th)

NOMOR 8

dr. BintangSaputra, Sp.A dr. BintangSaputra, Sp.A

SIP KP.01.01.080.1.20007 SIP KP.01.01.080.1.20007
Jl. Kramat Raya No.109 Jakarta Pusat Jl. Kramat Raya No.109 Jakarta Pusat
Telp.(021) 34614821 Telp.(021) 34614821
No. 8 ........, 31 Januari 2019 No. 18 ........, 31 Januari 2019

ITER 1X
R/ Ambroksol 1 tab
R/ Tab Sanmag No. IV
Salbutamol 2 mg
Adde pro dos
CTM ½ tab
Equal 1/5 tab Diazepam 0,002
M f pulv dtd No. X m.f. pulv no. VI
S 3 dd 1 Pulv S 1 dd pulv I

Pro : Lukman 12 thn

Nama Pasien : An. Rahma

Umur : 10 tahun
Alamat : Jl. Semangat No. 45

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

dr. BintangSaputra, Sp.A dr. BintangSaputra, Sp.A

SIP KP.01.01.080.1.20007 SIP KP.01.01.080.1.20007
Jl. Kramat Raya No.109 Jakarta Pusat Jl. Kramat Raya No.109 Jakarta Pusat
Telp.(021) 34614821 Telp.(021) 34614821
No. 28 ........, 31 Januari 2019 No. 38 ........, 31 Januari 2019

R/ Ephedrin HCl 0,25

R/ 2-4 Salep 20 gram
Parasetamol 1,5
SUE Sir.simplex 15
m.f Potio 60 ml
S. 3-4 dd 5 ml

Pro : Karunia, 7 th
NOMOR 9

dr. IwanBudiarto dr. IwanBudiarto

SIP KP.01.06.038.1.2007 SIP KP.01.06.038.1.2007
Jl. Kramat Raya No.109 Jakarta Pusat Jl. Kramat Raya No.109 Jakarta Pusat
Telp.(021) 34614821 Telp.(021) 34614821
No. 9 ........, 31 Januari 2019 No. 19 ........, 31 Januari 2019

Iter 2X
R/ Rifampisin 150 mg R/ Bricasma Tab No. II
Pehadoksin 1 tab
Guafenesin 0,100
Equal 1/5 tab
Ephedrin HCl 0.150
M f pulv dtd No. X
Mf cap dtd no. X
S 1- 0- 0
Bila sesak cap 1

Nama Pasien : Sofi (29 kg)

Umur : 10 tahun
Alamat : Jl. Bahagia No. 101 Pro : AuliaPohan 18 thn

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

dr. IwanBudiarto dr. IwanBudiarto

SIP KP.01.06.038.1.2007 SIP KP.01.06.038.1.2007
Jl. Kramat Raya No.109 Jakarta Pusat Jl. Kramat Raya No.109 Jakarta Pusat
Telp.(021) 34614821 Telp.(021) 34614821
No. 29 ........, 31 Januari 2019 No. 39 ........, 31 Januari 2019

R/ Diphenhydr. HCl. Elixir 60 ml.

R/ 3 - 5 salep 20 gram DXM 0,100
Codein HCl 0,150

SUE
m. f. pot. 100 ml.
ds. o.6 h. cth. I

Pro : udin 14 thn

NOMOR 10

Dr. Mimi Apriliyanti Dr. Mimi Apriliyanti

SIP/446/012/Kes.6/IIII/2008 SIP/446/012/Kes.6/IIII/2008
Jalan Kelapa Gading lII/38 Jaktim Telp.(021) Telp. 021 Jalan Kelapa Gading lII/38 Jaktim Telp.(021)
2696788 Hari Senin Rabu Jumat Telp. 021 2696788 Hari Senin Rabu Jumat
No. 10 ........, 31 Januari 2019 No. 20 ........, 31 Januari 2019

R/ Asam Mefenamat ½ tab

CTM 2 mg
R/ Antalgin tab no. V
Prednison 2,5 mg
Adde pro tab
Equal ½ tab
M f pulv dtd No. XX Diazepamum 2mg
S tdd P I m.f. pulv no. VI
S. o.8 h.I
_______________________ Da X

Pro : Khansa
Umur : 10 Tahun
Alamat : Jl. Kencana No 4

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

Dr. Mimi Apriliyanti Dr. Mimi Apriliyanti

SIP/446/012/Kes.6/IIII/2008 SIP/446/012/Kes.6/IIII/2008
Jalan Kelapa Gading lII/38 Jaktim Telp.(021) Telp. 021 Jalan Kelapa Gading lII/38 Jaktim Telp.(021)
2696788 Hari Senin Rabu Jumat Telp. 021 2696788 Hari Senin Rabu Jumat
No. 30 ………………,31 Jan 2019 No. 40 ………………,31 Jan 2019

R/ Isoniazid 50mg/cth
R/ 2-4 Zalf 20 gram
Acid citri 12,5mg/cth
Natrii citras 1
SUE
Glycerol 15
Sorbitol sol 70% ad 60ml
m.f. la potio
s. 1ddCI ac
Pro : Fitria