CLÍNICA PROPEDÉUTICA.

BUAP

HISTORIA CLÍNICA

Ficha de identificación
Fecha de elaboraciòn:
Nombre: Género: Edad:

Fecha de nacimiento: Ocupación: Lateralidad:

Nacionalidad: Religión: Teléfono:
Domicilio: Teléfono de emergencia:
Persona a quien contactar en caso de emergencia:

Antecedentes heredo-familiares
Si No Parentesco V M
1.- Neoplasias
2.- Tuberculosis
3.- Diabetes
4.- Artritis
5.- Cardiopatías
6.- Enfermedades Neurológicas
7.- Trastornos psiquiátricos
8.- Enfermedades Respiratorias
9.- Hepatopatías
10.- Alergias
11.- Hipertensión
12.-Enfermedades hematológicas
13.- Enfermedades
endocrinológicas
14.- Enfermedades genéticas
Otros:
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Antecedentes personales no patológicos

 Alimentación:
No. de comidas al día: Cantidad: Calidad:
Litros de agua al día:

 Habitación:
Piso: Ventilación: Iluminación:
Agua potable: Drenaje: Gas:
Ambiente: En que duerme: Promiscuidad:
Hacinamiento: Fecalismo:

 Hábitos higiénicos:
Baño diario: Lavado de manos: Cambio de ropa:
Higiene bucal: Actividad Física:

 Actividad física y actividades de ocio:

 Ocupación
Anterior: Actual:
Tipo, ambiente, higiene, jornada de trabajo Tipo, ambiente, higiene, jornada de trabajo

 Residencia
Lugar de origen: Lugar de residencia

 Toxicomanías:
Alcoholismo: Tabaquismo: Drogadicción:
Otros:
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Antecedentes personales patológicos

Padecimientos de la infancia Fiebre reumática En el niño

Parásitos intestinales Inmuno-alergias e Meningitis
hipersensibilidad
Enfermedades venéreas Paludismo Fiebres eruptivas
Tifoidea Tuberculosis Diarreas
Artropatías Vasculares Poliomielitis
Hipertensión arterial Sífilis y otras enfermedades Meningitis
venéreas

Neurológicos Diabetes mellitus Paroditis Epidémica

Mentales Malformaciones congénitas Difteria
Exposición a radiación Otros padecimientos de
importancia

En la gestante
Menarquia
Caracteres de la menstruación: ritmo, duración,
cantidad, dolor. Fecha de última regla ( FUR
Número de embarazos

partos prematuros, abortos y mortinatos

Número de productos nacidos vivos

Embarazos múltiples

toxemias gravídicas distocias y atención de sus

partos

Traumatismos y Cirugías
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Inmunizaciones, Alergias y Transfusiones

Interrogatorio por aparatos y sistemas

Aparato digestivo:

Aparato cardiovascular:

Aparatorespiratorio

AparatoUrinario

Aparato genital

Aparato
hematológico.

Sistema endocrino

Sistema osteomuscular
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Sistema nervioso

Sistema sensorial

Psicosomático

PADECIMIENTO ACTUAL

MOTIVO DE CONSULA:
Cronología:

EVA
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SEMIOLOGIA DOLOR
ANTIGÜEDAD

LOCALIZACIÒN

IRRADIACIÒN

CIRCUNSTANCIAS

TIPO

ATENUACIÒN

TERAPÉUTICA EMPLEADA

ESTUDIOS DE GABINETE

ESTUDIOS DE LABORATORIO

OBJETIVO DEL PACIENTE

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EXPLORACIÓN FÍSICA

Inspección general
Biotipo: Actitud: Facies: Conciencia:
Movimientos anormales: Inteligencia:
Integridad anatómica:

Marcha:

Signos vitales
T/A: T°: FR: Pulso: Oximetría Peso: Talla: IMC:

Piel, faneras y tejido celular subcutáneo

Piel
Coloración
Higiene
Humectación
Temperatura
Textura y grosor
Lesiones
Numero: Localización: Forma: Tamaño:
Color: Consistencia: Movilidad: Sensibilidad
Pelo
Color: Distribución: Cantidad:
Textura y grosor: Implantación: Higiene:
Uñas
Forma y configuración: Tiempo de llenado capilar:
Mucosa
Color: Humedad: Pigmentación: Lesiones:
Tejido celular subcutáneo:

Observaciones:
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GONIOMETRIA

HOMBRO

Rango Normal Rango Presente

Movimiento D I
Flexión 0 - 180°
Extención 0° - 70°
ABD vertical 0° - 180°
ABD Horizontal 0° - 90°
Rotación Interna 0° - 80° - 90°
Rotación Externa 0° - 90°

CABEZA

Movimiento Rango Normal Rango Presente

D I
Flexión 0° - 40°
Extensión 0° - 45°
Flexión Lateral 0° - 22°
Rotación 0° - 60°

DEDOS DE LA MANO

Movimiento Rango Normal Rango Presente

D I
Flexión MCF 0° - 90°
Extención MCF 0° - 45°
Flexión IFP 0°- 100° - 110°
Flexión IFD 0° - 80° - 90°
Abducción
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CODO

Movimiento Rango Normal Rango Presente

D I
Flexión 0°-140°-150°
Extensión 150°-140°- 0°

ANTEBRAZO

Movimiento Rango normal Rango presente

D I
Pronación 0° - 80°
Supinación 0 - 80°

TRONCO

Movimiento Rango Normal Rango Presente

D I
Flexión Lumbar
Extensión Lumbar
Lateralización

RODILLA

Movimiento Rango Normal Rango Presente

Flexión 0° - 130° - 135°
Extención 135° - 130° - 0°
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CADERA

Movimiento Rango Normal Rango Presente

D I
Flexión 0°- 120°
Extensión 0° - 30°
Abducción 0° - 45°
Aducción 0° - 30°
Rotación Interna 0° - 45°
Rotación Interna 0° - 45°

TOBILLO

Movimiento Rango Normal Rango Presente

D I
Dorsiflexión 0°- 50°
Flexión Plantar 0° - 20°
Inversión 0° - 35°
Eversión 0° - 20°
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EXAMEN MANUAL MUSCULAR

Región Músculo Grado

0 1 2 3 4 5
D I D I D I D I D I D I
Esternocleidomastoideo
Largo del cuello

Escaleno anterior
Transverso del cuello
CUELLO

Ileocostal cervical
Semiespinoso del cuello
Trapecio
Esplenio del cuello
Epiespinoso

Región Músculo Grado

0 1 2 3 4 5
D I D I D I D I D I D I
Trapecio (Fibras sup.)
Trapecio (Fibras medias)
Trapecio (Fibras Inferiores)
Angular del omoplato
Serrato mayor
Deltoides (Fibrasa sup.)
HOMBRO

Deltoides (Fibrasa medias.)

Deltoides (Fibrasa inf.)
Supraespinoso
Pectoral mayor
Romboides
Subescapular
Redondo mayor
Redondo menor
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Región Músculo Grado

0 1 2 3 4 5
D I D I D I D I D I D I
Biceps braquial
Braquial anterior
Coracobraquial
Triceps braquial
CODO

Pronador redondo
Pronadodor cuadrado
Supinador corto
Supinador largo

Región Músculo Grado

0 1 2 3 4 5
D I D I D I D I D I D I
Palmar mayor
Palmar menor
Cubital anterior
Flexor común superf. De los dedos
MUÑECA

flexor común prof. De los dedos

Primer radial
Cubital pos.
Extensor común de los dedos
Extensor propio del índice
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Región Músculo Grado

0 1 2 3 4 5
D I D I D I D I D I D I
Paravertebrales Dorsales
Paravertebrales lumbares
Recto anterior
Oblicuos
TRONCO

Transverso del abdomen

Cuadrado lumbar
Diafragma

Región Músculo Grado

0 1 2 3 4 5
D I D I D I D I D I D I
Psoas iliaco

Tensor de la fascia lata

Sartorio
Glúteo medio
CADERA

Glúteo menor
Aductores
Recto interno
Glúteo mayor
Rotadores externos
 Región Músculo Grado

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0 1 2 3 4 5
D I D I D I D I D I D I
Cuádriceps
RODILLA

Isquiotibiales

Tensor de la fascia lata

Sartorio

Región Músculo Grado

0 1 2 3 4 5
D I D I D I D I D I D I
Tríceps sural
TOBILLO

Tibial anterior

Tibial posterior

Peronéos
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Valoración postural
VISTA POSTERIOR OBSERVACIONES

ALINEACION CORPORAL GRADOS

L M S
Cabeza inclinada
Cabeza rotada
Hombro caído
Hombro elevado
Espalda plana
Abducción de escapulas
Aducción de escapulas
Escapulas aladas
Curvatura lateral de la
columna (escoliosis)
Rotación interna de cadera
(tronco)
Rotación externa de cadera
Inclinación lateral de la
pelvis
Rotación pélvica
Cadera abducida
Cadera aducida
Pie pronado
Pie supinado
Pie plano
Pie cavo
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VISTA LATERAL OBSERVACIONES

ALINEACION CORPORAL GRADOS

L M S
Desplazamiento anterior del
cuerpo
Desplazamiento posterior del
cuerpo
Cabeza adelantada
Vertebras torácicas: Cifosis
Vertebras torácicas: Pectus
excavatum
Pecho en tonel
Pectus carinatum
Columna: lordosis
Espalda cifotica (columna)
Espalda plana (columna)
Inclinación anterior de la
pelvis y cadera
Inclinación posterior de la
pelvis y cadera
Genu recurvatum
Rodillas flexionadas
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VISTA ANTERIOR OBSERVACIONES

ALINEACION CORPORAL GRADOS

L M S
Inclinación lateral de la
cabeza
Cabeza rotada
Asimetría maxilar
Clavículas asimétricas
Hombro caído
Hombro elevado
Cubito valgo
Cubito varo
Rotación interna de cadera
Rotación externa de cadera
Genu varum
Genu valgum
Torsión tibial interna
Torsión tibial externa
Hallux valgus
Dedos en garra
Dedos en martillo
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Exploración neurológica

REFLEJOS

No Respuesta Normal 2 Respuesta más Exaltados; suele Reflejo

respuesta 0 ligeramente / ++ intensa de lo encontrarse
disminuida 1/+ normal 3 /+++ clonus 4/++++

DERMATOMAS

C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8

T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7

T8 T9 T10 T11 T12 L1 L2

L3 L4 L5 S1 S2 S3 S4-S5
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Evaluación Sensitiva

Prueba

Tacto

Dolor

Temperatura

Estereognosia

Propiocepción
Cinestesia

Barognosia

Palestesia

Barestesia

Batiestesia

Exploración de pares craneales

Par craneal

II,

III, IV, VI

VII

VIII

IX, X
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XI

XII

Valoración de la marcha

Usar formato de Daza Lesmes

TINETTI –EVALUACIÓN DE LA MARCHA

El paciente permanece de pie con el examinador, camina por el pasillo o Punto

habitación (aprox. 8 metros) a paso normal s
Iniciación de la marcha Algunas vacilaciones o múltiples intentos para 0
comenzar
No vacila 1
Movimiento del No sobrepasa el pie izquierdo con el paso 0
pie derecho
Sobrepasa el pie izquierdo con el paso 1

El pie derecho no se separa completamente del suelo 0

con el paso

El pie derecho se separa completamente del suelo con 1

Longitud el paso
y altura de
Movimiento del No sobrepasa el pie derecho con el paso 0
paso
pie izquierdo
Sobrepasa el pie derecho con el paso 1

El pie izquierdo no se separa completamente del suelo 0

con el paso

El pie izquierdo se separa completamente del suelo 1

con el paso
Simetría del paso La longitud con los pies derecho e izquierdo no es igual 0
La longitud parece igual 1
Fluidez del paso Paradas entre los pasos 0
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Los pasos parecen continuos 1

Trayectori Observar el Desviación grave de la trayectoria 0
a trazado que
realiza uno de
Leve/ moderada desviación o usa ayudas para 1
los pies
mantener el equilibrio
durante tres
metros Sin desviación o uso de ayudas 2

Tronco Balanceo marcado o uso de ayudas 0

No se balancea al caminar pero flexiona las rodillas o 1

la espalda o separa los brazos al caminar
No se balancea ni flexiona ni usa otras ayudas para 2
caminar
Postura al caminar Talones separados 0

Talones casi juntos al caminar 1

Total marcha (12)

Exploración de tórax

Actitud Libremente
Escogida
Instintiva
Forzada
Pasiva
Forma Normal
Deformidades Enfitematoso
laterales Raquítico
Conoideo
Paralítico
Piriforme
Deformidades Abovedamientos
unilaterales Depresiones
Retracciones
Volumen
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Estado de
la
superficie
de la piel
Amplitud Tipo
Amplitud
Frecuencia
Ritmo

DIAGNOSTICO FISIOTERAPEUTICO:

PLAN DE INTERVENCIÒN:

PRONÓSTICO FUNCIONAL: