PLANILLA DE DIABETES

FECHA:
Requerimiento de la Superintendencia de Servicios de Salud, Resolución 1711 - 2014

Apellido y Nombres: CUIT/CUIL:

N° de Afiliado: Sexo: F M

Fecha nacimiento:

TIPO DE DIABETES: 1 2 Insulinotratado Gestacional

Edad al diagnóstico (años): Fecha de diagnóstico:

Antecedentes de Acidosis y Coma: No Sí
Antecedentes de Hipoglucemia: No Sí Leve Moderada Severa
Obesidad: No Sí
Tabaquismo: No Sí

COMPLICACIONES

SI NO FECHA SI NO FECHA SI NO FECHA

HVI Retinopatía Amputación
IAM Ceguera Nefropatía
IC Neuropatía periférica Diálisis
ACV Vasculopatía Transplante renal

EXAMEN FÍSICO Y COMPLEMENTARIOS *

Valor Fecha de Valor Fecha de SI NO Fecha de

realización realización realización
Peso Glucemia Examen de ojos
Talla Creatinina Electrocardiograma
Cintura abdominal Colesterol total Proteinuria /
LDLc Microalbuminuria
BMI
TA Sistólica Triglicéridos Examen de pies
TA Diastólica Hb A1c

* La frecuencia de realización de los exámenes de referencia será según critero del médico tratante.
TRATAMIENTO Y CONTROL

a) Dieta (DBT y/o Dislip.): Cumple No Sí

b) ¿Realiza actividad física? No Sí

c) Tiras reactivas (automonitoreo): No Sí Marca: Cantidad Mensual:

d) Hipoglucemiantes orales: No Sí Cual / droga:

e) Hipertensión Arterial (HTA): No Sí Cual / droga:

f) Dislipidemia (DLP): No Sí Cual/ droga:

g) ¿Consume ácido acetilsalicílico (AAS): No Sí

h) Insulina No Sí

Tipo de insulina NPH Corriente Análogos rápidos Análogos lentos

Marca
Presentación

Frasco ampolla
FlexPen
Penfill
Otros
Dosis diaria (unidades)
Número de aplicaciones

El paciente recibirá provisión de insulina de acuerdo a la dosis diaria que utilice según prescripción médica y por un período aproximado de 90 días.
IMPORTANTE: Antes de prestar conformidad a la entrega se recomienda verificar el pedido, ya que la insulina no tiene devolución ni cambio una vez recibida.

Firma, sello y N° de Prestador

Glosario: HVI-Hipertrofia Ventricular Izquierda, IAM-Infarto Agudo de Miocardio, CRM-Cirugía de Revascularización Miocárdica, IC-Insuficiencia Cardíaca, AIT-Accidente
Isquémico Transitorio, HDLc- Colesterol asociado a lipoproteína de Alta Densidad, LDLc-Colesterol asociado a lipoproteína de Baja Densidad, ACV-Accidente Cerebrovascular,
Hb Alc-Hemoglobina Glicosilada.

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