ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

S
DENGAN DIAGNOSA MEDIS Cronic Kidney Dissease (CKD)
DI BANGSAL MAWAR RSUD Prof. DR. MARGONO SOEKARJO

I. PENGKAJIAN
Nama Pengkaji : Alfisa Her Bening
Hari/Waktu : 10 Juli 2018
Ruang : Mawar
Institusi : Poltekkes Kemenkes Semarang

1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 63 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh
Suku Bangsa : Jawa / Indonesia
Alamat : Ciptosari Rt. 02 Rw. 03 Jeruklegi
Tanggal Masuk : 10 Juli 2018
No. Register : 02-05-10-26
Diagnosa Mediss : CKD
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. T
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 60 Tahun
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMP
Alamat : Ciptosari Rt.02 Rw.03 Jeruklegi
Hub. Dengan Pasien : Istri
2. Status Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengeluh sesak nafas
b. Keluhan Tambahan
Pasien mengatakan lemas, mengalami bengkak di tungkai kaki kanan.
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan sebelum dirawat di RSUD Margono, sebelumnya
dirawat di Rumah Sakit Jeruk Legi selama 4 hari, kemudian di Rumah
Sakit Cilacap selama 5 hari kemudian dibawa ke rumah sakit Margono
Soekarjo Purwokerto, masuk IGD pada tanggal 9 Juli 2018 pukul 01.45
dengan keluhan sesak nafas, terapi di IGD furosemid 2 ampul dan infus
D5 10 tpm. Lalu masuk ke ruang mawar pukul 21.00
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah mengalami batu ginjal dan di rawat di Rumah Sakit
Cilacap. Pasien tidak memiliki alergi obat. Pasien mengatakan tidak
memiliki alergi terhadap makanan.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien anak pertama dari 3 bersaudara. Orangtua pasien sudah meninggal.
Pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit
yang sama dengan pasien dan tidak memiliki penyakit keturunan.

3. Pola Fungsional Gordon

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
DS : Pasien mengatakan kesehatan itu penting, ketika sakit pasien segera
berobat ke klinik terdekat.
DO : Pasien dirawat di ruang mawar RSMS untuk mendapatkan
pengobatan.
b. Pola Nutrisi
Sebelum sakit :
Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pola makannya 3x sehari
dengan porsi sedang.
Saat sakit :
Keluarga pasien mengatakan saat sakit pasien tidak menghabiskan jatah
makannya, dimakan hanya 3 sendok saja.
c. Pola Eliminasi
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan sebelum sakit BAB 1x sehari dan BAK + 4-5 kali
sehari.
Selama sakit :
Pasien mengatakn BAB tidak lancer, BAK tidak terkaji.
d. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan mampu melakukan aktivitas secara mandiri.
Selama sakit :
Keluarga pasien mengatakan untuk melakukan semua aktivitas sekarang
pasien harus dibantu oleh keluarga.

Kemampuan
0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan
V
minum
Mandi V
Toileting V
Berpakaian V
Berpindah V
0: Mandiri,
1: Alat bantu,
2: Dibantu orang lain
3: Dibantu orang lain dan alat
4: Tergantung total
e. Pola Kognitif Persepsi
DS : Pasien mengatakan fungsi indra masih baik
DO : Pasien data merespon dengan baik dan tidak menggunakan alat bantu
indra.
f. Pola istirahat tidur
Sebelum sakit :
Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien biasa tidur 8 jam
perhari, dengan 2 jam tidur siang.
 Selama sakit :
Pasien tidur kurang dari 8 jam/hari dengan sering terbangun dan tidak bisa
tidur siang karena sesak nafas.
g. Pola Konsep diri dan persepsi diri
Pasien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang pekerja di salah satu
pabrik swasta di Cilacap. Pasien mengatakan khawatir dengan
penyakitnya.
h. Pola Peran – hubungan
DS : Pasien mengatakan bahwa dirinya adalah kepala rumah tangga, dan
mengatakan berhubungan baik dengan kelurganya.
DO : Pasien tampak ditunggu oleh istri.
i. Pola Seksual-Reproduksi
DS : Pasien mengatakan memiliki 3 orang anak dan 1 istri
DO : pasien berjenis kelamin laki-laki, berumur 63 tahun.
j. Pola Konsep Diri dan Persepsi Diri
DS : Pasien mengatakn ingin cepat sembuh
DO : Pasien menerima dengan baik semua tindakan keperawatan yang
diberikan oleh perawat.
k. Pola Keyakinan dan Nilai
DS : Pasien mengatakan beragama islam.
DO : Pasien berdoa untuk kesembuhannya.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Sedang
Tingkat kesadaran : Komposmetis
GCS :E4V5M6
b. Tanda-tanda Vital :
Nadi = 131x/ menit Suhu = 36,3oC
TD = 170/80 mmHg RR = 28x/ menit
c. Keadaan Fisik
Kepala
I : Mesocepal, rambut sedikit beruban
P : Tidak ada benjolan
Leher
Tidak ada pembersaran kelenjar tyroid
Mata
Simetris
Pupil : Isokor
Konjungtiva : Anemis
Sklera : Anikterik
Hidung : Tidak ada polip
Telinga : Simetris, tidak nyeri tekan pada telinga
Mulut : Mukosa kering, bibir normal, caries tidak ada
Dada / Jantung
I : Ictus cordis tidak tampak
P : Ictus cordis teraba
P : Redup
A : Terdengar S1 dan S2/ Murmur-galop
Paru-paru
I : Simetris
P : Vocal premitus kanan dan kiri
P : Sonor diseluruh lapang paru
A : Ronkhi
Abdomen
I : Datar
A : Bising usus 5x/menit
P : Tympani
P : Tidak ada nyeri tekan
Ekstremitas
Terpasang infus dibagian ektremitas kanan atas
5. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal : 09-07-2018
Hematologi
Darah Lengkap Hasil Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 4.9 g/dL 11.2- 17.3
Leukosit 22070 U/L 3800-106000
Hematokrit 14 40-52
Eritrosit 1.7 10^6/ UL 4.4-5.9
Trombosit 201.000 /UL 150.000 - 440.000
MCV 84.9 fL 80-100
MCH 27.7 pg/cell 26-34
MCHC 32.5 32-36
ROW 15.7 11.5-14.5
MPV 10.4 fL 9.4-12.4
Menghitung Jenis
Basofil 0.1 % 0-1
Eosinophil 0.0 % 2-4
Batang 1.8 % 3-5
Segmen 87 % 50-70
Limfosit 7.7 % 25-40
Monosit 3.4 % 2-8
Kimia Klinik
Total Protein 4.44 g/dl 6.40-8.20
Albumin 1.32 g/dl 3.40-5.00
Hemoglobin 3.12 g/dl 2.70-3.20
Serum Darah 181.1 mg/dL 14.98-30.52
Duplo
Kreatinin Darah 11.34 mg/dL 0.70-1.30
GDS 137 mg/dL < 200

Kalsium 131 mmol/L 134-146

Kalium 4.4 mmol/L 3.4-4.5
Klorida 95 mmol/L 96-108

6. Terapi
Nama Obat Dosis Tujuan
Amplodipin 1x10 mg Menurunkan tekanan darah
Mengatasi penumpukan cairan dan
Furosemid 2x 20mg
pembengkakan tubuh
Valsartan 1x80 mg Mengatasi hipertensi dan gagal jantung
Inf. Albumin 20% 30 tpm Menangani defisisensi albumin
Vip Albumin 2x1 tab Menangani defisiensi albumin
 II. ANALISA DATA
No. Data Fokus Etiologi Problem
1. Ds : Pasien mengatakan
sesak nafas Keletihan otot Ketidak efektifan
Do : Dispnea pernafasan pola nafas
Terpasang nasal kanul (00032)
RR : 29x/menit
2. Ds : Pasien mengatakan letih Ketidak Intoleransi
ketika beraktivitas seimbangan aktivitas (00092)
Do : Ketidak nyamanan suplai O2 dan
setelah beraktifitas kebutuhan tubuh
Keletihan
Dispnea
3. Ds : Pasien mengatakan Gangguan Kelebihan
kakinya berat untuk mekanisme volume cairan
digerakkan regulasi (00026)
Do : Edema
Ansietas
Gangguan pola nafas
Dispnea

4. Ds : Pasien mengatakan Kurang asupan Ketidak

badan lemas makan seimbangan
Do : Pasien tampak tidak nutrisi : kurang
menghabiskan jatah dari kebutuhan
makannya. Hanya 2 tubuh (00002)
sendok.
Pasien terlihat lemas.
5. Ds : Pasien mengatakan Kelemahan Defisit
tidak bisa melakukan perawatan diri :
perawatan diri (mandi). mandi (00108)
Do : Pasien tampak kotor
Pasien terlihat tidak nyaman

III. DIAGNOSA
1. Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan Keletihan otot
pernafasan.
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidak seimbangan suplai O2
dan kebutuhan tubuh.
3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme
regulasi.
4. Ketidak seimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan Kurang asupan makan.
5. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan.
 IV. INTERVENSI
Tang No. Rencana Perawatan
Ttd
gal Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
10/7 I Setelah dilakukan tindakan perawatan Manajemen jalan nafas (3140) Alfisa
2018 3x24 jam diharapkan status pernafasan 1. Posisikan pasien untuk
kembali normal (0415) memaksimalkan ventilasi
Monitor pernafasan (3350)
Indikator Awal Tujua 1. Monitor kecepatan,
n irama kedalaman dan
Frekuensi 2 4 kesulitan bernafas
nafas 2. Monitor pola nafas
Irama nafas 2 4 3. Monitor saturasi O2
4. Monitor TTV
Ketepatan 2 4
jalan nafas
Ket :
1 : Berat 2: Cukup Berat
3 : Sedang 4 : Ringan
5 : Tidak ada
II Setelah dilakukan tindakan perawatan Bantuan perawatan diri (1800) Alfisa
3x24 jam diharapkan tolerasni 1. Monitor kemampuan
aktivitas kembali normal (0005) perawatan diri secara
mandiri
Indikator Awal Tujuan 2. Berikan lingkungan
Saturasi terapeutik dengan
2 memastikan lingkungan
O2 saat 4
aktivitas yang hangat, santai,
Kemampu tertutup dan berdasarkan
an untuk pengalaman individu
berbicara 3. Dorong kemandirian
ketika 1 4 pasien
melakuka 4. Ajarkan orang tua dan
n aktivitas keluarga untuk
fisik mendukung kemandirian
Frekuensi pasien
nafas saat 2 4 Terapi O2 (3320)
aktivitas 1. Pertahankan kepatenan
Ket : jalan nafas
1 : Sangat terganggu 2. Monitor aliran oksigen
2: Banyak terganggu 3. Monitor kerusakan kulit
3 : Cukup terganggu terhadap adanya gesekan
4 : Sedikit terganggu perangkat oksigen
5 : Tidak tergangggu
 4. Atur dan ajarkan pasien
mengenai penggunaan
perangkat oksigen yang
memudahkan mobilitas.
Manajemen lingkungan :
Kenyamanan
1. Ciptakan lingkungan
yang aman, nyaman.
2. Identifikasi kebutuhan
keselamatan pasien
berdasarkan fungsi dan
kognitif serta riwayat
dimasa lalu.

III Setelah dilakukakn tindakan Manajemen Cairan (4210) Alfisa

keperawatan 3x24 jam diharapkan 1. Masukkan kateter urin
keseimbangan cairan 2. Monitor status hidrasi
Indikator Awal Tujuan (membrane mukosa
Tekanan 1 4 lembab, denyut nadi
darah adekuat, tekanan darah
Turgor 1 4 ortostatik)
Kulit 3. Berikan terapi IV sesuai
Kelembap 1 4 yang dianjurkan
ann 4. Tingkatkan asupan oral
membran 5. Dukung pasien dan
Ket : keluarga untuk
1 : Sangat terganggu pemberian makan dengan
2: Banyak terganggu baik.
3 : Cukup terganggu Monitor cairan
4 : Sedikit terganggu 1. Monitor membrane
5 : Tidak tergangggu mukosa, turgir kulit fan
respon haus
Monitor TTV
Terapi hemodialisa
1. Ambil sampel darah
2. Catat TTV
3. Lakukan hemodialysis
sesuai peraturan
IV Setelah dilakukan tindakan Monitor Nutrisi (1160) Alfisa
keperawatan 3x24 jam diharapkan 1. Monitor turgor kulit
status nutrisi (1104) kembali normal 2. Monitor mual, muntah
Indikator Awal Akhir 3. Monitor diet dan asupan
Asupan 2 5 kalori
Gizi
 Asupan 2 5 4. Tentukan pola makan,
cairan pemberian makan
Asupan 2 5 5. Identifikasi diet yang
makanan diberikan
Ket : 6. Ciptakan lingkungan
1 : Sangat terganggu yang nyaman
2 : Banyak terganggu 7. Catat asupan yang tepat
3 : Cukup terganggu
4 : Sedikit terganggu
5 : Tidak terganggu
V. Setelah dilakukan tindakan Perawatan diri mandi (18010) Alfisa
keperawatan 3x24 jam diharapkan 1. Monitor integritas kulit
perawatan diri aktivitas sehari-hari 2. Tentukan jumlah, tipe
(0300) terkait dengan bantuan
Indikator Awal Tujuan yang diperlukan
Makan 1 5 3. Fasilitas pasien untuk
Mandi 1 4 mandi
Memposis 1 5 4. Jaga kebiasaan
ikan diri kebersihan pasien
Ket : 5. Pertimbangkan budaya
1 : Sangat terganggu pasien saat
2 : Banyak terganggu mempromosikan
3 : Cukup terganggu aktivitas perawatan diri.
4 : Sedikit terganggu
5 : Tidak terganggu

V. IMPLEMENTASI

Hari/ No.
Implementasi Evaluasi Ttd
Tgl/Jam Dx
10/7/18 I Mengkaji status pernafasan Ds : Pasien mengatakan lebih nyaman Alfisa
21.00 Memberikan terapi O2 nasal Do: Terdengar adanya suara tambahan
kanul 2L/menit (ronkhi)
Terpasang O2 2L/menit

22.00 I, II, Monitor status kesadaran Ds : -

III, pasien Do ; Status kesadaran pasien
IV, composmentis
V
22.30 I, II, Memberikan injeksi melalui IV Ds :-
III, Obat Furosemid Do : Obat masuk lewat selang IV
 IV,
23.00 V Menciptakan lingkungna yang Ds : Pasien mengatakan lebih nyaman
II nyaman dengan memposisikan Do : Pasien tampak rileks
pasien semifowler, menutup
jendela dan mematikan lampu.

11/7/18 I, II, Membantu personal hygiene Ds : Pasien mengatakan merasa jauh Alfisa
05.30 III, pasien lebih segar
IV, Do : Pasien tampak segar dan nyaman.
V

06.00 III Mengambil sampel darah Ds : -

Do : Pasien kooperatif
Darah termbil 2 cc
07.30 I, III Mengukur TTV TD : 150/80
S : 36,3oC
N : 109 x/menit
RR : 28x/menit
21.00 II, Mengkaji status pernafasan Ds : Pasien mengatakan sesak nafas
IV Monitor turgor kulit Do : RR : 25x/menit
Turgor kulit : ada edema
Edema pada ekstremitas bawah
I Memberikan terapi O2 melalui Ds : Pasien mengatakan lebih nyaman
nasal kanul 2L/menit Keluarga mengatakan memahami
Mengajarkan keluarga tentang tentang penggunaan O2
penggunaan O2 Do : Pasien tampak rileks
Keluarga tampak memahami dan
kooperatif

23.00 I, II, Memberikan obat lewat injeksi Ds : -

III, IV Furosemid Do : Obat masuk melalui selang IV
IV,V
12/7/18 I, II, Membantu personal hygiene Ds : Pasien mengatakan merasa jauh Alfisa
05.30 III, pasien. lebih segar
IV, Do : Pasien tampak segar dan nyaman
V

06.00 I, III Mengukur TTV TD : 150/80

S : 36,3oC
N : 109 x/menit
RR : 28x/menit

15.45 III Mengantar pasien ke ruang HD Ds : Pasien mengatakan tidak khawatir

karena sudah melakukan HD 4x
 Do : Pasien tampak rileks dan
kooperatif

20.30 III Mengantar pasien dari ruang Ds : Pasien mengatakn badan terasa
HD ke ruang mawar lebih segar
Do : Pasien tampak rileks

VI. EVALUASI

Hari/Tgl No
No Evaluasi TTd
Jam Dx
1. 12/7/18 I S : Pasien mengatakan sesak nafas Alfisa
O : Terpasang O2
A : Masalah ketidak efektifan pola nafas belum teratasi
Indikator Awal Tujuan Hasil
Frekuensi nafas 2 4 3
Irama nafas 2 4 3
Ketepatan jalan nafas 2 4 3
Ket :
1 : Berat 2: Cukup Berat
3 : Sedang 4 : Ringan
5 : Tidak ada
P : Lanjutkan intervensi
- Berikan posisi semi fowler
- Monitir TTV
2. 12/7/18 II S : Pasien mengatakan masih sedikit lemas juka untuk aktivitas Alfisa
O : Pasien tampak lemah
A : Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
Indikator Awal Tujuan Akhir
Saturasi O2
2
saat aktivitas 4 3

Kemampuan
untuk berbicara
ketika
melakukan 1 4 3
aktivitas fisik
 Frekuensi
nafas saat 2 4 4
aktivitas
Ket :
1 : Sangat terganggu
2: Banyak terganggu
3 : Cukup terganggu
4 : Sedikit terganggu
5 : Tidak tergangggu

P :Lanjutkan intervensi , Dorong aktivitas yang tepat, batasi

aktivitas
3. 12/7/18 III S : Pasien mengatakan hanya makan 3 sendok Alfisa
O : Pasein tampak lesu
A : Masalah ketidak seimbnagan nutrisi belum teratasi
Indikator Awal Tujuan Akhir
Tekanan 1 4 3
darah
Turgor Kulit 1 4 3
Kelembapann 1 4 3
membran
Ket :
1 : Sangat terganggu
2: Banyak terganggu
3 : Cukup terganggu
4 : Sedikit terganggu
5: Tidak tergangggu

P : Lanjutkan intervensi
- Monitor membrane mukosa, turgir kulit fan respon haus

4. 12/7/18 IV S : Pasien mengatakan tidak menghabiskan jatah makannya Alfisa

O : Porsi makan pasien tidak habis
A : Masalah ketidak seimbangan nutrisi belum teratasi
Indikator Awal Akhir
Asupan 2 5
Gizi
Asupan 2 5
cairan
Asupan 2 5
makanan
1 : Sangat terganggu
2: Banyak terganggu
3 : Cukup terganggu
 4 : Sedikit terganggu
5 : Tidak tergangggu
P : Monitor turgor kulit dan Monitor asupan nutrisi
Monitor intake dan output
5. 12/7/18 V S : Pasien mengatakan belum bisa mandi sendiri Alfisa
O : pasien tampak dibantu dalam melakukan personal hygiene
dan memposisikan diri
A : Masalah deficit perawtaan diri belum teratasi
Indikator Awal Tujuan Akhir
Makan 1 5 4
Mandi 1 4 3
Memposisikan 1 5 3
diri
1 : Sangat terganggu
2: Banyak terganggu
3 : Cukup terganggu
4 : Sedikit terganggu
5 : Tidak tergangggu

P : Lanjutkan intervensi
- Tentukan jumlah, tipe terkait dengan bantuan yang
diperlukan
- Jaga kebiasan kebersihan pasien