Nama mahasiswa yang mengkaji: Fitra ulfa, S.

Kep
Ruangan : LIIBB (Ortopedi) Tanggal masuk : 29-12-2018
Kamar : 6 Bed 4 Tanggal pengkajian : 04-12-2018
No. RM : 00-86-43-67 Waktu pengkajian : 08.00

I. IDENTITAS
A. KLIEN
Nama : Ak.’M’’
Tempat/tanggal lahir (umur) : La’nyara , 03/09/2010
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Belum kawin
Agama/suku : Islam/Bugis
Warga negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Bugis/Indonesia
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : La’nyara
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny.’R’’
Alamat : Jl. Dg.Ngunjung No.19 Kec. Tallo Makassar
Hubungan dengan klien : Ibu kandung
II. DATA MEDIK
A. Dikirim oleh : IRD RSWS
B. Diagnosa Medik : Septic arthritis right hip joint
III. KEADAAN UMUM
A. KEADAAN SAKIT :Klien tampak lemah.
Penggunaan alat medik :
 Terpasang infuse RL ditangan sebelah kiri
B. KELUHAN UTAMA : Nyeri panggul sebelah kanan
C. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT : Ibu pasien mengatakan 2 tahun
yang lalu pasien pernah jatuh terduduk, tapi pasien baru mengeluh nyeri
pada panggulnya sejak 4 bulan terakhir, kemudian pasien di bawah ke
rumah sakit daya untuk di opname tapi tidak ada perubahan
D. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Kualitatif : Compos Mentis.
Kuantitatif : M: 6, V:5, E: 4
Kesimpulan : Compos Mentis.
2. Tekanan darah : mmHg.
3. Nadi : 80 x/menit
4. Suhu : 36,6 0C
5. Respirasi : 20 x/menit
Irama : Teratur.
Jenis : Pernapasan Dada.
E. PENGUKURAN
1. Tingi Badan : Cm.
2. Berat Badan : Kg.
3. Indeks Masa Tubuh : Kg/m2.
F. GENOGRAM
G1

G II

G III

14

Keterangan

: Laki-laki

: Perempuan

: :Meninggal

: Pasien

: Satu rumah
 Keterangan :

Generasi I :Nenek klien dari ibu Masih hidup dan kakek Sudah
meninggal dunia.

Generasi II :Ibu dan ayah klien masih hidup dan tdak memiliki riwayat
penyakit yang sama dengan klien

Generasi III :Klien adalah anak kedua dari 4 bersaudara dan telah
dirawat diruang Ortopedi dengan diagnosa medis Open
Fraktur 1/3 Left Tibia.

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN
a. Riwayat penyakit yang pernah di alami : klien pernah di rawat di rumah
sakit sebelumnya dan dengan keluhan yang sama
b. Riwayat kesehatan sekarang :
1. Data subyektif :
a) Keadaan sebelum sakit (predisposisi):
Klien melakukan aktivitas seperti biasa tanpa adanya gangguan
b) Keadaan sejak sakit / sakit saat ini:
Klien mengeluh nyeri pada panggul sebelah kanan
2. Data Obyektif (observasi)
Wajah klien nanmpak meringis
Pengkajian nyeri :
P : Nyeri panggul saat di gerakkan

Q : Nyeri terasa seperti tertusuk-tusuk

R: daerah right hip joint

 S : 4 (sedang)
T : Hilang timbul
B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Ibu Klien mengatakan klien makan 3x sehari porsi dihabiskan 1
piring : nasi dan lauk pauk.
b. Keadaan sejak sakit:
Ibu klien mengatakan setelah klien sakit nafsu makan klien tidak
terganggu .
2. Data Obyektif
a. Observasi
Klien nampak menghabiskan makanannya .
b. Pemeriksaan fisik
 Kepala
Keadaan rambut :lurus, tdk beruban
Hidrasi kulit : Turgor kulit elastis.
Palpebrae : Tidak ada Edema
Sclera : Tidak icterus.
Conjungtiva : Tidak anemis.
Hidung :Simetris kiri dan kanan tidak
ada polip, tidak ada nyeri tekan.
Rongga mulut :tidak kotor
Tonsil : Tidak ada pembesaran dan
peradangan.
Kelenjar getah bening :Tidak ada pembesaran.
Kelenjar tiroid :Tidak ada pembesaran.
Lidah : bersih
Gusi :Merah
  Abdomen
Inspeksi bentuk : simetris
Vena
Auskultasi peristaltik : 10x/menit
Palpasi :-
Hepar : Tidak terjadi pembesaran.
Lien : Tidak terjadi pembesaran.
Perkusi : Tidak dikaji
C. KAJIAN POLA ELIMINASI
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan BAB 1x sehari, lunak, warna kuning, tidak ada
darah, tidak nyeri.
BAK lancar
b. Keadaan sejak sakit :
Selama di rawat di Rs ibu klien mengatakan klien tidak mengalami
masalah dengan BAK dan BABnya
2. Data obyektif
a. Observasi
Urine berwarna kuning jernih
b. Pemeriksaan fisik
Peristaltik usus : 10x/menit.
Palpasi suprapubik : tidak terdapat nyeri
Vesika urinaria : Kosong.
D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
klien mengatakan beraktivitas dengan baik setiap hari sebagai
seorang pelajar
b. Keadaan sejak sakit
Klien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasa,
Klien mengeluh nyeri pada bagian paha dan panggulnya
2. Data obyektif
a. Observasi
Aktivitas harian
Keterangan :
Makan :2
Mandi :2 0 : Mandiri

Berpakaian :2 1 : Bantuan dengan alat

Kerapian :2 2 : Bantuan orang
BAB :2
3 : Bantuan orang dan alat
BAK :2
Mobilisasi ditempat tidur : 2 4 : Bantuan penuh

Ambulasi :2
Anggota gerak cacat : Tidak ada
b. Pemeriksaan fisik
 Perfusi pembuluh perifer kuku : <3 detik
 Thoraks dan pernapasan
 Inspeksi
Bentuk thoraks :Pengembangan dada seimbang
 midklavikula sinistra.
Palpasi : Denyut jantung teraba di ICS 5 sinistra
Perkusi
 Batas atas jantung : ICS 2 linea clavikularissinistra
 Batas kanan jantung : Linea sternalis kanan
 Batas kiri jantung : ICS 5 Linea Medioclavikularis
Sinistra

Auskultasi

Irama jantung : Teratur, S1/S2 murni tidak ada murmur

 Lengan dan tungkai

Atrofi otot : Tidak ada kelainan, rentang gerak baik.
Kekuatan otot :
5 5
5 5

Refleks fisiologis : Negatif

Refleks patologis : Negatif
Clubbing finger : Negatif
Varices tungkai : Negatif
 Columna vertebralis
Inspeksi kelainan bentuk : Tidak ada kelainan.
Palpasi
 Nyeri tekan : Negatif.
 N.III-IV_VI : Mampu mengangkat kelopak mata ke
atas,pupil reaktif, mampu menggerakkan
bola mata.
 N.VIII :Pendengaran baik
  :Mampu menggerakkan bahu, bahu
simetris
 Kaku kuduk : Negatif

E. KAJIAN POLA TIDUR

1. Data subyektif :
a. Keadaan sebelum sakit:

Ibu klien mengatakan pola tidur teratur, malam hari 8 – 10 jam, tidur
siang 2 -3 jam. Mudah untuk tertidur tanpa bantuan.

b. Keadaan sejak sakit:

Ibu Klien mengatakan klien tidak mengalami gangguan tidur setelah

sakit

2. Data obyektif:
a. Observasi
1. Ekspresi wajah nampak biasa-biasa saja
2. Konjungtiva
F. POLA PERSEPSI KOGNITIF
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Keluarga klien mengatakan tidak pernah menggunakan alat bantu
apapun.
b. Keadaan sejak sakit
Klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan atau pendengaran.
2. Observasi
Mampu mengenali tempat, orang, dan memberikan respon non verbal.
3. Pemeriksaan fisik
Penglihatan
  Cornea : Refleks kornea baik.
 Visus : 1/6
 Pupil : Isokor 2,5/2,5, reflex terhadap cahaya baik
 Lensa mata : Jernih dan tidak keruh
Pendengaran
 Pina : Simetris
 Canalis : Tidak ada serumen
 Membran timpani : Utuh
 N. I : Dapat mendeteksi bau
 N. II :Mampu melihat dengan baik tanpa
menggunakan kacamata.
 N. IV sensorik :Mampu menggerakkan mata ke atas bawah.
 N. VIIsensorik :Mampu mengespresikan wajah tersenyum dan
sedih
 N. VIII pendengaran :Mampu mendengarkan dengan baik,
keseimbangan kurang baik.

G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Klien mengatakan dirinya sangat dihargai oleh teman-temannya.
Klien memiliki harga diri yang tinggi.
b. Keadaan sejak sakit:
Keluarga Klien mengatakan ikhlas menerima penyakit yang saat ini
dideritanya
2. Data obyektif
a. Observasi
Kontak mata : Klien menatap teman bicara.
 Rentang perhatian : Klien memperhatikan teman bicara
ketika berkomunikasi.
Suara dan tata bicara :Suara jelas dan mudah dimengerti.
Postur tubuh : normal
b. Pemeriksaan fisik
Kelainan bawaan yang nyata : tidak ada
Abdomen
Bentuk : Tidak ada pembesaran
Bayangan vena :Tidak nampak.
Bayangan massa :Tidak ada.

H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Keluarga klien mengatakan sebagai seorang anak Klien merasa
bahagia hidup bersama. Klien adalah orang yang sangat mudah
akrab dengan orang lain. Keadaan sejak sakit:
Keluarga Klien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas
seperti biasa
2. Data obyektif
Observasi : Klien hanya ditemani oleh ibu dan nenek

I. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP

STRESS
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Keluarga Klien mengatakan tidak pernah marah ketika apa yang
diperintahkan tidak diikuti.
b. Keadaan sejak sakit
 Keluarga Klien mengatakan tidak pernah menuntut, dan menjadi
orang yang sabar

2. Data obyektif
a. Observasi
Klien dapat melakukan aktifitas secara mandiri tapi masih tetap
membutuhkan bantuan dari tim kesehatan, kebutuhan dipenuhi oleh
tim kesehatan. Klien tidak dapat melakukan kegiatan sehari-hari
seperti biasa.
b. Pemeriksaan fisik
Tekanan darah : mmHg.
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,6 0C
Respirasi : 20 x/menit
J. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Keluarga Klien mengatakan klien rajin beribadah
Keadaan sejak sakit
2. Data obyektif
a. Klien selama dirawat tidak pernah melakukan ibadah seperti
biasanya
Observasi: Muka klien Nampak biasa-biasa saja
K. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium

WBC : 9,13
RBC :5,12
HGB :10,6
HCT :32,5
PCT :0,54
2. Rontgen : Tidak tampak kelainan radiologik pada foto
thorax

L. TERAPI MEDIS
Tanggal 4 Desember 2018
No Nama obat Dosis rute Jenis obat/ indikasi

1. Ceftriaxone 1 gram/12 IV Golongan antibiotik

jam cephalosporin yang dapat
digunakan untuk mengobati
beberapa kondisi akibat
infeksi bakteri seperti,
pneumonia, sepsis,
meningitis, infeksi kulit,
gonore atau kencing nanah
dan infeksi pada pasien
dengan sel darah putih
rendah
2. paracetamol 500mg/8jam IV Paracetamol adalah obat
yang biasanya digunakan
untuk mengobati rasa sakit
ringan hingga sedang,
mulai dari sakit kepala,
nyeri haid, sakit gigi, nyeri
sendi, dan nyeri yang
dirasakan selama
flu. Paracetamol juga bisa
digunakan untuk
meredakan demam.

3. Ranitidin 50 mg/12 IV Digunakan untuk

jam menangani gejala dan
penyakit akibat produksi
asam lambung yang
berlebihan.
M. ANALISA DATA
DATA Masalah keperawatan

DS : 1. Nyeri akut berhubungan dengan

 Klien mengatakan nyeri pada agen cedera fisik (00132)
paha dan panggul Domain 12: kenyamanan
 Klien mengatakan nyerinya Kelas : kenyamanan fisik
seperti ditusuk-tusuk
 Klien mengatakan nyeri
Hilang timbul
Do :
1. Pasien tampak sedikit meringis
kesakitan apabila nyerinya timbul
2. Pengkajian nyeri :

P : nyeri pada paha dan panggul

Q :Terasa tertusuk-tusuk
R : paha dan panggul
S : 4 (Sedang)
T : Tidak menetap/Hilang timbul
DS: Hambatan mobilitas fisik b/d gangguan
a. Ibu Pasien mengatakan anaknya neuromuscular
Domain 4 : Aktivitas/Istirahat
susah melakukan aktivitas secara
Kelas 2 : Aktivitas/latihan
mandiri
b. Ibu Pasien mengatakan aktivitas
ananknya dibantu oleh keluarga
dan perawat
DO:
a. Keadaan umum lemah
b. Pasien hanya terbaring ditempat
tidur