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Anamnesis

Datos Personales

Nombre:

Fecha de nacimiento: Edad:

Ocupación:

Escolaridad:

Motivo de la consulta:

Antecedentes mórbidos

Enfermedad crónica:

Rinitis alérgica: RLF: Otras enfermedades ORL:

Medicamentos:

Tratamiento fonoaudiológico si no Tipo de tratamiento:

Duración del tratamiento

Otros tratamientos:

Diagnóstico ORL: Método de exploración:

Observaciones:
Entrenamiento vocal

Entrenamiento vocal previo:

A cargo de: Duración:

Fecha:

Observaciones

Demanda vocal en horas Hablar: Cantar: Gritar:

Antecedentes vocales referidos por el paciente

Inicio del problema:

Forma de inicio:

Evolución en el día: Evolución en el tiempo:

Molestia principal:

Percepción general de la tonicidad:

Síntomas (numerar de 0 a 3. 0=Ausencia. 1=Leve, 2=Moderado, 3=Grave)

Disfonía Afonía Ardor Globus Faríngeo

Fatiga vocal Fonalgia Secreciones Parestesia
Acidez Carraspera Tos Otros
Hábitos

Fuma Sí No N° diario Tiempo fumando

Fumador Social

Alcohol Sí No Frecuencia

Café Sí No N° Diarios Observaciones

Té Sí No N° Diarios Observaciones

Alimentos Sí No Frecuencia Temperatura de alimentos

irritantes
Observaciones

Agua diaria Lts

 Pauta de evaluación
Labios

Estructura Labio Inferior Alterado Evertido Normal

Labio Superior Corto Largo Normal

Tonicidad Normal Disminuida Aumentada

Funcionalidad Adecuada Alterada

Protrusión

Retrusión

Vibración

Mordida Normal Alterada

Abierta

Falta pieza SI NO

Observaciones

Mandíbula

Funcionalidad Apertura bocal Sí No Total

Incompleta

Protrusión

Retrusión

Apertura bocal Cómoda

Dolor

Sonido
 Lengua

Funcional SI No

Tamaño Adecuado Grande oral la cavidad oral

Tonicidad

Frenillo Adecuado Corto

Observaciones

Paladar Duro

Estructura Ojival

Elevado

Plano

Alto

Fistula Orificio del paladar SI NO

Observaciones

Paladar Blando

Asimetría Si No

Aspecto Adecuado Con cicatriz Con fisura

Fistula

Observaciones
 Respiración

Tipo Respiratorio Costal alto

Abdominal

Costodiafragmático

Modo respiratorio Nasal

Oral

Mixto

Modo respiratorio Nasal

fonación
Oral

Mixto

Coordinación Buena
fonorespiratoria
Regular

Pobre (alterada)

Tiempo Espiratorio /s/ Segundos

Observaciones

Sistema Hiolaríngeo

Tonicidad General Adecuada Hipotónica Hipertónica

Cervical Adecuada Hipotónica Hipertónica

Suprahioidea Adecuada Hipotónica Hipertónica

Infrahioidea Adecuada Hipotónica Hipertónica

Tención Laríngea Adecuada Disminuida Aumentada

Altura Laríngea En reposo Adecuada Elevada Descendida

Fonación Adecuada Inadecuada

Sistema Auditivo
Observaciones
Discriminación cualitativa

Discriminación auditiva Adecuada Alterada

Audio Prótesis

Observaciones

Fonoaudióloga Karina Poblete Bustos