> CAPITULO 193 LOMBALGIA AGUDA E CRONICA Gustavo Gusso Aspectos-chave > Aprincpal causa de ombalgia ¢mecaric sem radar (Sstensto utero musca) sendo responsivel por mas de 80% dos casos. > importante descartar inal de aetovermetho e rababat sobre sco de croniidadealetas araelos), em especial humor deprm- do eiesatstaczo como trabalho. Caso clinico -Alierasdes radologicas como presen de ostctos, em geal no ‘exglcam dor macaniea no itadoda © tatamento deve ser pricipalmente no fermacolbaico Lomiballascrénicas que repercutem na qualidade de vide dever ser abordadas em equpe mutirofisona Janet, de 42 anes, empresa doméstia desde os 15, queina-e de do ombsarha2 meses. Nec iraiac3oparaaperna. I teve cues en- Sécios antes, mas cz que cesta vz est flor Quando questonada se relacona 20 trabalho nega e conta Que rao sabera porque est tendo dor se exerce a mesma profiso hi quase 30 anos « nunca passou por este tipo de problema. Diz que est um pouco canada do trabalho e fa patroa com 2 qual rabalha ha 2 anos tem carter asnada, A paca se separ do marido hi 6 meses e, deste en, as relates no ‘trabalho piraram. € casada com Peco, eetricsta, com quer 2 fos adolescents, Jodo Pedro e aud. Descobris que o mais vel, Jo80 edo, tem sido com os amigos ecomerado a bebe que est a preocupando, orem, ¢ bom aluro e no @ agressive. O mardo eo) a busou do aco), mas agora bebe sacalmente. Dz que vvem Der com os "probleias de qualquer cas”. Sente-se muito cansada porter ‘ue fazer tudo soznha coma lmpar a asa e fazer ajanta quando chega do trabalho. 1s usou paracetamol com mahora parcial Te como ‘tos problemas de aide tabogsme e hstereciomia ha? anos por moma, Teste seu conher ento 1 Quala principal hipoteselagnstice quanto & drlombarlevando- -e em conta hist e probabildade préteste? 2) Lombalia mectrica nao iradiada 1) Lombaleia mectricsiradada. ©) Dowreferida | Lombaigia no meric, 2 Qual dos “alerts amareos” a seguir (que poderia nica perpetua- 0 da do etd dararente presente? 2) Tratarento prvio que nio se adequa is melhores prtcas. ) Incas de exagero na que eesperanca de compensa. 0) Historia de abuso de atestado mesic. 1) Problems no trabaho, instsacio com o emprego Com base nesta hist, qual a condita que voce tomar na rele (0 do abalho com a lombaigia? 2) Sogeriiaatestad por? meses ea procura por euro emrego. 1) Sugeriiaatestad por 2 meses e depois etorno ermal (0 Sugeriiaafstemento por, no maximo, 7 das com cata pare _2 patra exalcando necessidace de repouso cut aca hora ) Fabre. 2 Hist6ra de trauma. @) Taba pesado, » DO QUE SE TRATA ‘A lombalgia 6 responsivel por uma grande parte da fltas 20 trabalho c suas repercussdes econdmicas. Diversos estudos de © QUE PODE OCASIONAR ‘Aombalpa pode ser clasiticada quanto a etiologia podendo ser meciniea (com ou sem iradiagio), no mecdniea ov refer- OQUE FAZER Anamnese A histéria deve ser dirigida para principais causas da dor € também para detecgio de alertas vermelhos e amarelos. Os alertas vermelhos indicam possivel causa de maior vulnerabi- Tidade enquanto os alertas amarelos sugerem risco de recor- réncia do problema ou de pior progndstico mesmo se tratando de lombalgia mecinica. A técnica recomendada é a medicina ‘entrada na pessoa (vet Capitulo 13) sendo fundamental a ex: ploragao da doenga e da experiencia da doenga bem como 0 Contexto pessoal (em especial, o trabalho) e familiar em que & [pessoa se encontra. ‘Apesar do nomic, nese caso, nem sempre os sinais verme- thos indicam necessidade de referenciamento ou presenga de ptologia grave. A maioria deles indica necessidade de ‘ego quanto a uma causa mecdnica ow nso mecinicadiferen- te-de distonsio ou tensio muscular. A Tabela 193.1 sintetiza 5 Qual manobra seria incicad pare avalar ganho secundrio (smu- lacia)? 2) Lastque com a pessoa staid 1) Punho percusiolombar (© Palpacto vigorosa das apéfsesespinhosas. 1d) Rombers esprrepret sesodsay algumas indicagées absolutas de referenciamento em ordem decrescente de vulnerabilidade. Grande parte dessas situa- {gbes deve ser referenciada a um ortopedista ou a um neuro- 70%) Dor ausa « posse! iradacto ara gece ‘Degenerao do dco cam ou sem Do’ tomb ocala © as ves secs 10%) ‘quasar atensioonbar Iradiadas:datlgia Hernia ce disco (2%) — local mais Der radia (na perra) semore onesdocenve dest ‘lor que a dor omar, dor bao sojcho ‘Compress oo ature decorente Colina dlonda:comum hte ecstoporse (46) ‘evauma ‘erase da mela espnhal 3%) Dor rlhora quando acolunaée- spondlolstese (Sesizamento do. Der pra na atvidadee mora capo vertebra) 2%) 50 como causa de Go sgifcatia (cores) 1663 7 8 F FI : =g Fe e ei Quacho 193.1 CCLASSIFICAGAO DA LOMBALGIA (CONTINUAGAO) 2. No mecinica 1%) Neoplasia (0.7%) — metastases Dor loads, peda de peso (nama, midoma map, 1,0: ao, rsa, reac e rec) ‘rites (oseoarvose, ate euma- Rigid matral, melnora cm 3t- ‘ode, esgondicarvopatas spor viade dite anqulosarte,arite ret. ‘spond ponte) (03%) Infecgo (uberelose verebral - Dor focalzada;sintomas const Nal de For, osomicite, ascte, cons arte pia (0.01%) 3. Referida 2%) Crgtoe pelvcos © revopertoneas Acorpanna soma em eg de © epgasicos prostate, doanca adore inflamatea pais, endomet es, ances clea duodenal Vas winds (plonete,netol- Geatrente acompanho sintoras co) sbéornas ware dena airad> ‘Aneurama de sorta Der epigstca; masa abdominal pst Sstoma gastintesinat Dor epaasiica: nausea nto Herperetser Unisteral respeta dermatome, scempanha ash de alarme, que deve ser encaminhada a uma equipe multdis- ‘lina da qual, de preferencia, aga parte um fsioterapeat, E fundamental a palpagdo abdominal, em especial, se hd a suspeita de dor referida. Igualmeate importante ¢ averiguar pulsos para descartar onormalidades vaseulazes como oelis6o Steralerdnica “Todos os achados devem ser cuidadosamente registrados para avaliae sua reprodutividade em consultasfutueas Os alertas amarcos (yellow flags) sao sinais que podem indiar recorzéncia da lombalia bem como ausencias 80 tr batho além de deficit funcional por longo tempo. Ao conirério dos alerts vermethos que indicam riscoseminentemente fi ‘0s, seria amarelos sere fares de ise picosociai les so investigados como pute dos omponenics 1¢2dame- dicina centrads na pessox (oxplorando a experitneia da doenga € compreendcndo on contextos familiares ¢comunitris). les ainda podem suger que algumsaspecto da vida da pessoa interfore dretamente na dor e por io, necesita de ‘uma investigacdo mais detafhada ou de umaintervencdo mais focada. Os alertas amarelos podem estar relcionds atts: des erengas com relagi & or, ao comportamento, a aspee- toscompensatrio, ao diagno e tratamento, aemogies, familia 0 trabalho, Exame fisico (Ocxame fisico deve ser dirigido pelos achados na anamnese € também objelivando a excluséo de alertas vermelhos © de icuatclnns jem vitainnureeenin ‘causa que exigem intervengio especifica, Segue um roteiro| ‘sumarizado, Paciente em pé CObservar a marchs normal, na ponta dos pés € apoisdo no caleanhar: pessoas com dot intensa podem apresentar uma marcha “dura’,e, se howver radieulopatia, pode haverfav0- recimento de tin membro, Difculdade para andar spoiado zo cileanhar indica compressio de LS (possivel heraiagao de 14-15); dificuldade para andar na ponta dos pés indica lesio ‘de SI (Possvel herniagio de L5.S1) (D); ificuldade para age char elevanta indica compressio de Lé (possvelherniaio e LILA) (Tabela 193.2). Tnspetio: avaliar seh a presenga de hipertrdose, cifose ‘ou escalione. A presenga de escoiose & melhor walinda com ‘colina fletida para frente © 0s bragos estendidos sobre a ‘aca. A auséncia da lordose Fisiologia pode indicartensio a musculatura na regio lombossacra. Palpacio: palpar a musculatura paravertebral de toda @ ‘extensio da coluna bem como as apotisesespinhosas de cada ‘értebra, Dor localizada sugere tumor, pracesso infeccioso ot Compressio por fratura, Dor difusa& palpagio, mesmo em 4rcasesta,€0 principal sinal de lombelgia mecdnica sem icradiagio por distens4o ou tensio muscular. Papa regiao slitea para valiarsindrame do piriforme. “este de Schober com a pestoa em pé marca-se um porto za linha dt coluna aa altura de LS-SI (projegao da espinha illaca posterior) e outo ponte 10 em acina deste: quando a pessoa se agacha (exdo Ventral) a disténcia aumenta 5 em f- ‘ando 15cm n0 minim entre os des pontos.O teste postivo {@umento inferior a 5 em) pode indiear limitagao funcional coma restalva que idososeobesos a possuem naturalmente leo lateral extens (normalmente at 3°). A flexio lateral € prejudicada em espondilartropatias. Paciente apoiado na maca ‘Testar fungio motora: flexores do quail (L2-L3), extensores| ‘do quad (L4-L5), extensores do joelho (L3-L4),fexores do joetho (1-81), flexor plantar do pé (S1-$2) e dorsiflexores do E (L4-L5). A forca € graduada de 05 sendo 5 a forca nor- ‘mal, 4 vence parcialmente a resisinca, 3 vence a gravidade ‘apenas, 2 ndo-vence a gravidade, | tem apenas tonus e O nd tem tonus, Paciente sentado na maca ‘Testarreflexos patelares e aquileus com as pernas pendentes. ‘A.alterugo no reflexo patela indica alteragio de 12.8 L4,en- ‘quanto aquileu sugere nas raizes de S1-S2, “Manobra de Laségue com o paciente distraido”” ainda ‘com o paciente sentado & possivel fazer uma prévia do teste ‘de Lastgue sem que a pessoa saiba que est seado feito um ‘exame para detectar possivelsobrevalorizagio de sinais. Nes: se caso, basta estender cada perna do individuo provocando Cseretc na razes nero. pone detectar flr eros ‘acometida apenas retormando a perna aa posiglo que a dor ‘desaparece (D). , Manobra de PACE: pessoa tenta abduzir coxa sob resis- ‘éncia do examinador, dor em regio glitea sugere sindrome o piriforme’. Paciente deitado em decibito dorsal ‘Manobra de Laségue clissico (D): com a pessoa deitada ¢ a pperna estendida, € feita uma flexéo passiva do quadril; em