UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA DE ENFERMERIA

ASIGNATURA

ENFERMERIA EN SALUD REPRODUCTIVA

TEMA:

CASO CLINICO PREECLAMPSIA

DOCENTES:

DRA. ESPERANZA PALENCIA

LICDA. INES PALACIO

ESTUDIANTE:

MIRYAM MENDOZA CHÁVEZ

JOSUE AGUIRRE VARELA

GRUPO 5

QUINTO SEMESTRE / TERCER AÑO

AÑO LECTIVO:

2018 – 2019
 ASIGNATURA: ENFERMERÍA EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

VALORACÍON DE ENFERMERÍA – MATERNO/INFANTIL

CASO CLÍNICO

ANTECEDENTES (FECHA: 31/07/2018)

AMPLIACION DEL MOTIVO DE CONSULTA.

Paciente de 37 años de edad G2. P1. A0, de +- 38 semanas de gestación, refiere que hace
siete días presenta edema de miembros inferiores, cefalea, decaimiento y desmayo, acude
al área de la emergencia de esta unidad de salud, donde se encuentra presión arterial de
150/110, sin pérdida de líquido y/o sangrado por canal vaginal, presencia de movimiento
fetal.

ANAMNESIS: DATOS DE IDENTIFICACIÓN

 Nombre y Apellidos: Vera Paredes Silvia

 Numero de historia clínica: 1310996416
 Numero de cama: 8
 Servicio: Ginecología – Enfermería (Hospitalización 2)
 Edad: 37 años
 Sexo: Femenino

ANTECEDENTES PERSONALES

 Infección de las vías urinarias

 Alergia a medicamentos: Niega

MOTIVO DE CONSULTA

 Presión arterial de 150/110

  Edema en miembros inferiores desde hace más o menos siete días de inicio
insidioso.
 Cefalea
 Decaimiento
 Desmayo

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS:

 Cesárea por segunda ocasión (periodo interginesico de 18 años)

ANTECEDENTES FAMILIARES

 Padre hipertenso.

ESTADO PRESENTE DEL PROBLEMA

Fecha: 03/08/2018

Paciente post. Cesariada + Histerectomía Abdominal + preeclampsia, de 37 años se

encuentra en su unidad descansando, pálida, lucida, con un dren en el flanco derecho y
sonda vesical. Problema de salud: Cefalea, nauseas, hipertensión (HTA) y dolor en
herida quirúrgica.

VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES.

1. Patrón de Percepción y Manejo de la Salud:

Paciente refiere tener conciencia del bienestar de las funciones y estrategias usadas para
mantener el control y el funcionamiento de su organismo. Manifiesta haber acudido a
todos sus controles, y haber cumplido con las indicaciones que le daba el personal de
salud.

2. Patrón de Nutrición y Metabolismo:

Paciente refiere que le gusta comer todo tipo de comidas y refiere tener una dieta
equilibrada. Presenta edemas en MI, mucosas hidratadas, IMC: 27.69 lo que indica
sobrepeso. Puérpera refiere”, “tengo hambre, no he comido nada desde ayer quiero comer
algo”.

3. Patrón de Eliminación:

Paciente puede realizar sus necesidades fisiológicas sin dificultad, Heces de consistencia
pastosa, Sudoración moderada. Presenta sonda vesical permeable.

Al momento de valorar los loquios se pudo visualizar que eran escasos y en poca cantidad,
color serosos, indicando cambiarse 3 toallas dia. Se determina que la paciente se
encuentra en un puerperio mediato y sus loquios serosos.

4. Patrón de actividades y ejercicio:

Paciente refiere realizar actividades del hogar y no realiza ningún tipo de rutina de
ejercicio.

5. Patrón de descanso y sueño:

Paciente se observa con actitud pasiva, en reposo, tranquila, refiere dormir sin problemas
en casa, pero desde que se encuentra en el hospital no logra dormir bien extrañando su
entorno.

6. Patrón cognoscitivo – perceptual

Nivel de conciencia alerta, no presenta déficit de lenguaje, capacidad de raciocinio y

proceso mental, normales. Puérpera refiere: “me duele la cabeza” “tengo nauseas”, “me
duele mi herida”.
7. Patrón de autopercepción y auto concepto:

Paciente refiere estar satisfecha con lo que ha logrado hasta el momento, se siente segura
de sí mismo. Ahora que se encuentra en el hospital dice sentirse un poco incomoda en
cuanto a su apariencia porque le gusta maquillarse y aquí no tiene los implementos para
hacerlo.

8. Patrón rol relaciones:

Manifiesta que tiene una buena relación con su esposo e hija, familiares, al igual que con
sus amigos y vecinos. Dice tener una relación muy buena con sus suegros y cuñados, y
que ama a su esposo y ahora a su hijo.

9. Patrón reproductivo sexual:

Refiere tener una sexualidad activa y dice que su actividad sexual con su esposo no
disminuyo en el momento del embarazo, solo en el último trimestre ya que tenía miedo
de lastimar al bebe. Además paciente refiere que no utiliza métodos anticonceptivos.

10. Patrón de enfrentamiento y tolerancia al estrés

Puérpera refiere “estoy preocupada porqué aun me duele la cabeza y me extirparon el

útero.

11. Patrón de valores y creencias:

Paciente con creencias y valores, refiere ser católica.

Patrones Disfuncionales (Según datos Subjetivos):

Nutricional –Metabólico: puérpera refiere “tengo hambre, no he comido nada desde ayer
quiero comer algo”
Cognoscitivo – perceptual: puérpera refiere: “me duele la cabeza” “tengo nauseas”,“me
duele mi herida”

Enfrentamiento y tolerancia al estrés: Puérpera refiere “estoy preocupada porqué aun me

duele la cabeza y me extirparon el útero.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA.

Riesgo de alteración de la diada materno/ fetal R/C aumento Presión arterial de 150/110

EXAMEN FÍSICO CEFALOCAUDAL

 Apariencia general:

Edad: 37 años

Características del lenguaje: castellano

Movimientos corporales voluntarios (Marcha): estable.

Movimientos involuntarios (Convulsiones, temblores): No presenta

 Presentación personal:

Paciente a la inspección general se observa puérpera postcesareada, normo línea, en

posición decúbito dorsal, neurológicamente orientada en tiempo, persona y espacio,
simetría facial, facie pálida, ojerosas. Con actitud pasiva.

 A la inspección:

Piel morena, palidez cutánea generalizada.

 A la palpación:
Piel hidratada, flácida, panículo adiposo escaso, sin turgencia.

CONSTANTES VITALES:

Tensión arterial (T/A): 140/100 mg/dl,

Frecuencia cardiaca (FC): 86 latidos por minuto,

Frecuencia respiratoria: 20 respiraciones por minuto,

Temperatura: 37 °C.

MEDIADAS ANTROPOMÉTRICAS

Peso: 86 kg

Talla: 159cms.

CABEZA:

Simétrica de consistencia dura, cabello conbuena implantación y distribución en buen

estado de higiene y sin lesiones.

PIEL:

Palida, humeda, de consistencia suave, con sensibilidad normal, con presencia de lunares.

OIDOS:

En buen estado, sin presencia de cera, pabellón auricular sensible, buena agudeza auditiva
sin lesiones

OJOS:
Cejas y parpados simétricas y pobladas con buena implementación. No hay presencia de
alteraciones. Reacciona al reflejo de la luz.

NARIZ Y SENOS PARCIALES:

No presenta complicaciones en esta área. Se encuentra permeable y sin secreciones.

CARA:

No presenta lesiones, piel, tés pálida

CAVIDAD ORAL Y OROFARINGE:

Labios simétricos, resecos y sin presencia de alteraciones. Mucosas orales secas, dientes
con caries.

CUELLO:

Movilidad y sensibilidad normal, se palpan los pulsos yugular y arterial. No presenta

alteraciones

TORAX:

Tórax Anterior: a la inspección simétrica, normo expansible, mamas turgentes, con

areola hiperpigmentada, con secreciones de leche, sin lesiones aparentes.

A la auscultación murmullo vesicular presente en ambos hemitorax, sin presencia de

ruidos agregados.

Tórax Posterior: a la inspección piel sin signos de deshidratación, sin presencia aparente
de lesión.
ABDOMEN:

A la inspección globoso, con presencia de herida postquirúrgica a nivel infra umbilical,

enrojecida, sin secreciones purulentas ni de olor fétido. Con presencia de un dren a la
altura del flanco derecho.

A la palpación de la herida: dolor.

A la auscultación: ruidos hidroaéreos presentes.

GENITALES:

A la inspección normo configurados, sin presencia de vellos púbico, loquios rojos escasos
no fétidos.

EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES:

A la inspección simétrica, móviles, sin presencia aparente de lesiones ni edemas, reflejos

indemnes, llenado capilar lento, palidez cutánea.

SISTEMA NERVIOSO:

Estado de conciencia, lucida orientada en tiempo espacio y persona (LOTEP), respuesta

adecuada a los estímulos, con buena memoria. Sin alteraciones del juicio.

AYUDAS DIAGNOSTICAS:

Exámenes de laboratorio

03/08/2018

Hgm, Hb, Tc, Ts, Recuentro de plaquetas, ECO, ecografía obstétrica, urea, creatinina, ,
TGO, TGP, DHL, R. plaquetario y glucosa.

Hemogobina 9.30 VN: mujeres 12-16g/dl

Urea: 30.3 VN: mujeres 17- 43 mg/dl

Creatinina 1.23 VN: mujeres 0,66-1,09 mg/dl

Tgo: 41.9 VN: mujeres 6 – 25 u/Litro

Tgp: 18.5 VN: mujeres 6 – 25 u/Litro

Dhl: 311.05 VN: mujeres 115 – 240

HTO: 32 VN: mujeres 37- 47%

R. plaquetas: 205,000 VN: mujeres 150,000 a 400,000 Pxmicrolitro(mcL).

Glucosa:71.4 VN: mujeres 60 – 110 mg/dl

ANALISIS

Patrones Disfuncionales (Según datos Subjetivos):

Nutricional –Metabólico: puérpera refiere “tengo hambre, no he comido nada desde ayer
quiero comer algo”

Cognoscitivo – perceptual: puérpera refiere: “me duele la cabeza” “tengo nauseas”,“me

duele mi herida”

Enfrentamiento y tolerancia al estrés: Puérpera refiere “estoy preocupada porqué aun me

duele la cabeza y me extirparon el útero.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA.

Riesgo de alteración de la diada materno/ fetal R/C aumento Presión arterial de 150/110
NOMBRE DEL ESTUDIANTE: FECHA: 3/08/2018 HC: 1310996416

CATEDRA: Enfermería en Salud Reproductiva NOMBRE DEL PACIENTE:

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADO DE ENFERMERÍA INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

Etiqueta: riesgo de retraso en la Etiqueta:1924 control de riesgo proceso infeccioso Campo : 2fisiologico complejo
recuperación quirúrgica Dominio:04 conocimientos y conducta de salud Clase:L control de la piel heridas
Dominio:11 seguridad protección 11idad ción Clase: T control de riesgo y seguridad Etiqueta de intervención: 3440 cuidados del
Clase:2 lesión física Escala: de nunca demostrado a siempre demostrado sitio de la incisión
Cód.: 00246 INDICADORES
Diagnóstico de enfermería: 1 2 3 4 5 ACTIVIDADES:
Riesgo de retraso en la recuperación  Enseñarle a la paciente y familia cuidar
quirúrgica 1. Identifica los signos y síntomas X X la incisión incluido signos y síntomas de
R/Antecedentes de retraso en la curación de de infección infección
las heridas. 2. Toma las medidas inmediatas  Cambiar los apósitos en los intervalos
para reducir el riesgo
X X
adecuados
3. Practica la higiene del lavado de
 Limpiar desde la zona limpia hacia la
manos X X
zona menos limpia
 Inspecciona r el sitios de infección por si
Enunciado del resultado: la paciente mejorar sus
hubiera inflamación
conocimientos para su rápida recuperación de su herida
 Limpiar la zona que rodea la incisión con
una solución antiséptica apropiada
EVALUACION: Luego de las intervenciones de enfermería la paciente mejorara satisfactoriamente de su intervención quirúrgica manteniendo los
cuidados necesarios de su herida