CLASES 25 y 26 Cirugía II 2013

ORTOPEDIA PEDIATRICA

Contenido

 PIE EQUINO VARO

 PIE PLANO.
 SEUDO ARTROSIS CONGÉNITA DE LA TIBIA
 PATOLGIAS A NIVEL DE LA RODILLA, GENU VARO Y GENU VALGO
 LUXACION CONGENITA DE LA ROTULA (rotula luxante)
 HEMIATROFIA DEL MIEMBRO INFERIOR
 LUXACION CONGENITA DE LA CADERA
 ENFERMEDAD DE E LEGG CALV PERTHES
 TORTICOLIS CONGENITA

PIE EQUINO VARO (En pie equino y pie plano el texto a color es de Nelson, Pediatría)

Suele llamarse pie deforme y un trastorno frecuente en pediatría, es un poco más habitual en
varones, se acompaña de contracturas de los tendones mediales del pie, a menudo con tendón de
Aquiles tenso. También contracturas de la cápsula articular del tobillo, asi como parte posterior y
media del pie.

Más frecuente en sexo masculino de origen hereditario 35 a 40 %, si en una familia ya hay

antecedentes de genu varo pueden haber uno o dos hijos con este problema, una vez hecho el
diagnóstico rápido tratamiento.

Diagnostico precoz tratamiento eficaz se empieza a tratar desde la primera semana de vida.

La valoración se lleva a cabo mediante radiografías antes, durante y después del tratamiento. En la
mayoría de los casos, el problema suele eliminarse con aparatos de yeso correctivos secuenciales,
un programa con buenos resultados puede completarse en uno a cinco meses y muchas veces
produce un pie normal antes de que el niño llegue a la edad de caminar.

Se coloca un yeso estéril y se va corrigiendo cada semana a las 8 – 10 semanas el pie esta
conocido el problema es mantener el pie corregido para esto nos valemos de zapatos especiales
con una barrita que estos son los de Dennis Brown, especialmente durante la noche.
Principalmente cuando el niño está bien chiquito ya cuando esta grande solo en la noche y cuando
empiece a caminar se usaran zapatos ortopédicos.

Esta es una patología que tiende a recidivar con frecuencia debido a que los padres cuando ya ven
que se corrige el problema abandonan el tratamiento y uno o dos años después el problema es
más difícil de tratar y si se tratar y con resultados malos. En cambio que se trate en los primeros
días le ira muy bien y el método que se usa en el benjamín boom es yeso corregido.

Lo ideal del niño es que este pueda hacer un apoyo plantígrado, que apoye todo su pie, cuando es
unilateral el pie afectado queda un poco más pequeño que el pie sano, además hay una atrofia
desde los músculos que van desde la pierna hasta el pie,
¿Cuáles son los músculos que están comprometidos en el pie equino varo?

 Tíbiales
 Flexor común de los dedos
 Flexor propio del pulgar
 Tríceps sural (Gastrocnemio y M. Sóleo) por la contractura del tendón de Aquiles

Cuando es necesario el tratamiento quirúrgico en los niños pequeños se hace halamientos de

tendones, fasciotomías, liberación de articulación, trasplantes tendinosos, pero nunca se toca el
hueso, hasta los 15-16 años. Si esto se realiza antes quedan defectos del pie bien notables como
pie pequeños o desiguales.

En individuos con un trastorno más grave y en los que inician tarde el tratamiento a veces es
necesaria la liberación quirúrgica de los tejidos blandos contraídos, en la mayoría de los casos la
liberación quirúrgica no se completan antes de los 6 a 8 meses de edad.

PIE PLANO.

Son un diagnóstico muy frecuente, hasta un 23% de la población puede estar afectada. Se han
identificado tres tipos de pie plano: flexible, flexible con retracción del tendón de Aquiles y rígido.

El pie plano describe la presencia de una alteración en la forma del pie asociada a varias
modificaciones en las relaciones entre los huesos del tarso. Existe una aversión del complejo
subastragalino. El retropié esta en valgo y existe un colapso del mediopie a nivel de las
articulaciones escafocuneana o astragaloescafoidea. El antepie esta abducido en relación con el
retropié, la cabeza del astrágalo esta descubierta y protruye en el borde medial y plantar del
mediopie/ retropié.

El pie tiene dos arcos un arco longitudinal que este va desde el calcáneo hasta la cabeza del
primer metatarsiano y un arco transverso que va en la cabeza de los metatarsianos, otro arco
longitudinal que va desde el calcáneo hasta el 5 metatarsiano pero no es muy perceptible.

Cuando se cae el arco longitudinal externo por una laxitud exagerada tenemos el problema del pie
plano. De estos hay dos tipos de pie plano UNO QUE SE VA A CORREGIR Y OTRO QUE ES
MUY DIFICIL QUE PROBABLE TENGA UN COMPONENTE NEUROLOGICO, en el niño es muy
difícil distinguir de estos dos, por eso a todos se les pone tratamiento como plantillas y fortalecer
los músculos.

El pie plano es frecuente en neonatos y niños pequeños y se asocia a la laxitud ligamentosa

fisiológica y los niños rara vez tienen síntomas. Se suele corregir cuando se desarrolla el arco
longitudinal entre los 5 y 10 años de edad. El pie plano que persiste en la adolescencia y edad
adulta se asocia a laxitud ligamentosa familiar y está presente en otros miembros de la familia. En
ocasiones puede existir dolor a la palpación o hiperqueratosis bajo la cabeza del astrágalo por su
zona medial; al valorar el calzado puede mostrar un desgaste excesivo en la zona medial.

Para valorar la deformidad es necesario realizar radiografías en carga AP y lateral.

El pie plano no debe tratarse quirúrgicamente en los niños siempre se tratara con zapatos,
plantillas férulas pero no quirúrgicamente.

Todos los niños a la edad de un año tienen los pies gorditos llenos de grasa plantar y puede
parecer un pie plano pero a esa edad no se hace diagnostico se hace diagnostico de EL AÑO Y
MEDIO A LOS DOS AÑOS.
El periodo de inicio de marcha normal es de los 10 meses a los 15 meses normalmente, pero si a
los dos años no camina buscar patología neurológica oculta.

Si no se trata un pie plano de pequeño, de adulto desarrollara una artrosis del medio tarso, una
desviación en valgo del tobillo y un pie plano muy acentuado.

El tratamiento de pie plano en adulto QUIRURGICO.

El tratamiento se reserva para pacientes asintomáticos, los pacientes con dolor se pueden
beneficiar del uso de plantillas de soporte de arco interno; los casos mas graves están asociados a
síndrome de Ehler-Danlos y el síndrome Down

El pie plano (pes planus) hipermovil o flexible es un trastorno congénito benigno que por lo general
no es doloroso ni requiere tratamiento. El tratamiento con un soporte del arco ortótico solo está
indicado cuando hay dolor en el pie, desgaste excesivo de calzado o antecedentes familiares.

Pie plano espástico peroneo.

Puede deberse a una afección inflamatoria y traumática de las articulaciones tarsales, la causa
más común es la fusión congénita anormal de los huesos del tarso o coalición tarsal, la unión más
común es la calcaneonavicular seguida de las fusiones talocalcanea y calcaneocuboidea, la
radiografía oblicua mostrara mejor una barra calcaneonavicular y una axil del pie posterior es más
útil para identificar la unión talocalcanea. TC es útil cuando las RX simples son negativos. El
tratamiento conservador con antiinflamatorios y ortesis puede ser útil. Adolescentes y adultos está
indicada la artrodesis triple en especial si existe artritis degenerativa en las articulaciones tarsales.

PSEUDOARTROSIS CONGÉNITA DE LA TIBIA

El término psudoartrosis significa: es la lesión que se produce cuando los huesos no se curan
correctamente tras una fractura. Los segmentos de huesos que no sanan se conocen como
pseudoartrosis o no uniones.

La pseudoartrosis congénita de la tibia aunque es rara, es una de las patologías más

controvertidas en ortopedia infantil con respecto a su etiología y tratamiento. La dificultad en el
manejo, esta en obtener y mantener unión o consolidación y simultáneamente proveer una
extremidad funcional.

El 50% de los pacientes padecen neurofibromatosis. La pseudoartrosis típicamente se localiza en

el tercio medio y distal de la tibia.

La mayoría de las veces la Pseudoartrosis se presenta en los primeros 5 años de vida y en

algunas ocasiones entre los 5 y 10 años, pero en la totalidad de los pacientes se presenta en la
primera década de la vida y se caracteriza por una deformidad en varo y antecurvatum de la tibia.

La etiología de la pseudoartrosis congénita de la tibia no es clara.

Clínica

La pseudoartrosis congénita de la tibia está caracterizada por una angulación antero lateral de la
tibia. Esta inclinación combinada con una disminución del crecimiento de la tibia distal, resulta en
acortamiento de la extremidad.

La deformidad antero lateral puede ser notada al nacimiento. La deformidad es una prominencia
apical en la pierna en el plano sagital y frontal.
Tratamiento

El tto de este cuadro es muy frustrante, con malos resultados. Se han descritos numerosas
intervenciones para conseguir la consolidación, tales como el aporte de injerto en uno o dos
tiempos con osteosíntesis estable, enclavado endomedular con o sin injerto óseo y el método de
Illizarov. Debido a las escasas posibilidades de consolidación y a la dismetría considerable que
produce, puede ser preferible una amputación por debajo de la rodilla.

GENU VARO y GENU VALGO. (Tomado Pediatría de Nelson 18° edición)

El genu varo y el genu valgo son deformidades frecuentes en niños.

El genu varo es habitual durante el 2° año de edad, mientras el genu valgo es más frecuente entre
los 3 y 4 años de edad.

Genu varo

Rodillas hacia fuera, piernas en paréntesis. La persistencia del varo mas allá del segundo año de
edad puede ser patológico.

Causas:

Enfermedades metabólicas del hueso (déficit de vit. D, raquitismo, Hipofosfatasia).

Epifisiodesis asimétricas (traumáticas, infecciosas, enfermedad de Blount)

Displasias óseas y enfermedades congénitas y neuromusculares.

Hay que diferenciar el genu varo fisiológico de la enfermedad de Blount que es un problema en el
cartílago de crecimiento de la tibia, la parte interna del cartílago no crece y la externa si lo hace, el
tratamiento de esta enfermedad es quirúrgico. Se asocia con niños obesos, el ángulo
metafioepifisiario es mayor de 11°. En caso de deformación importante y de dolor está indicada la
osteotomía de la tibia.

Genu valgo

Según libro el varo normal se alcanza a los 4 años de edad. Variaciones de hasta de 15° de valgo
son posibles hasta la edad de los 6 años, por lo que hay muchas posibilidades de alcanzar el valgo
fisiológico hasta esa edad.

Según el dr. Hay un tipo de valgo fisiológico del niño cuando comienza a caminar y que a los 2 a 3
años desaparece al igual que en los niños gorditos, puede corregir espontáneamente, aunque
existe un porcentaje que no corrige.

Ahora como saber distinguir a cual poner tratamiento y a cual no? no se puede vaticinar que %
será persistente.

En la clase se basó más que todo en el raquitismo como la causa de valgo muy acentuado.
Durante los 4-8 años se obtiene el ángulo normal de 30° de vara y 20° de valga. Al alcanzar la
madurez esquelética son necesarias las osteotomías en el centro de rotación de la angulación y
generalmente se localizan en el fémur distal.
LUXACION CONGENITA DE LA ROTULA

La rotula es un hueso Supernumerario y parte muy importante de la rodilla sus 2 funciones

fundamentales son: Escudo protector y Formar parte del aparato extensor y estabilizador de la
rodilla. Sostenida superiormente por el cuádriceps, inferior por el ligamento rotuliano cuya inserción
es la tuberosidad anterior de la tibia y lateramente por los alerones rotulianos.

Alerones rotulianos. Son banderetas fibroelasticas que van de los bordes laterales a fijarse a los
cóndilos de los platillos tíbiales laterales y medialmente de manera que la rotula forma la
protección y el mecanismo extensor y estabilizador de la rodilla.

Casi siempre el defecto está en los cuádriceps,

el musculo vasto externo se encuentra fibroso y
rígido y el vasto interno laxo. Y Cuando el
cerclaje de la rotula esta alterado tenemos la
luxación recidivante de la rotula o la rotula
luxada congénita.

El diagnostico se consigue con una historia de

un niño que mientras corría le falla la rodilla y
cae presentando deformación en este nivel.

El tratamiento es quirúrgico, pero antes se

busca fortalecer el cuádriceps en general se
hace una plastia del cuádriceps y se centra la
rotula.

3 tipos

 Del desarrollo
 Embriogénesis defectuosa
 Contractura de los cuádriceps por artrogriposis (tiraje 2013)

HEMIATROFIA DEL MIEMBRO INFERIOR

En la metáfisis distal del fémur y proximal de la tibia se encuentra el centro del crecimiento
fundamental y cuando está afectado puede desarrollar esta patología

Esta patología puede que sea originada por un fémur más corto o una tibia más corta, eso lo
podemos saber a través de un radiografía simple, El niño/a presenta un miembro inferior con
crecimiento normal y otro más corto (el afectado). El tratamiento de estos casos es quirúrgico, la
cirugía puede ser de dos formas: 1. Epifisiodesis (Operación destinada a limitar el crecimiento de
un hueso) Bloquear el cartílago de crecimiento en el miembro sanos a través de la colocación de
una placa, la cual se retira una vez corregido el defecto, 2. El alargamiento del hueso que esta
corto (Lo más que se logra alargar es 2-3 cm).
LUXACION CONGENITA DE LA CADERA

Ahora llamada displasia congénita de la cadera, por que se determinó que no todos los niños
nacen con la cadera luxada sino que buen número se luxa posterior al nacimiento por defectos de
la articulación.

La confluencia de la articulación de la cadera está dada por la cabeza del fémur sobre el acetábulo.
El acetábulo es una cavidad que da apoyo a la cabeza femoral es una hemi esfera solida, fuerte,
está formado por la unión de los 3 huesos de la cadera. (Íleon, isquion, pubis).

En la confluencia del cartílago en “Y” es donde se unen, además la cabeza femoral en niños recién
nacidos no aparece radiológicamente y ese es porque es puro cartílago.

Cadera crecimiento y desarrollo. La cadera comienza a desarrollarse en torno a la séptima semana

de gestación, cuando aparece un repliegue en el mesénquima del primordio del miembro. Estas
células precartilaginosas se diferencian para formar la cabeza del fémur y el acetábulo
cartilaginoso completamente formados en torno a la semana 12 de gestación.

Las tres áreas principales de crecimiento son:

 La fisis

 El cartílago de crecimiento del trocánter mayor

 El istmo del cuello femoral

Entre el cuarto y séptimo mes de vida aparece el núcleo de osificación del fémur proximal que
sigue creciendo, junto a su primordio cartilaginoso hasta la vida adulta

Epidemiología

 Afecta a 2/1000 nacidos vivos

 Más frecuente en el sexo

femenino 6:1

 Mayor incidencia en el lado

izquierdo (60%)

 Bilateral en un 20%

Puede clasificarse como típica (individuos normales) la teratológica (antes del nacimiento)
ETIOLOGÍA

 Aumento de la laxitud de la capsula articular, que no consigue mantener una articulación

femoroacetabular estable

 La Etiología es multifactorial

 Incluye Factores Genéticos como del ambiente IU.

PATOANATOMIA

 Las luxaciones teratológicas suelen asociarse a un acetábulo pequeño y aplanado y a una

rigidez articular.

 En la típica no tratada la deformidad puede aparecer de forma secundaria a la alteración

del crecimiento de la cadera.

EXPLORACION CLINICA

En neonatos signo de Ortolani y Barlow y alteraciones morfológicas en ecografía

 Signo de Barrow. El examinador aduce la cadera flexionada y empuja suavemente el

muslo hacia atrás.

 + fémur se desliza fuera del acetábulo

Maniobra de Ortolani

 El examinador sujeta el muslo del paciente y abduce suavemente la cadera a la vez que
levanta el trocánter mayor con los dedos

 + la cabeza femoral se reducirá en el acetábulo con un clank palpable

También se puede encontrar el signo de Galeazzi que es un acortamiento del muslo

Maniobra de Klisic

 Tercer dedo se coloca en el trocánter mayor y el índice sobre la cresta iliaca

 + la línea cae por debajo del ombligo debido a que el trocánter mayor esta anormalmente
elevado

PRESENTACION CLINICA EN NIÑOS

Cojera, hiperlordosis, marcha claudicante, dismetría, camina sobre la punta del pie, signo de
Trendelenburg

Exploración Radiológica

Ecografía: En menores de 6 meses ya que el acetábulo y el fémur proximal son cartilaginosos

Radiología simple

Se Realiza cuando la fisis proximal del fémur se calcifica 4 – 6 meses de edad.

Una radiografía AP de la pelvis de puede interpretar mediante diversas líneas clásicas

LINEAS E INDICE ACETABULAR
TRATAMIENTO

Está orientado a lograr la reducción, estabilización y normalización de la anatomía de la cadera,

con el fin de proveer al niño de una articulación perfectamente anatómica y funcional y que sea
asintomática toda su vida

RN y Menores de 6 meses

El Arnés de Pavlik

DURANTE 6 SEMANAS SE RESUELVE EN UN 95% DE LAS INESTABILIDADES DE CADERA.

DESPUES DE LOS 6 MESES DE EDAD. FRACASOS >50%

Entre 6 meses y 2 años

 Objetivo del Tto: Obtener y mantener la reducción de la cadera sin dañar la cabeza
femoral.

 Reducción Cerrada en el Quirófano:

 12 SEMANAS SE RETIRA EL YESO Y SE REEMPLAZA POR UNA FÉRULA EN

ABDUCCIÓN QUE SE EMPLEA TODO EL DÍA DURANTE 2 MESES HASTA QUE
NORMALICE EL DESARROLLO DEL ACETÁBULO

Mayores de 2 años

 REDUCCIÓN ABIERTA

 ACORTAMIENTO DE FEMUR PARA EVITAR UNA PRESIÓN EXCESIVA SOBRE EL

FEMUR PROXIMAL

Complicaciones

 RELUXACIÓN

 SUBLUXACIÓN RESIDUAL

 DISPLASIA ACETABULAR

 POSTOPERATORIAS, INCLUYENDO INFECCIONES DE LA HERIDA

OTROS PUNTOS IMPORTANTES DE LA LUXACION CONGENITA DE CADERA

 Es bien importante el diagnostico precoz para hacer un tratamiento eficaz de la luxación

congénita de la cadera, antecedentes familiares es bien importante. El sexo más frecuente
es femenino, algunos relacionan la laxitud de la cadera con la elastina, es una hormona
que se presenta en los últimos meses de la madre y así aumentar el diámetro,
presentaciones podálicas es más frecuente en presentaciones de nalgas, la raza más
frecuente es en los blancos.

 La importancia del diagnostico temprano es porque así se puede tratar con mucha
seguridad y así en un 100 % dará resultados buenos y lo que se pretende con el
tratamiento es centrar la cadera que esta luxada o subluxada.

 Clínicamente se puede sospechar al diagnostico de esta patología, se pone al bebe recién

nacido en decúbito dorsal y si es niña notar la diferencia en el pliegue inguinogenital.

 Cuando la luxación congénita de la cadera es unilateral el diagnostico es fácil, pero cuando

es bilateral el diagnostico se puede escapar porque no se encuentra diferencia en la
cadera.

 Cuando es unilateral en algunos niños por ejemplo nacen con mucha grasa en el
subcutáneo y tienen pliegue de flexión en el muslo uno o dos, cuando existe una luxación
congénita de la cadera estos pliegues pueden ser diferentes, pueden ser 3 pliegues en
uno lado y 2 en otro o el pliegue glúteo puede ser más alto en la cadera que esta luxada ,
pliegues supra numerarios, pliegue inguinogenital, aparente acortamiento de uno de los
miembros, y flexión de la rodilla más baja que la otra ( El signo de Allis es una indicación
de fractura en el cuello del fémur, en el que un dedo se hunde fácilmente en la fascia
relajada, entre el trocánter mayor y la cresta ilíaca.)Cuando se ponen en decúbito dorsal de
la cadera y se trata de hacer una abducción y rotar su caderita hacia afuera podemos tener
bloqueo en la abeduccion de la cadera, puede ser que una de las caderas se encuentre
resistencia no tiene una abeduccion normal, estos son los signos clínicos que se pueden
encontrar.

ENFERMEDAD DE Legg-Calvé-Perthes (NECROSIS AVASCULAR O ASEPTICA DE LA

CABEZA DEL FEMUR)

También conocida como coxa plana, trastorno de la cadera pediátrica caracterizado por una
cabeza femoral deforme, aplanada. La etiología. Generalmente se presenta en los niños, y más en
los varones entre los 4 y 8 años. Los síntomas iniciales incluyen dolor en la ingle o en la rodilla,
disminución de la amplitud de movimiento de la cadera y cojera. También es frecuente la marcha
en Trendelenburg que es inclinación de la pelvis. Se ofrece tratamiento sintomático con tracción,
fisioterapia, ejercicio de abducción, muletas y, en ocasiones, osteotomías femoral y pélvica. Hasta
el día de hoy se desconoce una buena solución para esta enfermedad. (Schwartz)
La etiología es DESCONOCIDA pero está relacionada con osteonecrosis de la epífisis femoral
proximal por afectación vascular, y se supone que puede ser por origen traumático, trombosis de
las arterias que irrigan la cabeza femoral, problemas virales, posturales o congénitos, sin embargo
LO ANTERIOR NO EXPLICA SU ORIGEN.

Raramente se presenta bilateral cerca del 20%

Manifestaciones clínicas.

Inflamación de la cadera que produce dolor al movimiento y marcha claudicante. Según la

pediatría de Nelson casi todos los niños tienen dolor ligero o intermitente en la parte anterior del
muslo y cojera, sin embargo la presentación clásica ha sido descrita como cojera indolora. Los
signos físicos precoces consisten en marcha antiálgica, espasmo muscular con ligera limitación de
los movimientos sobre todo de la abducción y la rotación interna, atrofia de la parte proximal del
muslo y talla ligeramente corta. El nervio obturador puede irritarse y según su distribución
anotómica puede provocar dolor reflejo en rodilla esto suele confundir al diagnostico, por ello es
importante buscar dolor en movimientos de rotación de la cadera a pesar del dolor de rodilla.

Diagnostico

Radiológico: Este es el método de diagnóstico de primera línea. Las imágenes utilizadas son la
radiografía de frente (AP) y la incidencia de Lowenstein (Posición de rana)

Se puede dividir radiográficamente en cuatro etapas

1. Necrosis: se puede observar: aumento del espacio articular (aséptica), aumento de la

densidad ósea de la epífisis, osteopenia del cuello de la epífisis.

2. Pseudofragmentación: se puede observar: fragmentación del núcleo cefálico

(generalmente en 3 densos islotes óseos, de los cuales el central sigue condensando y los
laterales sufren osteólisis, “imagen atigrada”), quistes metafisiarios (zonas osteopénicas).

3. Reosificación: en este momento pueden suceder dos situaciones: calcificación del núcleo
de la cabeza femoral a partir de sus lados hasta cubrir toda la superficie cefálica,
osificación a partir del cartílago fisiario, produciendo alteraciones del crecimiento
remanente del cuello femoral (cuello corto por cierre temprano del cartílago de
crecimiento).

4. Remodelado: esta pude ser con curación sin secuelas o curación con secuelas: Coxa
Magna (ensanchamiento del cuello y cabeza femoral), Coxa Plana (en “tope de bagón”),
Coxa Brevis Vara (debido a la carencia de irrigación, la cabeza femoral se ve acortada en
su longitud. Se aprecia como una disminución de la distancia entre el ápice de la cabeza
femoral y el trocánter mayor.)

En general entre menos edad se tenga mejor será el pronóstico y la evolución de los pacientes

TRATAMIENTO: este es un trastorno local que puede curarse solo, un tratamiento conservador
haciendo descansar la cadera está indicado. En clase se hizo énfasis en el tratamiento con
aparatos de descarga de apoyo isquiático que consiste en centrar la cadera y suspenderla, se
coloca por 6 meses a 1 año o año y medio realizando radiografías de evolución cada 6 meses.
Raramente se realiza un cirugía extensa.
 Aparato de descarga de apoyo isquiático

TORTICOLIS CONGENITA.

Existe una contractura y fibrosis del musculo esternocleidomastoideo, el diagnostico entre más
temprano mejor, se debe hacer en los niños lactantes para dar terapia de estiramiento de los
músculos del cuello, esto se puede resolver bien antes de los 5 años. Si el diagnostico es más
tardío será quirúrgico y consiste en resecar un fragmento del musculo esternocleidomastoideo
para que no se vuelva a pegar y dejar el cuello con collar cervical por un par de meses y luego se
continúa con fisioterapias, si este defecto no se trata habrá contractura de los otros músculos del
cuello y se llegara hasta deformar la cara del pacientito este es un defecto congénito que se debe
de tratar antes de los 5 años.

AGRADECIMIENTOS ESPECIALES A QUIENES APORTARON PARA LA REALIZACION DE

ESTE TIRAJE.

Clara Ramos

Karen Urquilla

Emma Zelaya

Jacki Valle

Oswaldo Valiente

Manuel Zometa