ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

K DENGAN LUKA
DIABETUS MELITUS DI DESA LOSARI RT 01/RW 02,
PAKIS, MAGELANG

Tugas ini dibuat untuk memenuhi

Mata Kuliah : Wound Care
Dosen Pembimbing : Ns. Rohmayanti, M. Kep

Disusun Oleh :
1. Rizqi Nur Anggraheni (16.0601.0080)
2. Hendry Kurniawan (16.0601.0081)
3. Rashid Wida p (16.0601.0100)
4. Sri Munikah (15.0601.0084)

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
2018

1
 KATA PENGANTAR

Segala puja dan puji syukur kehadirat Allah SWT . Shalawat serta salam
semoga tetap tercurahkan junjungan dan suri tauladan kita Nabi besar Muhammad
SAW sehingga kami dapat menyelesaikan Tugas Asuhan keperawatan dengan
mengelola pasien di Desa Losari,Rt 01 Rw 02, Pakis,Magelang.
Pada kesempatan ini kami menyampaikan rasa terima kasih yang sebesar-
besarnya kepada orang-orang yang telah berperan penting sehingga dapat
terselesaikannya Makalah ini, antara lain :
1. Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan anugerahkesehatan,
kekuatan danilmu pengetahuan kepada penulis sebagai satu anugerah yang
tidak ternilai harganya.
2. Kedua orang tua dan saudara-saudaraku tersayang yang senantiasa
memberikan doa maupun dukungan selama penyelesaian Tugas Makalah
ini.
3. Ns. Rohmayanti, M.Kep selaku dosen matakuliah Woundcare
Kami menyadari bahwa tugas makalah ini jauh dari sempurna. Oleh
karena itu kami sangat mengharap segala bentuk saran dan kritik yang
membangun guna penyempurnaan tugas makalah ini. Sebagai akhir kami berharap
agar tugas makalah ini dapat bermanfaat dan menjadi kajian bagi banyak pihak.

2
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL...................................................................................... i
KATA PENGANTAR .................................................................................... ii
DAFTAR ISI ................................................................................................. iii
BAB I : PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG............................................................... 1
B. TUJUAN .................................................................................. 2
BAB II : TINJAUAN TEORI
A. DEFINISI................................................................................... 3
B. ANATOMI FISIOLOGI KULIT................................................ 3
C. KLASIFIKASI DAN ETIOLOGI.............................................. 5
D. PATHWAY................................................................................. 8
E. MANIFESTASI KLINIS............................................................ 10
F. PENATALAKSANAAN............................................................ 11
G. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN...................... 11
ILUSTRASI KASUS..................................................................................... 14
ASUHAN KEPERAWATAN......................................................................... 15
DAFTAR PUSTAKA . ..........................................16

3
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Luka merupakan suatu kerusakan integritas kulit yang dapat terjadi ketika
kulit terpapar suhu atau pH, zat kimia, gesekan, trauma tekanan dan radiasi.
Respon tubuh terhadap berbagai cedera dengan proses pemulihan yang kompleks
dan dinamis yang menghasilkan pemulihan anatomi dan fungsi secara terus
menerus disebut dengan penyembuhan luka (Joyce M. Black, 2001).
Penyembuhan luka terkait dengan regenerasi sel sampai fungsi organ tubuh
kembali pulih, ditunjukkan dengan tanda-tanda dan respon yang berurutan dimana
sel secara bersama-sama berinteraksi, melakukan tugas dan berfungsi secara
normal. Idealnya luka yang sembuh kembali normal secara struktur anatomi,
fungsi dan penampilan.
Metode perawatan luka berkembang cepat dalam 20 tahun terakhir, jika
tenaga kesehatan dan pasiennya memanfaatkan terapi canggih yang sesuai dengan
perkembangan, akan memberikan dasar pemahaman yang lebih besar terhadap
pentingnya perawatan luka. Semua tujuan manajemen luka adalah untuk membuat
luka stabil dengan perkembangan granulasi jaringan yang baik dan suplai darah
yang adekuat., hanya cara tersebut yang membuat penyembuhan luka bisa
sempurna.
Untuk memulai perawatan luka, pengkajian awal yang harus dijawab
adalah, apakah luka tersebut bersih, atau ada jaringan nekrotik yang harus
dibuang, apakah ada tanda klinik yang memperlihatkan masalah infeksi, apakah
kondisi luka kelihatan kering dan terdapat resiko kekeringan pada sel, apakah
absorpsi atau drainage objektif terhadap obat topical dan lain-lain.
Terjadinya peradangan pada luka adalah hal alami yang sering kali
memproduksi eksudat; mengatasi eksudat adalah bagian penting dari penanganan
luka. Selanjutnya, mengontrol eksudat juga sangat penting untuk menangani
kondisi dasar luka, yang mana selama ini masih kurang diperhatikan dan kurang
diannggap sebagai suatu hal yang penting bagi perawat, akibatnya bila produksi
eksudat tidak dikontrol dapat meningkatkan jumlah bakteri pada luka, kerusakan

1
kulit, bau pada luka dan pasti akan meningkatkan biaya perawatan setiap kali
mengganti balutan.
B. TUJUAN

1. Mahasiswa mampu mengerti tentang luka diabetus melitus.

2. Mahasiswa mampu mengerti tentang anatomi dan fisiologi kulit
3. Mahasiswa mampu mengerti tentang etiologi luka diabetus melitus
4. Mahasiswa mampu mengerti tentang patofisiologi/pathway luka diabetus
melitus
5. Mahasiswa mampu mengerti tentang manifestasi klinis dari luka diabetus
melitus
6. Mahasiswa mampu mengerti tentang penatalaksanaan pada luka diabetus
melitus
7. Mahasiswa mampu mengerti tentang konsep dasar asuhan keperawatan
pada luka diabetus melitus
8. Mahasiswa mampu membuat asuhan keperawatan pada luka DM.

2
 BAB II
TINJAUAN TEORI

A. DEFINISI
Luka adalah rusaknya struktur dan fungsi anatomis normal akibat proses
patologis yang berasal dari internal maupun eksternal yang mengenai organ tubuh
(PerryPotter, 2011)
Luka adalah kerusakan kontinuitas jaringan atau kuit, mukosa mambran dan
tulang atau organ tubuh lain (Kozier,dalam hidayat, 2012).

Kulit merupakan bagian tubuh paling luar yang berguna dalam melindungi diri
dari trauma luar serta masuknya benda asing. Trauma dapat menyebabkan luka
pada kulit.
Diabetes mellitus (DM) adalah penyakit kronik yang kompleks yang
melibatkan kelainan metabolisme karbohidrat, protein dan lemak serta
berkembangnya komplikasi mikrovaskuler, makrovaskuler, dan
neurologist.Diabetes militus merupakan sekelompok kelainan heterogen yang
ditandai oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemi. Glukosa
secara normal bersirkulasi dalam jumlah tertentu dalam darah. Glukosa dibentuk
dihati dari makanan yang dikonsumsi.

B. ANATOMI FISIOLOGI KULIT

3
Anatomi Kulit
Kulit adalah kelenjar holokrin yang cukup besar dan melakukan respirasi seperti
jaringan tubuh lainnya. Organ tubuh ini merupakan yang paling besar dalam
melapisi seluruh bagian tubuh, membungkus daging dan organ-organ yang ada di
dalamnya. Pada orang dewasa, kulit memiliki luas 1,6-1,9 m2, dengan tebal 0,05–
0,3 cm (Junquera dkk, 1997). Gambar struktur kulit dapat dilihat pada gambar 1
berikut ini. Secara histologis kulit tersusun atastiga lapisan utama yaitu lapisan
epidermis, lapisan dermis, dan lapisan subkutan. Tidak ada garis tegas yang
memisahkan lapisan dermis dan subkutan. Subkutan ditandai dengan adanya
jaringan ikat longgar dan sel-sel yang membentuk jaringan lemak, sedangkan
lapisan epidermis dan dermis dibatasi oleh taut dermoepidermal (Subowo, 1992).

Epidermis merupakan jaringan epitel berlapis pipih dengan sel epitel yang
mempunyai lapisan tertentu. Lapisan ini terdiri dari lima lapisan yaitu lapisan
tanduk (stratum korneum), lapisan bening (stratum lusidum), lapisan berbutir
(stratum granulosum), lapisan bertaju (stratum spinosum), dan lapisan benih
(stratum germinativum). Lapisan bertaju memiliki celah di antara sel-sel taju yang
berguna untuk peredaran jaringan ekstraseluler dan penghantaran butir-butir
melanin (Connor dan Steven, 2003). Pigmen melanin sendiri disintesis oleh
melanosit yang terdapat pada lapisan benih (Junquera dkk, 1997).

Dermis merupakan jaringan ikat fibroelastis yang didalamnya terdapat pembuluh

darah, pembuluh limfa, serat saraf, kelenjar keringat, dan kelenjar minyak
(Connor dan Steven, 2003). Lapisan ini sering disebut lapisan sebenarnya dan
95% lapisan ini membentuk ketebalan kulit.

Lapisan subkutan adalah kelanjutan dari lapisan dermis, terdiri atas jaringan ikat
longgar berisi sel-sel lemak di dalamnya. Lapisan sel-sel lemak disebut panikulus
adipose, berfungsi sebagai cadangan makanan. Sel-sel lemak merupakan sel bulat,
besar dengan inti terdesak ke pinggir sitoplasma.

4
Fisiologi Kulit
Fungsi kulit sangat kompleks dan berkaitan satu dengan lainnya di dalam tubuh
manusia. Fungsi kulit tersebut antara lain sebagai pelindung bagian dalam tubuh,
mengeluarkan zat-zat yang tidak berguna atau sisa metabolisme, pengindra,
pengatur suhu tubuh dengan mengeluarkan keringat dan mengerutkan otot dinding
pembuluh darah kulit, pembentukan pigmen kulit, produksi vitamin K, dan
sebagainya (Madison, 2003; Connor, 2003). Fungsi estetika juga merupakan
fungsi kulit yang perlu diperhatikan karena dapat meningkatkan kepercayaan diri
seseorang.

C. KLASIFIKASI DAN ETIOLOGI

 Etiologi
Faktor penyebab terjadinya Diabetes Mellitus adalah:
1. Faktor keturunan
Karena adanya kelainan fungsi atau jumlah sel – sel betha pancreas yang
bersifat genetik dan diturunkan secara autosom dominant sehingga
mempengaruhi sel betha serta mengubah kemampuannya dalam mengenali
dan menyebarkan rangsang yang merupakan bagian dari sintesis insulin.
2. Fungsi sel pankreas dan sekresi insulin berkurang
Jumlah glukosa yang diambil dan dilepaskan oleh hati dan yang digunakan
oleh jaringan perifer tergantung keseimbangan fisiologis beberapa
hormon. Hormon yang menurunkan glukosa darah yaitu insulin yang
dibentuk sel betha pulau pankreas.
3. Kegemukan atau obesitas
Terjadi karena hipertrofi sel betha pankreas dan hiperinsulinemia dan
intoleransi glukosa kemudian berakhir dengan kegemukan dengan diabetes
mellitus dan insulin insufisiensi relative.
4. Perubahan pada usia lanjut berkaitan dengan resistensi insulin
Pada usia lanjut terjadi penurunan maupun kemampuan insulin terutama
pada post reseptor.
 Komplikasi diabetes mellitus terbagi menjadi 2 yaitu komplikasi akut dan
komplikasi kronik.

5
 Komplikasi Akut, ada 3 komplikasi akut pada diabetes mellitus yang
penting dan berhubungan dengan keseimbangan kadar glukosa darah dalam
jangka pendek, ketiga komplikasi tersebut adalah:
1. Diabetik Ketoasedosis ( DKA )
Ketoasedosis diabatik merupakan defisiensi insulin berat dan akut dari
suatu perjalanan penyakit diabetes mellitus. Diabetik ketoasedosis
disebabkan oleh tidak adanya insulin atau tidak cukupnya jumlah insulin
yang nyata.
2. Koma Hiperosmolar Nonketotik (KHHN)
Koma Hiperosmolar Nonketotik merupakan keadaan yang didominasi oleh
hiperosmolaritas dan hiperglikemia dan disertai perubahan tingkat
kesadaran. Salah satu perbedaan utama KHHN dengan DKA adalah tidak
terdapatnya ketosis dan asidosis pada KHHN
3. Hypoglikemia
Hypoglikemia ( kadar gula darah yang abnormal yang rendah) terjadi
aklau kadar glukoda dalam darah turun dibawah 50 hingga 60 mg/dl.
Keadaan ini dapat terjadi akibat pemberian preparat insulin atau preparat
oral yang berlebihan, konsumsi makanan yang terlalu sedikit.
Komplikasi kronik Diabetes Melitus pada adsarnya terjadi pada semua
pembuluh darah diseluruh bagian tubuh (Angiopati Diabetik). Angiopati Diabetik
dibagi menjadi 2 yaitu :
1. Mikrovaskuler
a. Penyakit Ginjal
Salah satu akibat utama dari perubahan – perubahan mikrovaskuler
adalah perubahan pada struktural dan fungsi ginjal. Bila kadar glukosa
darah meningkat, maka mekanisme filtrasi ginjal akan mengalami
stress yang menyebabkan kebocoran protein darah dalam urin
b. Penyakit Mata (Katarak)
Penderita Diabetes melitus akan mengalami gejala penglihatan sampai
kebutaan. Keluhan penglihan kabur tidak selalui disebabkan
retinopati . Katarak disebabkan karena hiperglikemia yang

6
 berkepanjanganyang menyebabkan pembengkakan lensa dan
kerusakan lensa
c. Neuropati
Diabetes dapat mempengaruhi saraf - saraf perifer, sistem saraf
otonom, Medsulla spinalis, atau sistem saraf pusat. Akumulasi sorbital
dan perubahan – perubahan metabolik lain dalam sintesa atau funsi
myelin yang dikaitkan dengan hiperglikemia dapat menimbulkan
perubahan kondisi saraf
2. Makrovaskuler
a. Penyakit Jantung Koroner
Akibat kelainan fungsi pada jantung akibat diabetes melitus maka
terjadi penurunan kerja jantung untuk memompakan darahnya
keseluruh tubuh sehingga tekanan darah akan naik atau hipertensi.
Lemak yang menumpuk dalam pembuluh darah menyebabkan
mengerasnya arteri (arteriosclerosis), dengan resiko penderita penyakit
jantung koroner atau stroke.
b. Pembuluh darah kaki
Timbul karena adanya anesthesia fungsi saraf – saraf sensorik, keadaan
ini berperan dalam terjadinya trauma minor dan tidak terdeteksinya
infeksi yang menyebabkan gangren. Infeksi dimulai dari celah – celah
kulit yang mengalami hipertropi, pada sel –sel kuku yang tertanam
pada bagian kaki, bagia kulit kaki yang menebal, dan kalus, demikian
juga pada daerah – daerah yang tekena trauma
c. Pembuluh darah otak
Pada pembuluh darah otak dapat terjadi penyumbatan sehingga suplai
darah keotak menurun

7
D. PATHWAY

8
E. MANIFESTASI KLINIS

1. Adanya tanda-tanda klasik hiperglikemi

a. polidipsi (banyak minum)
b. poliuri (banyak kencing)
c. polifagi (banyak makan)
2. Kelemahan tubuh
3. Kesemutan/ rasa gatal
4. Gatal-gatal pada kulit
5. Luka yang tidak sembuh-sembuh

F. PENATALAKSANAAN

Pemeriksaan yang dilakukan sebagai penunjang diagnostik medis antara lain:

1. Pemeriksaan gula darah
Orang dengan metabolisme yang normal mampu mempertahankan kadar
gula darah antara 70-110 mg/dl (engliglikemi) dalam kondisi asupan
makanan yang berbeda-beda. Test dilakukan sebelum dan sesudah makan
serta pada waktu tidur.

2. Pemeriksaan dengan Hb
Dilakukan untuk pengontrolan DM jangka lama yang merupakan Hb
minor sebagai hasil dari glikolisis normal.

3. Pemeriksaan Urine
Pemeriksaan urine dikombinasikan dengan pemeriksaan glukosa darah
untuk memantau kadar glukosa darah pada periode waktu diantara
pemeriksaan darah.

G. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1) Pengkajian
a. Pengkajian Fisik
Inspeksi : kaji dibagian tubuh mana yang terdapat luka
b. Pengakjian fokus luka

9
 Inspeksi : bagaimana kondisi luka, kedalaman luka, karateristik luka,
warna luka, kebersihan luka, apaka ada pus atau tidak, jika ada pus tampak
seperti apa (serosa, purulen, serosangiunosa, sanguinosa) apakah ada
muncul tanda-tanda infeksi atau tidak.
Palpasi : tekan area tepi luka untuk mengetahui adanya nyeri di area luka
atau tidak.
2) Diagnosa Yang Mungkin Muncul

 Kerusakan integritas kulit

 Defisiensi Pengetahuan
 Hambatan pemeliharaan rumah

3) Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosa NOC NIC

Kerusakan Setelah dilakukan Wound care
1. Kaji karateristik luka, warna,
Integritas Kulit tindakan keperawatan
kedalam, bengkak.
berhubungan selama 7X kunjungan
2. Ganti dresing luka dengan dresing
dengan gangguan diharapkan masalah
yang sesuai
sensasi kerusakan integritas 3. Kaji apakah terdapat eksudat atau
(Diabetusmelitus) kulit klien dapat pus di di luka, catat warna dan
berkurang dengan karateristik eksudat
4. Bersihkan luka dengan normal salin
kriteria hasil :
1. Perfusi jaringan dengan teknik aseptik
5. Pertahankan teknik steril selama
normal
2. Tidak ada tanda- membersihkan luka
6. Posisikan pasien setiap 2 jam sekali,
tanda infeksi
3. Ketebalan dan jika memungkinkan
7. Dokumentasikan semua perubahan
tekstur jaringan
pada luka
normal
8. Ajarkan kepada pasien dan keluarga
4. Menunjukkan
untuk mengenal tanda-tanda infeksi
terjadinya
(rubor, dolor, kolor)
penyembuhan luka
9. Bersihkan area sekitar luka dari bulu
5. Jahitan luka menyatu
atau rambut, jika diperlukan
dengan baik
10. Sarankan untuk merawat kulit
6. Tidak ada nekrosis
Defisiensi
secara rutin

10
Pengetahuan 11. Hindari membasahi luka ketika
berhubungan mandi
dengan kurang
Setelah dilakukan 1.Berikan penilaian tentang tingkat
pengetahuan
tindakan keperawatan pengetahuan klien tentang proses

selama 3x20 menit penyakit yang spesifik

kunjungan, diharapkan 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit

masalah defisiensi dan bagaimanna hal ini berhubungan

pengetahuan klien dapat dengan anatomi dan fisiologi dengan

teratasi dengan kriteria cara yang tepat

hasil: 3. gambarkan tanda dan gejala yang bisa

muncul pada penyakit dengan cara yang
Hambatan 1.Klien dan keluarga
tepat
pemeliharaan menyatakan pemahaman
Sediakan bagi keluarga informasi tentang
rumah tentang penyakit,
kemajuan klien dengan cara yang tepat.
berhubungan kondisi, prognosis dan
4.Instruksikan klien mengenai tanda dan
denganlingkunga program pengobatan
gejala untuk melaporkan pada pemberi
n tidak bersih 2.klien dan keluarga
perawatan kesehatan dengan cara yang
mamp menjelaskan
tepat.
prosedur yang dijelaskan
1. Berikan materi tertulis tentang
dengan benar
pemeliharaan rumah
3, Klien mampu
2. Ajarkan cara pemeliharaan rumah
menjelaskan kembali
dengan benar
apa yang dijelaskan
3. terima dan dukung tanpa menghakimi
perawat.
realita situasi rumah
4. Libatkan klien dan keluarga dalam
menentukan kebutuhan pemeliharaan
rumah

Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3x20 menit,
diharapkan hambatan

11
pemeliharaan rumah
dapat teratasi dengan
kriteria hasil:

1.Klien mau mengikuti

rencana khusus untuk
pemeliharaan rumah
2.Menyatakan secara
verbal ppengetahuan
tentang sumber yang
tersedia
3.Melakukan tugas
pemeliharaan rumah
4.Menyingkirkan bahaya
di lingkungan rumah

12
 ILUSTRASI KASUS
Ny.K usia 60 tahun, mengalami luka pada punggung kaki sebelah kiri,
klien mengatakan memiliki riwayat penyakit diabetus melitus sejak 3 tahun yang
lalu, klien mengatakan awal mula terjadinya luka tersebut dikarenakan terkena
cipratan minyak panas,kemudian luka tersebut memburuk, klien mengatakan 2
tahun yang lalu melakukan operasi pada kaki kirinya tersebut.Klien mengatakan
orang tua ataupun leluhurnya tidak ada yang mengalami penyakit diabetus
melitus. Klien megatakan makan sembarang makanan tanpa dibatasi. Sebelumnya
klien juga pernah berobat ke dokter dekat rumahnya dan mendapatkan salaep luka
dm dan obat oral.Klien juga mengatakan bahwa tekanan darahnya sering naik,
ayah klien juga memiliki riwayat penyakit hipertensi. Apabila merasa pusing klien
biasannya membeli obat warung. Kondisi luka saat ini luka hanya ditutup
menggunakan plester luka, saat di buka luka tampak mengeluarkan pus/nanah
yang purulent,daerah sekitar luka berwarna hitam, dan terdapat sedikit
nekrosis.Dengan keadaan yang demikian klien masih bisa beraktifitas seperti
biasa dan sehai-hari klien bekerja di ladang dengan mengenakan alas kaki(sendal
jepit). Setelah dilakukan pemeriksaan didapat Td: 150/100 mmHg, N:
82x/menit,T: 370C,RR:16x/menit.

13
 PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang
56172
Telp (0293) 326945 web: www.ummgl.ac.id
email:tatausahafikes@gmail.com

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : 1. Rizqi Nur Anggraheni

2. Hendrik Kurniawan
3. Rashid Wida P
4. Sri Munikah

Semester/Tingkat : IV/II
Tempat Praktek :-
Tanggal Pengkajian : Senin,2 April 2018

DATA KLIEN

A. DATA UMUM
1. Nama inisial klien : Ny.K
2. Umur : 60 tahun
3. Alamat : Desa Losari, RT 01/RW02, Pakis,
4. Agama : Islam
5. Tanggal masuk RS/RB :-
6. Nomor Rekam Medis :-
7. Bangsal :-

B. PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA

1. HEALTH PROMOTION
a. Kesehatan Umum:
- Alasan masuk rumah sakit:
- Tekanan darah : 150/100 mmHg
- Nadi : 82 x/menit
- Suhu : 37oC
- Respirasi : 16 x/menit
b. Riwayat masa lalu (penyakit, kecelakaan,dll):
Klien mengatakan memiliki penyakit diabetus melitus, 2 tahun yang
lalu klien pernah mengalami operasi di kaki kirinya.Klien juga
memiliki riwayat penyakit hipertensi

c. Riwayat pengobatan

14
 No Nama obat/jamu Dosis Keterangan
1. Salep gentamycin 1x sehari Untuk mengobati luka
DM
2. Oskadon Diminum Untuk meredakan
apabila pusing pusing kepala
d. Kemampuan mengontrol kesehatan:
- Yang dilakukan bila sakit : klien mengatakan saat sakit kepala
membeli obat di warung, dan lukanya dioles menggunakan salep
- Pola hidup (konsumsi/alkohol/olah raga, dll)
- Klien mengatakan tidak meminum kopi, jarang berolah raga, dan
tidak pernah merokok
e. Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan, dll):
Klien mengatakan setiap harinya bekerja di ladang milik orang tuannya
f. Pengobatan sekarang:
No Nama obat Dosis Manfaat Keterangan
1. Salep luka 1xsehari Mengobati luka DM -
DM

2. NUTRITION
a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT:
1) BB biasanya : 40 kg
2) Lingkar perut :72 cm
3) Lingkar kepala :55 cm
4) Lingkar dada :78 cm
5) Lingkar lengan atas :29 cm
6) IMT : BB/TB2= 55/(1.49)2 = 55/2.98= 18,45
b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abormal:
GDS : 213 mg/dl
c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa
bibir, conjungtiva anemis/tidak:
Rambut : Rambut klien hitam keputihan (beruban)
Konjungtiva : tidak anemis
Mukosa bibir : mukosa bibir kering
Turgor kulit: kurang dari 2 detik
d. D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikan
selama di rumah sakit:
Nafsu makan klien baik, klien makan sehari 2x, klien makan sembarang
makanan tanpa dibatasi.
e. E (Enegy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama di
rumah sakit:
Klien dalam melakukan aktifitas mandiri tanpa dibantu keluarganya,
klien juga masih sanggup bekerja di ladang.
f. F (Factor) meliputi penyebab masalah nutrisi: (kemampuan menelan,
mengunyah,dll)

15
 Klien tidak memiliki masalah atau gangguan dalam menelan ataupun
mengunyah
g. Cairan masuk
Infus :-
Cairan : 800 CC
Air metabolisme : -

h. Cairan keluar
Urine : 400 CC
Muntah :-
IWL : 15xBB/24 jam = 15x55/24 jam = 825/24 =34,37 C
i. Penilaian Status Cairan (balance cairan)
Intake-output = 800 CC – 400 CC = 400 CC

j. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Tidak ada jejas, dan luka
Auskultasi : peristaltik usus 16x/menit.
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada semua kuadran
Perkusi : tympani

3. ELIMINATION
a. Sistem Urinary
1) Pola pembuangan urine (Frekuensi , jumlah, ketidaknyamanan)
- Frekuensiurine 6x/24 jam dengan 400 CC, ketidaknyamanan karena
terdapat luka di kaki
2) Riwayat kelainan kandung kemih
- Klien tidak mempunyai kelainan kandung kemih
3) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau)
- Jumlah kurang lebih 400CC, warna kuning jernih, tidak kental, bau
khas urine.
4) Distensi kandung kemih/retensi urine
- Tidak mempunyai distensi kandung kemih
b. Sistem Gastrointestinal
1) Pola eliminasi
BAB 2x sehari sekali.
2) Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi
Klien tidak mengalami konstipasi
c. Sistem Integument
Integritas kulit : kurang elastis
Turgor kulit : kembali dalam 2 detik
Warna luka :
- merah 20%
- kuning 10 %
- Putih 70 %

16
 Suhu luka : teraba hangat
Luas Luka :
- 6 x 5 cm
Eksudat :
- Terdapat pus kurang lebih 30 %
Stadium luka : stadium 2
Lokasi :
- Pada punggung kaki sebelah kiri
4. ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur : 10 jam / hari
2) Insomnia : klien tidak mengalami insomnia
3) Pertolongan untuk merangsang tidur:
Tidak ada
b. Aktivitas
1) Pekerjaan : klien mengatakan bekerja sebagai petani
2) Kebiasaan olah raga : klien mengatakan jarang berolahraga.
3) ADL
a) Makan : mandiri
b) Toileting : mandiri
c) Kebersihan : mandiri
d) Berpakaian : mandiri
4) Bantuan ADL :mandiri
5) Kekuatan otot :
5 5
5 4

6) ROM :Tidak ada masalah

7) Resiko untuk cidera :
Klien tidak beresiko mengalami cidera.
c. Cardio respons
1) Penyakit jantung : klien tidak memiliki riwayat penyakit
jantung
2) Edema esktremitas : tidak terdapat oedema pada bagian kaki
yang terluka.
3) Tekanan darah dan nadi
a) Berbaring : 130/100 mm/Hg
b) Duduk : 150/100 mm/Hg - Nadi : 82x / menit
4) Tekanan vena jugularis:
Teraba
5) Pemeriksaan jantung
a) Inspeksi : dada simetris kanan dan kiri, tidak terdapat
jejas

17
 b) Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat
krepitasi
c) Perkusi : redup
d) Auskultasi : lup dup

d. Pulmonary respon
1) Penyakit sistem nafas : klien tidak mempunyai penyakit sistem
nafas
2) Penggunaan O2 : klien tidak menggunakan O2
3) Kemampuan bernafas : normal
4) Gangguan pernafasan (batuk, suara nafas, sputum, dll)
Klien tidak memiliki gangguan sistem nafas
5) Pemeriksaan paru-paru
a) Inspeksi : dada kanan dan kiri tampak simetris
b) Palpasi : vocal fremitus, tidak ada nyeri tekan
c) Perkusi : sonor
d) Auskultasi : vasikular

5. PERCEPTION/COGNITION
a. Orientasi/kognisi
1) Tingkat pendidikan : SD
2) Kurang pengetahuan : pengetahuan klien kurang mengenai
penyakit yang diderita
3) Pengetahuan tentang penyakit: klien kurang paham mengenai
penyakit yang dialami
4) Orientasi (waktu, tempat, orang)
Klien tidak mengalami disorientasi waktu, tempat, orang
b. Sensasi/persepi
1) Riwayat penyakit jantung : klien tidak memiliki riwayat
penyakit jantung
2) Sakit kepala : klien mengatakan terkadang
mengalami sakit kepala jika terlalu capek
3) Penggunaan alat bantu : klien tidak menggunakan alat bantu
apapun
4) Penginderaan : sistim indra klien normal semua.
c. Communication
1) Bahasa yang digunakan : bahasa jawa
2) Kesulitan berkomunikasi : klien tidak mengalami kesulitan
berkomunikasi.

6. SELF PERCEPTION
a. Self-concept/self-esteem
1) Perasaan cemas/takut : Klien tidak merasa cemas saat tidak
melakukan aktifitas/pekerjaan
2) Perasaan putus asa/kehilangan: tidak merasa putus asa
3) Keinginan untuk mencederai : tidak ada

18
 4) Adanya luka/cacat : klien memiliki luka diabetus
melitus pada kaki kanan dan kiri bagian tulang kering

7. ROLE RELATIONSHIP
a. Peranan hubungan
1) Status hubungan : Tidak menikah
2) Orang terdekat : Ibu
3) Perubahan konflik/peran : Tidak ada
4) Perubahan gaya hidup : tidak mengalami perubahan gaya
hidup
5) Interaksi dengan orang lain : cukup baik

8. SEXUALITY
a. Identitas seksual
1) Masalah/disfungsi seksual : tidak ada masalah / disfungsi
sexuality
2) Periode menstruasi : sudah mengalami menstruasi
3) Metode KB yang digunakan :tidak ada
4) Pemeriksaan SADARI : tidak ada
5) Pemeriksaan papsmear : tidak ada

9. COPING/STRESS TOLERANCE
a. Coping respon
1) Rasa sedih/takut/cemas : Klien tidak merasa cemas / sedih
maupun takut
2) Kemampan untuk mengatasi : tidak ada
3) Perilaku yang menampakkan cemas : tidak ada

10. LIFE PRINCIPLES

a. Nilai kepercayaan
1) Kegiatan keagamaan yang diikuti : yasinan setiap malam
minggu
2) Kemampuan untuk berpartisipasi :baik
3) Kegiatan kebudayaan : tidak ada
4) Kemampuan memecahkan masalah : buruk

11. SAFETY/PROTECTION
a. Alergi : klien tidak memiliki alergi
makanan atau obat apapun
b. Penyakit autoimune : tidak ada
c. Tanda infeksi :tidak terdapat infeksi pada
luka
d. Gangguan thermoregulasi : tidak mengalami gangguan
thermoregulasi
e. Gangguan/resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi
neurovaskuler peripheral, kondisi hipertensi, pendarahan, hipoglikemia,
Sindrome disuse, gaya hidup yang tetap)

19
 Klien mengalami hipertensi.
12. COMFORT
a. Kenyamanan/Nyeri
1) Provokes (yang menimbulkan nyeri) :-
2) Quality (bagaimana kualitasnya) :-
3) Regio (dimana letaknya) :-
4) Scala (berapa skalanya) :-
5) Time (waktu) :-
b. Rasa tidak nyaman lainnya : tidak ada
c. Gejala yang menyertai : tidak ada

13. GROWTH/DEVELOPMENT
a. Pertumbuhan dan perkembangan : tidak terkaji
b. DDST (Form dilampirkan) :-
c. Terapi Bermain (SAB dilampirkan) :-

C. DATA LABORATORIUM

Tanggal & Jenis Hasil Harga Interpretas

Satuan
Jam Pemeriksaan Pemeriksaan Normal i
- - - - - -

20
 PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang
56172
Telp (0293) 326945 web: www.ummgl.ac.id
email:tatausahafikes@gmail.com

ANALISA DATA

Nama Inisial Klien : Ny.K Diagnosa Medis : DM

No Rekam Medis :- Bangsal :-

TANGGAL DATA
N DAN JAM DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF ETIOLOGI PROBLEM
PENGKAJIA (GEJALA) (TANDA)
O N

1. Senin, - Klien mengatakan Setelah dilakukan -Kurang Resiko

2April 2018, memiliki riwayat pemeriksan didapat: pengetahuan Ketidakstabila
Pukul 11.00 penyakit diabetus -Kadar glukosa darah pada rencana n Kadar
WIB melitus sejak 3 tahun 213 mg/dl manajemen Glukosa Darah
yang lalu -TD : 150/100 mmHg diabetes
- Klien mengatakan
-N : 82x/menit - Pemantauan
terahir cek kadar
-T : 370C glukosa darah
glukosa darah 1 bulan
-RR :16x/menit tidak adekuat
yang lalu dan hasilnya
-luka tampak
125 mg/dl
- Klien mengatakan mengeluarkan pus yang

makan sembarang purulent (kurang lebih

makanan tanpa 25%)

dibatasi
- Klien mengatakan
sehari biasanya makan
2-3x dan masih
mengkonsumsi nasi
putih.

- Klien mengatakan
awal mula terjadinya

21
 Senin, 2 luka di kakinya Gangguan Kerusakan
April 2018, tersebut dikarenakan Sensasi Integritas Kulit
- Luka tampak di tutup
Pukul 11.05 terkena cipratan (diabetes
2. mengguanakan plester
WIB minyak luka. melitus)
panas,kemudian luka -Saat dibuka luka
tampak mengeluarkan
tersebut memburuk.
pus/nanah yang purulent
-Klien mengatakan 2
(kurang lebih
tahun yang lalu 25%),daerah sekitar luka
melakukan operasi berwarna hitam,terdapat
pada punggung kaki sedikit nekrosis,dan
callus.
kirinya tersebut. -Warna dasar luka
-Klien mengatakan
merah muda
sudah tidak bisa 30%,kuning 10%,putih
merasakan nyeri 60%.
ataupun sakit pada
lukannya tersebut.
- Klien megatakan
tidak mengetahui
makanan apa saja yang
Senin, 2 harus di hindari oleh -Kurang Defisiensi
April 2018, penderita diabetes. informasi Pengetahuan
-Klien mengatakan
Pukul 11.10 -Kurang sumber
3. makan sembarang
WIB pengetahuan
makanan tanpa
-Klien tampak
dibatasi,biasanya klien
kebingungan ketika
makan sehari 2-3x
diberi pertanyaan
menggunakan nasi
mengenai makanan
putih,lauk
pengganti nasi putih
seadanya,dan sayur.
-Klien mengatakan bagi penderita diabetes.
masih bisa beraktifitas
seperti biasa dan
sehari-hari klien
bekerja di ladang

22
 jagung dengan
mengenakan alas
kaki(sendal jepit).
- Klien mengatakan 3
jarri tengah kakinya
tersebut tidak dapat
digerakkan.

Prioritas Diagnosa Keperawatan : Risiko Ketidakstabilan kadar Glukosa Darah

b.d kurang pengetahuan tentang manajemen penyakit b.d pemantauan glukosa
darah tidak adekuat

23
 PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang
56172
Telp (0293) 326945 web: www.ummgl.ac.id
email:tatausahafikes@gmail.com

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Inisial Klien : Ny. K Diagnosa Medis : Diabetes Melitus

No Rekam Medis : Bangsal :-

NO TANGGAL DIAGNOSA TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

DAN JAM KEPERAWATAN (NOC) (NIC)
1. Senin, 2 Kerusakan Setelah dilakukan tindakan 1.Perawatan kulit
April Integritas Kulit b.d keperawatan selama 6x30 :pengobatan
2018, gangguan sensasi menit, masalah kerusakan topikal (3584)
Pukul (diabetes melitus) integritas kulit klien dapat - Berikan anti
11.00 teratasi dengan kiteria hasil : inflamasi topikal -Untuk mengurangi
inflamasi pada luka
Integritas Jaringan Kulit dan untuk daerah
Membran Mukosa (1101) yang terkena
 Suhu kulit (Sedikit dengan tepat
trganggu (4) ditingkatkan -Bersihkan
-Agar luka bersih dari
menjadi tidak plester yang
kotoran
terganggu(5) lengket dan
 Sensai (banyak kotoran kotoran
terganggu(2) ditingkatkan yang kecil
ke Cukup terganggu(3) -Bersihkan
 Hidrasi (cukup
dengan sabun -Untuk meminimalisir
terganggu(3) ditingkatkan
antibakteri kuman dan bakteri
menjadi tidak
dengan tepat
terganggu(5)
 Tekstur (cukup terganggu 2.Perawatan luka
(3) ditingkatkan menjadi (3660)
tidakterganggu (5) -Monitor
 Integritas kulit (banyak karakteristik
terganggu (2) ditingkatkan luka, termasuk
-Untuk mengetahui

24
 menjadi tidak drainase, warna, perkembangan luka
terganggu(5) ukuran, dan bau
 Eritema dari sedang ke
-Berikan
tidak ada perawatan ulkus
 Nekrosis ringan(4)
pada kulit yang
ditingkatkan ke tidak
diperlukan -Untuk mencegah
ada(5) perluasan luka
-Pertahankan
teknik balutan
steril ketika
melakukan
-Agar luka terhindar
perawatan luka dari luka dan bakteri
dengan tepat
-Ganti balutan
sesuai dengan
jumlah eksudat
dan drainase
-Bandingkan dan -Untuk mempercepat
catat setiap proses penyembuhan
perubahan luka luka

-Untuk mengetahui

-Anjurkan klien perkembangan luka

dan keluarga
untuk mengenal
tanda dan gejala
infeksi.
-Untuk mengetahui
lukas luka

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 7x30
Senin, 2 Defisiensi 1.Konseling
menit, diharapkan masalah

25
 April Pengetahuan b.d defisiensi pengetahuan klien Nutrisi (5246)
2018, kurang informasi dapat teratasi dengan kiteria - Bina hubungan
Pukul b.d kurang sumber hasil : terapeutik
11.05 WIB pengetahuan Manajemen Diabetus(1820) berdasarkan rasa
 Tanda dan gejala percaya dan
penyakit (tidak ada saling
pengetahuan 1) menghormati
2. ditingkatkan ke banyak -Kaji asupan
-Untuk mengetahui diet
pengetahuan 4) makanan dan
 Peran diet dalam yang tepat pada klien
kebiasaan makan
mengontrol glukosa -Agar klien dan
klien
darah (pengetahuan keluarga dapat
-Fasilitasi untuk
terbatas 2 ) mencegah terjadinya
mengidentifikasi
ditingkatkan ke infeksi.
perilaku makan
Pengetahuan 4) yang harus
 Peran diet dalam
diubah
mengontrol glukosa -Agar keluarga juga
-Sediakan
darah (pengeteahuan mengetahui cara
konsultan/rujuka
tyerbatas2 ditingkatkan perawatan luka yang
n dengan anggota
ke pengetahuan banyak tepat
kesehatan lain.
4) -Agar terjalin
 Peran olahraga dalam hubungan saling
mengontrol glukosa percaya antara perawat
dan klien
darah (tidak ada
pengetahuan 1)
ditingkatkan ke
-Untuk mengetahui
Pengetahuan banyak 4)
pola makan klien yang
 Perann tidur dalam
buruk
mengontrol glukosa
darah (tidak ada
pengetahuan 1)
ditingkatkan ke
(pengetahuan banyak

26
 4)
 Hyper glikeemia dan
gejala terkait (tidak ada
pengetahuan) di
tingkatkan ke
(pengetahun banyak 4)
 Tindakan yang diambil
mengatasi kadar
glukosa darah (tidak
ada pengetahuan 1)
ditingkatkan ke
(pengetahuan banyak4)
 Tahu kapan untuk
mendapatkan bantuan
dari seorang
profesional
kesehatan(tidak ada
pengetahuan
1)itingkatkan menjadi
(pengetahuan banyak
4)
 Praktik pencegahan
perawatan kaki (tidak
ada pengetahuan (1)
ditingkatkan
pengeatahuan banayak
(4)

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 7x30
menit, diharapkan masalah
ketidakstabilan kadar
glukosa darah klien dapat
Senin,2 Risiko Manajemen
teratasi dengan kiteria hasil :

27
 April Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah Hiperglikemi
2018, kadar Glukosa ( 2300) (2120)
Pukul Darah  Glukosa darah berada -Monitor kadar
11.10 WIB pada deviasi sedang glukosa darah
dari kisaran normal sesuai indikasi
(3) ditingkatkan -Identifikasi
menjadi tidak ada kemungkinan
deviasi dari kisaran penyebab
normal (5) hiperglikemi
 Urin glukosa -Instruksikan
berada pada deviasi
klien dan
sedang dari kisaran
keluarga
normal (3) -Agar mengetahiu
mengenai
ditingkatkan menjadi kadar glukosa darah
pencegahan,
tidak ada deviasi dari klien
penanganan
kisaran normal (5) -Untuk mencegah
tanda-tanda terjadinya hiperglikemi
3. hiperglikemi, dan
manajemen
hiperglikemi
-Instruksikan -Agar masalah
pada klien dan hiperglikemi klien
keluarga mudah diatasi
mengenai
manajemen
diabetes selama
periode
sakit,termasuk
penggantian
karbohidrat,dan
kapan mencari -Agar klien dan
bantuan petugas keluarga mengetahui
kesehatan. manajemen diabetes

28
 yang tepat.

29
 PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan
Magelang 56172
Telp (0293) 326945 web: www.ummgl.ac.id
email:tatausahafikes@gmail.com

IMPLEMENTASI

Nama Inisial Klien :Ny.K Diagnosa Medis : DM

No Rekam Medis :- Bangsal :-

NO TANGGA RESPON
DIAGNOSA IMPLEMENTASI
L DAN (DATA SUBYEKTIF DAN PARAF
KEPERAWATAN
JAM OBYEKTIF)

30
1. Senin, Resiko - melakukan pengkajian DO:
2April Ketidakstabilan luka -Sebelum dilakukan

2018, Kadar Glukosa -memonitor kadar glukosa perawatan luka, luka

Pukul Darah b/d Kurang darah tampak hanya ditutup

11.00 pengetahuan pada -meginstruksikan pada menggunakan plester

WIB rencana klien dan keluarga luka.

manajemen mengenai manajemen -Saat balutan dibuka

diabetes diabetes selama sakit tampak eksudat purulent

b/d Pemantauan (25%)

glukosa darah -tampak callus yang

tidak adekuat menutupi luka

DS:
- klien mengatakan 1
bulan yang lalu
mengecek kadar glukosa
dan didapat 125 mg/dl
-klien mengatakan
makan sembarang makan
tanpa dibatasi
-klien mengatakan
makan 3x sehari
menggunakan nasi

Kerusakan -Membuka balutan dan DO:

Integritas Kulit mencuci luka dengan -klien tampak tidak

b.d Gangguan Nacl dan sabun merasakan sakit saat

Sensasi (diabetes -Melakukan debridement dilakukan perawatan luka

melitus -Mmbalutr luka DS:

-klien mengatakan
kakinya tidak merasakan
sakit saat dilakukan
perawatan luka

Defisiensi -Mengajarkan perawatan DO:

31
 Pengetahuan b.d kaki yang benar -klien tampak mengerti
kurang informasi -Mengkaji asupan terkait instruksi yang
b.d kurang makanan dan kebiasaan diberikan perawat
sumber makan klien DS:
pengetahuan - Mengedukasi klien -klien mengatakan mau
terkait diet DM yang melakukan perawatan
tepat. kaki yang benar
- klien mengatakan mau
mengubah perilaku
makan yang benar

2. Rabu, Resiko 1. memonitor kadar DO:

4 april Ketidakstabilan glukosa darah -GDS 213 mg/DL
2. meginstruksikan -Saat balutan dibuka
2018 Kadar Glukosa
pada klien dan tampak eksudat
pukul Darah b/d
keluarga mengenai berkurang
11.00 -Kurang
manajemen DS:
WIB pengetahuan pada
diabetes selama -Klien mengatakan masih
rencana
sakit makan nasi dan belum
manajemen
bisa mengurangi nasi
diabetes
sebagai makanan sehari
b/d Pemantauan
harinya
glukosa darah
tidak adekuat

32
Kerusakan -Melakukan pengkajian
Integritas Kulit luka
b.d Gangguan -Melakukan pencucian DO:
Sensasi (diabetes luka menggunakan NaCl -klien tampak tidak

melitus dan sabun bayi sebanyak merasakan sakit saat

2x dilakukan perawatan luka

-Melakukan debridement
DS:
-Mengoleskan salep luka
-klien mengatakan
-Menutup luka
kakinya tidak merasakan
menggunakan kassa steril
sakit saat dilakukan
dan pembalut dan
perawatan luka
menutup dengan kassa
gulung
Defisiensi -Mengajarkan perawatan
Pengetahuan b.d kaki yang benar
kurang informasi -Mengkaji asupan
DO:
b.d kurang makanan dan kebiasaan
-klien tampak mengerti
sumber makan klien
terkait instruksi yang
pengetahuan -Memfasilitasi untuk
diberikan
mengientifikasi perilaku
DS:
makan yang harus diubah
- klien mengatakan mau
melakukan perawatan
kaki yang benar
- klien mengatakan mau
mengubah perilaku
makan yang benar

33
3. Jum’at, 6 Resiko -meginstruksikan pada DO:
April Ketidakstabilan klien dan keluarga - Saat balutan dibuka

2018 Kadar Glukosa mengenai manajemen tampak eksudat

pukul Darah b/d diabetes selama sakit berkurang

14.00 -Kurang
WIB pengetahuan pada DS:

rencana -klien mengatakan sudah

manajemen mengurangi makan nasi

diabetes putih

b/d Pemantauan
glukosa darah
tidak adekuat

Kerusakan
Integritas Kulit DO:
-Melakukan pengkajian -klien tampak tidak
b.d Gangguan
luka merasakan sakit saat
Sensasi (diabetes
-Melakukan pencucian dilakukan perawatan luka
melitus
luka menggunakanair DS:
-klien mengatakan
matang dan sabun bayi
kakinya tidak merasakan
sebanyak 2x
sakit saat dilakukan
-Melakukan debridement
perawatan luka
-Mengoleskan salep
-Menutup luka
menggunakan kassa steril
dan menutup dengan

Defisiensi kassa gulung

Pengetahuan b.d -Melakukan edukasi DO:

mengenai diet diabetes - klien tampak mengerti

34
 kurang informasi yang tepat terkait instruksi yang
b.d kurang -Mengedukasi klien untuk diberikan
sumber membuka ventilasi
pengetahuan rumah/ jendela DS:
-klien mengatakan mau
melakukan diet diabetes
yang tepat
-klien mengatakan mulai
besok akan membuka
ventilasi/jendela
rumahnya

4. Sabtu, 7 Resiko -Meginstruksikan pada DO:

April Ketidakstabilan klien dan keluarga - Saat balutan dibuka

2018 Kadar Glukosa mengenai manajemen tampak eksudat berkurang

pukul Darah b/d – diabetes selama sakit DS:

10.00 Kurang -klien mengatakan sudah

WIB pengetahuan pada mengurangi makan nasi

rencana putih

manajemen
diabetes
b/d Pemantauan

35
glukosa darah
tidak adekuat

Kerusakan
Integritas Kulit
DO:
b.d Gangguan
-Melakukan pengkajian -klien tampak tidak
Sensasi (diabetes
luka merasakan sakit saat
melitus
-Melakukan pencucian dilakukan perawatan luka
luka menggunakanair -klien tampak rileks
matang dan sabun bayi DS:
-klien mengatakan
sebanyak 2x
kakinya tidak merasakan
-Memberikan antiseptik
sakit saat dilakukan
-Melakukan debridement
perawatan luka
-Mengoleskan salep
-klien mengatakan
-Memberikan balutan
merasa nyaman dan
dengan modern dressing
Defisiensi bahagia pada perubahan
(mami)
Pengetahuan b.d kakinya
kurang informasi DO:
-Memfasilitasi untuk
-klien tampak mengerti
b.d kurang
mengidentifikasi perilaku
terkait instruksi yang
sumber
makan yang harus diubah
diberikan
pengetahuan
-Me lakukan edukasi
-klien tampak lebih
mengenai diet diabetes
paham dari biasanya
yang tepat
dengan menyebutkan
-Mengajarkan senam kaki
makanan apa saja yang
DM
tidak boleh dimakan
-klien tampak lebih rileks
DS:
-klien mengatakan akan
mengurangi makan makanan
yang manis
-Klien mengatakan akan

36
 sering melakukan senam
kaki yang diajarkan

5. Senin, Resiko -meginstruksikan pada DO:

9 April
Ketidakstabilan klien dan keluarga - Saat balutan dibuka tampak
2018
Pukul Kadar Glukosa mengenai manajemen eksudat berkurang
11.00
Darah b/d diabetes selama sakit DS:
WIB
-Kurang -klien mengatakan sudah
pengetahuan pada mengurangi makan nasi
rencana putih
manajemen -klien mengatakan
diabetes sekarang lebih banyak
b/d Pemantauan makan sayuran
glukosa darah
tidak adekuat

Kerusakan DO:
Integritas Kulit -Melakukan pengkajian -klien tampak tidak
b.d Gangguan luka merasakan sakit saat
Sensasi (diabetes -Melakukan pencucian dilakukan perawatan luka
melitus luka menggunakanair -klien tampak rileks
matang dan sabun bayi DS:
-klien mengatakan
sebanyak 2x
kakinya tidak merasakan
-Memberikan antiseptik
sakit saat dilakukan
-Melakukan debridement
perawatan luka
-Mengoleskan salep
-klien mengatakan
-Memberikan balutan
merasa nyaman dan
dengan modern dressing
bahagia pada perubahan
(mami)
kakinya

37
 Defisiensi DO:
-klien sudah mengerti
Pengetahuan b.d -Menanyakan makanan
terkait instruksi yang
kurang informasi yang dikonsumsi saat ini
diberikan
b.d kurang -Mengulangi mengajarkan
-klien tampak lebih rileks
sumber senam DM
DS:
pengetahuan
-klien mengatakan sekarang
sudah tidak makan yang
manis manis
-Klien mengatakan akan
sering melakukan senam
kaki yang diajarkan

6. Selasa, 10 Resiko -Melakukan edukasi pada DO:

April Ketidakstabilan klien untuk membatasi - Saat balutan dibuka tampak
2018 Kadar Glukosa karbohidrat(nasi putih) eksudat berkurang
Pukul Darah b/d -Meginstruksikan pada DS:
12.30 -Kurang klien dan keluarga -klien mengatakan sudah
WIB pengetahuan pada mengenai manajemen mengurangi makan nasi
rencana diabetes selama sakit putih
manajemen -klien mengatakan
diabetes sekarang lebih banyak
b/d Pemantauan makan sayuran
glukosa darah

38
tidak adekuat

Kerusakan
DO:
Integritas Kulit
-klien tampak tidak
b.d Gangguan -Melakukan pengkajian
merasakan sakit saat
Sensasi (diabetes luka
dilakukan perawatan luka
melitus -Melakukan pencucian
-klien tampak rileks
luka menggunakanair DS:
matang dan sabun bayi -klien mengatakan
sebanyak 2x kakinya tidak merasakan
-Memberikan antiseptik sakit saat dilakukan
-Melakukan debridement perawatan luka
-Mengoleskan salep -klien mengatakan
-Memberikan balutan merasa nyaman dan
dengan modern dressing bahagia pada perubahan
(mami) kakinya

Defisiensi
DO:
Pengetahuan b.d
-klien sudah mengerti
kurang informasi -Menanyakan makanan
terkait instruksi yang
b.d kurang yang dikonsumsi saat ini
diberikan
sumber -Mengulangi mengajarkan
-klien tampak lebih rileks
pengetahuan senam DM
DS:
-klien mengatakan sekarang
sudah tidak makan yang
manis manis
-Klien mengatakan akan
sering melakukan senam
kaki yang diajarkan

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG

39
 Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang
56172

DOKUMENTASI KHUSUS PERAWATAN LUKA :

Nama Inisial Klien : Ny.K Diagnosa Medis : DM

No Rekam Medis : - Seting Pelayanan :rumah

Tang Foto Deskripsi Tindakan dan Paraf

gal dressing Mhs/
CI
2 Kaki kiri : - Mengkaji
April - Luas luka luka
2018 6x5 cm - Melakuka
- Tampak n
oedema pada pencucian
luka
luka
menggun
- Kulit sekitar
akn
luka larutan
berwarna NaCl
hitam(hyperp 0,9% dan
igmentasi) sabun
bayi
- Terdapat - Melakuka
sedikit n
nekrosis debridem
- Terdapat ent pada
jaringan
sedikit
nekrosis
eksudat yang dan callus
purulent - Menutup
(25%) luka
- Terdapat menggun
callus akan
- Warna dasar kassa
luka putih steril
bercampur kemudian
membalut
merah muda
nya
menggun
akan
kassa
gulung

40
4 - Luas luka - Mengkaji
April 6x5 cm luka
2018 - Kulit sekitar - Melakuka
luka n
pencucian
berwarna
luka
hitam(hyperp menggun
igmentasi) akn
- Eksudat larutan
berkurang(20 NaCl
%) 0,9% dan
- Terdapat sabun
sedikit bayi
granulasi (krg sebanyak
2x
lebih 25%)
- Melakuka
- Warna dasar
n
luka putih debridem
60%,merah ent pada
muda jaringan
20%,merah nekrosis
terang 20% - Mengoles
i luka
menggun
akan
salep luka
secara
merata
- Menutup
luka
menggun
akan
kassa
steril
kemudian
melapisi
menggun
akan
pembalut,
setelah itu
membalut
nya
menggun
akan
kassa
gulung

41
6 - Luas luka - Mengkaji
April 5x4 cm luka
2018 - Kulit sekitar - Melakuka
luka n
pencucian
berwarna
luka
hitam(hyperp menggun
igmentasi) akn air
- Eksudat matang
berkurang(10 dan sabun
%) bayi
- Terdapat - Mengoles
sedikit i luka
granulasi (krg menggun
akan
lebih 25%)
antiseptic
- Warna dasar
kemudian
luka merah mengerin
muda gkannya
60%,merah menggun
terang 40% akan
- Masih kassa
terdapat steril
sedikit callus - Melakuka
n
debridem
ent pada
callus
- Mengoles
innya lagi
menggun
akan
antiseptic
- Kemudia
n
Mengoles
i luka
menggun
akan
salep luka
secara
merata
- Menutup
luka
menggun
akan
kassa
steril

42
 kemudian
melapisi
menggun
akan
pembalut,
setelah itu
membalut
nya
menggun
akan
kassa
gulung
7 - Luas luka - Mengkaji
April 5x4 cm luka
2018 - Kulit sekitar - Melakuka
luka n
pencucian
berwarna
luka
hitam(hyperp menggun
igmentasi) akn air
- Eksudat matang
berkurang(10 dan sabun
%) bayi
- Terdapat - Mengoles
sedikit i luka
granulasi (krg menggun
akan
lebih 25%)
antiseptic
- Warna dasar
kemudian
luka merah mengerin
muda gkannya
60%,merah menggun
terang 40% akan
- Muncul 1 kassa
bulla didekat steril
luka - Melakuka
- Masih n
debridem
terdapat
ent pada
sedikit callus callus
- Mengoles
innya lagi
menggun
akan
antiseptic
- Kemudia
n
Mengoles

43
 i luka
menggun
akan
salep luka
secara
merata
- Menutup
luka
menggun
akan
mami,ke
mudian
dilapisi
kassa
steril.
9 - Luas luka - Mengkaji
April 5x3cm luka
2018 - Kulit sekitar - Melakuka
luka n
pencucian
berwarna
luka
hitam(hyperp menggun
igmentasi) akn air
- Tidak ada matang
eksudat dan sabun
- Terdapat bayi
sedikit - Mengoles
granulasi (krg i luka
lebih 25%) menggun
- Warna dasar akan
antiseptic
luka merah
kemudian
muda mengerin
70%,merah gkannya
terang 30% menggun
- Bula sudah akan
mengempis,t kassa
erdapat steril
sedikit cairan - Melakuka
n
yang
debridem
dikeluarkan ent pada
dari bula callus
berwarna - Mengoles
bening innya lagi
- Masih menggun
terdapat akan
sedikit callus antiseptic

44
 - Kemudia
n
Mengoles
i luka
menggun
akan
salep luka
secara
merata
- Menutup
luka
menggun
akan
mami,ke
mudian
dilapisi
kassa
steril.
10 - Luas luka - Mengkaji
April 5x3cm luka
2018 - Tidak ada - Melakuka
eksudat n
- Warna dasar pencucian
luka
luka merah
menggun
muda 100% akn air
- Bula sudah matang
tidak ada dan sabun
bayi
- Mengoles
i luka
menggun
akan
antiseptic
kemudian
mengerin
gkannya
menggun
akan
kassa
steril
- Melakuka
n
debridem
ent pada
callus
- Mengoles
innya lagi

45
 menggun
akan
antiseptic
- Kemudia
n
Mengoles
i luka
menggun
akan
salep luka
secara
merata
- Menutup
luka
menggun
akan
mami,ke
mudian
dilapisi
kassa
steril.

46
 PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan
Magelang 56172
Telp (0293) 326945 web: www.ummgl.ac.id
email:tatausahafikes@gmail.com

EVALUASI

Nama Inisial Klien : Ny. K Diagnosa Medis : DM

No Rekam Medis :- Bangsal :-

RESPON
TANGGAL DIAGNOSA
NO (SUBJECTIVE, OBJECTIVE, PARAF
DAN JAM KEPERAWATAN
ASSESSMENT/ANALYSIS, PLAN)
1 Senin, Resiko Ketidakstabilan S : klien mengatakan makan sembarang makan
2April Kadar Glukosa Darah tanpa dibatasi
2018, Pukul b/d Kurang pengetahuan O :GDS 213 mg/DL, saat balutan dibuka tampak
11.00 WIB pada rencana manajemen eksudat (25%)
diabetes A: masalah belum teratasi
b/d Pemantauan glukosa P: lanjutkan intervensi
darah tidak adekuat - Lakukan pengecekan kadar glukosa
- Pantau makanan yang dikonsumsi klien
S : klien mengatakan kakinya tidak merasakan
Kerusakan Integritas
sakit saat dilakukan perawatan luka
Kulit b.d Gangguan
O : Luas luka 6x5 cm,tampak oedema pada luka ,
Sensasi (diabetes melitus
kulit sekitar luka berwarna hitam
(hyperpigmentasi) , terdapat sedikit nekrosis ,
terdapat sedikit eksudat yang purulent (25%),
terdapat callus, warna dasar luka putih bercampur

47
 merah muda

A : masalah keperawatan belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

Defisiensi Pengetahuan
S : klien mengatakan mau melakukan instruksi
b.d kurang informasi b.d
yang diberikan oleh perawat yaitu perawatan kaki
kurang sumber
dan makan yang benar
pengetahuan
O : klien tampak mengerti terkait instruksi yang
diberikan perawat
A : masalah keperawatan belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Anjurkan klien untuk selalu memakai alas kaki
kemanapun
- Ajarkan teknik senam kaki dm

2 Rabu, 4 -Resiko Ketidakstabilan S : Klien mengatakan masih makan nasi dan

april 2018 Kadar Glukosa Darah belum bisa mengurangi nasi sebagai makanan
pukul 11.00
b/d Kurang pengetahuan sehari harinya
WIB
pada rencana manajemen O : saat balutan dibuka tampak eksudat berkurang
diabetes A : masalah keperawatan belum teratasi
b/d Pemantauan glukosa P : lanjutkan intervensi
darah tidak adekuat - Pantau terus pola makan klien
- Cek kadar glukosa darah klien

Kerusakan Integritas S : klien mengatakan kakinya tidak merasakan

Kulit b.d Gangguan sakit saat dilakukan perawatan luka
Sensasi (diabetes melitus O : Luas luka 6x5 cm, kulit sekitar luka berwarna
hitam(hyperpigmentasi), eksudat berkurang(20%),
terdapat sedikit granulasi (krg lebih 25%), warna
dasar luka putih 60%,merah muda 20%,merah
terang 20%
A : masalah keperawatan belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

48

Defisiensi Pengetahuan
b.d kurang informasi b.d
kurang sumber
pengetahuan
3 Jum’at, 6 -Resiko Ketidakstabilan
April 2018 Kadar Glukosa Darah
pukul 14.00 b/d Kurang pengetahuan
WIB
pada rencana manajemen
diabetes
b/d Pemantauan glukosa
darah tidak adekuat
- Lakukan perawatan luka
S : klien mengatakan mau melakukan instruksi
yang diberikan oleh perawat perawatan kaki dan
makan yang benar
O : klien tampak mengerti terkait instruksi yang
diberikan perawat
A : masalah keperawatan belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Edukasi klien tentang diet dm yang benaar
S : klien mengatakan sudah mengurangi makan
nasi putih
O : saat balutan dibuka tampak eksudat berkurang
A : masalah keperawatan belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Cek kadaer glukosa darah klien
- Pantau makanan yang dikonsumsi klien
sesuiai diet dm

S : klien mengatakan kakinya tidak merasakan

Kerusakan Integritas
sakit saat dilakukan perawatan luka
Kulit b.d Gangguan
O : Luas luka 5x4 cm, kulit sekitar luka berwarna
Sensasi (diabetes melitus
hitam(hyperpigmentasi), eksudat berkurang(10%),
terdapat sedikit granulasi (krg lebih 25%), warna
dasar luka merah muda 60%, merah terang 40%

masih terdapat sedikit callus

A : masalah keperawatan belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
- Lakukan perawatan luka yang tepat

Defisiensi Pengetahuan
S : klien mengatakan mau melakukan diet diabetes
b.d kurang informasi b.d
yang tepat
kurang sumber
O : klien tampak mengerti terkait instruksi yang
pengetahuan

49
 diberikan perawat
A : masalah keperawatan belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Edukasi klien tentang nutrisi yang tepat bagi
penderita dm
- Ajarkan senam kaki dm
- Edukasi manfaat membuka ventilasi rumah.

4. 7 April Kerusakan Integritas S:

2018, Pukul Kulit b.d gangguan - Klien mengatakan sudah lebih baik setelah
dilakukan pencucian luka dan
10.00 WIB sensasi (diabetes
debreidement serta dilakukan balutan
melitus) O:
- Klien tampak nyaman
- Warna dasar merah muda 70%, merah
terang 30%
- Tampak 1 bula muncul di dekat luka klien
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi :
- Lakukan pencucian luka dan debredement
- Ganti balutan
- Pilih dressing yang tepat (absroben)
Defisiensi Pengetahuan
b.d kurang informasi b.d S:
kurang sumber - Klien mengatakan sudah memakai alas
kaki saat beraktivitas
pengetahuan
- Klien mengatakan sehari makan 2-3x dan
masih menggunakan nasi putih
- Klien mengatakan minum teh manis
kadang-kadang
O:
- Klien tampak mau patuh akan nasehat
perawat
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi:

50
 - Selalu ingatkan klien untuk mengurangi
makanan yang menganung glukosa seperti
nasi putih dan selalu memakai alas kaki
saat beraktivitas.
Risiko Ketidakstabilan
kadar Glukosa Darah S:
- Klien mengatakan masih tetap
mengkonsumsi nasi
- Klien mengatakan tidak tahu makanan apa
saja yang perlu dihindari
O:
- Klien tampak kebingungan
A:
- Masalah belum teratasi
P:
Lamjutkan intervensi:
- Lakukan pengecekan kadar glukosa darah
- Edukasi klien tentang diet yang tepat agar
tidak memperburuk luka
5. 9 April Kerusakan Integritas S:
2018, Pukul Kulit b.d gangguan - Klien mengatakan sudah lebih baik setelah
dilakukan pencucian luka dan
11.00 WIB sensasi (diabetes
debreidement serta dilakukan balutan
melitus) - Klien mengatakan tidak merasakan apapun
ketika dilakukan perawatan luka
O:
- Klien tampak nyaman
- Bulla sudah mengempis dan mengeluarkan
sedikit cairan bening
- Warna dasar putih 60%, merah muda
20%,kuning 20%
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi :
- Lakukan pencucian luka dan debredement
- Ganti balutan
Defisiensi Pengetahuan - Pilih dressing yang tepat
S:
b.d kurang informasi b.d
- Klien mengatakan sudah memakai alas
kurang sumber kaki saat beraktivitas
pengetahuan - Klien mengatakan mengkonsumsi nasi

51
 sehari 1x
- Klien mengatakan minum teh tanpa gula
- Klien mengatakan sudah melakukan senam
kaki dm setiap pagi
O:
- Klien tampak mau patuh akan nasehat
perawat
A:
- Masalah teratasi
P:
Lanjutkan intervensi:
- Selalu ingatkan klien untuk mengurangi
makanan yang menganung glukosa seperti
nasi putih dan selalu memakai alas kaki
Risiko Ketidakstabilan saat beraktivitas.

kadar Glukosa Darah S:

- Klien mengatakan masih tetap
mengkonsumsi nasi sehari 1x

O :-
A:
- Masalah belum teratasi
P:
Lamjutkan intervensi:
- Lakukan pengecekan kadar glukosa darah
- Edukasi klien tentang diet yang tepat agar
tidak memperburuk luka
6 10 April Kerusakan Integritas S:
2018 Kulit b.d gangguan - Klien mengatakan sudah lebih baik setelah
dilakukan pencucian luka dan
sensasi (diabetes
debreidement serta dilakukan balutan
melitus) - Klien mengatakan masih tidak merasakan
apapun ketika dilakukan perawatan luka
O:
- Klien tampak nyaman
- Bulla sudah hilang
- Warna dasar merah muda 90%, merah
terang 10%
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:

52
 Lanjutkan intervensi :
- Lakukan pencucian luka dan debredement
- Ganti balutan
- Pilih dressing yang tepat
Defisiensi Pengetahuan S:
b.d kurang informasi b.d - Klien mengatakan sudah memakai alas
kaki saat beraktivitas
kurang sumber
- Klien mengatakan mengkonsumsi nasi
pengetahuan sehari 1x
- Klien mengatakan minum teh tanpa gula
- Klien mengatakan sudah melakukan senam
kaki dm setiap pagi
O:
- Klien tampak mau patuh akan nasehat
perawat
A:
- Masalah teratasi
P:
Lanjutkan intervensi:
- Selalu ingatkan klien untuk mengurangi
makanan yang menganung glukosa seperti
nasi putih dan selalu memakai alas kaki
saat beraktivitas.
Risiko Ketidakstabilan
S:
kadar Glukosa Darah - Klien mengatakan masih tetap
mengkonsumsi nasi sehari 1x

O :-
A:
- Masalah belum teratasi
P:
Lamjutkan intervensi:
- Lakukan pengecekan kadar glukosa darah
Edukasi klien tentang diet yang tepat agar tidak
memperburuk luka

53
 DAFTAR ISI

NANDA. (2012). NANDA Internasional: Diagnosis keperawatan definisi dan

klasifikasi. Jakarta: EGC.

Potter & Perry. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan Edisi 4. Jakarta:
EGC.

Smeltzer, Suzanne C, Brenda G. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah

Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol 2 alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry
Hartono, Monica Ester, Yasmin asih, Jakarta : EGC.

54