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Pós-Graduação em Saúde Materna

CESPU - Angola

Conteúdos:

• Hemorragia da gravidez inicial

Prof. Vitor Varela


Hemorragia da Gravidez Inicial

Hemorragia vaginal relacionada com:


•Aborto
•Gravidez ectópica
•Doença trofoblástica gestacional
•Etiologia ginecológica (1/3 dos casos)
•Lesões do colo
•Polipos, varizes vulvares
•Carcinoma da vagina e colo uterino
Hemorragia da Gravidez Inicial
• Objetivo:
– Anamenese,
– Exame físico,
– Toque vaginal,
– Estudo Laboratorial
• β-HCG urinária
• Hemograma
• Provas de coagulação
• Grupo de sangue,
– Exame ecográfico.
Hemorragia da Gravidez Inicial
ABORTO:
Interrupção de uma gravidez antes de atingida a
viabilidade fetal (até às 24 semanas).
Decreto-Lei 113/2002, de 20 de Abril, artigo 209º

Classificação segundo a IG:


•Aborto precoce (antes das 12 semanas)
•Aborto tardio (entre as 12 e as 24 semanas)
Hemorragia da Gravidez Inicial

ABORTO

Risco aumenta com:


a idade,
a paridade,
nº de abortos anteriores.
Hemorragia da Gravidez Inicial
ETIOLOGIA

Fatores ovulares
Anomalias cromossómicas

Factores Maternos
Infeções: TORCH,
Doenças crónicas graves,
Endocrinopatias (diabetes mellitus,
hipotiroidismo, deficiência da progesterona),
Desnutrição grave,
Tabaco, bebidas alcoólicas, cafeína, drogas
Exposição a agentes físicos e químicos
Hemorragia da Gravidez Inicial

ETIOLOGIA
Fatores imunológicos (anticorpos antifosfolípicos, o
anticoagulante lúpico e os anticorpos anticardiolipina),

Fatores uterinos (miomas, sinéquias uterinas, mal formações


uterinas)

Incompetência cervical (incompetência cérvico-ístimica)


Hemorragia da Gravidez Inicial
AMEAÇA DE ABORTO:
Gravidez em evolução, ou potencialmente evolutiva,
complicada por uma metrorragia.

Sinais e Sintomas:
Hemorragia escassa;
Dor tipo “moínha” de localização hipogástrica e /ou
lombalgias;
Orifício cervical interno fechado
Hemorragia da Gravidez Inicial

Meios complementares de diagnóstico:

Ecografia – identifica a gravidez evolutiva intra-uterina


e exclui patologia anexial e do trofoblasto.

Conduta: Expetante, c/ vigilância de perdas, repouso e


abstinência sexual
Hemorragia da Gravidez Inicial

ABORTO EM EVOLUÇÃO

Hemorragia profusa;
Contrações uterinas rítmicas e dolorosas;
Dilatação progressiva do colo uterino;
Expulsão da totalidade ou parte do produto da conceção.
Hemorragia da Gravidez Inicial
Conduta:
• Monitorização dos parâmetros vitais,
• Colheita de sangue para hemograma e coagulação,
• Cateterização venosa e administração de soroterapia,
• Vigiar sinais de choque
• Efetuar evacuação uterina.
Hemorragia da Gravidez Inicial
ABORTO COMPLETO
Expulsão completa de todo o produto de
conceção.

Sinais e sintomas:
Ausência ou escassa hemorragia e dor;
Útero contraído;
OCI fechado.

CPLEESMO – Ciências de Enfermagem II /Enfermagem de Saúde da Mulher –12/13 –2º Sem. –


Prof. Maria Maceiras
Hemorragia da Gravidez Inicial

Conduta:
Controle da situação clínica e ecografia para
verificação de ausência de conteúdo uterino.

Nota: Antes das 10 semanas, o feto e placenta


são expulsos em conjunto.
Hemorragia da Gravidez Inicial
ABORTO RETIDO
Gestação intra uterina não evolutiva, com retenção integral
das estruturas gestacionais (morte embrionária ou
ausência).
Sinais e sintomas:
Regressão dos sintomas e sinais gravídicos;
Hemorragia escassa de sangue escuro;
Volume uterino reduzido devido à absorção de LA e à
maceração fetal;
OCI fechado.
Hemorragia da Gravidez Inicial

Conduta:
Espera pelo desencadeamento espontâneo da
expulsão; evacuação uterina por curetagem.
TIPO DE ABORTOS
ABORTO AMEAÇA DE ABORTO EM ABORTO ABORTO
ABORTO EVOLUÇÃO COMPLETO RETIDO
Metrorrag Escassa Abundante Escassa Escassa
ias
Dor Leve Intensa Leve ou Leve
ausente
Cérvix Fechado Aberto Fechado Fechado
(OCI)
Ecografia Embrião Restos Expulsão Embrião
normal ovulares total dos morto
(MC) intra-uterinos restos
Hemorragia da Gravidez Inicial

Aborto Recorrente
Ocorrência de três ou mais abortos espontâneos
consecutivos.

Interrupção Médica da Gravidez


Interrupção da gravidez por técnicas médicas ou
cirúrgicas.
Hemorragia da Gravidez Inicial

Aborto Infetado
Associado a infeção dos genitais externos

Aborto Séptico
Aborto infetado com disseminação sistémica
via circulação materna
Dilatação e Curetagem
GRAVIDEZ ECTÓPICA
GRAVIDEZ ECTÓPICA
O blastocisto implanta-se fora da cavidade uterina.

Localização:

•Trompas de falópio 95%


•Ovário
•Abdómen
•Cérvix
GRAVIDEZ ECTÓPICA
A gravidez ectópica é classificada de acordo com o local da
implantação:

Tubárica 78%
Ístimca 12%
Fímbrica 5%
Intersticial 2% (cornuais)

Ovárica/Cervical/Abdominal
GRAVIDEZ ECTÓPICA
TUBÁRICA
FATORES ETIOLÓGICOS
Condições que impedem ou retardam a chegada do
zigoto ao útero :
• Salpingite crónica
•Anomalias tubárias congénitas
• Endometriose
•Aderências pélvicas
•> Incidência mulheres que utilizam DIU
GRAVIDEZ ECTÓPICA
TUBÁRICA
FATORES ETIOLÓGICOS
Antecedentes gestação ectópica

Cirurgia tubárica prévia

Doença Inflamatória Pélvica


Infertilidade

Técnicas de reprodução assistida


GRAVIDEZ ECTÓPICA
TUBÁRICA
• Evolução
– Em 10% dos casos tem uma resolução espontânea
aborto tubárico.
– Em 90% dos casos evolui para rotura tubárica,
devido à pouco distensibilidade das paredes.
GRAVIDEZ ECTÓPICA
TUBÁRICA

Sintomas:
Atraso menstrual – spotting

Dor pélvica ou abdominal intensa

Massa anexial dolorosa (sangue no fundo saco Douglas)


Manifestações clínicas diversas
GRAVIDEZ ECTÓPICA

DIAGNÓSTICO

1. Ultrassonografia

2. Níveis de B-hCG

3. Culdocentese (fluido sem coágulos)

4 - Celioscopia
GRAVIDEZ ECTÓPICA
TUBÁRICA
ROTURA DE TROMPA DE FALÓPIO
GRAVIDEZ ECTÓPICA
TUBÁRICA
ROTURA DE TROMPA DE FALÓPIO
Sintomas:
•Eventual hemorragia vaginal
•Hemorragia da cavidade peritoneal
•Abdómen sensível uni ou bilateral/ Dor aguda abdominal
com irradiação p/ ombro (irritação do nervo frénico
subdiafragmático)
•Choque hipovolémico - Palidez intensa sudação,
hipotensão, taquicárdia – Lipotímia ou síncope.
GRAVIDEZ ECTÓPICA

Instabilidade Hemodinâmica Sinais de Ventre


Agudo

Laparotomia Exploradora

CPLEESMO – Ciências de Enfermagem II /Enfermagem de Saúde da Mulher –12/13 –2º Sem. –


Prof. Maria Maceiras
GRAVIDEZ ECTÓPICA

Estabilidade clínica gravidez de localização


ectópica

Tratamento médico
GRAVIDEZ ECTÓPICA
TRATAMENTO
•Conduta expetante:

Aborto tubário

Reabsorção tecidular
GRAVIDEZ ECTÓPICA
TRATAMENTO – Conduta Expetante
Critéros:
•Queixas dolorosas e perdas de sangue ausentes ou minimas.

•Ausência de suspeita de rotura tubária

•Ausência de derrame peritoneal significativo (<100ml)


•Massa anexial com diâmetro inferior a 3cm,
•Ausência de vitalidade embrionária
•Niveis iniciais de B-hCG abaixo de 1000-2000 mU/ml

•Descida regular da B-hCG (>15% em 48 horas)


GRAVIDEZ ECTÓPICA
TRATAMENTO – Conduta Expetante
Vigilância:
•Determinações seriadas da B-hCG e do hematócrito
•Controlo ecográfico

SE:
Persistência ou Aumento dos níveis de B-HCG
Tratamento médico Tratamento cirúrgico
GRAVIDEZ ECTÓPICA
TRATAMENTO - Médico
• Metotrexato
– Antagonista do ácido fólico que inibe a
síntese de purinas e pirimidinas e, portanto,
do DNA. As células trofoblásticas, com grande
atividade proliferativa, são-lhe muito
sensíveis.

Administração pode ser: EV, IM, Per Os, ou local


GRAVIDEZ ECTÓPICA
TRATAMENTO - Médico
Critérios:
Hemodinamicamente estáveis
Hemograma e função hepática e renal normais,
Sem suspeita de rotura tubárica,

Com massa anexial de diametro < a 4 cm,

Niveis de B-HCG a subir em 48 horas


GRAVIDEZ ECTÓPICA
TRATAMENTO - Médico
Administração:
•Administração repetidas são adaptáveis à evolução do
quadro clínico
Sucesso – 93%,
•Tratamento de dose única
Sucesso – 87%, com necessidade de repetição da administração em
cerca de 8%
Ambos os tratamentos - 75% de permeabilidade tubária,
pós-tratamento
GRAVIDEZ ECTÓPICA
• Após a administração é comum:
– Cólicas abdominais
– Algias pélvicas transitórias entre o 3º e o 7º dia
(aborto tubário)

• Follow-up
– Doseamentos semanais da B-HCG até à
negativação completa.
GRAVIDEZ ECTÓPICA
TRATAMENTO: Cirúrgico

Celioscopia
Hemodinâmicamente estáveis
Ausência de aderências pélvicas

Laparotomia
Rotura tubárica
Instabilidade hemodinâmicamente
GRAVIDEZ ECTÓPICA

TRATAMENTO: Cirúrgico

Após o tratamento – doseamento semanal da B-


HCG ate à sua negativação.
GRAVIDEZ ECTÓPICA
INTERVENÇÃO DE ENFERMAGEM SMO

• Anamnese: colheita de dados ( idade, peso, DUM,


características dos ciclos, IO, sinais e sintomas)
• Monitorização dos sinais vitais
• Despistar sinais de choque hipovolémico
• Colheita de sangue para análises e tipagem
• Providenciar acesso venoso periférico, terapêutica prescrita
• Proporcionar ambiente calmo e de confiança, disponibilidade e
empatia
Doença trofoblástica gestacional
Doença trofoblástica gestacional
Alterações no desenvolvimento placentário:

Mola hidatiforme
Neoplasia trofoblástica
Coriocarcinoma e tumor do local placentário
INCIDÊNCIA
•Mola hidatiforme 1/1000 a 2000 gest. –
20% SEQUELAS MALIGNAS – não metastizam
•Coriocarcinoma 1/20000 a 40000 gest – 50% após gest
a termo, 25% após molas; 25% após gest não molares

CPLEESMO – Ciências de Enfermagem II /Enfermagem de Saúde da Mulher –12/13 –2º Sem. –


Prof. Maria Maceiras
Mola Hidatiforme

Distúrbio de desenvolvimento trofoblástico em que as


vilosidades coriónicas apresentam-se aumentadas,
edematosas e de estrutura vesicular, com graus
variáveis de hiperplasia do trofoblasto

Parciais Completas
Mola Hidatiforme
Completa
Glomerado tecidular com vesiculas de tamanho
variável e que se assemelham a cachos de uvas
Mola Hidatiforme
Completa
Ecograficamente – 8-9 s. (16 – 18 s)

Sinais e sintomas:
•Metrorragia,
• hemoglobulina,
•Aumento exagerado do útero
Mola Hidantiforme
Parcial

Existe embrião ou feto, e o


tecido trofoblástico não
possui a exuberância
hidrópica típica das molas
completas. Os fetos são
normalmente poliformados.
Mola Hidatiforme
Parcial
Ocorrem entre as 9 e 34 sem de gestação

Sinais e sintomas

•Útero pequeno IG BHCG

•Hemorragia vaginal

Aborto retido ou incompleto


Mola Hidatiforme
Invasiva
Quando as molas completas e/ou parciais invadem
o miométrio e vasos sanguíneos e exportar-se à
distância (pulmões).

Risco de evoluir para a malignidade


Mola Hidatiforme
Tratamento
Avaliação Inicial:
•Estado geral da utente
•Doseamento da B-HCG,
•Exames laboratoriais,
•Ecografia,
•Raio X ao toráx
Mola Hidatiforme
Tratamento
Evacuação do conteúdo uterino

Quimioprofilaxia com metrotrexato

Vigilância após gestação molar

Doseamento dos níveis séricos de B-HCG até


negativarem.
Mola Hidatiforme
Hospitalização

Cuidados de enfermagem
•Avaliação de sinais vitais
•Repouso
•Apoio psicológico
•Preparação para intervenção
(sução/curetagem com controlo US)
Mola Hidatiforme

Educação em Saúde

•Contracetivos de barreira ou orais


•Não DIU (até gonadotrfina coriónica normal)
Mola Hidatiforme
Complicações
Anemia
Infeção
Hipertiroidismo
SD R
Pré-eclâmpsia
Coagulopatia
Pulmonares - Sindrome de
embolização trofoblástica
Mola Hidatiforme/Tumor do
trofoblasto
Invasora

Mais comum persistente ou metastásica pós mola


Vilosidades molares – miométrio extra-uterinos

Pulmões
Perigo Vulva
Vagina
Metástases Ligamento largo
Coriocarcinoma

neoplasia epitelial

1/160 000 Gestações normais


1/5 333 G Ectópicas
1/ 40 G Molares
Coriocarcinoma

SINTOMAS

Hemorragia
Pulmões - hemóptise
Lesões uterinas assintomáticas Tracto genital
Cerebrais

Perigo Hepáticas
Rim
Metástases
Gastrentestinais
Doença trofoblástica gestacional

Multiparas
>40 anos
Não deseja ter mais filhos
Aspiração
Exloração clínica do
Histerectomia determinaçã do B-HCG,
RX torax, provas da conteúdo
função hepática,
TC craneo

Remissão completa B-HCG elevado 8 semanas


Cessa a hemorragia útero em depois da evacuação
involução anexos normais
B-HCG normal 3 semanas
Doença trofoblástica
persistente

B-HCG mensal meses Despiste de infecções extra-uterinas: Rx


B-HCG bimensal mais 6 meses torax, provas de função hepática, TC craneo
Anticonceptivos 1 ano
Despiste de infeções extra-uterinas: Rx torax,
provas de função hepática, TC crâneo

Normal Alterações

Doença localizada
Metastases

Doença trofoblástica Baixo risco Alto risco


Mola invasora ou
persistente carcinoma
HCG > 1000.000 um/ml
Duração > 4 meses
metrotrexato Metastases cerebrais
/hepátcas
Fracasso quimioterapia
prévio
Metrotrexato + Idade > 40 anos
Metrotrexato + ácido
folinico + aspiração ou histerectomia
histerectomia Poliquimioterapia
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS HEMORRAGIAS DO PRIMEIRO
TRIMESTRE

ABORTO GRAVIDEZ ECTÓPICA DOENÇA


TROFOBLÁTO
AMEAÇA EMINENTE EM CURSO COMPLICADA

HEMORRAGIA Escassa Rosa, com Escassa, Continua Variável


Rosa, com coágulos intermitente, Vesiculas às
coágulos escura vezes
DOR Leve Com as leve Em leve
contrações punhalada
OUTROS Contrações Sinais Febre, Anemia,
SINTOMAS uterinas sugestivos de estado geral hipermesia,
gravidez afetado, pre-
anemia, eclampsia,
hipotensão, hipertiroidis
choque mo
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS HEMORRAGIAS DO PRIMEIRO TRIMESTRE (CONT.)
ABOR TO GR AVI DEZ ECTÓP I CA DOEN ÇA
TR OFOBLÁ
AMEAÇA EMINENTE EM CURSO COMPLICADA TO

EX LOR AÇÃO Útero Dilatação Útero menor Toque Útero maior


gestacional cervical, que a vaginal que a
normal, OCI aberto amenorreia, muito amenorreia
OCI palpação doloroso,
fechado abdominal sinais de
dolorosa, irritação
pode-se peritoneal
palpar
massas
anexiais
Beta-HCG Normal Diminuição Doseamento baixo para Muito
progressiva amenorreia, sobe menos elevada
66% nas 48 h
Ecografia FCF FCF ausente Saco gestacional FCF ausente,
presente Restos estrauterino, útero vazio sem saco
ovulares.. gestacional,
imagem
cachos
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS HEMORRAGIAS DO PRIMEIRO
TRIMESTRE (CONT.)

A BO RT O G RAV ID EZ ECT Ó PICA D O EN ÇA


T RO FO BLÁT O

A M EA ÇA EM IN EN T E EM CU RSO CO M PLICA D A

T RATA MENT O Rep o u so Cu retagem Cirú rgia Lap aro to m ia A sp iração d o


relativ o , lap aro scó p ica u rgente co nteú d o
ab stin ên cia t ratam ento
sexu al d as Em algu n s
complicações caso s atitu d e
ex p ectante
m etro texato