EMPRESA:

CONTROLE INTERNO DE EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL

FUNCIONÁRIO: DATA NASC. MATRÍCULA Nº :

/ /
DATA DE ADMISSÃO: CTPS N.º : FUNÇÃO:
/ / SÉRIE:
“Portaria n.º 3.214 - De 08/06/78 do Ministério do Trabalho - D.O.U 06/07/78 – NR6 Equipamentos de Proteção Individual - E.P.I - 6.3 - Obrigações do Empregado 6.3.1. - Usar obrigatoriamente o
E.P.I. indicado, apenas para a finalidade a que se destinar. - 6.3.2. - Responsabilizar-se pela danificação do E.P.I. que lhe for confiado. - 6.3.3. - Comunicar qualquer alteração no E.P.I. que o torne parcial
ou totalmente danificado - 6.3.4. - Responsabilizar-se pela danificação do E.P.I. pelo seu uso inadequado ou fora das atividades a que se destina, bem como pelo seu extravio”.
Declaro ser conhecedor da legislação referente ao uso correto do E.P.I.

Ass.: __________________________________________________________ Local e Data: _________________________________________

QUANT DATA CA TIPO DE EQUIPAMENTO RUBRICA DO DATA RUBRICA DO

ENTREGA EMPREGADO DEVOLUÇÃO EMPREGADO
QUANT DATA CA TIPO DE EQUIPAMENTO RUBRICA DO DATA RUBRICA DO
ENTREGA EMPREGADO DEVOLUÇÃO EMPREGADO