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LA IDEA BÁSICA
Joe
Joe es un vendedor de autos de 45 años. Él y su esposa Mary viven en una casa suburbana a las afueras de
Boston. Tienen dos hijos, de 9 y 12 años. La familia había estado bien financieramente hasta que Joe fue
despedido hace 3 meses. Mary había estado trabajando a tiempo parcial como recepcionista de un dentista
y pudo actualizarlo a un trabajo de tiempo completo una vez que su esposo se quedó sin trabajo. Sus
ingresos son suficientes para llegar a fin de mes, al menos por ahora.
Desde que Joe fue despedido, se ha quedado en casa. Ayuda a preparar a los niños para la escuela, pero
luego vuelve a la cama y se queda allí hasta la 1 o, a veces, a las 2 de la tarde. Ve televisión hasta que sus
hijos y su esposa vuelven a casa. A veces, ni siquiera tiene la energía para hacer eso. Se siente sin valor y
cree que nunca volverá a encontrar trabajo. Mary se preocupa profundamente por Joe. Aunque su falta de
motivación ha creado algún conflicto en torno a hacer las tareas domésticas y cocinar, ella hace todo lo
posible para que se sienta mejor. Sin embargo, las responsabilidades adicionales a veces son una carga para
Mary.
Joe está deprimido. A menudo lucha con su estado de ánimo, motivación y energía. Pero esta vez, su
depresión es más severa de lo habitual. Ser despedido de su trabajo aparentemente provocó el inicio de
una depresión mayor. Cualquiera estaría molesto y triste después de ser despedido. Pero en el caso de Joe,
el nivel y la duración de la tristeza están claramente fuera del rango normal. Esta no es la primera vez que
Joe se siente así. Poco después del nacimiento de su segundo hijo, entró en un período de depresión severa
que duró hasta casi un año. No había un desencadenante claro, aparte de tener un segundo hijo. Estaba tan
deprimido que incluso pensó en suicidarse ahorcándose. Afortunadamente, no actuó sobre estos
pensamientos. Él ha probado varios medicamentos para la depresión, pero no los encontró útiles y no le
gustaron los efectos secundarios que causaron.
Mary leyó recientemente sobre una forma de terapia de conversación en una revista. La terapia se llama
terapia cognitiva conductual (TCC). Estaba muy emocionada y decidió que Joe debería intentarlo. Cuando
llegó a casa ese día, le pidió a Joe que leyera el artículo en la revista. Joe no creía que pudiera ayudarlo. La
pareja tuvo una discusión inusualmente acalorada, y Mary le hizo prometer a Joe que probaría este
tratamiento. Mary concertó una cita con un psicólogo en Boston que se especializa en TCC.
Durante el curso de dieciséis sesiones de TCC de 1 hora, la depresión de Joe se levantó. Al final del
tratamiento, prácticamente había desaparecido. Desarrolló una perspectiva positiva en su vida y una actitud
positiva hacia sí mismo. Su relación con su esposa e hijos mejoró dramáticamente, y comenzó un nuevo
trabajo como vendedor de autos unas semanas después de comenzar la terapia.
La recuperación de Joe después del tratamiento no es para nada inusual. El tratamiento que recibió, la
terapia conductual cognitiva (TCC), es una forma de psicoterapia a corto plazo altamente efectiva para una
amplia gama de problemas psicológicos graves, como depresión, trastornos de ansiedad, problemas de
alcohol, dolor y problemas de sueño, entre muchos otras condiciones. Las estrategias de TCC dirigidas a
algunos de estos trastornos comunes se describen en detalle en los siguientes capítulos. El capítulo actual
revisará los principios rectores en los que se basan estas estrategias específicas para trastornos.
TCC en psiquiatría
La TCC es una estrategia altamente efectiva para tratar muchos problemas psicológicos. De hecho, la TCC es
al menos tan efectiva como la medicación para los problemas que se tratarán en este libro. Además, la TCC
no está asociada con ningún efecto secundario, y puede practicarse sin ningún riesgo por un período de
tiempo ilimitado. El objetivo de la TCC es cambiar las formas desadaptadas de pensar y actuar para mejorar
el bienestar psicológico. En este contexto, es importante explicar el término mala adaptación. Esto va al
corazón de la definición de trastornos mentales. Tanto los psiquiatras como los psicólogos han participado
en una larga, acalorada y continua batalla en el camino para definir mejor un trastorno mental. Jerome
Wakefield (1992) ofreció una definición contemporánea popular de trastorno mental. Lo define como una
disfunción nociva. Es perjudicial porque el problema tiene consecuencias negativas para la persona y
también porque la sociedad ve negativamente la disfunción. Es una disfunción porque tener el problema
significa que la persona no puede realizar una función natural según lo diseñado por la evolución (para una
discusión crítica, ver McNally, 2011).
Algunas de las posiciones más extremas en este debate cuestionan si existen trastornos mentales. Uno de
los primeros y más vocales defensores de esta posición fue Thomas Szasz (1961). Szasz considera que los
trastornos psiquiátricos son construcciones esencialmente arbitrarias y artificiales formadas por la sociedad
sin una base empírica clara. Argumenta que los problemas psicológicos, como la depresión, el trastorno de
pánico y la esquizofrenia, son simplemente etiquetas vinculadas a las experiencias humanas normales de la
sociedad. Las mismas experiencias que están etiquetadas como una enfermedad en una cultura o en un
momento de la historia pueden considerarse normales o incluso deseables en otra cultura o en otro punto
de la historia.
Los defensores de la TCC reconocen que la cultura contribuye a la expresión de un trastorno, pero no están
de acuerdo con la opinión de que el sufrimiento humano es simplemente una construcción inventada por la
sociedad. En cambio, la TCC conceptualiza los trastornos psiquiátricos como problemas humanos reales que
pueden tratarse con soluciones humanas reales. Al mismo tiempo, la TCC es crítica de la excesiva
medicalización de las experiencias humanas. En la TCC, no es importante si un problema psicológico que
interfiere con el funcionamiento normal está etiquetado como una enfermedad psiquiátrica. Los nombres
de los trastornos mentales van y vienen, y los criterios utilizados para definir un trastorno mental específico
son arbitrarios y artificiales. Pero el sufrimiento humano, la angustia emocional, los problemas de conducta
y las distorsiones cognitivas son reales. Independientemente de cuál sea el nombre para el sufrimiento
humano, o si existe un nombre para él, la TCC ayuda a la persona afectada a comprender y aliviar el
sufrimiento.
En el otro extremo está la opinión de que los trastornos mentales son entidades médicas distintas. Los
clínicos orientados psicoanalíticamente creen que estos trastornos están arraigados en conflictos
profundamente arraigados. Basado en el pensamiento freudiano, estos conflictos generalmente se
consideran como resultado de la represión (por ejemplo, la supresión) de pensamientos, deseos, impulsos,
sentimientos o deseos no deseados. Por ejemplo, el conflicto en Joe podría considerarse arraigado en sus
relaciones con su madre o su padre, y su estado de ánimo deprimido podría verse como un resultado de la
ira hacia ellos que se dirige hacia él. Los psicoanalistas más modernos, que a menudo se identifican como
psicoterapeutas psicodinámicos o orientados a la introspección, pueden poner mayor énfasis en los
conflictos interpersonales existentes o no resueltos, en comparación con los terapeutas freudianos, que se
centran en las experiencias durante la primera infancia. Por ejemplo, los terapeutas psicodinámicos
modernos podrían ver la depresión de Joe como resultado de un dolor no resuelto de una relación perdida
con una persona importante, como su padre o su madre. El problema con estas ideas es que incluso
después de más de 100 años de psicoanálisis, casi no hay apoyo científico para ellas.
En lugar de profundizar en el pasado para descubrir los conflictos tempranos de relaciones entre padres e
hijos que podrían haber causado el problema, la TCC se centra principalmente en el aquí y el ahora, a
menos que el pasado esté causando claramente el presente. Por ejemplo, el despido reciente de Joe, sus
intentos anteriores de lidiar con la depresión y cualquier evento que haya ocurrido en el pasado y que
pueda haber contribuido al presente son importantes. Sin embargo, a diferencia de la terapia
psicodinámica, la TCC no se basa en una idea preconcebida de que la depresión actual de Joe debe estar
relacionada con conflictos no resueltos con su padre, madre o cualquier otra figura de apego, o que la
depresión de Joe es una expresión de una energía esquiva que se convierte contra sí mismo. En su lugar,
CBT adopta un enfoque científico y exploratorio al tratar de comprender el sufrimiento humano. Al hacerlo,
el paciente es visto como un experto que tiene la capacidad de cambiar el problema, no como una víctima
indefensa.
Los psiquiatras con orientación biológica creen que los trastornos psicológicos son entidades biológicas. Los
defensores de esta perspectiva creen que los trastornos mentales están relacionados causalmente con
factores biológicos particulares, como las disfunciones en ciertas regiones del cerebro y un desequilibrio de
los neurotransmisores. Los neurotransmisores son moléculas que transmiten señales de una célula nerviosa
a otra. Por ejemplo, la serotonina es un neurotransmisor que está involucrado en los sentimientos de
ansiedad y depresión. Muchos psiquiatras de orientación biológica creen hoy que una deficiencia de
serotonina es la causa de muchos trastornos emocionales. El área específica del cerebro que ha recibido la
mayor atención de investigación es la amígdala, una pequeña estructura en forma de almendra ubicada
dentro del cerebro. Con los avances en la tecnología genética, algunos investigadores están tratando de
localizar genes específicos que contribuyeron a los problemas psicológicos. La TCC reconoce la importancia
de la biología en los problemas psicológicos y el sufrimiento humano. Sin embargo, encontrar el sustrato
biológico de un sentimiento no explica el sentimiento. Simplemente estamos cambiando la cuestión de qué
causa una emoción de un nivel psicológico a un nivel biológico. La razón real de la angustia emocional sigue
siendo desconocida. Este hecho es a menudo difícil de aceptar. Para ilustrar este problema, consideremos
otro ejemplo, quizás más obvio. Podemos desarrollar dolores de cabeza por muchas razones diferentes. Los
ejemplos pueden incluir resacas, falta de sueño y abstinencia de cafeína, por nombrar solo algunos. La
aspirina es un medicamento analgésico que puede ayudar en todos estos casos. Se podría argumentar que
la aspirina funciona porque nuestro cuerpo la necesita; que el dolor de cabeza es causado por algún tipo de
síndrome de deficiencia de aspirina, y que si nuestro cuerpo no recibe suficiente aspirina, nos dará un dolor
de cabeza (no hay intención de hacerlo). Alternativamente, podría argumentarse que la aspirina actúa
bloqueando la producción de prostaglandinas, lo que lleva a un efecto analgésico general (que parece ser el
mecanismo de acción). Los métodos alternativos para tratar el mismo dolor de cabeza pueden incluir tomar
un Bloody Mary (en el caso de la resaca), tomar una siesta (en el caso de la falta de sueño) o tomar un doble
expresso (en el caso de la abstinencia de cafeína).
De manera similar, algunas personas se sienten menos deprimidas cuando toman medicamentos que
prolongan la acción de la serotonina liberada naturalmente. Un ejemplo es el popular medicamento Prozac,
que forma parte de una clase de medicamentos llamados inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina (ISRS). Como en el caso de la aspirina para los dolores de cabeza, no podemos concluir que la
depresión sea causada por un déficit de serotonina. Pero es justo decir que la depresión y los niveles de
serotonina están relacionados, y que tomar un ISRS puede ayudar a aliviar la depresión. Sin embargo, otros
métodos para tratar la depresión también son posibles porque tomar un ISRS para la depresión no es la
única manera de aliviar la depresión, y Prozac no funciona para todas las personas con depresión. Al igual
que en el caso de Joe en la viñeta, a algunas personas les disgustan los efectos secundarios de la
medicación, o quieren dejar de tomarla por otras razones. La literatura sobre la combinación de la
farmacoterapia tradicional y la TCC ha sido bastante decepcionante, ya que la adición de la farmacoterapia
tradicional solo agrega muy poco, en todo caso, a la TCC. Algunos estudios incluso informan que agregar
una pastilla de azúcar a la TCC es más eficaz que un tratamiento combinado de la TCC y un medicamento
contra la ansiedad estándar (Barlow et al., 2000). El motivo de estos curiosos resultados no está del todo
claro. Es posible que el aprendizaje dependiente del estado juegue un papel importante porque el
aprendizaje que se produce durante la TCC mientras está bajo la influencia de un agente psicogénico tiene
un estado diferente cuando se le pide al paciente que recupere esta información en comparación con la que
ocurre cuando el paciente está Ya no está bajo la influencia de la medicación. Otra posible razón es un
efecto de atribución, en el cual es probable que el paciente atribuya los beneficios a un medicamento activo
y, por lo tanto, suspender este medicamento puede aumentar sus expectativas y, por consiguiente, también
su riesgo de recaída. En contraste, las píldoras de placebo a menudo son identificadas correctamente como
tales por los pacientes, lo que lleva al paciente a atribuir las ganancias a la TCC. Otra estrategia más reciente
que mis colegas y yo hemos investigado en los últimos años es aumentar la TCC con un potenciador
cognitivo (d-cicloserina), que parece facilitar el aprendizaje que se produce durante la TCC. Desde el primer
ensayo positivo que se llevó a cabo en pacientes con fobia a la altura (Ressler et al., 2004), se ha acumulado
una cantidad considerable de pruebas que cuentan una historia notablemente consistente y altamente
prometedora (para una revisión, ver Hofmann, 2007b; Norberg et al. al., 2008). Sin embargo, el propósito
de este texto es presentar los enfoques contemporáneos de la TCC para una variedad de trastornos. Las
estrategias de combinación solo se mencionarán de forma periférica.
Síntomas
psicológicos
Desenca Evaluación
denante cognitiva
desadaptativa Experiencia
subjetiva Respuesta
comportamental
Procesamientos
atencionales
El modelo general de TCC, como se usará en este libro, se muestra en la Figura 1.1. Este modelo muestra
que las creencias desadaptativas (esquemas) pueden llevar a cogniciones específicas desadaptativas (y a
menudo automáticas) cuando la atención se asigna a aspectos de ciertos desencadenantes, como
situaciones, eventos, sensaciones o incluso otros pensamientos. Estos procesos de atención a menudo
muestran un alto grado de automaticidad y pueden ocurrir en un nivel subconsciente. Una vez que el
proceso alcanza el nivel de conciencia, los desencadenantes se evalúan e interpretan. Esta evaluación
conduce a una experiencia subjetiva, síntomas fisiológicos y respuesta conductual. Por ejemplo, una
persona que sostiene la opinión "Soy socialmente incompetente" es más probable que interprete un evento
(por ejemplo, un miembro de la audiencia que bosteza) de una manera que sea consistente con esta
creencia o esquema. Esta interpretación de la situación conduce a síntomas fisiológicos (corazón acelerado),
respuestas de comportamiento (tartamudeo) y una experiencia subjetiva (miedo y vergüenza). La fisiología,
los comportamientos y la experiencia subjetiva de la emoción distraen del desempeño real de la tarea, se
alimentan mutuamente y respaldan aún más la evaluación cognitiva desadaptativa de la situación y el
esquema de la persona como incompetentes, estableciendo un circuito de retroalimentación positiva y un
círculo vicioso. Este circuito de retroalimentación positiva puede establecerse aún más mediante un
proceso que se ha denominado razonamiento emocional, que es un proceso cognitivo inadaptado que
utiliza la experiencia emocional de uno como evidencia de la validez de un pensamiento. Un ejemplo de
razonamiento emocional es un niño que teme a los perros, quienes luego usan este miedo como evidencia
de la creencia de que los perros, por lo tanto, deben ser peligrosos. El razonamiento emocional es un
proceso crucial porque establece un circuito de retroalimentación positiva al convertir una consecuencia de
un pensamiento (por ejemplo, el miedo a los perros) en un antecedente del mismo pensamiento (por
ejemplo, los perros son peligrosos). Nos encontramos con este circuito de retroalimentación positiva en
todos los trastornos emocionales.
La distinción entre fisiología, experiencia subjetiva y comportamientos se basa en un modelo tripartito
general de emociones. Separar la respuesta emocional en estos tres componentes puede parecer artificial y
algunas escuelas de psicología creen que no es necesario hacer tal división. Por ejemplo, un partidario de
un enfoque teórico al que se hace referencia como análisis de comportamiento puede argumentar que cada
respuesta a un evento o una situación es una respuesta de comportamiento y que no es útil ni siquiera
suponer que la evaluación cognitiva precede a la respuesta y que es subjetiva y Las respuestas fisiológicas
son singularmente diferentes de la respuesta de conducta manifiesta. Sin embargo, la literatura empírica
proporciona evidencia suficiente para respaldar un modelo de este tipo, y es útil para derivar los objetivos
del tratamiento y al formular estrategias de intervención específicas. Los tres componentes juntos,
comportamientos, fisiología y experiencia subjetiva, forman un sistema, pero se pueden orientar por
separado. El componente conductual puede expresarse en forma de signos evidentes de la experiencia
emocional. En el caso de la ansiedad, estos comportamientos pueden ser estrategias de evitación con el
objetivo de mejorar o eliminar el estado desagradable que la persona experimenta.
Otras estrategias de evitación pueden ser experienciales, por ejemplo, evitando la experiencia subjetiva o
las sensaciones fisiológicas de una respuesta emocional. Estas estrategias, sin embargo, mantienen el
enfoque de mala adaptación hacia experiencias externas porque el circuito de retroalimentación positiva no
permite que el sistema cambie al considerar cualquier evidencia desconfiada. Además, se puede establecer
una retroalimentación positiva como resultado del razonamiento emocional y la autopercepción, los
síntomas fisiológicos, los comportamientos y las experiencias subjetivas se determinan y determinan la
evaluación cognitiva de la situación, una observación con una larga tradición de investigación (Berna, 1967
Festinger y Carlsmith, 1959; Schachter y Singer, 1962).