STATUS UJIAN PSIKIATRI

Penguji :
dr. Hj. Prasila Darwin, Sp.KJ

Nama : Rani Rahmadiyanti

NIM : 2013730168

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN
RUMAH SAKIT JIWA ISLAM KLENDER
2019
 STATUS PSIKIATRIK

I. IDENTITAS PASIEN
a. Nama : Tn. K
b. Jenis kelamin : Laki – laki
c. Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 27 April 1987
d. Usia : 32 tahun
e. Alamat : Kampung Kramat, Jakarta Timur
f. Suku bangsa : Jawa
g. Status perkawinan : Sudah Menikah
h. Pendidikan : S1
i. Pekerjaan : Tidak bekerja
j. Agama : Islam
k. Tanggal masuk RS : 08 Februari 2019

II. RIWAYAT PSIKIATRI

AUTOANAMNESIS:

- Senin, 11 Februari 2019 Pukul 09:00 WIB di Ruang Rawat Inap RS Jiwa Islam
Klender

ALLOANAMNESIS:

- Senin, 11 Februari 2019 Pukul 11.00 WIB di Ruang Rawat Inap RS Jiwa Islam
Klender
a) Keluhan utama
Pasien dibawa oleh ibunya dengan keluhan tidak bisa tidur, perilaku dan bicara
pasien kacau seperti berperilaku kasar dan berbicara tidak nyambung sejak 3 hari
SMRS.
b) Riwayat gangguan sekarang
Pasien dibawa ke Rumah Sakit Jiwa Islam Klender oleh ibunya dengan keluhan tidak
bisa tidur, perilaku dan bicara kacau seperti berperilaku kasar dan berbicara tidak
nyambung sejak 3 hari SMRS.
9 bulan SMRS pasien berhenti bekerja, dikarenakan kontrak pasien habis dan
bidang bagian dimana pasien bekerja sudah ditiadakan, walaupun pasien memiliki

2
kesempatan untuk pindah bidang di tempat kerja yang sama, pasien tidak
melanjutkannya karena perusahaan tempat pasien berkeja berhubungan dengan Riba,
Karena menurut pasien itu sangat berlawanan dengan hukum agama, sejak saat itu
pasien mengatakan tidak ingin bekerja ditempat yang berhubungan dengan Riba
kembali, namun sampai saat ini pasien mencoba melamar pekerjaan kembali secara
online tetapi belum ada satu pun perusahaan yang menerimanya.
3 bulan SMRS ayah pasien menderita beberapa penyakit sehingga ayah pasien
hanya bisa terbaring diatas kasur dan melakukan aktifitas dengan bantuan orang lain,
dan pasien mengaku bahwa pasien yang merawat ayahnya seorang diri di rumah.
Selain itu diwaktu yang sama istri dari pasien yang biasa tinggal di rumah yang sama,
sering berbeda pendapat dengan ibu kandung pasien, yang menyebabkan keributan,
akhirnya pasien memutuskan untuk menyuruh istrinya sementara tinggal dengan
kelurganya di daerah Depok, yang menyebabkan pasien jarang bertemu dengan sang
istri.
Pasien harus mengurus ayahnya seorang diri yang hanya bisa terbaring di
tempat tidur sementara ibu pasien sibuk bekerja, yang terkadangan pulang sampai
larut malam sedangkan adik pasien bekerja di salah satu perusahaan di Jakarta dan
hanya bisa pulang kerumah di hari sabtu dan hari minggu nya harus kembali, pasien
mengatakan walaupun adik pasien pulang ke rumah tetap saja yang mengurus ayah
nya adalah pasien sendiri. Setiap hari pasien yang merawat ayah nya yang hanya
terbaring di tempat tidur, pasien mengerjakan semuanya yang diminta oleh ayah
pasien, sesekali ayah pasien berteriak meminta tolong kepada pasien dan berteriak
kesakitan, karena itu pasien tidak bisa kemana-mana selain menunggu kamar ayah
nya dan tidak bisa melakukan aktifitas lainnya, dan tidak bisa berinteraksi dengan
orang lain, selaian merawat ayahnya, pasien juga mengerjakan seluruh pekerjaan
rumah tangga ibu nya karena pasien merasa kasihan dengan ibunya yang bekerja dari
pagi dan pulang terkadang sampai larut malam. Segala keluh kesah yang pasien
rasakan selama ini hanya dipendam saja, karena merasa tidak ada tempat untuk
bercerita.
3 hari SMRS pasien merasa kedua telinganya berdenging sangat kencang tidak
tahu sumber nya dari mana yang membuat kepalanya sangat berat kemudian tiba-tiba
berteriak, itu terjadi sesaat pasien sedang mencci piring lalu ayah pasien meminta
untuk tolong dibawa ke Rumah Sakit, menurut keluarga yang rumah nya bersebelahan
dengan pasien, pasien terlihat panik ketakutan dan berteriak-teriak ingin dibawa ke
3
Rumah Sakit terus menerus, sesampainya keluarga pasien di rumah pasien terlihat
menangis sesaat kemudian tertawa, dan jika pasien mendengar ayah pasien minta
tolong pasien merasakan telinganya berdenging kencang dan langsung berteriak serta
berperilaku kasar, sampai pot kesayangan milik ibu nya hancur ditendangnya.
2 hari SMRS menurut keluarga, pasien berbicara seperti anak kecil dan
mengulang-ulang kalimat “saya ingin bekerja” “kasihan mama” dan sempat pasien
tidak mengenali anggota keluarganya. Dan sesekali terlihat pasien sering menutup
kedua telinganya,kemudia memegang kepala nya yang diduga pasien mendengar
dengungan kencang tersebut
12 jam SMRS menurut keluarga pasien masih berbicara kacau, masih gelisah,
ibu pasien khawatir jika keluhannya ini berlanjut, ibu pasien bertujuan untuk merawat
pasien di rumah sakit, namun dengan kondisi yang gelisah, ibu pasien berfikir tidak
memungkinkan untuk pasien dibawa ke dokter, akhirnya ibu pasien datang ke Rumah
Sakit dan meminta obat terlebih dahulu agar pasien tenang dan dapat dibawa ke
Rumah Sakit. Setelah pasien tenang, barulah ibu dan keluarga pasien membawa
pasien ke Rumah Sakit.
Ibu pasien dan istri menduga sebab pasien seperti ini adalah dikarenakan
beban pikiran yang menimpa pasien yaitu persoalan belum mendapatkan pekerjaan
dan harus mengurus ayahnya seorang diri, serta tidak ada teman untuk diajak tukar
pikiran karena pasien hanya tinggal berdua dengan ayah nya dan pasien tidak tinggal
bersama istri. Sementara jika pasien mencoba ingin melamar kerja kembali, pasien
bingung siapa yang akan mengurus ayahnya, sementara ibu dan adik pasien sibuk
bekerja. Sebelum kejadian ini pasien seperti normal, bisa beraktifitas, pasien tidak
pernah mendengar bisikan bisikan dan melihat hal-hal yang aneh, pasien tidak pernah
merasa senang berlebihan, tidak butuh tidur, energi berlebih, dan banyak bicara, dan
juga pasien tidak merasa pada waktu yang sama tidak merasa seperti sedih, murung,
atau adanya ide-ide bunuh diri, tidak ada demam ataupun penurunan kesadaran.

Saat diwawancara tanggal 11 Februari di ruang perawatan Rumah Sakit Jiwa

Islam Klender, pasien kooperatif, namun sesekali pasien terlihat menoleh kekanan dan
ke kiri. Pasien mengatakan tidak mengetahui mengapa dirinya dibawa ke Rumah
Sakit karena pasien merasa sesekali pikirannya saat itu diambil keluar, sehingga
pasien tidak dapat menceritakan secara lengkap mengenai kejadian 3 hari lalu, pasien
hanya mengatakan sesaat ayah pasien minta untuk masuk Rumah Sakit pasien

4
 mendengar suara seperti dengungan kencang, tidak begitu jelas suara apa dan
sumbernya dari mana yang membuat kepala pasien pusing dan tidak mengingat
kejadian apapun, sampai pasien tersadar setelah pasien sudah berada di Rumah Skait.
Karena itu pasien terlihat murung dan kebingungan mengapa pasien ada di Rumah
Sakit.

Timeline Perjalanan Penyakit

2018 2019

Factor Stress: Factor Stress:

9 bulan sebelum masuk rumah Belum mendapatkan pekerjaan

sakit pasien berhenti bekerja dan
terjadi konflik antara istri dan ibu Event:
pasien Pasien cenderung tertutup.

3 hari SMRS pasien tidak bisa tidur,

berperilaku kasar, dan bicara tidak
nyambung. Merasa telinga pasien
berdengin kencang, seseklai pasien
merasa pikirannya sedang ditarik keluar

Factor Stress

3 bulan sebelum masuk rumah sakit Pasien mengurus ayah yang sakit
seorang diri di rumah, Istri tidak tinggal bersama pasien

c) Riwayat gangguan sebelumnya

a. Psikiatrik
Pasien belum pernah mengalami gangguan psikiatri sebelumnya, pasien belum
pernah berobat ke rumah sakit jiwa maupun psikiater.

5
 b. Gangguan Medik
Pasien tidak memiliki penyakit bawaan sejak lahir. Pasien tidak pernah menderita
sakit berat hingga membutuhkan perawatan rumah sakit.
Pasien saat masa kecil pernah memiliki riwayat terjatuh dan benturan dikepala
nya saat sedang bermain dengan temannya namun hanya menimbulkan memar
saja dan tidak mengakibatkan penurunan kesadaran, kejang, demam dan muntah.
Riwayat penyakit tumor, epilepsy, hipertensi, penyakit jantung disangkal

c. Penggunaan NAPZA
Pasien tidak merokok pasien tidak pernah mengkonsumsi alkohol dan tidak
pernah menggunakan obat-obatan terlarang.

d) Riwayat Pramorbid
1. Riwayat prenatal dan perinatal.
Pasien lahir dari pernikahan yang sah. Pasien merupakan seorang anak yang
diharapkan. Pasien adalah anak pertama dari dua bersaudara. Selama kehamilan,
ibu pasien dalam kondisi yang sehat, tidak ada riwayat gangguan atau keluhan
apapun. Pasien lahir cukup bulan dan dilahirkan secara normal dibantu oleh bidan.
Pada saat lahir bayi langsung menangis. Tidak ditemukan cacat fisik pada saat
kelahiran.
2. Masa kanak-kanak awal (0-3 tahun)
Pasien tinggal dan diasuh oleh kedua orang tua pasien. Pasien mendapat ASI
hingga 2 tahun, nutrisi dan asupan makanan pasien baik. Pasien tumbuh dan
berkembang seperti anak lain sesuai dengan usianya. Pasien tidak pernah
mengalami kejang. Pasien pernah mengalami trauma kepala yang menyebabkan
memar namun tidak menimbulkan penurunan kesadaran, kejang, muntah dll.
Pasien tidak ada masalah pertumbuhan maupun perkembangan pada saat itu.
3. Masa kanak-kanak pertengahan (3-11 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang sesuai anak seusianya. Pasien dapat bergaul
dengan teman-temannya di sekolah maupun di lingkungan rumah. Pada usia saat
Sekolah Dasar (SD), pasien dapat mengikuti pelajaran di sekolah dengan baik.
Dan menyelesaikan masa pendidikan SD nya dengan baik.

6
4. Masa kanak-kanak akhir dan pubertas (11-18 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang sesuai dengan anak seusianya. Pasien bersekolah
di SMP di daerah Jakarta, selama menjalani Sekolah Menengah Pertama
pasien tidak pernah tinggal kelas. Pasien dapat mengikuti pelajaran, aktif dalam
kegiatan di sekolah seperti kegiatan kesenian.
Pasien melanjutkan sekolah di SMA. Selama menjalani Sekolah Menengah
Kejuruan pasien tidak pernah tinggal kelas. Prestasi pasien di sekolah juga cukup
baik dan pasien tidak pernah memiliki masalah dengan guru serta teman-teman
nya. Pasien aktif dalam kegiatan sekolah seperti rohis

5. Masa dewasa
a) Riwayat Pekerjaan :
Setelah lulus sekolah menengah kejuruan pasien bekerja menjadi event
organizer selama 1 tahun, lalu pasien pasien berpindah pekerjaan di suatu
perusahaan yang bergerak di bidang properti yang bertahan selama 3 tahun,
kemudia pasien berpindah pekerjaan kembali pada tahun 2013 di suatu
peruhaaan yang bergerak di bidang finance, namun pada bulan April 2018
kontrak pasien habis dan bagian divisi pasien dicabut, menurut pasien bisa saja
ia melanjutkan pekerjaan nya di perusahaan yang sama namun pasien tidak
berminat karena menurut pasien perusahaan tempat pasien bekerja
berhubungan dengan Riba. Saat ini pasien tidak bekerja, dan hanya membantu
merawat ayah yang sedang sakit di rumah.

b) Riwayat Perkawinan :
Pasien sudah menikah pada tahun 2017 pasien belum dikaruniai anak.
Hubungan dengan istri baik namun jarang bertemu.

c) Agama :
Pasien memiliki latar belakang yang berasal dari keluarga Islam. Pasien
mendapat pendidikan agama yang baik dari keluarga dan sekolahnya. Pasien
juga menjalankan shalat lima waktu dan rajin mengaji

d) Aktivitas Sosial :

7
 Saat pasien kecil sampai terakhir berkerja, pasien memiliki banyak teman dan
dapat berinteraksi social dengan baik. Hubungan pasien dengan keluarganya
baik-baik saja. Dalam kesehariannya, pasien sering beraktivitas di luar rumah.
Namun sejak pasien harus merawat ayah nya seorang diri pasien tidak dapat
bersosialisasi dengan sekitarnya.

e) Situasi Kehidupan Sekarang :

Pasien saat ini tinggal bersama ibu dan ayahnya di rumah. Dan tinggal
bersebelahan dengan saudara-saudaranya. Pasien sangat didukung secara
moril dan materil oleh keluarganya, sejak pasien tidak bekerja pemasukan
ekonomi keluarga bersumb dari ibu nya.

f) Riwayat Hukum :
Pasien tidak pernah terkait masalah dengan hukum dan pasien tidak pernah
terkait dengan masalah kepolisian.

g) Riwayat Psikoseksual :
Pasien mengalami pubertas seperti remaja pada umumnya. Dan tidak ada
konflik dengan istrinya.

e) Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak pertama dari dua besaudara. Pasien tinggal bersama ibu dan
ayah nya, sedangkan istri pasien tinggal terpisah, istri pasien tinggal bersama
keluarganya. Di dalam silsilah keluarga pasien, tidak ada yang pernah mengalami atau
memiliki keluhan gangguan kejiwaan.

8
Genogram

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Deskripsi umum
a. Penampilan
Pasien seorang laki – laki usia 32 tahun tampak sesuai dengan usia, postur
tubuh agak bungkuk, dan tidak gemuk. Saat dilakukan wawancara, pasien
memakai baju berwarna hijau, celana pendek berwarna coklat, pasien
menggunakan alas kaki.

b. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Selama wawancara, pasien tampak kooperatif dan pasien sesekali menoleh ke
kanan dan ke kiri dan pasien mengatakan ingin pulang.

c. Sikap terhadap pemeriksa

Pasien sangat kooperatif terhadap pemeriksa, sopan, dan menjawab pertanyaan
dengan baik dan menatap mata pemeriksa

B. Pembicaraan

a. Volume : Sedang
b. Irama : Teratur

9
 c. Intonasi : Sedang
d. Kuantitas : Sedang
e. Kelancaran : Lancar, artikulasi jelas
f. Gangguan bicara : tidak ada afasia maupun disatria

C. Mood dan afek

a. Mood : Hipotim
b. Afek : Menyempit
c. Keserasian : Tidak serasi

D. Persepsi
a. Halusinasi :
 Auditorik : Ada (Pasien mendengar suara dengungan yang sangat
kencang namun tidak mengetahui dari mana sumbernya)
 Visual : Tidak ada
 Taktil : Tidak Ada
 Olfaktorik : Tidak Ada
 Gustatorik : Tidak ada
b. Ilusi : Tidak ada
c. Depersonalisasi : Tidak ada
d. Derealisasi : Tidak ada

E. Pikiran
a. Proses pikir
- Produktivitas:
 Flight of ideas : Tidak ada
 Asosiasi longgar : Tidak ada
 Inkoherensia : Tidak ada
 Kemiskinan isi piker : Tidak ada
- Kontinuitas
 Blocking : Tidak ada
 Sirkumstansial : Tidak ada
 Tangensial : Tidak ada

10
 b. Isi pikir
- Preokupasi : Tidak ada
- Ide referensi : Tidak ada
- Waham
 Waham bizarre : Tidak ada
 Waham nihilistik : Tidak ada
 Waham kebesaran : Tidak ada
 Waham kejar : Tidak Ada
 Waham rujukan : Tidak ada
 Waham cemburu : Tidak ada
 Thought echo : Tidak ada
 Thought insertion : Tidak Ada
 Thought broadcasting : Tidak ada
 Thought withdrawal : Sesekali pasien merasa pikirannya
ditarik keluar
 Thought control : Tidak ada
 Obsesi-Kompulsi : Tidak ada
 Fobia : Tidak ada

F. Sensorium dan kognisi

1. Kesadaran:
E4V5M6 Compos Mentis
2. Orientasi dan daya ingat
a. Orientasi
 Waktu: Baik, pasien dapat menyebutkan hari, bulan, dan tahun saat
dilakukan wawancara.
 Tempat: Baik, pasien mengetahui ia sedang berada di RSJI Klender.
 Orang: Baik, pasien mengetahui ia sedang diwawancara oleh dokter
muda.
b. Daya ingat
o Segera : baik, pasien dapat menyebutkan tiga benda
yang baru saja pemeriksa sebutkan seperti pulpen, buku, dan Meja.

11
 o Jangka pendek : baik, pasien dapat mengingat menu sarapan
tadi pagi.
o Jangka sedang . : baik, pasien mengetahui tanggal saat pasien
dibawa ke RS
o Panjang : baik, pasien dapat mengingat masa kecilnya
dulu.
3. Konsentrasi dan perhatian
Konsentrasi baik pasien dapat menjawab pertanyaan seven serial test dengan
tepat.
Perhatian baik, pasien dapat mengeja kata D-U-N-I-A dan dapat mengeja dari
belakang A-I-N-U-D.
4. Kemampuan membaca dan menulis
Kemampuan membaca dan menulis baik, pasien dapat menulis satu kalimat
lengkap yang diperintahkan pemeriksa berupa kalimat “BACA BUKU” dan dapat
membaca tulisan “ BUKU AJAR PSIKIATRI” dan melaksanakan perintahnya
dengan baik.
5. Kemampuan visuospasial
Baik, pasien dapat menggambar jam dengan baik dan detail.
6. Pikiran abstrak
Baik, pasien dapat menjawab saat ditanya persamaan jeruk dan apel, bahkan
sebaliknya.
7. Kemampuan informasi dan intelegensi
Baik, pasien mengetahui presiden Indonesia saat ini dan presiden pertama
Indonesia.

G. Pengendalian impuls
Pasien mampu mengendalikan impuls dengan baik

H. Daya nilai
o Daya nilai sosial: Baik (selama di bangsal pasien kenal dengan beberapa pasien
lainnya dan rajin ikut kegiatan-kegiatan selama dibangsal)
o Uji daya nilai: Baik (apabila pasien menemukan dompet berisi uang di jalan,
pasien akan mencari alamat dompet tersebut).

12
 I. Reality Testing Ability (RTA)
RTA terganggu
J. Tilikan
Derajat I (Pasien merasa dirinya tidak sakit).
K. Taraf dapat dipercaya
Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status internis
 Keadaan umum : Baik
 Kesadaran : Kompos mentis
 Tanda vital
 Tekanandarah : 130/90 mmHg
 Nadi : 84x/menit regular
 Respirasi : 20x/menit
 Suhu : 36,60C
 Kepala : Normochepal
 Thorax
 Paru : Simetris, vesikular +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
 Jantung : BJ I dan II regular, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen : supel, bising usus (+), nyeri (-)
 Ekstremitas : hangat, sianosis (-), edema (-), capillary refill test< 2 detik.
2. Status neurologis
 Gangguan rangsang meningeal: tidak ada
 Mata
 Gerakan : Normal
 Bentuk pupil : Isokor
 Refleks cahaya : +/+
 Motorik
 Tonus : dalam batas normal
 Kekuatan : dalam batas normal
 Koordinasi : dalam batas normal
 Refleks : dalam batas normal

13
IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien dibawa ke Rumah Sakit Jiwa Islam Klender oleh ibunya dengan keluhan tidak
bisa tidur, perilaku dan bicara kacau seperti berperilaku kasar dan berbicara tidak
nyambung sejak 3 hari SMRS. Karena stressor yang menimpanya yaitu pasien belum
mendapatkan pekerjaan sejak 9 bulan dan sejak 3 bulan pasien harus merawat ayah
nya yang hanya dapat terbaring sakit di rumahnya,
3 hari SMRS pasien merasa kedua telinganya berdenging sangat kencang
namun tidak tahu sumbernya dari mana sehingga membuat kepalanya sangat berat
kemudian tiba-tiba berteriak, itu terjadi sesaat pasien sedang mencuci piring lalu ayah
pasien meminta untuk tolong dibawa ke Rumah Sakit, menurut keluarga yang rumah
nya bersebelahan dengan pasien, pasien terlihat panik ketakutan dan berteriak-teriak
Rumah Sakit terus menerus, sesampainya keluarga pasien di rumah pasien terlihat
menangis sesaat kemudia tertawa, dan jika pasien mendengar ayah pasien minta
tolong pasien langsung merasa kupingnya seperti berdenging kembali lalu berteriak
dan berperilaku kasar, sampai pot kesayangan milik ibu nya hancur ditendangnya.
2 hari SMRS menurut keluarga, pasien berbicara seperti anak kecil dan
mengulang-ulang kalimat “saya ingin bekerja” “kasihan mama”, dan pasien tidak
mengenali anggota keluarganya. Serta pasien beberapa kali terlihat menutup kedua
telingnya dan kemudian berteriak.
12 jam SMRS menurut keluarga pasien masih berbicara kacau, masih gelisah,
ibu pasien khawatir jika keluhannya ini berlanjut, ibu pasien bertujuan untuk merawat
pasien di rumah sakit, namun dengan kondisi yang gelisah, ibu pasien berfikir tidak
memungkinkan untuk pasien dibawa ke dokter, akhirnya ibu pasien datang ke Rumah
Sakit dan meminta obat terlebih dahulu agar pasien tenang dan dapat dibawa ke
Rumah Sakit. Setelah pasien tenang, barulah ibu dan keluarga pasien membawa
pasien ke Rumah Sakit.

Saat diwawancara tanggal 11 Februari di ruang perawatan Rumah Sakit Jiwa

Islam Klender, pasien kooperatif, namun sesekali pasien terlihat menoleh kekanan dan
ke kiri. Pasien mengatakan tidak mengetahui mengapa dirinya dibawa ke Rumah
Sakit karena pasien merasa sesekali pikirannya saat itu diambil keluar, sehingga
pasien tidak dapat menceritakan secara lengkap mengenai kejadian 3 hari lalu, pasien
hanya mengatakan sesaat ayah pasien minta untuk masuk Rumah Sakit pasien
mendengar suara seperti dengungan kencang, tidak begitu jelas suara apa dan

14
 sumbernya dari mana yang membuat kepala pasien pusing dan tidak mengingat
kejadian apapun, sampai pasien tersadar setelah pasien sudah berada di Rumah Skait.
Karena itu pasien terlihat murung dan kebingungan mengapa pasien ada di Rumah
Sakit.

Sebelumnya pasien cenderung tertutup dan tidak pernah bercerita tentang

keluh kesahnya yang sebenarnya ingin bekerja dan tidak terus menerus merawat ayah
nya seorang diri di rumah, sesekali saat diperiksa pasien terlihat murung dan meminta
untuk pulang karena pasien tidak merasa melakukan sesuatu sebelum masuk Rumah
Sakit, pasien merasa dirinya baik-baik saja.

Dari pemeriksaan status mental didapatkan:

• RTA terganggu
• Mood hipotim
• Afek menyempit, tidak serasi
• Halusinasi auditorik
• Thought broadcasting
• Tilikan derajat 1

V. DAFTAR MASALAH
1. Organobiologik
Tidak terdapat riwayat penyakit psikiatri didalam keluarganya
2. Psikologik
- RTA terganggu
- Mood hipotim
- Afek menyempit, tidak serasi
- Halusinasi auditorik
- Tilikan derajat 1
3. Lingkungan dan faktor sosial
Masalah berkaitan psikososial dan perkerjaan

VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

 Aksis I :F23.0 Gangguan Psikotik Polimorfik akut tanpa gejala Skizofrenia

15
  Aksis II : Tidak ada diagnosis
 Aksis III : Tidak ada diagnosis
 Aksis IV : Masalah berkaitan dengan pekerjaan dan keluarga (pasien belum
mendapatkan pekerjaan disisi lain pasien ingin melamar kerja namun harus
mengurus ayah nya seorang diri)
 Aksis V :
o GAF saat diperiksa : 70-61 beberapa gejala ringan & menetap,
disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

VII. PENATALAKSANAAN
 Farmakoterapi
- Risperidone 2x2mg
- Trihexyphenidil 2x2mg

 Nonfarmakoterapi
a. Psikoterapi suportif
- Memberikan keterangan kepada pasien dengan cara membiarkan pasien
mengeluarkan isi hatinya untuk bersikap terbuka dan jujur.
- Menanamkan pikiran kepada pasien dan membangkitkan kepercayaan
bahwa gejala-gejala tersebut akan hilang apabila pasien rutin minum obat
- Memberikan nasihat-nasihat yang berhubungan dengan masalah pekerjaan
dan keluarganya
- Memberikan terapi perilaku kepada pasien serta terapi keluarga untuk
pasien dan keluarga pasien.
- Menimbulkan kesadaran pada pasien akan penyakitnya sehingga dapat
memperbaiki kembali kepribadian pasien yang telah mengalami
goncangan akibat adanya stressor sosial yang tidak dapat diatasi oleh
pasien.

16
FOLLOW UP

Selasa, 12 Februari 2019

S: Pasien menyangkal atas keluhan pasien yang diutarakan oleh keluarganya, pasien tidak
mengingat kejadian sebelum masuk rumah sakit, dan pasien sesekali mengatakan “ingin
pulang” dan terlihat murung, karena pasien masih bingung atas apa yang terjadi sebelum
pasien dibawa ke Rumah Sakit pasien merasa dirinya baik-baik saja.

O: Penampilan: Saat dilakukan wawancara, pasien memakai baju berwarna hijau, celana
pendek berwarna coklat, pasien menggunakan alas kaki.
Perilaku dan aktivitas psikomotor: pasien cukup kooperatif
Sikap terhadap pemeriksa: Pasien sangat kooperatif terhadap pemeriksa, sopan, dan
menjawab pertanyaan dengan baik dan menatap mata pemeriksa
Mood: Hipotim
Afek: Menyempit
Keserasian Afek: Tidak serasi
Halusinasi: Tidak ada (?)
RTA terganggu (?)
Thought withdrawal: Tidak ada
Tilikan derajat 1
A: Gangguan Psikotik Polimorfik Akut Skizofrenia
P: Risperidone 2x2mg
Trihexyphenidil 2x2mg

Rabu, 13 Februari 2019

S: Pasien menyangkal keluhan pasien yang diutarakan keluarganya, psien tidak mengingat
kejadian sebelum masuk rumah sakit, namun pasien mengingat kembali kejadian saat
terdengar suara berdenging kencang yang tidak tahu sumbernya dari mana membuat
kepala pasien nyeri setelah ayah pasien teriak meminta tolong kesakitan dan ingin di
bawa ke Rumah Sakit. Namun pasien mengatakan suara dengingan itu sudah tidak ada,
serta pasien sudah tidak meminta pulang terus menerus, karena pasien merasa jika pasien
dirawat di Rumah Sakit ini artinya pasien sudah melakukan sesuatu namun sesekali
pasien menyangkalnya kembali karena pasien tidak mengingatnya dan tidak merasa
melakukan apapun.

17
O: Penampilan: Saat dilakukan wawancara, pasien memakai baju berwarna hijau, celana
pendek berwarna coklat, pasien menggunakan alas kaki.
Perilaku dan aktivitas psikomotor: pasien cukup kooperatif
Sikap terhadap pemeriksa: Pasien sangat kooperatif terhadap pemeriksa, sopan, dan
menjawab pertanyaan dengan baik dan menatap mata pemeriksa
Mood: Eutimia
Afek: Luas
Keserasian Afek: Serasi
Halusinasi: Tidak ada
Thought withdrawal: Tidak ada
RTA tidak terganggu
Tilikan derajat 2
A: Gangguan Psikotik Polimorfik Akut Skizofrenia
P: Risperidone 2x2mg
Trihexyphenidil 2x2mg

VIII. PROGNOSIS
 Faktor yang memperberat
- Onset pada usia yang masih muda
- Pasien tidak merasa dirinya sakit dan merasa tidak membutuhkan obat
- Ekonomi kurang.
 Faktor yang memperingan
- Fungsi pekerjaan dan sosial premorbid sebelum sakit baik. Performa
sebelumnya tetap merupakan prediktor terbaik untuk meramalkan performa di
masa datang
- Awitan akut
- Keluarga mendukung

Quo ada vitam : dubia ad Bonam

Quo ad functionam : dubia ad Bonam
Quo ada sanationam : dubia ad Bonam

18
LAMPIRAN

Kemampuan menulis,
membaca dan visuospasial

19