194 21 22 32 Tipos de enclavado intramedular Clavo de Kintscher clésico(fijacion ajustada, sin bloqueo) Clavo universal (jac ajustada, con bloqueo) Endavado no fresado y no bloqueado Enclavado no fresado, bloqueado («clavosélido no fresados) Fisiopatologia del enclavado intramedular Enclavado fresado 21.1 Alleraciones locales 2.12 Alleraciones generales Endavado no fesado Técnicas generales Planificacién preoperatoriay tratamiento S11 Posicion del paciente 5.12 Secuencia de estabilizacin de las raturas miiples de as extremidades 3.15 Eleccién correcta del implante Técnicas deinsercion 5.2.1 Recesos quitrgcosy preparacin del punto de entrada 5.22 Preparacion del punto de entrada en el encavado Femoral anterdgrado 52.3. Preparacin del punto de entrada en el encavado Femoral retiogrado 52.4 Endlavado tibial anterogrado 52.5. Rodi flotante:encavado femoral rergrado Yenclavado tibial anterogrado 52.6 Teena del fesado 195 196 196 196 196 196 197 197 198 198 198 198 199 201 201 203 205 204 204 33 3 Téenicas de reduecion 331 332 333 335 336 337 CConsideraciones sobre las maniabras de educion fen enclavado femeral anterdgrado Reduccion de las fracturas dela tibia Ayudas paral educcidn Secuencia de bloqueo Técnicas inraopetatrias para el contol de la alineacin Téenicas de reduccion en casos diferidos yseudoatiosis Técnicas para prevencdn de alineaciones defectuosis Técnicas de fijacién y bloqueo 3a 342 343 Pemos de bloqueo Teenicas de bloqueo distal sin amplificador (DAD) Dinamizacin Contraindicaciones Bibliografia ‘Actualizaciones 204 204 204 205 208 210 218 a8 24 a4 25 215 27 28Enclavado intramedular Christian Krewek 1. Tipos de enclavado intramedular 1.1 Clavo de Kiintscher clasico (fijacién ajustada, sin bloqueo) Javado intramedilar es aveptade gene- ralmente como el ato estandar de las EL uso del clavo convencional de Kuntscher [1] ranurado longitudinalmente estaba testing do 9 fracturas relativantente simples de la zona mda de la dilisis, pone la estabiizacidn de pendia del contacto entze el implante elastico y © huesorigido (principio del encavaato) El re sado de la eavidad medular aumenta la zona de contacto entte el clavo y el hueso y, por lo tanto, permite extender la indicacion a fracturas mais ‘complejas y a las diafisarias mas proximales y dlistales, EL resado también mejora las propie ddaes mecanicas de la interiaz hueso-implante, petmitiendo el uso de implantes de mayor di meio. Sin embargo, este proceso posee al has desventajas bioldgicas inherentes, en par ticular euanuto se sobrepasan elevtos limites en cl fresado, Estas son: aumento considerable de Ja presién intramedular, aumento de la tempera tura que produce desvitalizacion de algunas ca pas endosticas de hueso cortical, y necrosis ‘sea, Ein el pasado, estas desventajas limitaban tl uso de Tos clavos fresados a fracturas con Te sones leves de los tejdas bland, 1.2. Clavo universal (fijacién ajustada, con bloqueo) os de Dloqueo al clave, ntrodujeron Gross pf [2], aumenta ta estabilid mplante intramedular y amp caciones a fracturas mais prosimales y dstales, 1 ol10s pos de fracturas ms comple e ines tables. Sin embargo, si ln fractura e5 mas distal, Inu proximal a nuis compleja, st Hjacion de pene de los pernos de bloquea y mucho menos ‘tel principio de frieion, La longitud del monta je hueso-implance se mantiene porque los tr: I tatamientoestindar de as racturas daisaias sel endavado, EL bloquee aumenta In estabilidad de la fjacion ampli la indicaciones el enclavado, 195196 peas celal ee Un clavo sélido es menos susceptibie ala infeccén que un avo tubular. Lalesin de a vasculaizacion dela cortical tas ol fesado es reversible los de blogueo previenen el acortamiento, 8 embargo, la ranuca longitudinal de os clavos Ibulares provoca tna disnainticion de su rigilez torsional que ocasiona inestabilidad en rotacon, sobre todo en clavos cle pequerio dimetto [3] 1.3. Enclavado no fresado yno bloqueado Varios grupos de cirujanos en Europa y Norte ameérica han tratado las fracturas diafisarias con {graves lesiones de los tej blandos con elavos Intramedulares insertadias sin fresar y, por lo tanto, de fijacién laxa, Debid a que estas int plantes (clavos de Ender, de Lotte y Rush) eran Finas y no podian blaguearse ni proximal ni dis lalmente, se producia tina inestabilidad raatoria Y longitudinal especialmente en fracturas com plejas. A pesar del «baja» porventaje de in Feccidn, una gran desventaja dra la trecuente ne cesidad del uso de estabilizadores externas provisionales, como el yeso, que por alias raz hes no son recomendables, 1.4 Enclavado no fresado, bloqueado («clavo sélido no fresado») Habia, por todo ello, una necesidad manitiesta de un clavo solo de pequeiio didmetto que pu sera bloquearse. Aunque en este cao lt aus cia de una ranura longitudinal aumenta conside rable sional det implante, tambig una eapacidad reducida de adaplacién a la forma de hues, Sie punto de in Sevcidn no se elige bien 0 la forma y el radio del canal intrameduar son diferentes a fos del clavo, ajuste acecuado puede ser problemstico. Por ‘tia pare, y para el muy, la resistencia del ma terial de clavos mas finos (pe, 9 mm) debe re forzatse pata que el riesgo de rtura del implante sea lo mis bajo posible, Ambas exigencias (baja rigidez y una alta resistencia ala fatiga) se sot cionaron con ol eambio del aceta inosiable a una aleacidn de ttanio TE-GAL-ZND, Esta mayor resis tencia de los elavos permite el uso de pernos de bloguea mayores de 4,2 y 4,9. mm de didmetro Linicialmente 3,2 y 3,9'mm). El que elclavo sea sélido no anade mucho mas a sus propiedades mecinicas en flexién, pero si tiene ventajas bio: os, Las resultados de la ny, imp te huveco 6 eantlado permite el uso de wna aguja ania que facilita la insereiin del elavo, 2. Fisiopatologia del enclavado intramedular 2.1 Enclavado fresado 241 Alteraciones locales ‘como se ha demostrado en ai iacign es reversible [5], Esta reduceidn de la vascularizacion duran: te las primeras semanas despa del traumatis. ma y el fresado, puede explicar el aumento de las posibilidades de inteccidn, especialmente en fractaras abierias de tibia. Debido a que este porceniaje de infevcidn es de hasta el 21% [6] 'ho se recomiendla el enclavada intiamedula fe sado en fracturas abjertas, i incluso diferdo, Aadensis, aunque se ha observa nueva forma tian de bueso alrededor de las particulas dseas itl fresado, y se han podide identitiear celulas ‘seas vivas en los productos del mismo, el elec