ME 1. Dieta MR3 2. Signos vitales MR1 3. Tipo de reposo MI 4. Aseo diario/curaciones diarias 5. Líquidos EV si esta en ayuno o shock Se evalúa a paciente de __ edad con diagnóstico 6. Exámenes de laboratorio de: 7. Medicamentos 1. 8. Vigilar por: hipomotilidad fetal, salida de 2. líquido amniótico, taquicardia o 3. bradicardia fetal, fiebre materna Actualmente en____ estado general, lucida hipertensión o hipotensión, síntomas consciente y orientada, Glasgow __/15 afebril o vasoespásticos, hipo-hiperglicemia, etc. febril (según la patología de la gestante). Sin o con datos de bajo gasto en este momento 9. FCF y AU cada 4 horas o por turno según con presión arterial ___ FC___ FR___ SO__ T__ patología, si esta en TDP, cada 30,15 y 5 Al examen físico min. ORL: hidratadas o no hidratadas, pálidas o no 10. Especiales: Mamas: congestivas o no, se palpan masas o no, Monitoreo fetal, toda paciente secreciones o no por el pezón con embarazo patológico debe Corazón: R1 R2 rítmico regular, de buen tono e de tener por lo menos 1 intensidad, no R3, no ritmo de galope, no se monitoreo fetal auscultan soplos ni extrasístoles, choque de USG institucional punta no desplazado (o en su defecto consignar EKG, ECG, TAC, etc. Si lo amerita los hallazgos patológicos si no se cumplen según la patología de base parámetros de normalidad.) Controles glucémicos por tuno Pulmones: de buena expansibilidad, con entada en caso de diabéticas simétrica de aire en ambos campos pulmonares, gestacionales no se auscultan crepitos, roncus o sibilancia ((o Esquema móvil de insulina en en su defecto consignar los hallazgos patológicos DG si no se cumplen parámetros de normalidad.) Interconsultas Abdomen: si es menor de 20 semanas: cicatrices Control y cuantificación de o no, presencia de estrías o no, línea parda. diuresis y proteinuria en Ruidos hidroaéreos mayor o menor de 3, Preeclampsias abdomen timpánico, presencia de masas o no, Cartilla de movimientos fetales presencia de visceromegalias o no, con o sin Consignar en este enunciado signos de irritación peritoneal. cualquier otra prueba especial Si es mayor de 20 semanas: AFU, movimientos que se solicite a la paciente fetales, actividad uterina: detectable o no 11. Reportar anormalidades detectable por clínica si es detectable (duración, 12. No se olviden de dar GRACIAS. MR CORTÉS
Intensidad, frecuencia) FCF (a partir de las 12 SG)
maniobras de Leopold a partir de la 28SG. Vulva y bus: de aspecto normal o no, sangrado o secreciones. Especuloscopia: paredes vaginales lisas o no, con o sin secreciones y sangrado, con cuello que impresiona dilatado en __ cm o cerrado si es el caso, se observan o no lesiones exofiticas, características del moco cervical. Tacto vaginal: cuello: dilatación, Borramiento, consistencia, posición, membranas integras o rotas, presentación, tipo de pelvis en primigestas, tacto bimanual: útero en anteroversion o retroversión de __ cm, anexos libres u ocupados por masas. Extremidades: simétricas, asimétricas, edema o no, reflejos osteotendinosos, presencia de signos de tromboflebitis o trombosis venosa profunda.
Comentario: comentar en un resumen el estado
actual de la paciente, que es lo que dice el especialista en la pasada de visita, consignar cambios y decisiones que se realizan con la paciente y consignar la razón del porque se hace o se deja de hacer, comentar estudios laboratoriales y de gabinete etc. El comentario no puede ir de un solo renglón y no es lo mismo que el plan.