MR CORTÉS

Nota de evolución Ordenes Médicas

ME 1. Dieta
MR3 2. Signos vitales
MR1 3. Tipo de reposo
MI 4. Aseo diario/curaciones diarias
5. Líquidos EV si esta en ayuno o shock
Se evalúa a paciente de __ edad con diagnóstico 6. Exámenes de laboratorio
de: 7. Medicamentos
1. 8. Vigilar por: hipomotilidad fetal, salida de
2. líquido amniótico, taquicardia o
3. bradicardia fetal, fiebre materna
Actualmente en____ estado general, lucida hipertensión o hipotensión, síntomas
consciente y orientada, Glasgow __/15 afebril o vasoespásticos, hipo-hiperglicemia, etc.
febril (según la patología de la gestante).
Sin o con datos de bajo gasto en este momento 9. FCF y AU cada 4 horas o por turno según
con presión arterial ___ FC___ FR___ SO__ T__ patología, si esta en TDP, cada 30,15 y 5
Al examen físico min.
ORL: hidratadas o no hidratadas, pálidas o no 10. Especiales:
Mamas: congestivas o no, se palpan masas o no,  Monitoreo fetal, toda paciente
secreciones o no por el pezón con embarazo patológico debe
Corazón: R1 R2 rítmico regular, de buen tono e de tener por lo menos 1
intensidad, no R3, no ritmo de galope, no se monitoreo fetal
auscultan soplos ni extrasístoles, choque de  USG institucional
punta no desplazado (o en su defecto consignar  EKG, ECG, TAC, etc. Si lo amerita
los hallazgos patológicos si no se cumplen según la patología de base
parámetros de normalidad.)  Controles glucémicos por tuno
Pulmones: de buena expansibilidad, con entada en caso de diabéticas
simétrica de aire en ambos campos pulmonares, gestacionales
no se auscultan crepitos, roncus o sibilancia ((o  Esquema móvil de insulina en
en su defecto consignar los hallazgos patológicos DG
si no se cumplen parámetros de normalidad.)  Interconsultas
Abdomen: si es menor de 20 semanas: cicatrices  Control y cuantificación de
o no, presencia de estrías o no, línea parda. diuresis y proteinuria en
Ruidos hidroaéreos mayor o menor de 3, Preeclampsias
abdomen timpánico, presencia de masas o no,  Cartilla de movimientos fetales
presencia de visceromegalias o no, con o sin  Consignar en este enunciado
signos de irritación peritoneal. cualquier otra prueba especial
Si es mayor de 20 semanas: AFU, movimientos que se solicite a la paciente
fetales, actividad uterina: detectable o no 11. Reportar anormalidades
detectable por clínica si es detectable (duración, 12. No se olviden de dar GRACIAS.
MR CORTÉS

Intensidad, frecuencia) FCF (a partir de las 12 SG)

maniobras de Leopold a partir de la 28SG.
Vulva y bus: de aspecto normal o no, sangrado o
secreciones.
Especuloscopia: paredes vaginales lisas o no, con
o sin secreciones y sangrado, con cuello que
impresiona dilatado en __ cm o cerrado si es el
caso, se observan o no lesiones exofiticas,
características del moco cervical.
Tacto vaginal: cuello: dilatación, Borramiento,
consistencia, posición, membranas integras o
rotas, presentación, tipo de pelvis en
primigestas, tacto bimanual: útero en
anteroversion o retroversión de __ cm, anexos
libres u ocupados por masas.
Extremidades: simétricas, asimétricas, edema o
no, reflejos osteotendinosos, presencia de
signos de tromboflebitis o trombosis venosa
profunda.

Comentario: comentar en un resumen el estado

actual de la paciente, que es lo que dice el
especialista en la pasada de visita, consignar
cambios y decisiones que se realizan con la
paciente y consignar la razón del porque se hace
o se deja de hacer, comentar estudios
laboratoriales y de gabinete etc. El comentario
no puede ir de un solo renglón y no es lo mismo
que el plan.

Plan: conducta que se tomará con la paciente