ZOQUITLAN, PUEBLA A 03 DE ABRIL DE 2017

AUTORIZACIÓN DEL PADRE/MADRE O TUTOR

El (la) que suscribe: _________________________________________ __________________

(Nombre completo) (Padre, madre o tutor)

Del alumno (a): _____________________________________________del _____________ grado,

Con domicilio en: __________________________________________________________________

Del programa: __________________________________________________

Autorizo a mi hijo(a) o tutelado (a) para que asista a: _____________________________________

________________________________________________________________________________

Que se llevara a cabo el día _____ y _____ del mes de abril del año 2017.

Comunico que mi hijo(a):

Es a alérgico a __________________________________________

Actualmente padece ____________________________________

Su tipo de sangre es _____________________________________

Así mismo informo que no se encuentra impedido para realizar las actividades programadas.

En caso de emergencia comunicarse con __________________________________________al

número __________________________.

___________________________________________________

NOMBRE Y FIRMA DEL PADRE, MADRE O TUTOR