ASSESMEN PRA OPERASI DAN PENANDAAN Stiker

LOKASI OPERASI
Dokter Operator........................................
Assesmen Pra Operasi:
Tanggal...........................jam.................WIB
V  Data Subyektif ( anamnesis)
I
S .............................................................................................................................................................................
I  Data Obyektif ( pemeriksaan fisik)
T
E ..............................................................................................................................................................................
Verifikasi Pra Operasi :
R Dokumen Rekam Medis terkait
A  Informed Consent
W
A .......................................................................................
T Diagnosa Praoperasi: .......................................................................

I Rencana Operasi: .............................................................................

N Intimasi waktu yang dibutuhkan ......................jam
A
Berikan tanda lingkar (O ) menggunakan marker permanen pada gambar Diskripsikan area operasi dan tempat insisi
P
ini dan pada tubuh pasien sesuai dengan rencana area tempat insisi luka operasi
operasi bila memungkinkan
..................................................................

Dokter operator,

....................................
 CEKLIST KESELAMATAN OPERASI Pasien safety
Dilakukan sebelum induksi anestesi, minimalnya Dilakukan sebelum insisi, minimalnya oleh perawat, Dilakukan sebelum pasien meninggalkan OK, diisi oleh
oleh perawat & ahli anestesi(Sign In) ahli anestesi, operator(Time Out) perawat, ahli anestesi(Sign Out)
Indikator Ya tidak Indikator ya tidak Indikator ya Tidak
1. Pasien telah dikonfirmasi 1. Sebutkan nama dan peran 1. Perawat melakukan konfirmasi secara
meliputi : masing-masing anggota tim verbal dengan tim nama prosedur
tindakan
a. Identitas dan gelang pasien 2. Konfirmasi meliputi : 2. Jumlah instrumen , spone, jarum sesuai?
b. Lokasi operasi a. Nama pasien Item Pre Intra + Post
c. Prosedur b. Prosedur Instrumen
d. Persetujuan operasi c. Lokasi insisi Spone/kasa
2. Lokasi operasi sudah diberi 3. Antibiotik profilaksis sudah Jarum
tanda diberikan 60 menit
sebelumnya?
4. Mesin dan obat-obat anestesi 4. Pencegahan kejadian tidak 3. Spesimen telah diberi label (termasuk
sudah di cek lengkap diharapkan (KTD) nama pasien dan asal jaringan
spesimen)
5. Pulse oximeter sudah terpasang Bidang Bedah 4. Adakah masalah dengan peralatan
dan berfungsi selama operasi
a. Apakah kemungkinan timbul 5. Oleh Ahli bedah, Ahli Anestesi dan perawat :
kesulitan dalam operasi? Pesan khusus dari dokter bedah, dokter anestesi, dan
Apakah tindakan alternatif? perawatan untuk perawatan di RR
6. Apakah pasien mempunyai b. Berapa istimasi lama
riwayat alergi operasi...jam
7. Kesulitan bernafas/resiko c. Apakah antisipasi kehilangan
aspirasi? Tersediakah darah?
peralatan/bantuan
8. Resiko kehilangan darah >500 Bidang Anestesi
ml (7ml/kg BB pada anak)
9. Dua akses intravena/akses sentral Adakah masalah spesifik pada
dan rencana terapi cairan pasien / kasus ini?
Bidang Keperawatan
a. Sudahkah cek alat steril
b. Adakah alat khusus
5. Sudahkah hasil MRI, CT-Scan,
foto Rontgen terpasang
TANDA TANGAN
OPERATOR AHLI ANESTESI PERAWAT IBS PERAWAT ANESTESI

(................................) (..............................) (..............................) (..............................)