LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.D DENGAN GANGGUAN

SISTEM MUSKULOSKELETAL AKIBAT ARTRITIS GOUT
DI PANTI TRESNA WERDHA KARITAS CIMAHI
TANGGAL 27 NOVEMBER s/d 6 DESEMBER 2017

Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat praktik klinik keperawatan gerontik
Dosen pebimbing : Nung Ati N, S.Kep., Ners., MH.Kes

DISUSUN OLEH:
MOHAMMAD ILSAN
15.023
TINGKAT III A

AKADEMI KEPERAWATAN RUMAH SAKIT TINGKAT II DUSTIRA

CIMAHI
2017
 LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATANPADA TN.D DENGAN GANGGUAN
SISTEM MUSKULOSKELETAL AKIBAT ARTRITIS GOUT
DI PANTI TRESNA WERDHA KARITAS CIMAHI
TANGGAL 27 NOVEMBER s/d 6 DESEMBER 2017

Nama mahasiswa : Mohammad Ilsan

Tempat praktek : Panti tresna wredha karitas
Tanggal praktek : 27 November s/d 6 Desember 2017
Tanggal pengkajian : 27 November s/d 30 Desember 2017

A. PENGKAJIAN
Indentitas klien
Nama : Tn. D
Umur : 64 tahun
Alamat : Ciberem
Pendidikan : SMA
Tgl masuk ke panti werdha : 2017
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku : Sunda
Agama : Kristen
Status perkawinan : Duda
Tanggal pengkajian : 27 November 2017

Status/Riwayat Kesehatan Saat Ini

Saat di lakukan pengkajian, klien mengeluh nyeri, nyeri bertambah ketika
klien bergerak dan berkurang jika klien istirahat, nyeri dirasakan seperti
seperti ditusuk - tusuk, nyeri terasa di daerah lutut menjalar ke ujung kaki,
skala nyeri 5 dari 0-10 ( ) nyeri terjadi di malam hari.
 Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan bahwa sebelumnya ia memiliki riwayat penyakit asam
urat sejak 2 tahun yang lalu, tidak memiliki riwayat penyakit berat.
Alasan utama menghuni panti werda karitas
a. Menurut pengurus panti : Menurut perawat panti, Tn. D datang sendiri
ke panti werdha karitas cimahi, tidak diantar oleh keluarga
b. Menurut klien : Klien mengatakan sebelumnya tinggal dikontrakan
kemudian memutuskan untuk tinggal dipanti werdha karitas cimahi
1. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang mengidap penyaakit
yang sama dengan pasien saat ini dan tidak ada penyakit keturunan seperti
asma, hipertensi dan Jantung. Klien juga mengatakan didalam keluarganya
tidak ada yang menderita penyakit menular seperti HIV, TBC, Hepatitis.
Klien mengatakan telah 10 tahun bercerai dengan istrinya, sebelumnya klien
tinggal sendiri dikontrakan dan memutuskan untuk tinggal dipanti werdha
karita cimahi.
2. Pengkajian fisik
a. Keadaan umum
Kesadaran composmentis dengan GCS 15 ( E : 4, M : 6, V : 5 ),
berpakaian rapih, klien dapat melakukan aktivitas.
Tanda – tanda vital :
TD : 140 / 90 mmHg N : 80 x / menit
S : 36,6 C RR : 22 x / menit
b. Integumen
Kulit berwarna sawo matang dengan elastisitas yang menurun, adanya
keriput, terdapat lesi di bagian kaki kiri, rambut bersih berwarna hitam
kemerahan beruban, suhu tubuh 36,6 C
c. Sistem Hemopoetik
Tidak ada pendaharan baik di hidung, di mulut
d. Kepala
Rambut berwarna hitam kemerahan beruban, ditribusi rambut sedikit
tipis dan merata, tidak ada lesi, tidak adanya ketombe, tidak adanya
kerontokan.
e. Mata
Kedua mata simetris, konjungtiva tidak anemis, pergerakan bola mata
normal, klien menggunakan bantuan kacamata ketika membaca, dalam
beraktivitas klien tanpa kacamata, ada keluhan pada penglihatan, klien
tidak dapat melihat dengan jelas ketika melihat objek jauh.
f. Telinga
Kedua telinga simetris, lubang telinga sedikit ada serumen, fungsi
pendengaran baik, ditandai dengan klien mendengar gesekan tangan
klien dapat mendengar dengan baik, ketika berkomunikasi tidak
menggunakan alat bantu.
g. Mulut dan tenggorokan
Mukosa mulut lembab, gigi tampak bersih dan gisi beberapa ada yang
tanggal, ovula berada di tengah dan bergetar saat bilang “aaa” palatum
normal tidak ada pembesaran tongsil.
h. Leher
Tidak adanya nyeri saat menelan, dapat mengerakan ROM dengan baik
tidak adanya pembesaran tyroid dan kelenjar getah bening.
i. Payudara
Payudara simetris, elastisitas menurun, tidak adanya nyeri tekan dan
benjolan
j. Sistem pernafasan
1) Hidung
Bentuk hidung simetris, septum nasal berada di tengah, tidak
terdapat PCH, terdapat sedikit sekret, mukosa hidung berwarna
merah muda, tidak terdapat pendarahan pada hidung, distribusi bulu
hidung merata tidak tampak polip, fungsi penciuman baik (dapat
membedakan kopi dan kayu putih), kepantenan jalan nafas baik.
tidak adanya nyeri tekan saat di palpasi sinus prontalis, maxilaris,
etmoidalis dan spheonoid.
2) Dada
Bentuk dada simestris tidak ada lesi, tidak adanya nyeri tekan taktil
premitus seimbang kiri dan kanan, ekspansi paru seimbang antara
kiri dan kanan, tidak terdapat penggunaan otot bantu pernafasan,
perkusi dada ics 1-5 resonan, perkusi dada kiri ics 1-2 resonan.
3) Trakhea
Trakhea berada ditengah, tidak terdapat devisiasi trachea, tidak
terdapat lesi, suara nafas di trachea terdengar tracheal, di bronkus
terdengar bronchial, dan di bronkiolus terdengar bronkovesikuler.
4) Pola pernafasan
Tidak terdapat bunyi suara tambahan, frekuensi nafas 22x/menit
k. System kardivaskuler
Konjungtiva berwarna merah muda tidak anemis, bibir tidak sianosis,
tidak terdapat clubbing finger, akral hangat, CRT kembali < 2 detik, tidak
terdapat peningkatan JVP, bunyi jantung 4 katup s1 dan s2 lup dup murni
regular (terdengar lup dup pada katup aorta ICS2 sebelah kanan, dikatup
pulmonal terdengar lup dup di ICS2 sebelah kiri), bunyi jantung lup dup,
perkusi jantung pekak ICS 3-5, irama
 jantung regular, nadi 80x/menit, tekanan darah 140/90 mmHg, tidak
ada keluhan.
l. Sisitem gastrointestinal
Bentuk abdomen normal, frekuensi bising usus 9x/menit, terdengar di
kuardan 3 kiri atas saat di perkusi, tidak ada nyeri tekan di 4 kuadran
(kuadran 1 tidak ada nyeri tekan di daerah apendik, di kuadran 2 tidak
ada nyeri tekan di daerah hepar, di kuadran 3 tidak ada nyeri tekan
didaerah lambung, dikuadran 4 tidak ada nyeri tekan didaerah sigmoid)
Di kuadran 1 dan 3 saat diperkusi terdengar suara tympani, di kuadran
2 dan 4 terdengar suara pekak.
m. Sistem perkemihan
Pada saat dikaji warna urin kuning jernih, tidak ada nyeri saat berkemih,
tidak terdapat nyeri tekan pada ginjal kiri dan kanan, Frekuensi BAK
kurang lebih 7x / hari
n. Sistem genitoreproduksi
Tidak di lakukan pemeriksaan genetalia karena pasien mengatakan tidak
ada keluhan.
o. Sistem musculoskeletal
1) Tingkat aktivitas
Tidak dibantu dengan alat
2) Ektremitas atas
Bentuk tangan simetris kanan dan kiri, tidak ada lesi, jumlah jari
tangan kiri dan dan kanan lengkap berjumlah 10 jari, kedua tangan
mampu melakukan ROM(flexi, extensi, adduksi, abduksi ) mampu
menahan tekanan tangan penulis kekuatan otot . 5 5 reflek
bisep, trisep, dan reflek braoradialis normal.
 3) Ektremitas bawah
Bentuk normal, simetris antara kaki kiri dan kanan, tidak ada
lesi/luka jumlah kaki jari kiri dan kanan berjumlah 10, bentuk kuku
normal, kondisi kuku cukup bersih, dapat melakukan ROM,
kekuatan otot 4 4 reflek patella, achiles positif, dan reflek
babynski negatif.
p. System saraf pusat
1) Nervous 1 (Olfaktorius)
Klien dapat membedakan bau kopi dan minyak kayu putih
2) Nervous 2 (Optikus)
Klien menggunakan kacamata ketika membaca dan dapat membaca
nama perawat dengan benar dari jarak ± 30cm
3) Nervous 3,4,5
Pergerakan bola mata klien dapat me ngikuti 8 arah mata angina,
klien dapat membuka dan menutup mata, replek pupil normal.
4) Nervous 6 (Trigeminus)
Fungsi mengunyah normal / baik, reflek mengedip (+), reflek
kornea(+)
5) Nervous 7 (Facialis)
Klien mampu mengangkat alis, mengembungkan pipi dan
menunjukan gigi
6) Nervous 8 (Auditarius)
Klien mampu berkomunikasi dengan orang lain secara kooperatif.
7) Nervous 9 (Vagus)
Reflek muntah baik saat sudah di tekan menggunakan tounge spatel.
8) Nervous 10 (Assoreis)
 Klien mampu merasakan tekanan saat menoleh ke samping kanan
dan kiri serta mampu melawan tahanan ketika diberi tahanan
9) Nervous 11 (Hypolosus)
Klien mampu menggerakan lidah ke kiri dan ke kanan
10) Reflek fisiologis
Reflek bisep (+) reflek trisep (+) reflek patella (+)reflek babynski (+)
q. Sistem endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar teroid, paratiroid, tidak adanya nyeri
tekan pada pankreas.
3. Teknik Pengkajian Psikologis Dan Spiritual
Psikososial
Klien kurang dapat bersosialisasi dengan seluruh penghuni panti. Dalam
kesehariannya, klien lebih banyak berada dikamar atau berjalan-jalan
keluar. Dalam berkomunikasi klien bisa mengunakan bahasa Indonesia dan
sunda. Selama berkomunikasi dengan penulis, klien sangat kooperatif.
klien hanya dekat dengan beberapa orang saja dengan sesama dengan
penghuni panti dan pengurus panti.
Klien tampak ramah tetapi lebih banyak diam. ketika ada sesuatau hal yang
tidak cocok dengan dirinya ia lebih memilih untuk diam agar tidak muncul
keributan.
Klien mengatakan bahwa dirinya cukup betah tinggal di panti karena di
mempunyai pengalaman baru, walaupun kurang dekat dengan penguhuni
panti.

4. Teknik pengkajian emosi

KELUHAN YA TIDAK
Apakah klien mengalami sukar tidur 
 KELUHAN YA TIDAK
Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih 
Ada masalah/banyakfikiran 

Adanya masalah dengan keluarga/lain 

Menggunakan obat tidur/penenang 
Cenderung mengurung diri 
Kesimpulan : masalah emosional negatif (-)

5. Teknik Pengkajian Dan Spiritual

Klien beragama kristen, setiap hari dirinya beribadah dengan berdoa sendiri,
selama masuk dipanti klien belum pernah mengikuti kegiatan ibadah
bersama yang diadakan panti.
6. Teknik pengkajian Fungsional
KATZ Indeks
- Mandi dilakukan sendiri
- Ketoilet di lakukan sediri
- Berpakaian dilakukan sendiri
- Makan dilakukan sendiri
- Kontinensia BAK dan BAB di lakukan sendiri
- Berpindah di lalukan sendiri
Ket:
Mandiri : tanpa pengawasan,tanpa pengarahan atau bantuan aktif dari orang
lain. Seseorang yang menolak untuk melaku kan suatu fungsi dianggap tidak
melakukan fungsi,meskipun ia mampu melalukannya
7. Bathel Indeks (modifikasi)

No Kriteria Dengan Mandiri keterangan

bantuan
1 Makan 10 Frekuensi: 3x
Jumlah: 3
porsi
Jenis: nasi,
lauk pauk,
jajanan

4 Personal toilet (cuci muka, 5 Frekuensi: 2x

menyisir rambut, gosok gigi)
5 Keluar masuk toilet (mencuci 10
pakaian, menyeka tubuh,
menyiram)
6 Mandi 15 Frekuensi: 2x
/ hari, pagi dan
sore
7 Jalan dipermukaan datar 5
8 Naik turun tangga 10
9 Mengenakan pakaian 10

10 Kontrol bowel (BAB) 10 Frekuensi:1x /

hari
Konsistensi:
lembek
11 Kontrol bladder (BAK) 10 Frekuensi: ± 6
 - 7x/ hari
Warna:
kuning jernih
12 Olahraga/latihan 10 Frekuensi: 1x
Jenis: jalan-
jalan dan
menyapu
13 Rekreasi/pemanfaatan waktu 10 Frekuensi: -
luang Jenis: main hp
dan tidur
siang

Keterangan
Jumlah 130 : Mandiri

8. Status Mental
Benar salah No. Pertanyaan
 1 Tanggal berapa hari ini?
 2 Hari apa sekarang?
 3 Apa nama tempat ini?
 4 Dimana alamat anda?

 5 Berpa umur anda?

 6 Kapan anda lahir? (minimal tahun lahir)
 7 Siapa presiden Indonesia sekarang?
 8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
 9 Siapa nama ibu anda?
 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari tiap
angka baru semua secara umum
Keterangan : fungsi intektual utuh
9. MMSE (Mini Mental Status Exam)
No Aspek Nilai Nilai Kriteria
kognitif maks klien
1 Orientasi 3 3 Menyebutkan dengan benar :
Tahun
Musim
Tanggal
Hari
Bulan
2 Orientasi 5 5 Dimana klien sekarang berada :
Negara Indonesia
Provensi jawa barat
Kota
PSTW
Wisma
3 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 objek (oleh pemeriksa) 1
detik untuk mengatakan masing-masing
objek tadi (untuk di sebutkan)
Objek Pulpen
Objek Kertas
Objek Meja
4 Perhatian 5 5 Minta klien untuk mulai dari angka 100
dan kemudian di kurangi 7 sampai tingkat
kalkulasi 93
96
79
72
65

5 Meningkat 3 3 Minta klien untuk menyebutkan kembali tiga

objek no 2 bila benar satu point untuk masing
masing objek
6 Bahasa 9 8 Tunjukan satu benda dan tanyakan namanya
pada klien :
 (jam tangan)
 (Sepatu)
 (kursi)
Minta klien untuk mengulang kata berikut :
No Aspek Nilai Nilai Kriteria
kognitif maks klien
“tak ada jika dan,atau tetapi” bila benar nilai
satu point
 Minta klien mengikuti 3 langkah
perintah berikut
 Ambil kertas dan pegang
 Lipat dua
 Letakan di atas meja
 Minta klien untuk mengikuti perintah
berikut:
 Tutup mata
 Tuliskan satu kalimat
 Salin gambar

Total nilai 30

Interpretasi hasil : 30 = aspek kognitif fungsi mental baik

10. Keseimbangan
Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
a. Gunakan kursi yang keras dan tampa lengan
(0)Bangun dari duduk dengan atau gerakan,tetapi dengan
mendorong badan keatas dengan tangan atau bergeser sebagian
depan kursi terlebihan dahulu dan atau tidak stabil pada saat
pertama berdiri.
(0)duduk dengan menjatuhkan diri kekursi atau tidak duduk
ditengah kursi.
b. Menahan dorongan pada strenum
(0)Klien menggerakan kaki, memegang objek untuk dukungan atau
kaki tidak menyentuh sisi-sisinya.
 c. Mata tertutup
(0)Lakukan pemeriksaan seperti di atas
d. Perputaran leher (mata terbuka)
0)Menggerakan kaki, menggenggam objek untuk dukungan, kaki
tidak menyentuh sisi-sisinya, keluhan vertigo, pusing atau
sempoyongan.
e. Gerakan menggapai sesuatu
(0)Tidak mampu menggapai sesuatu dengan bahu fleksi penuh
sambil berdiri pada ujung jari kaki, tidak stabil, memegang sesuatu
untuk dukungan
f. Membungkuk
(0)Tidak mampu membungkuk untuk mengambil obyek kecil
(misalnya pensil dari lantai) memegang objek atau memerlukan
berbagai usaha pada saat akan kembali berdiri.
Komponen gaya atau gerakan berjalan
a. Minta klien berjalan ketempat yang telah di temukan
(0)Ragu-ragu tersandung memegang objek untuk dukungan
b. Ketinggian langkah kaki
(0)Kaki tidak terangkat dari lantai secara konsistensi (menggeser
atau menyeret kaki) atau mengangkat kaki terlalu tinggi >5 cm
c. Kontinuitas langkah kaki
(0)Setelah langkah awal langkah tidak konsisten mulai
mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai.
d. Kesimetrisan langkah
(0)Berhenti sebelum berbalik sempoyongan bergoyang memegang
objek atau dukungan.
Interprestasi hasil Jumlah 0-5 = resiko jatuh rendah
 Pengkajian Sosial (APGAR Keluarga)
NILAI
ASPEK NILAI YANG DI KAJI
2 1 0
1. Saya puas bahwa saya dapat 
kembali pada keluarga teman-
teman (adaption)
2. Saya puas bahwa keluarga 
teman-teman membicarakan
sesuatu dengan saya
(parthership)
3. Saya puas bahwa keluarga
teman-teman mendukung
keinginan saya (growth) 
4. Saya puas bahwa keluarga
teman-teman saya
mengekpresikan dan berespon 
terhadap emosi saya (affection)
5. Saya puas bahwa keluarga
teman-teman saya dan saya
menyediakan waktu bersama 
(resolve)
Penilaian: 7 disfungsi keluarga sedang

11. Hasil laboratorium dan diagnostik

Klien mengatakan sebelum masuk panti, dirinya pernah menjalani tes
laboratorium untuk asam urat dan hasilnya ia menderita penyakit asam urat.

12. Analisa Data

No. Data Etiologi Problem
1 Ds: Faktor usia Nyeri akut
Saat di lakukan pengkajian,
klien mengeluh nyeri, nyeri Penurunan fungsi organ
bertambah ketika klien tubuh
bergerak dan berkurang jika
klien istirahat, nyeri dirasakan Gangguan metabolisme
seperti seperti ditusuk - tusuk, purin
nyeri terasa di daerah lutut
No. Data Etiologi Problem
menjalar ke ujung kaki, GOUT
nyeri terjadi di malam hari
Pelepasan kristal
Do: monosodium urat
- Skala nyeri 5 (0-10)
nyeri sedang Penimbunan kristal urat
- TTV :
TD = 140/90 mmhg Pengendapan kristal urat
N = 80x / menit
R = 20x / menit Perangsangan respon
S = 36,6 C
- Klien tampak
memegangi daerah fagositosis atau leukosit
nyeri yaitu lutut kanan
Leukosit menahan kristal
urat

Mekanisme peradangan

Meningkatnya sirkulasi
daerah radang

Vasodilatasi dari kapiler

Eritema, panas

Nyeri Akut

2 Ds: Faktor usia Hambatan

klien mengatakan kaki terasa mobilitas fisik
linu dan kesemutan berlebih Penurunan fungsi organ
saat melakukan aktivitas. tubuh
DO :
- Kekuatan lemah Gangguan metabolisme
- Klien tampak purin
berbaring ditempat
tidur GOUT

Pelepasan kristal
monosodium urat
No. Data Etiologi Problem

Penimbunan sekitar sendi

Penimbunan pada
membran sinovial dan
tulang rawan artikular

Erosi tulang rawan

Degerasi tulang rawan

sendi

Terbentuk tofus, fibrosis,

akilosis pada tulang

Pembentukan tukak pada

sendi

Tofus-tofus mengering

Kekakuan pada sendi

Membatasi pergerakan
sendi

Hambatan mobilitas fisik

B. DIAGOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kaku sendi
C. INTERVENSI

Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis

Definisi : pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau
potensial atau yang digambarkan sebagai kerusakan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan
akhir yang dapat diantisifasi atau di prediksi
domain 12 : kenyamanan
Kelas 1 : kenyamanan fisik

Kriteria Hasil / Tujuan Intervensi Rasional

Tingkat Nyeri Manajeman Nyeri

Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara 1. Menyediakan informasi
keperawatan selama 2 x 24 jam komprehensive meliputi lokasi, mengenai kebutuhan /
diharapkan nyeri berkurang , dengan karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, efektivitas intervensi
kriteria hasil : integritas dan faktor pencetus
2. Montor tanda-tanda vital 2. Mengetahui keadaan umum
klien
Indikator Awal Target
Nyeri yang 3 5 3. Ajarkan penggunaan tenik non 3. Melancarkan peredaran darah
dilaporkan farmakologi : distraksi dan relaksasi. sehingga kebutuhan oksigen
Ekspresi nyeri 3 5 pada jaringan terpenuhi
 wajah dengan mengurangi nyeri dan
Keterangan : mengalihkan perhatian
1 = Berat terhadap nyeri ke hal-hal yang
2 = Cukup berat menyenangkan
3 = Sedang
4 = Ringan 4. Berikan kesempatan istirahat untuk 4. Istirahat dapat merelaksasikan
5 = Tidak ada membantu menurunkan nyeri semua jaringan sehingga akan
meningkatkan kenyamanan

(Moorhead, Johnson, Maas, Swanson, (Bulechek, Butcher, Dochterman, Wagner, (Doenges, 2000)
2016. hal.577) 2016, hal.253)
 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kaku sendi
Definisi : keterbatasan dalam gerakan fisik atau satu atau lebih ekstremitas secara mandiri dan terarah.
Domain 4 : Aktivias/istirahat
Kelas 2 : Aktivitas/olahraga
Kriteria Hasil / Tujuan Intervensi Rasional
Pergerakan Peningkatan mekanika tubuh
Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor mekanika tubuh pasien 1. Menyediakan informasi mengenai
keperawatan selama 2x24 jam kebutuhan/efektivitas intervensi.
diharapkan mobilitas fisik baik, dengan
kriteria hasil : 2. Pertahankan istirahat tirah baring/ duduk 2. Istirahat dianjurkan untuk
Indikat Awal Target jika diperlukan mencegah kelelahan dan
or mempertahankan kekuatan.
Berjal 2 5
an 3. Bantu dengan rentang gerak aktif/pasif 3. Mempertahankan/ meningkatkan
Berger 2 5 fungsi sendi, kekuatan otot dan
ak stamina umum.
denga
n
mudah 4. Edukasi pasien tentang pentingnya 4. Meningkatkan pengetahuan pasien
postur dan mekanika tubuh tentang postur tubuh dan mekanika
Keterangan : tubuh untuk mencegah injuri saat
1 = sangat terganggu melakukan aktivitas.
2 = banyak terganggu
3 = cukup terganggu
4 = sedikit terganggu
5 = tidak terganggu

(Doenges, 2000)

(Moorhead, Johnson Maas, Swanson, (Bulechek, Butcher, Dochterman, Wagner,

2016. Hal.452) 2016. Hal.341)
E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No. Diagnosa Hari/ Tanggal/ Implementasi Evaluasi Paraf
Keperawatan jam

1 nyeri akut b/d Jum’at 1. Memonitor TTV pukul 13.00

agens cedera 1 -12-17 R/ S:
biologis 07.00 TD : 130/90 mmHg Klien mengatakan masih merasa nyeri
N : 84x/ menit didaerah lutut kanan, nyeri bertambah
R :22x/menit ketika banyak bergerak dan berkurang
S :36,50C ketika istirahat, nyeri seperti ditusuk,
nyeri terasa di daerah lutut menjalar ke
08.15 2. Melakukan pengkajian nyeri ujung kaki, nyeri terjadi di malam hari.
komprehensive meliputi lokasi, (nyeri yang dilaporkan dari sedang
karakteristik, durasi, frekuensi, menjadi ringan)
kualitas, integritas dan faktor O :
pencetus - pasien tampak meringis ketika di
R/ Klien mengatakan masih merasa tekan lutut kanan (ekspresi wajah
nyeri didaerah paha kanan, nyeri menahan nyeri sedang)
bertambah ketika banyak bergerak - skala 3 dari (0-10)
dan berkurang ketika istirahat, nyeri - TTV:
seperti ditusuk, nyeri terasa di TD :130/90 mmHg
daerah lutut menjalar ke ujung kaki, N : 84 x/ menit
skala nyeri 3 dari 0-10 nyeri terjadi R :22x/menit
di malam hari. S :36,50C

08.30 3. mengajarkan penggunaan tenik non

farmakologi : distraksi dan relaksasi A: nyeri akut belum teratasi
R/ klien mampu menggunakan
tekhnik non farmakologi untuk P : lanjutkan intervensi
mengurangi nyeri yaitu penggunaan
 tekhnik nafas dalam 1. Lakukan observasi nyeri secara
komperhensif
2. Monitor tanda-tanda vital
10.30 4. memberikan kesempatan untuk 3. Beri kesempatan istirahat untuk
beristirahat membantu penurunan nyeri
R/ pasien mengatakan ia akan
banyak beristirahat

2. Hambatan 09.10 1. Memonitor mekanika tubuh pasien pukul 13.10

mobilitas fisik Respon : S : klien mengatakan kaki sudah tidak terasa
berhubungan klien mengeluh nyeri persedian linu dan kesemutan berlebih saat melakukan
dengan kaku 09.15 aktivitas.
sendi 2. Mempertahankan istirahat tirah
baring/ duduk jika diperlukan O : tidak mengeluh sendinya linu dan bisa
Respon : tidur dengan nyaman
09.26 klien mendapatkan posisi istirahat
yang nyaman dan tirah baring A : Hambatan Mobilitas Fisik teratasi

3. Membantu dengan rentang gerak P : Intervensi Di hentikan

aktif/pasif
Respon :
klien melakukan intruksi perawat
menekuk sedikit kaki dan latihan
mengikuti intruksi ROM
3 nyeri akut b/d Sabtu 1. Memonitor tanda-tanda vital Pukul 12.30
agens cedera 2-12-17 R/ S:
biologis 07.40 TD :130/80 mmHg klien mengatakan sudah tidak
N : 80 x/ menit merasakan nyeri, tadi malam tidur
R : 22x/menit dengan nyenyak, skala nyeri 0 dari 0-10
S : 360C (nyeri yang dilaporkan dari ringan
menjadi tidak ada)
07.50 2. Melakukan observasi nyeri
komprehensive meliputi lokasi, O :
karakteristik, durasi, frekuensi, - Tanda-tanda vital
kualitas, integritas dan faktor TD :130/80 mmHg
pencetus N : 80 x/ menit
R/ klien mengatakan sudah tidak R : 20x/menit
mearasakan nyeri, tadi malam tidur S :36,50C
dengan nyenyak, skala nyeri 0 dari - klien tampak beristirahat dengan
0-10 nyenyak,
- skala 0 dari (0-10)
10.34 3. Memberikan kesempatan istirahat A: Nyeri Akut Belum Teratasi
R/ klien tampak beristirahat dengan - Klien tampak tenang dan rileks
nyenyak, tampak klien tidur siang (ekspresi wajah menahan nyeri tidak
+1 jam ada)
- tampak klien tidur siang +1 jam

A: Nyeri akut teratasi

P: intervensi dihentikan