FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI TIDAK TETAP

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Dr. DONY WAHYU BAKTISISWOYO 1 Nama ANDIK RINTO PURWOKO
2 NIP 19831016 201001 1 001 2 NIP -
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III c 3 Pangkat/Gol.Ruang -
4 Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Tunggangri 4 Jabatan Perawat Pelaksana
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung 5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Menyusun rencana kerja tahunan 0 1 Kegiatan 100 1 bln -
2 Mengajukan kebutuhan obat, mengambil dan menyimpan obat 0 12 Kegiatan 100 12 bln -
3 Memeriksa pasien , melakukan tindakan pelayanan dan memberikan obat 0 1100 Pasien 100 12 bln -
4 Melakukan tindakan kegawatdaruratan 0 6 Pasien 100 12 bln -
5 Melakukan pengamatan dan pencegahan penyakit 0 48 Kegiatan 100 12 bln -
6 Melakukan pembinaan dan pendampingan PSN 0 4 Kegiatan 100 2 bln -
7 Memberikan penyuluhan kesehatan masyarakat gizi masyarakat 0 12 Kegiatan 100 12 bln -
8 Melaksanakan pendampingan kegiatan di posyandu bersama bidan 0 24 Kegiatan 100 12 bln -
9 Melakukan kunjungan rumah 0 80 Kegiatan 100 12 bln -
10 Mendokumentasikan hasil layanan dan hasil kegiatan sesuai pedoman yang berlaku 0 24 Laporan 100 12 bln -
11 Membuat laporan hasil layanan dan hasil kegiatan 0 14 Laporan 100 12 bln -
12 Mengikuti rapat atau pertemuan internal dan atau lintas sektor 0 12 Kegiatan 100 12 bln -
13 Melaksanakan tugas lain yang diberikan Kepala Puskesmas 0 12 Kegiatan 100 12 bln -
14 Melaksanakan pembinaan UKBM dan kegiatan pengembangan desa siaga aktif bersama bidan 0 8 kegiatan 100 12 bln -
15 Melaksanakan pembinaan PHBS ke masyarakat 0 12 Kegiatan 100 12 bln -
0
Tulungagung, Januari 2018
Pejabat Penilai, Pegawai Tidak Tetap Yang Dinilai

Dr. DONY WAHYU BAKTISISWOYO ANDIK RINTO PURWOKO

19831016 201001 1 001 -
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI TIDAK TETAP
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2018
TARGET REALISASI NILAI CAPAIAN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Menyusun rencana kerja tahunan 0 1 Kegiatan 100 1 bln - 0 1 Kegiatan 78 1 bln - 254.00 84.67 1
2 Mengajukan kebutuhan obat, mengambil dan menyimpan obat 0 12 Kegiatan 100 12 bln - 0 9 Kegiatan 80 12 bln - 231.00 77.00 1
3 Memeriksa pasien , melakukan tindakan pelayanan dan memberikan obat 0 1100 Pasien 100 12 bln - 0 850 Pasien 80 12 bln - 233.27 77.76 1
4 Melakukan tindakan kegawatdaruratan 0 6 Pasien 100 12 bln - 0 5 Pasien 78 12 bln - 237.33 79.11 1
5 Melakukan pengamatan dan pencegahan penyakit 0 48 Kegiatan 100 12 bln - 0 38 Kegiatan 80 12 bln - 235.17 78.39 1
6 Melakukan pembinaan dan pendampingan PSN 0 4 Kegiatan 100 2 bln - 0 3 Kegiatan 80 2 bln - 231.00 77.00 1
7 Memberikan penyuluhan kesehatan masyarakat gizi masyarakat 0 12 Kegiatan 100 12 bln - 0 10 Kegiatan 80 12 bln - 239.33 79.78 1
8 Melaksanakan pendampingan kegiatan di posyandu bersama bidan 0 24 Kegiatan 100 12 bln - 0 19 Kegiatan 80 12 bln - 235.17 78.39 1
9 Melakukan kunjungan rumah 0 80 Kegiatan 100 12 bln - 0 70 Kegiatan 77 12 bln - 240.50 80.17 1
10 Mendokumentasikan hasil layanan dan hasil kegiatan sesuai pedoman 0 24 Laporan 100 12 bln - 0 18 Laporan 80 12 bln - 231.00 77.00 1
yang berlaku
11 Membuat laporan hasil layanan dan hasil kegiatan 0 14 Laporan 100 12 bln - 0 11 Laporan 80 12 bln - 234.57 78.19 1
12 Mengikuti rapat atau pertemuan internal dan atau lintas sektor 0 12 Kegiatan 100 12 bln - 0 10 Kegiatan 77 12 bln - 236.33 78.78 1
13 Melaksanakan tugas lain yang diberikan Kepala Puskesmas 0 12 Kegiatan 100 12 bln - 0 10 Kegiatan 78 12 bln - 237.33 79.11 1
14 Melaksanakan pembinaan UKBM dan kegiatan pengembangan desa siaga 0 8 kegiatan 100 12 bln - 0 6 kegiatan 80 12 bln - 231.00 77.00 1
aktif bersama bidan
15 Melaksanakan pembinaan PHBS ke masyarakat 0 12 Kegiatan 100 12 bln - 0 10 Kegiatan 78 12 bln - 237.33 79.11 1

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

0 -
PENUNJANG :
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

78.76 15
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Tulungagung , 31 Desember 2018

Pejabat Penilai,

Dr. DONY WAHYU BAKTISISWOYO

19831016 201001 1 001
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

85 0 #VALUE! 100 78 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 254 0.0000 #VALUE! 254
77 0 #VALUE! 75 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 231 0.0000 #VALUE! 231
78 0 #VALUE! 77.272727 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 233.2727273 0.0000 #VALUE! 233.272727
79 0 #VALUE! 83.333333 78 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 237.3333333 0.0000 #VALUE! 237.333333
78 0 #VALUE! 79.166667 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 235.1666667 0.0000 #VALUE! 235.166667
77 0 #VALUE! 75 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 231 0.0000 #VALUE! 231
80 0 #VALUE! 83.333333 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 239.3333333 0.0000 #VALUE! 239.333333
78 0 #VALUE! 79.166667 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 235.1666667 0.0000 #VALUE! 235.166667
80 0 #VALUE! 87.5 77 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 240.5 0.0000 #VALUE! 240.5
77 0 #VALUE! 75 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 231 0.0000 #VALUE! 231
78 0 #VALUE! 78.571429 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 234.5714286 0.0000 #VALUE! 234.571429
79 0 #VALUE! 83.333333 77 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 236.3333333 0.0000 #VALUE! 236.333333
79 0 #VALUE! 83.333333 78 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 237.3333333 0.0000 #VALUE! 237.333333
77 0 #VALUE! 75 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 231 0.0000 #VALUE! 231
79 0 #VALUE! 83.333333 78 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 237.3333333 0.0000 #VALUE! 237.333333

(1.76*G8-N8)/G8)*100) (76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(1.76*I8-P8)/I8)*100) (76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))

239.3333333
 254 254
231 231
233.2727 233.272727
237.3333 237.333333
235.1667 235.166667
231 231
239.3333 239.333333
235.1667 235.166667
240.5 240.5
231 231
234.5714 234.571429
236.3333 236.333333
237.3333 237.333333
231 231
237.3333 237.333333
 4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
78.76 x 60% 47.26

1. Orientasi Pelayanan (Buruk)

2. Integritas (Buruk)

3. Komitmen (Buruk)

4. Disiplin (Buruk)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama (Buruk)

6. Kepemimpinan -

7. Jumlah 0 Tanggal, ………………….

8. Nilai rata – rata 0.00 (Buruk) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

9. Nilai Perilaku Kerja 0.00 x 40% 0.00 PENILAI ATAS KEBERATAN

47.26

NILAI PRESTASI KERJA (Buruk)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN BULAN : Januari s/d Desember 2018
YANG DINILAI
1.
a. Nama ANDIK RINTO PURWOKO

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2018 b. NIP -

PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang -

d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Pelaksana

Dr. DONY WAHYU BAKTISISWOYO e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung
19831016 201001 1 001 PEJABAT PENILAI
2.
10. DITERIMA TANGGAL, 03 Januari 2019 a. Nama Dr. DONY WAHYU BAKTISISWOYO
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. NIP 19831016 201001 1 001

c. Pangkat, Golongan ruang Penata / III c

ANDIK RINTO PURWOKO d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPTD Puskesmas Tunggangri

- e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung

11.DITERIMA TANGGAL, 07 Januari 2019 ATASAN PEJABAT PENILAI

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI a. Nama Drs. BAMBANG TRIONO, MM

b. NIP 19640609 199003 1 007

Drs. BAMBANG TRIONO, MM c. Pangkat, Golongan ruang Pembina Tingkat I , ( IV / b )

19640609 199003 1 007 d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung