I.

Konsep Dasar
A. DEFINISI
Mobilisasi mengacu pada kemampuan seseorang untuk bergerak dengan bebas.
Mobilisasi mempunyai banyak tujuan diantaranya untuk mengekspesikan emosi
dengan gerakan non verbal, pertahanan diri, pemenuhan kebutuhan dasar, aktifitas
hidup sehari-hari, dan kegiatan rekreasi. Dalam mempertahankan mobilitas fisik
secara optimal maka system saraf, otot, dan skeletal harus tetap utuh dan berfungsi
baik.
Sedangkan imobilisasi atau gangguan mobilisasi fisik didefinisikan oleh North
American Nursing Diagnosis Association sebagai suatu keadaan ketika individu
mengalami keterbatasan gerak fisik. Perubahan dalam tingkat mobilisasi fisik dapat
mengakibatkan instruksi pembatasan gerak dalam bentuk tirah baring, pembatasan
gerak fisik selama pengguanaan alat bantu eksternal, atau kehilangan fungsi motorik.

B. PATOFISIOLOGI
Banyak kondisi patofisiologi yang mempengaruhi keadaan kesejajaran tbuh dan
mobilisasi, seperti :
 Kelainan postur yang didapat atau congenital mempengaruhi efisiensi fungsi
muskuluskeletal untuk keseimbangan, dan kesejajaran tubuh. Beberapa kelainan
postur mempengaruhi rentan gerak pada beberapa sendi, sehingga gerak
maupun keseimbangan akan terganggu.
 Gangguan perkembangan otot yang disebabkan oleh degenerasi serat otot
skelet. Prevalensi penyakit terbanyak terdapat pada anak, karakteristik
gangguan perkembangan otot adalah progresif, kelemahan simetris dari otot
skelet.
 Kerusakan system saraf pusat, kerusakan system saraf yang mengatur
pergerakan volunteer mengakibatkan gangguan kesejajaran tubuh. Jalur motorik
dalam serebrum dapat dirusak oleh trauma karena cedera kepala,atau bisa juga
karena infeksi bakteri karena meningitis.
 Trauma langsung pada system muskuluskeletal, biasanya hal ini menyebabkan
memar, salah urat, dan bahkan fraktur. Kerusakan yang terjadi dapat berakibat
temporer atau permanen.
C. TANDA DAN GEJALA GANGGUAN MOBILISASI
Tanda-tanda subjektif dari pasien biasanya pasien mengeluh seperti :
 Lemas
 Lesu
 Sulit menggerakkan ekstermitas
Sedangkan tanda-tanda obyektif yang muncul akibat gangguan nutrisi biasanya seperti :
 Terjadinya atropi
 Dekubitus
 Kontraktur
II. Pathways
III. Pengkajian
1. Identitas klien
a. Insial klien
b. Nomor register
c. Tanggal masuk
d. Alamat
e. Usia
f. Pendidikan
g. Pekerjaan
h. Identitas penanggung jawab, meliputi :
1) Umur
2) Pekerjaan
3) Alamat
4) Jenis Kelamin
5) Hubungan dengan klien
2. Catatan Masuk
Catatan masuk berisikan bagaimana klien masuk ke rumah sakit, apakah
melalui IGD atau poli. Kapan klien masuk kerumah sakit serta obat-
obatan yang diberikan saat diruang IGD.
3. Riwayat Keperawatan
a. Riwayat keperawatan sekarang.
Pengkajian riwayat pasien saat ini meliputi alasan pasien yang
menyebabkan terjadi keluhan/gangguan dalam mobilitas dan
immobilitas, seperti adanya nyeri, kelemahan otot, kelelahan, tingkat
mobilitas dan immobilitas, daerah terganggunya mobilitas dan
imobilitas, dan lama terjadinya gangguan mobilitas.
b. Riwayat keperawatan penyakit yang pernah di derita.
Pengkajian riwayat penyakit yang berhubungan dengan pemenuhan
kebutuhan mobilitas, misalnya adanya riwayat penyakit sistem
neurologis, riwayat penyakit sistem kardiovaskuler, riwayat penyakit
sistem muskuloskeletal, riwayat sistem penyakit pernafasan, riwayat
 pemakaian obat, seperti sedativa, hipnotik, depresan sistem saraf
pusat, laksansia, dan lain-lain.
c. Kemampuan fungsi motorik.
pengkajian fungsi motorik antara lain pada tngan kanan dan tangan
kiri, kaki kanan dan kiri untuk menilai ada atau tidaknya kelemahan,
kekuatan, atau spastis.
d. Kemampuan mobilitas.
Pengkajian kemampuan mobilitas dilakukan dengan tujuan untuk
menilai kemampuan gerak ke posisi miring, duduk, berdiri, bangun,
dan berpindah tanpa bantuan.
e. Kemampuan rentang gerak.
Pengkajian rentang gerak ( range of motion – ROM ) dilakukan pada
daerah seperti bahu, siku, lengan, panggul, dan kaki.
f. Perubahan intoleransi aktivitas.
Pengkajian intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan perubahan
pada sistem pernafasan antara lain : suara nafas, analisa gas darah,
gerakan dinding thorax, adanya mukus, batuk yang produktif diikuti
panas dan nyeri saat respirasi. Pengkajian intoleransi aktivitas
terhadap perubahan sistem kardiovaskuler, seperti nadi dan tekanan
darah, gangguan sirkulasi perifer, adanya trombus, serta perubahan
tanda vital setelah melakukan aktivitas atau perubahan posisi.
g. Kekuatan otot dan gangguan koordinasi.
Dalam mengkaji kekuatan otot dapat ditentukan secara bilateral atau
tidak.
h. Perubahan psikologis.
Pengkajian perubahan psikologis yang disebabkan oleh adanya
gangguan mobilitas dan imobilitas antara lain perubahan perilaku,
peningkatan emosi, perubahan dalam mekanisme koping, dan lain-
lain.
4. Pemeriksaan Fisik

1. Mengkaji skelet tubuh

 Adanya deformitas dan kesejajaran. Pertumbuhan tulang yang
abnormal akibat tumor tulang. Pemendekan ekstremitas, amputasi
dan bagian tubuh yang tidak dalam kesejajaran anatomis. Angulasi
abnormal pada tulang panjang atau gerakan pada titik selain sendi
biasanya menandakan adanya patah tulang.
2. Mengkaji tulang belakang
 Skoliosis (deviasi kurvatura lateral tulang belakang)
 Kifosis (kenaikan kurvatura tulang belakang bagian dada)
 Lordosis (membebek, kurvatura tulang belakang bagian
pinggang berlebihan)
3. Mengkaji system persendian
Luas gerakan dievaluasi baik aktif maupun pasif, deformitas,
stabilitas, dan adanya benjolan, adanya kekakuan sendi
4. Mengkaji system otot
Kemampuan mengubah posisi, kekuatan otot dan koordinasi, dan
ukuran masing-masing otot. Lingkar ekstremitas untuk mementau
adanya edema atau atropfi, nyeri otot.
5. Mengkaji cara berjalan
Adanya gerakan yang tidak teratur dianggap tidak normal. Bila salah
satu ekstremitas lebih pendek dari yang lain. Berbagai kondisi
neurologist yang berhubungan dengan cara berjalan abnormal
(mis.cara berjalan spastic hemiparesis - stroke, cara berjalan
selangkah-selangkah – penyakit lower motor neuron, cara berjalan
bergetar – penyakit Parkinson).
6. Mengkaji kulit dan sirkulasi perifer
Palpasi kulit dapat menunjukkan adanya suhu yang lebih panas atau
lebih dingin dari lainnya dan adanya edema. Sirkulasi perifer
dievaluasi dengan mengkaji denyut perifer, warna, suhu dan waktu
pengisian kapiler.
7. Mengkaji fungsional klien
a. Kategori tingkat kemampuan aktivitas
TINGKAT
KATEGORI
AKTIVITAS/ MOBILITAS
0 Mampu merawat sendiri secara penuh
1 Memerlukan penggunaan alat
2 Memerlukan bantuan atau pengawasan orang
lain
 3 Memerlukan bantuan, pengawasan orang lain,
dan peralatan
4 Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan
atau berpartisipasi dalam perawatan

b. Rentang gerak (range of motion-ROM)

DERAJAT RENTANG
GERAK SENDI
NORMAL
Bahu Adduksi: gerakan lengan ke lateral dari 180
posisi samping ke atas kepala, telapak
tangan menghadap ke posisi yang
paling jauh.
Siku Fleksi: angkat lengan bawah ke arah 150
depan dan ke arah atas menuju bahu.
Pergelangan Fleksi: tekuk jari-jari tangan ke arah 80-90
tangan bagian dalam lengan bawah.
Ekstensi: luruskan pergelangan tangan 80-90
dari posisi fleksi
Hiperekstensi: tekuk jari-jari tangan ke 70-90
arah belakang sejauh mungkin
Abduksi: tekuk pergelangan tangan ke 0-20
sisi ibu jari ketika telapak tangan
menghadap ke atas.
Adduksi: tekuk pergelangan tangan ke 30-50
arah kelingking telapak tangan
menghadap ke atas.
Tangan dan Fleksi: buat kepalan tangan 90
jari Ekstensi: luruskan jari 90
Hiperekstensi: tekuk jari-jari tangan ke 30
belakang sejauh mungkin
Abduksi: kembangkan jari tangan 20
Adduksi: rapatkan jari-jari tangan dari 20
posisi abduksi
c. Derajat kekuatan otot
PERSENTASE KEKUATAN
SKALA KARAKTERISTIK
NORMAL (%)
0 0 Paralisis sempurna
1 10 Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat
di palpasi atau dilihat
2 25 Gerakan otot penuh melawan gravitasi
dengan topangan
3 50 Gerakan yang normal melawan gravitasi
4 75 Gerakan penuh yang normal melawan
gravitasi dan melawan tahanan minimal
5 100 Kekuatan normal, gerakan penuh yang
normal melawan gravitasi dan tahanan
penuh

d. Tingkat Ketergantungan
KATZ INDEX
AKTIVITAS KEMANDIRIAN KETERGANTUNGAN
(1 poin) (0 poin)
TIDAK ADA pemantauan, perintah Dengan pemantauan, perintah,
ataupun didampingi pendampingan personal atau
perawatan total
MANDI (1 poin) (0 poin)
Sanggup mandi sendiri tanpa Mandi dengan bantuan lebih dari
bantuan, atau hanya memerlukan satu bagian tuguh, masuk dan
bantuan pada bagian tubuh tertentu keluar kamar mandi. Dimandikan
(punggung, genital, atau dengan bantuan total
ekstermitas lumpuh)
BERPAKAIAN (1 poin) (0 poin)
Berpakaian lengkap mandiri. Bisa Membutuhkan bantuan dalam
jadi membutuhkan bantuan unutk berpakaian, atau dipakaikan baju
memakai sepatu secara keseluruhan
TOILETING (1 poin) (0 poin)
Mampu ke kamar kecil (toilet), Butuh bantuan menuju dan keluar
mengganti pakaian, membersihkan toilet, membersihkan sendiri atau
genital tanpa bantuan menggunakan telepon
 PINDAH (1 poin) (0 poin)
POSISI Masuk dan bangun dari tempat Butuh bantuan dalam berpindah
tidur / kursi tanpa bantuan. Alat dari tempat tidur ke kursi, atau
bantu berpindah posisi bisa diterima dibantu total
KONTINENSIA (1 poin) (0 poin)
Mampu mengontrol secara baik Sebagian atau total inkontinensia
perkemihan dan buang air besar bowel dan bladder
MAKAN (1 poin) (0 poin)
Mampu memasukkan makanan ke Membutuhkan bantuan sebagian
mulut tanpa bantuan. Persiapan atau total dalam makan, atau
makan bisa jadi dilakukan oleh memerlukan makanan parenteral
orang lain.

Total Poin :
6 = Tinggi (Mandiri); 4 = Sedang; <2 = Ganggaun fungsi berat; 0 = Rendah (Sangat tergantung)

5. Pemeriksaan Diagnostik

 Sinar –X tulang menggambarkan kepadatan tulang, tekstur, dan

perubahan hubungan tulang.
 CT scan (Computed Tomography) menunjukkan rincian bidang
tertentu tulang yang terkena dan dapat memperlihatkan tumor
jaringan lunak atau cidera ligament atau tendon. Digunakan untuk
mengidentifikasi lokasi dan panjangnya patah tulang didaerah yang
sulit dievaluasi.
 MRI (Magnetik Resonance Imaging) adalah tehnik
pencitraan khusus, noninvasive, yang menggunakan medan
magnet, gelombang radio, dan computer untuk memperlihatkan
abnormalitas (mis: tumor atau penyempitan jalur jaringan lunak
melalui tulang. Dll.
 Pemeriksaan Laboratorium:
 Hb ↓pada trauma, Ca↓ pada imobilisasi lama, Alkali Fospat ↑,
kreatinin dan SGOT ↑ pada kerusakan otot.

6. Analisis dan Sintesis Data

IV. Daftar Masalah

a. Gangguan mobilitas fisik

 b. Nyeri akut
c. Intoleransi aktivitas
d. Defisit perawatan diri (Tarwoto & Wartonah, 2003)

DAFTAR PUSTAKA

Aziz, (2006). Pengantar kebutuhan dasar manusia 1. Jakarta : salemba medika.

Carpenitto, Lynda Juall. (2000). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Alih bahasa :
Monica Ester, Edisi 8. EGC : Jakarta.

Doengoes, M.E. (2003). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk Perencanaan

dan Pendokumentasian Perawat Pasien. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran
EGC.

NN.2001.Diagnosa Keperawatan Nanda. Jakarta:Salemba Medika

Potter, & Perry (2002). Fundamental of Nursing. Philadephia: Mosby.

Penjelasan dari pembimbing akademik

 V. Perencanaan

RENCANA KEPERAWATAN

DIANGOSA
NO
KEPERAWATAN DAN TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)
DX
KOLABORASI
1 Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan asuhan keperawatan Latihan Kekuatan
berhubungan selama ...x 24 jam klien menunjukkan:  Ajarkan dan berikan dorongan pada klien untuk melakukan program
dengan Kerusakan sensori  Mampu mandiri total latihan secara rutin
persepsi.  Membutuhkan alat bantu
 Membutuhkan bantuan orang lain Latihan untuk ambulasi
 Membutuhkan bantuan orang lain dan  Ajarkan teknik Ambulasi & perpindahan yang aman kepada klien dan
alat keluarga.
 Tergantung total  Sediakan alat bantu untuk klien seperti kruk, kursi roda, dan walker
Dalam hal :  Beri penguatan positif untuk berlatih mandiri dalam batasan yang aman.
 Penampilan posisi tubuh yang benar
 Pergerakan sendi dan otot Latihan mobilisasi dengan kursi roda
 Melakukan perpindahan/ ambulasi :  Ajarkan pada klien & keluarga tentang cara pemakaian kursi roda & cara
miring kanan-kiri, berjalan, kursi roda berpindah dari kursi roda ke tempat tidur atau sebaliknya.
 Dorong klien melakukan latihan untuk memperkuat anggota tubuh
 Ajarkan pada klien/ keluarga tentang cara penggunaan kursi roda

Latihan Keseimbangan
 Ajarkan pada klien & keluarga untuk dapat mengatur posisi secara
mandiri dan menjaga keseimbangan selama latihan ataupun dalam
aktivitas sehari hari.

Perbaikan Posisi Tubuh yang Benar

 Ajarkan pada klien/ keluarga untuk mem perhatikan postur tubuh yg
 benar untuk menghindari kelelahan, keram & cedera.
 Kolaborasi ke ahli terapi fisik untuk program latihan.

2 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan Asuhan keperawatan

dengan cedera fisik selama …. x 24 jam: Pain Management
 Pain Level,  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
 Pain control, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
 Comfort level  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Kriteria Hasil :  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman
 Mampu mengontrol nyeri (tahu nyeri pasien
penyebab nyeri, mampu menggunakan  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
tehnik nonfarmakologi untuk  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan
mengurangi nyeri, mencari bantuan) kontrol nyeri masa lampau
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
dengan menggunakan manajemen nyeri  Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Mampu mengenali nyeri (skala,  Ajarkan tentang teknik non farmakologi
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)  Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
 Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri  Tingkatkan istirahat
berkurang  Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak
 Tanda vital dalam rentang normal berhasil
 Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

3 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan Asuhan keperawatan Managemen Energi

berhubungan selama …. x 24 jam :  Tentukan penyebab keletihan: :nyeri, aktifitas, perawatan , pengobatan
denganKelemahan umum  Klien mampu mengidentifikasi aktifitas  Kaji respon emosi, sosial dan spiritual terhadap aktifitas.
dan situasi yang menimbulkan  Evaluasi motivasi dan keinginan klien untuk meningkatkan aktifitas.
kecemasan yang berkonstribusi pada  Monitor respon kardiorespirasi terhadap aktifitas : takikardi, disritmia,
intoleransi aktifitas. dispnea, diaforesis, pucat.
 Klien mampu berpartisipasi dalam  Monitor asupan nutrisi untuk memastikan ke adekuatan sumber energi.
aktifitas fisik tanpa disertai peningkatan  Monitor respon terhadap pemberian oksigen : nadi, irama jantung,
 TD, N, RR dan perubahan ECG frekuensi Respirasi terhadap aktifitas perawatan diri.
 Klien mengungkapkan secara verbal,  Letakkan benda-benda yang sering digunakan pada tempat yang mudah
pemahaman tentang kebutuhan oksigen, dijangkau
pengobatan dan atau alat yang dapat  Kelola energi pada klien dengan pemenuhan kebutuhan makanan, cairan,
meningkatkan toleransi terhadap kenyamanan / digendong untuk mencegah tangisan yang menurunkan
aktifitas. energi.
 Klien mampu berpartisipasi dalam  Kaji pola istirahat klien dan adanya faktor yang menyebabkan kelelahan.
perawatan diri tanpa bantuan atau
dengan bantuan minimal tanpa Terapi Aktivitas
menunjukkan kelelahan  Bantu klien melakukan ambulasi yang dapat ditoleransi.
 Rencanakan jadwal antara aktifitas dan istirahat.
 Bantu dengan aktifitas fisik teratur : misal: ambulasi, berubah posisi,
perawatan personal, sesuai kebutuhan.
 Minimalkan anxietas dan stress, dan berikan istirahat yang adekuat
 Kolaborasi dengan medis untuk pemberian terapi, sesuai indikasi

4 Defisit perawatan diri Setelah dilakukan asuhan keperawatan Bantuan Perawatan Diri: Mandi, higiene mulut, penil/vulva, rambut,
berhubungan selama... x24 jm kulit
dengan Kerusakan Klien mampu :  Kaji kebersihan kulit, kuku, rambut, gigi, mulut, perineal, anus
neurovaskuler  Melakukan ADL mandiri : mandi,  Bantu klien untuk mandi, tawarkan pemakaian lotion, perawatan kuku,
hygiene mulut ,kuku, penis/vulva, rambut, gigi dan mulut, perineal dan anus, sesuai kondisi
rambut, berpakaian, toileting, makan-  Anjurkan klien dan keluarga untuk melakukan oral hygiene sesudah
minum, ambulasi makan dan bila perlu
 Mandi sendiri atau dengan bantuan  Kolaborasi dgn Tim Medis / dokter gigi bila ada lesi, iritasi, kekeringan
tanpa kecemasan mukosa mulut, dan gangguan integritas kulit.
 Terbebas dari bau badan dan
mempertahankan kulit utuh Bantuan perawatan diri : berpakaian
 Mempertahankan kebersihan area  Kaji dan dukung kemampuan klien untuk berpakaian sendiri
perineal dan anus  Ganti pakaian klien setelah personal hygiene, dan pakaikan pada
 Berpakaian dan melepaskan pakaian ektremitas yang sakit/ terbatas terlebih dahulu, Gunakan pakaian yang
 sendiri longgar
 Melakukan keramas, bersisir, bercukur,  Berikan terapi untuk mengurangi nyeri sebelum melakukan aktivitas
membersihkan kuku, berdandan berpakaian sesuai indikasi
 Makan dan minum sendiri, meminta
bantuan bila perlu Bantuan perawatan diri : Makan-minum
 Mengosongkan kandung kemih dan  Kaji kemampuan klien untuk makan : mengunyah dan menelan makanan
bowel  Fasilitasi alat bantu yg mudah digunakan klien
 Dampingi dan dorong keluarga untuk membantu klien saat makan

Bantuan Perawatan Diri: Toileting

 Kaji kemampuan toileting: defisit sensorik
(inkontinensia), kognitif (menahan untuk toileting), fisik (kelemahan
fungsi/ aktivitas)
 Ciptakan lingkungan yang aman(tersedia pegangan dinding/ bel),
nyaman dan jaga privasi selama toileting
 Sediakan alat bantu (pispot, urinal) di tempat yang mudah dijangkau
 Ajarkan pada klien dan keluarga untuk melakukan toileting secara teratur