ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian : 3 Desember 2018

Jam : 21.00 WITA

I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
- Nama : Tn. T
- Usia : 40 tahun
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Alamat : Jl. Berangas Timur RT. 07 no 08
- Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
- Status Pernikahan : Menikah
- Agama/keyakinan : Katolik
- Pekerjaan : Pegawai swasta
- Diagnosa medik : Ganglion Carp radialis
- No medical record : 40 88 **
- Tanggal masuk : 3 Desember 2018
Penanggung jawab
- Nama : Ny. A
- Usia : 37 tahun
- Jenis Kelamin : Perempuan
- Pekerjaan/sumber penghasilan : Ibu rumah tangga
- Hubungan dengan klien : Istri

II. KELUHAN UTAMA

Pada saat pengkajian klien mengatakan mau operasi di bagian bahu sebelah
kanan, klien mengatakan cemas karena baru pertama kali merasakan
operasi.
III.RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengatakan pada saat ingin pulang kerumah dijalan raya di daerah
gambut klien menabrak anjing, klien mengatakan anjing tersebut
menyebrang secara mendadak sehingga klien terkejut dan menabrak
anjing tersebut dan klien jatuh lalu klien dibantu warga sekitar untuk
dibawa ke IGD RS. Ansari Saleh Banjarmasin
 2. Riwayat kesehatan lalu
klien mengatakan tidak memiliki riwayat hipertensi, klien tidak memiliki
riwayat diabetes mellitus dan asma.

3. Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan orang tua dari klien tidak memiliki riwayat asma,
tetapi tidak ada riwayat hipertensi maupun diabetes mellitus.

Genogram :

Keterangan:
= laki-laki = klien
= perempuan = meninggal

= tinggal serumah = garis keturunan

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Klien mengatakan kehidupan sosialnya baik, klien juga memiliki konsep
diri yang positif, hubungan klien dengan keluarganya juga terjalin akrab.
Klien menggunakan layanan BPJS dalam perawatan di rumah sakit ini,
klien berharap ia bisa cepat sembuh dan sehat agar bisa kembalimelakukan
aktivitas nya seperti biasa

V. RIWAYAT SPIRITUAL
Kegiatan spiritual dilakukan baik untuk beribadah maupun berdoa. Tn. T
mengatakan kesulitan untuk beribadah dikarenakan klien masih dalam masa
perawatan namun klien hanya dapat berdoa
VI. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum klien
Tampak tegang, pasien tampak bersih, klien kooperatif, tinggi badan 175
cm, berat badan 53 kg,

2. Tanda-tanda vital
- Tekanan darah : 110/80 mmHg
- Nadi : 81 kali/menit
- Pernafasan : 20 kali/menit
- Suhu : 36,0 oC
- SpO2 : 98%
3. Sistem pernafasan
Hidung: Hidung tampang simetris, tidak terdapat pernafasan cuping
hidung, tidak ada sekret/ polip pada kedua lubang hidung.
Leher: Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid maupun adanya
massa/tumor
Dada: bentuk dada normal, gerakan dada simetris tidak ada retraksi
dada, suara nafas vesikuler, tidak terdapat suara nafas tambahan
4. Sistem kardiovaskuler
Konjungtiva tidak anemis, bibir tampak pucat, CRT 2 detik, Suara
jantung s1 dan s2 tunggal.
5. Sistem pencernaan
Bibir tampak kering, kemampuan menelan baik, tidak terdapat distensi
abdomen. jumlah gigi tidak lengkap, klien tidak terpasang NGT, gerakan
pristaltik 8 x/menit.
6. Sistem indra
Mata: Klien tidak dapat membuka pada kelopak mata dengan sempurna,
alis, maupun bulu mata, pandangan mata tidak kabur, pasien tidak
menggunakan kacamata.
Hidung: Penciuman baik, tidak terdapat trauma maupun sekret yang
menghalangi penciuman
7. Sistem saraf
- Status mental : orientasi dan daya ingat baik
- Kesadaran : E4V5M6 (Compos mentis)
- Fungsi kranial :
- Nervus I (Penciuman)
Penciuman baik
 - Nervus II (Lapang Pandang)
Penglihatan baik
- Nervus III, IV, VI
Fungsi kelopak mata tidak bermasalah, pupil dan putaran mata
baik.
- Nervus V
Membuka mulut dan sensorik menelan baik.
- Nervus VII
Mulut tampak simetris, mampu mengangkat alis, dan fungsi lidah
baik.
- Nervus VIII
Fungsi pendengaran baik.
- Nervus IX dan X
Indra pengecap dan fungsi menelan baik.
- Nervus XI
Fungsi motorik ekstrimitas dextra dan sinistra tidak bermasalah.
- Nervus XII
Pergerakan lidah, suara dan menelan baik.
- Fungsi motorik (massa, tonus dari kekuatan otot)
Skala Otot
2 DS 5

5 DS 5

Ket :
0 : Lumpuh total
1 : Adanya kontraksi
2 : Dapat bergerak dengan bantuan
3 : Dapat melakukan Gravitasi
4 : Dapat menahan tekanan
5 : Dapat menahan tekanan berat

- Skala aktivitas : 0
0. Mampu merawat diri secara penuh
1. Memerlukan penggunaan alat
2. Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain
3. Memerlukan bantuan, pengawasan orang lain dan peralatan
4. Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau
berpatisipasi dalam peralatan.

8. Sistem integumen
Distribusi rambut merata, teksture kering, rambut terlihat cukup
bersih, warna kulit sawo matang.

9. Sistem endokrin
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, eksresi urine normal,
suhu tubuh seimbang, pasien tidak berkeringat berlebihan.
 10. Sistem perkemihan
Tidak terdapat edema dan klien tidak menggunakan pappers untuk
BAK. Klien setiap BAK dan BAB menggunakan pispot

11. Sistem imunitas

Pasien tidak memiliki alergi,tidak memiliki penyakit yang
berhubungan dengan cuaca tidak ada riwayat transfusi darah.

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

1. Kebutuhan nutrisi
Selera makan pasien baik, frekuensi 3 kali sehari, klien tidak terlalu
memilih dalam makan, tetapi klien saat ini suka yang berkuah/basah
dan tidak keras.
2. Kebutuhan cairan
Minum air putih dengan frekuensi minum 4-6 gelas sehari dan
terpasang cairan infus asering 10 tpm.
3. Kebutuhan eliminasi
BAK 3-4 kali sehari
Klien mengatakan BAB teratur, tetapi dalam 1-2 hari klien BAB .
4. Intake dan Output
Intake:
Pasien terpasang infus asering 10 tetes/menit, makan 3 kali sehari,
minum 4-6 gelas.
Ouput:
BAK 2-3 kali sehari, BAB 1-2 hari sekali, tidak terpasang kateter
Perhitungan balance cairan:
Insensible Water Loss (IWL)

(15𝑥𝐵𝐵) 15𝑥53
𝐼𝑊𝐿 = = 24 𝑗𝑎𝑚 = 33,1 𝑐𝑐/𝑗𝑎𝑚
24 𝑗𝑎𝑚
Atau 795 cc/24 jam

5. Kebutuhan istirahat dan tidur

Kebutuhan istirahat cukup, pola tidur klien diRS tidur siang dan
tidur malam bagus tidak ada terganggu
6. Kebutuhan olahraga
 Klien hanya berbaring ditempat tidur, tidak ada kegiatan olahraga
selama dirumah sakit.
7. Rokok/alkohol dan obat-obatan
Klien tidak perokok
Personal hygiene
Saat di rumah mandi 2 kali sehari sedangkan saat di rumah sakit
pasien diseka dibantu oleh istrinya
8. Aktivitas/mobilisasi fisik
Klien hanya berbaring ditempat tidur
9. Rekreasi
Pasien mengatakan menghabiskan waktu libur di rumah bersama
anak dan istrinya seperti menonton tv bersama .

VIII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

- Pemeriksaan Thorax
- Pemeriksaan SHOULDER EXO/ENDO

IX. TERAPI SAAT INI

Nama obat Komposisi Golongan Indikasi/ Dosi Cara
obat kontraindikasi s pemberian
Ceftriaxone Ceftriaxone antibiotik  Indikasi 2x1 Injeksi
1 gr infeksi saluran
gr
napas, infeksi THT,
infeksi saluran
kemih, sepsis,
meningitis, infeksi
tulang, sendi dan
jaringan lunak,
infeksi
intraabdominal
 Kontraindikasi
Hipersensitif
terhadap antibiotic
cephalosporin,
Neonatus

Ketorolac Anti Indikasi: 3x3 Drip

inflamasi Ketorolac mg
diindikasikan untuk
penatalaksanaan
jangka pendek
terhadap nyeri akut
sedang sampai berat
setelah prosedur
bedah. Durasi total
Ketorolac tidak boleh
lebih dari lima hari.
Ketorolac secara
parenteral dianjurkan
diberikan segera
setelah operasi.
Harus diganti ke
analgesik alternatif
sesegera mungkin,
asalkan terapi
Ketorolac tidak
melebihi 5 hari.
Ketorolac tidak
dianjurkan untuk
digunakan sebagai
obat prabedah
obstetri atau untuk
analgesia obstetri
karena belum
diadakan penelitian
yang adekuat
mengenai hal ini dan
karena diketahui
mempunyai efek
menghambat
biosintesis
prostaglandin atau
kontraksi rahim dan
sirkulasi fetus.
Kontra indikasi:
Pasien pasca operasi
dengan risiko tinggi
terjadi perdarahan
atau hemostasis
inkomplit, pasien
dengan antikoagulan
termasuk Heparin
dosis rendah (2.500–
5.000 unit setiap 12
jam).
Pemberian
profilaksis sebelum
bedah mayor atau
intra-operatif jika
hemostasis benar-
benar dibutuhkan
karena tingginya
risiko perdarahan.
X. ANALISA DATA

NO Tangga Data Fokus Etiologi Problem

/Jam
1. 3Desember DS: Ancaman pada Ansietas
2018 klien mengatakan mau status terkini (00146)
21.00 wita operasi benjolan yang ada (klien mau
ditangan kanan dan kiri, operasi)
klien mengatakan gugup
karena baru pertama kali
merasakan operasi.
Klien mengatakan malam
tadi tidak bisa tidur.

klien
DO:
- KU tegang dan tampak
berbaring ditempat tidur
- Akral teraba dingin
- Mulut klien tampak kering
- Kesadaran CM
- Skala aktivitas 0
- Skala otot
5 5
5 5
- TTV:
TD : 100/80 mmHg
N : 81 kali/menit
R : 19 kali/menit
T : 36,0 oC
SpO2 : 98%

XI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Ansietas berhubungan dengan Ancaman pada status terkini (klien mau operasi)
(00146)
XII. PERENCANAAN KEPERAWATAN
Selasa, 04 Desember 2018
No No. Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention
Diagnosa
Keperawatan
1. (00146) Ansietas Setelah diberikan 1. Mendengarkan
berhubungan asuhan keperawatan penyebab
dengan selama 1 shift kecemasan klien
diharapkan klien dengan penuh
Ancaman
tidak mengalami perhatian
pada status kecemasan, dengan 2. Observasi tanda
terkini (klien kriteria hasil : verbal dan non
mau operasi) verbal dari
NOC: anxiety level kecemasan klien
3. Menganjurkan
Kecemasan pada keluarga untuk
klien berkurang dari tetap
skala 3 menjadi skala mendampingi
0 klien
4. Mengurangi
keterangan: atau
menghilangkan
0 = tidak ada gejala rangsangan
sama sekali yang
menyebabkan
kecemasan pada
1 = Satu dari gejala
klien
yang ada
5. Meningkatkan
pengetahuan
2 = Sedang/ separuh klien mengenai
dari gejala yang ada ganglion.
6. Menginstruksik
3 = berat/lebih dari ½ an klien untuk
gejala yang ada menggunakan
tekhnik
4 = sangat berat relaksasi
semua gejala ada
XIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Senin, 3 Desember 2018 (21.00 wita)
No Jam No Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan Diagnosa
NANDA
1. 21.15 (00146) 1. Perawat 1. Klien
mendengarkan
menceritakan
penyebab
kecemasan klien apa penyebab
dengan penuh
dirinya
perhatian
21.20 2. Menganjurkan menjadi
keluarga untuk
cemas, klien
tetap
mendampingi baru pertama
klien
21.22 kali operasi.
3. Menginstruksikan
klien untuk 2. Klien tampak
menggunakan
tenang apabila
tekhnik relaksasi
21.27 ada istri dan
anak
disampingnya
3. Klien
mengikuti
arahan dengan
tampak tenang
dan tidak
dengan
keterpaksaan

Selasa, 4 Desember 2018 (08.00 wita)

No Jam No Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan Diagnosa
NANDA
2. 08.00 (00146) 1. Perawat 1. Klien tampak
mengantarkan
tegang dan klien
pasien keruang
operasi mengatakan
2. Menganjurkan
08.05 merasakan gugup.
keluarga untuk
tetap 2. Klien mengatakan
mendampingi
 klien sampai ke tidak ada yang
depanrg.operasi
08.10 mendampingi,
3. Menginstruksikan
klien untuk karna istri klien
menggunakan
dilarang masuk ke
tekhnik relaksasi
rg.operasi
3. Klien mengikuti
arahan dengan
tampak tenang dan
tidak dengan
keterpaksaan

Rabu, 5 Desember 2018 (09.00 wita)

No Jam No Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan Diagnosa
NANDA
3. 09.00 (00146) 1. Observasi 1. klien dapat
tanda verbal
mengetahui tingkat
dan non
verbal dari kecemasan yang
kecemasan
09.05 klien alami.
klien
2. Menganjurka 2. Dukungan keluarga
n keluarga
dapat memperkuat
untuk tetap
09.10 mendampingi mekanisme koping
klien
klien sehingga
3. Mengurangi
atau tingkat ansietasnya
menghilangk
berkurang
an
rangsangan 3. Klien mengatakan
yang
cemasnya sudah
menyebabka
n kecemasan hilang.
pada klien