MINI CEX

1. Nama : Nurul Mutia, S.Kep

NPM : 18142011
Hari/Tanggal/Shift : Rabu/12/12/2018/Shift Pagi
Rumah Sakit/Ruangan : RSUD DR. H. Moch Ansari
Saleh/Zambrud

2. Nama Pasien/Usia : Tn. AG/50 tahun

Tanggal Masuk RS : 07/12/2018
Diagnosa Medis : TB Paru
Tanggal Pengkajian : 12/12/2018

Riwayat Keluhan Saat Pengkajian :

Klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit Ansari Saleh pada tanggal 7
Desember 2018 sore hari klien mengalami sesak nafas dan kedua kaki mengalami
pembengkakan sudah kurang lebih 1 minggu, dan batuk berdahak selama 1 bulan.
Klien dibawa ke UGD oleh keluarga untuk memeriksakan kesehatannya. Saat di
UGD SpO2 klien 67%, TD: 140/90 mmHg, N: 35, RR:84, T: 63⁰C kemudian
diberikan oksigen dengan nasal kanul sebanyak 5 liter dengan SpO2 : 90%. Klien
dipindahkan ke ruang Zambrud pada jam 00.15 wita. Dilakukan cek sputum, hasil
(+). Keadaan saat ini, bengkak pada tungkai bawah sudah sembuh. Klien
mengeluhkan dadanya sesak untuk bernafas.

Data Fokus :

1. Data Subjektif
Klien mengatakan dadanya merasa sesak untuk bernafas. Sesaknya seperti
berat saat menarik nafas dan sesaknya terus menerus.

2. Data Objektif
- Tingkat kesadaran dengan nilai GCS : E(4),V(5),M(6) = (compos
mentis).
- Terpasang venflon di tangan sebelah kiri
- Terpasang nasal kanul 3 liter
 - Terpasang selang kateter, terisi sebanyak 100 cc
- Sputum dalam jumlah yang berlebih, klien batuk berdahak
- Skala Otot
5 5
5 5
- Tanda-tanda vital
TD : 110/90 mmHg
Nadi : 104 x/m
Respirasi : 33 xm
Suhu : 36,7ºC
SPO2 : 88%
- Crt < 3 detik
- Jantung
Inspeksi : dada simetris, tidak ada lesi.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : di temukan tanda pembesaran jantung, bunyi redup
melebar,dari ICS II sampai ICS 5
Auskultasi : s1, s2 bunyi tunggal
- Paru
Inspeksi : dada simteris, tidak ada lesi, ekspansi dinding dada ada,
tidak tampak pengembangan dinding dada yang
tertinggal, tarikan nafas dangkal, tampak tulang-tulang
costa sangat terlihat.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada masa, taktil fremitus
terdengar normal.
Perkusi : hipersonor
Auskultasi : whizeeng jelas terdengar pada paru-paru bagian dextra
lobus atas dan tengah, pada paru-paru sinistra terdengar
dengar bunyi whizeeng pada lobus atas dan bunyinya
tidak sekeras pada paru-paru dextra.
3. Data Penunjang
Tests Type Conc. Unit Flags Ref. ranges
ALT-GPT SER 47 U/L H 12 – 40
AST-GOT SER 218 UL H 10 – 37
CREATININE SER 1.1 mg/dl 0.6 – 1.2
UREA-BUN-UV SER 8.7 mg/dl H 10.1 – 50.0

THORAX
Terdapat bercak nodular

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tanggal Specimen
Hasil+ Tingkat positif++
pemeriksaan dahak
+3 +++ ++ - 1–9
10/12/2018 A (Sewaktu)
+1
B (Pagi)

C (Sewaktu)

HASIL PEMERIKSAAN HEMATOLOGI (12/12/2018)

Parameter Result Flags Units Normal range
WBC(leukosit) 10.1 10^3uL [ 4.8 – 10.8 ]
RBC(eritrosit) 4.98 10^6Ul [ 4.7 – 6.1 ]
HGB(hemoglobin) 11.3 - g/Dl [ 14 – 18 ]
HCT(hematokrit) 35.5 - % [ 42 – 52 ]
MCV 71.3 - Fl [ 79 – 99 ]
MCH 22.7 - Ppg [ 27 – 31 ]
MCHC 31.8 - g/Dl [ 33 – 37 ]
PLT(trombosit) 202 10^3Ul [ 150 – 450 ]
RDW 19,9 + % [ 11.5 – 14.5]
PDW 0.000 - Fl [ 9 – 17 ]
MPV 0.000 - Fl [ 9 – 13 ]
P-LCR 0.000 - % [ 13 – 43 ]
NEUT% 89 + % [ 50 – 70 ]
LYMPH% 7 - % [ 25 – 40 ]
MXD% 4 - % [ 25 – 30 ]
NEUT# 9.0 + 10^3Ul [ 2 – 7.7 ]
LYMPH# 0.7 - 10^3Ul [ 0.8 – 4 ]
MXD# 0.4 - 10^3Ul [ 2 – 7.7 ]
 ANALISA DATA

NO Data Fokus Etiologi Problem

1. DS: Klien mengatakan dadanya merasa sesak Mokus dalam Ketidakefekti
untuk bernafas. Sesaknya seperti berat saat jumlah berlebih fan bersihan
menarik nafas dan sesaknya terus menerus. (NANDA2018- jalan nafas
2020) (NANDA
DO: 2018-2020)
- Sputum dalam jumlah yang berlebih, klien
batuk berdahak dan tampak klien
membuangnya ke dalam plastik hitam.
- Inspeksi: Terpasang nasal kanul 3 liter,
bentuk dada simteris, tidak ada lesi,
ekspansi dinding dada ada, tidak tampak
pengembangan dinding dada yang
tertinggal, tarikan nafas dangkal, tampak
tulang-tulang costa sangat terlihat.
- Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak ada
masa, taktil fremitus terdengar normal.
- Perkusi: hipersonor
- Auskultasi: whizeeng jelas terdengar pada
paru-paru bagian dextra lobus atas dan
tengah, pada paru-paru sinistra terdengar
dengar bunyi whizeeng pada lobus atas dan
bunyinya tidak sekeras pada paru-paru
dextra.
- TTV :
TD : 110/90 mmHg
Nadi : 104 x/m
Respirasi : 33 xm
Suhu : 36,7ºC
SpO2 : 88%
No Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Implementasi Evaluasi (SOAP)
1. Ketidakefektif NOC label: NIC label: Jam: wita
an bersihan Respiratory status: Airway management
jalan nafas ventilation airway 1. Monitor respirasi dan O2
mokus dalam patency 2. Auskultasi suara nafas,
jumlah catat adanya suara nafas
berlebih Kriteria hasil: tambahan
- Mendemonstrasikan 3. Posisikan pasien untuk
batuk efektif dan memaksimalkan ventilasi
suara nafas yang 4. Berikan O2 untuk
bersih, tidak ada memenuhi kebutuhan
sianosis dan oksigen pasien
dypsneu (mampu 5. Lakukan fisioterapi dada
bernafas dengan jika perlu
mudah, tidak ada 6. Keluarkan sekret dengan
pursed lips) batuk atau suction
- Menunjukkan jalan 7. Berikan bronkodilator bila
nafas yang paten perlu
(klien tidak merasa 8. Berikan pelembab udara
tercekik, irama kasa basah NaCl lembab
nafas, frekuensi 9. Kolaborasi pemberian
pernafasan dalam terapi faarmakologi
rentang normal,
tidak ada suara NIC label:
nafas abnormal) Airway suction
- Mampu 1. Monitor status oksigen
mengidentifikasi pasien
dan mencegah
faktor yang dapat 2. Berikan o2 dengan
menghambat jalan menggunakan nasal untuk
nafas memfasilitasi suction
nasotrakeal
3. Auskultasi suara nafas
sebelum dan sesudah
suction
4. Informasikan kepada klien
dan keluarga tentang
suction
5. Gunakan alat yang steril
setiap melakukan tindakan
 Banjarmasin, Desember 2018

Ners Muda,

(Nurul Mutia, S.Kep)

Mengetahui,

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

(Jenny Saherna, Ns., M.Kep) ( )