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MANUAL

DE
ELECTROCARDIOGRAFIA
BASICA
MANUAL
DE ELECTROCARDIOGRAFIA
BASICA

Héctor Jairo Umaña Giraldo


Médico Especialista en Medicina Interna
Docente cátedra Semiología
Programa de Medicina
Universidad Tecnológica de Pereira

Carlos Daniel Henao Zuluaga


Estudiante VII semestre
Programa de Medicina
Universidad Tecnológica de Pereira

Daniel Jaramillo Arroyave


Médico General
Universidad Tecnológica de Pereira

Norma Lucila Grajales Becerra


Médico General
Universidad Tecnológica de Pereira

María Elena López Villegas


Enfermera
Especialista en Enfermería Cardiorespiratoria
Docente Facultad de Enfermería
Universidad Libre Seccional Pereira
“EL PRIMER HERIDO EN EL HOSPITAL DE LONDRES”
Jhon Lavery.
Museo y galerías de arte Dundee, Dundee (Escocia)
1914-1915.
Dedicado a:

Ana María y Laura María


Mis hijas, que son la razón de mi trabajo (HJUG).

Mi madre Stella y mi novia Claudia Milena


Que siempre han estado ahí sin importar las adversidades (CDHZ).

Mi familia
Quienes siempre me han brindado un apoyo incondicional (DJA).

Los estudiantes de Medicina


Para quienes el aprendizaje nunca termina.
Agradecimientos:

A los pacientes
Quienes con su ayuda permitieron la recolección del material para el diseño del texto.

A los estudiantes
Quienes revisaron el texto y cuyas críticas facilitaron enormemente su construcción.
PRÓLOGO
Este atlas electrocardiográfico surge por la necesidad que existe en nuestro medio de un material práctico, concreto,
cercano a la realidad y de fácil entendimiento, que brinde herramientas para afrontar los aspectos más básicos de la
electrocardiografía. Este texto es un libro guía y un material de apoyo para fortalecer las habilidades diagnósticas
de quien lo utilice. Los electrocardiogramas aquí mostrados, son el resultado de la recolección dentro de la consulta
externa y hospitalización en algunas entidades de salud de nuestro medio, en la cual se llevan a cabo prácticas
docente – asistenciales del programa de Medicina de la Universidad Tecnológica de Pereira, lo que lo hace mucho
más cercano a la realidad del ejercicio médico diario. El lector encontrará 240 trazados normales y anormales que
contienen elementos básicos como reconocimiento de un electrocardiograma normal con sus respectivas ondas,
bloqueos de rama izquierda y derecha, ritmo sinusal, cálculo de la frecuencia cardiaca, fibrilación auricular,
artefactos y errores en el posicionamiento de los electrodos. El texto aquí presentado difiere de los demás textos en
que el orden de enseñanza no se ciñe a un derrotero teórico, sino que está acorde con la forma en que el docente
que lo produce instruye en la práctica a sus estudiantes. El objetivo de este trabajo se centra en simplificar al
máximo el aprendizaje de la electrocardiografía; tópicos un tanto más problemáticos como taquicardias complejas,
se abordarán después de que se tenga un dominio de los principios elementales que aquí se establecen. Se ha
tratado de poner la menor cantidad de palabras posibles, priorizando en el ejercicio visual del lector. Los trazados
anormales presentados fueron puestos con la intención única de que el lector se familiarice con electrocardiogramas
reales de la práctica médica cotidiana. Esto es quizás lo que hace que el trabajo desarrollado sea diferente de otros
excelentes textos de electrocardiografía. De antemano pedimos disculpas por nuestra inexperiencia en lo que se
refiere a la edición del texto, pero debe quedar la seguridad de que el método de enseñanza empleado es un
método bastante sencillo que facilita en gran medida el aprendizaje de la electrocardiografía. De igual forma
rogamos excusas por las debilidades que puedan tenerse en ciertos apartados del trabajo; éstas no obedecen a
omisiones voluntarias sino a la carencia de material para mostrar. Sin embargo, el lector deberá ser paciente y
entender que el texto desarrollado es una tarea de largo aliento, que contará con actualizaciones periódicas.

Los autores
Nota:

Antes de comenzar considere lo siguiente: el texto contiene en la tabla de contenido


12 capítulos que corresponden a temas específicos dentro del libro; nuestra
sugerencia es que si va a leer por primera vez el documento, lo haga desde el inicio.
TABLA DE CONTENIDO
1. Capítulo 1: Reconocimiento del electrocardiograma normal.
1.1. Identificación de las ondas que normalmente aparecen en el electrocardiograma.
1.2. Cálculo de la frecuencia cardíaca.
1.2.1. Ritmo sinusal.
1.2.2. Reconocimiento del papel en el que se traza el electrocardiograma.
1.3. Reconocimiento de las derivaciones y las caras que evalúan.
1.3.1. Ubicación de los electrodos en el paciente.
1.3.2. Correlación anatómica entre la irrigación coronaria y las caras del corazón.
2. Capítulo 2: Complejo QRS y su importancia.
2.1. QRS estrecho versus QRS ancho.
2.2. Bloqueos de rama derecha e izquierda.
2.2.1. Bloqueo de rama izquierda.
2.2.1.1. Concordancia y no concordancia.
2.2.2. Bloqueo de rama derecha.
3. Capítulo 3: Ritmo sinusal y sus alteraciones.
3.1. Ritmo sinusal normal.
3.2. Fibrilación auricular y flutter auricular.
4. Capítulo 4: Progresión de la onda R, hipertrofias ventriculares y sobrecargas auriculares.
4.1. Progresión normal de la onda R.
4.2. Causas de pobre progresión de la onda R
4.3. Hipertrofias ventriculares.
4.3.1. Hipertrofia ventricular izquierda.
4.3.1.1. Índice de Cornell.
4.3.1.2. Índice de Sokolow.
4.3.2. Hipertrofia ventricular derecha.
4.3.2.1. Índice de Sokolow invertido.
4.4. Sobrecargas auriculares.
4.4.1. Sobrecarga auricular derecha.
4.4.2. Sobrecarga auricular izquierda.
5. Capítulo 5: Extrasístoles.
5.1. Definición.
5.2. Complejos auriculares prematuros.
5.3. Extrasístoles ventriculares.
6. Capítulo 6: Introducción al entendimiento de la enfermedad coronaria.
6.1. Anormalidades de la onda T.
6.2. Importancia del segmento ST.
6.2.1. Supradesnivel.
6.2.2. Infradesnivel.
7. Capítulo 7: Significado de la onda Q y de los complejos QS, y reconocimiento de infartos antiguos.
8. Capítulo 8: Otras causas de elevación del segmento ST.
8.1. Patrón masculino o elevación normal.
8.2. Síndrome de Brugada.
8.3. Repolarización temprana.
8.4. Hipertrofia ventricular izquierda (como causa de elevación del segmento ST).
8.5. Bloqueo de rama izquierda (como causa de elevación del segmento ST).
8.6. Pericarditis aguda.
8.7. Hipercalemia.
9. Capítulo 9: Bloqueos aurículo-ventriculares.
9.1. Duración del segmento PR y su importancia.
9.1.1. PR largo: Bloqueo AV de primer grado.
9.1.2. PR corto: Síndrome de Wolff-Parkinson-White.
9.2. Bloqueos AV de segundo grado.
9.2.1. Bloqueo AV de segundo grado Mobitz I.
9.2.2. Bloqueo AV de segundo grado Mobitz II.
9.3. Bloqueo AV de tercer grado.
10. Capítulo 10: Segmento QT: Duración e importancia.
11. Capítulo 11: Eje eléctrico del corazón
12. Capítulo 12: Otros hallazgos electrocardiográficos.
12.1. Ritmos de marcapaso.
12.2. Síndrome del nodo sinusal enfermo.
12.3. Pericarditis.
12.4. Síndrome del T lábil.
12.5. Errores en la colocación de los electrodos.
12.6. Deflexiones intrinsecoides.
12.7. Artefactos en la línea de base.
CAPÍTULO 1:

RECONOCIMIENTO DEL ELECTROCARDIOGRAMA


NORMAL

“HIPOCRATES Y GALENO”.
Cripta de la Catedral de Anagni (Italia).
Fresco anónimo.
Siglo XII.
RECONOZCA EL ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL

1. Identificar las ondas que normalmente aparecen en el electrocardiograma (EKG)


2. Aprender a calcular la frecuencia cardiaca (FC)
3. Reconocer las derivaciones y las caras que evalúan

1. Identificar las ondas que normalmente aparecen en el electrocardiograma (EKG):

El EKG permite valorar la relación que existe entre sistema eléctrico y el componente muscular del corazón, por lo tanto cada onda observada en el
trazado identificará un momento determinado del ciclo electro-muscular cardíaco. Cuando vamos a referirnos a las ondas se deben conocer previamente
los siguientes términos:

1. Línea de base
2. Ondas positivas
3. Ondas negativas
4. Ondas bifásicas

EKG 1. Electrocardiograma normal. Observe que las ondas que se dirigen hacia arriba de la línea de base (línea roja en la derivación DI) son ondas positivas (+), mientras que las que
se dirigen hacia abajo de la misma son ondas negativas (-). Encerradas en círculos azules en la derivación V2 hay ondas P bifásicas, es decir, ondas que tienen un componente positivo
y un componente negativo. Mire también las diferentes ondas que aparecen en el trazado normal (P, Q, R, S, T).
EKG 2. Electrocardiograma normal. Observe las ondas positivas (+), las ondas negativas (-) y la línea de base (en rojo). Aproveche para ir familiarizándose con el nombre de las
diferentes ondas y la localización de las mismas dentro del trazado electrocardiográfico.

EKG 3. Electrocardiograma normal. Observe la línea de base (en verde); a partir de aquí identifique las ondas positivas y las ondas negativas con respecto a dicha línea. Note
además la presencia de las ondas bifásicas (encerradas en círculos azules en la derivación V1), que se caracterizan por tener dos componentes: un componente positivo y un
componente negativo con respecto a la línea de base. Trate de aplicar los conceptos aprendidos hasta el momento a la parte derecha del presente trazado. En este electrocardiograma
solo se incluyen 6 de las 12 derivaciones básicas.

Ahora que ya conoce algunos conceptos básicos, es el momento de hablar de las ondas:

 Onda P: Representa la despolarización auricular. Es la primera onda que se observa y es positiva en todas las derivaciones excepto en aVR.

 Complejo QRS: Representa la despolarización de toda la masa ventricular. Es el grupo de ondas que aparece luego de la onda P.

La onda Q es la primera onda negativa que aparece luego de la onda P.


La onda R es la onda positiva que aparece luego de la onda Q.
La onda S es la onda negativa que aparece luego de la onda R.

 Onda T: Es una onda generalmente positiva que aparece luego del complejo QRS. Normalmente es negativa en aVR y V1. Representa la
repolarización ventricular.
EKG 4. Trazado que muestra las diferentes formas de las ondas en la derivación DI. La
flecha roja señala la onda P, que es la primera onda positiva que se observa
precediendo el complejo QRS. La flecha azul señala la onda R, la flecha verde señala la
onda S; estas dos últimas hacen parte del complejo QRS (encerrado en un círculo rojo).
La flecha negra señala la onda T, que generalmente es positiva. Observe que en este
trazado no hay ondas Q, lo cual es un hallazgo completamente normal.

EKG 5. Trazado que muestra la forma de las diferentes ondas en la derivación aVR
(derivación de los miembros). Observe la negatividad de la onda P (flecha azul), del
complejo QRS (círculo rojo) y de la onda T (flecha verde). Todos estos son hallazgos
normales en la derivación aVR.

EKG 6. Trazado que muestra la forma de las ondas en la derivación V5 (derivación


precordial). Observe la onda P (flecha negra), la onda Q (flecha verde), la onda R
(flecha azul), la onda S (flecha roja) y la onda T (flecha naranja). Identifique dentro del
círculo rojo el complejo QRS.

El complejo QRS puede tener varias morfologías:

A. QRS en el que están presentes las 3 ondas.


B. Complejos QS: cuando aparecen en derivaciones diferentes de aVR pueden indicar infarto antiguo si están distribuidos en una misma cara del
corazón.
C. Complejos RS.
D. Complejos formados únicamente por la onda R.

EKG 7. Trazado electrocardiográfico que muestra las diferentes morfologías del complejo QRS. Observe los complejos QRS en los que están presentes las 3 ondas (sobre las líneas
rojas), aquellos formados por ondas Q y S (debajo de las flechas verdes en la derivación aVL), y los que están formados únicamente por ondas R y S (sobre las líneas azules). Detalle
también como la onda T es negativa en aVR y V1 siendo esto un hallazgo normal, igual que la onda P negativa en aVR.
EKG 8. Trazado electrocardiográfico que muestra las diferentes morfologías del complejo QRS. Observe los complejos RS sobre las líneas rojas (aquellos complejos formados
únicamente por ondas R y S) y los complejos formados solamente por la onda R (sobre las líneas azules en las derivaciones DI y V3). Identifique también la presencia de ondas P y T
negativas en la derivación aVR, lo cual es un hallazgo normal. Advierta además la presencia de ondas Q en las derivaciones DII, DIII, aVF, V4, V5 y V6 señaladas con flechas verdes.

EKG 9. Electrocardiograma normal. Observe las diferentes morfologías del complejo QRS a lo largo del trazado.

En la práctica cotidiana usted escuchará dos términos: derivaciones de los miembros y derivaciones precordiales.

1. Las derivaciones de los miembros son: DI, DII, DIII, aVR, aVL y aVF (son las correas que usted coloca en los dos brazos y las dos piernas).

EKG 10. Trazados en los que se muestran todas las derivaciones de los miembros (DI, DII, DIII, aVR, aVL y aVF). Aproveche para identificar las diferentes morfologías del complejo
QRS aprendidas y observe las ondas P y T negativas en aVR, lo cual es un hallazgo electrocardiográfico normal.

2. Las derivaciones precordiales son: V1, V2, V3, V4, V5 y V6 (son las chupas que se ponen en el pecho).

EKG 11. Trazados en los que se muestran todas las derivaciones precordiales (VI, V2, V3, V4, V5 y V6). Aproveche para identificar las diferentes morfologías del complejo QRS y
observe las ondas T negativas en V1, lo cual es un hallazgo electrocardiográfico normal.

Punto Clave: Memorice “HAY DERIVACIONES DE LOS MIEMBROS Y HAY DERIVACIONES PRECORDIALES”.
Ejercicio 1: Trate de identificar en el siguiente electrocardiograma normal las ondas P, Q, R, S y T, y las diferentes morfologías del complejo QRS.
Reconozca también dos conceptos importantes sobre la onda R y la onda S: observe usted cómo la onda R es casi imperceptible en V1 y cómo va
apareciendo progresivamente a medida que se avanza en las derivaciones precordiales (de V1 a V6); igualmente observe como la onda S va perdiendo su
tamaño a medida que se avanza en las mismas derivaciones. Si usted observa que no hay progresión de la onda R, está en presencia de un
electrocardiograma anormal.

EKG 12. Electrocardiograma normal. Identifique las ondas aprendidas, las diferentes morfologías del complejo QRS y la progresión de la onda R. Compárelo con los dos siguientes
electrocardiogramas.

EKG 13. Trazado que muestra una pobre progresión de la onda R en las derivaciones precordiales. Note como en V1, V2 y V3 no hay un aumento paulatino de la onda R, siendo esto
una pauta para catalogar al electrocardiograma como anormal.

EKG 14. Electrocardiograma que muestra una pobre progresión de la onda R en las derivaciones precordiales V1, V2 y V3. Este hallazgo debe darle una señal de alarma sobre la
anormalidad del electrocardiograma.

Resumen:

1. La onda R tiene una progresión normal en las derivaciones precordiales (V1, V2, V3, V4, V5, V6), es decir, su tamaño va aumentando a medida
que avanzan dichas derivaciones. La pobre o nula progresión de la onda R debe alertarlo respecto a necrosis miocárdica (infarto antiguo ó
reciente).
2. La onda S al contrario de la onda R va disminuyendo su tamaño en las derivaciones precordiales, encontrando una S de mayor tamaño en V1 y una
S muy pequeña en V6.
EKG 15. Trazado que muestra una pobre progresión de la onda R en las derivaciones precordiales V1, V2, V3 y V4. Disculpe lo reiterativo del asunto pero es importante que reconozca
esta condición.

Nota aclaratoria: no se asuste con la toda la información que acaba de recibir; hasta el momento el único deseo que tenemos es que usted identifique y
sepa cómo llamar las diferentes ondas de un electrocardiograma. Es importante que vea como progresa la onda R en las derivaciones precordiales, ya
que la omisión de este detalle es un error frecuente en el principiante.
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2. Aprender a calcular la frecuencia cardiaca (FC)

Antes de entrar de lleno al cálculo de la frecuencia cardíaca es necesario que usted aprenda dos conceptos importantes:

A. Ritmo sinusal
B. Papel en el que se traza el electrocardiograma

Ritmo sinusal: ¿Qué es?

Es el ritmo normal del corazón. Hasta este punto usted ha podido ver que todos los complejos QRS van precedidos por una onda P positiva o negativa, y
que la apariencia de dicha onda es igual en una misma derivación; además habrá notado que la distancia entre dos ondas R de dos complejos QRS
seguidos es más o menos uniforme en cada derivación. Esto es lo que caracteriza a un ritmo sinusal.

EKG 16. Electrocardiograma normal. Trazado que muestra un ritmo sinusal. Observe cómo cada complejo QRS va precedido por una onda P de igual apariencia en cada derivación, y
cómo la distancia entre dos ondas R de dos complejos QRS seguidos es muy similar. Tenga presente que las ondas P deben buscarse en la derivación del trazado donde mejor se vean,
en este caso en DII y V5.

En personas jóvenes, especialmente deportistas, es común encontrar un ritmo sinusal que no cumple con las características antes mencionadas. Este tipo
de ritmo sinusal es debido a una arritmia respiratoria fisiológica, en la que con la inspiración aumentan de tamaño las ondas P y disminuye la distancia
entre los complejos QRS y con la espiración disminuye el tamaño las ondas P y aumenta la distancia entre las ondas R. Este ritmo es normal.

EKG 17. Trazado que muestra una arritmia respiratoria en un paciente nadador joven. Observe que antecediendo a cada complejo QRS hay una onda P. Cuando se le pidió al paciente
que inspirara las ondas P se hicieron más evidentes y disminuyó la distancia entre los complejos QRS (segmentos bajo las líneas verdes). Cuando se le pidió que espirara sucedió todo
lo contrario, disminuyendo el tamaño de las ondas P y aumentando la distancia entre los complejos QRS (segmentos bajo las líneas rojas). Sin embargo se trata de un ritmo sinusal.

Papel en el que se traza el electrocardiograma:

Identifique en el papel la presencia de unos cuadritos diminutos de 1 mm por cada lado; estos cuadritos son importantes porque me permiten medir la
velocidad y el voltaje a los que fue tomado el electrocardiograma. Cada cuadrito pequeño mide en sentido horizontal 0.04 sg (segundos) y en sentido
vertical 0.1 mV (milivoltios). Los cuadros más grandes que aparecen resaltados tienen 5 cuadritos pequeños por cada lado, por lo tanto, miden en sentido
horizontal 0.2 segundos y en sentido vertical 0.5 mV. Un electrocardiograma normal debe ser tomado a una velocidad de 25 mm/sg y a un voltaje de 1 mV.
Esto lo sabemos porque el EKG en muchas ocasiones nos lo dice.
EKG 18. Electrocardiograma normal tomado a una velocidad de 25 mm/sg y a un voltaje de 1 mV (valores normales). Observe que en el extremo derecho de cada trazado hay
una imagen rectangular diferente a los complejos normales, similar a un edificio (resaltada en azul); esta imagen, que no siempre está en el lado derecho sino, muchas veces al comienzo
de cada derivación, es la que indica la estandarización del voltaje; en este caso tiene dos cuadros grandes de altura lo que nos da a entender que el voltaje del trazado es de 1 mV (10
mm verticalmente = 1mV). Detalle también que en la parte inferior del papel está resaltada en negro la velocidad con que fue tomado el electrocardiograma. Aproveche para practicar lo
aprendido hasta el momento.

Nota: Tenga en cuenta que en sentido vertical medimos el voltaje y en sentido horizontal el tiempo.

EKG 19. Trazado electrocardiográfico que muestra las direcciones del voltaje (flechas
rojas) y del tiempo (flechas azules) en el electrocardiograma. Esto es importante para
poder medir la duración de los segmentos del trazado (sentido horizontal) y para
identificar hipertrofias ventriculares (sentido vertical).

Es frecuente que la persona que toma el electrocardiograma se equivoque y coloque una velocidad de 50 mm/sg en lugar de la velocidad estándar de 25
mm/sg; usted entenderá que los complejos salen distorsionados en dirección horizontal (anchos), pues se prolonga su duración al doble. Igualmente
puede alterarse el voltaje, y en vez de tomarse el electrocardiograma a 1 mV se toma a 0.5 o 2 mV; con este simple hecho se reduce o se aumenta el
tamaño del trazado en el eje vertical.

Los siguientes electrocardiogramas pertenecen al mismo paciente del EKG 18, en quien intencionalmente hemos modificado los voltajes y la velocidad
para que usted vea los cambios tan evidentes que se imprimen al trazado.

EKG 20. Electrocardiograma tomado a un voltaje de 0.5 mV y a una velocidad de 25 mm/sg. Observe que en el borde inferior, encerrada en un círculo rojo, se encuentra impresa la
velocidad a la que fue tomado. El voltaje lo muestra la imagen en forma de edificio en el lado derecho del trazado (resaltada en azul); detalle como dicha figura sólo tiene 5 mm de altura
(5 mm verticalmente = 0.5 mV). Compárelo con el EKG 18; verá como los complejos que se aprecian aquí son más pequeños. Para hallar el voltaje real de las ondas debe multiplicar
todo lo que está en sentido vertical por 2.
EKG 21. El mismo electrocardiograma anterior tomado a un voltaje de 1mV y a una velocidad de 50 mm/sg (resaltado en negro en el borde inferior del papel). El trazado de arriba
representa las derivaciones de los miembros; el trazado de abajo corresponde a las derivaciones precordiales. Note la variación en la amplitud de los intervalos (la distancia entre las
ondas está incrementada). Recuerde: “Para hallar la duración real de los segmentos debe dividir todo en sentido horizontal por 2”.
EKG 22. Mismo electrocardiograma tomado con un voltaje de 2 mV (imagen parecida al edifico mide 20 mm de alto = 2 mV) y a una velocidad de 25 mm/sg. Observe que todo el
trazado crece en sentido vertical. Todos los parámetros en este sentido deben ser divididos por 2 para hallar su valor real.

EKG 23. Mismo electrocardiograma tomado a un voltaje de 2 mV y a una velocidad de 50 mm/sg. Note el tamaño de las ondas y la duración de los segmentos. En este caso tiene que
dividir por 2 tanto en sentido vertical como horizontal para obtener los datos reales. Observe como al final de las derivaciones DI, DII y DIII hay un corte brusco de la onda T; esto se debe
a que la máquina empleada pasó en ese momento a censar la información de las derivaciones aVR, aVL y AVF, y no a una alteración de dicha onda. Si usted no se percata de esta
situación puede cometer errores al momento de interpretar el electrocardiograma.
Para tener presente: “Siempre que se vaya a leer un electrocardiograma debemos tener en cuenta el voltaje y la velocidad con los que se tomó, esto con
el fin de interpretarlo adecuadamente. Recuerde que el trazado normal se toma con un voltaje de 1 mV y a una velocidad de 25 mm/sg.”

Existen electrocardiógrafos de 1 y 3 canales. Un electrocardiógrafo de 1 canal es aquel sólo puede registrar los datos de una derivación a la vez (es el
equipo que imprime los datos en una tira larga; en ella van apareciendo una a una las 12 derivaciones). El electrocardiógrafo de 3 canales es aquel que
registra los datos de 3 derivaciones a la vez.

Ahora que conoce los conceptos anteriores, es hora de que aprenda como calcular la frecuencia cardíaca (FC):

Un método sencillo para calcular la frecuencia cardiaca es el siguiente:

 Se escoge una onda R


 Se cuenta el número de cuadros grandes que existen entre esta y la siguiente R en la misma derivación.
 Se divide 300 (que es una constante en relación con los cuadros grandes del papel) sobre el número de cuadros grandes que contó en el punto
anterior.

La frecuencia cardíaca normal está entre 60 y 100 latidos por minuto (lpm). Un valor menor a 60 lpm indica bradicardia; un valor mayor a 100 lpm indica
taquicardia.

Ejemplo:

La distancia entre dos complejos QRS es de 5 cuadros grandes. Entonces:

FC = 300/5
FC = 60 latidos por minuto

Nota: Habitúese a calcular la frecuencia cardiaca tratando de ubicar un complejo QRS que esté justo sobre una de las líneas resaltadas; con ello se facilita
el conteo de cuadros grandes que hay entre una onda R y la siguiente.

EKG 24. Electrocardiograma normal. Calcule la frecuencia cardíaca. Recuerde: debe escoger una onda R, contar el número de cuadros grandes que existen entre ésta y la onda R
siguiente dentro de la misma derivación, y dividir 300 entre el número de cuadros grandes contados. En este caso la frecuencia cardíaca es de aproximadamente 75 lpm (300/4), valor
que está dentro del rango normal.

EKG 25. Ejemplo de Bradicardia sinusal. Observe que la frecuencia cardíaca es de alrededor de 58 lpm. El término sinusal implica que precediendo a cada complejo QRS debe haber
una onda P de similar morfología en cada derivación. Recuerde que la onda P debe buscarse en la derivación donde mejor se vea, en este caso DII.
EKG 26. Ejemplo de Taquicardia sinusal. Observe las ondas P (señaladas con flechas púrpura) precediendo cada complejo QRS. La frecuencia cardíaca es de aproximadamente 125
lpm.

Ejercicio 2: Trate de calcular en este electrocardiograma la frecuencia cardíaca. Aproveche para repasar algunos de los conceptos aprendidos hasta el
momento (identifique las ondas y las diferentes morfologías del complejo QRS). Verifique si se trata de un ritmo sinusal, y si es una taquicardia o una
bradicardia. Recuerde que las ondas P deben ser buscadas en la derivación donde mejor se vean.

EKG 27. Ejemplo de Taquicardia sinusal. Este trazado fue tomado por un electrocardiógrafo de 1 canal. La frecuencia cardíaca es de alrededor de 120 lpm. Se trata de un ritmo
sinusal porque antecediendo a cada complejo QRS hay una P.

Cuando un electrocardiograma es tomado a una velocidad de 50 mm/sg, es decir, al doble de la velocidad estándar, debe dividirse por 2 el total de cuadros
grandes contados para hallar el valor real de frecuencia cardiaca.

EKG 28. Trazado electrocardiográfico tomado a una velocidad de 50 mm/sg. Recuerde que para hallar los valores reales de frecuencia cardíaca debe dividir por 2 el número de cuadros
grandes contados. En este caso, la FC es de alrededor de 54 lpm (11 cuadros grandes / 2 = 5.5  300/5.5 = 54 lpm).

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3. Reconocer las derivaciones y las caras que evalúan:

Las derivaciones en conjunto nos pueden ubicar espacialmente en el corazón; esto nos permite evaluar las diferentes caras del mismo y determinar el sitio
de lesión en caso de patología. Aprendamos las caras del corazón:

Figura 1. Derivaciones y caras del corazón en el EKG. Las derivaciones que en conjunto representan una cara del corazón se identifican con el mismo color.

 DI + aVL: Cara Lateral Alta


 DII + DIII + aVF: Cara Inferior
 V1 + V2: Septo interventricular
 V3 + V4: Cara Anterior
 V1 + V2 + V3 + V4: Cara Antero-septal
 V5 + V6: Cara Lateral
 DI + aVL + V5 + V6: Cara Lateral completa

Punto Clave: La importancia de identificar las caras del corazón radica en la relación que existe entre éstas y la irrigación cardíaca; es decir, los signos de
necrosis ó isquemia en determinada cara podrán ser relacionados inmediatamente con la obstrucción de una arteria coronaria o de una de sus ramas. En
todo paciente que presente signos electrocardiográficos de síndrome coronario agudo en la cara inferior se debe tomar la derivación V4R para valorar el
ventrículo derecho.

Ubicación de los electrodos en el paciente:

Electrodos Precordiales:

A. V1: En el IV espacio intercostal derecho con línea paraesternal derecha.


B. V2: En el IV espacio intercostal izquierdo con línea paraesternal izquierda.
C. V3: Entre V2 y V4.
D. V4: En el V espacio intercostal izquierdo con línea medio clavicular izquierda.
E. V5: En la línea axilar anterior izquierda, al mismo nivel que V4.
F. V6: En la línea axilar media izquierda, al mismo nivel que V4.
G. V4R: En el V espacio intercostal derecho con línea medio clavicular derecha.

Figura 2. Esquema que muestra la colocación de los electrodos precordiales. A. Ubicación de los 6 electrodos básicos (V1, V2, V3, V4, V5 Y V6); estos electrodos permiten evaluar el
plano horizontal del corazón. B. Cuando un paciente tenga signos electrocardiográficos de síndrome coronario agudo en la cara inferior, debe tomarse la derivación V4R; ésta derivación
permite valorar la pared anterior del ventrículo derecho.

Electrodos de los miembros:

A. aVR: Miembro superior derecho.


B. aVL: Miembro superior izquierdo.
C. aVF: Miembro inferior izquierdo.
Figura 3. Esquema que muestra la ubicación de los electrodos en los miembros para
evaluar las derivaciones DI, DII, DIII, aVR, aVL y aVF. Algunos equipos tienen los
electrodos con colores que diferencian la ubicación del mismo, pero usted puede
ubicarlos teniendo en cuenta las convenciones que muestra la figura (Ej. RA: mano
derecha, LL: pie izquierdo, etc.). No necesariamente los colores que se muestran aquí
son los que tienen todos los electrocardiógrafos.

Correlación anatómica entre la irrigación coronaria y las caras del corazón:

Las arterias coronarias, derecha e izquierda, son los vasos que se encargan de llevar nutrientes y oxígeno al tejido cardíaco. Al momento de interpretar un
electrocardiograma es necesario que reconozca que existe una correlación anatómica entre la irrigación coronaria y las caras del corazón, por lo que es
posible, en la mayoría de los casos, saber cuál es la arteria comprometida en un paciente que ha sufrido un evento coronario agudo.

Figura 4. Gráfica que muestra las diferentes caras del


corazon, su irrigación coronaria y las diferentes
derivaciones que las evalúan. A) Derivaciones de los
miembros. B) Derivaciones precordiales.

ACD: arteria coronaria derecha


ACI: arteria coronaria izquierda
Cx: arteria circunfleja
DA: arteria descencente anterior

De ordinario, la arteria coronaria derecha irriga la aurícula derecha, casi todo el ventrículo derecho, parte del ventrículo izquierdo (cara inferior), parte del
tabique interventricular (casi siempre el tercio posterior), el nodo sinusal (en cerca del 60% de las personas) y el nodo aurículo-ventricular (en cerca del 80%
de las personas). La arteria coronaria izquierda, con sus ramas descendente anterior y circunfleja, irriga comúnmente la aurícula izquierda, casi todo el
ventrículo izquierdo, la mayor parte del tabique interventricular (los dos tercios anteriores incluyendo el haz de His) y el nodo sinusal (en un 40% de las
personas).
Figura 5. Correlación anatómica entre la irrigación coronaria y las
caras del corazón. ACD = arteria coronaria derecha; ACI = arteria
coronaria izquierda; DA = arteria descendente anterior (una de las 2
ramas principales de la coronaria izquierda); Cx = arteria circunfleja
(la otra rama principal de la coronaria izquierda). Observe cómo
cuando hay una oclusión de la ACD los hallazgos
electrocardiográficos se detectan en las derivaciones de la cara
inferior (DII, DII y aVF) y en el ventrículo derecho (V4R). Si la arteria
ocluida es la DA habrá cambios electrocardiográficos en las
derivaciones de la cara septal (V1, V2), de la cara anterior (V3, V4), y
algunas veces de la cara lateral (V5, V6). En contraste, si la arteria
ocluida es la Cx, se encontrará evidencia electrocardiográfica
principalmente en las derivaciones DI y aVL, que representan la cara
lateral alta, o en algunas ocasiones en V5 y V6.

NOTA: El término “cara posterior” utilizado por muchos textos para referirse a la parte basal de la pared ventricular izquierda que reposa sobre el
diafragma no es en la actualidad un término electrocardiográfico recomendado; es preferible referirse a este territorio como inferobasal, dado que los
cambios clásicos que aparecen en las derivaciones V1 y V2 (infradesniveles o imágenes en espejo) asociados a isquemia o necrosis de este territorio casi
siempre aparecen en conjunto con eventos isquémicos de la cara inferior.

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CAPÍTULO 10:

SEGMENTO QT: DURACION E IMPORTANCIA

“LA VISITA DEL DOCTOR”


Frans van Miers (El Viejo).
Museo Kunsthistorisches, Vienna.
1657.
DURACION DEL INTERVALO QT Y SU IMPORTANCIA

El intervalo QT representa el proceso completo de despolarización y repolarización ventricular; va desde el comienzo de la onda Q hasta el final de la onda
T. Su valor normal cuando está corregido es de 0.36 (9 cuadritos) a 0.42 sg en mujeres y 0.43 sg en hombres. El intervalo QT varía con la frecuencia
cardíaca, razón por la cual se debe corregir (QTc).

La importancia del intervalo QT radica en que su prolongación predispone a los pacientes a presentar arritmias ventriculares fatales, principalmente
taquicardia ventricular polimórfica del tipo Torcida de Puntas, que está ligada a la prolongación del QT secundario a medicamentos como por ejemplo
antidepresivos tricíclicos, bloqueadores del receptor H1 de histamina, antiarrítmicos como la amiodarona, antipsicóticos, domperidona (prokinetico
intestinal) y otros.

Para calcular el QTc es necesario memorizar la siguiente fórmula: QTc = QT medido / √RR, en donde:

 QTc: Es el QT corregido
 QT medido: En sg.
 √RR: La raíz cuadrada de la distancia entre dos ondas R en sg.

EKG 197. Trazado que muestra el intervalo QT. Para este caso, el QT corregido sería:

 QT medido es de 0.28 sg (7 cuadritos).


 La distancia entre R y R es de 15 cuadritos (0.60 sg).
 QTc = 0.28 / √0.6  QTc = 0.362 sg (se encuentra dentro de los límites
normales).

Ejercicio 5: Trate de calcular en los siguientes electrocardiogramas la duración del segmento QT y aplique la fórmula para corregir el QT; compare
posteriormente los resultados que obtenga con aquellos calculados por el electrocardiógrafo.

EKG 198. Observe que en este trazado el propio electrocardiógrafo calculó la duración del segmento QT (flecha roja) y lo corrigió posteriormente (flecha azul). El valor de QTc hallado
está dentro de los límites normales.

A continuación se presentan 4 electrocardiogramas de un mismo paciente tomados a intervalos de tiempo diferentes durante una prueba de esfuerzo. Note
cómo varía el QT cuando cambia la frecuencia cardíaca.
EKG 199. Trazado que muestra un intervalo QT corregido dentro de los límites normales. El paciente tenía una frecuencia cardíaca de 68 latidos por minuto al momento de tomarse el
electrocardiograma.

EKG 200. Trazado que muestra un intervalo QT aparentemente corto. Al momento de tomarse el electrocardiograma el paciente tenía una frecuencia cardíaca de 81 latidos por minuto.
Observe como al corregir el QT con la frecuencia cardíaca, éste se encuentra dentro de los límites normales.
EKG 201. Observe la variación del intervalo QT cuando la frecuencia cardíaca del paciente era de 129 latidos por minuto. Note las diferencias tan importantes que hay entre el QT y el
QTc. En este caso se observa un QT prolongado.

EKG 202. Observe el QT y el QTc cuando el paciente alcanza una frecuencia cardíaca de 100 latidos por minuto. Note cómo el QT ahora se encuentra dentro de los límites normales.
EKG 203. Trazado que muestra un intervalo QT largo. Note la importancia de corregir el segmento QT; observe cómo el QT sin corregir de este paciente se encuentra dentro de los límites
normales; al corregirlo se detecta un QT largo.

EKG 204. Trazado que muestra un intervalo QTc dentro de los límites normales.
EKG 205. Electrocardiograma que muestra un intervalo QTc dentro de los límites normales. Detalle cómo si el QT no se corrige puede dar falsos positivos de QT corto (recuadro azul).

EKG 206. Electrocardiograma que muestra un intervalo QT largo. Note cómo el QT sin corregir está dentro de los límites normales (recuadro azul); al asociarlo a la frecuencia cardíaca del
paciente se determina un QT largo (recuadro rojo).
EKG 207. Trazado que muestra un intervalo QT aparentemente largo (recuadro azul). Al corregirlo, la duración del segmento QT entró dentro de los límites normales (recuadro rojo).

EKG 208. Trazado que muestra un intervalo QT largo (recuadro rojo). Note cómo al no corregir el segmento QT pueden aparecer falsos negativos, como en este caso (recuadro azul).

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CAPÍTULO 11:

EJE ELECTRICO DEL CORAZON

“DIFTERIA”
Francisco Goya.
1802-1812.
EJE EN EL ELECTROCARDIOGRAMA

El eje corresponde a la dirección que


toma la corriente eléctrica del corazón
cuando éste se despolariza. Las líneas
azules representan la despolarización
de las diferentes porciones del corazón
y se conocen como vectores. Toda la
despolarización ventricular equivale al
complejo QRS del electrocardiograma.

La suma de los vectores origina un vector mayor


(flecha azul) que determina la dirección de la corriente.
En una persona normal, el vector mayor siempre parte
del nodo auriculoventricular.

Aplicado a un paciente normal, el vector de


despolarización se dirige hacia abajo y hacia la
izquierda. Recuerde que dicho vector se genera en el
nodo AV.
Para facilitar el cálculo del eje (dirección del vector de
despolarización) imagínese un círculo alrededor del
corazón cuyo centro sea el nodo AV. Este círculo de
referencia puede ser dividido en mitades iguales por líneas
puestas a diferentes grados, que representan las
derivaciones de los miembros del electrocardiograma.

Es así como a 0º se ubica DI, a 60º DII, a 120º DIII, a -150º


aVR, a -30º aVL y a 90º aVF. Las líneas que representan
dichas derivaciones pueden proyectarse más allá del punto
medio (punto central). En esta figura, las líneas fijas
corresponden a complejos QRS positivos, mientras que las
líneas punteadas representan complejos QRS negativos en
las respectivas derivaciones. Esto se debe a que cuando la
corriente de despolarización se acerca a un electrodo hace
que el complejo QRS se vuelva positivo; en cambio, si se
aleja de dicho electrodo, el complejo QRS se vuelve negativo
(recuérdese el posicionamiento de los electrodos de los
miembros en el paciente).

Ya que conoce los principios básicos de la vectografía, a continuación pasamos a enseñar de forma sencilla cómo se puede calcular la dirección del eje
eléctrico cardíaco. Para hacerlo se necesitan las derivaciones de los miembros. Existen 2 maneras de realizar el cálculo:

1. Cálculo del eje con las derivaciones DI y aVF:

Imagínese 2 círculos. Uno de ellos va a ser dividido verticalmente en 2 mitades por la derivación DI, mientras el otro va a ser dividido horizontalmente en
otras 2 mitades por la derivación aVF.

 DI registra la actividad eléctrica entre los brazos derecho e izquierdo (siendo el lado izquierdo positivo y el lado derecho negativo). La mitad positiva
indica que en DI el complejo QRS es positivo (es decir, que va hacia arriba); por el contrario, la mitad negativa indica que en DI el complejo QRS es
negativo (es decir, que va hacia abajo).

 aVF registra la actividad eléctrica desde el corazón hasta la pierna izquierda (siendo positivo cuando se dirige hacia los pies y negativo cuando se
aleja de ellos). Si encontramos que en aVF el complejo QRS es positivo, éste se ubica en la mitad inferior del círculo, pero si encontramos un QRS
negativo, éste se ubica en la mitad superior.
Si unimos ambos círculos, se observa que las
mitades se yuxtaponen. Entonces, si en DI el
complejo QRS es positivo y en aVF el complejo
QRS es positivo, tenemos que el vector estará
orientado hacia la izquierda y hacia abajo, lo que
corresponde a la posición normal (campo verde).

Cuando la corriente de despolarización se acerca a un electrodo, el electrocardiógrafo inmediatamente dibuja un QRS positivo; pero cuando dicha corriente
se aleja del electrodo, el electrocardiógrafo traza en el papel un QRS negativo. Aplicando este concepto a las derivaciones DI y aVF tenemos:

 DI: el electrodo positivo de DI se ubica en el miembro superior izquierdo. Si la corriente se dirige hacia la izquierda, el electrocardiógrafo trazará un
complejo QRS positivo (A); si la corriente se dirige hacia la derecha, el electrocardiógrafo trazará un complejo QRS negativo (B).
 aVF: el electrodo de aVF se localiza en los miembros inferiores. Si la corriente se dirige hacia los pies, el electrocardiógrafo trazará un complejo QRS
positivo (C); si la corriente se dirige hacia arriba, el electrocardiógrafo trazará un complejo QRS negativo (D).

En resumen, si en DI y en aVF hay


complejos QRS positivos, el eje está
ubicado en el cuadrante inferior izquierdo
del círculo (entre 0º y 90º), lo que
corresponde a una dirección normal del
vector de despolarización.
Con sólo observar el complejo QRS en DI y aVF se puede identificar fácilmente la dirección del vector de despolarización, así:

 DI+ y aVF+  Eje normal (cuadrante inferior izquierdo).


 DI+ y aVF-  Eje desviado a la izquierda (cuadrante superior izquierdo).
 DI- y aVF+  Eje desviado a la derecha (cuadrante inferior derecho).
 DI- y aVF-  Desviación extrema del eje hacia la derecha (cuadrante superior derecho).

2. Cálculo del eje con la perpendicular a la derivación más isobifásica:

Esta es otra forma fácil de calcular el eje eléctrico del corazón. Primero que todo debe familiarizarse con 2 conceptos importantes:

 Complejo QRS isobifásico: se denomina así a aquel complejo QRS en el que el componente positivo es igual o muy similar en voltaje al componente
negativo.

EKG 209. Trazado electrocardiográfico que muestra


complejos QRS isobifásicos

 Derivación perpendicular: dos líneas son perpendiculares cuando al momento de cruzarlas entre sí forman 4 ángulos rectos (de 90º). Este principio
geométrico aplica también para las derivaciones de los miembros en el electrocardiograma. Imagine que usted pone una escuadra en el punto medio
de la línea que representa una derivación cualquiera; la derivación que forma exactamente 4 ángulos de 90º con la primera, se conoce como
derivación perpendicular. Observe en el siguiente gráfico como DI es la derivación perpendicular de aVF (y viceversa), DII es la de aVL (y viceversa)
y DIII es la de aVR (y viceversa).
Ahora que ya conoce el significado de los términos “COMPLEJO QRS ISOBIFÁSICO” y “DERIVACIÓN PERPENDICULAR”, pasemos a calcular el eje:

PASOS:

a) Identifique cual derivación de los miembros (DI, DII, DIII, aVR, aVL, aVF) tiene el complejo QRS más isobifásico.
b) Una vez identificada, determine cuál es la derivación perpendicular.
c) Sabiéndose que un complejo QRS isobifásico es neutral en cuanto a dirección del eje (debido a que el componente positivo se anula con el negativo),
la derivación perpendicular será la que indica la dirección del vector de despolarización.

Si bien, este es un método fácil de realizar, no todos los electrocardiogramas tienen complejos QRS bifásicos en las derivaciones de los miembros. Por eso
es recomendable que aprenda a aplicar ambos métodos enseñados.

Ejercicio 6: trate de identificar la dirección del eje en los siguientes electrocardiogramas empleando los métodos enseñados. Debajo de cada ejercicio está
la dirección del eje calculado por el electrocardiógrafo.

EGK 210. Trazado electrocardiográfico normal. Trate de calcular la dirección del eje y compare su respuesta con la dada por el propio electrocardiógrafo.

EKG 211. En la parte superior del esquema se muestra la


forma de calcular el eje con las derivaciones DI y aVF;
observe como en DI y en aVF los complejos QRS son
positivos, lo que significa que el eje está ubicado entre 0 y
90º (eje normal). En la parte media del esquema se
muestra la forma de calcular el eje con la perpendicular a la
derivación más isobifásica, en este caso aVL; por tanto la
dirección del eje va a ser dada por DII, que es la derivación
perpendicular; dado que en DII el complejo QRS es positivo,
el eje se dirige hacia los 60º. En la parte inferior del
esquema está la dirección del eje calculado por el propio
electrocardiógrafo.
EGK 212. Trazado electrocardiográfico que muestra un bloqueo de rama izquierda. Trate de calcular la dirección del eje y compare su respuesta con la dada por el propio
electrocardiógrafo.

EKG 213. En la parte superior del esquema se muestra la forma


de calcular el eje con las derivaciones DI y aVF; observe como
en DI y en aVF los complejos QRS son positivos, lo que significa
que el eje está ubicado entre 0 y 90º (eje normal). En la parte
media del esquema se muestra la forma de calcular el eje con la
perpendicular a la derivación más isobifásica, en este caso DIII;
por tanto la dirección del eje va a ser dada por aVR, que es la
derivación perpendicular; dado que en aVR el complejo QRS es
negativo (se aleja del electrodo), el eje se dirige hacia los 30º.
En la parte inferior del esquema está la dirección del eje
calculado por el propio electrocardiógrafo.

EGK 214. Trate de calcular la dirección del eje y compare su respuesta con la dada por el propio electrocardiógrafo.
EKG 215. En la parte superior del esquema se muestra la
forma de calcular el eje con las derivaciones DI y aVF; observe
como en DI el complejo QRS es positivo mientras que en aVF
el complejo QRS es negativo, lo que significa que el eje está
entre 0º y -90º (eje desviado a la izquierda). En este trazado
no es posible calcular el eje con la perpendicular a la derivación
más isobifásica porque no existen complejos QRS isobifásicos
en ninguna de las derivaciones de los miembros. En la parte
inferior del esquema está la dirección del eje calculado por el
propio electrocardiógrafo.

Existen condiciones como las hipertrofias ventriculares en las que el eje se desvía hacia la izquierda (HVI) o hacia la derecha (HVD), por la mayor masa
miocárdica en uno de los dos ventrículos.

Figura 11. Figura que muestra una hipertrofia ventricular izquierda. Observe como esta condición desvía el eje eléctrico del corazón hacia la izquierda.

EGK 216. Trazado que muestra una HVI (índice de Cornell). Trate de calcular la dirección del eje y compare su respuesta con la dada por el propio electrocardiógrafo.

EKG 217. En la parte superior del esquema se muestra la forma de


calcular el eje con las derivaciones DI y aVF; observe como en DI el
complejo QRS es positivo mientras que en aVF el complejo QRS es
negativo, lo que significa que el eje está entre 0º y -90º (eje
desviado a la izquierda). En la parte media del esquema se muestra
la forma de calcular el eje con la perpendicular a la derivación más
isobifásica, en este caso aVR; por tanto la dirección del eje va a ser
dada por DIII, que es la derivación perpendicular; dado que en DIII
el complejo QRS tiene un componente negativo mucho mayor al
positivo (se aleja del electrodo), el eje se dirige hacia los -60º. En la
parte inferior del esquema está la dirección del eje calculado por el
propio electrocardiógrafo.
Figura 12. Figura que muestra una hipertrofia ventricular derecha. Observe como esta condición desvía el eje eléctrico del corazón hacia la derecha.

EGK 218. Trazado que muestra una HVD (índice de Sokolow invertido). Trate de calcular la dirección del eje y compare su respuesta con la dada por el propio electrocardiógrafo.

EKG 219. En la parte superior del esquema se muestra la forma de


calcular el eje con las derivaciones DI y aVF; observe como en DI el
complejo QRS es negativo mientras que en aVF el complejo QRS
es positivo, lo que significa que el eje está entre 90º y 180º (eje
desviado a la derecha). En la parte media del esquema se muestra
la forma de calcular el eje con la perpendicular a la derivación más
isobifásica, en este caso DII; por tanto la dirección del eje va a ser
dada por aVL, que es la derivación perpendicular; dado que en aVL
el complejo QRS tiene un componente negativo mucho mayor al
positivo (se aleja del electrodo), el eje se dirige hacia los 150º. En la
parte inferior del esquema está la dirección del eje calculado por el
propio electrocardiógrafo.

A continuación se muestra una desviación extrema del eje electrocardiográfico hacia la derecha. A primera vista, puede pensarse que el electrocardiograma
está mal tomado (ver capítulo 12); sin embargo, la positividad de la onda T en DI y la negatividad de la misma en aVR, dan razones suficientes para
considerar que el trazado está bien tomado. Las ondas P negativas en la cara inferior sugieren un ritmo auricular bajo, es decir, el impulso de
despolarización no se inicia en el nodo sinusal sino en una región baja de la aurícula.
EGK 220. Trazado Trate de calcular la dirección del eje y compare su respuesta con la dada por el propio electrocardiógrafo.

EKG 221. En la parte superior del esquema se muestra la forma de calcular


el eje con las derivaciones DI y aVF; observe cómo en DI el complejo QRS
es negativo y en aVF también, lo que significa que el eje está entre -90º y
180º (eje extremadamente desviado a la derecha). En este trazado no es
posible calcular el eje con la perpendicular a la derivación más isobifásica
porque no existen complejos QRS isobifásicos en ninguna de las
derivaciones de los miembros. En la parte inferior del esquema está la
dirección del eje calculado por el propio electrocardiógrafo.

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CAPÍTULO 12:

OTROS HALLAZGOS ELECTROCARDIOGRAFICOS

“VISTA DEL VIEJO PABELLON DE ENFERMOS DEL HOSPITAL DE SAN JOHN, BRUGES”
Johannes Beerblock.
Memlingmuseum, Bruges.
1778.
OTROS HALLAZGOS ELECTROCARDIOGRAFICOS:

Es posible encontrar otras situaciones que, siendo frecuentes o no tan frecuentes, deben conocerse para evitar hacer malos diagnósticos al momento de
interpretar un electrocardiograma. A continuación se mencionan algunas de estas situaciones:

Ritmos de marcapaso:

EKG 222. Trazado que muestra un marcapaso unicameral. Observe como antes de cada complejo QRS (que está ancho) aparece una delgada línea; esta imagen se conoce como espiga
y es uno de los criterios que nos permite saber que estamos en presencia de un ritmo de marcapaso. Como sólo hay una espiga se habla de marcapaso unicameral.

EKG 223. Trazado que muestra un ritmo dado por un marcapaso unicameral; note la presencia de la espiga antecediendo cada complejo QRS.
EKG 224. Trazado que muestra un marcapaso unicameral. Observe la espiga antes de cada complejo QRS.

EKG 225. Trazado que muestra un ritmo dado por un marcapaso bicameral; observe que en todo el trazado aparecen 2 espigas. Note también como en algunas derivaciones el aparato
utilizado redujo automáticamente el voltaje a 0.5 mv para que las espigas cupieran dentro del papel.

Síndrome del nodo sinusal enfermo:


EKG 226. Trazado que muestra un síndrome de bradicardia-taquicardia. Esta entidad se enmarca dentro de un gran complejo de enfermedades conocidas como síndrome del nodo
sinusal enfermo. Observe como el paciente presenta una bradicardia sinusal y a la par comienza una taquicardia.

Enfermedad de Parkinson:

EKG 227. Electrocardiograma tomado a un paciente con enfermedad de Parkinson. Debido al temblor que presentó durante el procedimiento se distorsionaron completamente los
complejos originando imágenes que dan la impresión de ser debidas a una taquicardia ventricular polimorfa.

Pericarditis:

Electrocardiográficamente la pericarditis se diagnostica cuando hay supradesnivel del segmento ST en todo el trazado sin comprometer una cara específica
del corazón o cuando aparece un infradesnivel del segmento PR. Observe en los siguientes dos electrocardiogramas un infradesnivel del segmento PR lo
que permite hacer el diagnóstico electrocardiográfico de pericarditis en un paciente con clínica sugestiva.
EKG 228. Trazado que muestra un infradesnivel del segmento PR principalmente en las derivaciones DII y V4, lo que permite hacer el diagnóstico electrocardiográfico de pericarditis.

EKG 229. Electrocardiograma tomado al mismo paciente que permite evidenciar con mayor claridad el infradesnivel del segmento PR en las derivaciones DII, V3, V4, V5 y V6.

Síndrome del T lábil:

Cuando en un electrocardiograma se encuentren ondas T negativas en las derivaciones V2 y V3 cuando el paciente está en reposo, y que con el ejercicio se
vuelven positivas estamos en presencia de un síndrome del T lábil. Observe los siguientes electrocardiogramas.

EKG 230. Trazado de un paciente en reposo con síndrome del T lábil. Observe como hay ondas T negativas en las derivaciones V2 y V3. Compare este trazado con el siguiente
electrocardiograma.
EKG 231. Electrocardiograma tomado al paciente anterior que muestra la positivización de las ondas T en V2 y V3 durante el ejercicio. Esto permite hacer el diagnóstico de síndrome del
T lábil.

EKG 232. Trazado que muestra un síndrome de T lábil. Observe cómo en las derivaciones V2 y V3 hay ondas T negativas. Compare con el siguiente trazado.

EKG 233. Electrocardiograma del mismo paciente tomado durante una prueba de esfuerzo. Detalle cómo la onda T se positiviza con el ejercicio en las derivaciones V2 y V3. Se trata pues
de un síndrome del T lábil.
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ERRORES FRECUENTES EN LA INTERPRETACIÓN DEL ELECTROCARDIOGRAMA


Errores en la colocación de los electrodos
 ERROR EN LA COLOCACIÓN DE LOS ELECTRODOS

Recuerde que cuando los electrodos de los miembros están puestos correctamente, encontrará en DI una onda P positiva y un complejo QRS que
generalmente es positivo; en aVR tendrá una onda P y un complejo QRS negativos, debido a que la corriente de despolarización del corazón se aleja de los
electrodos. Cuando encuentre en DI una onda P negativa y en aVR una onda P y un complejo QRS positivos sospeche error en la colocación de los
electrodos.

EKG 234. Electrocardiograma con inversión de los electrodos. Note la negatividad del complejo QRS en DI y DII, en donde normalmente es positivo y la positividad en aVR, en donde debe
ser negativo.

EKG 235. Electrocardiograma que muestra inversión de los electrodos.


Deflexiones in

EKG 236. Trazado electrocardiográfico que muestra inversión de los electrodos.

 DEFLEXIONES INTRINSECOIDES

En ocasiones puede observar alteraciones en el QRS que se asemejan a ondas R melladas, a ondas R-R’ primas o a ondas que aparecen luego de la R en
presencia de un ritmo sinusal y de una duración normal del complejo QRS; estás son las llamadas deflexiones intrinsecoides, que no representan patología
alguna y que muestran sólo variaciones en la despolarización ventricular o artefactos en la toma del electrocardiograma (Ej. Movimientos del paciente,
interferencia por metales, entre otros).

Recuerde: Para hablar de bloqueos de rama debe existir como característica indispensable un QRS ancho (>0.12 sg.).
EKG 237. Note las deflexiones intrinsecoides en DIII y aVL. Esto puede tener importancia para quien apenas comienza su aprendizaje de la electrocardiografía, pero recuerde que no
representa ningún tipo de patología.

EKG 238. Trazado que muestra deflexiones intrinsecoides en la derivación DIII.

 ARTEFACTOS EN LA LÍNEA DE BASE

En ocasiones encontrará electrocardiogramas cuya línea de base no es completamente plana, dando la impresión de que hay múltiples ondas pequeñas
similares a la P, acompañados de complejos QRS regulares. Un error que se comete frecuentemente es diagnosticar en presencia de estos artefactos
fibrilación auricular.

Recuerde: Para diagnosticar fibrilación auricular necesita como característica indispensable la irregularidad de la distancia de los complejos QRS, y
difícilmente podrá observar ondas P.

EKG 239. Electrocardiograma normal que muestra una vibración en la línea de base. Observe que es un ritmo sinusal, con complejos y segmentos normales, sin crecimiento de
cavidades, sin signos de enfermedad coronaria. En aVL las ondas P son difícilmente visibles, pero las puede ver de manera fácil en DII, lo que confirma que es un ritmo sinusal.
EKG 240. Trazado que muestra un bloqueo incompleto de rama derecha y vibración de la línea de base.

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CAPÍTULO 2:

COMPLEJO QRS Y SU IMPORTANCIA

“RECEPCION Y TRATAMIENTO DE ENFERMOS POBRES EN UN MONASTERIO”


Anónimo.
Bibliothèque Nationale, Paris
Siglo XIII.
COMPLEJO QRS Y SU IMPORTANCIA

1. QRS estrecho versus QRS ancho.


2. Bloqueos de rama derecha e izquierda.

1. QRS estrecho versus QRS ancho:

A. El complejo QRS lo conforman tres ondas: La onda Q, la onda R y la onda S.


B. Representa la despolarización ventricular.
C. La duración normal está entre 0.07 y 0.12 sg (1.75 a 3 cuadritos pequeños).
D. Cuando el QRS tiene una medida dentro del rango normal nos referimos a él como QRS estrecho.
E. Si el QRS mide más de 0.12 sg, nos referimos a él como QRS ancho.
F. Es normal encontrar un QRS negativo en aVR y en V1.

Punto Clave: Familiarícese con la primera derivación que usted encuentra en el electrocardiograma, es decir, DI. Esta será un indicador importante al
momento de determinar si un complejo QRS es normal (estrecho) o anormal (ancho). Observe que normalmente en esta derivación los complejos QRS
son positivos.

Observe los siguientes 3 trazados electrocardiográficos; ¿encuentra alguna diferencia?

EKG 29. Ejemplo de complejo QRS estrecho. Note que el tamaño del mismo es de sólo
2 cuadritos (0.08 sg). Recuerde que para hablar de complejo QRS estrecho, éste debe
medir menos de 3 cuadritos (0.12 sg).

EKG 30. Ejemplo de complejo QRS ancho. Note que el tamaño del mismo es de 4
cuadritos (0.16 sg). Recuerde que para hablar de complejo QRS ancho, éste debe medir
más de 3 cuadritos (0.12 sg). En este caso el QRS está ancho a expensas de la onda
R.

EKG 31. Ejemplo de complejo QRS ancho. Note que el tamaño del mismo es de 4
cuadritos (0.16 sg). En este caso, el QRS está ancho a expensas de la onda S.

Tenga presente que un complejo QRS ancho debe advertirle sobre la presencia de bloqueos de rama o de un ritmo proveniente del ventrículo. Memorice y
trate de dibujar las imágenes que acaba de ver; son de gran utilidad para el apartado que sigue. Recuerde, es importante que mire estos hallazgos en la
derivación DI.

Estudios recientes han demostrado que pacientes con falla cardíaca y fracción de eyección ventricular izquierda baja hospitalizados por descompensación
aguda o con infarto agudo del miocardio de la cara anterior con supradesnivel del segmento ST, y en quienes durante la estancia hospitalaria se les
encontraron al electrocardiograma complejos QRS mayores a 0.12 seg, tienen un riesgo de morbimortalidad después del alta mucho mayor que aquellos
pacientes sin QRS anchos.

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2. Bloqueos de rama derecha e izquierda:

Antes de comenzar el abordaje de los bloqueos de rama es necesario que conozca ciertos términos:

A. Supradesnivel del segmento ST.


B. R melladas.
C. R-R’ prima.
D. Inversión de la onda T.
E. S profundas.

 Supradesnivel del segmento ST: el segmento ST es la parte del trazado que va desde el final de la onda S hasta el momento en que la onda T
cambia bruscamente de dirección. Cuando este segmento sube por encima de la línea de base se habla de supradesnivel.
EKG 32. Trazado que muestra el segmento ST. Observe como el segmento ST
comienza al final de la onda S y termina cuando la onda T cambia bruscamente de
dirección.

EKG 33. Trazado que muestra un segmento ST normal. Observe la línea de base en
rojo; a partir de este punto detalle que el segmento ST no sube por encima de dicha
línea. Por tanto no hay supradesnivel.

EKG 34. Trazado que muestra un supradesnivel del segmento ST. Observe como el
segmento sube casi 2 mm por encima de la línea de base. Compare el trazado que está
viendo con el EKG anterior y aprenda de memoria esta imagen.

 R melladas: son ondas R que forman la imagen de una pequeña muesca en el complejo QRS.

EKG 36. Trazado que muestra ondas R melladas en la


rama ascendente del complejo QRS.

EKG 35. Trazado que muestra ondas R melladas en la


rama descendente de complejo QRS. EKG 37. Trazado que muestra ondas R melladas en la
parte más alta del complejo QRS.

 R-R’ prima: Son ondas R seguidas que forman una muesca más grande en el complejo QRS. La condición para que se hable de ondas R-R’ es
que la primera onda R baje como mínimo hasta la línea de base, y que a partir de aquí se produzca la siguiente onda R.

EKG 38. Trazado que muestra ondas R-R’. Observe como la primera onda R termina EKG 39. Trazado que muestra ondas R-R’. Note como la primera onda R termina
sobrepasando la línea de base, y como a partir del final de ésta inicia la segunda onda después de que pasa la línea de base, iniciando en este punto la segunda onda R.
R.

 Inversión de la onda T: como se ha mencionado, la onda T es positiva en todas las derivaciones excepto en aVR y V1; por tanto, cuando se
encuentre una onda T negativa, se habla de inversión de la onda T.
EKG 40. Trazado que muestra inversión de la onda T. Observe la presencia de un EKG 41. Trazado que muestra inversión de la onda T precedida por un complejo QRS
complejo QRS ancho (mayor a 0.12 sg) precediendo a la onda T invertida. ancho.

 S profundas: las ondas S profundas son ondas de gran tamaño principalmente en las derivaciones V5 y V6, donde normalmente son casi
imperceptibles o no se encuentran presentes (recuerde que la onda S va perdiendo su tamaño a medida que avanzan las derivaciones precordiales,
siendo más grande en V1 y desapareciendo casi por completo en V6).

EKG 42. Trazado que muestra ondas S profundas en la derivación V6. Note que el
tamaño aproximado de estas ondas es de 8 mm (8 cuadritos en sentido vertical).
Recuerde que las ondas S van disminuyendo de tamaño a medida que avanzan las
derivaciones precordiales, siendo de mayor tamaño en V1 y casi desapareciendo en V6.

Ahora que ya conoce estos términos, pasemos a los bloqueos de rama.

¿Cómo reconocer los bloqueos de rama?

Observe DI en detalle: Si el complejo QRS está ancho (mayor a 0.12 sg o a 3 cuadritos pequeños) puede estar en presencia de un bloqueo de rama.

 Bloqueo de rama izquierda (BRI): en el bloqueo de rama izquierda el QRS en DI está ancho a expensas de la onda R. La morfología puede variar
e ir desde una imagen similar al dedo índice hasta una imagen muy parecida al sombrero de una bruja:

EKG 43. Bloqueo de rama izquierda con morfología en DI de dedo índice.

EKG 44. Bloqueo de rama izquierda con morfología en DI de Sombrero de Bruja.

Es vital que memorice estas dos imágenes pues con la sola presencia de ellas en la derivación DI se puede diagnosticar un bloqueo de rama
izquierda, siempre y cuando el paciente no tenga un marcapasos.

Características electrocardiográficas del bloqueo de rama izquierda:

 QRS mayor a 0.12 sg en todas las derivaciones


 DI con morfología de sombrero de bruja ó dedo índice (QRS ancho a expensas de la onda R)
 Supradesnivel del segmento ST en V1, V2, V3 y a veces V4
 Pobre progresión de la onda R en las precordiales

No siempre aparecen todas las características juntas y muchas veces sólo aparece una de ellas. No se preocupe, busque el QRS ancho (en forma
de dedo índice o sombrero de bruja) en la derivación DI, pues esta característica es la que más ayuda a hacer el diagnóstico y siempre se halla en
los bloqueos de rama izquierda.
EKG 45. Electrocardiograma que muestra un bloqueo de rama izquierda. Observe que el complejo QRS está ancho en la derivación DI (mide más de 0.12 sg). Aproveche para mirar los
otros componentes del BRI: en este caso usted observa la pobre progresión de la onda R en las derivaciones precordiales y el supradesnivel del segmento ST en V1, V2 y V3; note
además las ondas R melladas en V5 y V6 y la inversión de la onda T en V5 y V6, que son hallazgos que usted puede encontrar en un bloqueo de rama izquierda.

EKG 46. Trazado que muestra un bloqueo de rama izquierda. Observe que en DI el complejo QRS está ancho y tiene una morfología de sombrero de bruja. Identifique algunos otros
componentes del BRI: complejos QRS anchos en todas las derivaciones, pobre progresión de la onda R en las derivaciones precordiales y supradesnivel del segmento ST en V1, V2 y
V3. Detalle las ondas R melladas en V5 y la inversión de la onda T en V6. Observe también como en este electrocardiógrafo de 3 canales se redujo el voltaje automáticamente cuando
pasó a registrar los datos de las derivaciones precordiales para que las ondas cupieran dentro del papel. Recuerde que en este caso se debe multiplicar por 2 todos los parámetros en
sentido vertical para hallar los valores reales.
EKG 47. Trazado que muestra un bloqueo de rama izquierda. Recuerde siempre mirar el complejo QRS en DI. Observe como está ancho, al igual que los complejos QRS en las demás
derivaciones. Detalle la presencia de ondas R melladas en V6, la pobre progresión de la onda R en las derivaciones precordiales y el supradesnivel del segmento ST en V1, V2, V3 y V4
(recuerde que no siempre están presentes todos estos parámetros; lo que si debe siempre estar presente es el complejo QRS ancho en DI y en las demás derivaciones).

EKG 48. Trazado que muestra un bloqueo de rama izquierda. Observe que el complejo QRS está ancho en todas las derivaciones (mayor a 0.12 sg) y tiene una forma de sombrero de
bruja en DI. Como hallazgos adicionales se presentan ondas R melladas en V5 y V6 y ondas T invertidas en V6.

EKG 49. Trazado que muestra un bloqueo de rama izquierda; observe en este EKG los complejos QRS anchos en DI con morfología de sombrero de bruja. Identifique otros hallazgos
adicionales del BRI como son la presencia de ondas T invertidas en V5 y V6 y la pobre progresión de la onda R en las derivaciones precordiales.

EKG 50. Trazado que muestra un bloqueo de rama izquierda. Observe el complejo QRS ancho con morfología de dedo índice en DI, el supradesnivel del segmento ST en V1, V2 y V3, y
la pobre progresión de la onda R en las precordiales.
EKG 51. Trazado que muestra un bloqueo de rama izquierda. Observe los complejos QRS anchos en todas las derivaciones, especialmente en DI, donde tiene morfología de sombrero
de bruja. Identifique además la pobre progresión de la onda R en las derivaciones precordiales.

Nota importante: en presencia de bloqueo de rama izquierda no se puede diagnosticar fácilmente un infarto agudo de miocardio. Para ello debe recurrir
al siguiente concepto:

CONCORDANCIA Y NO CONCORDANCIA:

En los bloqueos de rama izquierda lo común es que los complejos QRS positivos vayan seguidos por segmentos ST infradesnivelados o normales y que
los complejos QRS negativos vayan seguidos por segmentos ST supradesnivelados o normales; esto es, si el QRS sube el segmento ST baja, y si el QRS
baja el segmento ST sube. Dicho patrón es lo que se conoce como no concordancia y representa una condición electrocardiográfica causada por un
retardo en la despolarización ventricular izquierda.

Para diagnosticar infarto agudo de miocardio en presencia de bloqueo de rama izquierda se emplea la concordancia. Este término se usa para describir la
condición en la que el complejo QRS es negativo y hay infradesnivel de al menos 1 mm en la misma derivación en el contexto de un BRI.

EKG 52. Trazado que muestra un bloqueo de rama izquierda. Observe como cada vez que los complejos QRS bajan los segmentos ST suben, y cada vez que los complejos QRS suben
los segmentos ST bajan. Este electrocardiograma es un claro ejemplo de no concordancia. La dirección de los complejos QRS está señalada en rojo y la de los segmentos ST en azul.

EKG 53. Trazado que muestra un bloqueo de rama izquierda con fenómeno de concordancia a nivel de V3, V4 y V5, diagnóstico de infarto agudo de miocardio de la cara anterior.
Observe en este caso cómo cuando los complejos QRS bajan los segmentos ST también bajan.

Nota: es de suma importancia que reconozca este hallazgo en el electrocardiograma. Memorícelo.


 Bloqueo de rama derecha (BRD): En el bloqueo de rama derecha el QRS en DI está ancho a expensas de la onda S. Cuando se mira el complejo,
éste se asemeja a un gancho de cortina de baño:

EKG 54. Bloqueo de rama derecha con morfología en DI de gancho de cortina.

Características electrocardiográficas del bloqueo de rama derecha:

 QRS mayor a 0.12 sg en todas las derivaciones


 DI con morfología de gancho de cortina (QRS ancho a expensas de la onda S)
 Ondas R-R’ prima en derivaciones precordiales
 Ondas S profundas en V5 y V6

EKG 55. Trazado que muestra un bloqueo de rama derecha. Observe la presencia de complejos QRS anchos en todas las derivaciones, especialmente en DI, donde tiene morfología de
un gancho de cortina. Identifique las ondas R-R’ prima en V2 y las ondas S profundas en V6.

EKG 56. Electrocardiograma que muestra un bloqueo de rama derecha. Observe los complejos QRS en DI e identifique la morfología de gancho de cortina. Descubra además la
presencia de ondas R-R’ prima en V1 y V3.

EKG 57. Trazado que muestra un bloqueo de rama derecha. Observe que en DI el QRS está ancho a expensas de la onda S (imagen de gancho de cortina). Note además la presencia
de las ondas R-R’ prima en V1 y V2, y de las ondas S profundas en V5 y V6.
EKG 58. Trazado que muestra un bloqueo de rama derecha. Observe el complejo QRS ancho (>0.12 sg.) en todas las derivaciones, la imagen de gancho de cortina en DI y las ondas R-
R’ prima en V2, V3 y V4.

EKG 59. Trazado que muestra un bloqueo de rama derecha. Identifique la imagen de gancho de cortina en DI y los complejos QRS anchos en todas las derivaciones. Detalle la
presencia de ondas T invertidas en V1, V2, V3, V4 y V5.
EKG 60. Electrocardiograma que muestra un bloqueo de rama derecha. Observe los complejos QRS anchos a expensas de la onda S en DI (morfología de gancho de cortina) y las
ondas R-R’ prima en V2. Este hallazgo por sí solo no permite hacer el diagnóstico de BRD.

EKG 61. Trazado que deja ver un bloqueo de rama derecha; ejercítese y trate de describir los hallazgos característicos del BRD. En este caso se observan complejos QRS anchos en
todas las derivaciones e imagen de gancho de cortina en DI.

Recuerde: Para poder hablar de BRI y BRD deben verse complejos QRS anchos. Los diagnósticos de bloqueos de rama izquierda con las ondas R
melladas por sí solas y de rama derecha con las ondas R-R’ por sí solas son incorrectos; éstos son errores frecuentes que cometen quienes inician su
aprendizaje de la electrocardiografía.

Punto clave: Cuando los QRS tienen morfología de bloqueos de rama derecha o izquierda, pero miden entre 0.10 y 0.12 sg se habla de bloqueo
incompleto de rama. A futuro, estos pueden volverse bloqueos completos.
EKG 62. Trazado que muestra un bloqueo incompleto de rama izquierda. Note como el complejo QRS mide menos de 0.12 sg; sin embargo, en el trazado se observa un QRS con
morfología de sombrero de bruja en la derivación DI, pobre progresión de la onda R en V1, V2 y V3 y un supradesnivel del segmento ST más notorio en la derivación V3.

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CAPÍTULO 3:

RITMO SINUSAL Y SUS ALTERACIONES

“ESCENA DE UNA FARMACIA”


Castillo de Issogne, Valle d’Aosta (Italia)
Fresco anónimo.
Siglo XIV.

RITMO SINUSAL Y ALTERACIONES


1. Ritmo sinusal normal
2. Fibrilación auricular y flutter auricular

1. Ritmo sinusal normal:

La secuencia electrocardiográfica P-QRS-T es la representación gráfica del ciclo eléctrico cardiaco. Lo normal es que el impulso eléctrico se origine en el
nodo sinusal, se transmita al tejido auricular despolarizando las aurículas (Onda P), continúe a través del nodo AV (intervalo PR), pase por el haz His y
llegue a los ventrículos para despolarizarlos (Complejo QRS). Posteriormente, la masa ventricular debe repolarizarse, lo que se traduce en la formación de
la Onda T. Estas son las características eléctricas del ritmo sinusal.

Figura 6. Imagen que muestra los cambios en la conducción eléctrica cardíaca que
caracterizan el ritmo sinusal y su representación electrocardiográfica.

En el electrocardiograma el ritmo sinusal se identifica por:

A. Una onda P antecediendo siempre al complejo QRS


B. La distancia entre la onda P y el complejo QRS es constante
C. Igual morfología de la onda P en la misma derivación

Recuerde: En individuos sanos los R/R pueden ser variables, pero sigue existiendo el ritmo sinusal dado que se presenta una onda P uniforme
antecediendo cada complejo QRS.

EKG 63. Electrocardiograma tomado a un paciente nadador de 14 años que muestra una arritmia respiratoria. Recuerde que ésta es una condición normal en pacientes jóvenes y que
se trata de un ritmo sinusal.

EKG 64. Trazado que muestra un ritmo sinusal. Note la presencia de ondas P, de igual morfología en la misma derivación, precediendo a los complejos QRS. Observe además que la
distancia entre la onda P y el complejo QRS es siempre constante. Aproveche para calcular la frecuencia cardíaca. En este caso es de alrededor de 75 lpm.
EKG 65. Electrocardiograma normal, ejemplo de un ritmo sinusal. Note que los complejos QRS son estrechos, que hay una buena progresión de la onda R en las derivaciones
precordiales, que las ondas P tiene la misma morfología en una misma derivación y que la distancia entre la onda P y el complejo QRS es siempre constante.

EKG 66. Trazado en ritmo sinusal. Aproveche para observar la pobre progresión de la onda R; esto cataloga al presente electrocardiograma como anormal a pesar de que se encuentre
en ritmo sinusal.
EKG 67. Electrocardiograma normal que muestra un ritmo sinusal. Observe que hay una onda P antecediendo cada complejo QRS, que la onda P tiene la misma morfología en una
misma derivación y que la distancia entre la onda P y el complejo QRS es constante. La frecuencia cardíaca está en 100 lpm (taquicardia sinusal).

Ejercicio 3. Ejercítese con los hallazgos del electrocardiograma normal: ¿Está tomado al voltaje y la velocidad adecuados?, ¿es un ritmo sinusal o no?,
¿tiene ondas P?, ¿cuál es la frecuencia cardíaca?, ¿hay bloqueos de rama?, ¿la onda R tiene buena progresión en las derivaciones precordiales?
Identifique las ondas P, Q, R, S y T, y las diferentes morfologías del complejo QRS.

EKG 68. Electrocardiograma normal.

Respuestas: Observe que está tomado a un voltaje de 1 mV y a una velocidad de 25 mm/sg. Se trata de un ritmo sinusal, dado que hay una onda P
antecediendo cada complejo QRS, la morfología de la onda P es igual en una misma derivación y la distancia entre las ondas R de dos complejos QRS
contiguos en una misma derivación es constante. La frecuencia cardiaca es de aproximadamente 75 lpm. No hay bloqueos de rama ya que el QRS es
estrecho (<0.12 sg).

Fibrilación auricular
2. Fibrilación auricular y flutter o aleteo auricular

En ocasiones el ritmo sinusal desaparece por completo. Esto ocurre en patologías como la fibrilación auricular, que se caracteriza por la no
identificación de las ondas P, la irregularidad entre los complejos QRS y una frecuencia cardiaca variable, y en el flutter auricular, donde la aurícula se
contrae muchas más veces que el ventrículo generando un patrón electrocardiográfico en dientes de sierra y una irregularidad entre los complejos QRS.

Observe ritmos diferentes al ritmo sinusal:


EKG 69. Trazado que muestra una fibrilación auricular con respuesta ventricular entre 60 y 80 lpm (esto se conoce en la práctica como respuesta ventricular lenta). Observe la ausencia
de ondas P y la irregularidad entre los complejos QRS (las distancias entre los complejos QRS están señaladas con diferente color en la derivación DII larga). En este paciente también
se observa un flutter auricular, más evidente en la derivación V1 (observe los dientes de sierra). Cuando estos dos ritmos van juntos se conocen como fibriloflutter auricular.
EKG 70. Trazado que muestra una fibrilación auricular con respuesta ventricular de aproximadamente 150 lpm (esto se conoce en la práctica como respuesta ventricular rápida).
Observe la irregularidad que existe entre la distancia de cada onda R (RR variable), y la imposibilidad de identificar ondas P.

EKG 71. Trazado que muestra una fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida.
EKG 72. Electrocardiograma que muestra una fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida (>100 latidos por minuto).

EKG 73. Trazado que muestra una fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida. Recuerde las características: Ritmo irregular (RR variable), ausencia de ondas P y QRS
estrecho.
EKG 74. Trazado que muestra una fibrilación auricular. Note la ausencia de ondas P en todas las derivaciones y la irregularidad del ritmo principalmente en V3.

EKG 75.Trazado que muestra una fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida.

EKG 76. Trazado que muestra un flutter auricular. Identifique las ondas F que parecen los dientes de una sierra en las derivaciones DII, DIII, aVF, V1 y V3, y la irregularidad entre cada
complejo QRS principalmente en V5, V6.
EKG 77. Trazado que muestra un flutter auricular. Observe la presencia de ondas F en forma de sierra.

EN ESTE MOMENTO USTED ESTA EN CAPACIDAD DE RECONOCER: ESTANDARIZACIÓN DEL ELECTROCARDIOGRAMA, RITMO SINUSAL,
TAQUICARDIA SINUSAL, BRADICARDIA SINUSAL, BOQUEO DE RAMA IZQUIERDA, BLOQUEO DE RAMA DERECHA Y FIBRILACIÓN AURICULAR.
ESTO REPRESENTA ALREDEDOR DEL 70 % DE LOS EKG TOMADOS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA. ¡¡¡¡FELICITACIONES!!!!.

SI TIENE ALGUNA DUDA SOBRE LOS TEMAS TRATADOS, PRACTIQUE NUEVAMENTE CON TODOS LOS ELECTROCARDIOGRAMAS, PERO ESTA
VEZ TRATE DE CLASIFICARLOS EN NORMALES Y ANORMALES CON UNA SIMPLE MIRADA. CUANDO ENCUENTRE UNO ANORMAL,
DETENGASE UN POCO MAS Y OBSERVE QUE TIPO DE ANORMALIDAD PRESENTA.

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CAPÍTULO 4:

PROGRESIÓN DE LA ONDA R, HIPERTROFIAS


VENTRICULARES Y SOBRECARGAS
AURICULARES

“SANTA CATERINE EXORCIZANDO A UNA MUJER POSEÍDA”


Girolano di Benvenuto.
Museo de arte de Denver.
1500-1510.

RECONOCER LA PROGRESIÓN DE LA ONDA R EN LAS PRECORDIALES


1. PROGRESIÓN NORMAL DE LA ONDA R
2. CAUSAS DE POBRE PROGRESIÓN DE LA ONDA R
a. INFARTOS AGUDOS O ANTIGUOS
b. HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA
c. BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA

1. Progresión normal de la onda R:

Recuerde que la onda R en el trazado electrocardiográfico representa la despolarización de toda la masa ventricular, por lo tanto alteraciones en su
progresión y morfología hablan de trastornos que afectan al ventrículo. Aquí aprenderá la importancia de la progresión de la onda R a lo largo de las
precordiales en el electrocardiograma.

En V1 la onda R no es muy prominente y puede ser tan pequeña que en ocasiones parece ausente, mientras que en V5 y V6 la onda R es alta, ya que la
despolarización ventricular se dirige de derecha a izquierda. Cuando se observa que la onda R va aumentando de tamaño a medida que avanzan las
derivaciones precordiales se tiene una buena progresión de la onda R.

Figura 7. Imagen que muestra la progresión normal de las ondas R y S en las derivaciones precordiales. Recuerde: si usted encuentra que hay una pobre progresión de la onda R está
en presencia de un electrocardiograma anormal.

Observe el electrocardiograma en la parte inferior: las ondas R son mayores en V2 que en V1, las de V3 son mayores que las de V2, las de V4 son
mayores que las de V3 y las de V5 son mayores que las de V4. Esto es lo que significa una buena progresión de la onda R. Las ondas R están señaladas
para su comodidad.

EKG 78. Electrocardiograma que muestra una progresión normal de la onda R. Observe el aumento de su positividad a medida que avanza en las derivaciones precordiales (V1, V2, V3,
V4, V5, V6).

EKG 79. Trazado que muestra una buena progresión de la onda R en las derivaciones precordiales. Observe en este caso que la FC es de alrededor de 135 lpm y que se encuentran
ondas P antecediendo cada complejo QRS, con lo que se determina una taquicardia sinusal.

2. Causas de pobre progresión de la onda R:

1. Infartos agudos del miocardio o infartos antiguos del miocardio:


EKG 80. Trazado que muestra una pobre progresión de la ondas R en las derivaciones precordiales. Observe que en este trazado la onda R no aumenta su positividad a medida que
pasa de V1 a V4 (solamente se observan complejos QS). Este es un ejemplo claro de un infarto antiguo de las caras anterior y septal del corazón, porque las derivaciones en las que no
progresa la onda R son V1, V2, V3 y V4 que son las representaciones electrocardiográficas de dichas regiones anatómicas.

EKG 81. Electrocardiograma que muestra pobre progresión de la onda R en V1, V2, V3 y V4, consistente con infarto de miocardio antiguo de la cara anteroseptal.

EKG 82. Trazado que muestra una pobre progresión de la onda R en las derivaciones precordiales (complejos QS). En este caso sólo aparecen las derivaciones precordiales. El hecho
de encontrar inversión de la onda T (ondas T negativas) en 5 de las 6 derivaciones donde hay complejos QS (V2, V3, V4, V5, V6) sugiere infarto agudo de miocardio en un territorio
previamente infartado (reinfarto anteroseptal-lateral).

EKG 83. Trazado que muestra una pobre progresión de la onda R en V1, V2 y V3. Esto sugiere infarto antiguo de la cara septal.
EKG 84. Electrocardiograma que muestra una pobre progresión de la onda R, secundaria muy probablemente a un infarto antiguo de la cara septal.

EKG 85. Trazado que muestra una pobre progresión de la onda R en las derivaciones V1, V2, V3 y V4, consistente con infarto antiguo de la cara anteroseptal.

Hipertrofia ventricular izquierda


2. Hipertrofia ventricular izquierda como causa de pobre progresión de la onda R:

ENTENDAMOS EL CONCEPTO DE HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA (HVI):

Cuando se habla de hipertrofia ventricular izquierda se hace referencia al crecimiento de las paredes musculares de esta cavidad cardíaca. La
importancia de este hallazgo radica en que es un factor de riesgo para morbimortalidad cardiovascular, ya que los pacientes en quienes se encuentra
evidencia electrocardiográfica de hipertrofia ventricular izquierda presentan un riesgo ocho veces mayor de muerte súbita e infarto agudo del miocardio
que aquellos con corazones normales.

Para determinar la existencia de crecimiento ventricular debemos mirar las ondas R y S. La hipertrofia ventricular izquierda no siempre cursa con pobre
progresión de la onda R.

Existen varios métodos para determinar la hipertrofia ventricular izquierda en el electrocardiograma; aquí le enseñaremos dos, muy sencillos y
relativamente específicos.

 Índice de Cornell: Se mide verticalmente el número de cuadritos que tiene la onda S en V3 y luego se suma al número de cuadritos que tiene la
onda R en aVL. Si la suma de cuadritos es mayor a 20 mm en mujeres y mayor a 28 mm en hombres está en presencia de hipertrofia ventricular
izquierda.
EKG 86. Trazado que muestra una hipertrofia ventricular izquierda. Aquí se enseña el índice de Cornell, en el que se deben sumar los cuadritos de S en V3 con los cuadritos de la R en
aVL. En este caso, la suma es igual a 30 mm (30 cuadritos), lo que nos permite hacer el diagnóstico de hipertrofia ventricular izquierda. Observe además como hay una pobre
progresión de la onda R, causada por la misma hipertrofia ventricular.

 Índice de Sokolow: Se mide verticalmente el número de cuadritos que presenta la onda S en V1 y luego se suman al número de cuadritos que
presenta la onda R en V5 o V6 (recuerde que cada cuadrito equivale a 1 mm). Si la suma de cuadritos es mayor o igual a 35 mm (35 cuadritos),
está en presencia de hipertrofia ventricular izquierda.

EKG 87. Trazado que muestra una hipertrofia ventricular izquierda. Aquí se enseña el índice de Sokolow, en el que se deben sumar los cuadritos de la S en V1 con los cuadritos de la R
en V5 ó en V6. En este caso la suma es igual a 55 mm (55 cuadritos), lo que nos permite hacer el diagnóstico de hipertrofia ventricular izquierda. Observe como no siempre se presenta
una pobre progresión de la onda R en presencia de HVI.

Ejercítese:
EKG 88. Electrocardiograma tomado a una mujer de 67 años que muestra una pobre progresión de la onda R secundaria a hipertrofia ventricular izquierda. Aplicando el índice de
Cornell se obtiene un resultado de 25 mm, lo que indica que hay hipertrofia.

EKG 89. Electrocardiograma que muestra una pobre progresión de la onda R secundaria a hipertrofia ventricular izquierda. Si bien es difícil conocer el tamaño de las ondas S en V3 y de
las ondas R en aVL (índice de Cornell), se puede hacer una aproximación con la figura de estandarización del voltaje, que en este caso mide 10 mm.

EKG 90. Trazado que muestra una pobre progresión de la onda R secundaria a hipertrofia ventricular izquierda. Note que tanto por índice de Sokolow como por índice de Cornell hay
evidencia electrocardiográfica de hipertrofia. En electrocardiogramas de tres canales hay superposición de las ondas S sobre el complejo inferior; usted debe enseñarse a estos trazados
que es el objetivo de este texto.

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Hipertrofia ventricular derecha
a. HIPERTROFIA VENTRICULAR DERECHA (HVD):

La hipertrofia ventricular derecha se caracteriza en el trazado electrocardiográfico por la aparición de ondas R prominentes y S poco profundas en la
derivación V1 (al contrario del patrón normal antes expuesto en donde la R en V1 es pequeña y tiende a progresar a lo largo de todas las derivaciones
precordiales). Estas ondas R prominentes en V1 disminuirán progresivamente de tamaño a medida que avanzan las derivaciones (V2, V3, V4, etc.).
Puede determinarse la HVD con el índice de Sokolow invertido, sumando las R de V1 con las S de V5 ó V6; si el valor es > a 11mm (11 cuadritos)
estamos en presencia de una HVD. Son causas de HVD la EPOC, el Cor Pulmonale, la estenosis mitral, la hipertensión pulmonar, entre otros.

EKG 91. Trazado con imagen de hipertrofia ventricular derecha. Note como las R de V1 sumadas a las S de V5 dan un resultado de 16mm (Sokolow invertido).

b. SOBRECARGA O HIPERTROFIA AURICULAR

Recuerde que para mirar aurículas debe detenerse en la onda P. A la hora de buscar hipertrofia auricular, sin importar si es derecha o izquierda, observe
dos derivaciones en donde la onda P se visualiza mejor que en las otras. Estas derivaciones son DII y V1. Allí buscará la hipertrofia auricular. Para que la
onda P sea patológica debe medir > de 2.5 mm (2.5 cuadritos).

Figura 8. Observe las características de la morfología normal y anormal de la onda P en DII y V1, que es donde debe buscar la hipertrofia auricular. Note que en la hipertrofia auricular
derecha la P es alta (picuda), mientras que en la hipertrofia auricular izquierda la P es ancha.

Hipertrofia auricular derecha


Sobrecarga o Hipertrofia Auricular Derecha:

DII: Observará una P picuda, alta; es la denominada P pulmonar.


V1: Encontrará una P bifásica, con un componente positivo mayor que el negativo.

EKG 92. Note las ondas P en DII, son “Picudas”, y en V1, en donde la P es francamente positiva, en un paciente con Diagnóstico de asma crónica e imagen de hipertrofia auricular
derecha.
EKG 93. Trazado que muestra una hipertrofia auricular derecha. Observe las ondas P pulmonares en la derivación DII. Aprovecha para practicar el índice de Cornell (Recuerde: R de
aVL y S de V3).

Hipertrofia auricular izquierda


Sobrecarga o Hipertrofia Auricular Izquierda:

DII: Observará una P mellada, es decir, con una especie de muesca en su parte superior; es la denominada P mitral. No siempre se encuentra.
V1: Encontrará una P bifásica, con un componente negativo mayor al positivo.

EKG 94. Trazado que muestra una hipertrofia auricular izquierda en un paciente con insuficiencia mitro-aórtica severa. Detalle las ondas P melladas (mitrales) en la derivación DII
(señaladas con flechas rojas) y las ondas P bifásicas con un componente negativo mayor al positivo en la derivación V1. Observe además que esta paciente presenta hipertrofias
ventriculares derecha e izquierda.

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3. Bloqueo de rama izquierda como causa de pobre progresión de la onda R:

EKG 95. Trazado que muestra pobre progresión de la onda R secundaria a un bloqueo de rama izquierda.

EKG 96. Electrocardiograma que muestra una pobre progresión de la onda R debido a un bloqueo de rama izquierda. Observe en este caso otras características del bloqueo de rama
izquierda: complejo QRS mayor a 0.12 sg en todas las derivaciones, con morfología de dedo índice en DI, y supradesnivel del segmento ST en V1, V2, V3, V4, además de la pobre
progresión de la onda R. La línea negra gruesa que aparece en los QRS de V3 y V4 es secundaria a un artefacto en la toma del trazado.

IMPORTANTE: En presencia de bloqueo de rama izquierda no puede diagnosticar infartos agudos del miocardio ni hipertrofia ventricular izquierda.

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CAPÍTULO 5:

EXTRASÍSTOLES

“CRISTO EL MÉDICO”
Atribuido a Werner van den Valckert.
Siglo XVII.
EXTRASISTOLES:

1. Definición
2. Complejos auriculares prematuros
3. Extrasístoles ventriculares

1. Definición:

Son latidos de morfología diferente al ritmo de base del paciente. Se pueden producir en cualquier parte del sistema eléctrico cardíaco, desde el nodo
sinusal hasta el Purkinje ventricular. Son las arritmias más comunes y pueden aparecer en pacientes con o sin enfermedad cardiaca.

 De acuerdo a su origen se dividen en supraventriculares (arriba de la bifurcación del haz de His) y ventriculares (por debajo de la bifurcación).
 De acuerdo a su morfología se dividen en monomórficas y polimórficas.
 De acuerdo a su aparición en el ritmo pueden existir en bigeminismo, trigeminismo o cuadrigeminismo.
 En ocasiones aparecen juntas y se denominan dupletas o tripletas.

Extrasístoles auriculares
2. Complejos auriculares prematuros:

Se originan en cualquier lugar de las aurículas; se pueden reconocer dentro del electrocardiograma como ondas P tempranas antecediendo complejos
QRS, y que tienen diferente morfología a las ondas P sinusales dentro de la misma derivación.

NOTA: Cuando los electrocardiogramas son tomados con máquinas de tres canales, pueden aparecer más extrasístoles de los que realmente son,
haciendo pensar que hay múltiples focos; pero recuerde que esto es solamente un tiempo del corazón, por lo tanto una sola extrasístole se ve multiplicada
por 3.

EKG 97. Electrocardiograma que muestra complejos auriculares prematuros. Observe las ondas P de diferente morfología a las ondas P sinusales de casi todo el trazado. Note como
este electrocardiograma tomado por una maquina de tres canales deja ver 3 complejos auriculares prematuros siendo solo un único latido pero censado por 3 derivaciones al mismo
tiempo.

EKG 98. Trazado que muestra complejos o latidos auriculares prematuros. Observe las diferentes morfologías de la onda P en los latidos prematuros. ¿Nota que no guardan relación con
la forma de las demás ondas dentro de la misma derivación?
EKG 99. Trazado que muestra extrasístoles supraventriculares o complejos auriculares prematuros en DI, DII, DIII, V1, V2 y V3. Recuerde que es este caso sólo se trata de dos
complejos prematuros registrados por un electrocardiógrafo de 3 canales.

EKG 100. Trazado que muestra complejos auriculares prematuros en V1, V2 y V3. Note que cómo se trata de un aparato de 3 canales: la única extrasístole se ve multiplicada por 3.

Ejercicio 4: Trate de identificar en el siguiente trazado los complejos auriculares prematuros. Recuerde que debe buscar una onda P de diferente
morfología a la onda P sinusal en la misma derivación.

EKG 101. Trazado que muestra complejos auriculares prematuros. Observe como antecediendo al complejo QRS se encuentra una onda P de diferente morfología a la onda P sinusal
en la misma derivación.

Extrasístoles ventriculares
3. Extrasístoles ventriculares:

Son las de mayor ocurrencia y más fácil identificación; veámoslas:


EKG 102. Electrocardiograma que muestra extrasístoles ventriculares. Para diferenciarlas de los latidos sinusales se debe buscar la ausencia de la onda P antecediendo al complejo QRS,
que siempre va a ser ancho (mayor a 0.12 sg). Aunque la morfología de las extrasístoles es diferente en las 12 derivaciones, estas no se consideran polimórficas, pues para denominarlas
así se requiere que haya dos extrasístoles de diferente forma en la misma derivación.

EKG 103. Trazado que muestra extrasístoles ventriculares con pausa compensadora completa (la distancia que existe entre la extrasístole y el latido sinusal siguiente es el doble de la
existente entre dos latidos sinusales normales).
EKG 104. Electrocardiograma que muestra extrasístoles ventriculares monomórficas o monofocales en V1. Se denominan así porque tiene la misma morfología en una misma
derivación.

EKG 105. Trazado con extrasístoles ventriculares en DI, DII y DIII. Este es un electrocardiograma de 3 canales, por tanto las extrasístoles se ven multiplicadas por 3, pero sólo se trata
de una sola.

EKG 106. Trazado con extrasístoles ventriculares monofocales. Observe que en DII todas las extrasístoles tienen la misma morfología.

EKG 107. Trazado tomado con EKG de un solo canal que muestra extrasístoles ventriculares conformando un ritmo de bigeminismo.

EKG 108. Electrocardiograma que muestra un ritmo de bigeminismo. En este trazado sólo se incluyen las derivaciones de los miembros.

EKG 109. Trazado que muestra un trigeminismo.


EKG 110. Trazado que muestra extrasístoles ventriculares tomado por un electrocardiógrafo de 3 canales.

EKG 111. Trazado que muestra extrasístoles ventriculares tomado por un electrocardiógrafo de 1 canal.

EKG 112. Trazado que muestra extrasístoles ventriculares con pausa compensadora completa.

EKG 113. Electrocardiograma que muestra extrasístoles


polimórficas en la derivación aVL. Observe que la
morfología de los dos latidos ventriculares es diferente y que
se encuentran en la misma derivación.
EKG 114. Trazados electrocardiográficos que muestran
dupletas. Observe que se trata de extrasístoles
ventriculares contiguas en una misma derivación y que
tienen la misma morfología.

EKG 115. Electrocardiograma que muestra un ritmo de tripletas. Detalle la presencia de 3 extrasístoles ventriculares seguidas, con la misma morfología y en la misma derivación.

Nota importante:

 Las extrasístoles ventriculares son un hallazgo frecuente en los trazados electrocardiográficos; aparecen en el 1% de los EKG tomados a personas
sanas que generalmente están asintomáticas y su presencia en ellas no tiene ningún significado patológico.
 En pacientes con patología cardíaca de base, la presencia de extrasístoles ventriculares aumenta el riesgo de arritmias cardíacas fatales.
 La incidencia y frecuencia de las extrasístoles ventriculares se incrementa con la edad.
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CAPÍTULO 6:

INTRODUCCIÓN AL ENTENDIMIENTO
DE LA ENFERMEDAD CORONARIA

“LA DAMA ENFERMA”


Jan Steen.
Rijksmuseum, Amsterdam.
Siglo XVII.
INTRODUCCION AL ENTENDIMIENTO DE LA ENFERMEDAD CORONARIA

a. Anormalidades de la onda T
a. Isquemia miocárdica
b. Hipertrofia ventricular izquierda
c. Bloqueo de rama izquierda
d. Trastornos hidroelectrolíticos
e. Trastornos inespecíficos de repolarización
b. Importancia del segmento ST
a. Supradesnivel
b. Infradesnivel

NOTA: En un documento conceso reciente publicado en conjunto por la European Society of Cardiology (ESC), el American College of Cardiology
Foundation (ACCF), la American Heart Association (AHA) y la World Heart Federation (WHF) se definieron los criterios electrocardiográficos para isquemia
miocárdica aguda en ausencia de hipertrofia ventricular izquierda o de bloqueo de rama izquierda, y para cambios asociados con infarto de miocardio
previo e infarto agudo de miocardio en presencia de necrosis. A continuación se tienen en cuenta los cambios del segmento ST y de la onda T en los
eventos coronarios agudos; la información referente a infartos antiguos se analizará a profundidad en el capítulo 7 “Significado de la onda Q y de los
complejos QS y reconocimiento de infartos antiguos”.

Figura 9. Criterios electrocardiográficos para el diagnóstico de la isquemia miocárdica aguda.

1. Anormalidades de la onda T:

Recuerde que la onda T dentro del trazado electrocardiográfico representa la repolarización ventricular. Las anormalidades de la onda T se deben a
trastornos isquémicos e hidroelectrolíticos, a sobrecarga de volumen en hipertensión arterial o hipertrofia ventricular izquierda (HVI), a bloqueos de rama y
a cambios inespecíficos de repolarización.

EKG 116. Trazados que muestran las diferentes causas de anormalidades en la onda T.
A) Trastornos isquémicos. B) Sobrecarga de volumen secundaria a hipertensión arterial
o a hipertrofia ventricular izquierda. C) Trastornos hidroelectrolíticos, en este caso
hipercalemia. D) Bloqueo de rama izquierda.

Analice nuevamente el electrocardiograma normal. Observe las ondas T: son positivas con respecto a la línea de base, excepto en aVR y V1 donde
pueden ser negativas sin representar anormalidad.

EKG 117. Electrocardiograma normal. Observe que la onda T normalmente aparece negativa en las derivaciones aVR y V1.

a. Isquemia miocárdica:

El encontrar ondas T invertidas (T negativas) en derivaciones diferentes de aVR y V1, debe hacerlo sospechar enfermedad cardiaca de tipo
isquémico, en especial si las ondas T son simétricas en su forma (semejante a la letra V). Estos cambios de la onda T sugieren enfermedad
coronaria y se denominan cambios isquémicos (T invertida simétrica = Isquemia). En un paciente con dolor precordial, la aparición de ondas T
invertidas que no aparecían en los EKG anteriores sugieren fuertemente enfermedad coronaria; lo mismo pasa con la regresión de los hallazgos, es
decir, que la onda T invertida vuelva a su normalidad.

Observe los siguientes electrocardiogramas con inversión simétrica de la onda T:


EKG 118. Ondas T invertidas simétricas en cara anterior y lateral (V2, V3, V4, V5, DI y aVL), muy sugestivas de un evento coronario agudo, de tipo isquemia miocárdica. Observe que la
onda T es negativa con respecto a la línea de base (está invertida) y que además su morfología es similar a la letra V.

EKG 119. Ondas T invertidas simétricas en las caras anterior, septal y lateral (V1 a V6). Observe que guardan simetría (tienen forma de V) y aparecen en más de dos derivaciones
contiguas. Estas ondas son sugestivas de isquemia miocárdica.

EKG 120. Ondas T simétricas en cara anterior y lateral en paciente en un paciente con evento coronario agudo. Observe la morfología similar a una V.
EKG 121. Electrocardiograma que muestra ondas T invertidas simétricas en cara anterior y lateral (V3, V4, V5), muy sugestivas de enfermedad coronaria.

“Las ondas T invertidas que no cumplen con el criterio de simetría (morfología similar a una V), se denominan ondas T asimétricas y generalmente se
observan en la sobrecarga de volumen, acompañando a la hipertrofia ventricular izquierda, y en el bloqueo de rama izquierda.”

b. Hipertensión arterial e hipertrofia ventricular izquierda como causas de inversión asimétrica de la onda T:

EKG 122. Ondas T invertidas asimétricamente en las caras anterior y lateral (V4, V5 y V6); en este caso, son secundarias a hipertrofia ventricular izquierda (HVI). Observe que la onda no
es simétrica (su forma no dibuja una V) y presenta una morfología diferente en cada una de las derivaciones en que aparece. Aproveche para repasar los índices para diagnosticar a
través del electrocardiograma las hipertrofias ventriculares izquierdas (Índice de Sokolow = 35 mm)

c. Bloqueo de rama izquierda como causa de inversión asimétrica de la onda T:


EKG 123. Trazado que muestra ondas T invertidas asimétricas en V5 y V6, en este caso secundarias a bloqueo de rama izquierda, que es otra de las causas de inversión asimétrica de
la onda T. Observe además los cambios asociados a bloqueo de rama izquierda: QRS mayor a 0.12 sg en todas las derivaciones, DI con QRS ancho a expensas de la onda R,
supradesnivel del segmento ST en V1 y V2, y pobre progresión de la onda R en las precordiales. Se observan también ondas R melladas en V5 y V6.

d. Trastornos hidroelectrolíticos:

Los trastornos electrolíticos, principalmente del potasio y del calcio, generan anormalidades dentro del trazado electrocardiográfico, permitiendo de
una manera rápida y confiable dar una aproximación al diagnóstico de la alteración, principalmente en aquellos casos en los que sea difícil contar con
unos electrolitos séricos ya sea por falta del laboratorio o por retraso en la entrega del resultado. Mencionaremos los hallazgos electrocardiográficos
más característicos de las alteraciones del potasio, uno de los iones que mayor influencia ejerce en el ciclo cardíaco.

 HIPERCALEMIA:

Se considera que hay hipercalemia cuando los niveles de potasio sérico están por encima de 5.5 mEq/L. Los hallazgos electrocardiográficos que se
presentan en esta anormalidad son:

 Ondas T altas, picudas y de base ancha. (Los cambios de la onda T son los primeros en aparecer, son notorios con niveles de potasio sérico
de 5.5 mEq/L y preceden a los cambios electrocardiográficos que afectan al complejo QRS).
 QRS ancho (> 0.12 sg).
 Elevación del segmento ST.
 Prolongación del intervalo PR e incluso desaparición de la onda P dando una imagen de un ritmo ventricular.

Los hallazgos electrocardiográficos secundarios a hipercalemia comienzan a evidenciarse a partir de 5.5 meq/L y van desde aparición de ondas
hiperagudas hasta ensanchamiento del complejo QRS, aplanamiento de la onda P, arritmias ventriculares (fibrilación ventricular) y muerte
(cuando el potasio sérico supera los 8.5 meq/L).
EKG 124. Trazado de un paciente con un potasio sérico de 6.78 mEq/L. Note en este electrocardiograma las ondas T picudas de base ancha principalmente en V2, V3 y V4. La onda P
no aparece dentro del trazado.

Nemotecnia: La onda T es la tienda del potasio. Cuando se eleva el potasio sérico la onda T tiende elevarse también.

EKG 125. Electrocardiograma tomado del mismo paciente unos días después y a quien se le encontró un potasio sérico de 8.75 mEq/L. Note el mayor ensanchamiento del complejo
QRS, la elevación más prominente del segmento ST y las ondas T altas, picudas y de base ancha.

 HIPOCALEMIA:

Se considera que hay hipocalemia cuando los niveles de potasio sérico están por debajo de 3.5 mEq/L. Los hallazgos electrocardiográficos que se
presentan en esta anormalidad son:

 Disminución de la altura, aplanamiento ó inversión de la onda T.


 Depresión del segmento ST.
 Aparición de ondas U prominentes (recuerde que son ondas que aparecen después de la T y antes de la P).

Generalmente estos cambios se presentan en el 10% de los pacientes con potasio sérico entre 3.0 y 3.5 mEq/L, y en más del 80% de los pacientes
con niveles < de 2.7 mEq/L.

e. Trastornos inespecíficos de repolarización

El concepto tradicional de trastornos inespecíficos de repolarización, que comprende un grupo de anormalidades de la onda T detectadas mediante
el electrocardiograma en individuos sanos y sin antecedentes de enfermedad cardiovascular, recientemente ha empezado a ser cuestionado.
Según estudios actuales, se ha detectado que en deportistas jóvenes entre los 17 y los 29 años de edad, con anormalidades inespecíficas de la
repolarización y sin evidencia de enfermedad cardíaca estructural, que fueron controlados por un período de tiempo de 2 a 16 años, existe un riesgo
del 13.58% de que se presente algún tipo de miocardiopatía o muerte súbita.
EKG 126. Electrocardiograma tomado a una paciente joven de 27 años, sano y sin antecedentes de enfermedad cardiovascular que muestra cambios inespecíficos de repolarización en las
derivaciones V4, V5 y V6 (inversión difusa asimétrica de la onda T).

2. Importancia del segmento ST:

El segmento ST va desde el final de la onda S hasta el momento en que la onda T cambia bruscamente de dirección. En algunas derivaciones no se
encontrará un ST obvio pues no se aprecia en ningún punto el cambio brusco de inclinación. Su importancia radica en que junto con la onda T es la parte
del trazado que usted observará para determinar si un paciente presenta un evento coronario agudo.

El punto J es el sitio de unión de la onda S con el segmento ST.

EKG 127. Trazado que muestra el punto J señalado con la flecha azul, note que este punto se encuentra al final de la onda S. El segmento ST es el que se encuentra a partir del punto J
uniendo la Onda S y la Onda T.

Alteraciones del segmento ST


En presencia de un evento coronario agudo encontrará dos anormalidades en el segmento ST: supradesnivel o infradesnivel. Estas dos anormalidades
pueden observarse en cualquier derivación del EKG, es decir, dependiendo de la cara del corazón afectada podrá encontrar anormalidades del segmento
ST en DI y aVL (cara lateral alta), DII, DIII, aVF (cara inferior), V1, V2 (septo interventricular), V3, V4 (cara anterior), V5, V6 (cara lateral). A partir de los
hallazgos encontrados usted determinará entonces si el paciente con dolor torácico y cambios electrocardiográficos presenta un evento coronario agudo
con supradesnivel ó infradesnivel del segmento ST.

“Los cambios en el segmento ST son sugestivos de lesión miocárdica. Cambios en el ST = Lesión”

a. Supradesnivel:

Para que el supradesnivel ST sea de importancia debe tener una altura de más de un cuadro pequeño en las derivaciones de los miembros (DI, DII,
DIII, aVL, aVF, aVR) y más de dos cuadros pequeños en las precordiales para hombres o más de 1½ cuadros pequeños para mujeres (V1, V2, V3,
V4, V5, V6). Los cambios deben estar presentes en al menos dos derivaciones contiguas para ser significativos, Ej.: DII, DIII ó V3, V4, etc.
EKG 128. Trazado con supradesnivel del segmento ST en las derivaciones precordiales que representan la cara anterior, septal y lateral (V2, V3, V4, V5), en un paciente con enfermedad
coronaria.

EKG 129. Trazado que muestra elevación del segmento ST en las caras septal, anterior y lateral en un paciente con sintomatología de dolor torácico. Este hallazgo es sugestivo de
evento coronario agudo.

EKG 130. Trazado que muestra un Infarto agudo de miocardio de caras septal y anterior. Observe la elevación del segmento ST de V1 a V3.
EKG 131. Trazado con supradesnivel del segmento ST en las derivaciones precordiales que representan la cara anterior, septal y lateral del corazón (V2, V3, V4 y V5), en un paciente
con evento coronario agudo. Tenga en cuenta que utilizamos indistintamente los términos infarto del miocardio o evento coronario agudo, que tienen el mismo significado.

EKG 132. Trazado que muestra un supradesnivel del segmento ST en las caras septal (V1 y V2) y anterior (V3 y V4) del corazón en un paciente con sintomatología sugestiva de infarto
agudo de miocardio. Este es un electrocardiograma de 12 canales.
EKG 133. Trazado con supradesnivel del segmento ST en cara anterior.

RECUERDE: En presencia de BRI no puede determinar si existe elevación del segmento ST, ya que el BRI por si mismo lo eleva.

EKG 134. Imagen de supradesnivel del segmento ST en las derivaciones precordiales en presencia de bloqueo de rama izquierda. Cuando se tiene esta anormalidad no se puede
definir si la elevación del segmento ST es secundaria a un evento coronario agudo o al bloqueo de rama izquierda. Es un electrocardiograma no concordante.

b. Infradesnivel:

La depresión o infradesnivel del segmento ST puede ser otra evidencia electrocardiográfica de isquemia miocárdica. Durante las pruebas de
esfuerzo, cuando se encuentra una depresión horizontal (paralela con la línea de base) o descendente, ésta se puede relacionar directamente con
isquemia miocárdica. Si en cambio, la depresión es ascendente, se trata de un hallazgo ambiguo sin significancia clínica, que es debido a la
taquicardia inducida por el ejercicio.

EKG 135. Trazado que muestra 3 tipos de infradesnivel del segmento ST. Las dos primeras imágenes son muy significativas dentro del contexto de la enfermedad coronaria
(memorícelas). Observe cómo la primera es paralela con la línea de base y cómo la segunda tiende a descender; la tercera imagen corresponde a un infradesnivel del segmento ST no
significativo en un paciente durante la prueba de esfuerzo (infradesnivel ascendente).

EKG 136. Electrocardiograma tomado a un paciente antes de comenzar la prueba de esfuerzo (reposo). Note como no hay evidencia electrocardiográfica de isquemia. (Comparar con
el siguiente trazado).
EKG 137. Electrocardiograma tomado al mismo paciente anterior 15 minutos después de iniciada la prueba de esfuerzo. Observe como se presenta un infradesnivel del segmento ST
paralelo con la línea de base en las derivaciones de la cara inferior (DII, DIII y aVF), de la cara anterior (V3 y V4) y de la cara lateral (V5 y V6), consistente con isquemia miocárdica.

EKG 138. Trazado que muestra un infradesnivel del segmento ST significativo en las caras inferior, anterior y lateral, consistente con enfermedad coronaria. Observe como es
descendente con respecto a la línea de base.
EKG 139. Electrocardiograma tomado a un paciente antes de comenzar la prueba de esfuerzo. Observe que no hay evidencia de isquemia miocárdica. Compárelo con el siguiente
electrocardiograma.

EKG 140. Electrocardiograma tomado al paciente anterior durante la prueba de esfuerzo. Observe como aparece un infradesnivel que tiende a ser descendente con respecto a la línea
de base en la cara inferior, diagnóstico de isquemia miocárdica. Detalle también el infradesnivel ascendente en las derivaciones V3, V4, V5 y V6, lo cual es un hallazgo
electrocardiográfico inducido por la taquicardia, que no representa lesión cardiaca.

EKG 141. Trazado que muestra un electrocardiograma con pobre progresión de la onda R en un paciente en reposo. Note los cambios que se presentan en el electrocardiograma
siguiente cuando el paciente se somete a ejercicio físico durante 8 minutos.
EKG 142. Electrocardiograma tomado al paciente anterior 8 minutos después de iniciar la prueba de esfuerzo. Observe cómo hay una depresión del segmento ST paralela con la línea
de base en las derivaciones de la cara inferior (DII, DIII, aVF) y de la cara lateral (V5 y V6). Esto nos permite hacer el diagnóstico de enfermedad coronaria.

EKG 143. Electrocardiograma tomado al mismo paciente 15 minutos después de que terminó la prueba. Observe como el segmento ST comienza a regresar a la línea de base sin llegar
a la normalidad.

EKG 144. Electrocardiograma tomado a un paciente en reposo antes de comenzar la prueba de esfuerzo. Note como no hay signos de isquemia miocárdica. Compárelo con el siguiente
trazado.
EKG 145. Electrocardiograma tomado al paciente anterior durante la prueba de esfuerzo, que muestra infradesnivel del segmento ST que tiende a ser descendente con la línea de base
en V4, V5 y V6., consistente con isquemia miocárdica de la cara lateral del corazón.

EKG 146. Trazado que muestra infradesnivel del segmento ST significativo en las derivaciones de la cara inferior (DII, DIII y aVF).

EKG 147. Trazado que muestra un infradesnivel del segmento ST no significativo.


EKG 148. Trazado que muestra un infradesnivel del segmento ST en las derivaciones DII, DIII y aVF, sugestivo de infarto de la cara inferior. Note como el ST es paralelo con la línea de
base. Observe además la onda P pulmonar en DII, consistente con hipertrofia auricular derecha. Detalle que en este caso la frecuencia cardiaca es de alrededor de 110 lpm, permitiendo
hacer el diagnóstico de taquicardia sinusal pues hay onda P precediendo cada complejo QRS.

En muchas ocasiones coexisten los supradesniveles con los infradesniveles; observe los siguientes electrocardiogramas:

EKG 149. Trazado que muestra elevación del segmento ST en más de dos derivaciones contiguas, en este caso en la cara inferior (DII, DIII, aVF), e infradesnivel en caras septal y
anterior (V1, V2, V3, V4, V5); en un paciente con infarto agudo de miocardio de cara inferior.

EKG 150. Trazado con cambios característicos de enfermedad coronaria. Supradesnivel del ST en cara inferior (DII, DIII, aVF) e infradesnivel de V1 a V5. Observe que el infradesnivel
del segmento ST tiene una tendencia a ser paralelo con la línea de base.
EKG 151. Trazado que muestra supradesnivel del segmento ST en las derivaciones de la cara inferior (DII, DIII y aVF) e infradesnivel significativo en DI, aVL, V1, V2, V3, V4, V5 y V6, en
un paciente con dolor torácico; esto nos permite hacer el diagnóstico de infarto agudo de miocardio. Observe la evolución en los siguientes trazados.

EKG 152. Trazado que muestra la evolución del supradesnivel y del infradesnivel del segmento ST. Observe como van volviéndose mucho más evidentes.

EKG 153. Trazado del mismo paciente que muestra cómo evolucionan las alteraciones del segmento ST luego de la trombolisis.
EKG 154. Trazado que muestra supradesnivel en la cara inferior e infradesnivel en las caras anteroseptal y lateral. Observe que el infradesnivel tiende a ser paralelo a la línea de base.

EKG 155. Observe en este trazado el supradesnivel del segmento ST en todas las precordiales, además de un ligero infradesnivel del ST en cara inferior.

EKG 156. Trazado que muestra signos de lesión miocárdica. Note el infradesnivel del segmento ST en cara lateral alta (DI, aVL), septo y cara anterior (V1, V2, V3, V4), y el
supradesnivel del ST en cara inferior (DII, DIII, aVF).
EKG 157. Trazado que muestra: Infradesnivel del ST en la cara lateral alta (DI, aVL), supradesnivel del ST y ondas Q (de necrosis) en la cara inferior (DII, DIII, aVF).

PUNTO CLAVE: Los cambios electrocardiográficos dentro de la evolución en el tiempo de la enfermedad coronaria son:

1. Cambios en el segmento ST (supra o infradesnivel): Indican lesión miocárdica


2. Inversión de la Onda T: Isquemia Miocárdica.
3. Aparición de ondas Q patológicas: Necrosis miocárdica

 En pacientes con infarto de cara inferior (DII, DIII, aVF) tome siempre derivaciones derechas (V4R) para descartar IAM del ventrículo derecho. Esto
debe hacerse temprano en el curso clínico del evento, porque los hallazgos tienden a desaparecen en las primeras doce horas.

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CAPÍTULO 7:

SIGNIFICADO DE LA ONDA Q Y
DE LOS COMPLEJOS QS, Y
RECONOCIMIENTO DE INFARTOS
ANTIGUOS

“EL NIÑO ENFERMO”


Arturo Michelena.
1863-1898.

RECONOZCA CICATRICES DE INFARTOS ANTIGUOS (ONDAS Q Y COMPLEJOS QS)


Como se anotó en el capítulo anterior, el presente capítulo hará énfasis en los cambios electrocardiográficos asociados con infartos antiguos del miocardio,
es decir, ondas Q patológicas y complejos QS. El siguiente gráfico resume dichos cambios:

Figura 10. Criterios electrocardiográficos para infarto de miocardio previo.

Debe recordarse que las manifestaciones electrocardiográficas de la necrosis miocárdica son las ondas Q y los complejos QS; las alteraciones del
segmento ST y de la onda T por sí solas no son hallazgos específicos de necrosis dado que pueden reflejar isquemia sin muerte celular de miocitos. Sin
embargo, cuando estas anormalidades ocurren en las mismas derivaciones en las que hay ondas Q o complejos QS que cumplen con los criterios
mencionados, la probabilidad de infarto de miocardio y muerte celular se incrementa ostensiblemente. En ocasiones puede encontrarse una onda Q
aislada; esta onda no tiene significado patológico y podría ser parte de un EKG normal.

Así, es posible encontrar ondas Q que cumplen los criterios en:

DII, DIII y aVF: Infarto antiguo de cara Inferior. Tenga en cuenta que en el infarto antiguo de la cara inferior puede desaparecer la onda Q de DII.
También tenga presente que la onda Q generalmente está presente en DIII como hallazgo normal. En pacientes obesos, las ondas Q pueden
aparecer en todas las derivaciones de la cara inferior y disminuyen de tamaño en forma importante cuando el EKG se toma en inspiración sostenida.

DI y aVL: Infarto antiguo de cara lateral alta.

V1, V2, V3, V4: Infarto antiguo anteroseptal.

V5 y V6: Infarto antiguo de cara lateral.

Observe ahora los siguientes electrocardiogramas.

EKG 158. Trazado que muestra un infarto antiguo de cara inferior, anterior y lateral. Observe las ondas Q en las derivaciones DII, DIII y aVF, V4, V5, V6.

EKG 159. Trazado con ondas Q de infarto antiguo en cara inferior, anterior y lateral, DII, DIII, aVF V4, V5 y V6.
EKG 160. Trazado que muestra infarto antiguo de cara inferior. Observe la presencia de las ondas Q en DII, DIII y aVF. También se muestran ondas Q en las derivaciones DI y V6 que
no tienen significado patológico.

EKG 161. Trazado que muestra un infarto antiguo de la cara lateral alta. Observe las ondas Q en DI y aVL; son ondas mayores a 0.03 segundos de duración y mayores a 1 mV de
voltaje; compare estas ondas con las ondas Q de las derivaciones V5 y V6 (cara lateral); a pesar de estar distribuidas en una cara del corazón no cumplen con los criterios mencionados,
lo que las hace no patológicas.

EKG 162. Compare este EKG con el anterior. Note la ausencia de ondas Q patológicas. Solo hay presencia de ondas Q en DIII, pero eso es un hallazgo ambiguo falto de significado
clínico.

EKG 163. Trazado que muestra un infarto antiguo de cara inferior. Observe las ondas Q que se encuentran en DII, DIII y aVF.
EKG 164. Observe en este EKG un infarto antiguo de cara lateral alta (DI, aVL)

EKG 165. Electrocardiograma que muestra un infarto agudo de miocardio de la cara inferior en un paciente con infarto previo (ondas Q e inversión de la onda T en DII, DIII y aVF). Note
además los complejos QS en V1, V2, V3 y V4, lo que indica que también hay necrosis en la cara anteroseptal.

EKG 166. Electrocardiograma de un paciente obeso que muestra ondas Q en la cara inferior.
EKG 167. Mismo electrocardiograma del paciente anterior, en el que desaparecen las ondas Q con la inspiración.

Nota: los electrocardiogramas con complejos QS han sido estudiados en el capítulo 4 “Pobre progresión de la onda R: infartos de miocardio previo como
causa de pobre progresión de la onda R”.
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CAPÍTULO 8:

OTRAS CAUSAS DE ELEVACION


DEL SEGMENTO ST

“ANATOMISTAS, DETALLE DE LA HISTORIA DE LA CARDIOLOGIA”


Diego Rivera.
Fresco.
Instituto Nacional de Cardiología, México D.F.
1863-1898.
OTRAS CAUSAS DE ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST

Además de los eventos coronarios agudos, existen otras causas patológicas y no patológicas de elevación del segmento ST en el EKG. Es de vital
importancia reconocer las más frecuentes con el fin de evitar procedimientos injustificados como es el caso de la fibrinólisis o intervenciones coronarias
percutáneas que pueden generar morbilidad en los pacientes que se ven sometidos a ellos por falta de una buena aproximación diagnóstica por parte del
clínico. Algunas patologías no coronarias cursan con supradesnivel del segmento ST y si se conocen sus características electrocardiográficas pueden ser
diagnosticadas por este medio.

EKG 168. Diferentes causas que cursan con supradesnivel del segmento ST. A) Infarto agudo de miocardio. B) Patrón masculino o elevación normal. C) Hipercalemia. D) Bloqueo de
rama izquierda. E) Hipertrofia ventricular izquierda. F) Repolarización temprana. G) Síndrome de Brugada: el trazado superior representa el patrón electrocardiográfico clásico del
síndrome de Brugada; el trazado inferior es la variante en silla de montar.

ELEVACIÓN NORMAL Ó PATRON MASCULINO:

Aparece en el 90% de los hombres jóvenes sanos; se caracteriza por una elevación del segmento ST de 1 a 3 mm de concavidad superior en las
derivaciones precordiales, más marcada en V2. Cursa igualmente con ondas S profundas en las mismas derivaciones. Es la causa más frecuente de
equivocación del médico inexperto en relación a infarto agudo de miocardio.

EKG 169. Trazado que muestra un patrón masculino en V2, V3 y V4.


EKG 170. Trazado que muestra un patrón masculino en V2, V3 y V4.

EKG 171. Trazado que muestra un patrón masculino en V2, V3 y V4.

EKG 172. Trazado que muestra un patrón masculino en V2 y V3.


EKG 173. Trazado que muestra un patrón masculino en V3 y V4.

EKG 174. Trazado que muestra un patrón masculino en V1 y V3.


EKG 175. Trazado que muestra un patrón masculino en V2.

EKG 176. Trazado que muestra un patrón masculino en V2.

EKG 177. Trazado que muestra un patrón masculino en V4 y V5.

EKG 178. Trazado que muestra un patrón masculino en V2 y V3.

SINDROME DE BRUGADA:

El síndrome de Brugada corresponde a una mutación del gen que codifica los canales de sodio de la membrana de los cardiomiocitos; este hecho lleva a
que haya una depresión o pérdida de la meseta del potencial de acción en el epicardio derecho pero no en el endocardio, creándose un gradiente de voltaje
transmural que es el responsable de la elevación del segmento ST en las derivaciones precordiales derechas y de la génesis de arritmias cardíacas graves
y espontáneas como taquicardias ventriculares polimorfas y fibrilación ventricular. Las anormalidades electrocardiográficas asociadas con el síndrome están
determinadas por un patrón de bloqueo completo o incompleto de rama derecha con supradesnivel del segmento ST en V1, V2 y V3 de más de 0.1 mV, o
simplemente por la elevación del ST en dichas derivaciones. Se han descrito dos variantes del síndrome de Brugada:

Síndrome de Brugada clásico: ondas R-R’ en V1, V2 y en ocasiones V3 con supradesnivel del segmento ST que comienza en la punta de la onda R’,
desciende diagonalmente y termina con una onda T invertida.
Síndrome de Brugada variante en silla de montar: ondas R-R’ en V1, V2 y en ocasiones V3 con supradesnivel del segmento ST cóncavo similar a una
silla de montar.

Las anormalidades electrocardiográficas en el síndrome de Brugada pueden ser permanentes o normalizarse transitoriamente. Los intervalos PR y QT
están normales.

EKG 179. Trazado que muestra un síndrome de Brugada clásico. Observe la elevación del segmento ST en las derivaciones V1 y V2; esta elevación inicia en la punta de la onda R’ de los
complejos QRS, desciende diagonalmente y termina con una inversión de la onda T.

EKG 180. Trazado que muestra la variante en silla de montar del síndrome de Brugada. Note la elevación cóncava del segmento ST en las derivaciones V1 y V2 con ondas R-R’ en las
mismas derivaciones. El presente electrocardiograma está tomado a un voltaje de 2 mV.

REPOLARIZACIÓN TEMPRANA:

Se define como una elevación del punto J (sitio de unión entre el complejo QRS y el segmento ST) mayor a 0.1 mV en dos o más derivaciones contiguas,
principalmente en V4 y V5. La elevación puede ser arrastrada (transición lisa entre el complejo QRS y el segmento ST) o a manera de muesca (onda
positiva en el punto J). Suele acompañarse de ondas T altas. Si bien, este patrón de elevación del segmento ST ha sido considerado por décadas como un
hallazgo benigno, actualmente se empezó a cuestionar dicha premisa porque se ha asociado con fibrilación ventricular idiopática.
EKG 181. Trazado que muestra elevación del segmento ST secundaria a un patrón de repolarización temprana; note la muesca en el punto J.

EKG 182. Trazado que muestra una repolarización precoz en las derivaciones V4 y V5. En V5 se presenta la elevación a manera de muesca, mientras que en V6 está la elevación
arrastrada.

EKG 183. Trazado que muestra una repolarización precoz en V4, V5 y V6.

HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA:


Elevación del segmento ST en las precordiales. Se acompaña de los otros hallazgos de HVI: Pobre progresión de la onda R en las precordiales, un índice
de Sokolow > a 35 mm ó un índice de Cornell > a 20 mm en mujeres y > a 28 mm en hombres.

EKG 184. Trazado que muestra una elevación del segmento ST en V2 y V3, secundario a una hipertrofia de ventrículo izquierdo. Índice de Cornell 34 mm.

EKG 185. Trazado que muestra una elevación del segmento ST en V2 y V3, secundario a una hipertrofia de ventrículo izquierdo. Índice de Cornell 33 mm. Observe igualmente otros
hallazgos característicos de la HVI, como son la pobre progresión de la onda R en las precordiales y la inversión de la onda T asimétrica en V4 y V5.

BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA:

Elevación del segmento ST en las precordiales. Se acompaña de los otros hallazgos de BRI: morfología de sombrero de bruja ó dedo índice en DI, amplitud
del QRS >0.12 sg, pobre progresión de la onda R en las precordiales, R melladas e inversión de la onda T en V5 y V6.

EKG 186. Trazado que muestra supradesnivel del segmento ST en las precordiales de V1 a V3, secundario a un BRI. Note la morfología en DI, la amplitud del QRS (>0.12 sg), la pobre
progresión de la onda R en las precordiales, la R mellada en V5 y V6 y la inversión de la onda T en las mismas derivaciones.

OTRAS:

PERICARDITIS AGUDA:

Existe una elevación difusa del segmento ST y no hay distribución en caras del corazón (“la pericarditis no sabe anatomía”), se presenta también depresión
del segmento PR.

HIPERCALEMIA:
Elevación del segmento ST en las precordiales con otros hallazgos sugestivos de hiperkalemia como QRS ancho >0.12 sg, ondas T altas de base amplia,
poca amplitud de las ondas P ó ausencia de las mismas.
CAPÍTULO 9:

BLOQUEOS AURÍCULO-VENTRICULARES

“EL BOTICARIO”
Pietro Longhi.
Galleria dell'Accademia, Venecia.
Siglo XVIII.
DURACIÓN DEL INTERVALO PR Y SU IMPORTANCIA

Antes de comenzar el abordaje de los diferentes segmentos dentro del electrocardiograma, es necesario que conozca que existen electrocardiógrafos que
miden automáticamente la duración de dichos intervalos, facilitando en la práctica la toma de decisiones respecto al estado del paciente. Esto lo hace
muchas veces aumentando la velocidad estándar a 50 mm/sg. Sin embargo, es importante que usted aprenda como calcular manualmente los segmentos,
para que compare la información que da el aparato con la que usted obtiene por su cuenta.

EKG 187. Trazado que muestra cómo el electrocardiógrafo mide automáticamente la duración de los intervalos. Observe como en la parte inferior, separados entre líneas se encuentran
los diferentes segmentos y cómo el aparato duplica la velocidad estándar a 50 mm/sg para facilitar la medición.

EKG 188. Imagen que muestra cómo la máquina que tomó el electrocardiograma calcula la duración de los segmentos.

Ahora que ya conoce esto, pasemos a hablar de los diferentes segmentos.

El intervalo PR es la representación electrocardiográfica de la conducción aurículo-ventricular a través del nodo AV. La duración normal de este período
del ciclo cardíaco es de 0.12 (3 cuadros pequeños) a 0.20 sg (5 cuadros pequeños), y se mide desde el inicio de la onda P hasta el comienzo de la onda
R. Cuando al analizar un trazado electrocardiográfico se encuentre con un intervalo PR > 0.20 sg., está en presencia de un bloqueo auriculoventricular de
primer grado.

EKG 189. Observe los dos trazados: en el primero se encuentra señalado un intervalo PR normal de 0.16 seg, mientras que en el segundo se muestra una imagen de PR prolongado
(0.28 seg), consistente con un bloqueo AV de primer grado.
EKG 190. Trazado que muestra un bloqueo AV de primer grado. Note que el intervalo PR tiene una duración de casi 0.36 sg.

EKG 191. Trazado que muestra un bloqueo AV de primer grado. Note como el intervalo PR se prolonga hasta casi 0.24 sg.

“Cuando al medir el intervalo PR se encuentre con una distancia menor a 0.12 sg (menos de 3 cuadritos), deberá sospechar síndromes de preexcitación
como el Wolff Parkinson White que cursa con PR corto, onda delta y QRS ancho”.

EKG 192. Trazado que muestra un síndrome de Wolff-Parkinson-White. Note cómo los complejos QRS están anchos y cómo el segmento PR está corto y observe la presencia de ondas
Delta en la parte inicial del complejo QRS en la derivación V4 principalmente.
EKG 193. Trazado que muestra un síndrome de Wolff Parkinson White. Detalle el intervalo PR corto y la onda delta.

Bloqueo AV de Segundo Grado: Este se clasifica en Mobitz I ó en Mobitz II de acuerdo al grado de compromiso en la conducción AV.

Mobitz I: En éste existe un alargamiento progresivo del PR hasta que hay una pérdida súbita de un complejo QRS (se bloquea completamente la
conducción AV).

EKG 194. Trazado que muestra un bloqueo AV de segundo grado en un mujer de 39 años asociado al consumo de verapamilo. Note como el intervalo PR va aumentando
progresivamente hasta que hay un momento en el que desaparece un complejo QRS. Observe claramente en V4.

Mobitz II: En este no existe un alargamiento progresivo del PR, sólo hay una pérdida súbita del QRS.

EKG 195. Trazado que muestra un bloqueo AV de segundo grado Mobitz II. Observe como hay pérdida súbita de complejos QRS a lo largo de todo el trazado sin que previamente haya
una prolongación paulatina del segmento PR.

Bloqueo AV de Tercer Grado ó Completo: Existe una disociación completa de la conducción AV, por lo tanto, “las ondas P y los complejos QRS andan
cada uno por su lado”. No existe una relación entre la onda P y el QRS. El QRS es regular y ancho.
EKG 196. Trazado que muestra un bloqueo AV de tercer grado. Observe cómo las ondas P no guardan relación con los complejos QRS y cómo los latidos ventriculares son regulares.

____________________________________________________________________________________________________________________________
Nota final

El texto presentado es sólo la primera parte de un arduo trabajo, planeado para que el
aprendizaje de la electrocardiografía por parte del estudiante de medicina sea lo más
sencillo posible. Por eso, si bien hay ciertas deficiencias en el documento por falta de
material para mostrar, el lector debe ser paciente y esperar por las actualizaciones
futuras y por los nuevos textos que se pretenden realizar.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Wang K, Asinger RW, Marriott HJ. ST-segment elevation in conditions other than acute myocardial infarction. N Engl J Med 2003; 349: 2128–35.
2. Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, et al. ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with unstable angina and non–ST-
segment elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines (Committee on the Management of Patients with Unstable Angina) 2002 J Am Coll Cardiol 2002;40:1366-1374.
3. Zimetbaum PJ, Josephson ME. Use of the electrocardiogram in acute myocardial infarction N Engl J Med 2003;348:933-940.
4. Sgarbossa EB, Pinsky SL, Barbagelata A, et al. Electrocardiographic diagnosis of evolving acute myocardial infarction in the presence of left bundle
branch block N Engl J Med 1996;334:481-487.
5. Horan LG, Flowers NC, Johnson JC. Significance of the diagnostic Q wave of myocardial infarction Circulation 1971;43:428-436.
6. Chutani, S, Imran, N, Grubb, B, Kanjwal, Y (2008). Propafenone-induced Brugada-like ECG changes mistaken as acute myocardial infarction. Emerg.
Med. J. 25: 117-118
7. Larson, D. M., Menssen, K. M., Sharkey, S. W., Duval, S., Schwartz, R. S., Harris, J., Meland, J. T., Unger, B. T., Henry, T. D. (2007). "False-Positive"
Cardiac Catheterization Laboratory Activation Among Patients With Suspected ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. JAMA 298: 2754-2760
8. Herring, N., Paterson, D.J. (2006). ECG diagnosis of acute ischaemia and infarction: past, present and future. QJM 99: 219-230
9. Pelliccia A et al. Outcomes in athletes with marked ECG repolarization abnormalities. N Engl J Med 2008 Jan 10; 358:152.
10. Maron BJ, Pelliccia A. The heart of trained athletes: cardiac remodeling and the risks of sports, including sudden death. Circulation 2006;114:1633-
1644.
11. Lee TH, Goldman L. Evaluation of the patient with acute chest pain. N Engl J Med. 2000;342:1187–1195.
12. Lange RA, Hillis DH. Acute pericarditis. N Engl J Med. 2004; 351: 2195–2202.
13. Hart RG. Atrial fibrillation and stroke prevention. N Engl J Med 2003; 349: 1015–6.
14. Fye WB. Tracing atrial fibrillation — 100 years. N Eng J Med 2006;355:1412-1414.
15. Kinch, JW, Ryan, TJ. Right ventricular infarction. N Engl J Med 1994;330,1211-1217
16. Pewsner D, Jüni P, Egger M, Battaglia M, Sundström J, Bachmann LM. Accuracy of electrocardiography in diagnosis of left ventricular hypertrophy in
arterial hypertension: systematic review. BMJ 2007;335:711-4.
17. Peters RJ, Mehta S, Yusuf S. Acute coronary syndromes without ST segment elevation. BMJ 2007;334:1265-9.
18. Carley SD, Gamon R, Driscoll PA, Brown G, Wallman P. What’s the point of ST elevation? Emerg Med J 2002;19:126-128
19. Gurm HS, Topol EJ. The ECG in acute coronary syndromes: new tricks from an old dog. Heart 2005;91:851-853
20. Birnbaum Y, Drew BJ. The electrocardiogram in ST elevation acute myocardial infarction: correlation with coronary anatomy and prognosis.
Postgraduate Medical Journal 2003;79:490-504
21. Marijon E, Jani D, Garbarz E. P-Wave dispersion and percutaneous mitral valvuloplasty. Cardiology in Review 2007;15: 42–45
22. Ariyarajah V, Spodick DH. Acute pericarditis: diagnostic cues and common electrocardiographic manifestations. Cardiology in Review 2007;15: 24–
30)
23. Kasper DL, Braunwald E, Fauci A, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL. Harrison’s principles of internal medicine. 16Th edition. 2005;8:1311-1358.
24. William J, Groh et al. Electrocardiographic abnormalities and sudden death in myotonic dystrophy type 1. N Engl J Med 2008;358:2688-97.
25. Norman C, Wang et al. Clinical implications of QRS duration in patients hospitalized with worsening heart failure and reduced left ventricular ejection
fraction. JAMA. 2008;299(22):2656-2666.
26. Michel Haïssaguerre et al. Sudden cardiac arrest associated with early repolarization. N Eng J Med 2008;358:2016-23.
27. Hein J, Wellence. Early repolarization revisited. N Eng J Med 2008;358:19.
28. Demangone D. ECG manifestations: Noncoronary Heart Disease. Emerg Med Clin N Am 24(2006)113-131.
29. Thygesen K, Alpert JS, White HD. Universal Definition of Myocardial Infarction. Circulation 2007;116:2634-2653.
30. Alpert JS, Thygesen K, Jaffe A, White HD. The universal definition of myocardial infarction: a consensus document: ischaemic heart disease. Heart
2008;94;1335-1341.
Nota final

El texto presentado es sólo la primera parte de un arduo trabajo, planeado para que el
aprendizaje de la electrocardiografía por parte del estudiante de medicina sea lo más
sencillo posible. Por eso, si bien hay ciertas deficiencias en el documento por falta de
material para mostrar, el lector debe ser paciente y esperar por las actualizaciones
futuras y por los nuevos textos que se pretenden realizar.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Wang K, Asinger RW, Marriott HJ. ST-segment elevation in conditions other than acute myocardial infarction. N Engl J Med 2003; 349: 2128–35.
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7. Larson, D. M., Menssen, K. M., Sharkey, S. W., Duval, S., Schwartz, R. S., Harris, J., Meland, J. T., Unger, B. T., Henry, T. D. (2007). "False-Positive"
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1644.
11. Lee TH, Goldman L. Evaluation of the patient with acute chest pain. N Engl J Med. 2000;342:1187–1195.
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14. Fye WB. Tracing atrial fibrillation — 100 years. N Eng J Med 2006;355:1412-1414.
15. Kinch, JW, Ryan, TJ. Right ventricular infarction. N Engl J Med 1994;330,1211-1217
16. Pewsner D, Jüni P, Egger M, Battaglia M, Sundström J, Bachmann LM. Accuracy of electrocardiography in diagnosis of left ventricular hypertrophy in
arterial hypertension: systematic review. BMJ 2007;335:711-4.
17. Peters RJ, Mehta S, Yusuf S. Acute coronary syndromes without ST segment elevation. BMJ 2007;334:1265-9.
18. Carley SD, Gamon R, Driscoll PA, Brown G, Wallman P. What’s the point of ST elevation? Emerg Med J 2002;19:126-128
19. Gurm HS, Topol EJ. The ECG in acute coronary syndromes: new tricks from an old dog. Heart 2005;91:851-853
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Postgraduate Medical Journal 2003;79:490-504
21. Marijon E, Jani D, Garbarz E. P-Wave dispersion and percutaneous mitral valvuloplasty. Cardiology in Review 2007;15: 42–45
22. Ariyarajah V, Spodick DH. Acute pericarditis: diagnostic cues and common electrocardiographic manifestations. Cardiology in Review 2007;15: 24–
30)
23. Kasper DL, Braunwald E, Fauci A, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL. Harrison’s principles of internal medicine. 16Th edition. 2005;8:1311-1358.
24. William J, Groh et al. Electrocardiographic abnormalities and sudden death in myotonic dystrophy type 1. N Engl J Med 2008;358:2688-97.
25. Norman C, Wang et al. Clinical implications of QRS duration in patients hospitalized with worsening heart failure and reduced left ventricular ejection
fraction. JAMA. 2008;299(22):2656-2666.
26. Michel Haïssaguerre et al. Sudden cardiac arrest associated with early repolarization. N Eng J Med 2008;358:2016-23.
27. Hein J, Wellence. Early repolarization revisited. N Eng J Med 2008;358:19.
28. Demangone D. ECG manifestations: Noncoronary Heart Disease. Emerg Med Clin N Am 24(2006)113-131.
29. Thygesen K, Alpert JS, White HD. Universal Definition of Myocardial Infarction. Circulation 2007;116:2634-2653.
30. Alpert JS, Thygesen K, Jaffe A, White HD. The universal definition of myocardial infarction: a consensus document: ischaemic heart disease. Heart
2008;94;1335-1341.
MANUAL
DE
ELECTROCARDIOGRAFIA
BASICA
MANUAL
DE ELECTROCARDIOGRAFIA
BASICA

Héctor Jairo Umaña Giraldo


Médico Especialista en Medicina Interna
Docente cátedra Semiología
Programa de Medicina
Universidad Tecnológica de Pereira

Carlos Daniel Henao Zuluaga


Estudiante VII semestre
Programa de Medicina
Universidad Tecnológica de Pereira

Daniel Jaramillo Arroyave


Médico General
Universidad Tecnológica de Pereira

Norma Lucila Grajales Becerra


Médico General
Universidad Tecnológica de Pereira

María Elena López Villegas


Enfermera
Especialista en Enfermería Cardiorespiratoria
Docente Facultad de Enfermería
Universidad Libre Seccional Pereira
“EL PRIMER HERIDO EN EL HOSPITAL DE LONDRES”
Jhon Lavery.
Museo y galerías de arte Dundee, Dundee (Escocia)
1914-1915.
Dedicado a:

Ana María y Laura María


Mis hijas, que son la razón de mi trabajo (HJUG).

Mi madre Stella y mi novia Claudia Milena


Que siempre han estado ahí sin importar las adversidades (CDHZ).

Mi familia
Quienes siempre me han brindado un apoyo incondicional (DJA).

Los estudiantes de Medicina


Para quienes el aprendizaje nunca termina.
Agradecimientos:

A los pacientes
Quienes con su ayuda permitieron la recolección del material para el diseño del texto.

A los estudiantes
Quienes revisaron el texto y cuyas críticas facilitaron enormemente su construcción.
PRÓLOGO
Este atlas electrocardiográfico surge por la necesidad que existe en nuestro medio de un material práctico, concreto,
cercano a la realidad y de fácil entendimiento, que brinde herramientas para afrontar los aspectos más básicos de la
electrocardiografía. Este texto es un libro guía y un material de apoyo para fortalecer las habilidades diagnósticas
de quien lo utilice. Los electrocardiogramas aquí mostrados, son el resultado de la recolección dentro de la consulta
externa y hospitalización en algunas entidades de salud de nuestro medio, en la cual se llevan a cabo prácticas
docente – asistenciales del programa de Medicina de la Universidad Tecnológica de Pereira, lo que lo hace mucho
más cercano a la realidad del ejercicio médico diario. El lector encontrará 240 trazados normales y anormales que
contienen elementos básicos como reconocimiento de un electrocardiograma normal con sus respectivas ondas,
bloqueos de rama izquierda y derecha, ritmo sinusal, cálculo de la frecuencia cardiaca, fibrilación auricular,
artefactos y errores en el posicionamiento de los electrodos. El texto aquí presentado difiere de los demás textos en
que el orden de enseñanza no se ciñe a un derrotero teórico, sino que está acorde con la forma en que el docente
que lo produce instruye en la práctica a sus estudiantes. El objetivo de este trabajo se centra en simplificar al
máximo el aprendizaje de la electrocardiografía; tópicos un tanto más problemáticos como taquicardias complejas,
se abordarán después de que se tenga un dominio de los principios elementales que aquí se establecen. Se ha
tratado de poner la menor cantidad de palabras posibles, priorizando en el ejercicio visual del lector. Los trazados
anormales presentados fueron puestos con la intención única de que el lector se familiarice con electrocardiogramas
reales de la práctica médica cotidiana. Esto es quizás lo que hace que el trabajo desarrollado sea diferente de otros
excelentes textos de electrocardiografía. De antemano pedimos disculpas por nuestra inexperiencia en lo que se
refiere a la edición del texto, pero debe quedar la seguridad de que el método de enseñanza empleado es un
método bastante sencillo que facilita en gran medida el aprendizaje de la electrocardiografía. De igual forma
rogamos excusas por las debilidades que puedan tenerse en ciertos apartados del trabajo; éstas no obedecen a
omisiones voluntarias sino a la carencia de material para mostrar. Sin embargo, el lector deberá ser paciente y
entender que el texto desarrollado es una tarea de largo aliento, que contará con actualizaciones periódicas.

Los autores
Nota:

Antes de comenzar considere lo siguiente: el texto contiene en la tabla de contenido


12 capítulos que corresponden a temas específicos dentro del libro; nuestra
sugerencia es que si va a leer por primera vez el documento, lo haga desde el inicio.
TABLA DE CONTENIDO
1. Capítulo 1: Reconocimiento del electrocardiograma normal.
1.1. Identificación de las ondas que normalmente aparecen en el electrocardiograma.
1.2. Cálculo de la frecuencia cardíaca.
1.2.1. Ritmo sinusal.
1.2.2. Reconocimiento del papel en el que se traza el electrocardiograma.
1.3. Reconocimiento de las derivaciones y las caras que evalúan.
1.3.1. Ubicación de los electrodos en el paciente.
1.3.2. Correlación anatómica entre la irrigación coronaria y las caras del corazón.
2. Capítulo 2: Complejo QRS y su importancia.
2.1. QRS estrecho versus QRS ancho.
2.2. Bloqueos de rama derecha e izquierda.
2.2.1. Bloqueo de rama izquierda.
2.2.1.1. Concordancia y no concordancia.
2.2.2. Bloqueo de rama derecha.
3. Capítulo 3: Ritmo sinusal y sus alteraciones.
3.1. Ritmo sinusal normal.
3.2. Fibrilación auricular y flutter auricular.
4. Capítulo 4: Progresión de la onda R, hipertrofias ventriculares y sobrecargas auriculares.
4.1. Progresión normal de la onda R.
4.2. Causas de pobre progresión de la onda R
4.3. Hipertrofias ventriculares.
4.3.1. Hipertrofia ventricular izquierda.
4.3.1.1. Índice de Cornell.
4.3.1.2. Índice de Sokolow.
4.3.2. Hipertrofia ventricular derecha.
4.3.2.1. Índice de Sokolow invertido.
4.4. Sobrecargas auriculares.
4.4.1. Sobrecarga auricular derecha.
4.4.2. Sobrecarga auricular izquierda.
5. Capítulo 5: Extrasístoles.
5.1. Definición.
5.2. Complejos auriculares prematuros.
5.3. Extrasístoles ventriculares.
6. Capítulo 6: Introducción al entendimiento de la enfermedad coronaria.
6.1. Anormalidades de la onda T.
6.2. Importancia del segmento ST.
6.2.1. Supradesnivel.
6.2.2. Infradesnivel.
7. Capítulo 7: Significado de la onda Q y de los complejos QS, y reconocimiento de infartos antiguos.
8. Capítulo 8: Otras causas de elevación del segmento ST.
8.1. Patrón masculino o elevación normal.
8.2. Síndrome de Brugada.
8.3. Repolarización temprana.
8.4. Hipertrofia ventricular izquierda (como causa de elevación del segmento ST).
8.5. Bloqueo de rama izquierda (como causa de elevación del segmento ST).
8.6. Pericarditis aguda.
8.7. Hipercalemia.
9. Capítulo 9: Bloqueos aurículo-ventriculares.
9.1. Duración del segmento PR y su importancia.
9.1.1. PR largo: Bloqueo AV de primer grado.
9.1.2. PR corto: Síndrome de Wolff-Parkinson-White.
9.2. Bloqueos AV de segundo grado.
9.2.1. Bloqueo AV de segundo grado Mobitz I.
9.2.2. Bloqueo AV de segundo grado Mobitz II.
9.3. Bloqueo AV de tercer grado.
10. Capítulo 10: Segmento QT: Duración e importancia.
11. Capítulo 11: Eje eléctrico del corazón
12. Capítulo 12: Otros hallazgos electrocardiográficos.
12.1. Ritmos de marcapaso.
12.2. Síndrome del nodo sinusal enfermo.
12.3. Pericarditis.
12.4. Síndrome del T lábil.
12.5. Errores en la colocación de los electrodos.
12.6. Deflexiones intrinsecoides.
12.7. Artefactos en la línea de base.
CAPÍTULO 1:

RECONOCIMIENTO DEL ELECTROCARDIOGRAMA


NORMAL

“HIPOCRATES Y GALENO”.
Cripta de la Catedral de Anagni (Italia).
Fresco anónimo.
Siglo XII.
RECONOZCA EL ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL

1. Identificar las ondas que normalmente aparecen en el electrocardiograma (EKG)


2. Aprender a calcular la frecuencia cardiaca (FC)
3. Reconocer las derivaciones y las caras que evalúan

1. Identificar las ondas que normalmente aparecen en el electrocardiograma (EKG):

El EKG permite valorar la relación que existe entre sistema eléctrico y el componente muscular del corazón, por lo tanto cada onda observada en el
trazado identificará un momento determinado del ciclo electro-muscular cardíaco. Cuando vamos a referirnos a las ondas se deben conocer previamente
los siguientes términos:

1. Línea de base
2. Ondas positivas
3. Ondas negativas
4. Ondas bifásicas

EKG 1. Electrocardiograma normal. Observe que las ondas que se dirigen hacia arriba de la línea de base (línea roja en la derivación DI) son ondas positivas (+), mientras que las que
se dirigen hacia abajo de la misma son ondas negativas (-). Encerradas en círculos azules en la derivación V2 hay ondas P bifásicas, es decir, ondas que tienen un componente positivo
y un componente negativo. Mire también las diferentes ondas que aparecen en el trazado normal (P, Q, R, S, T).
EKG 2. Electrocardiograma normal. Observe las ondas positivas (+), las ondas negativas (-) y la línea de base (en rojo). Aproveche para ir familiarizándose con el nombre de las
diferentes ondas y la localización de las mismas dentro del trazado electrocardiográfico.

EKG 3. Electrocardiograma normal. Observe la línea de base (en verde); a partir de aquí identifique las ondas positivas y las ondas negativas con respecto a dicha línea. Note
además la presencia de las ondas bifásicas (encerradas en círculos azules en la derivación V1), que se caracterizan por tener dos componentes: un componente positivo y un
componente negativo con respecto a la línea de base. Trate de aplicar los conceptos aprendidos hasta el momento a la parte derecha del presente trazado. En este electrocardiograma
solo se incluyen 6 de las 12 derivaciones básicas.

Ahora que ya conoce algunos conceptos básicos, es el momento de hablar de las ondas:

 Onda P: Representa la despolarización auricular. Es la primera onda que se observa y es positiva en todas las derivaciones excepto en aVR.

 Complejo QRS: Representa la despolarización de toda la masa ventricular. Es el grupo de ondas que aparece luego de la onda P.

La onda Q es la primera onda negativa que aparece luego de la onda P.


La onda R es la onda positiva que aparece luego de la onda Q.
La onda S es la onda negativa que aparece luego de la onda R.

 Onda T: Es una onda generalmente positiva que aparece luego del complejo QRS. Normalmente es negativa en aVR y V1. Representa la
repolarización ventricular.
EKG 4. Trazado que muestra las diferentes formas de las ondas en la derivación DI. La
flecha roja señala la onda P, que es la primera onda positiva que se observa
precediendo el complejo QRS. La flecha azul señala la onda R, la flecha verde señala la
onda S; estas dos últimas hacen parte del complejo QRS (encerrado en un círculo rojo).
La flecha negra señala la onda T, que generalmente es positiva. Observe que en este
trazado no hay ondas Q, lo cual es un hallazgo completamente normal.

EKG 5. Trazado que muestra la forma de las diferentes ondas en la derivación aVR
(derivación de los miembros). Observe la negatividad de la onda P (flecha azul), del
complejo QRS (círculo rojo) y de la onda T (flecha verde). Todos estos son hallazgos
normales en la derivación aVR.

EKG 6. Trazado que muestra la forma de las ondas en la derivación V5 (derivación


precordial). Observe la onda P (flecha negra), la onda Q (flecha verde), la onda R
(flecha azul), la onda S (flecha roja) y la onda T (flecha naranja). Identifique dentro del
círculo rojo el complejo QRS.

El complejo QRS puede tener varias morfologías:

A. QRS en el que están presentes las 3 ondas.


B. Complejos QS: cuando aparecen en derivaciones diferentes de aVR pueden indicar infarto antiguo si están distribuidos en una misma cara del
corazón.
C. Complejos RS.
D. Complejos formados únicamente por la onda R.

EKG 7. Trazado electrocardiográfico que muestra las diferentes morfologías del complejo QRS. Observe los complejos QRS en los que están presentes las 3 ondas (sobre las líneas
rojas), aquellos formados por ondas Q y S (debajo de las flechas verdes en la derivación aVL), y los que están formados únicamente por ondas R y S (sobre las líneas azules). Detalle
también como la onda T es negativa en aVR y V1 siendo esto un hallazgo normal, igual que la onda P negativa en aVR.
EKG 8. Trazado electrocardiográfico que muestra las diferentes morfologías del complejo QRS. Observe los complejos RS sobre las líneas rojas (aquellos complejos formados
únicamente por ondas R y S) y los complejos formados solamente por la onda R (sobre las líneas azules en las derivaciones DI y V3). Identifique también la presencia de ondas P y T
negativas en la derivación aVR, lo cual es un hallazgo normal. Advierta además la presencia de ondas Q en las derivaciones DII, DIII, aVF, V4, V5 y V6 señaladas con flechas verdes.

EKG 9. Electrocardiograma normal. Observe las diferentes morfologías del complejo QRS a lo largo del trazado.

En la práctica cotidiana usted escuchará dos términos: derivaciones de los miembros y derivaciones precordiales.

1. Las derivaciones de los miembros son: DI, DII, DIII, aVR, aVL y aVF (son las correas que usted coloca en los dos brazos y las dos piernas).

EKG 10. Trazados en los que se muestran todas las derivaciones de los miembros (DI, DII, DIII, aVR, aVL y aVF). Aproveche para identificar las diferentes morfologías del complejo
QRS aprendidas y observe las ondas P y T negativas en aVR, lo cual es un hallazgo electrocardiográfico normal.

2. Las derivaciones precordiales son: V1, V2, V3, V4, V5 y V6 (son las chupas que se ponen en el pecho).

EKG 11. Trazados en los que se muestran todas las derivaciones precordiales (VI, V2, V3, V4, V5 y V6). Aproveche para identificar las diferentes morfologías del complejo QRS y
observe las ondas T negativas en V1, lo cual es un hallazgo electrocardiográfico normal.

Punto Clave: Memorice “HAY DERIVACIONES DE LOS MIEMBROS Y HAY DERIVACIONES PRECORDIALES”.
Ejercicio 1: Trate de identificar en el siguiente electrocardiograma normal las ondas P, Q, R, S y T, y las diferentes morfologías del complejo QRS.
Reconozca también dos conceptos importantes sobre la onda R y la onda S: observe usted cómo la onda R es casi imperceptible en V1 y cómo va
apareciendo progresivamente a medida que se avanza en las derivaciones precordiales (de V1 a V6); igualmente observe como la onda S va perdiendo su
tamaño a medida que se avanza en las mismas derivaciones. Si usted observa que no hay progresión de la onda R, está en presencia de un
electrocardiograma anormal.

EKG 12. Electrocardiograma normal. Identifique las ondas aprendidas, las diferentes morfologías del complejo QRS y la progresión de la onda R. Compárelo con los dos siguientes
electrocardiogramas.

EKG 13. Trazado que muestra una pobre progresión de la onda R en las derivaciones precordiales. Note como en V1, V2 y V3 no hay un aumento paulatino de la onda R, siendo esto
una pauta para catalogar al electrocardiograma como anormal.

EKG 14. Electrocardiograma que muestra una pobre progresión de la onda R en las derivaciones precordiales V1, V2 y V3. Este hallazgo debe darle una señal de alarma sobre la
anormalidad del electrocardiograma.

Resumen:

1. La onda R tiene una progresión normal en las derivaciones precordiales (V1, V2, V3, V4, V5, V6), es decir, su tamaño va aumentando a medida
que avanzan dichas derivaciones. La pobre o nula progresión de la onda R debe alertarlo respecto a necrosis miocárdica (infarto antiguo ó
reciente).
2. La onda S al contrario de la onda R va disminuyendo su tamaño en las derivaciones precordiales, encontrando una S de mayor tamaño en V1 y una
S muy pequeña en V6.
EKG 15. Trazado que muestra una pobre progresión de la onda R en las derivaciones precordiales V1, V2, V3 y V4. Disculpe lo reiterativo del asunto pero es importante que reconozca
esta condición.

Nota aclaratoria: no se asuste con la toda la información que acaba de recibir; hasta el momento el único deseo que tenemos es que usted identifique y
sepa cómo llamar las diferentes ondas de un electrocardiograma. Es importante que vea como progresa la onda R en las derivaciones precordiales, ya
que la omisión de este detalle es un error frecuente en el principiante.
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2. Aprender a calcular la frecuencia cardiaca (FC)

Antes de entrar de lleno al cálculo de la frecuencia cardíaca es necesario que usted aprenda dos conceptos importantes:

A. Ritmo sinusal
B. Papel en el que se traza el electrocardiograma

Ritmo sinusal: ¿Qué es?

Es el ritmo normal del corazón. Hasta este punto usted ha podido ver que todos los complejos QRS van precedidos por una onda P positiva o negativa, y
que la apariencia de dicha onda es igual en una misma derivación; además habrá notado que la distancia entre dos ondas R de dos complejos QRS
seguidos es más o menos uniforme en cada derivación. Esto es lo que caracteriza a un ritmo sinusal.

EKG 16. Electrocardiograma normal. Trazado que muestra un ritmo sinusal. Observe cómo cada complejo QRS va precedido por una onda P de igual apariencia en cada derivación, y
cómo la distancia entre dos ondas R de dos complejos QRS seguidos es muy similar. Tenga presente que las ondas P deben buscarse en la derivación del trazado donde mejor se vean,
en este caso en DII y V5.

En personas jóvenes, especialmente deportistas, es común encontrar un ritmo sinusal que no cumple con las características antes mencionadas. Este tipo
de ritmo sinusal es debido a una arritmia respiratoria fisiológica, en la que con la inspiración aumentan de tamaño las ondas P y disminuye la distancia
entre los complejos QRS y con la espiración disminuye el tamaño las ondas P y aumenta la distancia entre las ondas R. Este ritmo es normal.

EKG 17. Trazado que muestra una arritmia respiratoria en un paciente nadador joven. Observe que antecediendo a cada complejo QRS hay una onda P. Cuando se le pidió al paciente
que inspirara las ondas P se hicieron más evidentes y disminuyó la distancia entre los complejos QRS (segmentos bajo las líneas verdes). Cuando se le pidió que espirara sucedió todo
lo contrario, disminuyendo el tamaño de las ondas P y aumentando la distancia entre los complejos QRS (segmentos bajo las líneas rojas). Sin embargo se trata de un ritmo sinusal.

Papel en el que se traza el electrocardiograma:

Identifique en el papel la presencia de unos cuadritos diminutos de 1 mm por cada lado; estos cuadritos son importantes porque me permiten medir la
velocidad y el voltaje a los que fue tomado el electrocardiograma. Cada cuadrito pequeño mide en sentido horizontal 0.04 sg (segundos) y en sentido
vertical 0.1 mV (milivoltios). Los cuadros más grandes que aparecen resaltados tienen 5 cuadritos pequeños por cada lado, por lo tanto, miden en sentido
horizontal 0.2 segundos y en sentido vertical 0.5 mV. Un electrocardiograma normal debe ser tomado a una velocidad de 25 mm/sg y a un voltaje de 1 mV.
Esto lo sabemos porque el EKG en muchas ocasiones nos lo dice.
EKG 18. Electrocardiograma normal tomado a una velocidad de 25 mm/sg y a un voltaje de 1 mV (valores normales). Observe que en el extremo derecho de cada trazado hay
una imagen rectangular diferente a los complejos normales, similar a un edificio (resaltada en azul); esta imagen, que no siempre está en el lado derecho sino, muchas veces al comienzo
de cada derivación, es la que indica la estandarización del voltaje; en este caso tiene dos cuadros grandes de altura lo que nos da a entender que el voltaje del trazado es de 1 mV (10
mm verticalmente = 1mV). Detalle también que en la parte inferior del papel está resaltada en negro la velocidad con que fue tomado el electrocardiograma. Aproveche para practicar lo
aprendido hasta el momento.

Nota: Tenga en cuenta que en sentido vertical medimos el voltaje y en sentido horizontal el tiempo.

EKG 19. Trazado electrocardiográfico que muestra las direcciones del voltaje (flechas
rojas) y del tiempo (flechas azules) en el electrocardiograma. Esto es importante para
poder medir la duración de los segmentos del trazado (sentido horizontal) y para
identificar hipertrofias ventriculares (sentido vertical).

Es frecuente que la persona que toma el electrocardiograma se equivoque y coloque una velocidad de 50 mm/sg en lugar de la velocidad estándar de 25
mm/sg; usted entenderá que los complejos salen distorsionados en dirección horizontal (anchos), pues se prolonga su duración al doble. Igualmente
puede alterarse el voltaje, y en vez de tomarse el electrocardiograma a 1 mV se toma a 0.5 o 2 mV; con este simple hecho se reduce o se aumenta el
tamaño del trazado en el eje vertical.

Los siguientes electrocardiogramas pertenecen al mismo paciente del EKG 18, en quien intencionalmente hemos modificado los voltajes y la velocidad
para que usted vea los cambios tan evidentes que se imprimen al trazado.

EKG 20. Electrocardiograma tomado a un voltaje de 0.5 mV y a una velocidad de 25 mm/sg. Observe que en el borde inferior, encerrada en un círculo rojo, se encuentra impresa la
velocidad a la que fue tomado. El voltaje lo muestra la imagen en forma de edificio en el lado derecho del trazado (resaltada en azul); detalle como dicha figura sólo tiene 5 mm de altura
(5 mm verticalmente = 0.5 mV). Compárelo con el EKG 18; verá como los complejos que se aprecian aquí son más pequeños. Para hallar el voltaje real de las ondas debe multiplicar
todo lo que está en sentido vertical por 2.
EKG 21. El mismo electrocardiograma anterior tomado a un voltaje de 1mV y a una velocidad de 50 mm/sg (resaltado en negro en el borde inferior del papel). El trazado de arriba
representa las derivaciones de los miembros; el trazado de abajo corresponde a las derivaciones precordiales. Note la variación en la amplitud de los intervalos (la distancia entre las
ondas está incrementada). Recuerde: “Para hallar la duración real de los segmentos debe dividir todo en sentido horizontal por 2”.
EKG 22. Mismo electrocardiograma tomado con un voltaje de 2 mV (imagen parecida al edifico mide 20 mm de alto = 2 mV) y a una velocidad de 25 mm/sg. Observe que todo el
trazado crece en sentido vertical. Todos los parámetros en este sentido deben ser divididos por 2 para hallar su valor real.

EKG 23. Mismo electrocardiograma tomado a un voltaje de 2 mV y a una velocidad de 50 mm/sg. Note el tamaño de las ondas y la duración de los segmentos. En este caso tiene que
dividir por 2 tanto en sentido vertical como horizontal para obtener los datos reales. Observe como al final de las derivaciones DI, DII y DIII hay un corte brusco de la onda T; esto se debe
a que la máquina empleada pasó en ese momento a censar la información de las derivaciones aVR, aVL y AVF, y no a una alteración de dicha onda. Si usted no se percata de esta
situación puede cometer errores al momento de interpretar el electrocardiograma.
Para tener presente: “Siempre que se vaya a leer un electrocardiograma debemos tener en cuenta el voltaje y la velocidad con los que se tomó, esto con
el fin de interpretarlo adecuadamente. Recuerde que el trazado normal se toma con un voltaje de 1 mV y a una velocidad de 25 mm/sg.”

Existen electrocardiógrafos de 1 y 3 canales. Un electrocardiógrafo de 1 canal es aquel sólo puede registrar los datos de una derivación a la vez (es el
equipo que imprime los datos en una tira larga; en ella van apareciendo una a una las 12 derivaciones). El electrocardiógrafo de 3 canales es aquel que
registra los datos de 3 derivaciones a la vez.

Ahora que conoce los conceptos anteriores, es hora de que aprenda como calcular la frecuencia cardíaca (FC):

Un método sencillo para calcular la frecuencia cardiaca es el siguiente:

 Se escoge una onda R


 Se cuenta el número de cuadros grandes que existen entre esta y la siguiente R en la misma derivación.
 Se divide 300 (que es una constante en relación con los cuadros grandes del papel) sobre el número de cuadros grandes que contó en el punto
anterior.

La frecuencia cardíaca normal está entre 60 y 100 latidos por minuto (lpm). Un valor menor a 60 lpm indica bradicardia; un valor mayor a 100 lpm indica
taquicardia.

Ejemplo:

La distancia entre dos complejos QRS es de 5 cuadros grandes. Entonces:

FC = 300/5
FC = 60 latidos por minuto

Nota: Habitúese a calcular la frecuencia cardiaca tratando de ubicar un complejo QRS que esté justo sobre una de las líneas resaltadas; con ello se facilita
el conteo de cuadros grandes que hay entre una onda R y la siguiente.

EKG 24. Electrocardiograma normal. Calcule la frecuencia cardíaca. Recuerde: debe escoger una onda R, contar el número de cuadros grandes que existen entre ésta y la onda R
siguiente dentro de la misma derivación, y dividir 300 entre el número de cuadros grandes contados. En este caso la frecuencia cardíaca es de aproximadamente 75 lpm (300/4), valor
que está dentro del rango normal.

EKG 25. Ejemplo de Bradicardia sinusal. Observe que la frecuencia cardíaca es de alrededor de 58 lpm. El término sinusal implica que precediendo a cada complejo QRS debe haber
una onda P de similar morfología en cada derivación. Recuerde que la onda P debe buscarse en la derivación donde mejor se vea, en este caso DII.
EKG 26. Ejemplo de Taquicardia sinusal. Observe las ondas P (señaladas con flechas púrpura) precediendo cada complejo QRS. La frecuencia cardíaca es de aproximadamente 125
lpm.

Ejercicio 2: Trate de calcular en este electrocardiograma la frecuencia cardíaca. Aproveche para repasar algunos de los conceptos aprendidos hasta el
momento (identifique las ondas y las diferentes morfologías del complejo QRS). Verifique si se trata de un ritmo sinusal, y si es una taquicardia o una
bradicardia. Recuerde que las ondas P deben ser buscadas en la derivación donde mejor se vean.

EKG 27. Ejemplo de Taquicardia sinusal. Este trazado fue tomado por un electrocardiógrafo de 1 canal. La frecuencia cardíaca es de alrededor de 120 lpm. Se trata de un ritmo
sinusal porque antecediendo a cada complejo QRS hay una P.

Cuando un electrocardiograma es tomado a una velocidad de 50 mm/sg, es decir, al doble de la velocidad estándar, debe dividirse por 2 el total de cuadros
grandes contados para hallar el valor real de frecuencia cardiaca.

EKG 28. Trazado electrocardiográfico tomado a una velocidad de 50 mm/sg. Recuerde que para hallar los valores reales de frecuencia cardíaca debe dividir por 2 el número de cuadros
grandes contados. En este caso, la FC es de alrededor de 54 lpm (11 cuadros grandes / 2 = 5.5  300/5.5 = 54 lpm).

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3. Reconocer las derivaciones y las caras que evalúan:

Las derivaciones en conjunto nos pueden ubicar espacialmente en el corazón; esto nos permite evaluar las diferentes caras del mismo y determinar el sitio
de lesión en caso de patología. Aprendamos las caras del corazón:

Figura 1. Derivaciones y caras del corazón en el EKG. Las derivaciones que en conjunto representan una cara del corazón se identifican con el mismo color.

 DI + aVL: Cara Lateral Alta


 DII + DIII + aVF: Cara Inferior
 V1 + V2: Septo interventricular
 V3 + V4: Cara Anterior
 V1 + V2 + V3 + V4: Cara Antero-septal
 V5 + V6: Cara Lateral
 DI + aVL + V5 + V6: Cara Lateral completa

Punto Clave: La importancia de identificar las caras del corazón radica en la relación que existe entre éstas y la irrigación cardíaca; es decir, los signos de
necrosis ó isquemia en determinada cara podrán ser relacionados inmediatamente con la obstrucción de una arteria coronaria o de una de sus ramas. En
todo paciente que presente signos electrocardiográficos de síndrome coronario agudo en la cara inferior se debe tomar la derivación V4R para valorar el
ventrículo derecho.

Ubicación de los electrodos en el paciente:

Electrodos Precordiales:

A. V1: En el IV espacio intercostal derecho con línea paraesternal derecha.


B. V2: En el IV espacio intercostal izquierdo con línea paraesternal izquierda.
C. V3: Entre V2 y V4.
D. V4: En el V espacio intercostal izquierdo con línea medio clavicular izquierda.
E. V5: En la línea axilar anterior izquierda, al mismo nivel que V4.
F. V6: En la línea axilar media izquierda, al mismo nivel que V4.
G. V4R: En el V espacio intercostal derecho con línea medio clavicular derecha.

Figura 2. Esquema que muestra la colocación de los electrodos precordiales. A. Ubicación de los 6 electrodos básicos (V1, V2, V3, V4, V5 Y V6); estos electrodos permiten evaluar el
plano horizontal del corazón. B. Cuando un paciente tenga signos electrocardiográficos de síndrome coronario agudo en la cara inferior, debe tomarse la derivación V4R; ésta derivación
permite valorar la pared anterior del ventrículo derecho.

Electrodos de los miembros:

A. aVR: Miembro superior derecho.


B. aVL: Miembro superior izquierdo.
C. aVF: Miembro inferior izquierdo.
Figura 3. Esquema que muestra la ubicación de los electrodos en los miembros para
evaluar las derivaciones DI, DII, DIII, aVR, aVL y aVF. Algunos equipos tienen los
electrodos con colores que diferencian la ubicación del mismo, pero usted puede
ubicarlos teniendo en cuenta las convenciones que muestra la figura (Ej. RA: mano
derecha, LL: pie izquierdo, etc.). No necesariamente los colores que se muestran aquí
son los que tienen todos los electrocardiógrafos.

Correlación anatómica entre la irrigación coronaria y las caras del corazón:

Las arterias coronarias, derecha e izquierda, son los vasos que se encargan de llevar nutrientes y oxígeno al tejido cardíaco. Al momento de interpretar un
electrocardiograma es necesario que reconozca que existe una correlación anatómica entre la irrigación coronaria y las caras del corazón, por lo que es
posible, en la mayoría de los casos, saber cuál es la arteria comprometida en un paciente que ha sufrido un evento coronario agudo.

Figura 4. Gráfica que muestra las diferentes caras del


corazon, su irrigación coronaria y las diferentes
derivaciones que las evalúan. A) Derivaciones de los
miembros. B) Derivaciones precordiales.

ACD: arteria coronaria derecha


ACI: arteria coronaria izquierda
Cx: arteria circunfleja
DA: arteria descencente anterior

De ordinario, la arteria coronaria derecha irriga la aurícula derecha, casi todo el ventrículo derecho, parte del ventrículo izquierdo (cara inferior), parte del
tabique interventricular (casi siempre el tercio posterior), el nodo sinusal (en cerca del 60% de las personas) y el nodo aurículo-ventricular (en cerca del 80%
de las personas). La arteria coronaria izquierda, con sus ramas descendente anterior y circunfleja, irriga comúnmente la aurícula izquierda, casi todo el
ventrículo izquierdo, la mayor parte del tabique interventricular (los dos tercios anteriores incluyendo el haz de His) y el nodo sinusal (en un 40% de las
personas).
Figura 5. Correlación anatómica entre la irrigación coronaria y las
caras del corazón. ACD = arteria coronaria derecha; ACI = arteria
coronaria izquierda; DA = arteria descendente anterior (una de las 2
ramas principales de la coronaria izquierda); Cx = arteria circunfleja
(la otra rama principal de la coronaria izquierda). Observe cómo
cuando hay una oclusión de la ACD los hallazgos
electrocardiográficos se detectan en las derivaciones de la cara
inferior (DII, DII y aVF) y en el ventrículo derecho (V4R). Si la arteria
ocluida es la DA habrá cambios electrocardiográficos en las
derivaciones de la cara septal (V1, V2), de la cara anterior (V3, V4), y
algunas veces de la cara lateral (V5, V6). En contraste, si la arteria
ocluida es la Cx, se encontrará evidencia electrocardiográfica
principalmente en las derivaciones DI y aVL, que representan la cara
lateral alta, o en algunas ocasiones en V5 y V6.

NOTA: El término “cara posterior” utilizado por muchos textos para referirse a la parte basal de la pared ventricular izquierda que reposa sobre el
diafragma no es en la actualidad un término electrocardiográfico recomendado; es preferible referirse a este territorio como inferobasal, dado que los
cambios clásicos que aparecen en las derivaciones V1 y V2 (infradesniveles o imágenes en espejo) asociados a isquemia o necrosis de este territorio casi
siempre aparecen en conjunto con eventos isquémicos de la cara inferior.

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CAPÍTULO 2:

COMPLEJO QRS Y SU IMPORTANCIA

“RECEPCION Y TRATAMIENTO DE ENFERMOS POBRES EN UN MONASTERIO”


Anónimo.
Bibliothèque Nationale, Paris
Siglo XIII.
COMPLEJO QRS Y SU IMPORTANCIA

1. QRS estrecho versus QRS ancho.


2. Bloqueos de rama derecha e izquierda.

1. QRS estrecho versus QRS ancho:

A. El complejo QRS lo conforman tres ondas: La onda Q, la onda R y la onda S.


B. Representa la despolarización ventricular.
C. La duración normal está entre 0.07 y 0.12 sg (1.75 a 3 cuadritos pequeños).
D. Cuando el QRS tiene una medida dentro del rango normal nos referimos a él como QRS estrecho.
E. Si el QRS mide más de 0.12 sg, nos referimos a él como QRS ancho.
F. Es normal encontrar un QRS negativo en aVR y en V1.

Punto Clave: Familiarícese con la primera derivación que usted encuentra en el electrocardiograma, es decir, DI. Esta será un indicador importante al
momento de determinar si un complejo QRS es normal (estrecho) o anormal (ancho). Observe que normalmente en esta derivación los complejos QRS
son positivos.

Observe los siguientes 3 trazados electrocardiográficos; ¿encuentra alguna diferencia?

EKG 29. Ejemplo de complejo QRS estrecho. Note que el tamaño del mismo es de sólo
2 cuadritos (0.08 sg). Recuerde que para hablar de complejo QRS estrecho, éste debe
medir menos de 3 cuadritos (0.12 sg).

EKG 30. Ejemplo de complejo QRS ancho. Note que el tamaño del mismo es de 4
cuadritos (0.16 sg). Recuerde que para hablar de complejo QRS ancho, éste debe medir
más de 3 cuadritos (0.12 sg). En este caso el QRS está ancho a expensas de la onda
R.

EKG 31. Ejemplo de complejo QRS ancho. Note que el tamaño del mismo es de 4
cuadritos (0.16 sg). En este caso, el QRS está ancho a expensas de la onda S.

Tenga presente que un complejo QRS ancho debe advertirle sobre la presencia de bloqueos de rama o de un ritmo proveniente del ventrículo. Memorice y
trate de dibujar las imágenes que acaba de ver; son de gran utilidad para el apartado que sigue. Recuerde, es importante que mire estos hallazgos en la
derivación DI.

Estudios recientes han demostrado que pacientes con falla cardíaca y fracción de eyección ventricular izquierda baja hospitalizados por descompensación
aguda o con infarto agudo del miocardio de la cara anterior con supradesnivel del segmento ST, y en quienes durante la estancia hospitalaria se les
encontraron al electrocardiograma complejos QRS mayores a 0.12 seg, tienen un riesgo de morbimortalidad después del alta mucho mayor que aquellos
pacientes sin QRS anchos.

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2. Bloqueos de rama derecha e izquierda:

Antes de comenzar el abordaje de los bloqueos de rama es necesario que conozca ciertos términos:

A. Supradesnivel del segmento ST.


B. R melladas.
C. R-R’ prima.
D. Inversión de la onda T.
E. S profundas.

 Supradesnivel del segmento ST: el segmento ST es la parte del trazado que va desde el final de la onda S hasta el momento en que la onda T
cambia bruscamente de dirección. Cuando este segmento sube por encima de la línea de base se habla de supradesnivel.
EKG 32. Trazado que muestra el segmento ST. Observe como el segmento ST
comienza al final de la onda S y termina cuando la onda T cambia bruscamente de
dirección.

EKG 33. Trazado que muestra un segmento ST normal. Observe la línea de base en
rojo; a partir de este punto detalle que el segmento ST no sube por encima de dicha
línea. Por tanto no hay supradesnivel.

EKG 34. Trazado que muestra un supradesnivel del segmento ST. Observe como el
segmento sube casi 2 mm por encima de la línea de base. Compare el trazado que está
viendo con el EKG anterior y aprenda de memoria esta imagen.

 R melladas: son ondas R que forman la imagen de una pequeña muesca en el complejo QRS.

EKG 36. Trazado que muestra ondas R melladas en la


rama ascendente del complejo QRS.

EKG 35. Trazado que muestra ondas R melladas en la


rama descendente de complejo QRS. EKG 37. Trazado que muestra ondas R melladas en la
parte más alta del complejo QRS.

 R-R’ prima: Son ondas R seguidas que forman una muesca más grande en el complejo QRS. La condición para que se hable de ondas R-R’ es
que la primera onda R baje como mínimo hasta la línea de base, y que a partir de aquí se produzca la siguiente onda R.

EKG 38. Trazado que muestra ondas R-R’. Observe como la primera onda R termina EKG 39. Trazado que muestra ondas R-R’. Note como la primera onda R termina
sobrepasando la línea de base, y como a partir del final de ésta inicia la segunda onda después de que pasa la línea de base, iniciando en este punto la segunda onda R.
R.

 Inversión de la onda T: como se ha mencionado, la onda T es positiva en todas las derivaciones excepto en aVR y V1; por tanto, cuando se
encuentre una onda T negativa, se habla de inversión de la onda T.
EKG 40. Trazado que muestra inversión de la onda T. Observe la presencia de un EKG 41. Trazado que muestra inversión de la onda T precedida por un complejo QRS
complejo QRS ancho (mayor a 0.12 sg) precediendo a la onda T invertida. ancho.

 S profundas: las ondas S profundas son ondas de gran tamaño principalmente en las derivaciones V5 y V6, donde normalmente son casi
imperceptibles o no se encuentran presentes (recuerde que la onda S va perdiendo su tamaño a medida que avanzan las derivaciones precordiales,
siendo más grande en V1 y desapareciendo casi por completo en V6).

EKG 42. Trazado que muestra ondas S profundas en la derivación V6. Note que el
tamaño aproximado de estas ondas es de 8 mm (8 cuadritos en sentido vertical).
Recuerde que las ondas S van disminuyendo de tamaño a medida que avanzan las
derivaciones precordiales, siendo de mayor tamaño en V1 y casi desapareciendo en V6.

Ahora que ya conoce estos términos, pasemos a los bloqueos de rama.

¿Cómo reconocer los bloqueos de rama?

Observe DI en detalle: Si el complejo QRS está ancho (mayor a 0.12 sg o a 3 cuadritos pequeños) puede estar en presencia de un bloqueo de rama.

 Bloqueo de rama izquierda (BRI): en el bloqueo de rama izquierda el QRS en DI está ancho a expensas de la onda R. La morfología puede variar
e ir desde una imagen similar al dedo índice hasta una imagen muy parecida al sombrero de una bruja:

EKG 43. Bloqueo de rama izquierda con morfología en DI de dedo índice.

EKG 44. Bloqueo de rama izquierda con morfología en DI de Sombrero de Bruja.

Es vital que memorice estas dos imágenes pues con la sola presencia de ellas en la derivación DI se puede diagnosticar un bloqueo de rama
izquierda, siempre y cuando el paciente no tenga un marcapasos.

Características electrocardiográficas del bloqueo de rama izquierda:

 QRS mayor a 0.12 sg en todas las derivaciones


 DI con morfología de sombrero de bruja ó dedo índice (QRS ancho a expensas de la onda R)
 Supradesnivel del segmento ST en V1, V2, V3 y a veces V4
 Pobre progresión de la onda R en las precordiales

No siempre aparecen todas las características juntas y muchas veces sólo aparece una de ellas. No se preocupe, busque el QRS ancho (en forma
de dedo índice o sombrero de bruja) en la derivación DI, pues esta característica es la que más ayuda a hacer el diagnóstico y siempre se halla en
los bloqueos de rama izquierda.
EKG 45. Electrocardiograma que muestra un bloqueo de rama izquierda. Observe que el complejo QRS está ancho en la derivación DI (mide más de 0.12 sg). Aproveche para mirar los
otros componentes del BRI: en este caso usted observa la pobre progresión de la onda R en las derivaciones precordiales y el supradesnivel del segmento ST en V1, V2 y V3; note
además las ondas R melladas en V5 y V6 y la inversión de la onda T en V5 y V6, que son hallazgos que usted puede encontrar en un bloqueo de rama izquierda.

EKG 46. Trazado que muestra un bloqueo de rama izquierda. Observe que en DI el complejo QRS está ancho y tiene una morfología de sombrero de bruja. Identifique algunos otros
componentes del BRI: complejos QRS anchos en todas las derivaciones, pobre progresión de la onda R en las derivaciones precordiales y supradesnivel del segmento ST en V1, V2 y
V3. Detalle las ondas R melladas en V5 y la inversión de la onda T en V6. Observe también como en este electrocardiógrafo de 3 canales se redujo el voltaje automáticamente cuando
pasó a registrar los datos de las derivaciones precordiales para que las ondas cupieran dentro del papel. Recuerde que en este caso se debe multiplicar por 2 todos los parámetros en
sentido vertical para hallar los valores reales.
EKG 47. Trazado que muestra un bloqueo de rama izquierda. Recuerde siempre mirar el complejo QRS en DI. Observe como está ancho, al igual que los complejos QRS en las demás
derivaciones. Detalle la presencia de ondas R melladas en V6, la pobre progresión de la onda R en las derivaciones precordiales y el supradesnivel del segmento ST en V1, V2, V3 y V4
(recuerde que no siempre están presentes todos estos parámetros; lo que si debe siempre estar presente es el complejo QRS ancho en DI y en las demás derivaciones).

EKG 48. Trazado que muestra un bloqueo de rama izquierda. Observe que el complejo QRS está ancho en todas las derivaciones (mayor a 0.12 sg) y tiene una forma de sombrero de
bruja en DI. Como hallazgos adicionales se presentan ondas R melladas en V5 y V6 y ondas T invertidas en V6.

EKG 49. Trazado que muestra un bloqueo de rama izquierda; observe en este EKG los complejos QRS anchos en DI con morfología de sombrero de bruja. Identifique otros hallazgos
adicionales del BRI como son la presencia de ondas T invertidas en V5 y V6 y la pobre progresión de la onda R en las derivaciones precordiales.

EKG 50. Trazado que muestra un bloqueo de rama izquierda. Observe el complejo QRS ancho con morfología de dedo índice en DI, el supradesnivel del segmento ST en V1, V2 y V3, y
la pobre progresión de la onda R en las precordiales.
EKG 51. Trazado que muestra un bloqueo de rama izquierda. Observe los complejos QRS anchos en todas las derivaciones, especialmente en DI, donde tiene morfología de sombrero
de bruja. Identifique además la pobre progresión de la onda R en las derivaciones precordiales.

Nota importante: en presencia de bloqueo de rama izquierda no se puede diagnosticar fácilmente un infarto agudo de miocardio. Para ello debe recurrir
al siguiente concepto:

CONCORDANCIA Y NO CONCORDANCIA:

En los bloqueos de rama izquierda lo común es que los complejos QRS positivos vayan seguidos por segmentos ST infradesnivelados o normales y que
los complejos QRS negativos vayan seguidos por segmentos ST supradesnivelados o normales; esto es, si el QRS sube el segmento ST baja, y si el QRS
baja el segmento ST sube. Dicho patrón es lo que se conoce como no concordancia y representa una condición electrocardiográfica causada por un
retardo en la despolarización ventricular izquierda.

Para diagnosticar infarto agudo de miocardio en presencia de bloqueo de rama izquierda se emplea la concordancia. Este término se usa para describir la
condición en la que el complejo QRS es negativo y hay infradesnivel de al menos 1 mm en la misma derivación en el contexto de un BRI.

EKG 52. Trazado que muestra un bloqueo de rama izquierda. Observe como cada vez que los complejos QRS bajan los segmentos ST suben, y cada vez que los complejos QRS suben
los segmentos ST bajan. Este electrocardiograma es un claro ejemplo de no concordancia. La dirección de los complejos QRS está señalada en rojo y la de los segmentos ST en azul.

EKG 53. Trazado que muestra un bloqueo de rama izquierda con fenómeno de concordancia a nivel de V3, V4 y V5, diagnóstico de infarto agudo de miocardio de la cara anterior.
Observe en este caso cómo cuando los complejos QRS bajan los segmentos ST también bajan.

Nota: es de suma importancia que reconozca este hallazgo en el electrocardiograma. Memorícelo.


 Bloqueo de rama derecha (BRD): En el bloqueo de rama derecha el QRS en DI está ancho a expensas de la onda S. Cuando se mira el complejo,
éste se asemeja a un gancho de cortina de baño:

EKG 54. Bloqueo de rama derecha con morfología en DI de gancho de cortina.

Características electrocardiográficas del bloqueo de rama derecha:

 QRS mayor a 0.12 sg en todas las derivaciones


 DI con morfología de gancho de cortina (QRS ancho a expensas de la onda S)
 Ondas R-R’ prima en derivaciones precordiales
 Ondas S profundas en V5 y V6

EKG 55. Trazado que muestra un bloqueo de rama derecha. Observe la presencia de complejos QRS anchos en todas las derivaciones, especialmente en DI, donde tiene morfología de
un gancho de cortina. Identifique las ondas R-R’ prima en V2 y las ondas S profundas en V6.

EKG 56. Electrocardiograma que muestra un bloqueo de rama derecha. Observe los complejos QRS en DI e identifique la morfología de gancho de cortina. Descubra además la
presencia de ondas R-R’ prima en V1 y V3.

EKG 57. Trazado que muestra un bloqueo de rama derecha. Observe que en DI el QRS está ancho a expensas de la onda S (imagen de gancho de cortina). Note además la presencia
de las ondas R-R’ prima en V1 y V2, y de las ondas S profundas en V5 y V6.
EKG 58. Trazado que muestra un bloqueo de rama derecha. Observe el complejo QRS ancho (>0.12 sg.) en todas las derivaciones, la imagen de gancho de cortina en DI y las ondas R-
R’ prima en V2, V3 y V4.

EKG 59. Trazado que muestra un bloqueo de rama derecha. Identifique la imagen de gancho de cortina en DI y los complejos QRS anchos en todas las derivaciones. Detalle la
presencia de ondas T invertidas en V1, V2, V3, V4 y V5.
EKG 60. Electrocardiograma que muestra un bloqueo de rama derecha. Observe los complejos QRS anchos a expensas de la onda S en DI (morfología de gancho de cortina) y las
ondas R-R’ prima en V2. Este hallazgo por sí solo no permite hacer el diagnóstico de BRD.

EKG 61. Trazado que deja ver un bloqueo de rama derecha; ejercítese y trate de describir los hallazgos característicos del BRD. En este caso se observan complejos QRS anchos en
todas las derivaciones e imagen de gancho de cortina en DI.

Recuerde: Para poder hablar de BRI y BRD deben verse complejos QRS anchos. Los diagnósticos de bloqueos de rama izquierda con las ondas R
melladas por sí solas y de rama derecha con las ondas R-R’ por sí solas son incorrectos; éstos son errores frecuentes que cometen quienes inician su
aprendizaje de la electrocardiografía.

Punto clave: Cuando los QRS tienen morfología de bloqueos de rama derecha o izquierda, pero miden entre 0.10 y 0.12 sg se habla de bloqueo
incompleto de rama. A futuro, estos pueden volverse bloqueos completos.
EKG 62. Trazado que muestra un bloqueo incompleto de rama izquierda. Note como el complejo QRS mide menos de 0.12 sg; sin embargo, en el trazado se observa un QRS con
morfología de sombrero de bruja en la derivación DI, pobre progresión de la onda R en V1, V2 y V3 y un supradesnivel del segmento ST más notorio en la derivación V3.

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CAPÍTULO 3:

RITMO SINUSAL Y SUS ALTERACIONES

“ESCENA DE UNA FARMACIA”


Castillo de Issogne, Valle d’Aosta (Italia)
Fresco anónimo.
Siglo XIV.

RITMO SINUSAL Y ALTERACIONES


1. Ritmo sinusal normal
2. Fibrilación auricular y flutter auricular

1. Ritmo sinusal normal:

La secuencia electrocardiográfica P-QRS-T es la representación gráfica del ciclo eléctrico cardiaco. Lo normal es que el impulso eléctrico se origine en el
nodo sinusal, se transmita al tejido auricular despolarizando las aurículas (Onda P), continúe a través del nodo AV (intervalo PR), pase por el haz His y
llegue a los ventrículos para despolarizarlos (Complejo QRS). Posteriormente, la masa ventricular debe repolarizarse, lo que se traduce en la formación de
la Onda T. Estas son las características eléctricas del ritmo sinusal.

Figura 6. Imagen que muestra los cambios en la conducción eléctrica cardíaca que
caracterizan el ritmo sinusal y su representación electrocardiográfica.

En el electrocardiograma el ritmo sinusal se identifica por:

A. Una onda P antecediendo siempre al complejo QRS


B. La distancia entre la onda P y el complejo QRS es constante
C. Igual morfología de la onda P en la misma derivación

Recuerde: En individuos sanos los R/R pueden ser variables, pero sigue existiendo el ritmo sinusal dado que se presenta una onda P uniforme
antecediendo cada complejo QRS.

EKG 63. Electrocardiograma tomado a un paciente nadador de 14 años que muestra una arritmia respiratoria. Recuerde que ésta es una condición normal en pacientes jóvenes y que
se trata de un ritmo sinusal.

EKG 64. Trazado que muestra un ritmo sinusal. Note la presencia de ondas P, de igual morfología en la misma derivación, precediendo a los complejos QRS. Observe además que la
distancia entre la onda P y el complejo QRS es siempre constante. Aproveche para calcular la frecuencia cardíaca. En este caso es de alrededor de 75 lpm.
EKG 65. Electrocardiograma normal, ejemplo de un ritmo sinusal. Note que los complejos QRS son estrechos, que hay una buena progresión de la onda R en las derivaciones
precordiales, que las ondas P tiene la misma morfología en una misma derivación y que la distancia entre la onda P y el complejo QRS es siempre constante.

EKG 66. Trazado en ritmo sinusal. Aproveche para observar la pobre progresión de la onda R; esto cataloga al presente electrocardiograma como anormal a pesar de que se encuentre
en ritmo sinusal.
EKG 67. Electrocardiograma normal que muestra un ritmo sinusal. Observe que hay una onda P antecediendo cada complejo QRS, que la onda P tiene la misma morfología en una
misma derivación y que la distancia entre la onda P y el complejo QRS es constante. La frecuencia cardíaca está en 100 lpm (taquicardia sinusal).

Ejercicio 3. Ejercítese con los hallazgos del electrocardiograma normal: ¿Está tomado al voltaje y la velocidad adecuados?, ¿es un ritmo sinusal o no?,
¿tiene ondas P?, ¿cuál es la frecuencia cardíaca?, ¿hay bloqueos de rama?, ¿la onda R tiene buena progresión en las derivaciones precordiales?
Identifique las ondas P, Q, R, S y T, y las diferentes morfologías del complejo QRS.

EKG 68. Electrocardiograma normal.

Respuestas: Observe que está tomado a un voltaje de 1 mV y a una velocidad de 25 mm/sg. Se trata de un ritmo sinusal, dado que hay una onda P
antecediendo cada complejo QRS, la morfología de la onda P es igual en una misma derivación y la distancia entre las ondas R de dos complejos QRS
contiguos en una misma derivación es constante. La frecuencia cardiaca es de aproximadamente 75 lpm. No hay bloqueos de rama ya que el QRS es
estrecho (<0.12 sg).

Fibrilación auricular
2. Fibrilación auricular y flutter o aleteo auricular

En ocasiones el ritmo sinusal desaparece por completo. Esto ocurre en patologías como la fibrilación auricular, que se caracteriza por la no
identificación de las ondas P, la irregularidad entre los complejos QRS y una frecuencia cardiaca variable, y en el flutter auricular, donde la aurícula se
contrae muchas más veces que el ventrículo generando un patrón electrocardiográfico en dientes de sierra y una irregularidad entre los complejos QRS.

Observe ritmos diferentes al ritmo sinusal:


EKG 69. Trazado que muestra una fibrilación auricular con respuesta ventricular entre 60 y 80 lpm (esto se conoce en la práctica como respuesta ventricular lenta). Observe la ausencia
de ondas P y la irregularidad entre los complejos QRS (las distancias entre los complejos QRS están señaladas con diferente color en la derivación DII larga). En este paciente también
se observa un flutter auricular, más evidente en la derivación V1 (observe los dientes de sierra). Cuando estos dos ritmos van juntos se conocen como fibriloflutter auricular.
EKG 70. Trazado que muestra una fibrilación auricular con respuesta ventricular de aproximadamente 150 lpm (esto se conoce en la práctica como respuesta ventricular rápida).
Observe la irregularidad que existe entre la distancia de cada onda R (RR variable), y la imposibilidad de identificar ondas P.

EKG 71. Trazado que muestra una fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida.
EKG 72. Electrocardiograma que muestra una fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida (>100 latidos por minuto).

EKG 73. Trazado que muestra una fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida. Recuerde las características: Ritmo irregular (RR variable), ausencia de ondas P y QRS
estrecho.
EKG 74. Trazado que muestra una fibrilación auricular. Note la ausencia de ondas P en todas las derivaciones y la irregularidad del ritmo principalmente en V3.

EKG 75.Trazado que muestra una fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida.

EKG 76. Trazado que muestra un flutter auricular. Identifique las ondas F que parecen los dientes de una sierra en las derivaciones DII, DIII, aVF, V1 y V3, y la irregularidad entre cada
complejo QRS principalmente en V5, V6.
EKG 77. Trazado que muestra un flutter auricular. Observe la presencia de ondas F en forma de sierra.

EN ESTE MOMENTO USTED ESTA EN CAPACIDAD DE RECONOCER: ESTANDARIZACIÓN DEL ELECTROCARDIOGRAMA, RITMO SINUSAL,
TAQUICARDIA SINUSAL, BRADICARDIA SINUSAL, BOQUEO DE RAMA IZQUIERDA, BLOQUEO DE RAMA DERECHA Y FIBRILACIÓN AURICULAR.
ESTO REPRESENTA ALREDEDOR DEL 70 % DE LOS EKG TOMADOS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA. ¡¡¡¡FELICITACIONES!!!!.

SI TIENE ALGUNA DUDA SOBRE LOS TEMAS TRATADOS, PRACTIQUE NUEVAMENTE CON TODOS LOS ELECTROCARDIOGRAMAS, PERO ESTA
VEZ TRATE DE CLASIFICARLOS EN NORMALES Y ANORMALES CON UNA SIMPLE MIRADA. CUANDO ENCUENTRE UNO ANORMAL,
DETENGASE UN POCO MAS Y OBSERVE QUE TIPO DE ANORMALIDAD PRESENTA.

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CAPÍTULO 4:

PROGRESIÓN DE LA ONDA R, HIPERTROFIAS


VENTRICULARES Y SOBRECARGAS
AURICULARES

“SANTA CATERINE EXORCIZANDO A UNA MUJER POSEÍDA”


Girolano di Benvenuto.
Museo de arte de Denver.
1500-1510.

RECONOCER LA PROGRESIÓN DE LA ONDA R EN LAS PRECORDIALES


1. PROGRESIÓN NORMAL DE LA ONDA R
2. CAUSAS DE POBRE PROGRESIÓN DE LA ONDA R
a. INFARTOS AGUDOS O ANTIGUOS
b. HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA
c. BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA

1. Progresión normal de la onda R:

Recuerde que la onda R en el trazado electrocardiográfico representa la despolarización de toda la masa ventricular, por lo tanto alteraciones en su
progresión y morfología hablan de trastornos que afectan al ventrículo. Aquí aprenderá la importancia de la progresión de la onda R a lo largo de las
precordiales en el electrocardiograma.

En V1 la onda R no es muy prominente y puede ser tan pequeña que en ocasiones parece ausente, mientras que en V5 y V6 la onda R es alta, ya que la
despolarización ventricular se dirige de derecha a izquierda. Cuando se observa que la onda R va aumentando de tamaño a medida que avanzan las
derivaciones precordiales se tiene una buena progresión de la onda R.

Figura 7. Imagen que muestra la progresión normal de las ondas R y S en las derivaciones precordiales. Recuerde: si usted encuentra que hay una pobre progresión de la onda R está
en presencia de un electrocardiograma anormal.

Observe el electrocardiograma en la parte inferior: las ondas R son mayores en V2 que en V1, las de V3 son mayores que las de V2, las de V4 son
mayores que las de V3 y las de V5 son mayores que las de V4. Esto es lo que significa una buena progresión de la onda R. Las ondas R están señaladas
para su comodidad.

EKG 78. Electrocardiograma que muestra una progresión normal de la onda R. Observe el aumento de su positividad a medida que avanza en las derivaciones precordiales (V1, V2, V3,
V4, V5, V6).

EKG 79. Trazado que muestra una buena progresión de la onda R en las derivaciones precordiales. Observe en este caso que la FC es de alrededor de 135 lpm y que se encuentran
ondas P antecediendo cada complejo QRS, con lo que se determina una taquicardia sinusal.

2. Causas de pobre progresión de la onda R:

1. Infartos agudos del miocardio o infartos antiguos del miocardio:


EKG 80. Trazado que muestra una pobre progresión de la ondas R en las derivaciones precordiales. Observe que en este trazado la onda R no aumenta su positividad a medida que
pasa de V1 a V4 (solamente se observan complejos QS). Este es un ejemplo claro de un infarto antiguo de las caras anterior y septal del corazón, porque las derivaciones en las que no
progresa la onda R son V1, V2, V3 y V4 que son las representaciones electrocardiográficas de dichas regiones anatómicas.

EKG 81. Electrocardiograma que muestra pobre progresión de la onda R en V1, V2, V3 y V4, consistente con infarto de miocardio antiguo de la cara anteroseptal.

EKG 82. Trazado que muestra una pobre progresión de la onda R en las derivaciones precordiales (complejos QS). En este caso sólo aparecen las derivaciones precordiales. El hecho
de encontrar inversión de la onda T (ondas T negativas) en 5 de las 6 derivaciones donde hay complejos QS (V2, V3, V4, V5, V6) sugiere infarto agudo de miocardio en un territorio
previamente infartado (reinfarto anteroseptal-lateral).

EKG 83. Trazado que muestra una pobre progresión de la onda R en V1, V2 y V3. Esto sugiere infarto antiguo de la cara septal.
EKG 84. Electrocardiograma que muestra una pobre progresión de la onda R, secundaria muy probablemente a un infarto antiguo de la cara septal.

EKG 85. Trazado que muestra una pobre progresión de la onda R en las derivaciones V1, V2, V3 y V4, consistente con infarto antiguo de la cara anteroseptal.

Hipertrofia ventricular izquierda


2. Hipertrofia ventricular izquierda como causa de pobre progresión de la onda R:

ENTENDAMOS EL CONCEPTO DE HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA (HVI):

Cuando se habla de hipertrofia ventricular izquierda se hace referencia al crecimiento de las paredes musculares de esta cavidad cardíaca. La
importancia de este hallazgo radica en que es un factor de riesgo para morbimortalidad cardiovascular, ya que los pacientes en quienes se encuentra
evidencia electrocardiográfica de hipertrofia ventricular izquierda presentan un riesgo ocho veces mayor de muerte súbita e infarto agudo del miocardio
que aquellos con corazones normales.

Para determinar la existencia de crecimiento ventricular debemos mirar las ondas R y S. La hipertrofia ventricular izquierda no siempre cursa con pobre
progresión de la onda R.

Existen varios métodos para determinar la hipertrofia ventricular izquierda en el electrocardiograma; aquí le enseñaremos dos, muy sencillos y
relativamente específicos.

 Índice de Cornell: Se mide verticalmente el número de cuadritos que tiene la onda S en V3 y luego se suma al número de cuadritos que tiene la
onda R en aVL. Si la suma de cuadritos es mayor a 20 mm en mujeres y mayor a 28 mm en hombres está en presencia de hipertrofia ventricular
izquierda.
EKG 86. Trazado que muestra una hipertrofia ventricular izquierda. Aquí se enseña el índice de Cornell, en el que se deben sumar los cuadritos de S en V3 con los cuadritos de la R en
aVL. En este caso, la suma es igual a 30 mm (30 cuadritos), lo que nos permite hacer el diagnóstico de hipertrofia ventricular izquierda. Observe además como hay una pobre
progresión de la onda R, causada por la misma hipertrofia ventricular.

 Índice de Sokolow: Se mide verticalmente el número de cuadritos que presenta la onda S en V1 y luego se suman al número de cuadritos que
presenta la onda R en V5 o V6 (recuerde que cada cuadrito equivale a 1 mm). Si la suma de cuadritos es mayor o igual a 35 mm (35 cuadritos),
está en presencia de hipertrofia ventricular izquierda.

EKG 87. Trazado que muestra una hipertrofia ventricular izquierda. Aquí se enseña el índice de Sokolow, en el que se deben sumar los cuadritos de la S en V1 con los cuadritos de la R
en V5 ó en V6. En este caso la suma es igual a 55 mm (55 cuadritos), lo que nos permite hacer el diagnóstico de hipertrofia ventricular izquierda. Observe como no siempre se presenta
una pobre progresión de la onda R en presencia de HVI.

Ejercítese:
EKG 88. Electrocardiograma tomado a una mujer de 67 años que muestra una pobre progresión de la onda R secundaria a hipertrofia ventricular izquierda. Aplicando el índice de
Cornell se obtiene un resultado de 25 mm, lo que indica que hay hipertrofia.

EKG 89. Electrocardiograma que muestra una pobre progresión de la onda R secundaria a hipertrofia ventricular izquierda. Si bien es difícil conocer el tamaño de las ondas S en V3 y de
las ondas R en aVL (índice de Cornell), se puede hacer una aproximación con la figura de estandarización del voltaje, que en este caso mide 10 mm.

EKG 90. Trazado que muestra una pobre progresión de la onda R secundaria a hipertrofia ventricular izquierda. Note que tanto por índice de Sokolow como por índice de Cornell hay
evidencia electrocardiográfica de hipertrofia. En electrocardiogramas de tres canales hay superposición de las ondas S sobre el complejo inferior; usted debe enseñarse a estos trazados
que es el objetivo de este texto.

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Hipertrofia ventricular derecha
a. HIPERTROFIA VENTRICULAR DERECHA (HVD):

La hipertrofia ventricular derecha se caracteriza en el trazado electrocardiográfico por la aparición de ondas R prominentes y S poco profundas en la
derivación V1 (al contrario del patrón normal antes expuesto en donde la R en V1 es pequeña y tiende a progresar a lo largo de todas las derivaciones
precordiales). Estas ondas R prominentes en V1 disminuirán progresivamente de tamaño a medida que avanzan las derivaciones (V2, V3, V4, etc.).
Puede determinarse la HVD con el índice de Sokolow invertido, sumando las R de V1 con las S de V5 ó V6; si el valor es > a 11mm (11 cuadritos)
estamos en presencia de una HVD. Son causas de HVD la EPOC, el Cor Pulmonale, la estenosis mitral, la hipertensión pulmonar, entre otros.

EKG 91. Trazado con imagen de hipertrofia ventricular derecha. Note como las R de V1 sumadas a las S de V5 dan un resultado de 16mm (Sokolow invertido).

b. SOBRECARGA O HIPERTROFIA AURICULAR

Recuerde que para mirar aurículas debe detenerse en la onda P. A la hora de buscar hipertrofia auricular, sin importar si es derecha o izquierda, observe
dos derivaciones en donde la onda P se visualiza mejor que en las otras. Estas derivaciones son DII y V1. Allí buscará la hipertrofia auricular. Para que la
onda P sea patológica debe medir > de 2.5 mm (2.5 cuadritos).

Figura 8. Observe las características de la morfología normal y anormal de la onda P en DII y V1, que es donde debe buscar la hipertrofia auricular. Note que en la hipertrofia auricular
derecha la P es alta (picuda), mientras que en la hipertrofia auricular izquierda la P es ancha.

Hipertrofia auricular derecha


Sobrecarga o Hipertrofia Auricular Derecha:

DII: Observará una P picuda, alta; es la denominada P pulmonar.


V1: Encontrará una P bifásica, con un componente positivo mayor que el negativo.

EKG 92. Note las ondas P en DII, son “Picudas”, y en V1, en donde la P es francamente positiva, en un paciente con Diagnóstico de asma crónica e imagen de hipertrofia auricular
derecha.
EKG 93. Trazado que muestra una hipertrofia auricular derecha. Observe las ondas P pulmonares en la derivación DII. Aprovecha para practicar el índice de Cornell (Recuerde: R de
aVL y S de V3).

Hipertrofia auricular izquierda


Sobrecarga o Hipertrofia Auricular Izquierda:

DII: Observará una P mellada, es decir, con una especie de muesca en su parte superior; es la denominada P mitral. No siempre se encuentra.
V1: Encontrará una P bifásica, con un componente negativo mayor al positivo.

EKG 94. Trazado que muestra una hipertrofia auricular izquierda en un paciente con insuficiencia mitro-aórtica severa. Detalle las ondas P melladas (mitrales) en la derivación DII
(señaladas con flechas rojas) y las ondas P bifásicas con un componente negativo mayor al positivo en la derivación V1. Observe además que esta paciente presenta hipertrofias
ventriculares derecha e izquierda.

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3. Bloqueo de rama izquierda como causa de pobre progresión de la onda R:

EKG 95. Trazado que muestra pobre progresión de la onda R secundaria a un bloqueo de rama izquierda.

EKG 96. Electrocardiograma que muestra una pobre progresión de la onda R debido a un bloqueo de rama izquierda. Observe en este caso otras características del bloqueo de rama
izquierda: complejo QRS mayor a 0.12 sg en todas las derivaciones, con morfología de dedo índice en DI, y supradesnivel del segmento ST en V1, V2, V3, V4, además de la pobre
progresión de la onda R. La línea negra gruesa que aparece en los QRS de V3 y V4 es secundaria a un artefacto en la toma del trazado.

IMPORTANTE: En presencia de bloqueo de rama izquierda no puede diagnosticar infartos agudos del miocardio ni hipertrofia ventricular izquierda.

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CAPÍTULO 5:

EXTRASÍSTOLES

“CRISTO EL MÉDICO”
Atribuido a Werner van den Valckert.
Siglo XVII.
EXTRASISTOLES:

1. Definición
2. Complejos auriculares prematuros
3. Extrasístoles ventriculares

1. Definición:

Son latidos de morfología diferente al ritmo de base del paciente. Se pueden producir en cualquier parte del sistema eléctrico cardíaco, desde el nodo
sinusal hasta el Purkinje ventricular. Son las arritmias más comunes y pueden aparecer en pacientes con o sin enfermedad cardiaca.

 De acuerdo a su origen se dividen en supraventriculares (arriba de la bifurcación del haz de His) y ventriculares (por debajo de la bifurcación).
 De acuerdo a su morfología se dividen en monomórficas y polimórficas.
 De acuerdo a su aparición en el ritmo pueden existir en bigeminismo, trigeminismo o cuadrigeminismo.
 En ocasiones aparecen juntas y se denominan dupletas o tripletas.

Extrasístoles auriculares
2. Complejos auriculares prematuros:

Se originan en cualquier lugar de las aurículas; se pueden reconocer dentro del electrocardiograma como ondas P tempranas antecediendo complejos
QRS, y que tienen diferente morfología a las ondas P sinusales dentro de la misma derivación.

NOTA: Cuando los electrocardiogramas son tomados con máquinas de tres canales, pueden aparecer más extrasístoles de los que realmente son,
haciendo pensar que hay múltiples focos; pero recuerde que esto es solamente un tiempo del corazón, por lo tanto una sola extrasístole se ve multiplicada
por 3.

EKG 97. Electrocardiograma que muestra complejos auriculares prematuros. Observe las ondas P de diferente morfología a las ondas P sinusales de casi todo el trazado. Note como
este electrocardiograma tomado por una maquina de tres canales deja ver 3 complejos auriculares prematuros siendo solo un único latido pero censado por 3 derivaciones al mismo
tiempo.

EKG 98. Trazado que muestra complejos o latidos auriculares prematuros. Observe las diferentes morfologías de la onda P en los latidos prematuros. ¿Nota que no guardan relación con
la forma de las demás ondas dentro de la misma derivación?
EKG 99. Trazado que muestra extrasístoles supraventriculares o complejos auriculares prematuros en DI, DII, DIII, V1, V2 y V3. Recuerde que es este caso sólo se trata de dos
complejos prematuros registrados por un electrocardiógrafo de 3 canales.

EKG 100. Trazado que muestra complejos auriculares prematuros en V1, V2 y V3. Note que cómo se trata de un aparato de 3 canales: la única extrasístole se ve multiplicada por 3.

Ejercicio 4: Trate de identificar en el siguiente trazado los complejos auriculares prematuros. Recuerde que debe buscar una onda P de diferente
morfología a la onda P sinusal en la misma derivación.

EKG 101. Trazado que muestra complejos auriculares prematuros. Observe como antecediendo al complejo QRS se encuentra una onda P de diferente morfología a la onda P sinusal
en la misma derivación.

Extrasístoles ventriculares
3. Extrasístoles ventriculares:

Son las de mayor ocurrencia y más fácil identificación; veámoslas:


EKG 102. Electrocardiograma que muestra extrasístoles ventriculares. Para diferenciarlas de los latidos sinusales se debe buscar la ausencia de la onda P antecediendo al complejo QRS,
que siempre va a ser ancho (mayor a 0.12 sg). Aunque la morfología de las extrasístoles es diferente en las 12 derivaciones, estas no se consideran polimórficas, pues para denominarlas
así se requiere que haya dos extrasístoles de diferente forma en la misma derivación.

EKG 103. Trazado que muestra extrasístoles ventriculares con pausa compensadora completa (la distancia que existe entre la extrasístole y el latido sinusal siguiente es el doble de la
existente entre dos latidos sinusales normales).
EKG 104. Electrocardiograma que muestra extrasístoles ventriculares monomórficas o monofocales en V1. Se denominan así porque tiene la misma morfología en una misma
derivación.

EKG 105. Trazado con extrasístoles ventriculares en DI, DII y DIII. Este es un electrocardiograma de 3 canales, por tanto las extrasístoles se ven multiplicadas por 3, pero sólo se trata
de una sola.

EKG 106. Trazado con extrasístoles ventriculares monofocales. Observe que en DII todas las extrasístoles tienen la misma morfología.

EKG 107. Trazado tomado con EKG de un solo canal que muestra extrasístoles ventriculares conformando un ritmo de bigeminismo.

EKG 108. Electrocardiograma que muestra un ritmo de bigeminismo. En este trazado sólo se incluyen las derivaciones de los miembros.

EKG 109. Trazado que muestra un trigeminismo.


EKG 110. Trazado que muestra extrasístoles ventriculares tomado por un electrocardiógrafo de 3 canales.

EKG 111. Trazado que muestra extrasístoles ventriculares tomado por un electrocardiógrafo de 1 canal.

EKG 112. Trazado que muestra extrasístoles ventriculares con pausa compensadora completa.

EKG 113. Electrocardiograma que muestra extrasístoles


polimórficas en la derivación aVL. Observe que la
morfología de los dos latidos ventriculares es diferente y que
se encuentran en la misma derivación.
EKG 114. Trazados electrocardiográficos que muestran
dupletas. Observe que se trata de extrasístoles
ventriculares contiguas en una misma derivación y que
tienen la misma morfología.

EKG 115. Electrocardiograma que muestra un ritmo de tripletas. Detalle la presencia de 3 extrasístoles ventriculares seguidas, con la misma morfología y en la misma derivación.

Nota importante:

 Las extrasístoles ventriculares son un hallazgo frecuente en los trazados electrocardiográficos; aparecen en el 1% de los EKG tomados a personas
sanas que generalmente están asintomáticas y su presencia en ellas no tiene ningún significado patológico.
 En pacientes con patología cardíaca de base, la presencia de extrasístoles ventriculares aumenta el riesgo de arritmias cardíacas fatales.
 La incidencia y frecuencia de las extrasístoles ventriculares se incrementa con la edad.
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CAPÍTULO 6:

INTRODUCCIÓN AL ENTENDIMIENTO
DE LA ENFERMEDAD CORONARIA

“LA DAMA ENFERMA”


Jan Steen.
Rijksmuseum, Amsterdam.
Siglo XVII.
INTRODUCCION AL ENTENDIMIENTO DE LA ENFERMEDAD CORONARIA

a. Anormalidades de la onda T
a. Isquemia miocárdica
b. Hipertrofia ventricular izquierda
c. Bloqueo de rama izquierda
d. Trastornos hidroelectrolíticos
e. Trastornos inespecíficos de repolarización
b. Importancia del segmento ST
a. Supradesnivel
b. Infradesnivel

NOTA: En un documento conceso reciente publicado en conjunto por la European Society of Cardiology (ESC), el American College of Cardiology
Foundation (ACCF), la American Heart Association (AHA) y la World Heart Federation (WHF) se definieron los criterios electrocardiográficos para isquemia
miocárdica aguda en ausencia de hipertrofia ventricular izquierda o de bloqueo de rama izquierda, y para cambios asociados con infarto de miocardio
previo e infarto agudo de miocardio en presencia de necrosis. A continuación se tienen en cuenta los cambios del segmento ST y de la onda T en los
eventos coronarios agudos; la información referente a infartos antiguos se analizará a profundidad en el capítulo 7 “Significado de la onda Q y de los
complejos QS y reconocimiento de infartos antiguos”.

Figura 9. Criterios electrocardiográficos para el diagnóstico de la isquemia miocárdica aguda.

1. Anormalidades de la onda T:

Recuerde que la onda T dentro del trazado electrocardiográfico representa la repolarización ventricular. Las anormalidades de la onda T se deben a
trastornos isquémicos e hidroelectrolíticos, a sobrecarga de volumen en hipertensión arterial o hipertrofia ventricular izquierda (HVI), a bloqueos de rama y
a cambios inespecíficos de repolarización.

EKG 116. Trazados que muestran las diferentes causas de anormalidades en la onda T.
A) Trastornos isquémicos. B) Sobrecarga de volumen secundaria a hipertensión arterial
o a hipertrofia ventricular izquierda. C) Trastornos hidroelectrolíticos, en este caso
hipercalemia. D) Bloqueo de rama izquierda.

Analice nuevamente el electrocardiograma normal. Observe las ondas T: son positivas con respecto a la línea de base, excepto en aVR y V1 donde
pueden ser negativas sin representar anormalidad.

EKG 117. Electrocardiograma normal. Observe que la onda T normalmente aparece negativa en las derivaciones aVR y V1.

a. Isquemia miocárdica:

El encontrar ondas T invertidas (T negativas) en derivaciones diferentes de aVR y V1, debe hacerlo sospechar enfermedad cardiaca de tipo
isquémico, en especial si las ondas T son simétricas en su forma (semejante a la letra V). Estos cambios de la onda T sugieren enfermedad
coronaria y se denominan cambios isquémicos (T invertida simétrica = Isquemia). En un paciente con dolor precordial, la aparición de ondas T
invertidas que no aparecían en los EKG anteriores sugieren fuertemente enfermedad coronaria; lo mismo pasa con la regresión de los hallazgos, es
decir, que la onda T invertida vuelva a su normalidad.

Observe los siguientes electrocardiogramas con inversión simétrica de la onda T:


EKG 118. Ondas T invertidas simétricas en cara anterior y lateral (V2, V3, V4, V5, DI y aVL), muy sugestivas de un evento coronario agudo, de tipo isquemia miocárdica. Observe que la
onda T es negativa con respecto a la línea de base (está invertida) y que además su morfología es similar a la letra V.

EKG 119. Ondas T invertidas simétricas en las caras anterior, septal y lateral (V1 a V6). Observe que guardan simetría (tienen forma de V) y aparecen en más de dos derivaciones
contiguas. Estas ondas son sugestivas de isquemia miocárdica.

EKG 120. Ondas T simétricas en cara anterior y lateral en paciente en un paciente con evento coronario agudo. Observe la morfología similar a una V.
EKG 121. Electrocardiograma que muestra ondas T invertidas simétricas en cara anterior y lateral (V3, V4, V5), muy sugestivas de enfermedad coronaria.

“Las ondas T invertidas que no cumplen con el criterio de simetría (morfología similar a una V), se denominan ondas T asimétricas y generalmente se
observan en la sobrecarga de volumen, acompañando a la hipertrofia ventricular izquierda, y en el bloqueo de rama izquierda.”

b. Hipertensión arterial e hipertrofia ventricular izquierda como causas de inversión asimétrica de la onda T:

EKG 122. Ondas T invertidas asimétricamente en las caras anterior y lateral (V4, V5 y V6); en este caso, son secundarias a hipertrofia ventricular izquierda (HVI). Observe que la onda no
es simétrica (su forma no dibuja una V) y presenta una morfología diferente en cada una de las derivaciones en que aparece. Aproveche para repasar los índices para diagnosticar a
través del electrocardiograma las hipertrofias ventriculares izquierdas (Índice de Sokolow = 35 mm)

c. Bloqueo de rama izquierda como causa de inversión asimétrica de la onda T:


EKG 123. Trazado que muestra ondas T invertidas asimétricas en V5 y V6, en este caso secundarias a bloqueo de rama izquierda, que es otra de las causas de inversión asimétrica de
la onda T. Observe además los cambios asociados a bloqueo de rama izquierda: QRS mayor a 0.12 sg en todas las derivaciones, DI con QRS ancho a expensas de la onda R,
supradesnivel del segmento ST en V1 y V2, y pobre progresión de la onda R en las precordiales. Se observan también ondas R melladas en V5 y V6.

d. Trastornos hidroelectrolíticos:

Los trastornos electrolíticos, principalmente del potasio y del calcio, generan anormalidades dentro del trazado electrocardiográfico, permitiendo de
una manera rápida y confiable dar una aproximación al diagnóstico de la alteración, principalmente en aquellos casos en los que sea difícil contar con
unos electrolitos séricos ya sea por falta del laboratorio o por retraso en la entrega del resultado. Mencionaremos los hallazgos electrocardiográficos
más característicos de las alteraciones del potasio, uno de los iones que mayor influencia ejerce en el ciclo cardíaco.

 HIPERCALEMIA:

Se considera que hay hipercalemia cuando los niveles de potasio sérico están por encima de 5.5 mEq/L. Los hallazgos electrocardiográficos que se
presentan en esta anormalidad son:

 Ondas T altas, picudas y de base ancha. (Los cambios de la onda T son los primeros en aparecer, son notorios con niveles de potasio sérico
de 5.5 mEq/L y preceden a los cambios electrocardiográficos que afectan al complejo QRS).
 QRS ancho (> 0.12 sg).
 Elevación del segmento ST.
 Prolongación del intervalo PR e incluso desaparición de la onda P dando una imagen de un ritmo ventricular.

Los hallazgos electrocardiográficos secundarios a hipercalemia comienzan a evidenciarse a partir de 5.5 meq/L y van desde aparición de ondas
hiperagudas hasta ensanchamiento del complejo QRS, aplanamiento de la onda P, arritmias ventriculares (fibrilación ventricular) y muerte
(cuando el potasio sérico supera los 8.5 meq/L).
EKG 124. Trazado de un paciente con un potasio sérico de 6.78 mEq/L. Note en este electrocardiograma las ondas T picudas de base ancha principalmente en V2, V3 y V4. La onda P
no aparece dentro del trazado.

Nemotecnia: La onda T es la tienda del potasio. Cuando se eleva el potasio sérico la onda T tiende elevarse también.

EKG 125. Electrocardiograma tomado del mismo paciente unos días después y a quien se le encontró un potasio sérico de 8.75 mEq/L. Note el mayor ensanchamiento del complejo
QRS, la elevación más prominente del segmento ST y las ondas T altas, picudas y de base ancha.

 HIPOCALEMIA:

Se considera que hay hipocalemia cuando los niveles de potasio sérico están por debajo de 3.5 mEq/L. Los hallazgos electrocardiográficos que se
presentan en esta anormalidad son:

 Disminución de la altura, aplanamiento ó inversión de la onda T.


 Depresión del segmento ST.
 Aparición de ondas U prominentes (recuerde que son ondas que aparecen después de la T y antes de la P).

Generalmente estos cambios se presentan en el 10% de los pacientes con potasio sérico entre 3.0 y 3.5 mEq/L, y en más del 80% de los pacientes
con niveles < de 2.7 mEq/L.

e. Trastornos inespecíficos de repolarización

El concepto tradicional de trastornos inespecíficos de repolarización, que comprende un grupo de anormalidades de la onda T detectadas mediante
el electrocardiograma en individuos sanos y sin antecedentes de enfermedad cardiovascular, recientemente ha empezado a ser cuestionado.
Según estudios actuales, se ha detectado que en deportistas jóvenes entre los 17 y los 29 años de edad, con anormalidades inespecíficas de la
repolarización y sin evidencia de enfermedad cardíaca estructural, que fueron controlados por un período de tiempo de 2 a 16 años, existe un riesgo
del 13.58% de que se presente algún tipo de miocardiopatía o muerte súbita.
EKG 126. Electrocardiograma tomado a una paciente joven de 27 años, sano y sin antecedentes de enfermedad cardiovascular que muestra cambios inespecíficos de repolarización en las
derivaciones V4, V5 y V6 (inversión difusa asimétrica de la onda T).

2. Importancia del segmento ST:

El segmento ST va desde el final de la onda S hasta el momento en que la onda T cambia bruscamente de dirección. En algunas derivaciones no se
encontrará un ST obvio pues no se aprecia en ningún punto el cambio brusco de inclinación. Su importancia radica en que junto con la onda T es la parte
del trazado que usted observará para determinar si un paciente presenta un evento coronario agudo.

El punto J es el sitio de unión de la onda S con el segmento ST.

EKG 127. Trazado que muestra el punto J señalado con la flecha azul, note que este punto se encuentra al final de la onda S. El segmento ST es el que se encuentra a partir del punto J
uniendo la Onda S y la Onda T.

Alteraciones del segmento ST


En presencia de un evento coronario agudo encontrará dos anormalidades en el segmento ST: supradesnivel o infradesnivel. Estas dos anormalidades
pueden observarse en cualquier derivación del EKG, es decir, dependiendo de la cara del corazón afectada podrá encontrar anormalidades del segmento
ST en DI y aVL (cara lateral alta), DII, DIII, aVF (cara inferior), V1, V2 (septo interventricular), V3, V4 (cara anterior), V5, V6 (cara lateral). A partir de los
hallazgos encontrados usted determinará entonces si el paciente con dolor torácico y cambios electrocardiográficos presenta un evento coronario agudo
con supradesnivel ó infradesnivel del segmento ST.

“Los cambios en el segmento ST son sugestivos de lesión miocárdica. Cambios en el ST = Lesión”

a. Supradesnivel:

Para que el supradesnivel ST sea de importancia debe tener una altura de más de un cuadro pequeño en las derivaciones de los miembros (DI, DII,
DIII, aVL, aVF, aVR) y más de dos cuadros pequeños en las precordiales para hombres o más de 1½ cuadros pequeños para mujeres (V1, V2, V3,
V4, V5, V6). Los cambios deben estar presentes en al menos dos derivaciones contiguas para ser significativos, Ej.: DII, DIII ó V3, V4, etc.
EKG 128. Trazado con supradesnivel del segmento ST en las derivaciones precordiales que representan la cara anterior, septal y lateral (V2, V3, V4, V5), en un paciente con enfermedad
coronaria.

EKG 129. Trazado que muestra elevación del segmento ST en las caras septal, anterior y lateral en un paciente con sintomatología de dolor torácico. Este hallazgo es sugestivo de
evento coronario agudo.

EKG 130. Trazado que muestra un Infarto agudo de miocardio de caras septal y anterior. Observe la elevación del segmento ST de V1 a V3.
EKG 131. Trazado con supradesnivel del segmento ST en las derivaciones precordiales que representan la cara anterior, septal y lateral del corazón (V2, V3, V4 y V5), en un paciente
con evento coronario agudo. Tenga en cuenta que utilizamos indistintamente los términos infarto del miocardio o evento coronario agudo, que tienen el mismo significado.

EKG 132. Trazado que muestra un supradesnivel del segmento ST en las caras septal (V1 y V2) y anterior (V3 y V4) del corazón en un paciente con sintomatología sugestiva de infarto
agudo de miocardio. Este es un electrocardiograma de 12 canales.
EKG 133. Trazado con supradesnivel del segmento ST en cara anterior.

RECUERDE: En presencia de BRI no puede determinar si existe elevación del segmento ST, ya que el BRI por si mismo lo eleva.

EKG 134. Imagen de supradesnivel del segmento ST en las derivaciones precordiales en presencia de bloqueo de rama izquierda. Cuando se tiene esta anormalidad no se puede
definir si la elevación del segmento ST es secundaria a un evento coronario agudo o al bloqueo de rama izquierda. Es un electrocardiograma no concordante.

b. Infradesnivel:

La depresión o infradesnivel del segmento ST puede ser otra evidencia electrocardiográfica de isquemia miocárdica. Durante las pruebas de
esfuerzo, cuando se encuentra una depresión horizontal (paralela con la línea de base) o descendente, ésta se puede relacionar directamente con
isquemia miocárdica. Si en cambio, la depresión es ascendente, se trata de un hallazgo ambiguo sin significancia clínica, que es debido a la
taquicardia inducida por el ejercicio.

EKG 135. Trazado que muestra 3 tipos de infradesnivel del segmento ST. Las dos primeras imágenes son muy significativas dentro del contexto de la enfermedad coronaria
(memorícelas). Observe cómo la primera es paralela con la línea de base y cómo la segunda tiende a descender; la tercera imagen corresponde a un infradesnivel del segmento ST no
significativo en un paciente durante la prueba de esfuerzo (infradesnivel ascendente).

EKG 136. Electrocardiograma tomado a un paciente antes de comenzar la prueba de esfuerzo (reposo). Note como no hay evidencia electrocardiográfica de isquemia. (Comparar con
el siguiente trazado).
EKG 137. Electrocardiograma tomado al mismo paciente anterior 15 minutos después de iniciada la prueba de esfuerzo. Observe como se presenta un infradesnivel del segmento ST
paralelo con la línea de base en las derivaciones de la cara inferior (DII, DIII y aVF), de la cara anterior (V3 y V4) y de la cara lateral (V5 y V6), consistente con isquemia miocárdica.

EKG 138. Trazado que muestra un infradesnivel del segmento ST significativo en las caras inferior, anterior y lateral, consistente con enfermedad coronaria. Observe como es
descendente con respecto a la línea de base.
EKG 139. Electrocardiograma tomado a un paciente antes de comenzar la prueba de esfuerzo. Observe que no hay evidencia de isquemia miocárdica. Compárelo con el siguiente
electrocardiograma.

EKG 140. Electrocardiograma tomado al paciente anterior durante la prueba de esfuerzo. Observe como aparece un infradesnivel que tiende a ser descendente con respecto a la línea
de base en la cara inferior, diagnóstico de isquemia miocárdica. Detalle también el infradesnivel ascendente en las derivaciones V3, V4, V5 y V6, lo cual es un hallazgo
electrocardiográfico inducido por la taquicardia, que no representa lesión cardiaca.

EKG 141. Trazado que muestra un electrocardiograma con pobre progresión de la onda R en un paciente en reposo. Note los cambios que se presentan en el electrocardiograma
siguiente cuando el paciente se somete a ejercicio físico durante 8 minutos.
EKG 142. Electrocardiograma tomado al paciente anterior 8 minutos después de iniciar la prueba de esfuerzo. Observe cómo hay una depresión del segmento ST paralela con la línea
de base en las derivaciones de la cara inferior (DII, DIII, aVF) y de la cara lateral (V5 y V6). Esto nos permite hacer el diagnóstico de enfermedad coronaria.

EKG 143. Electrocardiograma tomado al mismo paciente 15 minutos después de que terminó la prueba. Observe como el segmento ST comienza a regresar a la línea de base sin llegar
a la normalidad.

EKG 144. Electrocardiograma tomado a un paciente en reposo antes de comenzar la prueba de esfuerzo. Note como no hay signos de isquemia miocárdica. Compárelo con el siguiente
trazado.
EKG 145. Electrocardiograma tomado al paciente anterior durante la prueba de esfuerzo, que muestra infradesnivel del segmento ST que tiende a ser descendente con la línea de base
en V4, V5 y V6., consistente con isquemia miocárdica de la cara lateral del corazón.

EKG 146. Trazado que muestra infradesnivel del segmento ST significativo en las derivaciones de la cara inferior (DII, DIII y aVF).

EKG 147. Trazado que muestra un infradesnivel del segmento ST no significativo.


EKG 148. Trazado que muestra un infradesnivel del segmento ST en las derivaciones DII, DIII y aVF, sugestivo de infarto de la cara inferior. Note como el ST es paralelo con la línea de
base. Observe además la onda P pulmonar en DII, consistente con hipertrofia auricular derecha. Detalle que en este caso la frecuencia cardiaca es de alrededor de 110 lpm, permitiendo
hacer el diagnóstico de taquicardia sinusal pues hay onda P precediendo cada complejo QRS.

En muchas ocasiones coexisten los supradesniveles con los infradesniveles; observe los siguientes electrocardiogramas:

EKG 149. Trazado que muestra elevación del segmento ST en más de dos derivaciones contiguas, en este caso en la cara inferior (DII, DIII, aVF), e infradesnivel en caras septal y
anterior (V1, V2, V3, V4, V5); en un paciente con infarto agudo de miocardio de cara inferior.

EKG 150. Trazado con cambios característicos de enfermedad coronaria. Supradesnivel del ST en cara inferior (DII, DIII, aVF) e infradesnivel de V1 a V5. Observe que el infradesnivel
del segmento ST tiene una tendencia a ser paralelo con la línea de base.
EKG 151. Trazado que muestra supradesnivel del segmento ST en las derivaciones de la cara inferior (DII, DIII y aVF) e infradesnivel significativo en DI, aVL, V1, V2, V3, V4, V5 y V6, en
un paciente con dolor torácico; esto nos permite hacer el diagnóstico de infarto agudo de miocardio. Observe la evolución en los siguientes trazados.

EKG 152. Trazado que muestra la evolución del supradesnivel y del infradesnivel del segmento ST. Observe como van volviéndose mucho más evidentes.

EKG 153. Trazado del mismo paciente que muestra cómo evolucionan las alteraciones del segmento ST luego de la trombolisis.
EKG 154. Trazado que muestra supradesnivel en la cara inferior e infradesnivel en las caras anteroseptal y lateral. Observe que el infradesnivel tiende a ser paralelo a la línea de base.

EKG 155. Observe en este trazado el supradesnivel del segmento ST en todas las precordiales, además de un ligero infradesnivel del ST en cara inferior.

EKG 156. Trazado que muestra signos de lesión miocárdica. Note el infradesnivel del segmento ST en cara lateral alta (DI, aVL), septo y cara anterior (V1, V2, V3, V4), y el
supradesnivel del ST en cara inferior (DII, DIII, aVF).
EKG 157. Trazado que muestra: Infradesnivel del ST en la cara lateral alta (DI, aVL), supradesnivel del ST y ondas Q (de necrosis) en la cara inferior (DII, DIII, aVF).

PUNTO CLAVE: Los cambios electrocardiográficos dentro de la evolución en el tiempo de la enfermedad coronaria son:

1. Cambios en el segmento ST (supra o infradesnivel): Indican lesión miocárdica


2. Inversión de la Onda T: Isquemia Miocárdica.
3. Aparición de ondas Q patológicas: Necrosis miocárdica

 En pacientes con infarto de cara inferior (DII, DIII, aVF) tome siempre derivaciones derechas (V4R) para descartar IAM del ventrículo derecho. Esto
debe hacerse temprano en el curso clínico del evento, porque los hallazgos tienden a desaparecen en las primeras doce horas.

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CAPÍTULO 7:

SIGNIFICADO DE LA ONDA Q Y
DE LOS COMPLEJOS QS, Y
RECONOCIMIENTO DE INFARTOS
ANTIGUOS

“EL NIÑO ENFERMO”


Arturo Michelena.
1863-1898.

RECONOZCA CICATRICES DE INFARTOS ANTIGUOS (ONDAS Q Y COMPLEJOS QS)


Como se anotó en el capítulo anterior, el presente capítulo hará énfasis en los cambios electrocardiográficos asociados con infartos antiguos del miocardio,
es decir, ondas Q patológicas y complejos QS. El siguiente gráfico resume dichos cambios:

Figura 10. Criterios electrocardiográficos para infarto de miocardio previo.

Debe recordarse que las manifestaciones electrocardiográficas de la necrosis miocárdica son las ondas Q y los complejos QS; las alteraciones del
segmento ST y de la onda T por sí solas no son hallazgos específicos de necrosis dado que pueden reflejar isquemia sin muerte celular de miocitos. Sin
embargo, cuando estas anormalidades ocurren en las mismas derivaciones en las que hay ondas Q o complejos QS que cumplen con los criterios
mencionados, la probabilidad de infarto de miocardio y muerte celular se incrementa ostensiblemente. En ocasiones puede encontrarse una onda Q
aislada; esta onda no tiene significado patológico y podría ser parte de un EKG normal.

Así, es posible encontrar ondas Q que cumplen los criterios en:

DII, DIII y aVF: Infarto antiguo de cara Inferior. Tenga en cuenta que en el infarto antiguo de la cara inferior puede desaparecer la onda Q de DII.
También tenga presente que la onda Q generalmente está presente en DIII como hallazgo normal. En pacientes obesos, las ondas Q pueden
aparecer en todas las derivaciones de la cara inferior y disminuyen de tamaño en forma importante cuando el EKG se toma en inspiración sostenida.

DI y aVL: Infarto antiguo de cara lateral alta.

V1, V2, V3, V4: Infarto antiguo anteroseptal.

V5 y V6: Infarto antiguo de cara lateral.

Observe ahora los siguientes electrocardiogramas.

EKG 158. Trazado que muestra un infarto antiguo de cara inferior, anterior y lateral. Observe las ondas Q en las derivaciones DII, DIII y aVF, V4, V5, V6.

EKG 159. Trazado con ondas Q de infarto antiguo en cara inferior, anterior y lateral, DII, DIII, aVF V4, V5 y V6.
EKG 160. Trazado que muestra infarto antiguo de cara inferior. Observe la presencia de las ondas Q en DII, DIII y aVF. También se muestran ondas Q en las derivaciones DI y V6 que
no tienen significado patológico.

EKG 161. Trazado que muestra un infarto antiguo de la cara lateral alta. Observe las ondas Q en DI y aVL; son ondas mayores a 0.03 segundos de duración y mayores a 1 mV de
voltaje; compare estas ondas con las ondas Q de las derivaciones V5 y V6 (cara lateral); a pesar de estar distribuidas en una cara del corazón no cumplen con los criterios mencionados,
lo que las hace no patológicas.

EKG 162. Compare este EKG con el anterior. Note la ausencia de ondas Q patológicas. Solo hay presencia de ondas Q en DIII, pero eso es un hallazgo ambiguo falto de significado
clínico.

EKG 163. Trazado que muestra un infarto antiguo de cara inferior. Observe las ondas Q que se encuentran en DII, DIII y aVF.
EKG 164. Observe en este EKG un infarto antiguo de cara lateral alta (DI, aVL)

EKG 165. Electrocardiograma que muestra un infarto agudo de miocardio de la cara inferior en un paciente con infarto previo (ondas Q e inversión de la onda T en DII, DIII y aVF). Note
además los complejos QS en V1, V2, V3 y V4, lo que indica que también hay necrosis en la cara anteroseptal.

EKG 166. Electrocardiograma de un paciente obeso que muestra ondas Q en la cara inferior.
EKG 167. Mismo electrocardiograma del paciente anterior, en el que desaparecen las ondas Q con la inspiración.

Nota: los electrocardiogramas con complejos QS han sido estudiados en el capítulo 4 “Pobre progresión de la onda R: infartos de miocardio previo como
causa de pobre progresión de la onda R”.
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CAPÍTULO 8:

OTRAS CAUSAS DE ELEVACION


DEL SEGMENTO ST

“ANATOMISTAS, DETALLE DE LA HISTORIA DE LA CARDIOLOGIA”


Diego Rivera.
Fresco.
Instituto Nacional de Cardiología, México D.F.
1863-1898.
OTRAS CAUSAS DE ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST

Además de los eventos coronarios agudos, existen otras causas patológicas y no patológicas de elevación del segmento ST en el EKG. Es de vital
importancia reconocer las más frecuentes con el fin de evitar procedimientos injustificados como es el caso de la fibrinólisis o intervenciones coronarias
percutáneas que pueden generar morbilidad en los pacientes que se ven sometidos a ellos por falta de una buena aproximación diagnóstica por parte del
clínico. Algunas patologías no coronarias cursan con supradesnivel del segmento ST y si se conocen sus características electrocardiográficas pueden ser
diagnosticadas por este medio.

EKG 168. Diferentes causas que cursan con supradesnivel del segmento ST. A) Infarto agudo de miocardio. B) Patrón masculino o elevación normal. C) Hipercalemia. D) Bloqueo de
rama izquierda. E) Hipertrofia ventricular izquierda. F) Repolarización temprana. G) Síndrome de Brugada: el trazado superior representa el patrón electrocardiográfico clásico del
síndrome de Brugada; el trazado inferior es la variante en silla de montar.

ELEVACIÓN NORMAL Ó PATRON MASCULINO:

Aparece en el 90% de los hombres jóvenes sanos; se caracteriza por una elevación del segmento ST de 1 a 3 mm de concavidad superior en las
derivaciones precordiales, más marcada en V2. Cursa igualmente con ondas S profundas en las mismas derivaciones. Es la causa más frecuente de
equivocación del médico inexperto en relación a infarto agudo de miocardio.

EKG 169. Trazado que muestra un patrón masculino en V2, V3 y V4.


EKG 170. Trazado que muestra un patrón masculino en V2, V3 y V4.

EKG 171. Trazado que muestra un patrón masculino en V2, V3 y V4.

EKG 172. Trazado que muestra un patrón masculino en V2 y V3.


EKG 173. Trazado que muestra un patrón masculino en V3 y V4.

EKG 174. Trazado que muestra un patrón masculino en V1 y V3.


EKG 175. Trazado que muestra un patrón masculino en V2.

EKG 176. Trazado que muestra un patrón masculino en V2.

EKG 177. Trazado que muestra un patrón masculino en V4 y V5.

EKG 178. Trazado que muestra un patrón masculino en V2 y V3.

SINDROME DE BRUGADA:

El síndrome de Brugada corresponde a una mutación del gen que codifica los canales de sodio de la membrana de los cardiomiocitos; este hecho lleva a
que haya una depresión o pérdida de la meseta del potencial de acción en el epicardio derecho pero no en el endocardio, creándose un gradiente de voltaje
transmural que es el responsable de la elevación del segmento ST en las derivaciones precordiales derechas y de la génesis de arritmias cardíacas graves
y espontáneas como taquicardias ventriculares polimorfas y fibrilación ventricular. Las anormalidades electrocardiográficas asociadas con el síndrome están
determinadas por un patrón de bloqueo completo o incompleto de rama derecha con supradesnivel del segmento ST en V1, V2 y V3 de más de 0.1 mV, o
simplemente por la elevación del ST en dichas derivaciones. Se han descrito dos variantes del síndrome de Brugada:

Síndrome de Brugada clásico: ondas R-R’ en V1, V2 y en ocasiones V3 con supradesnivel del segmento ST que comienza en la punta de la onda R’,
desciende diagonalmente y termina con una onda T invertida.
Síndrome de Brugada variante en silla de montar: ondas R-R’ en V1, V2 y en ocasiones V3 con supradesnivel del segmento ST cóncavo similar a una
silla de montar.

Las anormalidades electrocardiográficas en el síndrome de Brugada pueden ser permanentes o normalizarse transitoriamente. Los intervalos PR y QT
están normales.

EKG 179. Trazado que muestra un síndrome de Brugada clásico. Observe la elevación del segmento ST en las derivaciones V1 y V2; esta elevación inicia en la punta de la onda R’ de los
complejos QRS, desciende diagonalmente y termina con una inversión de la onda T.

EKG 180. Trazado que muestra la variante en silla de montar del síndrome de Brugada. Note la elevación cóncava del segmento ST en las derivaciones V1 y V2 con ondas R-R’ en las
mismas derivaciones. El presente electrocardiograma está tomado a un voltaje de 2 mV.

REPOLARIZACIÓN TEMPRANA:

Se define como una elevación del punto J (sitio de unión entre el complejo QRS y el segmento ST) mayor a 0.1 mV en dos o más derivaciones contiguas,
principalmente en V4 y V5. La elevación puede ser arrastrada (transición lisa entre el complejo QRS y el segmento ST) o a manera de muesca (onda
positiva en el punto J). Suele acompañarse de ondas T altas. Si bien, este patrón de elevación del segmento ST ha sido considerado por décadas como un
hallazgo benigno, actualmente se empezó a cuestionar dicha premisa porque se ha asociado con fibrilación ventricular idiopática.
EKG 181. Trazado que muestra elevación del segmento ST secundaria a un patrón de repolarización temprana; note la muesca en el punto J.

EKG 182. Trazado que muestra una repolarización precoz en las derivaciones V4 y V5. En V5 se presenta la elevación a manera de muesca, mientras que en V6 está la elevación
arrastrada.

EKG 183. Trazado que muestra una repolarización precoz en V4, V5 y V6.

HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA:


Elevación del segmento ST en las precordiales. Se acompaña de los otros hallazgos de HVI: Pobre progresión de la onda R en las precordiales, un índice
de Sokolow > a 35 mm ó un índice de Cornell > a 20 mm en mujeres y > a 28 mm en hombres.

EKG 184. Trazado que muestra una elevación del segmento ST en V2 y V3, secundario a una hipertrofia de ventrículo izquierdo. Índice de Cornell 34 mm.

EKG 185. Trazado que muestra una elevación del segmento ST en V2 y V3, secundario a una hipertrofia de ventrículo izquierdo. Índice de Cornell 33 mm. Observe igualmente otros
hallazgos característicos de la HVI, como son la pobre progresión de la onda R en las precordiales y la inversión de la onda T asimétrica en V4 y V5.

BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA:

Elevación del segmento ST en las precordiales. Se acompaña de los otros hallazgos de BRI: morfología de sombrero de bruja ó dedo índice en DI, amplitud
del QRS >0.12 sg, pobre progresión de la onda R en las precordiales, R melladas e inversión de la onda T en V5 y V6.

EKG 186. Trazado que muestra supradesnivel del segmento ST en las precordiales de V1 a V3, secundario a un BRI. Note la morfología en DI, la amplitud del QRS (>0.12 sg), la pobre
progresión de la onda R en las precordiales, la R mellada en V5 y V6 y la inversión de la onda T en las mismas derivaciones.

OTRAS:

PERICARDITIS AGUDA:

Existe una elevación difusa del segmento ST y no hay distribución en caras del corazón (“la pericarditis no sabe anatomía”), se presenta también depresión
del segmento PR.

HIPERCALEMIA:
Elevación del segmento ST en las precordiales con otros hallazgos sugestivos de hiperkalemia como QRS ancho >0.12 sg, ondas T altas de base amplia,
poca amplitud de las ondas P ó ausencia de las mismas.
CAPÍTULO 9:

BLOQUEOS AURÍCULO-VENTRICULARES

“EL BOTICARIO”
Pietro Longhi.
Galleria dell'Accademia, Venecia.
Siglo XVIII.
DURACIÓN DEL INTERVALO PR Y SU IMPORTANCIA

Antes de comenzar el abordaje de los diferentes segmentos dentro del electrocardiograma, es necesario que conozca que existen electrocardiógrafos que
miden automáticamente la duración de dichos intervalos, facilitando en la práctica la toma de decisiones respecto al estado del paciente. Esto lo hace
muchas veces aumentando la velocidad estándar a 50 mm/sg. Sin embargo, es importante que usted aprenda como calcular manualmente los segmentos,
para que compare la información que da el aparato con la que usted obtiene por su cuenta.

EKG 187. Trazado que muestra cómo el electrocardiógrafo mide automáticamente la duración de los intervalos. Observe como en la parte inferior, separados entre líneas se encuentran
los diferentes segmentos y cómo el aparato duplica la velocidad estándar a 50 mm/sg para facilitar la medición.

EKG 188. Imagen que muestra cómo la máquina que tomó el electrocardiograma calcula la duración de los segmentos.

Ahora que ya conoce esto, pasemos a hablar de los diferentes segmentos.

El intervalo PR es la representación electrocardiográfica de la conducción aurículo-ventricular a través del nodo AV. La duración normal de este período
del ciclo cardíaco es de 0.12 (3 cuadros pequeños) a 0.20 sg (5 cuadros pequeños), y se mide desde el inicio de la onda P hasta el comienzo de la onda
R. Cuando al analizar un trazado electrocardiográfico se encuentre con un intervalo PR > 0.20 sg., está en presencia de un bloqueo auriculoventricular de
primer grado.

EKG 189. Observe los dos trazados: en el primero se encuentra señalado un intervalo PR normal de 0.16 seg, mientras que en el segundo se muestra una imagen de PR prolongado
(0.28 seg), consistente con un bloqueo AV de primer grado.
EKG 190. Trazado que muestra un bloqueo AV de primer grado. Note que el intervalo PR tiene una duración de casi 0.36 sg.

EKG 191. Trazado que muestra un bloqueo AV de primer grado. Note como el intervalo PR se prolonga hasta casi 0.24 sg.

“Cuando al medir el intervalo PR se encuentre con una distancia menor a 0.12 sg (menos de 3 cuadritos), deberá sospechar síndromes de preexcitación
como el Wolff Parkinson White que cursa con PR corto, onda delta y QRS ancho”.

EKG 192. Trazado que muestra un síndrome de Wolff-Parkinson-White. Note cómo los complejos QRS están anchos y cómo el segmento PR está corto y observe la presencia de ondas
Delta en la parte inicial del complejo QRS en la derivación V4 principalmente.
EKG 193. Trazado que muestra un síndrome de Wolff Parkinson White. Detalle el intervalo PR corto y la onda delta.

Bloqueo AV de Segundo Grado: Este se clasifica en Mobitz I ó en Mobitz II de acuerdo al grado de compromiso en la conducción AV.

Mobitz I: En éste existe un alargamiento progresivo del PR hasta que hay una pérdida súbita de un complejo QRS (se bloquea completamente la
conducción AV).

EKG 194. Trazado que muestra un bloqueo AV de segundo grado en un mujer de 39 años asociado al consumo de verapamilo. Note como el intervalo PR va aumentando
progresivamente hasta que hay un momento en el que desaparece un complejo QRS. Observe claramente en V4.

Mobitz II: En este no existe un alargamiento progresivo del PR, sólo hay una pérdida súbita del QRS.

EKG 195. Trazado que muestra un bloqueo AV de segundo grado Mobitz II. Observe como hay pérdida súbita de complejos QRS a lo largo de todo el trazado sin que previamente haya
una prolongación paulatina del segmento PR.

Bloqueo AV de Tercer Grado ó Completo: Existe una disociación completa de la conducción AV, por lo tanto, “las ondas P y los complejos QRS andan
cada uno por su lado”. No existe una relación entre la onda P y el QRS. El QRS es regular y ancho.
EKG 196. Trazado que muestra un bloqueo AV de tercer grado. Observe cómo las ondas P no guardan relación con los complejos QRS y cómo los latidos ventriculares son regulares.

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CAPÍTULO 10:

SEGMENTO QT: DURACION E IMPORTANCIA

“LA VISITA DEL DOCTOR”


Frans van Miers (El Viejo).
Museo Kunsthistorisches, Vienna.
1657.
DURACION DEL INTERVALO QT Y SU IMPORTANCIA

El intervalo QT representa el proceso completo de despolarización y repolarización ventricular; va desde el comienzo de la onda Q hasta el final de la onda
T. Su valor normal cuando está corregido es de 0.36 (9 cuadritos) a 0.42 sg en mujeres y 0.43 sg en hombres. El intervalo QT varía con la frecuencia
cardíaca, razón por la cual se debe corregir (QTc).

La importancia del intervalo QT radica en que su prolongación predispone a los pacientes a presentar arritmias ventriculares fatales, principalmente
taquicardia ventricular polimórfica del tipo Torcida de Puntas, que está ligada a la prolongación del QT secundario a medicamentos como por ejemplo
antidepresivos tricíclicos, bloqueadores del receptor H1 de histamina, antiarrítmicos como la amiodarona, antipsicóticos, domperidona (prokinetico
intestinal) y otros.

Para calcular el QTc es necesario memorizar la siguiente fórmula: QTc = QT medido / √RR, en donde:

 QTc: Es el QT corregido
 QT medido: En sg.
 √RR: La raíz cuadrada de la distancia entre dos ondas R en sg.

EKG 197. Trazado que muestra el intervalo QT. Para este caso, el QT corregido sería:

 QT medido es de 0.28 sg (7 cuadritos).


 La distancia entre R y R es de 15 cuadritos (0.60 sg).
 QTc = 0.28 / √0.6  QTc = 0.362 sg (se encuentra dentro de los límites
normales).

Ejercicio 5: Trate de calcular en los siguientes electrocardiogramas la duración del segmento QT y aplique la fórmula para corregir el QT; compare
posteriormente los resultados que obtenga con aquellos calculados por el electrocardiógrafo.

EKG 198. Observe que en este trazado el propio electrocardiógrafo calculó la duración del segmento QT (flecha roja) y lo corrigió posteriormente (flecha azul). El valor de QTc hallado
está dentro de los límites normales.

A continuación se presentan 4 electrocardiogramas de un mismo paciente tomados a intervalos de tiempo diferentes durante una prueba de esfuerzo. Note
cómo varía el QT cuando cambia la frecuencia cardíaca.
EKG 199. Trazado que muestra un intervalo QT corregido dentro de los límites normales. El paciente tenía una frecuencia cardíaca de 68 latidos por minuto al momento de tomarse el
electrocardiograma.

EKG 200. Trazado que muestra un intervalo QT aparentemente corto. Al momento de tomarse el electrocardiograma el paciente tenía una frecuencia cardíaca de 81 latidos por minuto.
Observe como al corregir el QT con la frecuencia cardíaca, éste se encuentra dentro de los límites normales.
EKG 201. Observe la variación del intervalo QT cuando la frecuencia cardíaca del paciente era de 129 latidos por minuto. Note las diferencias tan importantes que hay entre el QT y el
QTc. En este caso se observa un QT prolongado.

EKG 202. Observe el QT y el QTc cuando el paciente alcanza una frecuencia cardíaca de 100 latidos por minuto. Note cómo el QT ahora se encuentra dentro de los límites normales.
EKG 203. Trazado que muestra un intervalo QT largo. Note la importancia de corregir el segmento QT; observe cómo el QT sin corregir de este paciente se encuentra dentro de los límites
normales; al corregirlo se detecta un QT largo.

EKG 204. Trazado que muestra un intervalo QTc dentro de los límites normales.
EKG 205. Electrocardiograma que muestra un intervalo QTc dentro de los límites normales. Detalle cómo si el QT no se corrige puede dar falsos positivos de QT corto (recuadro azul).

EKG 206. Electrocardiograma que muestra un intervalo QT largo. Note cómo el QT sin corregir está dentro de los límites normales (recuadro azul); al asociarlo a la frecuencia cardíaca del
paciente se determina un QT largo (recuadro rojo).
EKG 207. Trazado que muestra un intervalo QT aparentemente largo (recuadro azul). Al corregirlo, la duración del segmento QT entró dentro de los límites normales (recuadro rojo).

EKG 208. Trazado que muestra un intervalo QT largo (recuadro rojo). Note cómo al no corregir el segmento QT pueden aparecer falsos negativos, como en este caso (recuadro azul).

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CAPÍTULO 11:

EJE ELECTRICO DEL CORAZON

“DIFTERIA”
Francisco Goya.
1802-1812.
EJE EN EL ELECTROCARDIOGRAMA

El eje corresponde a la dirección que


toma la corriente eléctrica del corazón
cuando éste se despolariza. Las líneas
azules representan la despolarización
de las diferentes porciones del corazón
y se conocen como vectores. Toda la
despolarización ventricular equivale al
complejo QRS del electrocardiograma.

La suma de los vectores origina un vector mayor


(flecha azul) que determina la dirección de la corriente.
En una persona normal, el vector mayor siempre parte
del nodo auriculoventricular.

Aplicado a un paciente normal, el vector de


despolarización se dirige hacia abajo y hacia la
izquierda. Recuerde que dicho vector se genera en el
nodo AV.
Para facilitar el cálculo del eje (dirección del vector de
despolarización) imagínese un círculo alrededor del
corazón cuyo centro sea el nodo AV. Este círculo de
referencia puede ser dividido en mitades iguales por líneas
puestas a diferentes grados, que representan las
derivaciones de los miembros del electrocardiograma.

Es así como a 0º se ubica DI, a 60º DII, a 120º DIII, a -150º


aVR, a -30º aVL y a 90º aVF. Las líneas que representan
dichas derivaciones pueden proyectarse más allá del punto
medio (punto central). En esta figura, las líneas fijas
corresponden a complejos QRS positivos, mientras que las
líneas punteadas representan complejos QRS negativos en
las respectivas derivaciones. Esto se debe a que cuando la
corriente de despolarización se acerca a un electrodo hace
que el complejo QRS se vuelva positivo; en cambio, si se
aleja de dicho electrodo, el complejo QRS se vuelve negativo
(recuérdese el posicionamiento de los electrodos de los
miembros en el paciente).

Ya que conoce los principios básicos de la vectografía, a continuación pasamos a enseñar de forma sencilla cómo se puede calcular la dirección del eje
eléctrico cardíaco. Para hacerlo se necesitan las derivaciones de los miembros. Existen 2 maneras de realizar el cálculo:

1. Cálculo del eje con las derivaciones DI y aVF:

Imagínese 2 círculos. Uno de ellos va a ser dividido verticalmente en 2 mitades por la derivación DI, mientras el otro va a ser dividido horizontalmente en
otras 2 mitades por la derivación aVF.

 DI registra la actividad eléctrica entre los brazos derecho e izquierdo (siendo el lado izquierdo positivo y el lado derecho negativo). La mitad positiva
indica que en DI el complejo QRS es positivo (es decir, que va hacia arriba); por el contrario, la mitad negativa indica que en DI el complejo QRS es
negativo (es decir, que va hacia abajo).

 aVF registra la actividad eléctrica desde el corazón hasta la pierna izquierda (siendo positivo cuando se dirige hacia los pies y negativo cuando se
aleja de ellos). Si encontramos que en aVF el complejo QRS es positivo, éste se ubica en la mitad inferior del círculo, pero si encontramos un QRS
negativo, éste se ubica en la mitad superior.
Si unimos ambos círculos, se observa que las
mitades se yuxtaponen. Entonces, si en DI el
complejo QRS es positivo y en aVF el complejo
QRS es positivo, tenemos que el vector estará
orientado hacia la izquierda y hacia abajo, lo que
corresponde a la posición normal (campo verde).

Cuando la corriente de despolarización se acerca a un electrodo, el electrocardiógrafo inmediatamente dibuja un QRS positivo; pero cuando dicha corriente
se aleja del electrodo, el electrocardiógrafo traza en el papel un QRS negativo. Aplicando este concepto a las derivaciones DI y aVF tenemos:

 DI: el electrodo positivo de DI se ubica en el miembro superior izquierdo. Si la corriente se dirige hacia la izquierda, el electrocardiógrafo trazará un
complejo QRS positivo (A); si la corriente se dirige hacia la derecha, el electrocardiógrafo trazará un complejo QRS negativo (B).
 aVF: el electrodo de aVF se localiza en los miembros inferiores. Si la corriente se dirige hacia los pies, el electrocardiógrafo trazará un complejo QRS
positivo (C); si la corriente se dirige hacia arriba, el electrocardiógrafo trazará un complejo QRS negativo (D).

En resumen, si en DI y en aVF hay


complejos QRS positivos, el eje está
ubicado en el cuadrante inferior izquierdo
del círculo (entre 0º y 90º), lo que
corresponde a una dirección normal del
vector de despolarización.
Con sólo observar el complejo QRS en DI y aVF se puede identificar fácilmente la dirección del vector de despolarización, así:

 DI+ y aVF+  Eje normal (cuadrante inferior izquierdo).


 DI+ y aVF-  Eje desviado a la izquierda (cuadrante superior izquierdo).
 DI- y aVF+  Eje desviado a la derecha (cuadrante inferior derecho).
 DI- y aVF-  Desviación extrema del eje hacia la derecha (cuadrante superior derecho).

2. Cálculo del eje con la perpendicular a la derivación más isobifásica:

Esta es otra forma fácil de calcular el eje eléctrico del corazón. Primero que todo debe familiarizarse con 2 conceptos importantes:

 Complejo QRS isobifásico: se denomina así a aquel complejo QRS en el que el componente positivo es igual o muy similar en voltaje al componente
negativo.

EKG 209. Trazado electrocardiográfico que muestra


complejos QRS isobifásicos

 Derivación perpendicular: dos líneas son perpendiculares cuando al momento de cruzarlas entre sí forman 4 ángulos rectos (de 90º). Este principio
geométrico aplica también para las derivaciones de los miembros en el electrocardiograma. Imagine que usted pone una escuadra en el punto medio
de la línea que representa una derivación cualquiera; la derivación que forma exactamente 4 ángulos de 90º con la primera, se conoce como
derivación perpendicular. Observe en el siguiente gráfico como DI es la derivación perpendicular de aVF (y viceversa), DII es la de aVL (y viceversa)
y DIII es la de aVR (y viceversa).
Ahora que ya conoce el significado de los términos “COMPLEJO QRS ISOBIFÁSICO” y “DERIVACIÓN PERPENDICULAR”, pasemos a calcular el eje:

PASOS:

a) Identifique cual derivación de los miembros (DI, DII, DIII, aVR, aVL, aVF) tiene el complejo QRS más isobifásico.
b) Una vez identificada, determine cuál es la derivación perpendicular.
c) Sabiéndose que un complejo QRS isobifásico es neutral en cuanto a dirección del eje (debido a que el componente positivo se anula con el negativo),
la derivación perpendicular será la que indica la dirección del vector de despolarización.

Si bien, este es un método fácil de realizar, no todos los electrocardiogramas tienen complejos QRS bifásicos en las derivaciones de los miembros. Por eso
es recomendable que aprenda a aplicar ambos métodos enseñados.

Ejercicio 6: trate de identificar la dirección del eje en los siguientes electrocardiogramas empleando los métodos enseñados. Debajo de cada ejercicio está
la dirección del eje calculado por el electrocardiógrafo.

EGK 210. Trazado electrocardiográfico normal. Trate de calcular la dirección del eje y compare su respuesta con la dada por el propio electrocardiógrafo.

EKG 211. En la parte superior del esquema se muestra la


forma de calcular el eje con las derivaciones DI y aVF;
observe como en DI y en aVF los complejos QRS son
positivos, lo que significa que el eje está ubicado entre 0 y
90º (eje normal). En la parte media del esquema se
muestra la forma de calcular el eje con la perpendicular a la
derivación más isobifásica, en este caso aVL; por tanto la
dirección del eje va a ser dada por DII, que es la derivación
perpendicular; dado que en DII el complejo QRS es positivo,
el eje se dirige hacia los 60º. En la parte inferior del
esquema está la dirección del eje calculado por el propio
electrocardiógrafo.
EGK 212. Trazado electrocardiográfico que muestra un bloqueo de rama izquierda. Trate de calcular la dirección del eje y compare su respuesta con la dada por el propio
electrocardiógrafo.

EKG 213. En la parte superior del esquema se muestra la forma


de calcular el eje con las derivaciones DI y aVF; observe como
en DI y en aVF los complejos QRS son positivos, lo que significa
que el eje está ubicado entre 0 y 90º (eje normal). En la parte
media del esquema se muestra la forma de calcular el eje con la
perpendicular a la derivación más isobifásica, en este caso DIII;
por tanto la dirección del eje va a ser dada por aVR, que es la
derivación perpendicular; dado que en aVR el complejo QRS es
negativo (se aleja del electrodo), el eje se dirige hacia los 30º.
En la parte inferior del esquema está la dirección del eje
calculado por el propio electrocardiógrafo.

EGK 214. Trate de calcular la dirección del eje y compare su respuesta con la dada por el propio electrocardiógrafo.
EKG 215. En la parte superior del esquema se muestra la
forma de calcular el eje con las derivaciones DI y aVF; observe
como en DI el complejo QRS es positivo mientras que en aVF
el complejo QRS es negativo, lo que significa que el eje está
entre 0º y -90º (eje desviado a la izquierda). En este trazado
no es posible calcular el eje con la perpendicular a la derivación
más isobifásica porque no existen complejos QRS isobifásicos
en ninguna de las derivaciones de los miembros. En la parte
inferior del esquema está la dirección del eje calculado por el
propio electrocardiógrafo.

Existen condiciones como las hipertrofias ventriculares en las que el eje se desvía hacia la izquierda (HVI) o hacia la derecha (HVD), por la mayor masa
miocárdica en uno de los dos ventrículos.

Figura 11. Figura que muestra una hipertrofia ventricular izquierda. Observe como esta condición desvía el eje eléctrico del corazón hacia la izquierda.

EGK 216. Trazado que muestra una HVI (índice de Cornell). Trate de calcular la dirección del eje y compare su respuesta con la dada por el propio electrocardiógrafo.

EKG 217. En la parte superior del esquema se muestra la forma de


calcular el eje con las derivaciones DI y aVF; observe como en DI el
complejo QRS es positivo mientras que en aVF el complejo QRS es
negativo, lo que significa que el eje está entre 0º y -90º (eje
desviado a la izquierda). En la parte media del esquema se muestra
la forma de calcular el eje con la perpendicular a la derivación más
isobifásica, en este caso aVR; por tanto la dirección del eje va a ser
dada por DIII, que es la derivación perpendicular; dado que en DIII
el complejo QRS tiene un componente negativo mucho mayor al
positivo (se aleja del electrodo), el eje se dirige hacia los -60º. En la
parte inferior del esquema está la dirección del eje calculado por el
propio electrocardiógrafo.
Figura 12. Figura que muestra una hipertrofia ventricular derecha. Observe como esta condición desvía el eje eléctrico del corazón hacia la derecha.

EGK 218. Trazado que muestra una HVD (índice de Sokolow invertido). Trate de calcular la dirección del eje y compare su respuesta con la dada por el propio electrocardiógrafo.

EKG 219. En la parte superior del esquema se muestra la forma de


calcular el eje con las derivaciones DI y aVF; observe como en DI el
complejo QRS es negativo mientras que en aVF el complejo QRS
es positivo, lo que significa que el eje está entre 90º y 180º (eje
desviado a la derecha). En la parte media del esquema se muestra
la forma de calcular el eje con la perpendicular a la derivación más
isobifásica, en este caso DII; por tanto la dirección del eje va a ser
dada por aVL, que es la derivación perpendicular; dado que en aVL
el complejo QRS tiene un componente negativo mucho mayor al
positivo (se aleja del electrodo), el eje se dirige hacia los 150º. En la
parte inferior del esquema está la dirección del eje calculado por el
propio electrocardiógrafo.

A continuación se muestra una desviación extrema del eje electrocardiográfico hacia la derecha. A primera vista, puede pensarse que el electrocardiograma
está mal tomado (ver capítulo 12); sin embargo, la positividad de la onda T en DI y la negatividad de la misma en aVR, dan razones suficientes para
considerar que el trazado está bien tomado. Las ondas P negativas en la cara inferior sugieren un ritmo auricular bajo, es decir, el impulso de
despolarización no se inicia en el nodo sinusal sino en una región baja de la aurícula.
EGK 220. Trazado Trate de calcular la dirección del eje y compare su respuesta con la dada por el propio electrocardiógrafo.

EKG 221. En la parte superior del esquema se muestra la forma de calcular


el eje con las derivaciones DI y aVF; observe cómo en DI el complejo QRS
es negativo y en aVF también, lo que significa que el eje está entre -90º y
180º (eje extremadamente desviado a la derecha). En este trazado no es
posible calcular el eje con la perpendicular a la derivación más isobifásica
porque no existen complejos QRS isobifásicos en ninguna de las
derivaciones de los miembros. En la parte inferior del esquema está la
dirección del eje calculado por el propio electrocardiógrafo.

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CAPÍTULO 12:

OTROS HALLAZGOS ELECTROCARDIOGRAFICOS

“VISTA DEL VIEJO PABELLON DE ENFERMOS DEL HOSPITAL DE SAN JOHN, BRUGES”
Johannes Beerblock.
Memlingmuseum, Bruges.
1778.
OTROS HALLAZGOS ELECTROCARDIOGRAFICOS:

Es posible encontrar otras situaciones que, siendo frecuentes o no tan frecuentes, deben conocerse para evitar hacer malos diagnósticos al momento de
interpretar un electrocardiograma. A continuación se mencionan algunas de estas situaciones:

Ritmos de marcapaso:

EKG 222. Trazado que muestra un marcapaso unicameral. Observe como antes de cada complejo QRS (que está ancho) aparece una delgada línea; esta imagen se conoce como espiga
y es uno de los criterios que nos permite saber que estamos en presencia de un ritmo de marcapaso. Como sólo hay una espiga se habla de marcapaso unicameral.

EKG 223. Trazado que muestra un ritmo dado por un marcapaso unicameral; note la presencia de la espiga antecediendo cada complejo QRS.
EKG 224. Trazado que muestra un marcapaso unicameral. Observe la espiga antes de cada complejo QRS.

EKG 225. Trazado que muestra un ritmo dado por un marcapaso bicameral; observe que en todo el trazado aparecen 2 espigas. Note también como en algunas derivaciones el aparato
utilizado redujo automáticamente el voltaje a 0.5 mv para que las espigas cupieran dentro del papel.

Síndrome del nodo sinusal enfermo:


EKG 226. Trazado que muestra un síndrome de bradicardia-taquicardia. Esta entidad se enmarca dentro de un gran complejo de enfermedades conocidas como síndrome del nodo
sinusal enfermo. Observe como el paciente presenta una bradicardia sinusal y a la par comienza una taquicardia.

Enfermedad de Parkinson:

EKG 227. Electrocardiograma tomado a un paciente con enfermedad de Parkinson. Debido al temblor que presentó durante el procedimiento se distorsionaron completamente los
complejos originando imágenes que dan la impresión de ser debidas a una taquicardia ventricular polimorfa.

Pericarditis:

Electrocardiográficamente la pericarditis se diagnostica cuando hay supradesnivel del segmento ST en todo el trazado sin comprometer una cara específica
del corazón o cuando aparece un infradesnivel del segmento PR. Observe en los siguientes dos electrocardiogramas un infradesnivel del segmento PR lo
que permite hacer el diagnóstico electrocardiográfico de pericarditis en un paciente con clínica sugestiva.
EKG 228. Trazado que muestra un infradesnivel del segmento PR principalmente en las derivaciones DII y V4, lo que permite hacer el diagnóstico electrocardiográfico de pericarditis.

EKG 229. Electrocardiograma tomado al mismo paciente que permite evidenciar con mayor claridad el infradesnivel del segmento PR en las derivaciones DII, V3, V4, V5 y V6.

Síndrome del T lábil:

Cuando en un electrocardiograma se encuentren ondas T negativas en las derivaciones V2 y V3 cuando el paciente está en reposo, y que con el ejercicio se
vuelven positivas estamos en presencia de un síndrome del T lábil. Observe los siguientes electrocardiogramas.

EKG 230. Trazado de un paciente en reposo con síndrome del T lábil. Observe como hay ondas T negativas en las derivaciones V2 y V3. Compare este trazado con el siguiente
electrocardiograma.
EKG 231. Electrocardiograma tomado al paciente anterior que muestra la positivización de las ondas T en V2 y V3 durante el ejercicio. Esto permite hacer el diagnóstico de síndrome del
T lábil.

EKG 232. Trazado que muestra un síndrome de T lábil. Observe cómo en las derivaciones V2 y V3 hay ondas T negativas. Compare con el siguiente trazado.

EKG 233. Electrocardiograma del mismo paciente tomado durante una prueba de esfuerzo. Detalle cómo la onda T se positiviza con el ejercicio en las derivaciones V2 y V3. Se trata pues
de un síndrome del T lábil.
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ERRORES FRECUENTES EN LA INTERPRETACIÓN DEL ELECTROCARDIOGRAMA


Errores en la colocación de los electrodos
 ERROR EN LA COLOCACIÓN DE LOS ELECTRODOS

Recuerde que cuando los electrodos de los miembros están puestos correctamente, encontrará en DI una onda P positiva y un complejo QRS que
generalmente es positivo; en aVR tendrá una onda P y un complejo QRS negativos, debido a que la corriente de despolarización del corazón se aleja de los
electrodos. Cuando encuentre en DI una onda P negativa y en aVR una onda P y un complejo QRS positivos sospeche error en la colocación de los
electrodos.

EKG 234. Electrocardiograma con inversión de los electrodos. Note la negatividad del complejo QRS en DI y DII, en donde normalmente es positivo y la positividad en aVR, en donde debe
ser negativo.

EKG 235. Electrocardiograma que muestra inversión de los electrodos.


Deflexiones in

EKG 236. Trazado electrocardiográfico que muestra inversión de los electrodos.

 DEFLEXIONES INTRINSECOIDES

En ocasiones puede observar alteraciones en el QRS que se asemejan a ondas R melladas, a ondas R-R’ primas o a ondas que aparecen luego de la R en
presencia de un ritmo sinusal y de una duración normal del complejo QRS; estás son las llamadas deflexiones intrinsecoides, que no representan patología
alguna y que muestran sólo variaciones en la despolarización ventricular o artefactos en la toma del electrocardiograma (Ej. Movimientos del paciente,
interferencia por metales, entre otros).

Recuerde: Para hablar de bloqueos de rama debe existir como característica indispensable un QRS ancho (>0.12 sg.).
EKG 237. Note las deflexiones intrinsecoides en DIII y aVL. Esto puede tener importancia para quien apenas comienza su aprendizaje de la electrocardiografía, pero recuerde que no
representa ningún tipo de patología.

EKG 238. Trazado que muestra deflexiones intrinsecoides en la derivación DIII.

 ARTEFACTOS EN LA LÍNEA DE BASE

En ocasiones encontrará electrocardiogramas cuya línea de base no es completamente plana, dando la impresión de que hay múltiples ondas pequeñas
similares a la P, acompañados de complejos QRS regulares. Un error que se comete frecuentemente es diagnosticar en presencia de estos artefactos
fibrilación auricular.

Recuerde: Para diagnosticar fibrilación auricular necesita como característica indispensable la irregularidad de la distancia de los complejos QRS, y
difícilmente podrá observar ondas P.

EKG 239. Electrocardiograma normal que muestra una vibración en la línea de base. Observe que es un ritmo sinusal, con complejos y segmentos normales, sin crecimiento de
cavidades, sin signos de enfermedad coronaria. En aVL las ondas P son difícilmente visibles, pero las puede ver de manera fácil en DII, lo que confirma que es un ritmo sinusal.
EKG 240. Trazado que muestra un bloqueo incompleto de rama derecha y vibración de la línea de base.

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