PENGKAJIAN POST PARTUM

Nama Mahasiswa : Isma Hajar Tanggal Pengkajian: 17 Desember 2018

Ruangan/RS : PNC/RSUD HAJI MAKASSAR
DATA UMUM KLIEN
1. Inisial klien : Ny. “F” Inisial Suami : Tn. “H”
2. Usia : 39 Tahun Usia : 43 Tahun
3. Status Perkawinan : Kawin Status Perkawinan : Kawin
4. Pekerjaan : Pedagang Pekerjaan : Supir
5. Pendidikan terakhir : SMK Pendidikan terakhir : SMP
Riwayat Kehamilan dan Persalinan Yang Lalu
Keadaan
Tipe bayi Masalah
No. Tahun Penolong JK BBL
Persalinan waktu kehamilan
lahir
1. 1999 Normal Bidan P 2700 Baik -
2. 2000 Normal Bidan P 3500 Baik -
3. 2002 Normal Bidan L 3700 Baik -
4. 2006 Normal Bidan P 4000 Baik -
5. 2018 Normal Bidan P 2900 Baik -

Pengalaman menyusui : Ada Berapa lama : Anak pertama

sampai anak keempat selama 2
tahun,
Riwayat Kehamilan saat ini
1. Berapa kali periksa kehamilan : 3 kali
2. Masalah kehamilan : Tidak ada
Riwayat Persalinan
1. Jenis persalinan : Spontan (lengkap)
2. Jenis kelamin bayi : Perempuan BB/PB : 2900 gram/45 cm
3. Perdarahan :-
4. Masalah dalam persalinan : -
Riwayat Ginekologi
1. Masalah ginekologi : Tidak ada
2. Riwayat KB : KB suntik 3 bulan ± 13 tahun

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status obtetrik : P5A0 Bayi Rawat Gabung : Ya
Keadaan umum : Baik,
Kesadaran : Composmentis,
Tanda Vital
Tekanan Darah : 130/80 mmHg; Nadi : 88 x/i
Suhu : 36,3°C; Pernafasan : 20 x/i
Kepala Leher
Kepala : Simetris kiri dan kanan, rambut tipis, Nampak bersih.
Mata : Simeteris kiri dan kanan, konjungtiva tidak anemis.
Hidung : Tidak nampak ada polip.
Mulut : Simetris kiri dan kanan, Nampak bersih.
Telinga : Simetris kiri dan kanan, tidak Nampak ada polip.
Leher :Simetris kiri dan kanan, tidak Nampak ada pembesaran
tiroid dan kelenjar limfe.
Masalah Khusus : Tidak ada.
Dada
Jantung : Terdengar bunyi jantung 1 dan 2, normal.
Paru : Terdengar bunyi nafas bronchovesikuler, normal.
Payudara : Simetris kiri dan kanan, Nampak terjadi pembesaran.
Putting susu : Menonjol kiri dan kanan, Nampak bersih.
Pengeluaran ASI : Baik, bayi kuat menetek.
Masalah Khusus : Tidak ada
Abdomen
Involusi Uterus
Fundus uteri : 4 jari dibawah pusat Kontraksi : Baik
 Kandung kemih : Normal
Fungsi pencernaan : Normal
MasalahKhusus : Tidakada
Perineum dan Genital
Vagina
Integritas kulit : Normal Edema : Tidak ada,
Memar : Tidak ada, Hematoma : Tidak ada
Perineum : Ruptur tingkat II, adanya luka jahitan.
R :Kemerahan : Terdapat kemerahan pada perineum
E : Edema : Tidak
E :Ekimosis : Tidak
D :Dischargeserum : Tidak ada
A : Approximate : Baik
Lokia : Rubra
Jumlah : Sedikit Jenis/warna : Coklat
Konsistensi : Lunak, Bau : Tidak
Hemorhoid : Tidak ada
Masalah khusus : Nyeri pada perut bagian bawah
P : Robekan pada jalan lahir
Q :Seperti tertusuk-tusuk
R : Daerah perut bagian bawah
S :Skala sedang (5)
T :Hilang timbul (± 5 menit)
Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Edema : Tidak
Varises : Tidak

Ekstremitas Bawah
Edema : Tidak
Varises : Tidak
 Tanda Homan :-
Masalah khusus : Tidakada
Eliminasi
Urin : baik tidak ada nyeri, warna : jernih
BAK saat ini : baik tidak ada nyeri
Fekal : kebiasaan BAB : klien mengatakan belum BAB sejak melahirkan
Masalah Khusus : tidak ada
Istirahat dan Kenyamanan
Pola tidur :
Kebiasaan tidur :Klien tidur malam sekitar jam 9 , Lama : 8 jam,
Lokasi :Tempat tidur, Pola tidur saa ini : Tidak teratur
Keluhan ketidak nyamanan :Tidak,
Lokasi : -
Sifat : - Intensitas : -
Masalah khusus :Tidak ada.
Mobilisasi dan Latihan
Tingkat mobilisasi : Rendah
Latihan/senam : Tidak ada
Masalah khusus : Tidak ada
Nutrisi dan Cairan
Asupan nutrisi : Baik, Nafsu makan :Baik
Asupan cairan : Cukup
Masalah khusus : Tidak ada
Keadaan Mental
Adaptasi psikologis : Baik
Penerimaan terhadap bayi :Baik
Masalah khusus : Tidakada
Kemampuan menyusui : Baik.
Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini : Asam mefenamat 500 mg 3x1 tablet dan
Amoxicilin 500 mg 3x1 tablet
Hasil pemeriksaan penunjang :Tidak ada
Nasehat pada waktu pasien pulang :
a. Menganjurkan kepada ibu untuk melanjutkan perawatan dirinya dan
bayinya dirumah sesuai dengan yang diajarkan termasuk :perawatan luka
perineum
b. Menganjurkan kepada ibu untuk mengontrol secara teratur kondisinya
maupun kondisi bayinya
c. Menjelaskan kepada ibu metode kontrasepsi yang tersedia (kelebihan dan
kekurangannya) serta memberi kebebasan baginya untuk menentukan
metode yang sesuai untuknya selama masa menyusui.
d. Menganjurkan kepada ibu untuk dapat mengimunisasi bayinya secara
teratur dan lengkap untuk mencegah penyakit-penyakit yang lebih parah
seperti TBC, Polio, Tetanus, pertusis , Hepatitis.
 KLASIFIKASI DATA
Data Subjektif Data Objektif
- Klien mengatakan nyeri pada perut - Ekspresi wajah nampak meringis
bagian bawah - Klien memengan perutnya bagian
P : terdapat robekan pada jalan bawah
lahir - Tampak adanya luka jahitan,
Q :tertusuk-tusuk ruptur tingkat II pada perinium
R : daerah perut bagian bawa - R :Kemerahan : Terdapat
S : skala sedang (skala 5) kemerahan pada perineum
T : hilang timbul E : Edema : Tidak
E :Ekimosis : Tidak
D :Dischargeserum : Tidak
ada
A : Approximate : Baik
 ANALISA DATA
No DATA MASALAH
1. DS : Nyeri Akut
- Klien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah
P : adanya robekan pada jalan lahir
Q :tertusuk-tusuk
R : perut bagian bawah
S : skala sedang (skala 5)
T : hilang timbul
DO :
- Ekspresi wajah nampak meringis
- Klien memegang perutnya bagian bawah
2 Faktor resiko : Resiko infeksi
- Tampak adanya luka jahitan, ruptur tingkat II pada
perinium
- R :Kemerahan : Terdapat kemerahan pada
perineum
E : Edema : Tidak
E :Ekimosis : Tidak
D :Dischargeserum : Tidak ada
A : Approximate : Baik

B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan adanya robekan pada jalan lahir
2. Resiko infeksi berhubungan dengan luka jahitan