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NEUROCIRUGÍA
HISTORIA CLINICA
1.- ANAMNESIS
1.1 FILIACIÓN
Nombre: DNI
Edad:
Sexo:
Raza:
Estado civil:
Ocupación:
Lugar de Nacimiento:
Lugar de Procedencia:
Grado de Instrucción:
Residencia actual:
Residencia Anterior:
Religión:
Idioma:
Informante:
Persona Responsable:
Fecha de ingreso al hospital:
Modo de Ingreso:
Fecha de elaboración de la historia clínica:
Responsables de la elaboración de la Historia clínica
1.4 ANTECEDENTES:
A. ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES FISIOLOGICOS
Antecedentes Prenatales
Gestacion:
Antecedentes Postnatales
Parto:
Desarrollo psicomotor :
Escolaridad:
ANTECEDENTES PATOLOGICOS
Enfermedades congénitas:
Enfermedades de la infancia
Enfermedades de la Adultez:
Enfermedades Venereas:
Intervenciones Quirúrgicas:
Hospitalizaciones anteriores:
Accidentes:
Alergias:
Intoxicaciones:
Transfusiones:
B. ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre:
Madre:
Hermanos:
Esposa:
Hijos: Varones:
Mujeres:
C. ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS
Vivienda: material: Numero de habitaciones:
Número de habitantes: Crianza de animales:
Servicios:
Agua: Alcantarillado: Luz:
Alimentación:
Hábitos Nocivos:
Alcohol: Tábaco:
Café: Té: Ají: Rocoto:
Otros:
SIGNOS VITALES
Pulso: Presión Arterial: Frecuencia Cardiaca: Frecuencia Respiratoria:
Temperatura: Peso: Talla: Oximetria:
PIEL:
UÑAS:
SISTEMA PILOSO:
TSC:
GANGLIOS:
EXAMEN REGIONAL
CABEZA:
Cráneo:
Cara:
Piel:
Frente:
Ojos:
Oidos:
Nariz:
Boca:
TORAX
INSPECCIÓN:
PALPACIÓN:
PERCUSIÓN:
AUSCULTACIÓN:
APARATO CARDIOVASCULAR
ABDOMEN
INSPECCIÓN:
PALPACIÓN:
PERCUSIÓN:
AUSCULTACIÓN:
APARATO GENITO-URINARIO
PSIQUISMO
METABOLISMO
APARATO LOCOMOTOR
EXAMEN NEUROLOGÍCO
ESTADO MENTAL DEL PACIENTE :
Nivel de conciencia:
- Somnolencia
- Automatismo
- Confusión
- Estupor
- Coma
Lenguaje :
• Espontaneo, nombrar objetos
• Identificar afasias
COLUMNA VARTEBRAL :
- Inspección
- Percusión
- Motilidad
- palpación
- Signos meníngeos: rigidez de nuca S. de Kerning, S. de Brudzinski
2.- Óptico:
agudeza visual, evaluación visual de lejos (carta de snell), y de cerca ( carta de rosembau).
5. TRIGEMINO:
reflejos cornéanos, sensibilidad de la cara
8. AUDITIVO:
agudeza auditiva( previo examen del conducto auditivo)
Nistagmus postural
Posición de la úvula
movimientos del velo del paladar.
Reflejos faríngeos
11. ESPINAL:
elevación de los hombros y rotación del cuello
12. HIPOGLOSO:
posición de la lengua en reposo y protruida
motilidad lingual
atrofias
fasciculaciones
SISTEMA MOTOR :
Calificación:
• 0 Ningún movimiento
•
• 1 Trazas de movimiento palpables o visibles
•
• 2 Actividad voluntaria, no vence la gravedad
•
• 3 Actividad voluntaria vence la gravedad
•
• 4 Actividad voluntaria vence la gravedad y ofrece resistencia
•
• 5 Fuerza normal
Coordinación:
Pruebas: dedo-nariz, dedo-dedo, talón rodilla, (con ojos abiertos)
Marcha : descripción de la marcha natural, en la punta de pies, de talones, sobre una línea con
los ojos abiertos
REFLEJOS :
Calificación:
0 ausencia, 1 disminución, 2 normal, 3 hiperactivo, 4 muy activo con clonus
Superficiales:
faríngeos (9 y 10),}
abdominales superiores,
medios e inferiores ( D6 a D12)
Cremasterianos: L1 a L2, Plantares: S1 a S2
Profundos:
Maseterino (5)
Biceps C6,
triceps C7,
Flexor dedos C8,
Patelar L3 L4,
Aquiliano S1
Patológicos:
babisnki,
Hoffmann ,
succión,
prensión,
marinesco
Clonus:
maseterino
mandibular
rotuliano
Aquiliano
SENSIBILIDAD:
Superficial: dolorosa, táctil y térmica
Profunda:
sentido de las posiciones articulares, vibratoria
ESFINTERES:
Control, incontinencia, retención, reflejo anal
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
• Semiológico
•
• Topográfico
•
• Etiológico
EXAMENES COMPLEMENTARIOS