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e l 06-2 Parte XIII Medicina üe

Algunas leyes de consentimiento de r Las normas federales promu^adas bajo la Federal Health
servicios que busca el menor, como asistencia urgente, asistencia Insurance Portability and Accountability Act de 1996, conocida
sanitaria sexual y asistencia por consumo de sustancias, o para la como la Regla de Intimidad de la HIPAÁ, se remite al estado y a
salud mental (tabla 106-3). Los 50 estados de EE.UU. y el Distrito «otras leyes aplicables» con respecto a la cuestión de si los padres
de Columbia permiten explícitameni ■s que otorguen tienen acceso a la información sobre el cuidado para el que un menor
su consentimiento para sus propios servicios sanitarios en caso de de edad ha dado su consentimiento. Por tanto, tanto las leyes esta­
infecciones de transmisión sexual (ITS). Alrededor del 25 % de los tales que, o bien prohíben o permiten la divulgación de información
estados requieren que los menores tengan una cierta edad (por lo confidencial, y las leyes federales del Título X y de Medicaid que
general 12-14 años) antes de poder dar su amsentimiento para su protegen la confidencialidad de la atención de los adolescentes son
propia atención de las ITS. Ningún estado requiere el amsenti­ importantes al abr^o de la R ^ a de Intimidad HIPAA para deter­
miento de los padres para la asistencia de las ITS ni exige que los minar cuándo la información confidencial sobre los servicios de
profesicmales notifiquen a los padres que un hijo menor de edad salud para menores de edad puede ser revelada a los padres.
adolescente ha recibido los servicios de ITS, excepto en circunstan­ La facturación por servicios confidenciales es compleja. Los pla­
cias limitadas o poco a>munes. nes comerciales de salud envían a casa una ex p lica áó n d e beneficios
El derecho de los menores a otorgar su consentimiento para (EDB) al asegurado o beneficiario principal, donde se enumeran los
los servicios anticonceptivos varía según los estados. Casi el 5 0% servicios proporcionados por el proveedor y reembolsados por el
de los estados y el Distrito de Columbia autorizan explícitamente a plan de salud. Si un prc^enitor recibe una EDB que documente que
todos los menores de edad a otorgar el consentimiento para sus los servicios de salud confidenciales fueron prestados a su depen­
propios servicios de anticoncepción, y el 50% de los estados permiten diente adolescente, puede revelar esos servicios. Además, los copa-
que los menores de edad consientan sus propios servidos de gos generados automáticamente con cienos cód^os de facturación
anticoncepción en determinadas circimstancias, tales a>mo estar para las ccmsultas médicas y fármacos pueden ser una barrera para
casado, ser progenitor, estar o haber estado embarazada, ser mayores los adolescentes que reciben atención, incluido el tratamiento.
de cierta edad o haberse graduado en la enseñanza secundaria, o bien Los proveedores pueden optar por establecer una política de
se deja al criterio del médico. comentar con sus pacientes adolescentes cuándo se compartirán
El derecho de un menor de edad a otorgar el consentimiento para el las historias clínicas y otra información, y de desarrollar un meca­
cuidado de la salud mental y los servicios de tratamiento del a>nsumo nismo para alertar al personal de la consulta sobre qué información
de sustancias varía según los estados y la edad del menor, dependiendo de la historia es confidencial. Por razones legales y de otro tipo debe
de si la atención es médica frente a no médica (p. ej., asesoramiento), y estar presente un acompañante siempre que una paciente adoles­
de si se presta la asistencia como paciente hospitalizado o de modo cente sea explorada por un médico de sexo masculino.
ambulatorio. Las leyes secundarias sobre consentimiento a menudo
BIBLIO G R AFÍA
contienen disposiciones relativas a la a>nfidencialidad y la revelación, American Academy of Pediatrics Commirtee on Pediarric Emergency
aun cuando las leyes generales de a>nsentimiento de cada estado no
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TaUa 106^ TIPOS DE ESTATUTOS 0 NORMAS SECUNDARlAS 0 L£YES HABmjALES SOBRE EL CONSENTIMIENTO QUE PERMITEN EL TTUTAMIENTO
MÉDICO DE LOS MENOI^S SIN EL CONSENTIMIENTO DE OS PROGENITORES

Excepciór en ina •irgeticia» El menor solicita atención médica urgente


Excepciór del «menor emancipado» El menor es autosuficierite o independiente:
• Está casado
• En el servicio militar
• Emancipado por orden jidicial

embarazadas o madres menores de edad


Excepción del «menor maduro»

inteligencia para comprender y apreciar los beneficios, riesgos y alternativas del tratamiento propuesto y
que escapazdetomar unadecisiónvolintariay racional). (Al determinar si la excepción se aplicaal menor
maduro, el médico debetener en cuenta la naturaleza y el grado de riesgo del tratamiento propuesto, y si
dicho tratamiento es para el beneficio del menor, a es necesario o de libre elección, y si es complejo).

latabla1del CoiririttMon FMlatitc EmergencyMedicine: Consent for emergency iredli^l se


Capítulo 106 Atención sanitaria üe los adolescentes

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Capítulo 106 Atención sanitaria üe los adolescentes e106-5

Existen muchos obstáculos que pueden dificultar esta transición.


TaUa 1(»« ElfMENTOS CLAVE DE lA ASISTENCIA TRANSICIONAL
El adolescente puede sentirse abrumado ante la perspectiva de la
autogestión de su enfermedad. Puede tener dificultades para aban-
d<mar la relación de confianza c<m el pediatra. En segundo lugar, las
Un profesional clave para cada paciente
familias pueden pensar que el adolescente es incapaz de cuidar de sí
Una política de transición escrita entre los sonidos pediátricos y do adultos
mismo de forma independiente. También pueden considerar que el Una poirdca Hexlblo sobre la cronología do los eventos
nuevo servicio de salud es impersonal o incompetente, además de Capacitación en comunicación, toma do decisiones, resolución creativa
sentirse amenazados por perder el control de la asistencia sanitaria tío problemas, asertividad, cuidado personal, autodeterminación y autodefensa
de su hijo. En cuanto al pediatra, puede experimentar algunos de los Un programa educativo para el paciente y los progenitores que aborde'
mismos problemas de separación que los pacientes y sus familias. ssyec
Desde la perspectiva del médico de adultos, puede haber preocupa­ do de latransición de laat
ciones como miedo por la complejidad del caso y una tendencia a 14 años de edad, creado con el joven y la familia, con revisiones
embarcarse en numerosas pruebas clínicas que pueden ser descon­
certantes para el paciente y su familia. Por último, siempre existe resumen médico qie sea portátil
la amenaza de la pérdida de la cobertura del seguro sanitario en la
transición a la asistencia de adultos.
Debido a estos obstáculos potendalmente desalentadores, se han
desarrollado varios modelos (aunque en su mayor parte no han sido
evaluados) que describen los elementos clave para el proceso de
transición (tabla 106-5). La mayoría de los autores si^ieren que se
comience pronto, en a%ún momento de la fase media de la adoles­ la cobermra ininterrumpida del seguro. El objetivo final es ayudar í
cencia, aunque este margen temporal debe ser flexible, dependiendo tos jóvenes a maxinúzar su potencial a medida que realizan si
del estadio de desarrollo del paciente. Una persona, por lo general el ansición a la vida adulta.
médico de atención primaria, debe tomar la iniciativa para trabajar
B IBLIO G R AF ÍA
con el paciente y su familia en la elaboración del plan de transición. Lo
Kennedy A, Sawyer S: Transition from pediatric ro adult services: are
ideal es que el plan se ponga por escrito y se revise periódicamente con
we getring ir righr? Curr Opin Pediatr 20:403-409,2008.
la participación de todas las partes clave. Uno de los aspectos funda­
mentales del pr<K*so de transición es la capacitación de los adoles­ Knauth A, Versrappen A, Reiss J, et al; Transition from pediatric to
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Capitulólo? Conducta violenta e107-1

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Véase el capítulo 545. la mayoría de los casos se recomienda tranquilizar al paciente y
observarlo de forma continua. Pocas veces es de tal magnitud o
TRASTORNOS EN EL VARÓN persistencia que requiera cirugía. Se han empleado varias terapias
hormonales para el tratamiento de la ginecomastia; sin embargo,
La ginecomastia puberal (cap. 579), que se produce hasta en un ninguna ha sido autorizada para su uso en adolescentes por la
6 0% de los varones adolescentes sanos, se ha atribuido a un des­ Food and Drug Administraáon esmdounidense. La ginecomastia
equilibrio transitorio de las concentraciones de estrógenos y no puberal con hipogonadismo se asocia con el síndrome de
andrógenos. Su inicio suele producirse entre los 10-13 años de edad Klinefeker y conlleva un mayor riesgo de cáncer de mama para el
cronológica y por lo general regresa a lo largo de varios meses. En la paciente (cap. 577). Otras afecciones asociadas con ginecomastia
no puberal son secundarias a trastornos endocrinos, neoplasias,
enfermedades crónicas, traumatismos y fármacos, así como los
TaUa 109-1 FARMACOS Y DROGAS QUE CAUSAN GINEGOtAASTIA fármacos de abuso (tabla 109-1).
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C apItulollS Síndrome ü© fatiga crónica e115-1

e p i d e m io l o g ía ansiedad. La personalidad no afecta a la predisposidón, predpita-


dón o perpetuación de la fatiga crónica. Hay ima fuerte a>rreladón en
El SFC se asocia a una alteración funcional grave y es un subtipo los pacientes con SFC entre las molestias subjetivas de f a t ^ mental y
diagnóstico de fatiga crónica, que constituye un síntoma de los s ^ o s objetivos de alteradóna>gniriva, lo que sugiere que la fatiga
presentación frecuente en los adolescentes y adultos. La fat^a mental es un componente destacado de la disfundón a>gnitiva rela-
crónica es una categoría más amplia definida como un cansancio donada con SFC.
inexplicado de más de 6 meses de evolución, que a su vez se consi­ En algunos pacientes con síndrome de fatiga crónica se han
dera un subgrupo de fatiga proloi^ada, que se define como un observado síndromes de disfunción circulatoria c<m intolerancia
cansancio que persiste más de 1 mes y que parece producirse en ortostática, que incluye hipotensión de origen neurológico, hipo­
2.333/100.000 adolescentes. Las tasas de prevalencia son muy
tensión ortostática inmediata y síndrome de taquicardia postural.
variables, pero estos síndromes con fatiga se encuentran en todas
Estos hallazgos no son infrecuentes en adolescentes, lo que contri­
las poblaciones de pacientes.
buye a la posible asodación con el SFC en este grupo de edad. Se
La incidencia del SFC en niños menores de 12 años sigue sin
desconoce la fisiopatología de estas manifestaciones en pacientes
conocerse. Entre los niños menores de 18 años de Reino Unido c<m con SFC. El origen puede ser tan sendllo como un problema c<m el
fat^a generalizada debilitante, el 16% eran menores de 1 2 años de volumen vascular funcional o tan completo como un control del
edad. La comprensión del SFC en los niños pequeños aumenta si se flujo sar^uíneo cerebral y la variabilidad de la frecuencia cardíaca.
centra la atención en la fatiga discapacitante en lugar de establecer En padentes c<m síndrome de fatiga crónica se han descrito
el diagnóstico de SFC, lo que permite identificar a los niños c<m distintas alteradones inmunológicas in vitro, contradictorias (hipo
diversas enfermedades causantes de fatiga que requieren un diag­ e hipergammaglobulinemia, deficiencias de subclases de inmuno-
nóstico y tratamiento. globulinas, cifras elevadas de inmunocomplejos drculantes, un
Los adultos diagnosticados de SFC proceden de varios orígenes ligero incremento del cociente entre linfocitos colaboradores/supre-
étnicos y raciales, aunque en los estudios poblacionales predominan sores, disfundón de los linfodtos citolíticos naturales y disfundón
los de 45-55 años y con bajo nivel socioeconómico. Estas observa­
de los monodtos). Estos hallazgos no pueden correladcmarse con la
ciones epidemiológicas varían de los informes previos basados en
mayoría de los pacientes y no aportan ninguna explicadón unifi­
pacientes vistos en clínicas especializadas. La prevalencia en EE.UU.
cada para el SFC. El 55-80% de los pacientes presenta antecedentes
en adultos (mayores de 18 años) que presentan un caso que cumple
de alergia alimentaria, a sustancias inhaladas o a fármacos. No se
fielmente la definición se calcula en 250-400/100.000. ha reconoddo un perfil espedfico de disfundón inmunitaria y los
El número de casos de síndrome similar al SFC en adultos, defi­ valores de los cambios inmunológicos de laboratorio no suelen estar
nido como persimas que cumplen la definición de SFC pero que fuera de los niveles de referencia. Los estudios cerebrales c<m
no se han sometido a ninguna evaluación médica o psiquiátrica técnicas de imagen no han identificado anomalías reproducibles.
completa, se acerca a 1.250/100.000. En adolescentes, esta cifra es Los adultos con SFC pueden tener antecedentes de estrés en la
de 338/100.000. Las mujeres representan el 75% de los casos de infanda, como un abuso sexual, físico y emodonal, así como aban­
síndrome similar al SFC en adultos, pero sólo el 50% de los casos dono físico; esto se ha asodado con una disfundón neuroendocrina
de SFC totales. medida por la respuesta del cortisol salival al despertar. Está pen­
La mayor parte de los casos son esporádicos y no se asocian a diente de determinar la intensidad del trauma que afectaría a la
casos secundarios. N o se ha demostrado que se pueda transmitir de fundón neuroendocrina en los niños y adolescentes, y que con­
una perscma a otra, por vía intrauterina a un feto o por hemoderi-
tribuiría al SFC.
vados. Sigue habiendo dudas sobre la posible heredabilidad del
síndrome en niños.
MANIFESTACIONES CÜNICAS
Uno de le ;s del síndrome de fatiga a
PATOGENIA
propia fatiga, que contribuye a la pérdida de actividad, problemas
Se desconoce la causa del síndrome de fatiga crónica. Ayunos cognitivos, un sueño no reparador, dolor y un aumento del nivel
pacientes relacionan la aparición de sus síntomas con un episodio de enfermedad tras la actividad fi!sica o mental. La fatiga como
reciente de infección de tipo viral, como la mononucleosis infecciosa síntoma no debe descartarse como un problema menor, sino que
(10-12% ) o la gripe (2,9% ). En muchos casos, los síntomas subya­ deben considerarse sus consecuencias y los síntomas acompañantes.
centes de depresión, como agotamiento, falta de energía e interés, e Aunque la percepción del síntoma principal (cansancio) es subje­
incapacidad para concentrarse, se combinan o se agravan por la tiva, la presencia y la magnitud de la alteración, así como la canti­
debilidad asociada a menudo a la convalecencia de una enfermedad dad y la magnitud de los síntomas asociados, pueden medirse. El
infecciosa sistémica, lo que determina un cansancio debilitante. Se síndrome se caraaeriza por fatiga de más de 6 meses de duradón y
conoce bien el agotamiento persistente y los síntomas coherentes se asocia con una alteradón marcada del rendimiento laboral o
con SFC tras muchas primoinfeccicmes, sobre todo en los casos de escolar, las actividades recreativas y las reladones interpersonales.
mononucleosis infecciosa y gripe. Se producen en hasta un 10% de El cansancio se suele manifestar c<m lasitud, agotamiento profundo,
las personas. En pacientes vulnerables, estos síntomas de cansancio intolerancia al esfuerzo con fatigabilidad fácil y malestar general.
y agotamiento pueden persistir durante meses o años y se pueden Es frecuente el sueño nocturno no reparador, pero no se suelen
acompañar de signos de depresión crónica. La enfermedad prolon­ produdr alteradones del sueño frecuentes. La fatiga crónica se
gada tras la mononucleosis infecciosa no puede predecirse por el acompaña de mialgias y artralgias. La aparición de cefalea de
control de la viremia, una respuesta alterada del huésped a la redente aparidón, dolor faríngeo y linfadenopatias dolorosas es
infección por el virus de Epstein-Barr, la personalidad o trastornos infrecuente, pero sigue induyéndose como criterios sintomááa>s
psicológicos (depresión), pero sí por la percepción de la persona de para el diagnóstico. Los problemas cognitivos y un aumento de la
la gravedad de la enfermedad infecciosa primaria. El virus xenotró- magnitud de los síntomas sindrómicos tras la actividad física o
pico relacionado con el virus de la leucemia murina (XM RV , un mental completan los requisitos para la definidón. El SFC podría
gammarretrovirus humano) se ha identificado en muestras de cáncer confundirse con trastornos psiquiátricos fácilmente identificables.
de próstata y, en algunas publicaciones, en pacientes con SFC. Su Los padentes diagnosticados de SFC en las consultas de atendón
relevancia en éste y como posible patógeno en enfermedades huma­ primaria refieren que sus síntomas aparederon de forma abrupta, a
nas aún está por determinar. menudo como parte de una enfermedad inicial de ápo viral con
Alrededor de la mitad de los pacientes adultos y adolescentes con febrícula, dolor faríngeo y tos. En los estudios poblacionales, los
im inicio gradual de SFC cumple criterios de trastornos psiquiátricos pacientes describen un inido gradual de la enfermedad.
concurrentes; sobre todo, ansiedad y depresión. Los pacientes con Parece que los síntomas en los adolescentes son semejantes a los
SFC presentan mayores tasas de somatizadón y punmadones de de los adultos. El absentismo escolar es un problema destacado; dos
Capitulo 1 8 2 /íct/nomyces e l 82-1

ETIOLOGÍA dos celulares densos y supuración que forman muchos abscesos in-
terconectados y trayectos fistulosos. Después puede haber una cica­
A ctinomyces forma parte del orden Actinoniycetales, el cual incluye trización curativa desde la que el organismo se extiende en profundi­
bacterias filamentosas grampositivas como N ocardia, Streptomy- dad a través de los planos fasciales. Esto o r^ n a profundos trayectos
ces y micobacterias. A ctinomyces israetii es la especie predominante fistulosos comunicantes. Los gránulos de azufre son característicos
en la causa de actinomicosis en humanos. Otras especies impEca- de la actinomia>sis. En la tinción de hematoxilina-eosina se presen­
das, por orden de importancia, son Propionihacterium propioni- tan como una masa adherente de neutrófilos polimorfonucleares que
cum, Actinomyces turicensis, A ctinomyces odontolyticus, Actino­ están adheridos a los cor^omerados eosinófilos radiales del gránulo,
myces meyeri, Actinomyces naeslundii, Actinomyces viscosus, Acti­ que constituye la respuesta inmune del huésped. Pueden ser micros­
nomyces europaeusy Actinomyces radingae. A rcanohacterium pyo- cópicos o macroscópicos y típicamente son amarillos, acordes con su
genes (que antes estaba en el género A ctinomyces) también es causa nombre, aunque también pueden ser blancos, grises o marrones.
de actinomicosis en humanos. La actinomicosis, incluso en las infecciones cerradas, suele ser, si
Los organismos del género Actinomyces son bacilos gramposiá- no siempre, parte de una infección polimicrobiana en la que está
vos, no ácido-alcohol resistentes, inmóviles, no formadores de es­ implicada una mezcla de bacterias. En un gran estudio de más de
poras, anaerobios estrictos o facultativos con una morfología vari­ 650 casos, la infección por Actinomyces se identificó como cultivo
able desde difteroide a micelial con formas ramificadas cortas. Los puro sólo en un caso y en general se identificó junto a otras bacterias
organismos Actinomyces son parte de la flora endógena de las mem­ de la flora oral, en especial las del grupo HACEK, el cual incluye en
branas mua>sas y se encuentran con frecuencia en varios especí­ especial Actinobaátlus acünomycetemcomitans, Haemophilus aphro-
menes clínicos, como el esputo, los lavados bronquiales, los exudados philus, C ardiohaaeriu m hominis, E ikenella corrodens y Kingella
purulentos y los tejidos obtenidos quirúrgicamente o en necropsias. kingae. A. actinomycetemcomitans es un bacilo gramnegativo, exi­
La tinción de las muestras de tejidos triturados lavados con salino gente, forma parte de la flora oral y ha sido implicado como patógeno
estéril o de los exudados purulentos con procedimientos ripo Gram o en la enfermedad periodontal. Otras especies bacterianas aisladas de
ácido-alcohol resistencia pueden revelar estos organismos entre los forma concomitante en la actinomicosis humana son Fusobacterium,
clásicos gránulos de azufre, que se asocian característicamente con la Bacteroides, Capnocytophaga, Staphylococcus, Streptococcus, En-
enfermedad pulmonar causada por A. israelii o A. meyeri. Los culti­ terococcus y Enterobacteriaceae.
vos en agar infusión de cerebro y corazón incubados a 3 7 °C en
condición anaerobia (95% nitrógeno y 5% dióxido de carbono) y
una muestra separada incubada aeróbicamente, muestran c i n i s ­ M ANIFESTACIONES C Ü NIC AS
mos en las estrías de la siembra a las 2 4 ^ 8 horas. Las colonias de A. Las tres principales formas de actinomicosis (cervicofacial, abdo­
israelii son masas laxas de delicados filamentos ramificados que minal y pélvica, y pulmonar) tienen distintos orígenes, pero pueden
tienen un crecimiento característico en forma de araña. Las colonias evolucionar a otras formas de enfermedad. El diagnóstico de acti­
de A. naeslundii, A. viscosusyP . propionicum pueden tener similares nomicosis en los niños sugiere un estado de irununodeficiencia de
características de crecimiento. Las pruebas bioquímicas se emplean base, en especial una enfermedad granulomatosa crónica (cap. 124).
con frecuencia para el dií^ ósrico de especie, pero quedan limitadas
por la complejidad de este grupo. Los nuevos métodos se basan en el Actinomicosis cervicofacial
análisis de la secuencia del ARN recombinante 16S. En el paciente con actinomicosis cervical hay a m frecuencia ante­
cedentes de traumatismo oral, cin^ia oral, procedimientos dentales o
e p id e m io l o g ía
caries que facilitan la entrada de los organismos a los tejidos cervi-
La actinomicosis se padece en todo el mundo en personas a todas las cofaciales. La actinomicosis cervicofacial suele presentarse como una
edades, con mayor incidencia en varones, posiblemente relacionada masa indolora, de crecimiento lento, que puede producir fi'stulas cutá­
a mayor incidencia de traumatismos o a higiene dental pobre. No hay neas, una condición amodda como mandíbula abultada (fig. 182-1).
relación con la raza, la estación ni la ocupación. En una revisión de Con menos frecuencia, la actinomicosis cervia>fadal se presenta
85 casos de actinomicosis, el 2 7 % se dieron en personas de menos de clmicamente a>mo una infección pic^énica aguda con una masa do-
2 0 años de edad, y un 7% de ellos eran niños menores de 10 años. El lorosa, fluctuante y acompañada de trismus, de inflamación dura y de
paciente más joven de esta serie tenía 2 8 días. La fuente de infección fístulas que drenan los caracteristicos gránulos de azufre. El hueso no
en humanos es casi siempre la flora endógena. La incidencia ha está afectado en las primeras etapas de la enfermedad, pero después
disminuido debido a la mejora en la h ^ en e oral y al tratamiento puede desarn>llarse ima periostitis, una osteomielitis mandibular o un
antibiótico precoz de infecciones orales. Los factores de riesgo en absceso perimandibular. La infección puede diseminarse por los tra­
niños incluyen traumatismos, caries dental, debilitamiento y diabetes yectos fistulosos hasta los huesos craneales, lo que puede originar una
mellitus mal controlada. Aunque la actinomicosis no es una infección meningitis. La capacidad de Actinomyces de progresar a través de los
oportunista común, se ha asociado con el uso de cortiandes, leuce­
mia, insuficiencia renal, inmunodeficiencias congénitas e infección
por VIH. En un estudio, un antecedente de enfermedad o cirugía
predispuso a 81 de 181 pacientes a la infección.

Las tres Icxalizadones importantes de infección por Actinomyces


son, por orden de frecuencia, la cervia>facial, la abdominal y pél­
vica, y la pulmonar, aunque la infección puede afectar a cualquier ór­
gano del cuerpo. La infección suele seguir a la introducción del orga­
nismo en los tejidos tras un traumatismo o cirugía. El sello distintivo
de la actinomicosis es la diseminación que no respeta los tejidos o los
planos fasciales. El uso de dispositivos intrauterinos (DILF) puede
predisponer al desarrollo de actinomicosis pélvica. La actinomico­
sis pulmonar ocurre tras la inhalación o aspiración de o ^ n ism o s, la
introducción de un cuerpo extraño colonizado o la extensión a partir
de una infección actinomicótica cervicofacial o abdominal existente.
La infección se extiende de forma contigua y rara vez por vía
hematógena. La actinomicosis es un proceso inflamatorio crónico, VIHque presenta unaacanomlcosis con un
supurativo y cicatrizante. Los focos de infección muestran infiltra­ fístula de drenaje crónica.
e l 82-2 Parte XVII Enfermedades infecciosas

planos tisulares, e incluso a través del hueso, es clave para diferenciar a infectar las válvulas cardíacas, proceso que da lugar a una forma in­
esta infección de la nocardiosis. La forma cervicofacial de la acrino- sidiosa de endocarditis, en la que la fiebre se presenta en menos de la
micosis es la que nene mejor pronóstico, y en general se cura a>n el mitad de los casos.
desbridamiento quirúrgico y con la escisión combinados con un tra­
tamiento antibiótico. DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Actinomicosis abdominal y pélvica El examen microsa>pico con tinciones apropiadas y el cultivo del
Presenta característicamente una rotura de la mucosa del tracto gas­ drenaje purulento de las fístulas, abscesos, tractos sinusales, lavado
trointestinal, normalmente a>mo resultado de una perforación gastro­ broncoalveolar y esputo puede revelar la presencia de Actinomyces.
intestinal í^uda o tras un traumatismo abdominal. Los pacientes Excepto A. m eyeñ, que no es ramificado, los oi^anismos del género
suelen presentar antecedentes de cirugía gastrointestinal, diverticuli- Actinomyces aparecen como bacilos ramificados y filamentosos. La
tis, o apendicitis. De todas las formas de actinomicosis, el retraso en incubación aeróbica y anaeróbica de los medios mejora el rendimien­
el diagnóstia» es típico de la enfermedad abdominal o pélvica. La to de los cultivos. Las tinciones Gram, Gomori plata metenamina o
dolencia gastrointestinal se desarn>Ua clínicamente como apendicitis Giemsa de material purulento o tejido revelan bacterias filamentosas
en un 25% de los casos, pero también puede hacerlo en forma de y ramificadas en la periferia de los gránulos de azufre. En la tinción de
enfermedades ulcerosas. La infección aparece de manera típica tras Gram no puede distir^uirse N ocardia de A ctinomyces, pero al con­
una apendicectomía con una masa dura e irregular en el área ileocecal trario que A ctinomyces, N ocardia se tiñe con la tinción modificada
que se reblandece y después drena al exterior a través de una fístula. ácido-alcohol resistente.
En un 15% de los casos de actinomicosis abdominal se ha descrito Es importante realizar una TC o RM craneal para evaluar la
afectación hepática, con abscesos múltiples o únicos o con un patrón posibilidad de actinomicosis cerebral en pacientes con enfermedad
miliar. La evolución clínica es indolora, con fiebre, escalofríos, sudo­ cervicofacial o hallazgos neurológicos. La infección que evoluci<ma
res nocmmos y pérdida de peso, similar a la presentación de la peri­ a través de los planos de tejidos e ignora las barreras anatómicas
tonitis tuberculosa. La infección suele diseminarse por extensión sugiere con alta probabilidad actinomicosis. La T C abdominal pue­
directa o, rara vez, por vía hematógena, lo cual puede afectar a cual­ de ser útil para identificar la presencia de una lesión multiquística
quier tejido u órgano, incluidos los músculos, el bazo, los riñones, las realzada c<m contraste, de la que se puede obtener un cultivo y una
trompas de Falopio, los ovarios, el útero, los testículos, la vejiga o el biopsia con aguja fina guiada por TC.
Las lesiones en forma de masa de la actinomicosis pueden mani­
Las mujeres usuarias de DIU tienen riesgo de desarrollo de acti- festarse en forma de tumor, requiriendo un enfoque invasivo para
micosis pélvica, la cual clásicamente se manifiesta en forma de un su diagnóstico. Debe diferenciarse la actinomicosis de otras infec­
flujo vaginal anormal, dolor pélvico, dolor abdominal, menorragia, ciones inflamatorias crónicas, incluyendo tuberculosis, nocardiosis,
fiebre, masa pélvica y antecedentes de enfermedad inflamatoria infecciones bacterianas microbianas e infeccicmes fú lic a s . La acti-
pélvica. El riesgo es mayor si se ha portado el DIU más de 2 o 3 años. nomicosis puede emular a la apendicitis, seudoapendicitis causada
por Yersinia enterocoHtica, amebiasis, abscesos hepáticos, abscesos
Actinomicosis pulmonar
Ni la clínica ni la presentación radiológica de la actinomicosis pul­
monar son específicas. La actinomicosis pulmonar puede declararse TRATAMIENTO
como una infección endobronquial, una lesión de tipo tumoral, una La base del tratamiento de la a
neumonía difusa o un derrame pleural. Los principales síntomas son quirúrgica de las fístulas y los abscesos, una terapia antibiótica pro­
fiebre, tos productiva, dolor torácico y pérdida de peso. La infección longada y el manejo de complicaciones como la hemoptisis. Los abs­
con frecuencia diseca los planos tisulares y se extiende a través de la cesos grandes suelen requerir escisión quiriirgica completa. La enfer­
pared torácica o el diafragma, produciendo numerosas fístulas. Estas medad ósea puede requerir múltiples desbridamientos. El empleo
fístulas características contienen pequeños abscesos y drenaje puru­ precoz de antibiótia>s tiene una tasa elevada de curación. La actino­
lento. Otras complicaciones son la destrucción ósea de las costillas micosis se trata con penicilina G (250.000 U/l^día dividido en dosis
adyacentes, el esternón y los cuerpos vertebrales. La mediastinitis cada 4 horas por vía intravenosa; máximo 18-24 millones U/día).
piogénica se ha atribuido a A. odontolyticus en los receptores de Otros antibióticos adecuados son las tetraciclinas, la clindamicina,
trasplante pulm<mar. En ocasiones la afectación a los pulmones es y los carbapenemes. Aunque continúa la controversia en tomo a la
multildbar. Las condiciones que predisponen a la actinomicosis in­ dosis óptima y la duración del tratamiento, lo adecuado es tratar por
cluyen las caries dentales, la aspiración, las lesiones térmicas o qm'mi- vía parenteral de 2 a 6 semanas y a>ntinuar por vía oral de .3 a 12 meses.
cas por inhalación, los cuerpos extraños colonizados o la patología El antibiótico oral de elección es la peiúcilina V (100 mg/l^día en
cervicofacial o abdominal preexistentes. La tríada radiográfica clási­ tomas cada 6 horas por vía oraL). Los abscesos hepáticos u otras
ca de la actinomicosis torácica es consolidación crónica del lóbulo infecciones titulares profundas deben tratarse durante 6-12 meses.
pulmonar inferior, empiema y periostitis ondulada de las costillas. El La mayoría de A. israelii es sensible a la penicilina con ccmcentra-
diagnóstico preciso puede ser más difícil por la propensión de ciones inhibitorias mínimas de 0,03-0,5 |ig/ml, pero se han identi­
Actinomyces a infectar cavidades pulmcmares preexistentes. El diag­ ficado algunas cepas resistentes. Se deben realizar pruebas de sensi­
nóstia» puede establecerse con el examen del drenaje purulento de las bilidad a antibióticos en todos los aislados de pacientes con enfer­
fístulas, a>n la búsqueda de los gránulos de azufre, y con el cultivo. La medad grave o con inmunodeficiencia.
importancia de Actinomyces en esputo o en muestras de broncosco- A. actinomycetemcomitans es copatógeno en al menos el 3 0% de
pia es limitada ya que son organismos habituales en la flora oral. las infecciones actinomicóticas. Es importante considerar cubrir
este organismo empíricamente, en especial si la situación del pacien­
Otras formas te es crítica. El fracaso en la identificación de este organismo y su
La actinomicosis laríngea se ha descrito rara vez en adolescentes tratamiento ha resultado en una recaída clínica y deterioro en pa­
mayores. La colonización de la orofaringe por Actinomyces puede cientes con actinomicosis. A. actinom ycetem com itans es sensible a
estar implicada en el desarrollo de hipertrofia amigdalina obstruc­ cefalosporinas, la amoxicilina-clavulánico, la rifampicina, la trime-
tiva. A. pyogenes en muy pocas ocasiones ha causado infecciones en toprima-sulfametoxazol, los aminoglucósidos, el ciprofloxacino,
humanos, aunque ha habido casos de septicemia, endocarditis, me­ las tetraciclinas y la azitromicina. También es sensible a la penicilina
ningitis, artritis, empiema, neumonía, otitis media, cistitis, mastoiditis, y a la ampicilina in vitro, pero estas pruebas no se correlacionan por
apendicitis e infección cutánea. necesidad con los resultados clínicos. En algunos pacientes con pe­
Las formas graves de periodontitis, en particular la periodontitis riodontitis asociada a A. actinom ycetem com itans, la combinación
localizada juvenil, se han relacionado con Actinomyces, especial­ de tratamiento mecánico periodontal y metronidazol n
mente en pacientes de 10 a 19 años de edad. Actinomyces es propenso lina, es eficaz en la supresión subgii^val.
Capitulo 182 Actinomyce

p r o n A s t ic o Park JK, Lee HK, Ha HK, er al. Cervicofacial actinomycosis: CT and MR


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睷眮浥摩汩扲潳⹣潭
Capítulo 183 Woca/-cí/a e l 83-1

ETIOLOGÍA causa infecdón pulmonar, con diseminadón amplia en los huéspedes


susceptibles. Puede transmitirse por inoculadón directa en la piel, in-
N ocardia es un miembro del orden de los Actinomycetales, que con­ duidas una mordedura de gato o picadura de artrópodo. La trans­
tiene bacterias filamentosas grampositivas como Actinomyces, misión de persona a persona es rara. Sin embargo, se han descrito
Streptomyces y micobacterias. Los organismos del género N ocar­ infecciones de herida quirúi^ica esternal por N. farcinica en pacientes
dia son saprofitos que se encuentran comúnmente en la tierra y en sometidos a cirugía cardíaca, lo que aumenta la preocupación sobre
los vegetales en descomposición. Estos organismos son aerobios N ocardia como patógeno nosocomial.
obligados y crecen en medios de cultivo habituales. Muchos aisla­
dos de N ocardia son termófilos y pueden crecer a temperaturas de
hasta 50 °C; no obstante, crecen mejor a 3 7 °C. A 2 5 °C, crecen M ANIFESTACIONES C Ü NIC AS
muy despacio. Las colonias aparecen a las 1-2 semanas en agar in­ La ncxardiosis pulmonar da cuenta de un 75% de los casos de in­
fusión de cerebro y corazón y en el medio Lowenstein-Jensen, por lo fección, y casi todos ellos se presentan en pacientes inmunodeprimi-
general como una colonia con aspecto de cera, plegada o apilada en dos o en pacientes con patología pulmonar subyacente. Es impor­
los bordes. Si se incuba más tiempo, las colonias desarrollan hifas tante demostrar invasión tisular para idenrificar una infecdón pul-
aéreas con un aspecto blanquecino, como la tiza. En las muestras de ■aporque este organismo de forma ocasional existe c<
biopsia o en los fluidos corporales en los que se usa la tinción de saprófito de la á respiratoria. Las manifestaciones clínicas c<
ácido-alcohol resistencia modificada de Kinyoun, N ocardia se mues­ . abscesos únicos o múltiples
tra como bacilos fragmentados con el colorante acumulado en un Las lesiones metastásicas únicas o múltiples pueden aparecer ei
patrón arrosariado en las porciones de los filamentos ramificados. cualquier parte dd cuerpo. La localizadón secundaria más frecuen­
Numerosos estudios taxonómicos han establecido la heterogenei­ te es el cerebro, afectado en un 1 5 ^ 0 % de los casos de nocardiosis
dad de las especies de N ocardia asteroides, la causa más frecuente de pulmonar. La presentadón más frecuente es el absceso cerebral y, en
nocardiosis en humanos. M asteroides se identifica por la morfología segundo lugar, la meningitis, que ponen de manifiesto la pleodto-
microsaSpica y de las colonias, la resistencia a lisozima y la incapaci­ sis (con predominio linfodrico o neutrofílico), las protemas elevadas
dad para hidrolizar caseína, tirosina, xantina e hipoxantina. N ocardia en líquido cefalorraquídeo y la hipoglucorraquia. La meningitis con
asteroides, N ocardia farcinica, N ocardia otitidis-caviarium, N ocar­ neutrofilia persistente y resultados estériles de los cultivos es un dato
dia transvalensis y N ocardia nova com plex tienen características simi­ clásia» de infecdón del sistema nervioso central (SNC). Elinido de la
lares, lo cual ha contribuido a la aparente heten>geneidad de Nocardia. afectación dd SNC puede ser gradual o súbito y riene manifestadones
Las técnicas moleculares que utilizan la secuendación génica 16S de que van desde la cefalea hasta d coma.
ARN recombinante con una búsqueda en bases de datos de empareja­ La piel es d tercer órgano más afectado y la infecdón cutánea
mientos han llevado a la identificación de nuevas especies de N ocardia puede manifestarse como nocardiosis esporoliicoide o úlceras super-
en patología humana (p. ej., N ocardia heijingensis). N ocardia hrasi- fidales(fig. 183-1). Elmicetoma es una infecdón crónica y progresiva
tiensis es el segundo agente eriológia» más frecuente de nocardiosis que se desarrolla de días a meses después de la inoculación, normal­
himiana. Algunas cepas deN. frríis/7¿e«sis se han asonado a una nueva mente en la zona distal de los miembros. La cuarta localizadón es el
especie, N ocardia pseudobrasiliensis. Las pruebas de susceptibilidad riñón, donde se manifiesta típicamente con disuria, hematuria o
antibiótica, las pruebas bioquímicas y las nuevas técnicas de tipificación 1 . Las le le la corteza hasta la médula.
molecular como la secuendación génica han llevado a identificar en la La afectación gastrointestinal también puede;
actualidad al menos 16 especies dentro dd género Nocardia.
La causa más frecuente de nocardiosis sistémica en Estados
LFnidos son las bacterias dd complejo N. asteroides. N. hrasiliensis
ESel motivo prindpal de ct y de linfadf
s inmunocompetentes, pero también puede prov<K:ar una
forma de enfermedad sistémica y pulmonar, sobre todo en los paden-
tesinmunodeprimidos.M hrasiliensis se sude encontrar más en d sur
de Estados Unidos, Centroamérica, Sudamérica y Asia. También son
causantes de enfermedad Actinotnadura madurae (maduromicosis),
N ocardia fardnica, N ocardia nova y N ocardia transvalensis.

e p id e m io l o g ía

Se pensaba antiguamente que la nocardiosis era una enfermedad


humana rara, pero ahora aparece con más frecuencia, y ha sido diag­
nosticada en individuos de edades desde las 4 semanas hasta los 82
años. Casi todos los padentes presentan inmunidad cdular compro­
metida debida a una enfermedad de base, como trasplante de órga­
nos, neoplasia, corticoides, diabetes, infecdón por VIH o inmunode-
fidencia primaria, especialmente enfermedad granulomatosa crónica
(cap. 124). Las infecdones por Nocardia entre los receptores de
trasplante de médula ósea se asocian con una tasa alta de infecdón
concomitante invasiva por horcos y a una falta de protección con
profilaxis con trimetoprima-sulfametoxazol. Una evaluadón de las
infecciones oportunistas en 5 4 7 receptores de trasplantes de óiganos
que fueron tratados con Alemtuzumab (anticuerpos CD52 monoclo-
nal humanizado) puso de manifiesto el desarrollo de 62 infecdones
oportunistas en 56 padentes (10% ), y se encontró N ocardia en 4
padentes.

PATOGENIA
La tierra es el hábitat natural de N ocardia, que se ha aislado en el
mundo entero. El organismo se inhala con el polvo aerosolizado y
e l 83-2 Parte XVII Enfermedades infecciosas

vómitos, diarrea, distensión abdominal y melenas. La infección puede susceptibilidad de todas las cepas al linezolid, que parece ser un
extenderse a la piel, el pericardio, el miocardio, el bazo, el hígado o las tratamiento alternativo efectivo, pero hay que tener en cuenta la toxi­
glándulas suprarrenales. La afectación ósea es rara. Casi todos los cidad potencial am el tratamiento a largo plazo con este agente.
órganos afectados presentan varios abscesos, pero al contrario que en La terapia combinada con un carbapenem o una cefalosporina de
la actinomicosis, rara vez se encuentran granulos en la ncxardiosis. tercera generación con o sin amikacina suele recomendarse en pacien­
La queratitis por M farcinica se ha relacionado con el empleo de tes graves o con implicación del SNC. Las tasas de mortalidad son
cercanas al 5 0 % en los tratamientos únicamente con sulfamidas.
A tenor de las pruebas de sensibilidad in vitro aislados del a>mplejo
DIAGNÓSTICO N. asteroides, las combinaciones alternativas de fármaa>s pueden
incluir eritromicina o nuevos macrólidos (azitromicina y claritromi-
El diagnóstico de laboratorio de la nocardiosis requiere un examen
cina), carbapenemes, estreptomicina, minociclina, quinolonas, cefa­
directo del material clínico para identificar los característicos orga­
losporinas de tercera generación y linezolid, en base a pruebas de
nismos grampositivos ácido-alcohol resistentes y hacer un aisla­
susceptibilidad in vitro para el complejo de N. asteroides. Las consi­
miento en cultivo. Las extensiones de muestras clínicas se tiñen con
deraciones con respecto al uso de linezolid incluyen los datos limita­
la técnica de Gram o con la tinción de ácido-alcohol resistencia modi­
dos de su uso en niños, los efectos adversos desconcxddos de su uso a
ficada de Kinyoun. El complejo M asteroides y el organismo M bra-
largo plazo y el elevado a>ste. Ensayos clínicos han demostrado la
siliensis aparecen como bacterias entre cocoides y bacilares delicada­
eficacia de la ampicilina o la amoxidlina-clavulánico en las infeccio­
mente ramificadas grampositivas que tienden a fragmentarse. En
nes por N. brasiliensis.
las extensiones correctamente teñidas y decoloradas a>n alcohol-
ácido, los organismos aparecen como bacilos fragmentados que con­ La resistencia a los antibióticos comienza a ser un problema en
centran la tinción en un patrón arrosariado en las porciones de los muchas infecciones por N ocardia, y se ha descrito resistencia a tri-
metoprima-sulfametoxazol, estreptomicina y ampicilina. Las prue­
filamentos. La especiación se obtiene mediante reacción de la cadena
bas de susceptibilidad de N ocardia deben realizarse por un labora­
de polimerasa y análisis de polimorfismo restrictivo de lor^tud de
torio de referencia para aislados de infecciones profundas o disemi­
fragmento.
nadas, o cepas como N. farcinica y N. otitidis-caviarum que suelen
El diagnóstico de nocardiosis pukwmar se establece, en el 30%
ser resistentes a las cefalosporinas, si se consideran tratamientos sin
de los casos en adultos, mediante análisis y cultivo de esputo. Puede
sulfamida, para una respuesta pobre a la terapia inicial o para re-
ser necesario lavado broncoalveolar o biopsia pulmonar para esta­
blecer el diagnóstico del 60% restante de adultos y en niños.
Las infecciones cutáneas superficiales se tratan durante 1-3 meses.
Se recomienda T C y RM craneal en todos los pacientes inmuno-
Los micetomas, n<Kardiosis pulmonar o sistémica en personas inmu­
comprometidos con nocardiosis pulmonar, incluso si están asintomá-
ticos, dada la elevada frecuencia de implicación del SNC, y debe nocompetentes se tratan durante al menos 6 meses, y la infección del
considerarse en pacientes inmunocompetentes con nocardiosis pul­ SNC durante al menos 12 meses. Se han producido recaídas en in­
monar. En los casos de actinomicetoma es valiosa la TC helicoidal fecciones sistémicas por N ocardia tratadas durante menos de 3
con reconstrucción tridimensional. meses. Puede cambiarse la terapia parenteral a terapia oral, como
en el caso de dosis altas de trimetoprima-sulfametoxazol, tras 3-6 se­
TRATAMIEHTO manas de terapia parenteral y buena repuesta dínica. La nocardiosis
en pacientes con infección por VIH probablemente deba tratarse de
Es importante el drenaje quirúi^co de los abscesos. La elección, dosis forma indefinida.
y duración del tratamiento antibiótia» dependen del It^ar y exten­
sión de la infección, del estado inmune del huésped, de la especie de
N ocardia y de la respuesta clínica inicial. Las sulfamidas han sido la PRONÓSTICO
base del tratamiento de la nocardiosis desde los años 40. La tri- A pesar de un tratamiento adecuado, la mortalidad global de la
metoprima-sulfametoxazol es el fármaa» recomendado, aunque la nocardiosis es >50% . Esta tasa elevada puede ser secundaria al
sulfadiazina y el sulfisoxazol son igualmente eficaces. LFn estudio de retraso en el diagnóstico o al delicado estado de los pacientes con
la sensibilidad de 78 aislados clínicos del complejo N. asteroides rea­ inmunodepresión grave.
lizado en Estados Unidos encontró que un 95 % de las cepas exhibía
uno délos cina> patrones de resistencia antibiótica. El grupo más fre­ BIBLIOGRAFÍA
cuente, que suponía un 35% de los aislados, fue resistente a la am- Barton LL: Lymphocuraneous Nocardia brasiliensis infection in chil-
picilina y eritromicina pero sensible a la cefotaxima, la cefttiaxona y dren, Pediatr Infect Dis J 20:232-233,2001.
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ron resistentes a cefotaxima, ceftriaxona, y después se identificaron
helical compured tomography to evaluare rhe invasión of actinomy-
como N. farcinica. Más o menos un 2 0 % de las cepas fue sensible a
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la ampicilina y la eritromicina, y más tarde se llamaron N. nova.
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El resto de los subtipos presentaron patrones de sensibilidad con
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imipenem (88% ), la ceftriaxona (82%) y la cefotaxima (82% ). Los Peleg AY, Husain S, Kwak EJ, et al. Opporrunistic infecrions in 547
fármacos más activos por vía oral fueron las sulfamidas (100% ), la organ rransplanr recipients receiving Alemruzumab, a humanized
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ETIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA das y las tetraciclinas. El chancroide responde muy bien al trata­
miento. La recomendación terapéutica actual es azitromicina (1 g
El chancroide está causado por H aem ophilus ducreyi, un deUcado en dosis única v.o.) o ceftriaxona (250 mg en dosis única i.m.).
bacilo gramnegativo. Es prevalente en muchos países en vías de Como tratamiento alternativo se puede emplear eritromicina (500 mg/
desarrollo y esporádico en el mundo desarrollado. La mayoría de 8 horas v.o. durante 7 días) o ciprofloxacino (500 mg/12 horas v.o.
los casos de los países occidentales se dan en viajeros que vuelven (el durante 3 días, para personas mayores de 18 años). Los nodulos que
9 0% son varcmes) de áreas endémicas y algunos casos se dan oca­ presenten fluctuación pueden necesitar drenaje. Los síntomas desa­
sionalmente en brotes urbanos localizados asociados a prostitutas. parecen generalmente en 3-7 días. Las recidivas suelen responder al
Esta enfermedad constituye un factor de riesgo para la transmisión tratamiento inicial. El tratamiento en los pacientes con infección por
del VIH. El diagnóstico de chancroide en los lactantes y en los niños VIH puede requerir un período más prolongado. La persistencia de la
debe hacer sospechar con fuerza la existencia de un abuso sexual. úlcera y del microorganismo después del tratamiento debe hacer
La circuncisión en los varones disminuye el riesgo de chancroide. sospechar la resistencia al antibiótico prescrito.
Los pacientes con chancroide deben ser examinados para des­
M ANIFESTACIONES CÜ NIC AS cartar otras enfermedades de transmisión sexual, pues casi el 10%
de los pacientes tienen sífilis o herpes genital de manera a>na>mitan-
El período de incubación es de 4 -7 días; aparece una pequeña pápula te. En los países en vías de desarrollo, los pacientes con una úlcera
inflamatoria en el prepucio o en el frenillo en los vanmes y en los genital a>mpatible se tratan para el chancroide y la sífilis. Todos los
labios mayores, la horquilla vulvar o la región perineal en las mujeres. contactos sexuales de los pacientes con chancroide deben ser exami­
La lesión se hace pustulosa, se erosiona y se ulcera en 2-3 días. El nados y tratados.
borde de la úlcera suele ser irregular y excavado. Sin tratamiento, las
úlceras pueden persistir durante semanas o meses. En más de la mitad
de los casos se acompaña de una linfadenitis ii^uinal dolorosa, sobre COMPLICACIONES
todo en los varones. La linfadenopatía puede volverse fluctuante y Entre las posibles complicaciones del chancroide se encuentran la
formar bubones, que pueden romperse de forma espontánea. fimosis en varones y las infecciones bacterianas secundarias. En los
casos no tratados puede ocurrir la formación de bubones. La ulcera­
DIAGNÓSTICO ción genital aumenta el riesgo de transmisión del VIH.
El diagnóstico de chancroide se basa generalmente en las manifes­
taciones clínicas tras excluir la sífilis (Treponema paUidum) y la in­ BIBLIOGRAFÍA
fección por virus del herpes simple. La tinción de Gram de las secre­ Centers for Disease Control and Prevenrion; Sexually rransmitred disea-
ciones obtenidas de la úlcera puede mostrar cocobacilos gramnega- ses treatment guidelines, 2006, ÍMMWR M orhid M ortal Wkiy Rep
ávos paralelos en racimos (en banco de peces). El cultivo requiere 55:15,2006.
medios especiales y caros; su sensibilidad es sólo del 80% . El análisis Lewis DA, Ison CA; Chancroid, Sex Transm Infeet 82(Suppl IV);
de la reacción en cadena de la polimerasa y la inmunofluorescencia ivl9-iv20,2006.
indirecta empleando anticuerpos monoclonales siguen siendo herra­ Mackay IM, Hametr G, Jeoffreys N, er al. Detecrion and discrimination
mientas de investigación, pero pueden convertirse en los mejores of herpes simplex virases, Haemophilus ducreyi, Treponema paUi­
métodos diagnósticos. La úlcera del chancroide se acompaña de dum, and Calymmatobacterium (Klebsiella) granulomatis from gen­
e que suele ser unilateral, a diferen-
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La mayoría de los aislados de H. ducreyi son resistentes a la penicilina mophilus ducreyi infection (chancroid). Infecí Imrtum 70:1667-1676,
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por plásmidos. La extensión del mecanismo de resistencia mediado por Weiss HA, Thomas SL, Munagi SK, er al. Male circumcision and risk of
plásmidos entre H. ducreyi ha conducido a la pérdida de eficacia de syphilis, chancroid, and genital herpes: a systematic review and
ciertos fármacos que antes resultaban útiles; entre ellos, las sulfami- mera-analysis, Sex Transm Infecí 82:101-109,2006.
C apitulóles Moraxella catarrhalis

ETIOLOGÍA exdusivamente extracelular. Sin embargo, se sabe en la actualidad


que la bacteria invade múltiples tipos cdulares, como las células dd
Durante mucho tiempo se ha considerado que M. catarrhalis es un epitdio bronquial, las cdulas de las vías respiratorias pequeñas y las
comensal de las vías respiratorias superiores. Denominado inicial­ células alveolares de tipo 2. Además, M. catarrhalis reside intracelu-
mente M icrococcus catarrhalis, su nombre se cambió a N eisseria larmente en el tejido linfoide, lo que proporcicma un reservorio poten­
catarrhalis en 1970 por sus similitudes fenotípicas y nicho ecológia» cial para la persistenda en las vías respiratorias humanas.
similar con especies comensales de Neisseria. Atendiendo a análisis Al. catarrhalis forma biopdículas in vitro y en los oídos medios
más modernos de relación genética, M oraxella catarrhalis es el no­ de los niños con oritis media crónica y recurrente. Las biopelículas
mbre aceptado en la actualidad. son comunidades de bacterias embutidas en una matriz unida a una
Existe una importante heterogeneidad genética entre las cepas de superficie. Las bacterias de las biopelículas s<m más resistentes a los
M. catarrhalis. Varias proteínas de la membrana externa demuestran antibióticos y a las respuestas inmunitarias del huésped que las bac­
diferencias de secuencia entre las cepas, sobre todo en las r^ o n e s de terias que crecen de modo individual en forma planctónica.
las proteínas expuestas en la superficie bacteriana. La endotoxina de
M. catarrhalis carece de cadenas laterales polisacáridas repetidas, por
lo que es un Epooligosacárido. A diferencia de otros patógenos res­ M ANIFESTACIONES C Ü NIC AS
piratorios gramnegarivos, como Haemophilus in flu e n t e y Neisseria M. catarrhalis causa de modo predominante infecciones de las mu­
meningitidis, el lipooligosacárido de M. catarrhalis se encuentra rela­ cosas en niños. El mecanismo de infección es la migradón de las
tivamente conservado entre las cepas; sólo se han identificado 3 se- cepas infecciosas desde la nasofaringe hasta el oído medio en el caso
rotipos (A, B y C) que se basan en la estructura oligosacárida. Las de la oritis media o hasta los senos en el caso de la s
diferencias genéticas y antigénicas entre las cepas explican el hecho de fenómeno desencadenante de la otitis media y de la s
que la resolución de una infección por una cepa do induzca inmuni­ con frecuenda una infección vírica precedente.
dad protectora frente a otras cepas. M. catarrhalis causa infecciones
recurrentes, que generalmente representan reinfección por nuevas Otitis media aguda
Aproximadamente el 80% délos niños tienen uno o m
otitis media a los 3 años de edad. La otitis media es la razón más
EPIDEMIOLOGÍA común por la que los niños reciben antibióticos. Atendiendo al cul­
tivo del líquido del oído medio obtenido por timpanocentesis, las
El nicho e c o l^ c o de M. catarrhalis es el tracto respiratorio humano.
causas predominantes de otitis media aguda son S. pneumoniae, H.
No se ha aislado la bacteria de animales ni de fuentes ambientales. La
influenzae y M. catarrhalis (fig. 188-1). Globalmente, M. catarrhalis
edad es el determinante más importante de la prevalenda de la colo­
causa un 15-20% de los casos de otitis media. La distribución de los
nización en las vías respiratorias superiores. Común en la lactancia,
agentes causales de la otitis media está cambiando como consecuen­
la colonización nasofaríngea es un proceso dinámico con un recam­
cia de la administradón generalizada de las vacunas neumoa>d-
bio activo debido a la adquisición y eliminación de cepas de M. ca­
cas conjugadas, con un aumento relativo en H. influenzae y M. ca­
tarrhalis. Se observa una cierta variación geográfica en las tasas de
tarrhalis.
colonización. A tenor de los cultivos mensuales o bimensuales, la co­
La otitis media aguda debida a M. catarrhalis es clínicamente más
lonización durante el primer año de vida puede variar entre el 33%
leve que la otitis media debida a H. influenzae o S. pneumoniae, con
y el 100% . Es probable que diversos factores den cuenta de esta va­
menos fiebre y una menor prevalenda de una membrana timpánica
riabilidad entre los estudios, como son las condiciones de vida, la
enn>jedda y a tensión. Sin embargo, se observa una superposidón im­
asistencia a guarderías, la higiene, factores ambientales (p. ej., fumar
portante en los síntomas, de modo que no es posible predecir la etio­
en el domicilio) y la genética de la población. La prevalenda de la
logía en un niño determinado teniendo en cuenta las características
colonizadón disminuye de modo pronunciado con la edad. Es impor­
cKnicas. Se requiere la timpanocentesis para hacer un diagnóstia»
tante comprender los patrones de colonización nasofaríngea, ya que
etiológico, aunque no se lleva a cabo de modo habitual, por lo que
la patogenia de la otitis media implica la migración de la bacteria des­
el tratamiento de la otitis media generalmente es empírico.
de la nasofarir^e hasta el oído medio a través de la trompa de Eusta­
quio.
Otitis media recurrente y otitis media con derrame
El empleo generalizado de las vacunas neumocócicas polisacá­
La otitis m edia con derram e hace referencia a la presencia de líquido
ridas en algunos países ha dado Iv^ar a un cambio en los patrones de
colonizadón nasofaríngea en la población. Se ha produddo un en el oído medio en ausenda de s^nos y síntomas de infecdón
aumento relativo en la colonizadón por serotipos neumocódcos aguda. Los niños que experimentan cuatro o más episodios de otiris
que no entran en las vacunas, H. influenzae no ripiticable y M. ca­ media aguda en un año o c<m al menos 8 meses de derrame en el
tarrhalis. Estos cambios en los patrones de colonización pueden ex­
plicar las mayores tasas de otitis media debida a H. influenzae no
tipificable y M. catarrhalis. Se están observando también unos cam­
bios similares en la etiolc^a en niños con sinusitis.

PATOGENIA DE LA INFECCIÓN
Las cepas de M. catarrhalis difieren ei sus propiedades de virule:
cia. La especie está compuesta de linaj s genéricos resistentes y sei
sibles al complement omplemento !
lente con la virulencia. Lasa cepas productoras
de infecdón en niños difieren en varias características fenotípicas de
las cepas que producen infecdón en adultos, en los que la manifes-
tadón clínica más común es la infecdón de las vías respiratorias in­
feriores en el c<mtexto de una enfermedad pulmonar obstructiva
crónica.
La presenda de varias moléculas de adhesinas con espedfidda-
des diferentes en reladón c<m los diversos receptores cdulares del
huésped refleja la importancia de la adherencia a la superficie epi­ tDtEl sea mayor del 100%. S. pt
telial respiratoria humana en la patogenia de la infecdón. Durante
mucho riempo se ha considerado que M. catarrhalis era un patógeno
e l 88-2 Parte XVII Enfermedades infecciosas

oído medio en un año son definidos como propensos a la otitis. Estos TRATAMIEtfTO
niños sufren hipoacusia de conducción, que puede provocar retrasos
Una proporción de casos de otiris media por M. catarrhalis se resuel­
en el desarrollo del habla y el lenguaje. El análisis del líquido del oído
ven espontáneamente. El tratamiento de la oritis media es empírico y
medio de niños con otitis media con derrame con empleo de técnicas
se aconseja a los clínia>s que sigan las directrices de la Academia
moleculares sensibles a>mo la reacción en cadena de la polimerasa
Americana de Pediatría (cap. 632).
(PCR) indica que hay ADN bacteriano en hasta un 80% de las
Las cepas de M. catarrhalis adquirieron rápidamente en todo el
muestras de dichos niños. En efecto, hay ADN de M. cMarrhaiis en
una mayor proporción de casos de otitis media con derrame que de mundo 0-lactamasa en las décadas de 1970 y 1980, lo que hizo que
otitis media aguda. Las biopelículas pueden explicar estas observa­ esencialmente todas las cepas sean resistentes a la amoxicilina. Los
ciones, aunque no se dispcme de pruebas definitivas para esta con­ patrones de sensibilidad antimicrobiana han permanecido relativa­
clusión. mente estables desde entonces. La mayoría de las cepas de M . cata­
rrhalis son sensibles a amoxicilina-ácido clavulánico, las cefalospo-
rinas de espeCTro extendido, los macrólidos (azitromicina, claritro-
Sinusitis
micina), la trimetoprima-sulfametoxazol y las fiuoroquinolonas.
Una pequeña n de infecciones v is de lí
torias superiores se complica por sinusitis bacteriana. De acuerdo a
los hallazgos de estudios que emplean la punción sinusal, M. cata-
PREVENCIÓN
rrhalis es responsable de aproximadamente un 2 0 % de los casos de
sinusitis bacteriana aguda en niños y en una proporción más peque­ Las vacunas para prevenir la oritis media y otras infeccicmes cau­
ña en adultos. La sinusitis causada por M. catarrhalis es clínicamen­ sadas por M. catarrhalis se encuentran en fase de desarrollo, por lo
te indiferenciable de la causada por 5. ptteum om ae o H. influenzae. que todavía no se dispone de ninguna.
Bacteríemia
M. catarrhalis rara vez causa bacteríemia o infecciones invaávas en
niños. Cuando se produce bacteríemia, la fuente habitual es el tracto BIBLIOGRAFÍA
respiratorio. Algunos niños tienen afecciones de inmunocompromiso Deskpande LM, Sader HS, Fritsche TR, Jones RN: Contemporary
subyacentes, pero no hay una inmunodeficiencia particular que se prevalence of BRO beta-lactamases in Moraxeüa catarrhalis: reporr
haya asociado con infeccicmes invasivas por M. catarrhalis. from rhe SENTRY antimicrobial surveillance program (North
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El diagnóstia» clínico de otitis media se lleva a cabo por la demos­ biofilms on the middle-ear mucosa of children with chronic otitis
tración de líquido en el oído medio mediante otoscopía neumática. Se media, ;AMA 296:202-211,2006.
requiere una timpanocentesis para establecer un diagnóstia» etioló- Heiniger N, Spaniel V, Troller R, et al. Areservoir of Maraxella catarrhalis
gia>, pero este procedimiento no se lleva a cabo de modo habitual. in human pharyi^eal lymphoid tissue, / ¡n fea Dis 196:1080-1087,
Así, la elección de un antibiótico para la otitis media es empírica y por 2007.
lo general se basa en directrices. También es empírico el tratamiento Murphy TF, Paramswaran GI: M oraxella catarrhalis, a human respi-
de la sinusitis bacteriana, ya que para determinar la etiolc^'a de la ratory rract pathogen. Clin Infecí Dis 49:124-131, 2009.
sinusitis se requiere una punción sinusal, igualmente im procedi­ Revai K, McCormick DP, Parel J , er al. Effect of paeumococcal conjú­
miento que no se efectúa de modo rutinario. gate vaccine on nasopharyngeal bacterial colonizarion durir^ acute
La clave para establecer un diagnóstico microbiológico es dis­ oriris media, Pediatrics 117:1823-1829, 2006.
tinguir Al. catarrhalis de las especies comensales de N eisseria que Ruckdeschel EA, Kirkham C, Lesse AJ, et al. Mini:^ rhe Moraxella
forman parte de la flora normal de las vías respiratorias superiores. catarrhalis genome: identification of potential vaccine anrigens ex-
En efecto, la dificultad para distinguir las colonias de M. catarrhalis pressed during human infection, Infect Immun 76:1599-1607,2008.
de especies de N eisseria explica en parte por qué M. catarrhalis se Slevogr H, Seybold J, Tiwari KN, er al. M oraxella catarrhalis is inter-
pasaba por alto en el pasado como patógeno del tracto respiratorio. nalized in respirarory epirhelial cells by a trigger-like mechanism and
M. catarrhalis produce unas colonias redondas y opacas que pue­
iniriates a TLR2- and parrly NODl-dependent inflammatory
den ser deslizadas por la superficie de agar sin romperlas, el «signo
immune response, Cell M icrohiol 9:694-707,2007.
del disco de hockey». Además, después de 4 8 horas, las a>lonias de
Tan TT, Riesbeck K: Current progress of adhesins as vaccine candidares
M. catarrhalis tienden a ser mayores que las de Neisseria y adoptan
for Moraxella catarrhalis, Expert Kev Vaccines 6:949-956, 2007.
un color rosado. Una variedad de pruebas bioquímicas distii^uen
M. catarrhalis de especies de Neisseria y se dispcme de equipos co­ Verhaegh SJ, Streefland A, Dewnarain JK, er al. Age-related genorypic
mercializados basados en estas pruebas. and phenotypic differences in Moraxella catarrhalis isolates from
Se encuentran en fase de desarrollo pruebas sensibles que emplean children and adults presentir^ víirh respirarory disease in 2001-
la PCR para detectar patógenos bacterianos en las secreciones del 2002, M icrobiology 154:1178-1184,2008.
tracto respiratorio humano. Es probable que la aplicación de tales Winh T, Morelli G, Kusecek B, et al. Ih e rise and spread of a new pat­
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Capítulo196 Aeromonasy Plesiomonas e196-1

A erom on as infecta a muchos animales de sangre caliente y san­ Enteritis


gre fría. Hay 2 grupos principales de aislados de A erom onas: los La manifestación clínica más frecuente de infección por Aeromonas es
microorganismos psicrófilos inmóviles que infectan a animales de
sangre fría, como los peces, y los microorganismos mesófilos años de edad. Aeromonas es la tercera o cuarta causa más frecuente de
móviles que infectan al ser humano y a otros animales de sa r^ e diarrea bacteriana en la infancia y se ha aislado en el 2-10% de los
caliente. pacientes con diarrea y en el 1-5% de los sujetos control asintomáticos.
Un estudio mostró el aislamiento a partir de neonatos hospitalizados
EPIDEMIOLOGÍA con diarrea, con tasas del 0-19% , dependiendo de la estación. La
diarrea es a>n frecuencia acuosa y autolimitada, aunque también se
Los microorganismos A erom onas son ubicuos y se encuentran en ha descrito un smdrome disenteriforme con sangre y moco en las heces.
las aguas dulces y salobres, como ríos y corrientes, aguas de pozo y En los niños es común la fiebre, el dolor abdominal y los vómitos. La
aguas residuales. Se cultivan c<m frecuencia a partir de orígenes enteritis causada por A. hydrophila y A. sobria tiende a se aguda y
acuátia>s durante los meses cálidos cuando pueden alcanzar gran­ autolimitada, mientras que el 30% de los pacientes con enteritis por
des poblaciones. La prevalencia de la infección en el ser humano A. caviae tienen diarrea crónica o intermitente que puede durar de
puede exhibir estacionalidad, dependiendo de las condiciones loca­ 4 a 6 semanas. A. sobria y A. caviae se asocian más frecuentemente
les. A cunas especies pueden resistir la cloración del agua y mos­ con diarrea del viajero. Entre las complicaciones de la enteritis por
trar tolerancia a una elevada concentración salina. Se ha aislado Aeromonas se incluyen la intususcepción, la insuficiencia ponderal, el
A erom on as de carnes, leche, marisa>s, algas marinas y verduras síndrome hemoKtia>-urémico, la bacteriemia y la hernia intestinal
consumidas por el ser humano. La mayoría de las infecciones huma­ estrangulada. La infección por A. caviae puede remedar la enfermedad
nas por A erom on as se asocian con exposición a agua contaminada. inflamatoria intestinal.
Se produce una cokmización asintomática en el ser humano, y es
más frecuente en habitantes de las regiones tropicales. Una revisión Infecciones de la piel y de los tejidos blandos
sistemática de los casos de diarrea del viajero en todo el mundo A. hydrophila es la especie dominante asociada con infecciones de la
a A erom on as en el 0,8-3,3% délas infecciones, y las mayo­ piel y de los tejidos blandos, con máximos de incidencia diu'ante los
res frecuencias se dieron en personas que viajaron al sudeste asiático meses estivales. La infección de la piel y de los tejidos blandos es la
y a África. En sitios de desastres naturales se han contraído infec­ segunda forma de presentación más común de la infección por
ciones por A erom onas. A. h ydrophila ha sido aislada de garrapatas Aeromonas. Entre los factores predisponentes se incluyen un trauma­
y de cucarachas. Debe utilizarse profilaxis contra A. hydrophila tismo local y exposición a agua dulce contaminada. Se ha señalado que
junto con un tratamiento con sanguijuelas medicinales, que portan las infecciones de los tejidos blandos por A eromonas son consecuencia
A. hydrophila simbiótica. de mordedtiras de caimán, tigre y oso, y picaduras de garrapatas y
serpientes; lesiones deportivas, y tratamiento medicinal con sanguijue­
las. El espectro de infecciones de la piel y de los tejidos blandos es
PATOGENIA
amplio, y va de un nódulo cutáneo localizado a fasdtis necrosante,
Los datos clínicos y epidemiológicos apoyan que los microoi^anismos mionecrosis y gangrena gaseosa potencialmente mortales. La celuli-
A eromonas son patógenos intestinales, aunque adultos volimtarios tis por A eromonas es indiferenciable de la debida a otros patógenos
pueden ingerir 10^-10 ®unidades formadoras de colonias y no pade­ bacterianos que producen celulitis, pero debe sospecharse en heridas
cer diarrea o ser colonizados. Los aislados de Aeromonas poseen una después de un contacto con un origen acuático, especialmente durante
variedad de factores de virulencia potenciales, como fiígelos polares el verano.
constitutivos y laterales inducibles, fimbrias, proteínas de la membra­
na extema, una capa S, endotoxina (lipopolisacárido), cápsulas, cola- Septicemia
genasa, elastasa, nucleasa, gelatinasa, lipasa, quitinasa, enterotoxdnas. La septicemia por A erom on as es la tercera forma de presentación
,s y múltiples sistemas d ón. Los flagelos polare más frecuente déla infección y se asocia con una mortalidad del 27-
proporcionan la motilidad en medios líquidos y los flagelos laterales 7 3 % . La septicemia por A erom on as suele producirse en pacientes
actúan como adhesinas. Hay diversas hemolisinas y enterotoxinas ter- con afecciones subyacentes como enfermedad hepatobiliar o tumor
molábiles y termoestables. La enterotoxina citotóxica de A eromonas maligno, pero puede producirse en personas aparentemente inmu-
(aerolisina) es segregada por un sistema de secreción de tipo D y es nocompetentes. A erom onas puede ser el único microorganismo
capaz de lisar hematíes, inhibir la fs^odtosis e inducir citotoxicidad en aislado o puede formar parte de una enfermedad bacteriémica poli-
células eucariotas. Aeromonas tiene también un sistema de secreción microbiana. La bacteriemia por A. sobria puede dar lugar a una
de tipo ni con una proteína efectora que produce la reorganización de producción diseminada de gas intravascular y la posterior muerte
la actina y la apoptosis in vitro. En un aislado clínico se identificó un aguda en ausencia de una afección subyacente.
sistema de secreción de tipo VI. A. sobria es la más enterotóxica entre
los aislados clínicos, y en el 89% de los aislados se encuentra una Otras infecciones
actividad citotóxica con efectos dtopáticos e intracelulares. Algunas a infrecuente de gast
cepas producen toxina Sh^a. Aeromonas tiene serina proteasas que idoftalmitis,
pueden producir una cascada de mediadores inflamatorios que pro­ queratitis, celulitis orbitaria, infecciones óticas, infecciones urinarias,
ducen una fuga vascular, y estudios in vitro muestran inducción de la peritonitis, piomiositis, celulitis, fascitis necrosante, colecistitis, embo­
apoptosis en macrófagos murinos por aislados humanos de A erom o­ lia séptica, neumonía, empiema, apendidtis, infecdones de heridas
nas. A eromonas tiene también sistemas enzimáticos y bombas de quirúrgicas, enfermedad inflamatoria de la pelvis, linfadenitis, ep^o-
eflujo que la capacitan para desarrollar resistencia a antibióticos. titis y abscesos pulmonares, hepátia>s y pancreátia>s. A eromonas se
El suero humano promueve por lo general la fagocitosis y la des­ ha asociado con traqueobronquitis y neumonía por aspiradón des­
trucción intracelular de Aeromonas. La ausencia de esta acción sérica pués de un casi ahogamiento. Aeromonas puede causar foliculitis por
se ha ascxdado con un mal pronóstico. agua caliente.

M ANIFESTACIONES CÜ NIC AS DIAGNÓSTICO


on Aerom onas puede ser asintomática o causar El diagnóstico se establece por el aislamiento por cultivo de A eromo­
:> enteritis, infección focal invasiva y septicemia, nas. El microorganismo crece fádlmente en medios a>nvendonales
n inmunidad aparentemente normal pueden pre- cuando el material de or^en es normalmente estéril. El aislamiento dd
: estas manifestaciones, pero la enfermedad inva- microorganismo a partir de muestras que amtienen numerosas bac­
1 en las personas inmunocomprometidas. terias es más difícil, probablemente porque las bacterias competidoras
e l 96-2 Parte XVII Enfermedades infecciosas

superan en credmiento a Aeromonas. El empleo de medios selectivos


como agar sangre suplementado con ampicilina o agar MacConkey
con Tween 80 y ampicilina favorece el aislamiento. La mayoría de las
cepas {>90% ) producen ^hemolisis en agar sangre. Sin embargo, la
falta de hemolisis do es un indicador fiable de falm de hemolisis por
parte del aislado. Las cepas fermentadoras de lactosa de Aeromonas Reducir el contacto a>n agua dulce y salobre ambiental amtaminada y
pueden pasar desapercibidas en muestras de heces si el laboratorio con alimentos amtaminados reduce probablemente el riesgo de infec­
clínico no lleva a cabo de modo habitual la prueba de la oxidasa en los ciones por Aeromonas. Estos microorganismos expresan proteínas de
fermentadores de lactosa aislados en s^ar MacConkey o no emplea de la membrana externa (OMP) parecidas a Lamfi que facilitan la adhe-
modo habitual medios selectivos para el aislamiento de Aeromonas. componentes de la matriz extracelular. Las
Aunque el pilar principal de la identificación de laboratorio de
A erom on as sigue siendo el cultivo en medios selectivos, cada vez se
van utilizando con mayor frecuencia numerosas técnicas molecula­
res y se están probando nuevos medios selectivos. BIBLIOGRAFÍA
Cremonesini D, Thomson A; Lung colonization with Aeromonas
TRATAMIEtfTO hydrophila in cysric fibrosis believed ro have come from a tropical
físh r a n k JR 5oc Med 101(Suppl l);S 4 4 -4 5 ,2008.
La enteritis por A eromonas suele ser autolimitada y puede no estar BCrzyminska S, BCaznowski A, Chodysz M; Aeromonas spp. human
indicado un tratamiento antimicrobiano. Los datos de estudios no isolares induce apoptosis of murine macrophages, Curr M ierohioi
controlados sv^ieren que el tratamiento antimicrobiano acorta el J8(3):252-257,2009.
curso de la enfermedad. Es razonable considerar el tratamiento anti- Lau SM, PengMY, QiangFY: Ourcomes o i Aeromonas bacteremia in
micn>biano en los pacientes con diarrea prolongada, enfermedad patienrs wirh differenr rypes of underlying disease, J Microbiol
disenteriforme o afecciones de base como la enfermedad hepatobiliar
Immunoi Infecí 33:241-247, 2000.
o el estado de inmunocompromiso. Hay una resistencia casi uniforme
O’Ryan M, Prado V, Pickering LK; A millennium update on pediatric
a la ampicilina. La septicemia debe tratarse con una cefalosporina de
tercera generación o con un aminoglucósido. Otras opciones serían diarrheal iltoess in rhe developing world, Semin Pediatr I n fe a Dis
aztreonam, imipenem, meropenem, cloranfenicol, trimetoprima-sul- 16(2);12S-136,2005.
fametoxazol (TMP-SMZ) y quinoíonas. En muchas especies se ha Von Graevenitz A; The role of Aeromonas in diarrhea: a review,
desarrollado multirresistencia, en especial a las quinoíonas. Rara vez Infeetion 35(2):59-64,2007.
Capítulo196 Aeromonasy Plesiomonas e196-3

Dentro de las cepas de P. shigelloides se ha reconocido un alto nivel


de diversidad, lo que refleja la frecuencia de recombinación homologa
y la diferencia con otros miembros de las Enterobacteriaceae. DIAGNÓSTICO
Unos antecedentes de viaje al extranjero, la ingesta de marisco crudo o
la exposición a agua a>ntaminada o a un animal con diarrea si^eren
P. shigelloides es ubicua en agua dulce y puede encontrarse en el agua una posible infección por P. shigelloides. Puede darse ima infección
estuarina. Históricamente se ha encontrado con mayor frecuencia en mixta por Salmonella, Aeromonas o rotavirus en hasta el 50% de los
aguas más cálidas y tropicales, aimque cada vez hay más informes pacientes. Es esencial para el diagnóstia» el cultivo y aislamiento del
sobre el aislamiento de esta bacteria en regiones más frías. P. shige­ microorganismo a partir de las heces o de líquidos oi^ánia>s estériles.
lloides coloniza nimierosos animales de sa r^ e fría y sangre caliente, P. shigelloides no fermenta la lactosa y crece bien en los medios enté­
puede causar enfermedad en ratas y se ha aislado en peces y mariscos. ricos tradicionales, aunque se pueden necesitar técnicas selectivas para
Se supone que la infección en el ser humano es consecuencia del aislar el microorganismo de cultivos mixtos y diferenciar P. shigelloi­
consumo de agua contaminada o de mariscos crudos y posiblemente des de especies de Shigella. Puede pasar desapercibido en laboratorios
del amtacto con animales colonizados. No está claro el papel que clínicos que no llevan a cabo de modo habitual la prueba de la oxidasa.
desempeñan los animales colonizados en la ecología de la infección Se dispone de métodos moleculares para análisis filogenéticos y detec­
humana. Una mayoría de pacientes sintomáticos en Noneamérica ción de microo^anismos en algunos alimentos, pero no constituyen un
señalan haber estado expuestos a agua potencialmente a>ntaminada pn>cedimientodiagn<>sticoconvencional.
o marisco o haber viajado al extranjero. En general, las infecciones
entéricas por Plesiomonas se producen con mayor frecuencia en áreas TRATAMIENTO
con un desarrollo e higiene inadecuados.
La enteritis debida a P. shigelloides suele ser autolimitada. En casos
asociados con desbidratación, los pacientes respcmden de modo
PATOGENIA
favorable a la solución de rebidratación oral. Se reserva el trata­
Los datos epidemiológicos indican que P. shigelloides es un ente- miento antimicrobiano para los pacientes c<m diarrea prolongada o
ropatógeno. Sin embargo, no se ha confirmado la capacidad dia- sanguinolenta. Los datos de estudios no controlados sugieren que el
rreogénica de P. shigelloides cuando se ha alimentado a voluntarios tratamiento antimicrobiano disminuye la duración de los síntomas.
con este microorganismo. No se conoce el mecanismo déla enteritis, La mayoría de las cepas de P. shigelloides s<m sensibles a la TMP-
pero parece que puede causar comúnmente enfermedad secretora y, SM Z, las cefalosporinas, los carbapenemes y las quinolonas. En
con menor frecuencia, enfermedad invasiva. Los estudios in vitro Estados Unidos no están aprobadas las quinolonas para su empleo
muestran que los aislados de P. shigelloides son capaces de invadir e en niños menores de 18 años de edad. P. shigelloides es general­
inducir apoptosis en células de origen intestinal. La mayoría de las mente resistente a las penicilinas de amplio espectro, la estreptomi­
cepas de P. shigelloides segregan una p-hemolisina, probablemente cina y la azitromicina. En algunas cepas se ha observado también
n factor de virulencia importante. Producen también una 0-lacta- resistencia a la TM P-SMZ, las quinolonas y las tetraciclinas. Se ha
masa, que hace que si a las penicilinas. Los estudios demostrado resistencia a la gentamicina, el cloranfenicol y el ácido
n datos de modulación de las defensas del huésped por m nalidíxico en cepas de P. shigelloides de tilapia.
dio de la inhibición de catepsinas implicadas en el procesamiento y Los antibióticos son esenciales para el tratamiento de la enferme­
la presentación de antígenos. dad extraintestinal. Es razonable un tratamiento empíria» con una
cefalosporina de tercera generación, porque la mayoría de los aislados
M ANIFESTACIONES CÜ NIC AS son sensibles in vitro. No hay unas pautas definitivas; se puede consi­
derar el imipenem, el aztreonam, las combinaciones de (3-lactámicos/
La enfermedad clínica en el ser humano inhibidores de la 3-lactamasa y las quinolonas como alternativas a las
contacto con el microorganismo. La ente cefalosporinas de tercera generación. El tratamiento definitivo debe ser
guiado por la sensibilidad de los aislados amcretos.
te, la enfermedad puede durar de 2 se
la diarrea secretora o disentérica se agrupa s^ú n el informe del brote, BIBLIOGRAFÍA
lo que si^ere que las poblaciones humanas o las poblaciones bacte­ BChan AM, Furuque SG, Hossain MS, er al; Plesiomonas shigelloides-
rianas se asocian a>n el tipo de presentación. Entre los síntomas se assodared diarrhoea in Bangladeshi children: a hospital-based sur-
incluyen diarrea (100% ), vómitos (70% ), fiebre (50%), cefalea, cólicos veillance srudy, J Trop Pediatr J0(6);354-356,2004.
abdominales (más frecuentes con una mayor edad), náuseas y artral- Newaj-Fyzul A, Murani A, Ramsubhag A, et al; Prevalence of bacterial
gias transitorias. Frecuentemente, la diarrea es leve y acuosa, sin una pathogens and rheir anri-microbial resistance in tilapia and rheir
desbidratación s^ ficariva. En las deposiciones puede haber s a i ^ pond water in Trinidad, Zoonoses Public Health 55(4);206-213,
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lloides. Rara vez se ha documentado bacteriemia que acompaña a la in an immunocompetent host. Clin M icrohiol Infecí 8;803-805,
enteritis en niños en principio aparentemente normales. La enferme­ 2002.
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Capítulo 197 Pseudomonas, Burkholderia y Stenotrophomonas e l 97-1

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e l 97-2 Parte XVII Enfermedades infecciosas

B. cepacia es un microorganismo oportunista dásia» que pocas pseudomaUei, un habitante del sudo y el agua de los trópicos que es
veces infecta tejidos sanos, pero puede resultar un patógeno en perso­ ubicuo en las áreas endénúcas. La infecdón se pn>duce tras la inhala-
nas con daño preexistente del epitelio respiratorio, especialmente en dón de polvo o tras la contaminadón directa de heridas o abrasiones.
pacientes con fibrosis quística o que tienen una disfunción inmunitaria La transmisión de persona a persona se ha observado en pocas ocasio­
como la enfermedad granulomatosa crónica. B. cepacia tiene múltiples nes. Los estudios serol^a>s demuestran que en las áreas endémicas se
factores de virulencia; entre ellos, el Epopolisacárido y un TTSS que pn>ducen infecdones asintomáticas. La enfermedad puede permane­
facilita la invasión de las células del epiteEo respiratorio. La aparición cer latente y reaparecer cuando disminuye la resistencia del huésped,
de B. cepacia como patógeno nosoa>mial se r o d o n a a>n la resisten­ en «xasiones años después de la exposidón inicial al microorganismo.
cia que presenta a una elevada cantidad de anábióticos y desinfectan­ La diabetes mdlitus supone un factor de riesgo para sufrir una melioi-
tes. En las unidades de cuidados críticos puede arataminar los tubos
utilizados para ventilar a los padentes con insuficiencia respiratoria. La melioidosis puede presentarse como una lesión primaria
En algunos padentes, esta colonizadón puede provocar neumonía cutánea única (vesícula, ampolla o urticaria). La infección pulmo­
invasiva y shock séptico. Aunque B. cepacia se encuentra muy exten­ nar puede ser subaguda y simular una tuberculosis o bien puede
dida en el medio ambiente, la transmisión de persona a persona entre presentarse como una neumom'a necrosante aguda. En ocasiones se
los padentes con fibrosis quística se produce de manera directa por puede producir una septicemia, y se observan numerosos abscesos
la iñhaladón de gotas aerosolizadas o de manera indirecta a partir de en varios órganos. Se ha observado miocarditis, pericarditis, endo­
material o superficies contaminadas, lo que explica la s^ egad ó n carditis, abscesos intestinales, colecistitis, gastroenteritis aguda,
de los padentes con fibrosis quística en acunas clínicas, en dertas infecciones dd tracto urinario, artritis séptica, abscesos paraespi-
plantas de los hospitales y en las reuniones sodales, basado en la co­ nales, osteomielitis, aneurismas micóticos y linfadenopatías gene­
lonizadón por B. c epaá a. En muchos padentes con fibrosis quística, d ralizadas. La melioidosis también se puede presentar como una
aislamiento de B. cepacia puede representar tan sólo una colonizadón, encefalitis con fiebre y convulsiones. Es también causante de infec­
mientras que en otros se asocia con im síndrome respiratorio í^ d o ciones graves de las heridas después dd contacto c<m agua conta­
compuesto por fiebre, leucocitosis e insufidenda respiratoria progre­ minada tras un tsunami.
siva, así como con un deterioro respiratorio prc^esivo y una reduc- El diagnóstico se basa en la visualización de los característicos
dón más rápida de la fundón pulmonar y una menor supervivencia. bacilos gramnegarivos de pequeño tamaño en los froris o en el
El tratamiento hospitalario debe induir las precaudones estándar, credmiento en los medios de laboratorio como el de eosina-azul
y se debe evitar mezdar en la misma habitadón a los padentes colo­ de metileno o el agar MacConkey. El diagnóstico serológico se
nizados con los no colonizados. Es recomendable que los paden­ establece en las perscmas que muestran un incremento del título
tes con fibrosis quística y las personas que visitan o cuidan a padentes de anticuerpos igual o superior a cuatro veces y que presenten
colonizados y que no se encuentran infectadas o colonizadas por B. una clínica compatible. También se ha identificado como posible
cepacia utilicen una mascarilla cuando estén a menos de 1 metro de un agente de bioterrorismo (cap. 704).
padente colonizado. La dección del anribiótia» que se debe emplear B. pseudomaUei es sensible a muchos agentes antimicrobianos,
se basa en los estudios de sensibilidad de las cepas propias de cada entre los que se induyen cefalosporinas de tercera generadón (sobre
padente, ya que el patrón de sensibilidad de esta espede es muy todo la ceftazidima), aminc^ucósidos, tetraddina, cotrimoxazol, sul-
variable y es común que existan cepas mulrirresistentes de esta espede. fisoxazol, doranfeiúcol y amoxidlina-ácido clavulánico. La decdón
La ceftazidima, el dprofloxacino, la trimetoprima-suHametoxazol, la del tratamiento debe basarse en las pruebas de sensibilidad. Dos o tres
piperacilina-tazobactam y carbapenemes como d meropenem mues­ fármaa>s a>mo la ceftazidima o d ck)ranfenicol más trimetoprima-
tran con firecuencia una buena actividad. Si bien hay resistencia pri­ sulfametoxazol, sulfisoxazol o un aminoglua>sido se suelen emplear en
maria a los aminoglucósidos, estos fármaa>s pueden ser de utilidad en d tratamiento de la enfermedad grave o en los casos de septicemia. En
combinadón con otros anribiória>s. Puede ser necesario d empleo de los casos de enfermedad grave se rea>mienda un tratamiento prokra-
dos o más fármacos para controlar la infecdón y evitar la aparición gado de 2-6 meses c<mel fin de prevenir recaídas. El tratamiento a>n los
de resistendas. En la actualidad no se dispone de vacunas. antibióticos adecuados a>nduce por lo general a la recuperadón.

BÜRKHOLDERIA /M4U£/(MUERMO)
BIBLIOGRAFÍA
H muermo es una enfermedad infecciosa grave de los caballos y de Burkholderia cepacia
otros animales domésticos y de granja causada por Burkholderia tna- Baldwin A, Mahenthiralingam E, Drevinek P, et al; Environmenral
llei, un badlo gramnegativo inmóvil que se transmite al ser humano de Burkholderia cepacia complex ¡solares in human infections, Etnerg
manera ocasional. Se adquiere por inoculación cutánea, generalmente Infecí Dis 13:458-461, 2007.
en zonas a>n abrasiones previas, o por inhaladón de aerosoles. Los Hancock REW: Resistance mechanisms in P. aeruginosa and other non-
trabajadores de laboratorios pueden adquirirla a partir de las muestras fermentative gram negative bacteria. Clin Infecí Dis 27(Suppl 1):
dínicas. La enfermedad es relativamente frecuente en Asia, África y .S93-S99,1998.
Oriente Medio. Las maiufestadones clínicas consisten en septicemia, Hdd MR, Begier EM, Beardsley DS, er al; Life-rhreatening sepsis caused
neumoniris aguda o crónica y lesiones necrórico-hemorrágicas en la by Burkholderia cepacia firom conraminared intravenous flush Solu­
piel, la mucosa nasal y en ganglios linMticos. El diagnóstico suele ha­ tions prepared by a compounding pharmacy in another srare,
cerse por recuperadón dd microorganismo en cultivos del tejido afecta­ Pediatrics 118;e212-e215,2006.
do. El tratamiento dd muermo se realiza con sulfadiazina, tetraddina o Mahenrhiralir^am E, Vandamme P: Taxonomy and pathogenesis of
doranfenicol y estreptomicina durante varios meses. La enfermedad se the Burkholderia cepacia complex, Chron Respir Dis 2;209-217,
ha erradicado en Estados Unidos, pero el interés en este microorga­
2005.
nismo ha aumentado debido a la posibilidad de su uso con fines biote-
Walsh NM, Casano AA, Manangan LP, et al: Risk facrors for Bur­
rnmstas (cap. 704). Aimque las precaudones estándar son adecuadas
khoideria cepaáa complex colonization and infection amo:^ parients
al tratar a pacientes infectados hospitalizados, el personal de laborato­
vrith cystic fibrosis,/ Peáiaír 141:512-517,2002.
rio debe utilizar precaudones de bioseguridad de nivel 3 cuando trabaje
con B. mallei. No se dispone de vacuna.
Buridioláeria m allei
Centers for Disease Control and Prevention: Laboratory-acquired human
BURKHOLDERIA PSEUDOMAU.EI (MELIOIDOSIS) glanders—Matyland, May 2000, MMWR Morh Mortal Wkly Rep
La melioidosLs es una enfermedad del sudeste asiático y del norte de 49:532-535,2000.
Australia y se observa en Estados Unidos prindpalmente en personas Srinivasan A, Kraus CN, DeShazer D, er al: Glanders in a military
que vudven de zonas endémicas. El agente causante es Burkhoideria researdi microbiologisr, N Engi J M ed 345:256-258, 2001.
Capítulo 197 Pseudomonas, Burkholderia y Stenotrophomonas e l 97-3

Burkholderia pseudomallei Currie BJ, Fisher d a , Anstey NM, et aL MeÜoidosis: acure and chronic
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e l 97-4 Parte XVII Enfermedades infecciosas

El tratamiento de la infección por S. maltophilia puede ser difícil BIBLIOGRAFÍA


debido a la resistencia anrimicrobiana. La combinación de trimeto- Dentón M , Rajgopal A, Mooney L, et al; Stenotrophomonas maltop­
prima-sulfametcixazol es el tratamiento de elección y es el único anti­ hilia contamination of nebulizers used to deliver aerosolized therapy
microbiano cuya sensibilidad se comunica de modo habitual porque es to inpatients with cystic fibrosis,/Hosp Infecí 55:180-183,2003.
el único antibiótico para este micn>organismo del que se dispone de Falagas ME, Valkimadi P-E, Huang Y-T, er al; Therapeutic options for
estándares de laboratorio en relación con su sensibilidad. Stenotrophomonas maltophilia infecrions beyond co-trimoxazole: a
Cuando los microorganismos son resistentes o en pacientes que sysrematic review, J Antimicroh Chemother 62;889-894,2008.
no puedan tolerar las sulfamidas, otras opciones basadas en los Gulcan H, Kuzucu C, Durmaz R; Nosocomial Stenotrophomonas mal­
resultados clínia>s son el ciprofloxacino, la ceftazidima, la ceftria- tophilia cross-infecrion; three cases in newborns, Am } Infect Control
xona y la ticarcilina-clavulánico sola o en combinación c<m otros 32;365-368,2004.
agentes, como los aminoglucósidos.
Lanotte P, Canragrel S, Mereghetti L, et al; Spread of Stenotrophomonas
En cuanto a los pacientes alérgicos a las sulfamidas, puede con­
maltophilia colonization in a pediatric intensive care unir deteaed by
siderarse la desensibilización para permitir el tratamiento de las
monitoring tracheal bacterial carriage and molecular typii^. Clin
cepas sensibles.
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Capítulo 198 Tularemia (Francisella tularensis)

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Capitulo 199 Brucella

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Capítulo 200 /.eg/oneí/a e200-1

mophila, se estima en 7-20 casos/100.000 habitantes/año. Las infec­


dones por Legionella se notifican a>n mayor frecuenda en otoño y
Las legioneláceas son bacilos gramn^ativos aerobios, no encapsula- verano, y en estudios recientes se demuestra una ascxdación con la
dos y no formadores de esporas. En los frotis realizados a partir de cantidad de lluvia total yla humedad mensuales. Alrededor de un 0,5-
muestras clmicas se observa una tinción de Gram débil. En las mues­ 5,0% de la pobladón expuesta a una fuente a>mún desarrolla la neu-
tras tisulares, los microoi^anismos se observan mejor mediante mtmía, mientras que la tasa de ataque en los brotes de fiebre de Pontiac
impregnación argéntica (Dieterle o Warthin-Starry) o con la tinción es muy elevada (85-100%). LFn amplio estudio a>munitario realizado
de Gimenez. Los frotis teñidos de Legionella pneumophila obtenidos a en adultos ha revelado que Legionella produce el 3% de los casos de
partir del crecimiento de colonias se parecen a Pseudomonas. A dife­ neiunonía. En conjimto, Mycoplastna pneumoniae, ChlamydophiLi
rencia del resto de las especies de Legionella, L . micdadei es ácido- pneumoniae y L. pneumophila causaron d 10-38 % de todos los casos
alcohol resistente. Aunque hoy en se han identificado más de de neumonías. Por tanto, las pautas terapéuticas actuales para el
treinta especies del género, la mayor parte de las infecciones clínicas tratamiento de la neumonía extrahospitalaria en adultos rea>miendan
(90%) están causadas por L. pneumophila, y la mayoría de las restan­ d tratanúento empírico con macrólidos o quinolonas. La adquisición
tes se deben a L. micdadei, L. hazemanii, L. dum offii y L. langheachae. de anticuerpos frente a L. pneumtíphila en niños sanos se produce de
Los microorganismos son exigentes y precisan L-cisteína, ion férri­ modo progresivo con d tiempo, aunque estos anticuerpos reflejan
co y a-cetoáddos para su crecimiento. Las aJonias se desarrollan en probablemente una infecdón subclínica o una leve afecdón respirato­
3-5 días en un medio de agar tamponado con extracto de levadura y ria o anticuerpos que reacdonan de modo cruzado con otras espedes
carbón vegetal, que puede amtener antibióticos seleccionados con el bacterianas. Cada vez se notifica más la enfermedad de los le o n ad o s
fin de inhibir el sobrecredmiento de otros microorganismos. Legione­ adquirida en la comunidad en niños (1,7% de los casos notificados) y
lla pocas veces crece en los medios de cultivo rutinarics. la mayoría de los casos se dan en niños de 15 a 19 años, seguidos de los
lactantes menores de 1 año de edad. La inddencia notificada en lac­
EPIDEMIOLOGÍA tantes es de 0,11/100.000. Es probable que la legionelosis esté signifi­
El í^ua dulce (p. ej., lagos, arroyos, aguas termales contaminadas o cativamente infranotificada, tanto en niños como en adultos.
agua potable) constituye el reservorio medioambiental de Legionella El número de casos de enfermedad de los legionarios en los niños
en la naturaleza. La neumonía invasiva (enfermedad de los l^ o n a - hospitalizados con neumonía, estimados mediante la ser<x:onversión
rios) se relaciona con la exposición a agua potable o a aerosoles conta­ firate a L. pneumophila, es muy bajo. La mayor parte de las infecdo­
minados con la bacteria. El crecimiento de Legionella se ve favorecido nes nosocomiales se han declarado en forma de casos clíiticos, por lo
en el agua caliente, por lo que la exposición a fuentes de í^ua caliente que la inddenda verdadera de la enfermedad en los niños es descono-
es un factor de riesgo importante para contraer la enfermedad. Los dda. El número de casos de infección nosocomial en adultos es HifiVil
micn>organismos Legionella son parásitos intracelulares facultativos y de determinar, pues muchos laboratorios de los hospitales no realizan
crecen en el interior de los protozoos presentes en las biopeKculas de cultivos para aislar Legionella. La legiondosis de adquisidón hospi­
material oi^ánia» o inorgánico del interior de las tuberías o de los talaria en los niños se asoda con factores de rie^o clínicos y con la
tanques de almacenamiento de agaa, así como en el interior de otras exposidón medioambiental.
especies bacterianas. Los casos epidémicos y esporádicos de enferme­
dad de los legionarios extrahospitalaria pueden atribuirse a la
contaminación del agua potable en el entorno Icxal del paciente. Aunque se puede cultivar Legionella en medios artificiales, el ambiente
Entre los factores de riesgo para la adquisición de una neumonía intracelular de las células eucariotas ofrece las condiciones óptimas
esporádica en el ámbito de una comunidad se incluyen exposición a para su crecimiento. El género Legionella está a>mpuesto por micro-
torres de refc^eradón, el suministro de agua no municipal, las repa­ oi^anismos que son parásitos intracelulares facultativos de las células
raciones del sistema de tuberías o una baja temperatura en los calen­ eucariotas. En la naturaleza, la bacteria se replica en el interior de
tadores de £^ua, que facilita el crecimiento de las bacterias o conduce a pn>tozoos que habitan en d agua dulce. En d ser humano, la rplnla
la liberadón en el agua potable de un bolo de biopdícula que contiene diana es el macrófago alveolar, aimque también pueden ser invadidos
Legionella. El modo de transmisión puede ser por medio de la otros tipos cdulares. Después de entrar en la célula, las cepas virulentas
inhaladón de aercsoles o por microaspiradón. Los brotes de la enfer­ de L. pneumophila estimulan la formadón de un fí^osoma espedal
medad de los legionarios se asodan con la presenda de pn>tozoos en la que permite la continuadón de la replicadón bacteriana. El fagosoma
fuente hídrica implicada. Se cree que la replicadón en el interior de está constituido por a>mponentes del retículo endoplásmia» y escapa
estas células eucariotas amplifica y mantiene la pobladón de Legione­ a la vía degradariva lisos<)mica. El crecimiento en d interior de los
lla en d interior dd sistema de distribudón dd agua potable o en las macrófagos es tal que termina con la destrucdón de los mismos,
torres de refrigeración. Los brotes de neumonía extrahospitalaria y seguida de la reinfección de nuevas células, hasta que dichas células
ayunos brotes nos<xx>miales se deben a fuentes a>munes, entre las que consiguen activarse y son capaces de destruir a los microorganismos
se induyen los calentadores de agua potable caliente, las torres de re- intracelulares. La infecdón pulmonar aguda y grave provoca una res­
fiigeradón, los condensadores por evaporadón, las piscinas de hidro- puesta inflamatoria necrótica aguda que se acompaña de una mayor
2 masaje,loshumidificadoresylos nebulizadores. La enfermedad de los presencia bacteriana en el espado extracelular. Posteriormente, la
ͧ legionarios y la fiebre de Pontiac asociadas a viajes cada vez aparecen activadón de los macrófagos y de otras respuestas inmunitarias pro­
§ con más frecuenda en brotes extensos. duce una intensa infiltradón tisular por macrófagos que contienen
S3 Las infecdones de adquisición hospitalaria se rdadonan más a bacterias en su interior. Esto a>nsigue, en última instancia, d control
.§ menudocon el agua potable. La exposición al agente infecdoso puede de la replicadón bacteriana y la destrucdón del microorganismo. El
K <x:iu'rir a través de tres mecanismos prindpales: 1) la inhaladón de tratamiento a>n a>rricoides representa un riesgo de infecdón elevado
I vapor de agua contaminado por ventiladón artifidál; 2) la aspiradón por interferir en d fundonamiento de los linfodtos T y de los macró­
= de los microorganismos ingeridos que arataminan el agua dd grifo, fagos. Aunque la enfermedad de los l^ on arios puede aparecer en
I induidos aqudlos vehiculizados a través de la alimentación gástrica, y personas sanas inmunoa>mpetentes sin otras afecdones a>mórbidas,
Z 3) la inhaladón de aerosoles que se forman en las duchas y en los las que tienen defectos de la inmunidad celular presentan un rie^o de
g. lavabos. La legiondosis extrapiJmonar puede producirse a partir de la infecdón. Al ^ual que en otras enfermedades causadas por micro-
'i contaminadón de las heridas de origen q u in in a» o traumária» con oi^anismos intracelulares facultativos, d pronóstico depende en gran
il agua dd grifo. A diferencia de la enfennedad de los l^onarios, los medida de las respuestas específicas e inespedficas del huésped, sobre
g brotes de fiebre de Pontiac se producen tras la exposidón a los aero- todo de los macrófagos y de las respuestas de los linfodtos T.
^ soles que se generan en las bañeras de hidromasaje, en los humidifi-
S cadores ultras<)nicos y en los sistemas de ventiladón. Manifestaciones clínicas
En adultos, la incidencia de casos esporádicos de enfermedad de los En un principio se creyó que la enfermedad de los legionarios
© legionarios de adquisidón en la comunidad, causados por L. pneu­ produda un síndrome clínico denominado neumonía atípica que
e 200-2 Parte XVII Enfermedades infecciosas

se asociaba con signos y síntomas extrapulmonares, como diarrea, netla. La huella molecular de las cepas ha demostrado que el a ^
hipnnatremia, hipofosfatemia, alteración de las pruebas de función potable hace las veces de reservorio principal y de fuente de infección
hepática, confusión e insuficiencia renal. Aunque algunos pacientes nosocomial.
pueden presentar las manifestaciones clásicas de la enfermedad, la La fiebre de Pontiac se caracteriza tanto en niños como en adultos
infección por Legiottella suele producir una neumonía que es indis­ por fiebre elevada, mialgia, cefalea y una debilidad extrema que suele
tinguible de la producida por otros patógenos. Los síntomas de durar unos poa>s días. También puede existir tos, dificultad respira­
presentación más comunes son fiebre, tos y dolor torácico. La tos toria, diarrea, a>nfusión y dolor torácico, pero no existen signos de
puede ser no productiva o bien productiva, asociada a un esputo infección invasiva. La enfermedad presenta un curso autolimitado sin
purulento. Aunque las radiografías de tórax mostraban el clásico dejar secuelas. Prácticamente todas las personas expuestas experimen­
patrón de infiltración alveolar rápidamente progresivo, en los casos tan una seroconversión frente a los antéenos de Legionetla. En
menos corrientes el patrón radiológico puede ser muy variable, Escocia se produjo un brote extenso que afectó a 3.5 niños causado
incluyendo la aparición de sombras de aspecto tumoral, infiltrados por L. micdadei, que fue aislada en la bañera de hidromasaje de un
nodulares, infiltrados uni- o bilaterales y cavitación. La cavitación balneario. El comienzo de la enfermedad fue de 1-7 días (3 días de
no suele observarse en los pacientes inmunocompetentes. Este cua­ media) y todos los niños expuestos desarrollaron títulos significativos
dro clínico se asemeja mucho al causado por Streptococcus pneu- de anticuerpos específicos contra L . micdadei. La patogenia de la
m oniae. Aunque la enfermedad de los legionarios no suele cursar fiebre de Pontiac es desconocida. Ante la falta de evidencias de que
con derrame pleural, su frecuencia de aparición es tan variable que se trate de una infección verdadera, la hipótesis más probable es que
ni su presencia ni su ausencia resultan útiles para realizar un este síndrome se debe a una reacción tóxica o de hipersensibilickd
diagnóstico diferencial. Si aparece derrame pleural, debe obtenerse contra antigenos microbianos o protozoarios.
una muestra de líquido pleural para su cultivo.
Ciertas características clínicas resultan de utilidad para diferen­
DIAGNÓSTICO
ciar la neumonía por Legkm ella de otras causas de neumcmía. La
¡a causada por Legionetla produce una enfermedad febril de El cultivo de Legionetla a partir del esputo, de otras muestras obteni­
o das de las vías respiratorias, de la sangre o de los tejidos es el patrón oro
agudo, con un patrón radiológico de infiltración alveolar
(«Hipante y, por lo general, ausencia de respuesta a los antibióti­ con ei que comparar los métodos dií^ósticos de detección indirecta.
cos p-lactámicos de amplio espectro (penicilinas y cefalosporinas) o Las muestras de las vías respiratorias que se encuentren contaminadas
aminoglucósidos. por la flora oral deben someterse a un tratamiento y procesamiento
Un 5-10% de los casos de enfermedad de los legionarios se previos para reducir los microorganismos arataminantes antes de ser
asocia con la infección concomitante por otros patógenos, como cultivadas en medios selectivos. Debido a que esta manera de proceder
M ycoplasm a pneum oniaey C. pneum oniae, por loque la detección es a>stosa y requiere mucho tiempo, en muchos laboratorios no se
de otros agentes infecciosos pulmcmares no excluye el diagnóstico procesan las muestras para su cultivo. El análisis del antígeno urinario
de legionelosis. que detecta el serogrupo I de L. pneumophila ha revolucionado el
Los casos declarados de neumonía nosocomial por Legionetla diagnóstico de la infección por Legionetla y posee una sensibilidad
del 80% y una especificidad del 99% . Por tanto, dicho análisis es un
38,5 °C, tos, dolor torácico de tipo pleurítico y disnea en la mayoría método útil para establecer un diagnóstico rápido de la enfermedad de
de los casos. También es frecuente encontrar dolor abdominal. los legionarios causada por ese serc^rupo, que representa la mayor
cefalea y diarrea. Las radiografías de I X revelan consolidacioi parte de las infecciones sintomáticas. En Estados Unidos, esta prueba
lobares o infiltrados bilaterales difusc is y derrames pleurales. Los se practica con frecuencia por su amplia disponibilidad en los labora­
síntomas no responden al tratamiento i:on antibióticos 3-lactámicos torios de referencia. Otros métodos, como la inmunofluorescencia
directa, tienen una baja sensibilidad y generalmente no se utilizan.
Entre los factores de riesgo de padec la enfermedad de los l^^o - Se puede realizar un diagnóstico serológico retrospectivo empleando
narios en los adultos se incluyen las enfermedades pulmonares análisis de inmunoabsorción ligada a enzimas o inmunoanálisis en-
crónicas (p. ej., tabaquismo, bnraquitis), la edad avanzada, la diabetes, zimático para detectar la producción de anticuerpos específicos. La
la insuficiencia renal, la inmunosupresión asociada al trasplante de seroconversión puede no tener li^ar durante varias semanas tras el
órganos, el tratamiento con corticoides y los episodios de aspiración comienzo de la enfermedad, y los análisis sen>lógicos disponibles no
pulmonar. En estudios de infección adquirida en la comunidad, un detectan ni todas las cepas de L. pneumophita ni todas las especies. En
número significativo de adultos no tienen factores de riesgo identifi­ vista de la baja sensibilidad de los métodos de detección directa y del
cados. El número de casos declarados de enfermedad de los legionarios lento crecimiento del microo^anismo en los cultivos, el diagnóstico de
extrahospitalaria en la población infantil es pequeño. Entre sus facto­ legionelosis debe ser pers^uido activamente cuando existan s%nos
res de riesgo se encuentran la inmunosupresión, en especial el trata­ clínicos indicativos, como la falta de respuesta a los antibióticos comu­
miento con corticoides, y la exposición a una fuente de agua potable nes, incluso cuando los resultados de otras pruebas de laboratorio sean
contaminada. También se han declarado casos de infección en niños negativos.
con enfermedades pulmonares crónicas no asociados a deficiencias
inmunitarias, pero es muy infrecuente encontrar infecciones en niños
TRATAMIEtfTO
que carezcan de factores de riesgo. Entre los modos de transmisión de
la enfermedad extrahospitalaria en los niños se incluye la exposición a En los adultos hospitalizados con neumonía extrahospitalaria, las
humidificadores, agua dulce, enfriadores de agua y otros aparatos directrices rea>miendan un tratamiento empíria» con una cefalospo-
generadores de aen>soles. En los niños, las infecciones nosocomiales rina de amplio espectro más un macrólido o una quinolona para cubrir
por L egiow lla son más ¿^cuentes que las extrahospitalarias y se a los microo^anismos atípicos ¡Legionelta, Chlamydophita pneumo­
producen más comúnmente en los inmun<xx>mprometidos, aunque niae, Mycoptasma pneumoniae). Las directrices basadas en la eviden­
se ha observado la enfermedad de los legionarios en niños inmuno- cia para el manejo de la neumonía adquirida en la comunidad en niños
competentes en el postoperatorio o sometidos a ventilación artificial. no incluyen todavía Legionetla en el diagnóstia» diferencial o en las
Los modos de transmisión comprenden la microaspiración asociada recomendaciones del tratamiento empírico. El tratamiento eficaz de la
con frecuencia al empleo de sondas nasogástricas y la inhalación de enfermedad de los legionarios se basa, en parte, en la a>ncentración
aerosoles. Las infecciones broncopulmonares por Legionetla se ob- intracelular de los antibióticos. La eritromicina (40 mg/kg/día v.o. o
i.v.) con o sin rifampidna (15 se consideró eficaz hace
pia o la utilización de tiendas nebulizadoras. La enfermedad de los le­ muchos años. La azitromidna (lO m g/^el primer día, sin sobrepasar
gionarios también se ha descrito en pacientes pediátricos con asma y los 500 mg/día, seguidos de 5 n^/l^día durante 4 días, v.o.) o la
estenosis traqueal. En los niños, el tratamiento crónico del asma con claritromidna (15 mg/l^día v.o.) y las quinolonas (ciprofloxadno y
corriaádes es un factor de rie^o de sufrir infecciones por Legio­ levofloxacino) han sustituido generalmente a la eritromicina en el
Capítulo 200 Lagionella e200-3

tratamiento de los padentes n diagnóstico de infección por Legio- BIBLIOGRAFÍA


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BCnirsch CA, Jakob K, Schoonmaker D, et al; An outbreak of Legionella
puede superar el 50% en pacientes inmunocomprometidos. El
micdadei pneumonía ín transplant patíents; evaluatíon, molecular
pronóstico depende de factores subyacentes del huésped y posible­
epídemiology, and control, Am ] M ed 108:290-295,2000.
mente de la duración de la enfermedad antes de iniciar el trata­
Levy I, Rubín LG: Legionella pneumonía ín neonares: a lírerature revíew,
miento adecuado. A pesar de instaurar un tratamiento antibiótia»
correcto, los pacientes pueden fallecer por complicaciones respira­ jP erinaíol 18:287-290, 1998.
torias, como un síndrome de dificultad respiratoria aguda que pre­ Lurtíchau HR, Vínrher C, Uldum SA, er al: An outbreak of Ponriac fever
cise intubación y ventilación asistida. En los niños y en los lactantes amor^ children followíng use of a Whirlpool, Clin Infecí Dis 26:
prematuros, los casos declarados se observan casi exclusivamente 1374-1378,1998.
en situaciones de inmunosupresión y se asocian con una mortalidad Neíl K, Berkelman R: Increasíng íncidence of Legionellosis ín the United
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Capitulo 205 Otras infeoGiones por anaerobios e205-1

Las infecciones por anaen>bios son más frecuentes cerca de las El síndrome de Lemierre, o sepsis postai^inosa, es una infecdón
superficies mua>sas, a>n frecuencia en forma de infecciones mixtas supurativa dd espado faríngeo lateral, con una prevalenda aparente­
con aerobios. Los ambientes a>n reducida tensión de oxígeno propor­ mente en aumento, que comienza habitualmente como una faringitis
cionan las condiciones óptimas para la proliferación de los anaerobios. (cap. 176). Puede verse como complicación de la infecdón por d virus
Las zonas traumatizadas, desvascularizadas o con lesiones por aplas­ de Epstein-Barr o de otras infecdones de la faringe. Se manifiesta gene­
tamiento son las ideales para las infecciones anaerobias. Suelen pene­ ralmente como tromboflebitis séptica unilateral del sistema venoso
trar en la herida tanto microoi^anismos aerobios como anaerobios, que provoca múltiples embolias sépticas a k)s pulmones. Los s ^ o s
aunque la extensión kxal y la bacteriemia se deben la mayoría de las clínicos son hinchazón dolorosa cervical unilateral, trismo y disfagia,
veces a los aerobios, más vi^entos. Los abscesos evolucionan durante que culminan finalmente con s ^ o s de sepsis y dificultad respiratoria.
días o semanas y generalmente están formados tanto por aerobios El microorganismo aislado con mayor frecuenda es Fusohacterhim ne-
como por anaen>bios. Como ejemplos de esas infecciones podemos crophoTum, aunque pueden producirse infecdones polimicrobianas.
citar las apendidtis y abscesos como los apendiculares, pelvianos,
perirrectales, periamigdalinos, retrofaríi^eos, parafaríi^eos, pulmo­
Vías respiratorias bajas
nares y dentales. La tromboflebitis séptica, una consecuencia de la
Los abscesos pulmonares, d empiema y la neumonía por anaerobios
apendidtis, la sinusitis crónica, la faringitis y la otitis media, constituye
son especialmente frecuentes en niños a>n disfundón de la degludón,
una vía para la diseminadón de la infección a ó ra n o s vitales a>mo d
convulsiones, o con im cuerpo extraño inhalado que oduye un bron-
hígado, d cerebro y los pulmones.
quio. La mayoría de los niños y adultos aspiran los contenidos orales
Las infecdones anaerobias están produddas habitualmente por
durante el sueño y los períodos de inconsdenda. En la mayoría de
flora endógena. A la infección por estos habitantes anaerobios nor­
males de las mucosas contribuyen el deterioro de las barreras físicas los casos, los diios pulmonares y los fagodtos diminan las partículas
a>ntra las infecdones, el compromiso de la viabilidad tisular, las al- y k)smicroo^anismos. Si la aspiradón es más voluminosa o frecuente,
teradones de la flora normal, el deterioro de la inmunidad del hués­ o si un cuerpo extraño bloquea la fundón depiu'adora normal de los
cilk>s, se desborda la capaddad de k)s mecanismos de limpieza de
ped y los factores de virulencia de las bacterias anaerobias (cápsulas,
los pulmones y se pn>duce la infección. En casos inusuales, sobre todo
toxinas, enzimas y áddos grasos).
en padentes con una h^ene dental defectuosa, los aratenidos bucales
aspirados pueden contener el organismo anaerobio Actmomyces is-
M ANIFESTACIONES CÜ NIC AS raelit, dando li^ar a actinomicosis pulmonar (cap. 182). Esta neumo-
muchos sitios dd nitis anaeróbica es notable por atravesar los planos tisulares, y los
organismo (tabla 205-1). Los anaerobii sinérgicamente pacientes afectos tienen con frecuenda fístulas distintivas de la pared
con los aerobios. Las infecciones por a torácica por endma dd área de la infecdón intratorácica.
polimicrobianas y también induyen micn>organismos aerobios.
Infección intraabdominal
Bacteriemia El tubo digestivo está densamente colonizado por anaerobios en toda
Los anaerobios dan cuenta de aproximadamente el 1% délos aislados su longitud. Los microorganismos alcanzan la máxima densidad en el
bacterianos en d torrente sanguíneo en adultos, pero la tasa en menor colon, donde los anaerobios superan a los aerobios en una pn>porción
en los niños. El aislamiento de anaerobios a partir de la s a i^ e es con de l.ÓOO a 1. La perforadón intestinal prov<xa un vertido de flora
frecuenda indicación de nna infecdón anaeróbica primaria grave en intestinal al peritoneo, lo que produce una peritonitis en la que inter­
a^una otra parte dd cuerpo. Los aislados en sangre de bacterias vienen aerobk)s y anaerobios. La sepsis secundaria por aerobios se
anaerobias más comunes en niños son B acteroides fragilis, Peptos- produce antes. Dado que la infecdón está encerrada en d peritoneo,
treplococcus spp., Clostridium spp. y Fusohacterintn spp. Las paredes con frecuenda se forma im absceso compuesto por aerobios y anae-
celulares de los anaerobios gramnegativos pueden a>ntener endoto- robk)s. Pueden desarrollarse abscesos hepáticos como complicack)nes
xina y acompañarse del desarrollo d i hipotensión y shock cuando se de una apendidtis, perforadón intestinal, enfermedad inflamatoria
hallan presentes en d sistema circulatorio. Los dosrridios producen intestinal y afecdones de las vías biliares. La mucosa intestinal suele
hemolisinas, y la presencia de estos o ^ n ism os en la sangre puede estar dañada en los niños con neoplasias malignas sometidos a quimio­
anunciar una hemólisis masiva y un colapso cardkwascular. terapia, y esto induce una translocadón de las bacterias y una invasión
focal por la flora intestinal. La tiflitis es una infecdón mixta de la pared
Sistema nervioso central intestinal que sude comenzar en la región ileocecal caracterizada por
La meningitis es poco frecuente, pero se han dado casos en neonatos y dolor abdominal, diarrea, fiebre y distensión abdominal en pacientes
como complicadón de infecdones de oído y cuello. Los abscesos neutropénia>s. El tratamiento antimicrobiano empfrico de la fiebre y
cerebrales y los empiemas subdurales suden ser polimicrobianos, y la neutropenia puede ser insufidente para combatir a los anaerobios
es frecuente la presenda de anaen>bios (cap. 596). Por lo general, los implicados en la tiflitis (cap. 171). De modo parecido, puede produ­
abscesos cerebrales aparecen como consecuenda de la diseminadón cirse una infecdón mixta por aerobios y anaerobios de la pared intes­
de la infección a partir de los senos, d oído medio o d pulmón. tinal y el peritoneo en un lactante pequeño a>mo complicadón de la
enterocolitis necrosante, que se cree es debido a una rdativa insufi­
ciencia vascular en d intestino e hipoxia (cap. 96.2).
Vías respiratorias altas
Las vías respiratorias pueden ser colonizadas por aerobios y anaero­
bios. Las bacterias anaerobias participan en las sinusitis crónicas, las Aparato genital
otitis medias crónicas, las infecdones periam^dalinas, los abscesos pa- La enfermedad inflamatoria pélvica y los abscesos tuboováricos se
rafaríngeos y retrofaríngeos, y las infecdones periodontales. La enfer­ deben a menudo a una infección mixta por aerobios y anaerobios.
medad periodontal por anaerobios es especialmente frecuente en pa­ El sobrecredmiento de la flora anaerobia puede prov<xar vaginitis.
cientes a>n ima higiene dental defectuosa o que toman Mrmaa>s que Los anaerobk)s aratribuyen frecuentemente a la corioamnionitis y el
provocan hipertrofia de las encías. La angina de Vincent, también parto prematuro, y pueden prov<xar bacteriemia por anaen>bios en
conocida a>mo gii^vitis ulcerosa necrosante aguda o boca de trin­ d neonato. Aunque la mayoría de estas bacteriemias son pasajeras, los
chera, es una infecdón aguda fulminante por anaen>bios dd ribete anaerobios producen en ocask>nes cuadros invasivos en d redén
gingival y dd sudo de la boca. Se caracteriza por dolor gingival, mal nacido, induida la infección dd sistema nervioso central (SNC).
aliento y formación de seudomembranas. La angina de Ludw^ es una
cdulitis aguda de origen dental que afecta a k)s espados sublingual y Piel y partes blandas
submaxilar, y que puede poner en peligro la vida del paciente; la Las infecck)nes cutáneas por anaerobios pueden deberse a mordedu­
infecdón se extiende rápidamente al cuello y puede obstruir súbi­ ras, cuerpos extraños y úlceras cutáneas y tisulares debidas a necrosis
tamente las vías respiratorias. por presión o por falta de irrigación adecuada. Las mordeduras de
e 205-2 Parte XVII Enfermedades infecciosas

TaUa 205-1 INFECaONES ASOCIADAS A BACTERIAS ANAEROBIAS

hombres y animales inoculan la flora oral y cutánea en los tejidos La mionecrosis por clostridios, o gai^rena gaseosa, es una
subcutáneos. La extensión de la infección depende de la profunádad infección rápidamente progresiva de los tejidos blandos profundos,
de la mordedura y de las lesiones tisulares por aplastamiento asexua­ sobre todo músculos, producida por Clostridium perfringens. La
das. En los pacientes inmunocomprometidos, anaerobios orales inu­ fasdtis necrosante es una infección polimicrobiana más superficial
suales como Ca¡mocytophaga canimorsus pueden producir infección del espado subcutáneo de comienzo agudo y progresión muy rápi­
potencialmente mortal. da que a>nlleva una importante morbilidad y mortalidad (cap. 657.2).
Capítulo 205 Otras infecciones por anaerobios e205-3

En ocasiones, los patógenos causales son el estreptococo del grupo laboratorio de inmediato. Para potenciar la probabilidad de recupe­
A (en la prensa popular conocida a>mo la «bacteria devoradora de ración de los anaerobios estrictos se emplea un medio de transporte
carne») y Staphylococcus aureus. Comúnmente, la fasdtis necrosan- anaeróbico. La tinción de Gram del líquido de un absceso por
te está pn>ducida por una infección a>mbinada de S. aureus o bacilos presunta infección por anaerobios resulta muy útil porque aun en
gramnegativos y estreptococos anaerobios denominada gangrena si- el caso de que los organismos no crezcan en cultivo, pueden ser vis­
nérgica. Con frecuencia esta infección se ve como complicación de la tos en la extensión. Hay métodos de pruebas de sensibilidad, pero
varicela después de una infección secimdaria de las vesículas cutáneas. no se dispone de ellos de modo habitual. Para detectar la produc­
Los pacientes diabéticos pueden padecer una g a i ^ n a siné^ ca par­ ción de P-lactamasas y la presuntiva resistencia a la penicilina se em­
ticularmente agresiva y destrucriva del área ii^uinal y del escroto o plea una prueba de detección rápida y muy sencilla.
vulva adyacente conocida como gai^ ena de Foumier. Para limitar la
morbilidad y la mortalidad es necesario identificarlas prea>zmente y
pnxíder sin demora al desbridamiento q uirúi^ o y la anábiotico-
terapia. El tratamiento de las infecciones por anaerobios se basa en un drenaje
adecuado y en el tratamiento anúbacteriano apropiado. La antibioti-
Otras zonas coterapia varía según los anaerobios implicados, de sospecha o con­
En ocasiones, el hueso adyacente a una infección por anaerobios se firmados. Muchas espedes de la flora oral anaerobia son sensibles a las
infecta por la extensión directa de la infección contigua o por inocu- penicilinas, aunque algunas cepas sintetizan ^-lactamasa. Entre los
n directa como consecuencia de un traumatismo. Las infecciones fármacos activos frente a estas cepas se encuentran el metronidazol,
de riñón por anaerobios (abscesos renales y perirrenales) y de a las penicilinas combinadas con iníúbidores de p-lactamasas (ampici-
lina-sulbactam, ticarcilina-clavulanato y piperacilina-tazobactam), los
infección gastrointestinal poco frecuente pen> a menudo mortal, que carbapenemes (imipenem y meropenem), la clindamicina y la cefoxi-
suele producirse cuando im niño o un adulto previamente desnutrido tina. La penicilina y la vana>midna poseen actividad frente a anaero­
ir^iere una a>mida muy copiosa. La osteomieEtis por anaerobios, bios grampositivos.
sobre todo de los dedos de las manos y de los pies, puede complicar Los anaerobios suelen acompañarse de microorganismos aero­
cualquier proceso capaz de producir necrosis hipóxica, como las dia­ bios, y en el tratamiento empírico deben combinarse antibióticos de
betes, neuropatías, v ' ' amplio espectro. El tratamiento específico se basa en los resultados
de los cultivos y en la evoludón cKnica.
En el caso de las infecciones de partes blandas es crítico mantener
DIAGNÓSTICO una perfusión adecuada de la z<ma; a veces, hay que utilizar un
Para diagnosticar una infección por anaerobios se requiere un colgajo muscular o cutáneo para garantizar que llegan a la zona
índice elevado de sospecha y la recogida de las muestras adecuadas afectada los nutrientes y los antibacterianos, y que se mantiene una
y apropiadas para su cultivo (tabla 205-2). Las muestras para cul­ adecuada tensión de oxigeno. A menudo hay que drenar las zonas
tivo deben protegerse de la contaminación por bacterias de la infectadas para curar la lesión. Las bacterias pueden sobrevivir en
mucosa y de la exposición al oxígeno ambiental. No se deben enviar los abscesos por la gran cantidad de microorganismos, la falta de
para su cultivo los frotis de superficies mucosas o de secreciones actividad bacteridda y las condiciones locales, que facilitan la proli-
nasales, muestras respiratorias y heces, ya que estas zonas suelen feradón bacteriana. Aveces, la aspiradón da buenos resultados con
albergar microorganismos anaerobios. Son adecuadas muestras los abscesos de pequeño tamaño, mientras que los de mayor tamaño
aspiradas de zonas infectadas, material de abscesos y muestras de pueden necesitar indsión y drenaje. Para controlar la fascitis y la mio-
biopsia. Hay que proteger la muestra contra el oxígeno y enviarla al necrosis hay que practicar un desbridamiento extenso y resecar todos
los tejidos desvitalizados. El benefido terapéutico dd tratamiento con
oxígeno biperbária» s^ue siendo incierto.
Tabla 205-2 CUVES PARA B . DIAGNÓSTICO DE PRESUNCIÓN
DE LAS INFECCIONES POR ANAEROBIOS* PATÓGENOS ANAERO BIO S M Á S COMUNES
Clostrídium
Diferentes cepas de Ciostridium pnm xan enfermedades por prolife­
Mal olor, olor pútrido (presente en la mitad de las Infecciones por anaerobios)
ración y con frecuencia por producdón de toxinas. De las > 6 0 espedes
Necrosis tlsular Intensa, abscesos, gangrena o fascids
Formación de gas en tejidos (crepitación a ta exploración o aire visible en las que se han identificado, sólo algunas causan infecdones en los seres
radiografías simples) humanos. Los microorganismos que se aíslan con mayor frecuencia
Incapacidad de aislamiento de microorganismos con los métodos microbiológicos son Clostridium diffiále (cap. 204), C. perfringens, Clostrídium hotu-
convencionales para anaerobios, a pesar de la presencia de microorganismos linum (cap. 202), Clostridium tetani (cap. 203), Clostridium hutyri-
pleomórficos mixtos en los frotis cum, Clostridium septicum, Clostridium sordellii, Clostridium tertium
Incapacidad de aislamiento de microorganismos tras tratamiento previo con y Clostridium histolyticus.
antibióticos con actividad frente a anaerobios C. perfringens sintetiza diversas toxinas y factores de virulenda.
Falta de respuesta de la infección a antibióticos con poca actividad frente a Sus cepas se denominan con las letras A-E. La toxina alfa es una
anaerobios (p. ej., aminoglucósidos)
fosfolipasa que hidroliza la esfingomielina y la ledtina, y es sintetizada
Síndromes mediados portoxinas: botulismo, tétanos, gangrena gaseosa. Intoxicación
por todas las cepas. Esta toxina causa hemólisis, lisis de las plaque­
Infecciones asociadas frecuentemente con bacterias anaerobias (v. tabla 205-1) tas, aumento de la permeabilidad capilar y hepatotoxiddad. La to­
xina beta es pn>dudda por las cepas B y C, y provena una necrosis
Síndrome septicémico con ictericia o hi hemorrágica dd intestino ddgado. La toxina epsilon, sintetizada por
Aspecto típico de la tinción de Gram: las cepas B y D , lesiona las células del endotdio vascular al indudr un
Bacteroides spp.: bacilos gramnegat aumento de la permeabilidad vascular, edema y disfundón orgánica.
y pálidos La toxina iota, sintetizada por las cepas E, produce edema dérmico.
DSfinos, fjslfomnes, de extremos Existe lina enterotoxina que sintetiza las cepas A y algunas de tipo C
y D. Muchas cepas de C. perfringens sintetizan hemolisinas y diferen­
tes enzimas.
Habitualmente, las especies de Clostridium invaden el torrente
ClostndiufnpBffnn^Bfís: bacilos grampositivos grandes, cortos, gruesos sanguíneo inmediatamente antes, durante o después de la muerte, lo
(con forma de furgón) que conlleva la contaminación de los tejidos que pudieran ser dona­
dos para trasplante. Se ha publicado un brote importante de infec­
d9tiiredlatDel tratairlents apttiplaclo. ciones por Clostridium en 14 receptores de injertos tisulares que
e 205-4 Parte XVII Enfermedades infecciosas

habían recibido injertos musculoesqueléúcos procesados e Fusobacterium


único banco de tejidos. Como resultado de este brote, las rt Los microorganismos del género Fusobacterium habitan el intestino,
daciones para el procesado de los tejidos incluyen ahora un método el aparato respiratorio y los genitales femeninos. Estos organismos,
de tratamiento que destruye las esporas bacterianas. que son más virulentos que la mayor parte de la flora anaerobia
MIONECROSIS (GANGRENA GASEOSA) C. perfringens es la principal habitual, causan bacteriemia y ima serie de infecciones rápidamente
causa de mionecrosis, ima infección rápidamente progresiva de los progresivas. Las más frecuentes son el síndrome de Lemierre, infeccio­
tejidos blandos por anaen>bios. En personas inmunocomprometidas, nes osteoarticulares e infecciones abdominales y genitales. Algunas
especialmente en pacientes socnetidos a quimioterapia, C. septicum es cepas sintetizan una (3-lactamasa y, por tanto, s<m resistentes a las
una causa clásica de gangrena gaseosa rápidamente mortal. Una clave penicilinas, por lo que se requiere tratamiento con antibióticos pare­
para establecer el diagnóstico es el dolor desproporcionado con el as­ cidos a la ampidlina-sulbactam y la clindamicina.
pecto clínia» de la herida. La infección progresa con rapidez, produce
edema, hinchaa'm, mionecrosis y a veces crepitación en las partes blan­
das. Son habituales la hipotensión, la confusión mental, el shock y la Los microoi^anismos del génen» VeillonelLi se encuentran en la flora
insuficiencia renal. El exudado serosanguinolento desprende un olor normal de la boca, las vías respiratorias altas, el intestino y la vagina.
dulzón característico. La tinción de Gram del exudado revela la pre­ Estos microorganismos anaerobios no suelen provocar infecdones. Se
sencia de bacilos grampositivos y ayunos leucocitos. Para controlar la pueden recuperar cepas que forman parte de la flora polimicrobiana
infección es fundamental realizar un desbridamiento precoz y comple­ causante de abscesos, sinusitis crónica, empiema, peritonitis e infec­
to, con resección del tejido necrótico. Se requiere una valoración repe­ dones de heridas. VeiUonella es sensible a las penidlinas, las cefalos-
tida y frecuente de la viabilidad del tejido en el quirófano. Se deben ad­ porinas, la clindamicina, el metronidazol y los carbapenemes.
ministrar inmediatamente dosis elevadas de penicilina (250.000 U/kg/
día i.v. divididas en dosis cada 4-6 horas) o clindamicina (2.S-40 Cocos anaerobios
kg/día i.v. divididos en dosis cada 6-8). Con frecuencia se requiere la Las especies de Peptostreptococcus forman parte de la flora normal
amputación de las extremidades afectadas. Todavía no se ha podido de la piel, el aparato respiratorio y el tubo digestivo. Estos micro­
confirmar el efecto del oxígeno hiperbárico, aunque ha resulmdo be­ organismos suelen estar presentes en abscesos cerebrales, sinusitis
neficioso en varios estudios. Por desgracia, el pronóstico de los pacien­ crónicas, otitis crónicas y abscesos pulmonares. Esas infecdones
tes con mionecrosis es desfavorable incluso con un tratamiento agre- suelen ser polimicrobianas, y el tratamiento debe dirigirse contra
los aerobios acompañantes y los anaerobios. La mayoría de los
INTOXICACIÓN ALIMENTARIA C. perfringens del tipo A produce una cocos grampositivos es sensible a la penidlina, las cefalosporinas,
enterotoxina que provoca intoxicaciones alimentarias (cap. 332). La los carbapenemes y la vancomidna.
intoxicación produce una diarrea acuosa de comienzo agudo con
calambres abdominales dolorosos. Los alimentos que suelen con­ BIBLIOGRAFÍA
tener la toxina son las carnes y salsas mal preparadas o almacena­ Bartlert AH, Rivera AL, Krishnamurthy R, er al; Thoracic acrinomyco-
das. Normalmente no se U^a a establecer un diagnóstico etiolí^co sis in children: case reporr and review of rhe lirerature, Pediatr Infecí
específico en los niños con intoxicación alimentaria. El tratamiento D á 727:165-169,2008.
consiste en la rehidratación y la reposición electrolítica si es necesaria. Brook L Clinical review; bacteremia caused by anaerobio bacteria in
La enfermedad remite espontáneamente durante las 2 4 horas poste­ diÜdren, Crit Core 6:205-211, 2002.
riores a su comienzo. La prevención se basa en el mantenimiento de la Brook L Microbiology and managemenr of neonatal necrotizing entero­
comida caliente a > 7 4 °C. colitis, Am JPerinato! 25:111-118,2008.
Craig FW, Schunk JE; Renopharyngeal abscess in children: dinical pre-
Bacteroides y prevotella senrarion, urility of imagii^ and current management, Pediatrics
Bacteroides fragilis es uno de los patógenos anaerobios más viru­
111;1394-1398,2003.
lentos que se aísla c<m mayor frecuencia en cultivos de sangre y de
Heckt DW; Evolution of anaerobe susceptibility resting in the United
tejidos o de pus. La infección más frecuente en niños por B. fragilis
Stares, Clin Infect Dis 35(Suppl]:S28-S35,2002.
es la que se produce como complicación de la apendicitis. El micro-
a parte de la flora normal del colon, pero c Jallali N, Wirhey S, Burler PE; Hyperbaric oxygen as adjuvant therapy
frecuente en la boca o las vías respiratorias. B. fragilis suele formar in the management of necrotizing fasditis,Amy5Mrgl89;462-466,
parte de los abscesos polimicrobianos del apéndice y de otros abs­ 2005.
cesos intraabdominales, y participa en infecciones genitales como la BCainer MA, Linden JV, Whaley DN, et al; Closíridium infections asso-
enfermedad inflamatoria pélvica y los abscesos tuboováricos. Los dated with musculoskeleral-rissue allografts, N Engl J M ed 350;
microorganismos del género Prevotella forman parte de la flora oral 2564-2571,2004.
normal e infectan de forma típica las endas, los dientes, las amíg­ Un WJ, Lo WT, Chu CC, et al: Bacteriology and anribiotic susceptibil-
dalas y los espados parafaríngeos. Ambos microorganismos, B. iry of communiry-acquired intra-abdominal infecrion in children,
fragilis y Prevotella, intervienen a veces en neumcmitis por aspira­ / M icrohiol ¡mmunol Infect 39;249-254,2006.
ción y abscesos pulmonares por anaerobios. Ramirez S, Hild TG, Rudolph CN, et al: Increased diagnosis of
Algunas cepas de B. fragilis y Prevotella melattitKígenica sintetizan Lemierre syndrome and orher Fusobacterium necrophorutn infec­
p-lactamasa y, por tanto, son resistentes a las penidlinas. El trata­ tions at a children’s hospital, Pediatrics 112:e380-e385, 2003.
miento recomendado es ticarcilina-clavulanato, piperacilina/tazobac- Perrillo TM, Beck-Sague CM, Songer JG , et al; Enteritis necroticans
tam, cefoxitina, metronidazol, clindamicina, imipenemy meropenem. (pigbel) in a diabetic child, N Engl J M ed 342:1250-1253,2000.
El tratamiento debe incluir antibióticos activos frente a los patógenos Solomkin js , Mazuski JE, Barón EJ, et al; Guidelines for the selection of
aerobios más probables, ya que las infecdones en las que intervienen anti-infecrive agents for complicated intra-abdominal infections.
estos microorganismos suelen ser polimicrobianas. A menudo hay que
Clin Infect Dis 37;997-1005,2003.
drenar cualquier tipo de absceso presente y desbridar los tejidos
)s para poder controlar estas infecdones.
Capítulo 206 Principios del tratamiento antimicobacteriano e206-1

TaUa 206-1 PAUTAS TERAPÉimCAS RECOMENDADAS PARA LA TUBERCULOSIS SENSIBLf A FÁRMACOS EN LACTANTES, NIÑOS Y ADOlfSCENTES
TIPO DE INFECCION 0 ENFERMEDAD PAUTATBUPÉUTICA |1 CDMENTARIOS |
INFECCIÓN TUBERCULOSA LATENTE* |
Sensible a isoniacida Isoniacida, una vez al dia durante 9 meses S i no es posible el tratamiento diario, se puede utilizar dos veces
por semana durante 9 meses bajo ODT
Resistente a isoniacida Rifampidna, una vez al día durante 6 meses S i no es posible el tratamiento diario, se puede utilizar dos veces
por semana durante 9 meses bajo ODT
Resistente a isoniacida-rífampicina’ Consultar con jn especialista en tuDercuiosis
1 INFECCIÓN PULMONAR Y EHRAPULMONAR I
Excepto meningitis
diaria, seguida de isoniacida y rifampicina^ durante
inicial con 3 fánnacos hasta que se conozcan ias sensibilidades; es
sensible a fármacos muy necesaria ia ODT
Si sóio hay adenopatia biliar, es suficiente con un tratamiento
dok/ssensibie a fármacos de 6-meses con isoniacida y rifampicina

Meningitis Con el tratamiento inidai, se administra un cuarto fámiaco, como un

seguida por 7-10 meses de isoniacida y rifampidna, ina En ios pacientes que pueden haber adquirido la tuberculosis en áreas
vez al día o dos veces a la semana (9-12 meses en total) geográficas en las que laresistencia a la estreptomicinaes frecuente,
se puede utilizarkanamicina. amikacina, o capreomicina en lugar de
>12 meses de tratamiento sin piracinamida para M. fiows estreptomicina
sensible a fámiacos

No se recomienda el tratamiento de M ycohacterium tuberculo­ TaUa 206-2 INTERACaONES DE U ISONIACIDA CON OTROS FARMACOS
sis y de micobacterias no tuberculosas con un solo fármaco por la
FARMACO EMPLfADO CONISONIACIDA EFECTOS
alta probabilidad de desarrollo de resistencia antimicrobiana. Con
frecuencia, las pruebas de sensibilidad de los aislados micobacte- Paracetamol, alcohol, rifampidna Aumento en la nepatutoxiciflad de la
rianos pueden ayudar en la toma de decisiones terapéuticas.
Sales de aluminio (antiácidos) Disminución de laabsorción de^^iadda-
Aumento de la concentración, efecto o
AGEtfTES EM PLEADO S FRENTE A MYCOBACTEfílUM diazepam, vrarfarina
por disminución en el metabolismo
Itraconazol, ketoconazol, agentes Disminución de la concemracióno del
Agentes empleados con mayor frecuencia hipoglucémicos orales
ISONIACIDA La isoniacida (INH) es una forma hidraddica del ácido por aumento del merabolismo
isonicotínico y es bactericida frente a M. tuberculosis de crecimiento Cicloserina, etionamida
rápido. La principal diana de la INH implica al gen INH A, que
codifica la enoíl AGP (proteína transportadora de adiós) reductasa
necesaria para el último paso de la vía biosintética del áddo micólico Prednisona Aumento del metabolismo de la isoniacida
en la producdón de k pared celular. La resistencia a la INH se produce
después de mutaciones en d gen INH A o en otros genes que
codifiquen enzimas que activan la INH tal como kat G.
La INH está indicada para el tratamiento de M. tuberculosis, M. ticos infectados con VIH. Efectos adversos de menor importanda
kúnsasii y M. bovis. La dosificadón pediátrica es de 10-15 n^/kg/día incluyen exantema, empeoramiento del acné, dolor epigástrico con
v.o. en una única dosis no superior a 300 mg/día. La dosificadón dd náuseas y vómitos ocasionales, disminución de la aracentradón de la
2 adulto es de 5 n^/l^día v.o. enuna única dosis no superior a 300 mg/ vitamina D y mareos. La formuladón líquida de INH contiene sorbi-
Í| día. Otra dosificadón pediátrica alternativa es 20-30 n^/kg v.o. en tol, que con frecuencia causa diarrea y molestias gástricas.
§ una dosis única no superior a 900 n^dosis administrada dos veces La INH se acompaña de interacdones significativas con otros
S3 por semana bajo observancia directa del tratamiento, en la que se ob- fármacos (tabla 206-2). El metabolismo de la INH se realiza por
,§ serva a los padentes durante la ingesta de cada dosis de medicadón acetilación. La veloddad de acetilación tiene poco efecto sobre la
K antituberculosa, para maximizar la probabilidad de que se haya com- eficada, pero los acetiladores lentos presentan un mayor riesgo de
J pletado el tratamiento. La duración del tratamiento depende de la hepatotoxiddad, especialmente cuando se emplean en combinadón
= enfermedad que se está tratando (tabla 206-1). Es necesario que se con rifampidna. Las pruebas de la fundón hepááca basal de rutina
5 tome la INH 1 h antes o 2 h después de las comidas porque el alimento o la monitorización mensual están solamente indicadas en las per­
^ disminuye la absordón. Está disponible en preparadones en forma sonas con bepatopatía subyacente o en tratamiento concomitante
6 líquida, comprimidos, intravenosa (sin aprobar por la Food and D n^ con fármacos hepatotóxicos, entre los que se induyen otros agentes
'i Administration [FDA] estadounidense) e intramuscular. antimicobacterianos, paracetamol y alcohol. Durante d trata­
il Los prindpales efectos adversos incluyen hepatotoxiddad en el 1 % miento únia> con INH se recomiendan visitas dínicas mensuales
g de los rúños y ~ 3 % de los adultos (que aumenta con la edad) y para morútorizar su cumplimiento, las reacdones adversas y el
^ neuropatía periférica reladonada a>n la dosis. La piridoxina puede empeoramiento de la infecdón.
S prevenir la neuropatía periférica y está indicada para los lactantes con RIFAMICINAS Las rifamidnas (rifampidna, rifabutina, rifapendna)
lactancia materna y sus madres, niños y jóvenes con alimentadón 1 dase de antibióticos macrólidos desarrollados a partir de
© defidente en leche o carne, adolescentes embarazadas y rúños sintomá­ Streptomyces mediterranei. La rifampicin: n derivado sintétia»
e 206-2 Parte XVII Enfermedades infecciosas

de la rifamicina B y la rifabutina es un derivado de la rifamicina S. La PZA está indicada en la fase inicial del tratamiento de la
La rifapenrina es un derivado ciclopentilo. Las rifamicinas inhiben enfermedad tuberculosa activa en combinación con otros agentes
la ARN polimerasa dependiente del ADN de la micobacteria, lo que antimicobacterianos. La dosis pediátrica es de 15-30 mg/l^día v.o.
produce disminución de la síntesis de ARN. Son generalmente en una única dosis no superior a 2.000 mg/día. La dosificadón dos
bactericidas a las dosis terapéuticas, pero pueden ser bacteriostáti- veces por semana con observación directa del tratamiento se realiza
cas a dosis más bajas. La resistencia se produce por una mutación en con sólo 50 n^/kg/día v.o. en una única dosis no superior a 4.000 mg/
el gen (RpoB) de la ARN polimerasa dependiente del ADN que con día. Está disponible en a>mprimidos de 500 n ^ a partir de los cuales se
frecuencia se induce por un tratamiento previo incompleto. Se ha puede preparar una suspensión de 100 n^m l.
demostrado resistencia cruzada entre la rifampicina y la rifabutina. Los efectos adversos induyen trastornos GI (p. ej., náuseas,
La rifampicina es acáva frente a M. tuberculosis, M. ¡eprae, M. kan- vómitos y pérdida de apetito) en ~ 4 % de los niños, hepatotoxiddad
sasü y el complejo M. avium. La rifampidna es un fármaco integrante dependiente de la dosis y elevadón de las concentradones séricas de
del tratamiento de combinación estándar de la enfermedad activa por ácido úrico que pueden precipitar la gota en los adultos suscepti­
M. tuberculosis y puede utilizarse como alternativa a la INH en el bles. Aproximadamente el 10% de los pacientes pediátricos úene
tratamiento de la iiJección tuberculosa latente en niños que no toleran concentraciones elevadas de áddo úrico, pero sin secuelas clínicas
la INH. La rifabutina tiene un espectro similar con mayor actividad ascKÚadas. Entre las reacciones leves se induyen artralgias, cansan­
frente al complejo M. avium. La rifapentina se encuentra en fase de cio y, rara vez, fiebre.
estudios clínicos pediátricos y parece tener una actividad similar a la de Él empleo de piradnamida en combinadón con rifampicina du­
la rifampicina. La dosis pediátrica de la rifampicina es de 10-15 mg/kg/ rante d tratamiento en ciclos cortos de la tuberculosis latente se ha aso­
día v.o. en una única dosis no superior a 600 n^d ía. La dosis de ciado con disfundón hepática grave y muerte y esta a>mbinación no
rifampicina del adulto es de .S-lOn^/l^día v.o. en una única dosis debe emplearse.
no superior a 600 tr^día. Las preparaciones de rifampicina utilizadas La piradnamida no requiere monitorizadón de rutina por d labo­
comúnmente incluyen cápsulas de 150 y 300 n ^ y una suspensión, ratorio, pen> son rea>mendables visitas mensuales para reforzar la
que suele formularse a una concentración de 10 mg/ml. La vida útil de importanda del tratamiento.
la suspensión de rifampicina es a>rta (~4 semanas), de modo que no ETAMBUTOL El etambutol es una forma sintética del etilenedi-imino-
debe combinarse con otros agentes antimicobacterianos. También se di-l-butanol dihidrodorun» que inhibe la síntesis dd ARN necesaria
dispone de una forma intravenosa de rifampicina para el tratamiento para la formadón de la pared cdular. El etambutol es bacteriostátia»
inicial de los pacientes que no pueden tomar preparaciones orales. En a dosis estándar, pero a dosis > 2 5 n^/1^ tiene actividad bactericida.
los pacientes con insuficiencia hepática es necesario ajustar la dosis. Se desa>n<K* el mecanismo de resistenda, pero ésta se desarrolla de
Otras rifemidnas (rifabutina y rifapentina) han sido píKO estudiadas forma rápida cuando d etambutol se emplea como agente único frente
en niños y no se recomienda su empleo. a M. tuberculosis.
La rifampicina puede asociarse con efectos adversos tales como El etambutol está indicado para el tratamiento de infecdones causa­
elevacicmes transitorias de las enzimas hepáticas, molestias gastro­ das porM. tuberculosis, M. kansasii,M . bovisydcom ple\oM .apium .
intestinales (GI) con dolor cólico, náuseas, vómitos y anorexia, El etambutol debe utilizarse únicamente en régimen de tratamiento
cefalea, mareos y fiebre mediada inmunológicamente y síntomas gri­ combinado para M. tuberculosis. La dosis diaria es de 15-20 n ^ g
pales. También pueden producirse tromb<Kátopenia y anemia hemo- v.o. en una única dosis no superior a 2.500 mg/día. La dosificación 2
lítica. La rifabutina tiene un espectro de toxicidades similares, a ex­ veces por semana se realiza con 50 mg/1^ v.o. en una única dosis no
cepción de una mayor incidencia de exantema (4% ) y neutropenia superior a 2.500 n^d ía. En la insuficiencia renal es necesario d ajuste
(2%). La rifapentina tiene menos reacciones adversas pero se as<Káa de la dosis. Se encuentra disponible en comprimidos de 100 y 400 mg.
con hiperuricemia y citopenias, en especial linfopenia y neutropenia. El prindpal efecto adverso del etambutol es la neuritis óptica y,
Todas las rifamicinas pueden colorear la orina y otras secreciones por ello, d etambutol debe reservarse en general para niños con ¡a
(lágrimas, saliva, heces, esputo) en naranja, que puede teñir las lentes edad suficiente como para poder realizar una monitorización fiable
de contacto. Se debe advertir a los pacientes y sus familias sobre esta de la agudeza visual y de la discriminación cromática. En general,
común pero, por otra parte, inocua reacción adversa. los cambios visuales son dependientes de la dosis y reversibles. Otras
Las rifamicinas inducen el sistema de la isoenzima hepática cito- reacciones adversas incluyen cefalea, mareos, confusión, hiperuri­
cromo P450 y están asociadas con un aumento del metabolismo y dis­ cemia, molestias GI, neuropatía periférica, hepatotoxiddad y dto-
minución de la concentración de varios fármaa>s cuando se adrñinis- penias, en especial neutropenia y trombodtopenia.
tran demodocona>mitante. Estos fármacos comprenden la digoxina, La monitorizadón de rutina de laboratorio induye pruebas basales
cortiandes como la prednisona y dexametasona, dapsona, fluconazol, y periódicas de agudeza visual y de discriminadón cromática, hemo-
fenitoína, anticonceptivos orales, warferina y muchos agentes anti- gramas completos, concentradones séricas de ácido úrico y pruebas de
rretrovirales, en especial los inhibidores de la proteasa y los inhibidores fundón renal y hepática.
no nucleósidos de la transcriptasa reversa. La rifabutina tiene un efecto
in de las concentraciones de los inhibidores de Agentes empleados con menor frecuencia
proteasa. AMINOGLUCÓSIDOS Los aminoglucósidos empleados para las mfec-
El uso de la piradnamida en a>mbinadón con rifampidna durante dones micobacterianas induyen estreptomicina, amifcacina, kanami-
un ciclo corto de tratamiento de la tuberculosis latente se ha asodado cina y capreomicina. La estreptomicina se aísla dd Streptomyces gri-
con disfunción hepática grave y muerte. Esta a>mbinación no ha sido seus y fue d 1.“ fármaco utilizado para tratar M. tuberculosis. La
nunca bien estudiada o recomendada en los padentes pediátricos y capreomicina, polipéptido dclico dd Streptomyces capreolus, y la
no debe utilizarse. amikadna, derivado semisintétia» de la kanamicina, son nuevos
No está indicada la monitorizadón de laboratorio rutinaria de las agentes que están recomendados cuando no se dispone de la estrep­
rifamicinas a menos que d padente esté sintomático. En los paden­ tomicina. Los aminc^ucósidos actúan mediante unión irreversible a la
tes con signos de toxiddad, están indicados d hemograma completo y subunidad 30S de los ribosomas e inhibidón de la posterior síntesis de
las pruebas de fundón renal y hepática. proteínas. La estreptomicina tiene actividad bacteridda dependien­
PIRACINAMIDA La piradnamida (PZA) es una piradda sintética te de la aracentradón y la capreomidna es bacteriostática. La resisten­
análoga de la nicotinamida que es bacteridda frente a microorganis­ cia se produce por mutación en el sitio de unión dd 305 ribosómico,
mos M. tuberculosis intracelulares en ambientes áddos, tal a>mo d por disminudón en el transporte al interior de las células o por inacri-
interior de los macrófegos o las lesiones inflamatorias. Una enzima vadón por enzimas bacterianas. Se ha demostrado resistencia cruzada
bacteriana espedfica (piracinamidasa) convierte la PZA en áddo pira- entre aminoglucósidos.
dnoico, que lleva a nivdes de pH bajos no tolerados por M. tuber­ Los aminoglua>sidos están indicados en el tratamiento de M.
culosis. Se conoce poco acerca de la resistencia pero puede producirse tuberculosis y d complejo M. avium. Se consideran todos fármacos
por alteradones en la piracinamidasa bacteriana. de 2.“ línea para el tratamiento de M. tuberculosis y sólo se deben
Capítulo 206 Principios del tratamiento antimicobacteriano e206-3

utilizar cuando se conocen los patrones de ] adversos pueden potenciarse c<m el empleo concomitante de dclo-
aminoglucósidtis se absorben mal por vía oral y se administran
mediante inyección intramuscular. La dosificación pediátrica de Además de la estrecha evaluación del estado de humor del
la estreptomicina varía de 2 0 rr^/kg/día si se administran diaria­ paciente, la monitorización de laboratorio de rutina incluye prue­
mente a 20-40 rr^/kg/día si se administran dos veces semanalmente; bas de función tiroidea y hepática. En los pacientes diabéticos se
la dosificación es i.m. en una única dosis diaria. Las dosis decapreo- deben monitorizar las concentradones de glucosa en sangre.
micina, amikacina y kanamicina son 15-30 mg/kg/día en una dosis FLUOROQUINOLONAS Las fluoroquinolonas son derivados fiuorados
única i.m. no superior a 1 g/día. En la insuficiencia renal es necesa­ de k)s antibiótia>s de la clase quinolona. El dprofloxacino es una
rio el ajuste de la dosis. fluoroquinolona de 1.“ generadón y el levofloxadno es el L-isómero
Los aminoglucósidos tienen efectos adversos sobre k)s túbulos más activo del ofloxadno. El moxifloxacino y el gatifioxadno son los
proximales renales, la axJea y el aparato vestibular del oído. La cuentes más nuevos a>n un uso cada vez mayor en la enfermedad
nefix>toxicidad y ototoxicidad dan cuenta de la mayoría de los efectos micobacteríana pediátrica. El empleo de las fluoroqiunolonas no
adversos significativos. Infrecuentemente, los pacientes presentan fie­ está indicado en niños < 1 8 años de edad, pero los estudios sobre su
bre o exantema con la administración de aminoglua>sidos. Debe uso en pacientes pediátricos continúan indicando que pueden emple­
evitarse el empleo aracomitante de otros agentes nefrotóxicos u arse en circunstancias especiales. Las fluoroquinolonas son bacterí-
ototóxicos porque k>s efectos adversos pueden ser aditivos. Un efecto ddas y ejercen su efecto por inhibidón de la girasa del ADN. Las
adverso infrecuente, pero grave, sinergístico, y dependiente de la dosis alterack)nes de la girasa del ADN producen la relajadón del ADN
es la reacción del aminoglucósido con agentes bloqueantes neuromus- superplegado y n>turas en d ADN de doble hebra. El mecanismo de
culares no despolarizantes, que puede dar li^ar a depresión respira­ resistencia no está bien definido, pen> probablemente implica muta-
toria o parálisis. dones en la girasa del ADN.
Deben monitotizarse basal y periódicamente la audición y la fun­ El levofloxadno es un fármaa» de 2 .“ línea importante en d trata­
ción renal. Los signos tempranos de ototoxicidad incluyen acúlenos, miento de M. tuberculosis multirresistente a Mrmaa>s. El ciprofloxa-
vértigo e hipoacusia. La ototoxicidad parece ser irreversible, pero el cino tiene actividad frente al complejo M. fortuitum y frente a M. tu­
daño renal temprano puede ser reversible. Al ^ual que con otros ami­ berculosis. La dosis pediátrica de dprofloxacino es de 20-30 mg/1^
noglucósidos las concentraciones máximas y mínimas del fármaa» día v.o. o i.v. sin superar 1,5 n ^ d ía v.o. u 800 mg/día i.v. La dosis del
ayudan a la dosificación y manejo de las manifestaciones tóxicas adulto es de 500-750 n^dosis v.o. dividida en 2 dosis o 2 0 0 ^ 0 0
tempranas. dosis i.v. cada 12 h. El dpn>floxacino está disponible en a>mprimidos
CICLOSERINA La cicloserina, derivada de Streptomyces orchidaceous de 1 0 0 ,2 5 0 ,5 0 0 y 750 mgy puede prepararse en suspensiones al 5%
o Streptomyces garypbalus, es un análogo sintético del aminoácido (50 mg/ml) o al lÓ% (100 m^ml). La dosis de levofloxacino en niños
d-alanina que interfiere con la síntesis de la pared de la célula bacteria­ es de 5-10 kg/día administrada una vez al día, ya v.o. o i.v., sin
na por inhibición competitiva de k)s a>mponentes de la d-alanina en su superarlos 1.000 mg/día y para adultos es de 500-1.000 mg/día v.o. o
incorporación dentro de la pared de la célula. Es bactetiostática y no se i.v. sin superar los 1.000 mg/día. El levofloxadno está comercializado
en a>mprimidos de 250, 500 y 750 n ^ y puede prepararse extem­
La cicloserina se emplea para tratar M . tuberculosis y M. hovis. poráneamente una suspensión de 50 rr^ml. La suspensión tiene una
La dosis es de 10-20 mg/kg/día v.o. dividida en 2 dosis, sin superar vida de estantería de sólo 8 semanas.
1 g/día. Se encuentra disponible en cápsulas de 2 5 0 mg. Los efectos adversos más frecuentes de las fluoroquinok)nas son
El principal efecto adverso es la neurotoxicidad con alteraciones molestias GI, con náuseas, vómitos, dolor abdominal y diarrea, que
psicológicas significativas, que incluyen convulsiones, psicosis aguda, induye la colitis seudomembranosa. Otros efectos adversos menos
cefalea, confusión, depresión y cambios en la personalidad. Los efectos frecuentes induyen depresión de la médula ósea, afectadón dd SNC
neurotóxicos son aditivos a>n la etk>namida y la isoniadda. También (p. ej., disminudón del umbral de convulsión, confusión, temblor,
se ha asociado con anemia megaloblástica. La dosis de cicloserina debe mareos, cefalea), devadón de las transaminasas hepáticas, fotosensi­
ajustarse en la insuficiencia renal. Debe emplearse a>n precaución en bilidad y artropatias. La posibilidad de artropatías (p.ej., roturas ten­
pacientes a>n enfermedad psiquiátrica de base. dinosas, artralgias, tendinitis) es la razón predominante por la que
La monitorización de laboratorio de rutina incluye las funciones las fluoroquinolonas no se recomiendan para uso pediátria». El me­
renal y hepática, hemc^amas completos y concentraciones de ciclo­ canismo de la lesión parece que implica la desestructuradón de la
serina. Los síntomas psiquiátricos son menos frecuentes con concen­ matriz extracelular del cartílago y la pérdida de colágeno, una afec­
traciones en s a i^ e < 3 0 |ig/ml. tadón particularmente reladonada a>n d desarroUo dd hueso y arti­
ETIOMAMIDA La etionamida está estmcturalmente relack.nadaa.nla culación de los niños.
isoniadda y es un derivado etília» de la tioisonicotinamida que inhibe Las fluoroquinolonas inducen las isoenzimas dd citocromo
la súitesis de péptidos por un mecanismo poco claro que se supone P450 que pueden aumentar las amcentraciones de teofilina y war-
implica desestructuraciones en la NAD y NADP deshidrc^enasas. La farina administradas ccmcomitantemente. Los antiinflamatorios no
etionamida es bacteriostática en la mayoría de las concentrack)nes esteroideos pueden potenciar los efectos sobre el SNC de las fluo­
terapéuticas. Si la etionamida se emplea como único ícente terapéu­ roquinolonas y deben evitarse cuando se tome una fluoroquino­
tico desarrolla resistencia rápidamente, aunque el mecanismo es des- lona. Deben ajustarse las dosis de dprofloxadno y levofloxacino en
pacientes con disfunción renal importante.
La etionamida se utiliza como una alternativa a la estreptomicina Durante el tratamiento con fluoroquinolonas, se deben monito­
o al etambutol en el tratamiento de M. tuberculosis y tiene alguna rizar los pacientes en relación con la disfundón hepática y renal,
actividad frente a M. k/znsasii y al complejo M. avium. Un metabo- artropatías y alteradones hematológicas.
lito, el sulfóxido de etionamida, es bactericida frente a M. teprae. Se LINEZOLID El linezolid es im derivado sintético de la oxazolidinona.
ha demostrado que la etk)namida tiene una buena penetración en el En la actualidad, no está aprobado el uso de este fármaco frente a la
sistema nervioso central (SNC) y se ha empleado como 4.'’ fármaco infecdón mia>bacteriana en pediatría o padentes adultos, pero pre­
en combinación con rifampicina, isoniacida y piracinamida. La senta actividad frente algunas espedes micobacterianas. Los estudios
dosis pediátrica es de 15-20 mg/l^dia por v.o. dividida en 2 dosis sobre la eficacia dd tratamiento de las infecdones micobacterianas
sin superar 1 g/día. Se dispone en comprimidos de 2 5 0 mg. están en proceso. El linezolid inhibe la trasladón al unirse al compo­
Los trastornos GI son frecuentes y otros efectos adversos incluyen nente 23S ribosómico de la subunidad ,50S del ribosoma, impidiendo
alteraciones neurológicas (ansiedad, mareos, neuropatía periférica, d aa>plamiento a>n la subunidad 70S. Secreequelaresistenda se debe
convulsiones, psicosis aguda), elevaciones de las enzimas hepáti­ a una mutadón puntual en el sitio de unión, pero está mal estudiada ya
cas, hipotiroidismo, hipoglucemia y reacciones de hipersensibilidad que sólo se han descrito unos p<«:os casos de resistenda.
con exantema y fiebre. Debe utilizarse con precaución en pacientes con Las indicaciones aprobadas del linezolid son para las infecdcmes
enfermedad psiquiátrica o tiroidea de base. Los efectos psiquiátricos bacterianas diferentes de micobacterias, aunque los estudios han
e 206-4 Parte XVII Enfermedades infecciosas

demostrado actividad in vitro frente a micobacterias de crecimiento a de tratamiento y lu^o, posteriormente, cada 6 n
rápido (complejo M. fortuitum , M. chelonae, M ahscessus), M. tu­ LS incluyen la función n
berculosis y com ple]oM . ai/iK/n. La dosis para niños de 0-11 años es tradones de creatinina y análisis de orina, y pruebas de función
de 10 tr^/kg/día v.o. o i.v. en dosis divididas cada 8-12 horas. En
personas > 1 2 años, la dosis es de 600 mg por v.o. o i.v. cada 12
horas. El linezolid se encuentra disponible en comprimidos de 400 Clofacimina
y 600 mg y en una suspensión de 2 0 mg/ml. La clofacimina es un derivado sintético dd tartrato de fendimetracina
Los efectos adversos del linezolid incluyen molestias GI (p. ej., que actúa mediante unión al ADN micobacteriano en los sitios de
náuseas, vómitos, diarrea), akeraciones del SNC (p. ej., mareo, guanina. Posee actividad bacteridda lenta frente a M. leprae. Los
cefalea, insomnio, neuropatía periférica), acidosis lictica, fiebre, mecanismos de resistenda no están bien estudiados. No se ha demos­
mielosupresión y colitis seudomembranosa. El linezolid es un inhi­ trado resistencia cruzada entre clofacimina y dapsona o rifampidna.
bidor débil de la monoamino oxidasa A y se debe advertir a los La dofadmina está indicada como parte de la terapia a>mbinada
pacientes para que eviten los alimentos con alto contenido en tira- firate al M. leprae. Parece que pueda tener alguna actividad frente a
mina. El linezolid debe emplearse con precaución en los pacientes otras micobacterias como d complejo M. avium, aunque son frecuen­
con mielosupresión preexistente. tes los fracasos terapéuticos. La seguridad y la eficada de la clofacimi­
Además de la monitorización de las molesóas GI y las alteracio­ na están p <k:o estudiadas en los niños. La dosis pediátrica es de 1 n ^
nes del SNC, la monitorización de laboratorio de rutina incluye kg/día v.o. como dosis única sin superar los 100 mg/día en combina-
hemogramas completos, al menos semanalmente. dón con dapsona y rifampidna durante 2 años y después, de forma
ÁCIDOPARA-AMINOSALICÍLICO El ácido p ara-m ú n o salicflico (PAS) adidonal, como agente único durante > 1 año. La dosis dd adulto es
es un análogo estructural del ácido para-aminobenzoico (PABA). Es de 100 rr^día v.o. Debe tomarse con alimentos para aumentar la
bacteriostático y actúa inhibiendo competitivamente la síntesis del absordón.
ácido fólico en una acción similar a la de las sulfamidas. Los meca­ El efecto adverso más frecuente es una discromía de color rosa a
nismos de resistencia son poco conocidos. parduza» de la piel y de la conjimriva que es reversible y está rdado-
EIPAS actúa frente a M. tuberculosis. La dosis es de 150 n^/kg/día nada con la dosis. Otros efectos adversos induyen una piel seca pruri-
v.o. dividida en 2-3 dosis. El PAS se dispensa en sobres de 4 g, y los ginosa, exantema, cefalea, mareo, dolor abdominal, diarrea, vómitos,
gránulos deben mezclarse con líquido y tr ia r s e enteros. neuropatía periférica y devadón de las transaminasas hepáticas.
Los efectos adversos comunes incluyen molestias GI y los efectos La monitorización de laboratorio rutinaria induye pruebas de
menos frecuentes incluyen hipopotasemia, hematuria, albuminuria, fundón hepática periódicas.
cristaluria y elevación de las transaminasas hepáticas. El PAS puede
disminuir la absorción de rifampidna y la administración simultánea AGEtfTES EM PLEAD O S FRENTE A MIC O BACTERIAS
NO TUBERCULOSAS
Además de la monitorización de la pérdida de peso, la r
dón de laboratorio de rutina incluye las pruebas de función hepática Cefoxitina
y renal La cefoxitina, derivado de la cefamicina, es una cefalosporina de 2.“
generadón que, como otras cefalosporinas, inhibe la síntesis de la
pared cdular por unión con las proteínas fijadoras de la penicilina,
AGEtfTES EM PLEADO S FRENTE A MYCOBACTERIUM LEPRAE
con lo que se crea una pared celular bacteriana inestable. La resis­
tenda se desarrolla por alteradcmes en las proteínas fijadoras de la
La dapsona es un antibiótico sulfona con características similares a las
de las sulfamidas. Similar a otras sulfamidas, la dapsona actúa a>mo La cefoxitina se emplea a>n frecuencia en el tratamiento a>mbi-
antagonista competitivo dd PABA, que es necesario para la síntesis nado de la enfermedad mia>bacteriana (tabla 206-3). La dosificación
bacteriana dd áddo fólico. La dapsona es bacteriostática frente a pediátrica se basa en la gravedad de la enfermedad, con un intervalo de
M. leprae. No se comprende bien la resistencia, pero se cree que se pro­ 80-160 n^/l^día divididos cada 4-8 horas sin superar los 12 g/día.
duce después de alteradones en el punto de unión del PABA. Las dosis del adulto es de 1-2 g/día sin superar los 12 g/día. La cefo­
La dapsona es empleada en el tratamiento de M. leprae en a>mbi- xitina se encuentra disponible en formuladones i.v. o i.m. En la insu­
nación con otros agentes antileprosos (rifampidna, dofedmina, etio- ficiencia renal es necesario incrementar los intervak>s de dosificadón.
namida). La dosis pediátrica es de 1-2 mg/kg/día v.o. en ima dosis Los efectos adversos son prindpalmente hematológicos (eosino-
única sin superar los 100 n ^ d ía durante 3-10 años. La dosis del adul­ filia, granulodtopenia, trombocitopenia, anemia hemoKrica), GI
to es de 100 n ^ d ía v.o. en una dosis única. La dapsona se encuentra (náuseas, vómitos, diarrea con posible colitis seudomembranosa)
disponible en a>mprimidos ranurados de 2 5 y 100 mg y en una y dd SNC (mareo, vértigo). Cuando se utiliza con aminoglucósidos
suspensión oral de 2 mg/ml. Debe ajustarse la dosis en la insufidencia pueden produdrse efectos aditivos adversos.
En el empleo a largo plazo, la monitorización de laboratorio de
Se han descrito muchos efectos adversos de la dapsona, como son rutina incluye hemogramas completos y pruebas de función hepática
anemia hemoKtica relacionada con la dosis, especialmente en los pa­ y renal.
cientes a>n defidenda de la glucosa-6-fosfeto deshidrc^enasa (G6PD),
pancreatitis, complicadones renales (necn>sis tubular aguda, insufi­ Doxiciclina
dencia renal aguda, albuminuria), aumento de las enzimas hepáticas, a familia de los antibióticos tí
psicosis, acúfenos, neuropatía periférica, fotosensibilidad y un síndro­ y nene un uso limitado en pediatría. Al igual que otras tetraciclinas,
me de hipersensibilidad con fiebre, exantema, lesión hepática y males­ la doxiciclina actúa disminuyendo la síntesis de protdnas mediante
tar general. Con d tratamiento puede producirse una reacdón de la unión a la subunidad 30S dd ribosoma y al ARN de transferenda.
lepra, que consiste en un empeoramiento paradójico, atóxico, de También puede causar alteradcmes en la membrana dtoplásmica de
la lepra lepn>matosa al inido del tratamiento. Esta reacdón de hiper­ las bacterias susceptibles.
sensibilidad no es una indicación para suspender d tratamiento. La La doxiciclina se emplea para tratar M. fortuitum (v. tabla 206-3).
dapsona debe emplearse con precaución en padentes con defiden- Aunque puede emplearse para tratar M. marinum, se han produddo
da en G6PD o que tomen otros antagonistas dd ácido fólico. Las fracasos en el tratamiento de adultos. La dosificación pediátrica se
concentradones de dapsona pueden disminuir con la administración basa en la edad y en d peso. En los niños > 8 años de edad y < 4 5 kg, la
concomitante de rifampidna y pueden aumentar con dotrimazol con­ dosis es de 4 ,4 n^/l^día dividida en dos dosis diarias. La dosificadón
comitante. en niños de mayor peso y adultos es de 100 mg dos veces al día. La
La monitorizadón de laboratorio de rutina incluye hemogramas doxiciclina se encuentra disponible en cápsulas o comprimidos de 50
completos semanales durante d 1.“ mes de tratamiento, mensuales y 100 n ^ y en suspensiones de 2 5 mg/5cnl y 5 0 mg/5ml.
Capítulo 206 Principios del tratamiento antimicobacteriano e206-5

Tabla 2Clfr^ TRATAMIEIfTO DE LAS INFECCIONES POR MICOBACTERIAS NO TUBERCULOS/^ EN LOS NIÑOS
TRATAMIENTO

Mycobacterium kansasii
ipicina másetambutol

Mycobacterium marinum Infección cutánea na-sulfainetoxazol, claritromicina, o doxiciclira er

leí tejiflo; la combiraciór nfampicira más estreptomicina se encjentra en irivestigación


ESPECIES DE CRECIMIEm-0 RÁPIDO
Complejo Mycobacterium kuluitum

pruebas de sensibilidad iri vitro; pjede reqietir escisión quinírgica


Infección del catéter

Mycobacterium abscessus Ciantromicina más ur


quimrgico en base is pruebas ti( sibilidad in vítrei (50% son amikacina resistentes)
y cefoxiHna en base a las pmebas de sensibilidad
in vitro; puetie requerir resección quinírgica
Myctí>acterium chekmae Infección del catéter________ Retirada del catéter y tobramidna (inicialmente) más claritrennicina
Infección cutánea diseminada | Tobramicina y meropenem o linezolio (inicialmente) más claritromicina
) los aislados de M. manwm
son sensibles a ladoxidcllna.
DelaAmeilcar AcadsmyofPedlatUcs: Tüb«rcülosls. EnPIcKerIngLK, BaKerCJ, KlmbeillnDW,LungSS, ed 2B.’ ed., BkGroveVIllage, IL,
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El uso de la doxiciclina en niños esm limitado por una discromía La claritromicina está disponible en comprimidos de 2 5 0 y 500 rr^
permanente de los dientes, que empeora con el empleo a largo plazo. y en suspensiones de 125 rr^5ml y 2 5 0 mg/5ml.
Otros efectos adversos incluyen fotosensibilidad, disfunción renal y El principal efecto adverso de la claritromicina son las molesrias
hepática y esofagitis, que pueden ser minimizadas mediante la dosifica­ GI, que induyen vómitos (6% ), diarrea (6% ) y dolor abdominal
ción con grandes volúmenes de líquido. La doxiciclina puede dismi­ (3% ). Otros efectos adversos incluyen alteraciones del gusto, cefa­
nuir la eficacia real de los anticonceptivos orales. La rifampidna, leas y prolor^ación de Q T si se uriliza con anestésicos inhalados,
carbamazepina y fenitoSna pueden disminuir la concentración de la clotrimazol, agentes antiarrítmicos o azoles. La daritromicina debe
doxiciclina. emplearse c<m precaudón en padentes c<m insufidencia renal o
La monitorización de laboratorio de rutina en el empleo de tan­ insuficiencia hepááca.
das a largo plazo incluye pruebas de función renal y hepática así La monitorizadón de laboratorio de rutina durante el empleo
como hemogramas completos. prolongado de la daritromicina induye pruebas periódicas de enzi­
mas hepáticas. La diarrea es un signo temprano de colitis seudomem-
Macrólidos branosa.
La claritromidna y la acitromicina pertenecen a la familia de los anti-
bióricos macrólidos. La claritromicina es un derivado metoxi de la Dxazol
eritromicina. Los macrólidos acnian mediante la unión a la subunidad La trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMZ) se formula en un
5(DS de los ribosomas, inhibiendo posteriormente la síntesis de proteí­ codente fijo de 1 parte de TM P por 5 partes de SMZ. El SM Z es
nas. Los mecanismos de resistencia de las micobacterias no se conocen una sulfamida que inhibe la síntesis del ácido dihidrofólico al inhi­
bien, pero pueden implicar alteraciones en los sinos de unión. Parece bir competitivamente el PABA, de modo similar a la dapsona. La
que la claritromicina nene actividad sin ei^ tica antimicobacteriana TM P bloquea la producdón del áddo tetrahidrofólico y la etapa
cuando se combina con las rifamidnas, el etambutol o la clofacimina. posterior de biosintesis de los áddos nucleicos y proteínas al unirse
La claritromicina se emplea ampliamente para la pn>filaxis y trata­ reversiblemente a la dehidrofolato reductasa. La combinación de
miento de la enfermedad por el complejo M. avium y tiene también los 2 agentes es sinérgica y con frecuencia bacteridda.
actividad frente M. ahscesses, M. fortuitum y M. marinum. La azitro- TMP-SMZ se emplea con frecuencia en tratamiento combinado en
micina tiene diferencias farmacocinéticas significativas en compara­ la enfermedad micobacteriana (v. tabla 206-3). La dosificadón v.o. o
ción con otros sientes macrólidos, no ha sido bien estudiada y no está i.v. en los pacientes pediátricos es de 15-20 mg TMP/kg/día dividida
indicada en las infecciones micobacterianas. La dosis pediátrica de cada 6-8 horas en las infecdones graves y de 6-12 mg TMP/kg/día
claritromicina en la profilaxis primaria de las infecciones por el com­ dividida cada 12 horas en las infecdones leves. La dosis del adulto es de
plejo M. avium es de 7,5 n^g/dosis v.o. administrada en 2 dosis al 160 mg TM P y 800 n ^ SMZ cada 12 horas. En la insufidenda renal
día sin superar los 500 n^d ía. Esta dosis se utiliza para la enfermedad puede ser necesaria la reducción de la dosis. TMP-SMZ está disponible
recurrente por el complejo M. dt/tM»» ena>mbinación con etambutol y en comprimidos de concentradón normal (80/400 mg TMP/SMZ) y
rifampidna. La dosis del adulto es 500 mg v.o. dos veces a! día a>mo de doble concentradón (160/800 mg TM P^M Z) y en una suspensión
agente único en la profilaxis primaria, o como parte del tratamiento de de 40 mg TMP y 2 0 0 mg SMZ/5 mi.
combinadón con etambutol y rifampidna. Se requiere ajuste de la El efecto adverso más a>mún de la TMP-SMZ es la mielosupresión.
dosis en la insuficiencia renal pero no en la insufidenda hepática. Debe emplearse con precaudón en pacientes con deficiencia en G6PD.
e 206-6 Parte XVII Enfermedades infecciosas

Otros efectos adversos incluyen alteraciones renales, exantema, me- Fortun J, Martin-Davila P, Navas E, et al: Linezolid for tbe treatmenr
ningiris aséptica, alteraciones GI (p. ej., pancreatitis, diarrea) y alar­ of multidri^-resisrant tuberculosis, J Antimicroh Chemother 56:
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Capítulo 208 Enfermedad de Hansen fMycobacferíum/eprae) e208-1

Entre las secuelas de la lepra se incluyen lesic nervios periféricos. A continuación se produce replicación intracelular
milfosis, neuropatía sensorial causante de pérdida de dedos o de de M. leprae en grado variable, en fundón de la respuesta inmunitaria
miembros, y paresia secundaria a disfunción de los nervios motores. celular dd huésped. Se ha demostrado que la adherenda de M. leprae a
La naturaleza muy visible de estas lesiones condujo a la estígmatiza- las células de Sdiwann y su ir^ sá ó n por ellas dependen de receptores
ción histórica del «leproso**. Las secuelas psia>lógicas y sociológicas existentes en la glua>proteína lamin-2 de la lámina basal y en el a r a -
del estigma pueden ser tan perjudiciales como la enfermedad misma y piejo distroglucano-n de la membrana basal de la células de Schwann.
pueden causar retraso en la solicitud de atención médica. Para a r a - El glua>lípido 1 fenólico, específico de M. leprae, parece ser el ligando
batir este prejuicio, el término paciente con lepra ha sustituido al de
leproso, y enfermedad de Hansen, en honor de Armauer Hansen, que Una vez dentro de la célula de Schwann, M. leprae se replica lenta­
en 1873 identificó a M. fcprae como causa de la lepra, se ha convertido mente durante años. En alguna etapa, las células T específicas recono­
en la des^nadón aceptada. cen la presencia de los antígenos micobacterianos en d interior de las
células e inician una reacdón inflamatoria crónica. Se ha reladonado
ETIOLOGÍA la susceptibilidad genética a la fepra con la resistenda natural ascxáada
con la protema 1 de los macrófagos, que se encuentra presente s<>lo en
M. teprae es un bacilo áddo-ala>hol resistente de la familia M.yco- ciertos grupos radales. Los factores que pueden conducir al desarrollo
bacteriaceae. Es un pat^eno intracelular obligado con un tiempo de de una enfermedad localizada o diseminada son d grado de expresión
generadón de 14 días. M. leprae crece de forma óptima a 2 7-30°C de los receptores tipo toU de los monocitos y la producdón de
y no se puede cultivar in vitro. En seres humanos, el período de interferón (IFN-^) por las cdulas T.
incubadón de la lepra es de 3 meses-20 años (media 3-5 años). La Una vez que M. leprae coloniza la superficie de los nervios e infecta
rara ocurrenda de lepra en lactantes con tan sólo 3 meses de edad, a los macrófagos endoneurales y las células de Schwann, pueden
si^iere que la transmisión puede prcxludrse in útero o que en determi- ponerse en marcha varios mecanismos de lesión cutánea y neural,
n posibles períodos de ir dependiendo de la respuesta inmunitaria dd huésped. Un extremo
dd espectro corresponde a la lepra tuberculoide (LT), en la que existe
e p id e m io l o g ía una respuesta inmunitaria cdular, v^orosa y específica, frente a los
antéenos de M. leprae. Las biopsias tisulares revelan granulomas muy
Desde la introducdón del tratamiento con múltiples I
oiganizados, compuestos de células epitdioides y linfocitos, con pocos
Oi^anizadón Mundial de la Salud (OMS) en 1982, se ha produddo
o ningún bacilo. Los macn>fagos, cuando existen, no contienen micro-
un descenso prc^esivo de laprevalenda de la lepra. En 1991, la OMS
oiganismos intracdulares. La caseificación es rara. Se observa infiltra-
hizo un llamamiento para la eliminadón de la lepra, definida a>mo
dón celular intensa en la dermis, con destrucdón de las fibras nervio­
una prevalencia mundial <1/10.000 habitantes. El objetivo fue alcan­
sas cutáneas.
zado en d año 2000 en la totalidad, excepto en 15, de los 122 países en
En d otro extremo del espectro se encuentra la lepra lepromato-
los que la lepra era considerada como un problema de salud pública
sa (LL), en la que existe anergia total y espedfica a M. leprae, tanto en
en 1985. Aquellos países están principalmente en Asia, África y Sud-
la prueba cutánea a r a o en los análisis in vitro de inmunidad cdular.
américa. En 1985, había en el mundo 10-12 millones de casos de
Hay grandes cantidades de anticuerpos circulantes y tisulares frente a
lepra y en 2004, la prevalenda era de 457.792 casos. En 1998, se
los antígenos micobacterianos, pero no propordonan inmunidad pro­
detectaron 750.000 nuevos casos y en 2008, 218.605 nuevos casos
tectora. Se observa im enorme número de bacilos en la piel, la mucosa
fuen>n registrados para tratamiento. En 2008, el 80% de los padentes
con lepra dd mundo residía en India, Brasil o Indonesia. En EE.UU., se
por los badlos de todos los órganos importantes, excepto del sistema
declaran anualmente unos 150 casos, el 85% de dios en inmigrantes.
nervioso central. Los granulomas tisulares están mal formados y se
Se han dedarado pequeñas dfras de casos endémicos en Texas, Hawai
componen prindpalmente de s^egados sueltos de hisri<xitos espumo­
sos. Es habitual que existan macrófagos repletos de bacilos no digeri­
La transmisión entre seres humanos es responsable de la gran
dos. Hay afectadón simétrica extensa de los nervios periféricos,
mayoría de los casos secundarios y el mayor riesgo se da entre
aunque las temúnadones nerviosas cutáneas suelen estar conservadas.
familiares y otros contactos íntimos. La lepra se encuentra en todas
En la drculadón de los padentes con LL se encuentra una pobla-
las edades, aunque las infecciones en los lactantes son muy raras. La
dón de células T supresoras específicas para M. leprae, c<m un mayor
inddencia máxima se observa durante la niñez y la primera parte de
número de células T supresoras en los granulomas cutáneos. Las
la vida adulta en las áreas endémicas. No se ha demostrado que la
células T de los padentes lepn>matosos pn>ducen menos interleud-
infección por VIH altere el riesgo de lepra en zonas con prevalencia
na 2 y menos IFN -( tras la estimulación con antigenos de M. leprae
alta de ambas infecdones.
que las células T de padentes tuberculoides o de controles normales.
La lepra limitiofe o dimorfa se subdivide en 3 subclases, que ocu­
PATOGENIA pan posidones intermedias entre los polos tuberculoide y lepromatoso;
Los posibles modos de contagio incluyen contacto con epidermis tuberculoide limítrofe, limítrofe y lepromatosa limítrofe.
infectada descamada, ingestión de leche materna infectada y picaduras
de mosquitos y otros vectores. Sin embargo, en la acmalidadlabasede M ANIFESTACIONES C Ü NIC AS
la mayoría de las infecdones parece ser la transmisión desde padentes
lepromatosos no tratados después de un contacto proloi^d o con :s de la enfermedad de Hansen reflejan la respuesta
secredones nasales infectadas que contienen una carga bacteriana dd huésped a la infecdón.
elevada. La prueba cutánea y los esmdios serol^cos sv^eren que
hasta el 90% de las personas infectadas desarrolla inmunidad sin
haber manifestado nunca enfermedad clínica. En estudios en áreas La lepra indeterminada (LI) es la forma de la enfermedad más precoz
endémicas utilizando la reacdón en cadena a>n polimerasa (PCR) se que se puede detectar mediante d cuadro clínico. Aunque se diag­
demuestra la presenda generalizada de microorganismos en ias secre­ nostica en sólo d 10-20% de los padentes infectados, la mayoría de
dones nasales de personas asintomáticas. los pacientes con lepra avanzada ha pasado por esta fase precoz. En
M. leprae parece transportarse por medio de la sangre desde la general existe una sola mácula hipop^mentada, con 2 ^ cm de diá­
mucosa nasal hasta la pid y los nervios periféricos. Utilizando d metro y borde mal definido y sin eritema tú induradón. No hay
moddo de neuritis dd armadillo, se ha demostrado que los micro­ anestesia o ésta es mínima, sobre todo si la lesión se asienta en la cara.
organismos de M. feprae colorúzan el espado perineural y obtienen Las muestras tisulares pueden mostrar granulomas, pero rara vez es
acceso al interstido dd espacio endoneural. Una vez allí, los micro­ posible demostrar la presencia de bacilos. El diagnóstico se suele
organismos están disponibles para ser fagodtados por las células de establecer por exdusión de otros trastornos cutáneos en los contactos
Schwann y los macrófagos intersticiales que rodean los axones de los de los pacientes con lepra, sobre todo en los niños. Las lesiones
e 208-2 Parte XVII Enfermedades infecciosas

pueden amducir al deterioro inmimológico del estado clínico hada d


patrón lepromatoso o a mejoría hacía d patrón mberculoide. El trata­
miento es la causa más frecuente de la mejoría; se puede observar
Lepra tubercutoide deterioro en trastornos que comprometen la inmunidad del huésped
En k lepra niberculoide, sude existir una sola lesión grande (con (el embarazo). Las 3 subdases generalmente aceptadas de la categoría
frecuencia, > 1 0 cm de diámetro), con un reborde eritematoso elevado limítrofe, tienen las s^uientes características dínicas.
y bien delimitado (fig. 208-1). El interior de la lesión es plano, atrófico, En el patrón tuberculoide hmítrofe (TL), las lesiones son más
hipcip^entado, en ocasiones escamoso y anestésico. Rara vez, exis­ numerosas pero de menor tamaño que en la LT. Pueden existir lesiones
ten hasta 4 lesiones. El nervio superficial más próximo suele mostrar satdites pequeñas alrededor de las más antenas y los márgenes de las
un engrosamiento impresionante. Los nervios cubital, tibial posterior lesiones de la TL están menos definidos. Se sude enamtrar engrosa-
y auricular mayor son los afectados con más frecuencia, por lo que la miento de 2 o más nervios superficiales (fig. 208-2).
exploración periódica de todos los pacientes con lepra y de sus ara- En d patrón limítrofe, las leáones son más numerosas y con aspec­
tactos debe incluir la palpación de estos nervios. Sin tratamiento, la to más heterogéneo. Se pueden convertir en confluentes y es posible
lesión cutánea tiende a crecer muy despacio, pero existen casos docu­ que se formen placas. Los bordes están mal definidos y d reborde
mentados de resolución espontánea. Con tratamiento la a>loración del eritematoso se funde a>n la pid adyacente {ñg. 208-3). Puede existir
reborde se desvanece lentamente y la induración se resuelve, lo que anestesia, pero es más frecuente la hipoestesia. Es habitual que se pro­
conduce a una lesión plana con hipopigmentación central y un anillo duzca un engrosamiento de los nervios entre l ^ o y moderado, pero
de hiperp^mentación postinflamatoria. La pérdida de frilículos pilo­ la atrofia muscular marcada y la neuropatía son inusuales.
sos, glándulas sudoríparas, receptores de nervios cutáneos y sensibili-
1 la porción central de la 1¡ s irreversible. La mejoría
marcada se debe apreciar entre 1-2
miento, aunque la resolución a>mpleta puede tardar hasta 8-12 n:
Existe lina entidad de lepra tuberculoide neural pura, que se mani­
fiesta como disfunción nerviosa sensorial pura o mixta, sensorial y
motora, con engrosamiento neural prominente pero sin lesiones cutá­
neas. La h istopatolc^ es imprescindible para establecer este diagnós­
tico. El tamaño de los troncos nerviosos varía mucho, y el diagnóstico
abusivo de nervios «agrandados» es habitual entre los histólt^os inex­
pertos. El er^osamiento nodular o fusiforme de los nervios tiene
mayor valor diagnóstico que un nervio palpable liso y simétria».

Lepra limítrofe
Los criterios clínicos e histol^icos para las 3 subdivisiones de la lepra
limítrofe están peor definidos que los de las 2 categorías polares. En ara-
traste con los patrones tuberculoide y lepromatoso, los de los grupos
limítrofes son inestables. Los factores dd huésped o los del germen Figura 208-2 Nervio peroneo superficial engrosado de la lepra.

«Sf
Figura 208-1 Paciente con lepratuberculoide que muestra una lesión con borde elevadoy
Capítulo 208 Enfermedad de Hansen fMycobacferíum/eprae) e208-3

En el patrón le íe (LL) existe un gran n pero el mecanismo subyacente parece conllevar la activación de un
s de distribución asimétrica y aspecto heterogéneo. Pueden subconjunto de células T colaboradoras. Existe una tendencia fuerte a
coexistir máculas, pápulas, placas y nódulos. Las lesiones individuales la recidiva, que se da en el 45% de los pacientes, y el riesgo de que se
son pequeñas, pero quizá a>nfluyan unas con otras. La anestesia es produzca amiloidosis e insuficiencia renal en caso de tratamiento
l^era y no afecta a los troncos nerviosos superficiales. La respuesta inadecuado.
inicial al tratamiento suele ser espectacular y los nódulos y las placas se
aplanan antes de 2 o 3 meses. Con tratamiento a>ntinuado, las lesiones DIAGNÓSTICO
se convienen en maculares y casi invisibles.
El factor critia» para el diagnóstico de la lepra es su a>nsideradón en el
diagnóstico diferencial de un trastorno cutáneo en cualquier persona
Lepra lepromatosa
que haya residido en una r ^ ó n con lepra endémica. Las lesiones cutá­
En la lepra lepromatosa, las lesiones son innumerables, muchas veces
neas anestésicas, con o sin nervios periféricos a b o sa d o s, son casi pa-
confluentes y simétricas. Inicialmente pueden existir sólo máculas
tognomónicas de lepra. Una biopsia cutánea de todo el grosor de una
V £^s o incluso infiltraciones cutáneas difusas uniformes, sin lesiones
lesión activa (teñida con ima tinción histológica estándar y con una tin­
idenrificables. Conforme p r e n s a la enfermedad, las lesiones se hacen
ción ácido-alcohol resistente a>mo la de Fite-Faraco) a>nstituye el pro­
cada vez más papulares y nodulares y también se observa er^osa-
cedimiento óptimo para confirmar el d ií^óstia» y clasificar con exac­
miento e infiltración difusos de la piel, con facies leonina característica
titud esta enfermedad. Rara vez se encuentran bacilos ácido-alcohol
que se acompaña de la pérdida de las cejas y distorsión de los lóbulos
resistentes en pacientes con enfermedad indeterminada o tuberculoide,
auriculares. La anestesia de las lesiones es menos intensa que en la LT,
pero la presencia de granulomas e infiltración linfocítica de los nervios
aunque en fases avanzadas de la enfermedad se suele encontrar una
en lesiones cutáneas anestésicas, confirma el diagnóstico. A fin de
neuropatía sensorial periférica simétrica. La infiltración testicular, que
asignar el raim en de múltiples fármacos de la OM.S adecuado, se
conduce a azoospermia, infertilidad y ginecomastia, es frecuente en
deben evaluar las extensiones cutáneas para determinar si el paciente
adultos, pero no en niños. Se puede demostrar la presencia de bacilos
tiene infección paucibacilar (<5 lesiones cutáneas y ausencia de bacilos
en la mayoría de los órganos internos distintos del sistema nervioso
en las extensiones cutáneas) o multibacilar (> 6 lesiones cutáneas y
central, pero no es común el daño risular o la interferencia en su
bacilos en las extensiones cutáneas). El índice bacteriano puede oscilar
función. La glomerulonefritis, cuando ocurre, se considera secundaria
entre O (ausencia de bacilos en 100 campos a>n objetivo de inmersión)
al depósito de complejos inmunológia>s y no a la infección por sí
hasta 6+ (>1.000 bacilos por campo). La PCR sólo detecta M. leprae
misma. La respuesta inicial al tratamiento puede ser esperanzadora,
cuando las muestras de biopsia son también positivas para bacilos
pero muchas veces da paso a un período de 2-5 años de mejoría muy
ácido-alcohol resistentes.
lenta. En la verdadera LL, la anei^ia específica al bacilo de la lepra
persiste a pesar del tratamiento, lo que convierte al paciente en
teóricamente susceptible a la recidiva, aunque al final de la terapia DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
sólo quede un único bacilo viable. Muchas enfermedades endémicas en los países subdesarroUados
pueden imitar el aspecto de la lepra; como son la sífilis secundaria,
Estados reactivos leishmaniasis cutánea, frambesia e infeccicmes micóticas cutáneas.
En la lepra son frecuentes las exacerbaciones clínicas agudas y se cree Ninguna de estas otras enfermedades ccmlleva parestesia y anestesia
que reflejan cambios bruscos del equilibrio inmunológico entre el localizada en las lesiones cutáneas ni causa engrosamiento de los
huésped y el parásito. Aunque esos estados reactivos ««nirren en ausen­ nervios periféricos. La presencia de engrosamiento del nervio junto
cia de tratamiento, son especialmente habituales durante los primeros con lesicmes cutáneas es otra característica que diferencia entre
años del mismo. Alrededor del 30% de los pacientes que raáben lepra y enfermedad neurológica primaria. La LI se puede presentar
quimioterapia eficaz pueden presentar reacciones. A menos que se con anestesia mínima, sin ei^osam iento del nervio y con histo-
trate al paciente de forma adecuada, estas reacciones pueden originar patología equívoca, lo que s i^ ere una infección micótica superfi­
deformidades atr<x*s. Se rea>nocen dos variantes principales. cial, en particular la tiña versicolor. El diagnóstico de LI se debe
Reacciones tipo 1 (inversas) se observan predominantemente en la establecer por exclusión, y esta forma de la enfermedad rara vez se
lepra limítrofe y se deben a un aumento súbito de la inmunidad celular encuentra en individuos distintos de los contactos íntimos de algún
eficaz en respuesta a los antígenos de M. leprae presentes en la dermis y paciente con lepra lepromatosa ya diagnosticada.
las células de Schwann. La hipersensibilidad aguda y la tumefacción en
el sitio de las lesiones cutáneas y neurales existentes y el desarrollo de
TRATAMIEIfTO
nuevas lesiones son las manifestaciones principales. Es frecuente que
las heridas nuevas, o las ya existentes, se ulceren y dejen cicatrices En EE.UU., cuando un médico considera el diagnóstico de lepra o su
horribles. La neuritis í^uda puede manifestarse en forma de episodio tratamiento, debe obtener consulta y ayuda sobre el tratamiento del
doloroso intenso o a>mo pérdida de la función de naturaleza insidiosa paciente de los National Hansen's Disease Programs (800-642-
e indolora, que si no se trata de inmediato puede conducir a daño 2477; ww w.hrsa.gov/hansens/), que mantiene una lista activa de
neural irreversible con anestesia, parálisis facial, mano en garra y pie médicos de referencia en la totalidad de EE.UU.
caído. Es posible que las reacciones inversas constituyan la única Sólo 3 fármacos antimicobacterianos han demostrado que tie-
emei^encia médica relacionada con la lepra. Se debe instruir a los efica :1 tratamiento de la lepra. La dap-
pacientes para que se pongan en contacto con sus médicos sin retraso sona es el fármaco clave del tratamiento debido al bajo c
en cuanto noten s ^ o s de una reacción. toxicidad mínima y la amplia disponibilidad. La resistencia secun­
Reacciones tipo 1 (eritema nudoso leproso) (ENL) <x:urren en los daria se desarrolla cuando la dapsona se emplea sola. Los efectos
casos lepromatosos y en los lepromatosos limítrofes como una res­ secundarios más frecuentes consisten en dermatitis, hepatitis y
puesta inflamatoria sistémica al depósito de complejos inmunológicos metahemoglobinemia; la granulocitopenia es rara, pero potencial­
extravasculares, formados por anticuerpos y antígenos de M. leprae. mente letal. En pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfato des-
Las lesiones características de este síndrome son las pápulas o los hidrogenasa, de metahemoglobinemia reductasa o de hemoglobi­
nódulos dérmia>s, n>jos y dolorosos, que desde el punto de vista clíni­ na M , se observa anemia hemolítica relacionada con la dosis, en
co recuerdan al eritema nudoso. Se forman en pocas horas y sólo ocasiones grave. En estudios realizados en mujeres embarazadas
duran unos cuantos días. Es posible que produzca fiebre elevada, no se ha demostrado aumento del riesgo de anomalías fetales.
poliartralgias m ^atorias, tumefacción dolorosa de los ganglios linfá­ La rifampicina es el fármaco con actividad micobactericida más
ticos o el bazo, orquitis, fridociclitis y, rara vez, nefritis. También se rápida contra M. leprae y alcanza niveles excelentes dentro de las
puede enamtrar Icuaxátosis y albuminuria. Con frecuencia existen células, donde residen la mayoría de los bacilos. Se desarrolla resis­
complejos inmunológicos circulantes y tisulares, lo que puede explicar tencia si la rifampicina se emplea como agente único. Su uso gene­
la semejanza con otros trastornos debidos a este tipo de complejos. ralizado se ha visto limitado más por el a>ste que por la toxicidad.
e 208-4 Parte XVII Enfermedades infecciosas

Entre los que obligan a interrumpir la administración del fármaco la reduciendo durante varios meses. Las pautas a días alternos pueden
hepatitis es el efecto adverso más habitual. ser eficaces en padentes con recaídas frecuentes, que requieren trata­
La clofacimina, un colorante fenadna con actividad antimicobac- miento prolongado.
teriana y antünflamatoria, se ha mostrado particularmente útil para
disminuir la incidencia de estados reactivos. La farmacocinética se PRONÓSTICO
conoce mal, pen> la semivida es de varios días. Las células epiteliales
captan con avidez el fármaco, un atributo que puede ser importante El pronóstico respecto a detener la precesión del daño tisular y neural
para su acávidad, pero que también or^ina hiperp^mentación es bueno, pero la recuperadón de la anestesia y de la fundón motora
cutánea, ictiosis, xerosis y enteritis. La intensa a>loración pardo-rojiza resulta variable y por lo general incompleta. La hiperpigmentadón, la
de la piei es un inaraveniente estético para el uso del fármaco y muchas hipopigmentadón y la pérdida de foKculos pilosos o glándulas sudorí­
veces or^ina interrupción o mal cumplimiento del tratamiento. paras persisten. Los estados reactivos intercurrentes, d cumplimiento
En modelos experimentales se ha demostrado que la minociclina, deficiente y la emei^encia de resistenda a los fármaa>s pueden condu­
algunas quinolonas de 2.“ generación y derivados macrólidos, como cir a la aparidón de exacerbaciones clínicas o recaídas, que requieren
la claritromidna, son fármaa>s prometedores pero existen datos v ia n d a estrecha de los padentes. Gran parte de la invalidez crónica
limitados sobre su uso en seres humanos. se debe al traumatismo repetido de los dedos y los miembros anestési­
El tratamiento con varios fármacos ha obtenido muchos éxitos, con cos. La instrucdón cuidadosa de los padentes y la a>nsulta con servi­
una tasa elevada de curaciones y un porcentaje anual de recidivas del dos de terapia fi!sica y laboral son esenciales para un resultado óptimo.
1 %/año después de undclo terapéutico a>mpleto. En adultos con lepra
multibacilar (todos los pacientes con LL y limítrofe lepromatosa) se PREVENCidH
recomienda el tratamiento durante 12 meses con rifampicina (600 mg
una vez al mes v.o., bajo observadón directa), dapsona (100 mg una Se han propuesto dos estrategias para interrumpir la transmisión de la
vez al día v.o., autoadministrada) y dofacimina (300 mg nna vez al lepra en áreas endémicas. La 1 se basa en el elevado riesgo de infec-
mes, bajo observadón directa y 50 mg una vez al día v.o., autoadmi­ dón entre los contactos domésticos y otros contactos próximos de los
nistrada). En adultos con lepra paudbadlar (todos los padentes con padentes con lepra, en espedal a>n enfermedad mulribadlar. Induye
lepra indeterminada (LI), lepra tuberculoide (LT) y la mayoría de los la exploración periódica de los contactos y el tratamiento precoz al 1.“
padentes con limítrofe tuberculoide, se recomienda el tratamiento indicio de enfermedad. Los amtactos entre 15-19 años o > 3 0 años de
durante 6 meses con rifampicina (600 n ^ una vez al mes v.o., bajo edad presentan el mayor riesgo de enfermedad secundaria. La 2.“ es­
observadón directa) y dapsona (100 mg una vez al día v.o., autoadmi­ trategia utiliza la vacunación con bacilo de Calmette-Guérin (BCG).
nistrada). Los pacientes que experimentan reddiva deben tratarse otra La primera dosis de BCG parece proporcionar un 50% de protección
vez con los mismos regímenes. Hasta la fecha, ninguno de los paden­ contra la lepra y una 2.“ dosis aumenta la protecdón conferida.
tes tratados a>n el tratamiento con varios fármacos rea>mendado por La viabilidad de M. leprae en las biopsias cutáneas disminuye a>n
la OMS ha experimentado resistenda secundaria a la rifampicina, lo rapidez dentro de las 3 semanas s i e n t e s a la instauradón del trata­
que ha ocurrido con las personas tratadas con monoterapia de rifam- miento con dapsona y rifampidna. Esa disminudón rápida de la
pidna o con regímenes terapéuticos de varios fármacos no recomen­ contagiosidad, junto con la alta probabilidad de que los familiares
dados por la OMS. ya hayan experimentado contacto prolongado con el padente antes de
Para los padentes tratados en EE.UU. se pueden aconsejar regíme­ establecer el diagnóstico, convierte en innecesario d aislamiento filsico
nes distintos a las recomendadones de la OMS. Los adultos con en­ de los enfermos de lepra.
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Capitulo 211 Infecciones trepoi o venéreas e211 -1

T. pertenue se transmite por contacto directo cod los pies, ulceraciones cutáneas gomatosas u osteítis. Es frecuente
infectada por medio de una abrasión cutánea o una que haya destrucción y deformación de los huesos, así como nódulos
La transmisión se ve facilitada por las condiciones de hacinamiento yuxtaarticulares, desp^mentación e hiperqueratosis dolorosas («bubas
y mala higiene personal en áreas de selva pluvial de todo el mundo. secas») en las palmas de las manos y las plantas de los pies.
La lesión papular inicial, la «buba madrea, que constituye la fram­ El diagnóstico se basa en las características manifestaciones
besia primaria, aparece 2-8 semanas después de la inoculación. La clínicas de la enfermedad en una zona endémica. La confirmación
lesión aparece típicamente en las nalgas o extremidades inferiores. del diagnóstico se realiza por detección de los treponemas mediante
La pápula se transforma en un papiloma elevado, similar a una examen en campo oscuro de las lesiones cutáneas y por pruebas
frambuesa, acompañado a menudo con una adenopatía regional. a sífilis, tanto treponémicas como no treponémicas,
La cicatrización de la buba madre deja una cicatriz hipopigmen- 1 positivas por reactividad cruzada. R diagnóstico diferen­
tada. Las lesiones en estadio secundario pueden surgir en cualquier cial incluye otras afecciones con manifestaciones cutáneas similares
zona del cuerpo, antes o después de la curación de la buba madre, y tales como eczema, psoriasis, sama crónica escoriada, tungiasis,
pueden ir acompañadas de linfadenopatía, anorexia y malestar leisbmaniasis y verrugas.
general. Aparecen múltiples lesiones cutáneas (bubas hijas, piano- El tratamiento de la frambesia consiste en una sola dosis de
mas o frambesias), se diseminan, se ulceran y quedan cubiertas por penicilina G benzatina (1,2 millones U i.m.) para los adultos y 0,6
exudados que contienen treponemas. Las lesiones secundarias millones U para niños menores de 10 años tanto para el caso índice
curan sin dejar cicatrices. Durante los 5 años siguientes a la lesión como para los contactos. Los pacientes alérgicos a este fármaa»
primaria es frecuente la aparición de lesiones recidivantes. pueden tratarse con eritromidna, doxiciclina o tetraciclina a las
Las lesiones se suelen asociar con dolor óseo secundario a peri­ mismas dosis que se emplean para la sífilis venérea (v. cap. 210).
ostitis u osteomielitis subyacente, especialmente en los dedos, la Este tratamiento cura las lesiones de frambesia activa, las amvierte
nariz y la tibia. El período inicial de actividad clínica va seguido en no a>ntagiosas y previene las recidivas. Los miembros familiares,
por un período de latencia que dura 5-10 años. La aparición de contactos y pacientes con infección latente deben recibir la misma
lesiones en estadio terciario se desarrolla en aproximadamente el dosis que las personas que padecen la enfermedad activa. La
10% de los pacientes infectados, con un comienzo que se produce erradicación de esta enfermedad en las áreas endémicas se puede
típicamente en la pubertad, con lesiones solitarias y destructivas. obtener mediante el tratamiento de toda la población con pe-
Las lesiones se presentan como papilomas dolorosos en las manos y
e 211-2 ParteXVIl Enfermedades infecciosas

Las manifestaciones clínicas de la fase secundaria se presen­ El diagnóstico se basa en las características manifestaciones
tan típicamente 3-6 meses después de la inoculación y se limitan clínicas de la enfermedad en un área endémica y se confirma por
a la piel y las mucosas, y consisten en manchas mucosas muy detección de los treponemas mediante examen en campo oscuro de
contagiosas y lesiones similares a condilomas en las zonas húme­ las lesiones cutáneas y por pruebas serológicas para sífilis, tanto
das del cuerpo, en especial en las axilas y el ano. Esas lesiones treponémicas como no treponémicas, que son positivas por reacti­
mucocutáneas se resuelven de forma espontánea a lo largo de vidad cruzada.
varios meses, aunque son frecuentes las recidivas. La fase secun­ La diferenciación con la sífilis venérea es muy difícil en una zona
daria se sigue de un período de latencia variable, antes del bejel endémica. El bejel se distingue por la ausencia de chancro primario
tardío o terciario. La fase terciaria puede presentarse tan pronto y la falta de afectación del sistema nervioso central y del sistema
como 6 meses o tan tarde como varios años después de la cardiovascular durante la fase tardía.
resolución de los síntomas iniciales. Las lesiones de la fase ter­ El tratamiento de la infección consiste en una sola dosis de pe­
ciaria son idénticas a las de la frambesia y comprenden la forma­ nicilina G benzatina (1,2 millonesUi.m. en adultos y 0 ,6 millones U
ción de gomas en la piel, el tejido subcutáneo y el hueso, que en niños < 1 0 años). La infección tardía se trata con 3 inyecciones
conducen a ulceraciones destructivas dolorosas, tumefacción y de la misma dosis, separadas por intervalos de 7 días. Los pacientes
deformidad. alérgicos a la penicilina pueden recibir eritromicina o tetraciclina.
Capitulo 211 Infecciones trepoi o venéreas e211-3

La infección sigue a la inoculación directa del treponema a través


de la piel erosionada. Después de un período de incubación varia­ para sífilis, tanto treponémicas como no treponémicas, que son
ble, de días, aparece la lesión primaria en el sitio de inoculación, positivas por reactividad cruzada.
como una pequeña pápula eritematosa asintomática, que recuerda El tratamiento consiste en una sola dosis de penicilina G benza-
a la psoriasis o el eczema localizado. Los ganglios linfáticos regio­ tina (1,2 millones U i.m. en adultos y 0,6 millones U en niños < 10
nales a menudo están agrandados. Se pueden ver espiroquetas en el años de edad). La tetraciclina y la eritromicina proporcionan alter­
examen con campo oscuro de los raspados cutáneos o de biopsias nativas para los pacientes alérgicos a la penicilina. Para reducir y
de los gangEos linfáticos afectados. Después de un período de eliminar la enfermedad son necesarias campañas de tratamiento
agrandamiento, la lesión primaria desaparece. A diferencia de la y de mejora de las condiciones de vida.
pinta primaria, la lesión no se ulcera pero puede expandirse con
producción de resolución despigmentada central. Las lesiones se­
cundarias, en 6-8 meses, ccmsisten en pequeñas máculas y pápulas
B IB L IO G R A F ÍA
localizadas en la cara, el cuero cabelludo y otras regiones expuestas
Anral GM, Lukehart SA, Meheus AZ: The endemic rreponematoses,
del cuerpo. Estas lesicmes pigmentadas, muy infecciosas, son esca­
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Capitulo212 Leptospira e212-1

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Capitulo 213 Fiebre recurrente (eorre/íaj

La fiebie recurreate (epidémica) transmitida por piojos se debe a tipos se convierte en predominante. Las espiroquetas aisladas du­
B orrelia recurrentis y se transmite de persona a persona por Vedi- rante el episodio febril primario son antigénicamente diferentes de
culus hutnanus, el piojo del cuerpo humano. La infección humana las recuperadas en una recaída subsiguiente. Durante los episodios
se produce cuando se aplasta al piojo al rascarse, lo que facilita la febriles, las espiroquetas entran en el torrente sanguíneo, inducen el
entrada de la hemolinfa infectada a través de la piel o las membra­ desarrollo de anácuerpos específicos del tipo inmunoglobulina M
nas mucosas erosicmadas o normales. (!^M) e inmunoglobulina G (!^G) y experimentan aglutinación, inmo­
La fiebre recurrente (endémica) transmitida por garrapatas está vilización, lisis y fagocitosis. Durante la remisión, las espiroquetas
causada por varias especies de B orrelia y se transmite a los seres Borrelia pueden en ocasiones permanecer en el torrente sanguíneo,
humanos a través de garrapatas O m ith od oros. B orrelia hem tsii y aunque la espin>quetemia es insuficiente para producir síntomas. El
Borrelia turicatae s<m las especies habituales del oeste de EE.LFU., número de recaídas en los pacientes no tratados depende del numen»
mientras que Borrelia dugesi constituye la principal causa de enfer­ de variantes antigénicas de la cepa infecciosa.
medad en Méxia» y América Central. La infección humana ocurre
cuando la garrapata libera la saliva, ei líquido coxal o los excre­
mentos mientras se alimenta, lo que permite la penetración de las M ANIFESTACIONES C Ü NIC AS
espiroquetas a través de la piel y las mucosas.
La fiebre recurrente se caracteriza por episodios febriles de 2-9 días
de duración, separados por intervalos afebriles de 2-7 días. La en­
e p id e m io l o g ía fermedad transmitida por piojos tiene un período de incubación de
La fiebre recurrente transmitida por piojos tiende a ocurrir en forma de 2-14 días y tiene intervalos de pirexia, recidiva febril y remisión más
epidemias, en asociación a>n el tifus. Las epidemias guardan relación proloi^ados que los de la enfermedad transmitida por garrapatas.
con guerras, pobreza, hambre y mala h^ene personal. Esta forma El período de incubación de esta última suele ser de 7 días, con un
de fiebre recurrente ya no se observa en EE.UU., pero sí en las zonas abanico de 2-9 días. Ambas formas de fiebre recurrente se caracte­
endémicas de África Oriental. rizan por un comienzo súbito de fiebre elevada, letargo, cefalea,
Las garrapatas del género O m ith od oros que transmiten la fiebre fotofobia, náuseas, vómitos, mialgias y artralgias. M ás adelante
recurrente endémica están distribuidas por todo el mundo, inclu­ pueden aparecer otros síntomas, entre ellos dolor abdominal, tos
yendo el oeste de EE.UU., prefieren terrenos cálidos, húmedos y de productiva, dificultad respiratoria leve y manifestaci<mes hemorrá-
gran altura, y se encuentran en madrigueras de roedores, cuevas y gicas como epistaxis, hemoptisis, hematuria y hematemesis. Duran­
otros sitios de anidamiento (fig. 213-1). Los roedores (p. ej., ardi­ te la parte final del episodio febril primario puede aparecer un
llas, ardillas listadas) son los reservorios principales. Las garrapatas exantema difuso, eritematoso, macular o petequial sobre el tronco
infectadas obtienen acceso a las moradas humanas sobre el huésped y los hombros, y permanece durante 1-2 días. También es posible
roedor. El contacto humano pasa desapercibido con frecuencia, que se produzca linfadenopatía, neumonía y esplenomegalia. La
puesto que estas garrapatas blandas tienen una picadura indolora hipersensibilidad hepática asociada con hepatomegalia es un signo
y se desprenden inmediatamente después de una breve ingestión de frecuente y la mitad de los niños afectados presenta ictericia. Las
manifestaciones del sistema nervioso central incluyen letargo, es­
tupor, meningismo, convulsiones, neuritis periférica, deficiencias
neuroiógicas focales y parálisis de pares craneales, y pueden ser la
ANATOM ÍA PATOLÓGICA Y PATOGENIA principal característica de las recidivas tardías en la enfermedad
La fiebre recurrente es de naturaleza cíclica, que se explica por la vehiculada por garrapatas. Los s^nos graves comprenden miocardi­
capacidad de los microorganismos B orrelia para experimentar tis, insuficiencia hepática y coagulopatía intravascular diseminada.
variación antigénica continua (fase). Múltiples variantes evolucio­ El período sintomático inicial suele terminar a los 2-9 días, con
nan de forma simultánea durante la primera recaída y imo de los una crisis marcada por diaforesis brusca, hipotermia, hipotensión,
bradicardia, debilidad muscular profunda y postración. En los pa­
cientes no tratados, la primera recidiva ocurre al cabo de 1 semana,
seguida después por habitualmente 3, y en ayunos casos hasta 10
recaídas; en cada recidiva subsiguiente, los síntomas s<m más leves y
breves y se prolonga el período de remisión afebril.

Se diagnostica mediante demostración de la presencia de espiroquetas


en muestras de sar^re por microscopia de campo oscun» o en exten­
sión fina o en gota gruesa, teñidas con unción de Giemsa o de Wright, y
por hemocultivo. Durante las remisiones afebriles no se encuentran
espiroquetas en saryre. Las pruebas serológicas no están estandari­
zadas y no suelen estar disponibles. La enfermedad transmirida por
garrapatas produce reacción cruzada serológica con otras espiroque­
tas, entre ellas Borrelia hwgdíirferi, causante de la enferrnedad de

TRATAMIENTO
La tetraciclina oral o parenteral es el fármaco de elección para tratar
la liebre recurrente transminda tanto por piojos como por garra­
patas. Para los niños > 8 años de edad y los adultos jóvenes se acon­
seja administrar tetraciclina (500 mg v.o. cada 6 horas) o doxici-
g Figura 213-1 Nümero de casos flefiebrerecurrerteIransmrtitia porgarrapatas entre 1990- clina (100 mg v.o. cada 12 horas) durante 10 días. El tratamiento
^ 2000. (De ios Centros para ei Control y ia Prevención de Enfermedades: TlcKtxirne reiapsing con dosis tínica de tetraciclina (500 mg v.o.) o eritromicina es eficaz
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® rtítf;'Rep52:809-812,2003.) enfermos < 8 años se recomienda la eritromicina (50 mg/kg/día v.o..
e 213-2 Parte XVII Enfermedades infecciosas

divididos cada 6 horas) durante un total de 10 días. También es B IB L IO G R A F ÍA


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Capitulo 219 Psitacosis (CWa tphila psittaci) e219-1

ETIOLOGÍA con las recomendaciones de los Centros para el Control y la Pre­


vención de Enfermedades publicadas en 2 0 0 0 , un caso ccmfirmado
C. psittaci afecta tanto a aves psitadnas (p. ej., loros, periquitos, de psitacosis requiere cuadro clínico compatible, por lo general
guacamayos, etc.) como a otras no psitacinas (patos, pavos); el junto con historia fiable de exposición a aves. Para la confir­
rango de huéspedes conocidos abarca 130 especies de aves. El ciclo mación de laboratorio se pueden usar 1 de los 3 métodos siguientes;
vital de C. psittaci es igual que el de C hlam ydophila pneum oniae cultivo de C. psittaci en las secrecicmes respiratorias; aumento de al
(cap. 217). Las cepas de C. psittaci se han analizado de acuerdo con menos 4 veces en el título de FC o microinmunofluorescencia (MIF)
los patrones de patogenicidad, la morfología de las inclusiones en en una pareja de muestras de suero recogidas c<m un intervalo de
cultivo de tejido, el análisis de endonucleasa de restricción del ADN por lo menos dos semanas, o un solo título de inmunoglobulina M
y los anticuerpos monoclcmales, y los resultados indican la existen­ por M IF > 1 :1 6 . Un caso probable debe estar epidemiológicamente
cia de 7 serovariedades de aves. Dos de éstas, la de las psitacinas y la relacionado con un caso confirmado, o tener un solo título de anti­
de los pavos, tienen importancia fundamental en la población aviar cuerpos FC o M IF de 1:32 o superior en al menos una muestra de
de Estados Unidos. Cada una se asocia con preferencias de huésped suero obtenida después del comienzo de los síntomas. Al igual que
y características de enfermedad importantes. sucede con el uso de la M IF para el diagnóstico de las infecciones
por C. pneum oniae, son posibles las reacciones cruzadas c<m otras
EPIDEMIOLOGÍA especies de C hlamydia y bacterias. En los pacientes con enfermedad
aguda pueden darse resultados falsos negativos por MIF. El trata­
Entre 1988 y 2003 sea>municaron 935 casos de psitacosis en Estados
miento precoz de la psitacosis c<m tetraciclina puede abolir la res­
Unidos. De ellos, el 85% estaba relacionado con exposición a aves,
puesta de anticuerpos.
incluido un 70% por contacto con aves de jaula, usualmente psita­
El microorganismo también puede aislarse mediante cultivo del
cinas, como cacatúas, periquitos, loros y guacamayos. Entre las aves
esputo o el líquido pleural. Aunque C. psittaci crecerá en los mismos
de jaula no psitacinas, la clamidiosis es más frecuente en pichones,
sistemas de cultivo usados para aislamiento de Chlamydia tracho-
palomas y estorninos. El grupo de individuos con mayor riesgo de
matis y C. pneum oniae, muy pocos laboratorios hacen cultivos
contagio de psitacosis comprende cuidadores y propietarios de aves
para C. psittaci, principalmente debido al posible riesgo. En la
(43% délos casos),y empleados de pajarerías (10%). Los casos des­
literatura figuran descritas pruebas de amplificación de ácidos
critos muy probablemente infravaloran el número de infecciones
nucleia>s para la detección de C. psittaci, pero se trata de pruebas
reales debido a una falta de conocimiento.
1 la aprobación de la FDA.
La inhalación de aerosoles con heces, polvo fecal y secreciones de
animales infectados por C. psittaci representa la principal ruta de
infección. Las aves fuente permanecen asintomáticas o presentan TRATAMIENTO
anorexia, plumaje revuelto, letargo y deposici<mes verdes acuosas. Los fármaa>s recomendados para tratar la psitacosis son la doxici-
Este trastorno es infrecuente en niños, debido en parte a que no clina (100 mg v.o. cada 12 h) o tetraciclina (500 rr^ v.o. cada 6 h)
suelen entrar en ccmtacto con aves infectadas. Una actividad de alto durante al menos 10-14 días después de ceder la fiebre. El trata­
riesgo es la limpieza de la jaula. Se han producido varias epidemias miento inicial para los pacientes con enfermedad grave es el hiclato
importantes de psitacosis en instalaciones de procesamiento de de doxiciclina (4,4 mg/kg/día divididos en dosis cada 12 h i.v.;
pavos; los trabajadores expuestos a las visceras de esta ave experi­ máximo 100 rr^dosis). La eritromicina (500 mg cuatro veces al
mentan el riesgo más alto de infección. día v.o.) y la azitromicina (10 mg/kg v.o. en el primer día, sin exce­
der 500 mg, seguidos de 5 mg/kg v.o. en los días 2-5, sin superar
M ANIFESTACIONES CÜ NIC AS 2 5 0 mg) son fármacos alternativos si están contraindicadas las
tetraciclinas (p. ej., niños < 8 años de edad y mujeres embarazadas),
La infección humana por C. psittaci oscila desde clínicamente ino-
pero pueden ser menos eficaces. La remisión suele apreciarse antes
parente hasta grave, que incluye neumonía y afectación
de 48-72 horas. La infección inicial no parece inducir inmunidad a
multiorgánica. El período de incubación medio es de 15 días, c<m
largo plazo. La reinfección y la enfermedad clínica pueden aparecer
un intervalo de 5-21 días después de la exposición. El comienzo de la
dentro de los 2 primeros meses después del tratamiento.
enfermedad suele ser brusco, con fiebre, tos, cefalea y malestar gene­
ral. La fiebre es elevada y muchas veces se asocia con escalofríos y
sudoración. La cefalea puede ser tan intensa como para sugerir me- PRONÓSTICO
nii^ris. La tos suele ser seca. En ocasiones se describen síntomas La tasa de mortalidad de la psitacosis es del 15-20% sin trata­
miento, pero disminuye a < 1 % con el tratamiento adecuado. En
radiografía de tórax suele ser anormal y se caraaeriza por la presen­ mujeres embarazadas se ha comunicado enfermedad grave, que
cia de infiltrados variables, acompañados en ocasiones de derrames conduce a fracaso respiratorio y muerte fetal.
pleurales. El recuento de leucocitos suele ser normal, pero en ocasio­
nes puede haber un ligero aumento. Es frecuente que aumenten
PREVENCIÓN
los niveles de aspanato aminotransferasa, fosfatasa alcalina y bili-
rrubina. Se recomiendan varias medidas de control para prevenir la
transmisión de C. psittaci desde las aves. Los aficionados a la cría
de éstas deben am ocer el riesgo potencial. C. psittaci es susceptible
DIAGNÓSTICO
al calor y a la mayoría de los desinfectantes y detergentes, mientras
La psitacosis puede ser difícil de diagnosticar por la presentación que se muestra resistente a los ácidos y los álcalis. Los registros
clínica variable. El antecedente de contacto con aves o con un caso exactos de todas las transacciones relacionadas con aves facilitan la
activo puede ser un indicio importante, pero hasta el 2 0 % de los identificación de las fuentes de a' is personas poten-
pacientes con psitacosis no recuerda ninguno. Se ha sugerido, pero cialmente expuestas.
^ Las aves de adqui
, úón reciente, incluidas las
no demostrado, el c<mtagio de persona a persona. Entre las demás viadas a concursos, exhibicicmes y otros acontecimientos, deben
infecciones que pueden causar neumonía a m fiebre alta, cefalea permanecer aisladas durante 3 0 ^ 5 días y sometidas a pruebas o
inusualmente intensa y mialgia se incluyen las infecciones respira­ tratadas profilácticamente antes de agregarlas a un grupo de aves.
torias bacterianas y víricas de rutina, así como las debidas a in­ Se debe tener cuidado para prevenir la transferencia de materia
fección por C oxiella hum etti (fiebre Q), infección por M ycoplasm a fecal, plumas, alimentos u otros materiales entre jaulas. Las aves
pneum oniae y C. pneum oniae, tularemia, tuberculosis, infecciones con signos de clamidiosis (p. ej., exudado ocular o nasal, deposi­
micóticas y legionelosis. ciones verdes acuosas o pérdida de peso corporal) deben aislarse y
La clave del diagnóstico sigue siendo la serología, determinada no deben ser vendidas ni compradas. Sus manipuladores deben usar
mediante la prueba de fijación del complemento (FC). De acuerdo prendas protectoras y un gorro quirúrgico desechable, así como un
Parte XVII Enfermedades infecciosas

respirador cod calificación de eficiencia N 95 o superior {do una clinically mild psittacosis in humans, CUn Infecí Dis 26:1425-1429,
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Capítulo 225 Fundamentos ds terapéutica ai

FOLIENOS La tolerancia de la anfotericina B desoxicolato se ve limitada por


sus toxicidades aguda y crónica. Además de interactuar c<m el
Anfoterícina B
ergosterol fú i^ co , el fármaco también interacciona con el a>leste-
La anfotericina B desoxicolato es el prototipo de la clase más anti­
rol de las membranas celulares humanas, Ío que probablemente
gua de antifúngicos, los macrólidos poliénicos. Este fármaco fue en
explique su toxicidad. Hasta el 80% de los pacientes que reciben
su momento el tratamiento de elección para las infecciones fúngicas anfotericina B desarrollan toxicidad relacionada con la infusión o
invasivas, así como el estándar con el que se comparaban todos los nefrotoxicidad, sobre todo cuando se usan a la vez fármacos nefro-
antifúngicos más nuevos. La anfotericina B recibe su nombre por tóxicos como aminoglucósidos, vancomidna, ciclosporina o ta-
sus propiedades anfotéricas, ya que forma sales solubles en entor­ crolimus. La función renal suele normalizarse al interrumpir la
nos tanto ácidos como básicos. Sin embargo, debido a su insolubi­ anfotericina B, aunque la insuficiencia renal permanente es habitual
lidad en agua, la anfotericina B para uso clínico es en realidad el tras dosis más amplias. La nefrotoxicidad por anfotericina B suele
fármaco mezclado con el detergente desoxicolato. La anfotericina B ser menos grave en lactantes y niños que en adultos, debido proba­
se une al ergosterol, el principal esterol presente en las membranas blemente al aclaramiento más rápido del fármaa» en los niños. Las
citoplásmicas fúngicas, y actúa al crear canales transmembrana. La formulaciones lipídicas parecen estabilizar la anfotericina B en un
acúvidad fungicida se debe a la lesión de la barrera que supone la estado autoasociado, de modo que no está disponible para interac­
membrana y la posterior muerte celular por la salida de nutrientes tuar con el colesterol de las membranas celulares humanas.
esenciales de la célula fúngica. No existe una dosis total recomendada de anfotericina B y la
La anfotericina B se libera de su transportador y se distribuye clave del éxito consiste en administrar dosis altas en la fase inicial
con gran eficacia con lipoproteínas, tras lo que se capta de forma del tratamiento y reducir la posología si aparece toxicidad. No hay
preferente por los órganos del sistema reticuloendotelial. Después datos ni existen opiniones de consenso entre los expertos que indi­
de una semivida de distribución inicial de 2 4 ^ 8 h, se produce una quen una mayor eficacia de ninguna de las formulaciones lipídicas
liberación muy lenta y una semivida de eliminación terminal pos­ nuevas de anfotericina B respecto a la anfotericina B desoxicolato
terior de hasta 15 días. Además de la anfotericina B desoxicolato convencional. Una excepción es que la anfotericina B-L ha demos­
convencional, se han desarrollado 3 formulacicmes asociadas a trado causar menos efectos adversos relacionados con la infusión
lípidos básicamente diferentes que ofrecen la ventaja de un aumento que las otras formulaciones lipídicas o que la anfotericina B con­
de la posología diaria del fármaco original, un mejor transporte a vencional.
y una menor toxicidad. La anfotericina B en complejo lipidia»
ANÁLOGOS PIRIMIOÍNICOS
(ABCL) es una estrucmra en forma de lazo estrechamente empaque­
tada de una membrana bicapa, la anfotericina B en dispersión coloi­ 5-fluorocitosina
dal (ABDC) consta de estructuras disciformes de colesteril sulfato La 5-fluorocitosina es un análogo fluorado de la citosina y su activi­
formando a>mplejos con anfotericina B y la anfotericina B lipo- dad antifúngica se debe a la conversión rápida en 5-fluorouracilo
sómica (anfotericina B-L) a>nsta de vesículas pequeñas de tamaño (5-FU) en el interior délas células fúi^icas susceptibles. Parece que se
uniforme de una bicapa lipídica de anfotericina B. Las formulaciones desarrolla una resistencia antifúngica clínica y microbiológica rápida
lipídicas de anfotericia B suelen tener un itúcio de acción más lento, a la monoterapia con 5-FC, por lo que los clínicos la han reservado
debido supuestamente a que se requiere la disociación de la anfo­ para estrategias combinadas con el fin de aumentar la acción de otros
tericina B libre respecto del vehículo lipídico. La capacidad de antifúngia>s más potentes. Se cree que la acción fungistática del 5-FC
administrar con seguridad dosis diarias mayores de los fármacos aumenta la actividad antifúngica de la anfotericina B, sobre todo en
originales mejora su eficacia, de modo que son mejores en com­ localizaciones anatómicas donde la penetración de esta última suele
paración con la anfotericina B desoxicolato y tienen menos toxici­ ser subóptima, como el líquido cefalorraquídeo (LCR), válvulas
dad. Las formulaciones lipídicas tienen el beneficio añadido de lograr cardíacas y cuerpo vitreo. El 5-FC penetra bien en la mayoría de
mayores concentraciones tisulares en comparación a>n la anfoteri­ las localizaciones corporales debido a que es una molécula pequeña e
cina B convencional, sobre todo en el hígado, pulmones y bazo. Sin hidrosoluble que no se une a protemas plasmáticas en gran pro­
embargo, no está del todo claro si estas concentraciones tisulares porción. Una explicación de la sinergia detectada con la combina-
mayores están verdaderamente disponibles en los microfocos de
infección.

TaUa 225-1 POSOLOGÍA SUtXRIDA DE FARMACOS AimPÚNGICOS EN NIÑOS Y RECIÉN NACIDOS


posología PEDIATRICA
fArmaco FORMULACIONES COMENTARIOS
SUGERIDA
o Arfoteicina B desoxicolato 1 mg/kg/flia Por K) general, menos toxicidad en niños que en adultos
1 Formulaciones lipídicas 5 mg/kg/dla Por logeneral, todas lasformulaciones lipídicas tienen lamisma posología; no existe una
De anfotericina B indicación clara para usar una formulación respecto a las demás en cuarto a su
i
3 eficacia clínica
.§ Fluconazol I.V., v.o. 12 mg/kg/dia
bastarte estudiada
Itraconazol I.V., v.o. 2,5 mg/l^dosis dosveces Dividir la posología en dos tomas diarias en los niños
1 al día
Voríconazol I.V., v.o. 7 mg/kg/dosis dos veces La farmacocinética lineal en los niños requiere dosis más elevadas que en los adultos
■i al día
Posaconazol v.o. 12-24 mg/kg/d(a La posología no está ciara en los niños en la actualidad
i divididos er tres dosis En los adultos la dosis máxima es de 800 mg/día y lo ideal es dMdiila en 2-3 tomas
'i
1 al día
MIcafurgIna I.V. 4-12 mg/kg/dia Dosis máximas en recién nacidos (10-12 mg/kg/día) y menores en niños; en mayores
de 8 años, usar posología de adultos
1,5 mg/kg/día Dosis de carga de 3 mg/kg/día; no esta estudiada en lactantes pequeños
Caspofurgina i... 50 mg/m^/día carga con 70 mg/m^/dla, después 50 mg/m^/dla como dosis de mantenimiento;
© poco estudiada en lactantes pequeños
e 225-2 Parte XVII Enfermedades infecciosas

facilitan la penetración del 5-FC en el interior celular. El 5-FC sólo caj^a de 25 mg/1^ legaría unas concentraciones de estado estacio­
está disponible como formulación oral en EE.UU. y la posología nario antes que el esquema posológia» tradicional. Los efectos secun­
correcta es de 150 en 4 dosis divididas. darios del fluconazol son infrecuentes, pero suelen consistir en
El 5-FC puede agravar la mielosupresión en los pacientes con molestias digestivas (vómitos, diarrea, náuseas) y exantema cutáneo.
neutropenia y pueden desarrollarse niveles tóxicos cuando se com­ El fluconazol desempeña un papel destacado en el tratamiento
bina con anfotericina B debido a la toxicidad de esta última y a la de la candidiasis invasiva. Las directrices más recientes sugieren el
reducción del aclaramiento renal que produce el 5-FC. En los pa­ uso del fluconazol fungistático en pacientes que tienen candidiasis
cientes de alto riesgo se requiere monitorizar de forma sistemáti­ invasiva, pero que no están en estado crítico ni tienen neutropenia.
ca la concentración de 5-FC, porque las ccmcentraciones séricas Aunque la mayoría de las cepas de C andida alhicans mantienen la
>100 [ig/ml (2 h tras la dosis) se asocian con aplasia de la médula sensibilidad al fluconazol, para algunas especies de C andida no es el
ósea. Pueden aparecer azoemia, acidosis tubular, leucopenia, trom- fármaco ideal; C. krusei suele ser resistente y C. glahrata lo es a
bocitopenia y otros efectos tóxicos en alrededor del 5 0 % de los menudo. Cuando se trata la infección causada por estas especies de
pacientes en las primeras 2 semanas de tratamiento. Candida, es fundamental emplear una equinocandina o anfoteri­
Casi todos los estudios clínicos sobre el 5-FC corresponden cina B en lugar de fluconazol. N o se ha confirmado el papel del tra­
a protocolos antifúngicos combinados para la meningitis cripto- tamiento antifúngico combinado con fluconazol y otro antifúi^co
cócica, debido a que su uso en monoterapia tiene una acávidad contra la candidiasis invasiva.
antifúngica bastante débil por causas intrínsecas. El uso de 5-FC La profilaxis con fluconazol para prevenir la candidiasis neona­
en recién nacidos prematuros se desaccmseja. Un estudio que evaluó tal sigue siendo un tema controvertido. En un ensayo clínico alea-
los factores de riesgo y la mortalidad de la candidiasis neonatal en torizado c<m doble enmascaramiento realizado a lo largo de un
lactantes muy prematuros mostró que los lactantes con meningitis período de 30 meses con 100 lactantes que pesaban menos de
candidiásica que recibieron anfotericina B en combinaciones c<m 1.000 g al nacer, los que recibieron fluconazol durante 6 semanas
5-FC requerían más tiempo para lograr la esterilización del LCR en tuvieron menor colonización fúngica (22% frente al 6 0% ) y desa­
comparación c<m los que recibieron anfotericina B en mcmoterapia. rrollaron menos casos de infección fúngica invasiva (0% frente a
2 0 % ) en comparación con el placebo. Otros estudios han obtenido
AZOLES unos resultados alentadores parecidos y han demostrado que el uso
de profilaxis con fluamazol durante 4-6 semanas en lactantes de
Los antifúi^cos azólicos inhiben el citocromo P450^4dm fúngico alto riesgo no incrementa la incidencia de colonización fúngica ni
(denominado también lanosterol 14o-desmetilasa), que cataliza un las infecciones causadas por especies de Candida resistentes al flu­
paso final de la biosíntesis del ergosterol de la membrana celular conazol de forma nativa. No se aconseja la aplicación universal de
fúngica. De los triazoles de primera generación más antiguos, el esta estrategia en todas las unidades neonatales, porque la tasa de
itraconazol es activo ccmtra AspergiUus, pero el fluconazol no. Los infecciones por Candida es muy variable entre los centros y los
triazoles de segunda generación (voriconazol y posaconazol) son datos de seguimiento del desarrollo neurológico en estos lactantes
modificaciones de los triazoles previos, con un espectro ampliado son insuficientes para justificar la profilaxis.
de acción antifúi^ ca, que engloba actividad contra mohos, y suelen
tener una mayor actividad antifúngica in vitro. Itraconazol
En comparación con el fluconazol, el itraconazol aporta el beneficio
Fluconazol de ser activo contra el género AspergiUus, pero tiene varias limi­
El fluconazol es fungistático y esta actividad no se ve influida por la taciones prácticas, como una absorción oral errática en pacientes de
concentración una vez que se supera la concentración fungistática alto riesgo, además de unas interacciones farmacológicas significa­
máxima (independiente de concentración), a diferencia de la acti­ tivas. Estas preocupaciones farmacocinéticas se han resuelto con
vidad fungicida dependiente de concentración de la anfotericina B. una formulación intravenosa y con una solución oral de mejor
Se dispone de fluconazol en forma oral o intravenosa y la ad­ absorción para sustituir a las cápsulas que se utilizaban antes. El
ministración oral tiene una biodisponibilidad de alrededor del itraconazol tiene un volumen de distribución elevado y se acumula
9 0% respecto a la intravenosa. El fluconazol pasa a los tejidos y en los tejidos. Además, es probable que los niveles unidos a los
líquidos muy rápido, debido probablemente a su lipofilia relativa­ tejidos tengan más relevancia clínica para el tratamiento de la
mente baja y a que se une a las proteínas plasmáticas en un grado infección que la amcentración sérica. La disolución y la absorción
limitado. Sus concentraciones son 10-20 veces mayores en la orina del itraconazol se ve afectada por el pH gástrico. Los pacientes con
que en la sangre, lo que lo amvierte en un fármaco ideal para tratar aclorhidria o que toman antagonistas de los receptores H2 podrían
las infeccicmes fúngicas del tracto urinario. Las concentraciones en tener una menor absorción, mientras que la a>administración de la
el LCR y el humor vitreo son de alrededor del 80% de las detectadas cápsula con bebidas ácidas, como las colas o el zumo de arándanos
simultáneamente en la sangre. puede aumentar la absorción. La administración con los alimentos
Está claro que la conversión simple de la dosis correspondiente a aumenta de forma significativa la absorción de la formulación en
adultos de fluamazol basándose en el peso es inadecuada para los cápsulas, pero la nueva suspensión oral con una base de ciclodextrina
pacientes pediátricos. El aclaramiento del fluamazol suele ser más se absorbe mejor c<m el estómago vacío.
rápido en los niños que en los adultos, con una semivida plasmática Los efectos secundarios son relativamente escasos y pueden con­
media de unas 20 horas en niños y de alrededor de 30 horas en sistir en náuseas y vómitos (10% ), elevación de las transaminasas
pacientes adultos. Por tanto, para lograr una exposición compara­ (5%) y edema periférico. Se han notificado casos en adultos de
ble en pacientes pediátricos, básicamente hay que duplicar la po­ desarrollo de miocardiopatia. El itraconazol también se asocia a
sología diaria de fluconazol. La posología pediátrica correcta del interacciones farmacológicas significativas y el uso previo o simultá­
fármaco debería ser proporcionalmente mayor que en los adultos, neo de rifampicina, difenilhidantoína, carbamazepina y fenobarbital
por lo general de 12 n ^ g / d ia . En los recién nacidos, el volumen de debería evitarse.
distribución es mucho mayor y más variable que en los lactantes y El itraconazol está indicado para el tratamiento de infecciones
los niños, por lo que se requiere duplicar la posología en pacientes menos graves por micosis endémicas (histoplasmosis, coccidioidomi-
neonatales para lograr unas concentraciones plasmáticas compara­ cosis y blastomicosis), así como para la profilaxis contra las infeccio­
bles. Se cree que este mayor volumen de distribución se debe a la nes fú lic a s invasivas en pacientes de alto rie^o. La plétora de inte­
mayor cantidad de agua corporal que existe en el volumen corporal racciones farmacológicas convierte al itraamazol en un problema
total de los recién nacidos. Un estudio farmacocinético realizado en los pacientes complejos que reciben otras medicaciones, y se
en lactantes prematuros sugiere que se requieren dosis de man­ recomienda monitorizar la concentración sérica del fármaco para
tenimiento de fluc<mazol de 12 n^/kg/día para lograr exposiciones confirmar que su posolc^ía es adecuada. El itraconazol ya no se
similares a las de los niños mayores y adultos. Además, una dosis de recomienda para el tratamiento primario de la aspergilosis invasiva.
Capítulo 225 Fundamentos ds terapéutica ai

Voriconazol La posología pediátrica a>rrecta del posaconazol no se conoce,


El voriconazol es un triazol de 2.“ generación y un derivado sin­ porque los estudios iniciales aún están en marcha. En pacientes
tético del fluconazol. Su espectro de acdvidad y su biodisponibi- adultos, las dosis superiores a 800 rr^día no pn>vocan un aumento
lidad suelen ser iguales que los del itraamazol. Hay que destacar de la amcentradón sérica y la división de la dosis diaria en 3-4 dosis/
que es fungicida contra Aspergillus y fungistático contra Candida. día produce unos niveles séricos mayores que una pauta en 1-2 veces
Se metaboliza ampliamente en el hígado y dene una biodisponibi- al día.
lidad oral cercana al 90% . Las enzimas del citocromo P-450 2C19 En un ensayo clínico internacicmal, aleatorizado y con enmasca­
(CYP2C19) parecen desempeñar un papel destacado en el metabo­ ramiento simple de posaconazol frente a fluamazol o itraconazol en
lismo del voriconazol y los polimorfismos de CYP2C19 se asocian pacientes neutropénicos sometidos a quimioterapia para la leuce­
con un metabolismo lento del fármaco. Hasta el 2 0 % de los mia mieloide aguda o los síndromes mielodisplásicos, el posacona­
asiária>s no indios tienen una acávidad baja de CYP2C19 y desa­ zol fue mejor a la hora de prevenirlas infeccicmes fúngicas invasivas.
rrollan niveles de voriconazol hasta 4 veces mayores que los de las El número de pacientes que tuvieron aspergilosis invasivas fue
personas homocigotas, lo que puede causar más toxicidad. menor en el grupo de posaamazol y la supervivencia fue mucho
El voriconazol está disponible como comprimido y suspensión mayor en los que recibieron el fármaco, en comparación c<m fluco­
orales, así como en solución intravenosa. En los adultos, el voria>- nazol o itraconazol. Otro ensayo clínico aleatorizado multicéntria»
nazol presenta una farmacocinética no lineal, tiene una semivida internacional, con doble enmascaramiento, realizado con pacientes
variable de alrededor de 6 horas, con una amplia variabilidad entre sometidos a trasplante alogénico de células progenitoras hema-
los pacientes respecto a su concentración sanguínea, y logra una topoyéticas y enfermedad de injerto contra el huésped demostró
buena penetración en el LCR. A diferencia de lo que sucede en que el posaconazol no era inferior que el fluconazol a la hora de
adultos, la eliminación del voriamazol en los niños es lineal. Un prevenir las infeccicmes fúngicas invasivas. El posaconazol está
estudio farmacocinético multicéntrico y poblacional sobre seguri­ aprobado para la profilaxis contra las infecciones fúngicas invasi­
dad que analizó la posología del voriconazol intravenoso en pacien­ vas, pero ha mostrado una ^ a n eficacia en la experiencia clínica
tes pediátricos itununodeprimidos demostró que el peso corporal frente a las infecciones recalcitrantes por mohos.
influía más que la edad a la hora de explicar la variabilidad de la En pacientes con enfermedad granulomatosa crónica e infección
a del :>1, que debe administrarse en dosis fúngica invasiva demostrada y refractaria al tratamiento estándar,
n los pacientes pediátricos que en los adultos. La carga e el posaconazol ha demostrado tolerarse bien y ser bastante eficaz.
los adultos se realiza con 6 n^/kg/dosis, tras lo que se pasa a una Este fármaco podría ser muy útil en esta población de pacientes, en
dosis de mantenimiento de 4 n^/kg/dosis, pero los niños deberían la que se requiere un tratamiento a largo plazo con un agente oral.
empezar y continuar con 7 mg/kg/dosis (v. tabla 225-1). Es funda­
mental comprender esta necesidad de una dosis mayor al tratar a los EQUINOCANDINAS
niños, que se debe a una farmacocinética básicamente distinta del
fármaco en los pacientes pediátricos. El análisis de los niveles Las equinocandinas son una clase de antifúi^cos totalmente nueva
séricos de voriconazol es un tema controvertido en la actualidad, que interfiere con la biosíntesis de la pared celular mediante la
porque no está claro cómo interpretar mejor los resultados. Por inhibición no competitiva de la 1,3-3-D-glucano sintasa, una enzima
lo general, se prefiere lograr una concentración mínima mayor presente en los hongos, pero ausente en las células de mamíferos. El
que la concentración mínima inhibitoria (CMI) del microorga­ 1.3-|3-glucano es un polisacárido esencial de la pared celular y pro­
nismo infectante, pero los niveles mucho mayores de voriconazol porciona integridad estructural a la pared celular fúngica. Las equi­
se han asociado a toxicidad. Los principales efectos secundarios del nocandinas suelen ser fungicidas in vitro contra el género C andida,
voriconazol consisten en alteraciones visuales reversibles y depen­ aunque no tan rápido como la anfotericina B, y son fui^stáúcas
dientes de la dosis (aumento del brillo, visión borrosa) en hasta un ccmtra A spergillus. La clase de estos agentes no se metaboliza a
33% de los pacientes, elevación de las transaminasas hepáticas al través del sistema enzimático CYP, lo que reduce algunas de las
aumentar la posología y reacciones cutáneas ocasionales cuya causa interacciones farmaa>lógicas y efectos secundarios observados con
probable es la fotosensibilización. la clase de los azoles. Las equinocandinas parecen tener un efecto
El ensayo clínico prospectivo más extenso sobre el voriconazol antifúngico fui^ cid a prolongado y dependiente de la dosis sobre
como tratamiento primario para la aspergilosis invasiva comparó C. alhicans, en comparación con el fluconazol, que es fungistático.
un tratamiento inicial aleatorizado con el fármaco respecto a la Hay tres compuestos de esta clase (caspofungina, micafungina y
anfotericina B y demostró una respuesta y supervivencia mejores anidulafungina) que están aprobados por la FDA para su uso.
con el voriconazol. En la actualidad, este fármaco se recomienda en Debido al gran tamaño de las moléculas, las equinocandinas
las directrices como tratamiento primario de elección contra la sólo están disponibles en formulación intravenosa. Dado que el
aspergilosis invasiva. El voriconazol también está indicado para el 1.3-|3-glucano es un objetivo selectivo presente sólo en las paredes
tratamiento de la candidiasis, pero su naturaleza fungistática hace celulares fúngicas y no en las células de los mamíferos, esto elimina
que a menudo sea subóptimo para tratar a los pacientes en estado gran parte de la toxicidad basada en el mecanismo del fármaco
crítico o con neutropenia, en los que los antifúi^cos de elección son para las equinocandinas, y parece no haber una mielotoxicidad o
las equinocandinas. nefrotoxicidad aparente c<m estos agentes.

Posaconazol
El posaconazol es un triazol de 2.“ generación que es un derivado del En la actualidad, no se conoce cuál es la máxima dosis tolerada ni la
itraconazol y está disponible sólo a>mo suspensión oral. El espectro máxima duración del tratamiento determinada por la toxicidad
antimicrobiano del posaconazol es similar al del voriconazol; sin para la caspofungina. Lo habitual es comenzar con una dosis de
embargo, el primero es activo frente a Zygomycetes y el voriconazol carga seguida de una dosis diaria de mantenimiento menor ( 7 0 1:^
no tiene acávidad contra las infecciones por este moho concreto. seguidos de 50mg/día en pacientes adultos). Gran parte de la
Cuando se administra con una dieta sin ^ asa o rica en grasa, la acumulación de la dosis se logra en la 1.“ semana de adminis­
exposición al posaconazol y su concentración máxima son 3-4 veces tración y la insuficiencia renal tiene poco efeao sobre la farma­
mayores que cuando se administra en ayunas, lo que subraya la cocinética de la caspofungina. Este fármaco se ha evaluado con el
relevancia de la dieta para aumentar los niveles séricos del fárma­ doble de la dosis recomendada (100 mg/día en adultos), sin obser-
co. La exposición al posaconazol se maximiza con bebidas acidas, la efectos adversos, y no está claro si una dosis superior de este
administración en dosis divididas y la ausencia de inhibidores de la ■ • .efica -aclínica
bomba de protones. El posaconazol pn>voca reacciones hepáticas La farmacocinética es ligeramente distinta en los niños, de modo
transitorias, como elevaciones leves o moderadas de las transamina­ que los niveles de caspofungina s<m menores en los niños peque­
sas hepáticas, de la fosfatasa alcalina y de la bilirrubina total. ños y su semivida es más corta. Un estudio ha evaluado la
Parte XVII Enfermedades infecciosas

:a de la caspofunginí n los niños n neutropenia y aparato digestivo (náuseas, diarrea). Se han descrito reacciones de
ha demostrado que en los pacientes que recibían 5 0 n ^ m /dí¡ hipersensibihdad con la micafungina, y las enzimas hepáticas se
(máximo 70 mg/día), los niveles eran similares a los de los adultos elevan en el 5% de los pacientes que reciben este agente. También
que recibían 50 rr^día y se mantenían constantes entre los distintos se han identificado casos de hiperbilirrubinemia, insuficiencia renal
rangos de edad. En este estudio, la posología basada en el peso y anemia hemolírica relacionados con el uso de micafui^ina en la
(Im g/l^día) era subóptima cuando se comparaba con pautas vigilancia poscomercialización del fármaco.
basadas en la superficie corporal, por lo que la posología adecuada Un estudio multinacional no comparativo y sin enmascaramien­
de la caspofungina sería de una dosis de carga de 70 n ^ m /día, to realizado en pacientes adultos y pediátricos con diversos trastor­
seguida por una dosis diaria de mantenimiento de 50 n ^ m /día. nos (trasplante de células progenitoras hematopoyéticas, neoplasias
La caspofungina se ha aprobado para la aspergilosis refractaria malignas hematológicas) evaluó el uso de micafungina en monote­
o para la intolerancia a otros tratamientos y para la candidemia, rapia y en tratamiento a>mbinado en 2 2 5 pacientes con aspergilosis
así como para otras localizaciones de infecciones invasivas por invasiva. De los pacientes que sólo recibieron m icafur^na, se
Candida. En el estudio clínico central, los pacientes con aspergilosis observaron respuestas favorable en el 5 0 % del grupo de trata­
invasiva aguda recibienm un tratamiento «de rescate» después del miento primario y en el 41 % del grupo de tratamiento de rescate.
fracaso del tratamiento primario, y quienes recibiercm el fármaco La micafungina en posologías de 100 y 150 n ^ d ía tampoco
tuvieron una respuesta favorable del 4 1 % con caspofungina. En un resultó inferior que la caspofungina en un ensayo clínico aleatori-
ensayo clínico multicéntrico realizado con pacientes que tenían zado internacional c<m doble enmascaramiento realizado en adul­
candidiasis invasiva, el 7 3 % de los pacientes que recibieron caspo­ tos con candidemia o candidiasis invasiva, y se observó que era
fungina tuvieron una respuesta favorable al final del tratamiento, en mejor que el fluconazol en la prevención de infecciones fúngicas
comparación con el 62% en el grupo de anfotericina B. Hay que invasivas en un estudio aleatorizado efectuado en adultos someti­
destacar que el tratamiento con caspofungina obtuvo los mismos dos a trasplante de células progenitoras hematopoyéticas.
resultados favorables que el de anfotericina B para todas las princi­ De los tres fármacos de la clase de las equinocandinas, la mica­
pales especies de Candida, pero otros estudios han mostrado que fungina ha sido el más estudiado en los niños, incluidos varios estu­
algunas infecciones por C. parapsilosis no se resuelven c<m tanta dios farmacocinéticos en recién nacidos. Un subestudio pediátria»
eficacia con una equinocandina. Las recomendaciones actuales de que formaba parte de un ensayo clínico multinacional, aleatorizado y
las directrices establecen que la infección por C. parapsilosis debería con doble enmascaramiento que comparó la micafungina (2 mg/kgl
tratarse al principio con fluconazol o anfotericina B. La caspofun­ día) con anfotericina B liposómica (3 mg/kg/día) como tratamiento
gina también se ha evaluado frente a la L-anfotericina B en el de primera línea para la candidiasis invasiva demostró un éxito
tratamiento empírico de los pacientes con fiebre persistente y neu­ similar para ambos fármacos. Por lo general, la micafungina se
tropenia, y no ha sido inferior que la anfotericina B liposómica en toleró mejor que la anfotericina B liposómica, a>mo lo demostró la
más de l.ÓOO pacientes. presencia de menos efectos adversos que motivasen una interrupción
Se ha descrito que la caspofungina en niños es segura. Su farma- del tratamiento.
cocinética se ha evaluado en lactantes mayores y niños pequeños en
dosis de 50 mg/m /día y se ha observado que es similar a la dosis de
50 mg/día en adultos. La caspofungina se ha usado en recién nacidos La anidulafungina tiene la semivida más prolor^ada de todas las
fuera de sus indicaciones aprobadas como monoterapia o como equinocandinas (alrededor de 18 horas). En un estudio realizado
tratamiento adyuvante para los casos refractarios de candidiasis con 2 5 niños neutropénicos que recibieron anidulafungina como
diseminada. Los recién nacidos a>n candidiasis invasiva tienen un tratamiento empírico, 4 pacientes del grupo que recibió 0,75 m g fk ^
mayor riesgo de afectación del sistema nervioso central; no se sabe si día presentaron efectos adversos como eritema y exantema faciales,
la posología estudiada de caspofui^na proporciona una exposición elevación del nitrógeno ureico sanguíneo, fiebre e hipotensión. La
suficiente para penetrar en el sistema nervioso central a los niveles formulación actual de la anidulafungina requiere su reconstitución
necesarios para curar la infección. Por tanto, la caspofungina no se con alcohol deshidratado al 2 0 % y se están evaluando los perfiles
recomienda como monoterapia en la candidiasis neonatal. de seguridad y farmacocinético en lactantes menores de 2 años.
Un ensayo clínico aleatorizado con doble e
Micafungina pacientes adultos sin neutropenia y con candidia
La farmaa>cinética de la micafungina se ha evaluado en niños y mostró que la anidulafungina no era inferior que el fluconazol en
lactantes pequeños. Se ha observado una relación inversa entre la el tratamiento de la candidiasis invasiva. En este estudio, la inciden­
edad y el aclaramiento, en la que el aclaramiento sistémico medio era cia y tipos de efectos adversos fueron similares en ambos grupos, y
significativamente mayor y la semivida media s^ificativamente más la mortalidad por todas las causas combinadas fue del 31% en el
corta en pacientes de 2-8 años en comparación con los de 9-17 años. grupo del fluconazol, frente al 2 3 % en el de anidulafungina. En la
Por tanto, la posolc^a de la micafungina en los niños depende de la actualidad, no se dispcme de estudios cKnicos sobre la anidulafun­
edad y debe ser mayor en niños menores de 8 años. Para lograr unas gina en pacientes pediátricos.
exposiciones a micafungina equivalentes a las de los adultos que
reciben 100, 150 y 200 mg/día, como se ha observado con perfiles B IB L IO G R A F ÍA
de estimulación, los niños requieren dosis superiores a 3 n^/ltg. Cornely OA, Maerrens J, Winston DJ, er al: Posaconazole vs. flucona-
Varios estudios farmacocinéticos sobre la m icafui^na en lac­ zole or irraconazole prophylaxis in patients wirk neutropenia, N
tantes a término y prematuros han demostrado que el fármaco en
Engl J M ed 356:348-359,2007.
los lactantes tiene una semivida más corta y un aclaramiento más
Denning DW, Marr KA, Lau WM, et al: Micafur^in (FK463), alone or
rápido en comparación con los datos publicados en niños mayores y
in combinarion wirk other sysremic antifungal agents, for rhe treat-
adultos. Estos resultados sugieren que los lactantes pequeños
menr of acute invasive aspergillosis, / Infecí 53:337-349,2006.
deberían recibir 10 mg/kg/día de micafungina si se usa para tratar
la candidiasis invasiva. Hope WW, Smith PB, Arriera A, er al; Popularion pharmacokinerics
El perfil de seguridad de la micafungina es óptimo cuando se of micafungin in neonates and young infanrs, Antitnicroh Agents
compara con otros fármacos antifúngicos. Varios ensayos clínicos, Chemother 54:2633-2637,2010.
incluidos aquellos en los que se usó la micafungina para el trata­ KaufmanD,Boyle R, HazenKC,eral: Fluconazole prophylaxis againsr
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han demostrado menos efectos adversos en a>mparación con la Neely M , Jafri HS, Seibel N, et al: Pharmacokinetics and safety
anfotericina B liposómica y el fluconazol. Los efectos adversos más of caspofungin in older infanrs and roddlers, Antimicrob Agents
frecuentes que presentaron estos pacientes S' Chemother 53:1450-1456,2009.
Capítulo 225 Fundamentos ds terapéutica ai

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Capítulo 227 Cryptococcus nsoformans e227-1

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Capítulo 228 Malassszia e228-1

La historia de la nomenclatura de M alassezia es compleja y A pesar del éxito del tratamiento, puede que la rep^mentación
puede ser origen de a>nfusión. Debido a que las formas levaduri- tarde varios meses. Las recidivas son frecuentes y pueden requerir
formes pueden ser tanto ovales como redondas, estos microorga­ repetir el tratamiento o cambiarlo por otro.
nismos se denominaron inicialmente Fityrosporum o v ale y Pity- M. fu rfur es la especie que con más frecuencia provoca fungemia,
rosporum orbicutare. Las nuevas tecnologías han permitido mejo­ y M. pachyderm atis se ha visto implicada en varios brotes epidé­
rar el sistema de clasificación, con 13 especies reconocidas. Sólo micos de infección en unidades de cuidados intensivos neonatales.
M alassezia pachyderm atitis, una levadura zoofílica que causa der- El uso de emulsicmes lipídicas que contienen tr^icéridos de cadena
mafitis en perros, do es lipofílica. media inhibe el crecimiento de M alassezia, y puede prevenir la
La transformación de las levaduras en hifas facilita la enferme­ infección. La infección es más frecuente en lactantes prematuros,
dad invasiva. Los racimos de blastosporos de pared gruesa junto aunque los pacientes inmunodeprimidos, sobre todo aquéllos con
con las hifas confieren a M alassezia el aspecto característico de neoplasias malignas, también pueden infectarse. Los síntomas de la
«spaghetti con albóndigas». fungemia asociada a catéteres son indistinguibles de otras causas de
M alassezia globosa, M. sympodialis, M. restricta, y M. fu rfur infección asociadas a catéteres (cap. 172), pero deben sospecharse
s<m las principales especies que producen pitiriasis versicolor (cap. en pacientes, especialmente recién nacidos, que reciben infusiones
658). M alassezia también se asocia cada vez más con otros procesos de Kpidos por vía intravenosa. Comparada con otras etiologías
dermatológicos. M . sym podialis y M. g lo b osa se han implicado de sepsis fdngica, es infrecuente que la fur^emia por M alassezia
en la producción de acné neonatal, mientras que M. g lo bosa y relacionada a>n catéteres esté asociada a una infección focal secun­
M. restricta son las especies más estrechamente asociadas con la daria.
dermatitis seborreica y la caspa. La psoriasis del cuero cabelludo, la M alassezia no crece fácilmente en medios estándares para hon­
foliculitis por Fityrosporum , y la dermatitis atópica de cabeza y gos, sino que su cukivo precisa cubrir el agar con aceite de oliva. El
cuello también se han relacicmado ocasionalmente con Malassezia. aislamiento de M alassezia en hemoculrivos se optimiza añadiendo
M alassezia puede aislarse en tejidos cutáneos sebáceos en personas al medio aceite de oliva o ácido palmítico.
asintomáticas, lo que significa que su detección no equivale a infec- La fungemia causada por M. furfur u otras especies puede tra­
tarse con éxito mediante la retirada inmediata de la infusión lipídica
E1 tratamiento primario tradicional de la pitiriasis versicolor es y del catéter involucrado. En infecciones persistentes o invasivas, el
el sulfuro de selenio al 2 ,5 % aplicado a diario durante al menos tratamiento c<m anfotericina B (desoxicolato o formulaciones de
complejos lipidíeos), fluconazol e itraconazol es eficaz. La flucito-
nales o mensuales durante varios meses para evitar la recidiva. sina no es activa frente a M alassezia.
Otros fármacos tópicos c<m eficacia son la terbinafina, el clotri-
mazol y los azoles tópicos. Las afecciones cutáneas de cabeza y
cuello asexuadas a M alassezia pueden tratarse eficazmente a m ciclo- B IB L IO G R A F ÍA
pirox al 1% , con ketoconazol, o c<m champús de zinc piririone. Difonzo EM, F a ^ E: Skin diseases associated with Malassezia species
El tratamiento oral de la pitiriasis versicolor con fluconazol, in humans. Clinical feanires and diagnostic criteria, Parassitologia
itraconazol o ketoconazol es más fácil de administrar pero es más 50:69-71,2008.
caro y tiene más riesgo de efectos secundarios. Se han usado diver­ Gupra A, Kogan N, Barra R: Piryriasis versicolor: a review of pharma-
sas pautas posológicas con éxito, como ketoconazol (200 mg/día cological treatment oprions, E xpertOpinPharmacother 6:165-178,
durante 7 días), fluconazol (400 mg en dosis única) e itraconazol 2005.
(400 mg/día durante 3-7 días). Con independencia de la pauta esco­
MorishiraN, Sei Y: MicroreviewofW^rásá versicolor ín d Malassezia
gida, se debe animar a los pacientes a que hagan ejercicio cuando
species, M ycopathologia 162:373-376, 2006.
toman estas medicaciones para incrementar la amcentración cutá­
nea del fármaco mediante la sudoración.
Capítulo 229 /4sper9'Wí^s e229-1

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Capítulo 233 Paracoccidioides brasiliansis e233-1

central pueden estar presentes al inicio o aparecer como síntomas


secundarios. Los adultos con amplia exposición al suelo, como los
P. hrasiliensis está presente n América Central y del Sur.
granjeros, s<m más propensos a desarrollar la forma crónica de la
Los b. ¡pálmente en las pluviselvas
enfermedad.
tropicales de Brasil, con algunos casos esparcidos por Ai^entina,
Colombia y Venezuela. Existe un aumento de la incidencia en zonas
con una altitud moderadamente elevada, con humedad y predpi- DIAGNÓSTICO
tacioDes altas, donde se cultivan el café y el tabaco. El armadillo La idenrificación del hor^o en una preparación directa en fresco
parece ser un reservorio natural de P. brasiliensis. La vía infecciosa (con hidróxido potásico) del esputo, de exudados o de pus apoya el
más frecuente es la inhalación de conidios. En general, no se cree que
diagnóstico en muchos casos. El examen histopatológico de mues­
la enfermedad sea contagiosa y no se ha a>nfirtnado que se transmita
tras de biopsia mediante tinciones fúngicas especiales es también
de persona a persona. La paracoccidioidomicosis es más frecuente en
diagnóstico. La inmunohistoquímica con anticuerpos monoclona-
varones tras la pubertad, a causa dei papel que desempeñan los
les contra glucoproteínas específicas también se puede realizar
estrógenos para impedir la transición de los conidios a la forma
en secciones tisulares. El cultivo del hongo en agar Sabouraud-
levaduriforme. dextrosa o en agar extracto de levadura ccmfirma el diagnóstia».
Pueden identificarse anticuerpos frente a P. hrasiliensis en la ma­
PATOGENIA yoría de los pacientes. Los títulos seriados de anticuerpos y la
respuesta proliferativa de los linfocitos frente a los antígenos
La vía de entrada en el organismo es el aparato respiratorio y la
fúngicos son útiles para monitorizar la respuesta al tratamiento.
primoinfección se localiza en los pulmones, aunque no todos los
La ¿ucoproteína de 4 3 .0 0 0 kDa (gp43) está presente en el suero de
pacientes tienen síntomas respiratorios. Una vez que los conidios
> 9 0 % de los enfermos con paracoccidioidomicosis cuando se ana­
alcanzan los alvéolos, se produce la transformación en levadura. A
liza por inmunodifusión, y en el 100% cuando se utiliza la inmuno-
continuación, la infección se disemina a las mucosas nasales, boca y
transferencia. Entre los métodos diagnósticos más recientes que
tubo d^estivo. La inmunidad celular, en ccmcreto una respuesta de
probablemente serán muy útiles en el futuro se incluyen la reac­
tipo Th 2, es crucial para contener la infección. Los macrófagos
ción en cadena de la polimerasa, la detección de gp43 y el ELISA de
activados por TN P-a e IFN-^ son responsables de la destrucción
captura para detectar inmunoglobulinas E específicas en el suero del
intracelular de P. hrasiliensis. La levadura puede diseminarse por
enfermo. Las pruebas cutáneas con paracoccidioidina no son fia­
vía linfohematógena a la piel, g a r fio s linfáticos y otros órganos, y
bles, ya que el 30-50% de los pacientes con enfermedad activa no
permanecer quiescente en los ganglios linfáticos, lo que causa una
presentan reactividad al principio y una prueba positiva indica una
infección latente que puede reactivarse más adelante. Se han des­
exposición previa, pero no necesariamente una enfermedad activa.
crito casos de pacientes que desarrollaron la enfermedad 3 0 años
o más después de dejar una región endémica.
Desde el punto de vista histopatológico, las células levadurifor- TRATAMIENTO
mes son redondeadas. La célula original es bastante grande y está El itraconazol oral (5-10 rr^/kg/día, con una dosis máxima de
rodeada por pequeñas yemas, lo que le da el aspecto de una rueda de 4 0 0 mg/día) durante 6 meses es el tratamiento de elección de la
timón. En las infecciones pulmonares, se observa una reacción infla­ paracoccidioidomicosis. También se ha empleado fluconazol, pero
matoria mixta supurativa y granulomatosa, con áreas de necrosis. En se requieren dosis más altas (600 rr^día, o más), y períodos de
las infecciones crónicas puede haber fibrosis y calcificación. Las tratamiento más prolongados. La terbinatina, una alilamina, pre­
infecciones mucocutáneas se caracterizan por la presencia de ulce­ senta una potente actividad in vitro frente a P. hrasiliensis y se ha
ración e hiperplasia seudoepiteliomatosa. utilizado con éxito para el tratamiento de la paracoccidioidomicosis
refractaria a trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMZ) (8-10
M ANIFESTACIONES CÜ NIC AS kg/día). Se recomienda administrar anfotericina B en casos de enfer­
medad diseminada y cuando hayan fracasado otras medidas tera­
Existen 2 formas cKnicas de enfermedad. La forma aguda es infre­
péuticas. De forma histórica, se ha utilizado el tratamiento con
cuente, ocurre casi exclusivamente en niños y personas c<m alte­
sulfamidas, como sulfadiazina, TM P-SM Z y dapsona, que suelen
ración de su inmunidad y ataca al sistema reticuloendotelial. La sin-
ser más baratas que los nuevos azoles y las alilaminas. El principal
tomatología pulmonar puede estar ausente, aunque las radiografías
inconveniente es que el ciclo de tratamiento es muy largo, pro­
longándose meses o años, dependiendo del agente seleccionado.
nodulares. El inicio suele ser agudo, con fiebre, malestar general,
Se pueden producir recidivas al finalizar cualquier tipo de trata­
emaciación, linfadenopatias y distensión abdominal por linfadeno-
miento, incluida la anfotericina B.
patías intraabdominales. La hepatomegalia y la esplenomegalia
Dos tratamientos que actualmente son objeto de investigación
aparecen de forma casi constante. En los niños se han descrito
son el uso de la curcumina, un antioxidante que se encuentra en la
lesiones óseas localizadas que pueden progresar a enfermedad
especia india cúrcuma, y el inhibidor de la calcineurina ciclosporina
0 sistémica. También pueden presentar osteomielitis multifocal, artri-
A. La curcumina ha demostrado tener una mayor actividad anti-
Í| tis y derrame pericárdico en múlúples localizaciones. Entre los
fúngica de fluconazol contra P. brasiliensis cuando se estudió in
1 hallazgos inespedticos de laboratorio se encuentra anemia, eosino-
vitro utilizando células epiteliales bucales humanas. Se ha demos­
S3 filia, e hipergammaglobulinemia. La paracoccidioidomicosis aguda
trado que la ciclosporina A bloquea el dimorfismo térmico de
,§ tiene una mortalidad del 25 %.
P. hrasiliensis. Los modelos animales han demostrado que las vacu­
S Los adultos desarrollan una enfermedad crónica progresiva, que
nas tanto de ADN como de péptidos tienen un gran potencial para el
I se presenta con un cuadro inicial seudogripal, fiebre y pérdida
desarrollo de una vacuna que pueda usarse en seres humanos.
= de peso. La infección pulmonar causa disnea, tos, dolor torácico y
I hemoptisis. La exploración física proporciona escasos hallazgos,
Z mientras que las radiografías pueden mostrar infiltrados de un B IB L IO G R A F ÍA
¿ tamaño desproporcionado respecto a la leve sintomatología clí- Benard G, Orii NM, Marques HHS, et al: .Severe acute paracoccidioi-
í nica. La mucositis que afecta a la cavidad oral y sus estructuras, domycosis in d ú ld iea, Pediatr Infecí Dis J 13:510-515, 1994.
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Capítulo 234 Esporotrioosis (Sporothrixschenckii) e234-1

EPIDEMIOLOGÍA ai^éntica, para identificar levaduras en los tejidos. A pesar de las


tinciones especiales, el rendimiento diagnóstico de las biopsias es bajo,
Sporothrix schenckü se encuentra en todo el mundo, aunque la ma­
debido al escaso número de microorganismos en los tejidos. En casos
yoría de los casos aparecen en Norteamérica, Sudamérica y Japón.
de enfermedad diseminada, la detección de anticuerpos séricos frente a
La mayoría de los casos de EE.UU. se han producido en el Medio
antéenos relacionados con S. schenckü puede ser útil para el diag­
Oeste, sobre todo en regiones a lo largo de los ríos Mississippi y Mi­
nóstico. En la actualidad, no se a>mercializan pruebas serológicas,
ssouri. El hongo está presente en la vegetación en estado de putre­
pero están disponibles en laboratorios especializados, C'
facción, y se ha aislado sobre todo en musgos del género Sphagtmm,
rt)sales, agracejos, paja y heno. La esporotricosis puede aparecer co­
mo enfermedad profesional de granjeros, jardineros, veterinarios y
personal de laboratorio. Se ha comunicado la transmisión a partir de
mordeduras y arañazos de animales, en la mayoría de las ocasiones TRATAMIEIfTO
por gatos y armadillos. La transmisión interpersonal es infrecuente.
Aunque no se dispone de ensayos cKnicos comparativos y de una
experiencia extensa en niños, el tratamiento recomendado frente a
PATOGENIA las esporotricosis ajenas al sistema nervioso central es el itracona-
zol. La dosis accmsejada en niños es de 5-10 n^/kg/día por vía oral,
La enfermedad en el ser humano suele deberse a la inoculación
con un objetivo de 2 0 0 mg/día. La dosis puede aumentarse hasta
cutánea del hongo en heridas de escasa consideración. La infec­
4 0 0 mg/día si no hay respuesta inicial. De modo alternativo, los
ción pulmonar puede ser secundaria a la inhalación de grandes
niños más pequeños que presentan sólo la forma cutánea pueden
cantidades de esporas. La infección diseminada es infrecuente, pero
tratarse con una solución saturada de yoduro potásico (SSKl) por
puede aparecer en pacientes inmunodeprimidos tras la ingestión o
vía oral una vez al día, comenzando con 5-10 gotas 3 veces aí día.
inhalación de esporas. La respuesta inmunitaria celular frente a la
Esta dosis se incrementa gradualmente hasta 25-40 gotas 3 veces al
infección por S. schenckü es neutrofílica y monocítica. Desde el
día en niños, y hasta 4 0-50 gotas 3 veces al día en adolescentes y
punto de vista histológico, es característica la formación de granu­
adultos. Las reacciones adversas (por lo general, náuseas y vómitos)
lomas no caseosos y microabscesos concomitantes. La inmunidad
deben tratarse con una suspensión temporal del tratamiento y reins­
mediada por linfocitos T parece ser relevante para limitar la infec­
taurarse a dosis más bajas más adelante. El tratamiento se mantiene
ción y los anticuerpos no protegen contra la infección. Por lo ge­
hasta que las lesiones cutáneas hayan desaparecido, lo que sucede
neral, debido a la escasez de microorganismos, es difícil identificar
generalmente a las 6-12 semanas. También se ha empleado con
el hongo en biopsias.
éxito la terbinafina, una alilamina, en el tratamiento de la esporo­
tricosis cutánea. Los datos de eficacia disponibles son todavía insu­
M ANIFESTACIONES CÜ NIC AS ficientes como para que pueda recomendarse su uso. La anfoteri-
La esporotricosis cutánea es la forma más frecuente de la enferme­ cina B es el tratamiento de elección para las infecciones pulmonares
dad en cualquier grupo de edad. La afectación cutánea puede ser y diseminadas, enfermedades del sistema nervioso central e infec-
tanto linfocutánea como cutánea fija, siendo aquélla mucho más
E1 tratamiento con azoles o con SSKI no debe utilizarse en muje­
frecuente que ésta. La esporotria>sislinfocutánea supone > 7 5 % de
res embarazadas. La anfotericina B puede usarse c<m seguridad
los casos infantiles y se produce tras inoculación subcutánea por
para los casos de enfermedad pulmonar o diseminada en el emba­
traumatismos. Después de un período de incubación variable, c<m
razo. Las gestantes con enfermedad cutánea pueden ser tratadas con
frecuencia prolongado (1-12 semanas), se desarrolla una pápula
eritematosa, aislada e indolora, en el sitio de inoculación. La le­ hipertermia local, o es posible diferir el tratamiento hasta la finali­
sión inicial surge generalmente en una extremidad, aunque en niños zación del embarazo. La hipertermia, en la que el área afectada se
puede aparecer en la cara. La pápula inicial aumenta de tamaño y se calienta a 42-45 con baños de agua o con compresas calientes,
ulcera. Aunque la infección podría limitarse al sitio de inoculación inhibe el crecimiento del hor^o. No se produce diseminación al feto,
(forma cutánea fija), aparecen lesiones satélites después de la di­ ni la gestación agrava la enfermedad. El desbridamiento quirúrgico
seminación linfangítica que aparecen en forma de múltiples nó- desempeña un papel s^nificativo en el tratamiento de algunos casos
dulos subcutáneos dolorosos a la palpación a lo largo de las vías de esporotricosis, sobre todo en la enfermedad osteoarticular.
linfáticas que drenan la lesión. Estos nodulos secundarios son gra­
nulomas subcutáneos que se adhieren a la piel que los cubre y se B IB L IO G R A F ÍA
ulceran a continuación. La esporotricosis no se cura espontá­ Bonifaz A, Saúl A, Paredes-Solis V, et al: Sporotrichosis in childkood;
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I tticosis extracutánea es la infección osteoanicular. La esporotricosis delines for the managemenr of sporotrichosis: update 2007 by the
S3 pulmonar se presenta generalmente como una neumonitis crónica, Infecrious Diseases Sodety of America, Clin Infecí Dis 45:1255,2007.
,§ de modo parecido a como lo hace la tuberculosis pulmonar. Lindsley MD, Hursr SF, Eqbal NJ, et al: Rapid identification of dimor-
phic and yeast-like fungal parkogens using specific DNA probes,
I DIAGNÓSTICO ] Clin M ierobio! 39:3505,2001.
S Las esporotricosis linfocutánea y cutánea deben distii^uirse de otras Pappas PG, Tellez I, Deep AE, et al: Sporotrichosis in Perú: description
Z etio lc^ s de linfai^tis nodular, como la infección micobacteriana of an area of hyperendemiciry, Clin Infecí Dis 30:6 5,2000.
atípica, nocardiosis, leishmaniasis, mlaremia, melioidosis, carbunco Perez A: Terbinafine: broad new specmim of indications in several subcu-
'i cutáneo y otras micosis sistémicas como la cocddioidomicosis. El taneous and sysremic and parasitic diseases, Mycoses42(Suppl2):lll,
^ diagnóstico definitivo requiere el aislamiento del hongo en cultivos 1999.
B- a partir del sitio de infección. Es necesario emplear tinciones histo- Rose NR, editor: Manual o f clinical lahoratory immunology, ed 6,
S lógicas especiales, a>mo el áddo peryódico de Schiff o la metenamina Washington DC, 2002, ASM Press, 2002.
Capítulo 235 Zigomicosis (mucormioosis) e235-1

Esta dase se subdivide en 2 órdenes, Mua>rales y Entomophtho- infarto del hueso. Una sinusitis paranasal destructiva con extensión
rales, y ambos a>Dtienen patógenos hnmanos. El término mucormi- intracraneal puede ser diagnosticada mediante TC o RM . Se han
cosis se refiere sólo a las infecdones producidas por Mucorales, que descrito casos complicados con trombosis del seno cavernoso y de
incluye a los géneros Ahsidia, Apophysomyceae, Mucor, Rhizomucor la arteria carótida interna. En pacientes con infección rinocerebral
y Shizoptis, y constituyen las causas más frecuentes de zigomia>sis en pueden producirse abscesos cerebrales por extensión directa desde
humanos. Las infecciones producidas por los géneros Cumtmghame- las fosas nasales y los senos, habitualmente hacia los lóbulos frontal
¡la, Saksenaea y Cokerom yces se observan con menos firecuencia. La o frontotemporal. En pacientes con enfermedad diseminada, los
enfermedad producida por Mucorales en el ser humano se caraaeriza abscesos pueden afectar al lóbulo occipital o al tronco del encéfalo.
por una evolución rápida, necrosis tisular e invasión de los vasos La z^omicosis pulmonar suele afectar a pacientes con neutro­
sanguíneos, además de la infección subcutánea. Estas infecciones son penia intensa y se caracteriza por fiebre, taquipnea y tos productiva,
mucho más agudas y fulminantes en los enfermos debilitados. Los con dolor torácico de carácter pleurítico y hemoptisis. Se observa
géneros del orden Entomophthorales que producen infección en el una amplia gama de signos radiológicos, como nódulos pulmonares
ser humano son Conidiobalus y Basidioholus. De forma caraaerís- solitarios, amsolidación segmentaria o lobar, y cambios cavitarios
tica, estos agentes producen infecciones indolentes subcutáneas o de y bronconeumónicos.
los senos paranasales en personas inmunoa>mpetentes. La zigomicosis gastrointestinal es poco frecuente. Puede ser bien
una complicación de la enfermedad diseminada, bien una infección
e p id e m io l o g ía
intestinal aislada en niños diabéticos, inmunodeprimidos, o malnu-
tridos, o en lactantes prematuros. Puede haber dolor y distensión
La zigomicosis es ante todo una enfermedad de personas c<m enfer­ abdominales, hematemesis, hematoquecia o melenas. No es infre­
medades subyacentes que alteran la inmunidad del huésped. Entre cuente observar perforaciones gástricas o intestinales.
los factores predisponentes se encuentran la diabetes, neoplasias La zigomicosis diseminada conlleva una mortalidad muy elevada,
malignas hemattilngicas, acidosis persistente, tratamiento con este- especialmente entre las personas inmunodeprimidas. La afectación
roides o c<m deferoxamina, trasplante de órganos, prematuridad y, pulmonar es la más frecuente, pero puede originarse desde cualquiera
con menor frecuencia, SIDA. Los hongos patógenos para los huma­ de los puntos primarios de infección.
nos crecen en casi todos los medios de cultivo con una base de La zigomicosis cutánea y de los tejidos blandos puede complicar
carbohidratos y son capaces de hacerlo a temperaturas por encima la evolución de quemaduras o heridas quirúrgicas. Se ha descrito
de 3 7 “C. La acidosis disminuye la capacidad fagocítica y qui- un brote entre niños prematuros como consecuencia del empleo de
miotáctica de los neutrófilos a la vez que aumenta la disponibilidad depresores linguales de madera contaminados para inmovilizar las
de hierro libre no ligado. El hierro ligado a deferoxamina puede ser extremidades. La enfermedad cutánea primaria puede ser local­
utilizado también por el hongo para estimula mente invasiva, progresando a través de todas las capas tisulares
incluido el músculo, la fascia y el hueso. También puede producirse
PATOGENIA ima fasdtis necrosante. La infección se presenta como una pápula
eritematosa que se ulcera, dejando un área central negra y necrótica.
Los macrófagos y los neutrófilos constituyen la principal defensa Las lesiones cutáneas son dolorosas y los enfermos afectados pueden
del huésped frente a Zy^omycetes y a otros horcos filamentosos, y mostrarse febriles. Las lesiones cutáneas de causa hem at^ena tien­
proporcionan una inmunidad prácticamente completa frente a ellos den a ser nodulares, a m una mínima destrucción de la epidermis.
a través de la fagocitosis y de la destrucción oxidativa de sus espo­
ras. Esto podría explicar la predilección de las z^omicosis por
DIAGNÓSTICO
pacientes con neutropenia o disfunción de los neutrófilos. La vía
principal de infección por zigomicetos es la inhalación de esporas El diagnóstico se basa en la identificación morfológica directa de
presentes en el medio ambiente. En las personas inmunodeprimidas, los elementos del hongo y en el aislamiento de Zygomycetes en
si los macrófagos no eliminan las esporas terminarán germinando cultivo o por identificación histológica en muestras obtenidas de
para producir hifas, lo que lleva a invasión local y destrucción zonas presuntamente involucradas. Para identificar el hongo por
tisular. La adquisición de la infección por vía cutánea o subcu­ microscopía directa a partir de raspados, esputos y exudados, se
tánea puede llevar a la producción de zigomicosis en estas localiza­ recomienda la utilización de blanco calcoflúor o de hidróxido
ciones. La ingesta de bebidas o alimentos contaminados se ha rela­ potásico al 10% y tinta Parker. Para la demostración de los elemen­
cionado con la producción de enfermedad gastrointestinal. tos fúngicos en las biopsias de pulmón y de otros tejidos, se reco­
mienda el uso de tinciones espedficas para h<mgos. Con la tinción
M ANIFESTACIONES CÜ NIC AS de metenamina argéntica de Gomoh o con hematoxilina y eosina,
los Mua>rales muestran hifas anchas (5-25 pm de diámetro) de
No existen s ^ o s o síntomas específia>s de las zigomicosis. Pueden pared delgada, raramente tabicadas, con bifurcación irregular for­
manifestarse mediante una diversidad de síndromes clínicos, como mando ángulos rectos. Debido a su estructura a m pared fina y a la
enfermedad sinusal/rinocerebral, pulmonar, gastrointestinal, dise­ falta de una tabicación regular, suelen tener un aspecto retorcido,
minada, o cutánea/subcutánea. colapsado o plegado. El angiotropismo es un s ^ o característico de
La infección sinusal y rinocerebral es la forma más frecuente de las zigomicosis. Estos hongos pueden cultivarse en medios habitua­
zigomicosis y afecta principalmente a personas c<m diabetes melli- les de laboratorio a partir de muestras de esputo, líquido de lavado
tus o c<m inmunodepresión. La infección se origina de forma carac­ broncoalveolar, lesiones cutáneas, o material de biopsia. Sin em­
terística en los senos paranasales. Los síntomas iniciales son com­ bargo, los Mucorales aparecen a menudo como contaminantes en
patibles con sinusitis, como cefalea, dolor retroorbitario, fiebre y los medios de cultivo. Las pruebas serológicas para la mucormicosis
rinorrea. La infección puede evolucionar rápidamente o ser lenta­ carecen de utilidad clínica. La reacción en cadena de la polimerasa
mente progresiva. Al inicio de la enfermedad, puede aparecer un cuantitativa en tiempo real dirigida al gen del ARNr 28S se ha
compromiso orbitario, que se manifiesta como edema periorbitario, evaluado en un modelo de zigomicosis pulmonar experimental en
proptosis, ptosis y oftalmoplejía. C<m frecuencia, la secreción na­ conejos y muestra resultados prometedores como prueba diag­
sal tiene un aspecto oscuro y sar^uinolento; la exploración de la nóstica rápida, sensible y específica.
mucosa nasal revela áreas negras y necróticas. Es frecuente la
extensión más allá de las fosas nasales, hasta invadir la boca. Los
TRATAMIENTO
tejidos afectados se vuelven rojos, a continuación violáceos y des­
pués negros, a medida que se desarrolla una trombosis vascular y Cualquiera de las formas de la enfermedad puede ser agresiva y
necrosis tisular. Es frecuente la afectación ósea como resultado de la difícil de tratar, presentando una mortalidad elevada. El trata­
presión ejercida desde tejidos adyacentes o por invasión directa e miento óptimo de la zigomicosis en niños requiere un diagnóstico
e 235-2 Parte XVII Enfermedades infecciosas

precoz y la pronta instauración de farmacoterapia, combinada a>n González CE, Rinaldi MG, Sugar AM: Zygomycosis, Infecí Dis Clin
un desbridamiento quirúrgico amplio de todos los tejidos desvita­ North Am 16(4);895-914,2002.
lizados. La corrección de la patología subyacente, si es posible, re­ Greenberg RN, Mulkne K, van Burik JA, et al: Posaconazole as salvage
presenta un componente esencial del tratamiento. Se recomienda el therapy for zygomycosis, Aníífuítfroi) Agenís Chemother S d A lé -lH ,
uso del factor estimulante de las colonias de granulocitos o del fac­ 2006.
tor estimulante de las colonias de granulocitos-macrófagos para John BV, Chamilos G, Konroyiannis DP: Hyperbaric oxygen as an adjunc-
revertir la inmunosupresión, junto con los fármacos antifúngia>s. tive treatmenr for zygomycosis. Clin Microbiol ¡nfect 11:515-517,
La anfoteridnaBdesoxicolato (1-1,5 mg/kg/día hasta una dosis
2005.
total de 70 mg/kg o de 3-4 g durante varias semanas) o de anfote-
BCasai M, Harringron SM, Francesconi A, er al: Derecrion of a molecular
ricina B en complejo lipídico han tenido éxito en el tratamiento de
biomarker for zygomycetes by quanritative PCR assays of plasma,
esta infección. La pubEcación de casos aislados si^ ere que dosis
bronchoalveolar lav^e, and lung tissue in a rabbir model of experi­
totales más elevadas de anfotericina B en complejo lipídico (15-
20 mg/kg/día) obtienen mejores resultados en las infecciones inva­ mental pulmonary zygomycosis, / Clin Microbiol 46(11):3690-3702,
sivas. Las enfermedades pulmonares y cutáneas se han tratado am 2008.
éxito con dosis intermedias de anfotericina B (30 n^/kg dosis total). Lamaris GA, Lewis RE, Chamilos G, et al; Caspofungin-mediared
Varios estudios de vigilancia epidemiológica en Estados Unidos ^3-glucan unmasking and enhancement of human polymorphonu-
sugieren una asociación entre el uso de profilaxis con voriconazol y clear neutrophil activity againsr AspergiUus and non-Aspergillus
la aparición de zigomicosis en enfermos trasplantados, lo que podría Infecí Dis 198(2):186-192,2008.
significar un aumento de la supervivencia de los enfermos o una Marty FM, Cosimi LA, Badén LR: Breakrhrough zygomycosis afrer
selección de los microorganismos más resistentes. El voriconazol es voriconazole rrearmenr in recipients of hemaropoietic srem-cell
inactivo contra los Zj^omycetes. El posaconaiol parece ser activo transplants, N Engl J M ed 350:950-952, 2004.
contra la mayoría de los Zygomycetes, tanto in vitro como in vivo y, Reed C, Bryant R,IbrahimAS,et al; Combinationpolyene-caspofungin
junto a la cirugía, se ha as<KÍado a respuestas clínicas muy favorables treatment of rhino-orbital-cerebral mucormycosis. Clin Infecí Dis
y constituye un agente terapéutia» prometedor para la mucormicosis. 47(3);364-371,2008.
La caspofungina presenta una actividad in vitro muy limitada o nula Reed C, Ibrahim A, Edwards JE, et al: Deferasirox, an iron chelating
frente a los Zygomycetes; sin embargo, cuando se combina con ^enr as salvage therapy for rhinocerebral mucormycosis, Antimicrob
anfotericina en complejo lipídico, ha resultado ser más activa que Agenís Chemother 50(ll);3968-3969,2006.
ésta última sola o que la caspofungina sola para el tratamiento de la Ribes JA, Vanover-Sams CL, Baker DJ: Zygomycetes in human disease,
z^omicosis experimental en ratones diabéticos. Se ha demostrado Clin M icrobiol Rev 13:236-301,2000.
que la caspofur^ina expone el p-glucano de la pared celular de Rhi-
Spellberg B, Fu Y , Edwards JE , et al: Combinarion therapy with ampho-
zopus, lo que aumenta la actividad de los neutrófilos. El ox^eno
tericin B lipid complex and caspofungin acerare of disseminared
hiperbárico se ha usado de forma esporádica como tratamiento adyu­
zygomycosis in diabetic keroacidoric mice, Antimicrob Agents
vante, y la quelación del hierro con deferasirox se ha probado como
tratamiento de rescate en la mua>rmicosis refractaria. Chem oíher 49:830-832,2005.
Tobin AM, Arango M, Fernandez D, Resrrepo A; Mucormycosis
B IB L IO G R A F ÍA (zygomycosis) in a hearr-kidney transplant recipient: recovery afrer
Diekema DJ, Messer SA, Hollis RJ, er al; Activities of caspofui^in, itraco- posaconazole therapy. Clin Infecí Dis 36:1488-1491,2003.
nazole, posaconazole, ravuconazole, voriconazole and amphoteridn B Walsh TJ, Antachopoulos C: New agents for invasive mycoses in chil-
^ainsr448 recenrdinical ¡solares of filamentous fui^,/ CUn Microbiol dren, Curr Opin Pediatr 17:78-87, 2005.
41:3623-3626,2003. Wiley JM , Seibel NL, Walsh TJ: Efficacy and safety of amphorericin
Garcia-Díaz JB, Palau L, Pankey GA; Resolurion of rhinocerebral zy- lipid complex in 548 children with invasive fungal infections, Pediatr
gomycosis associated with adjuvanr administration of granulocyte- Infecí Dis J 24:167-174,2005.
macrophage colony-stimulatiag factor. Clin Infecí Dis 32: 145-150,
2001.
Capitulo 236 Pneumocystisjirovecii e236-1

ETIOLOGÍA epiteliales alveolares tipo I mediante proteínas de adhesión como la


fibronectina y/o ligandos dependientes de mañosa.
P. ¡irovecii es un parásito extracelular común que se encuentra en
El control de la infección depende de la existencia de una inmu­
los pulmones de los mamíferos de todo el mundo. No se ha esta­
nidad celular intacta. Diversos estudios en pacientes c<m SIDA
blecido aún de forma inequívoca su ubicación taxonómica, pero las
muestran un aumento de la incidencia de neumonía por P. jirovecii
homologías de sus ácidos nucleicos lo sitúan en una posición más
que coincide con una marcada reducción de las cifras de linfocitos
cercana a los h orcos a pesar de que comparte características mor­
T 0 0 4 * . Tanto en niños mayores como en adultos, el recuento de
fológicas y su sensibilidad a fármacos con los protozoos. Debido a
linfocitos 0 0 4 * proporcicma un indicador útil sobre la necesidad de
la imposibilidad de mantener cultivos viables de P. jirovecii, no ha
profilaxis frente a la neumonía por P. jirovecii. Aunque los linfoci­
sido posible realizar hasta la fecha estudios exhaustivos sobre la
tos T CD4‘‘ son fundamentales para controlar la infección por
biología básica de este microorganismo. Tanto los análisis feno-
P. jirovecii, no se conoce todavía con exactitud cuál es la vía efec-
típicos como genotípicos demuestran que cada especie de mamí­
tora final para la destrucción de este microorganismo. Un probable
feros se infecta por una cepa (o quizá especie) diferente de Pneumo-
papel de los linfocitos T CD4‘‘ podría ser el de proporcionar a^ún
cystis. La correlación biológica de estas diferencias ha sido puesta
tipo de ayuda para la producción de anticuerpos específicos que
de manifiesto en experimentos animales que demuestran que los
intervendrían en la eliminación de los microorganismos por in­
micn>organismos no se transmiten de unas especies a otras de mamí­
teracción con el complemento, con fagocitos, o con linfocitos T , o
feros. Estas observaciones han llevado a si^erir que el micn>orga-
por activación directa de macrófagos alveolares.
nismo debería ser identificado con un nuevo nombre, que sería
En ausencia de una respuesta inmunitaria adaptativa, como la
Pneumocystis jirov ed i para la espede que infecta al ser humano.
que se reproduce en modelos animales de ratcmes con inmunodefi-
Alternarivamente, seguiría siendo aceptable la nomenclatura que uti­
ciencia combinada grave (IDCG), la infección por P. jirovecii pro­
liza el nombre de P. carinii pero añadiendo la notación fo rm a spe-
voca escasas alteraciones en la histología y en la función pulmonar
cialis (f. sp.) para designar al huésped de or^en, de manera que
hasta muy avanzada la enfermedad. Si se administran linfocitos
P. carinii para humanos, ratas, o ratones debería llevar la denomina­
funcionales a ratones c<m IDCG infectados por P. jirovecii, se inicia
ción f. sp. homints, ratti, o muris, respectivamente. En la biblic^afía
una rápida respuesta inflamatoria que provoca un infiltrado celular
intenso, una reducción marcada de la elasticidad pulmonar y una
hipoxia significativa, que son los cambios característicos de la
EPIDEMIOLOGÍA neumonía por P. jirovecii en humanos. Estos cambios inflamatorios
se asocian también a una intensa alteración de la función del sur-
Los seguimientos serológicos muestran que la mayoría de las per­ factante. El análisis de subgrupos de los linfocitos T muestran que
sonas se infectan por P. jirovecii antes de los 4 años de edad. En los linfocitos T CD4‘‘ producen una respuesta inflamatoria que
niños inmun<xx>mpetentes, estas infecciones suelen ser asintomáticas. elimina ei microorganismo, pero también una lesión pulmonar.
El ADN de P. jirovecii puede detectarse ocasionalmente en los aspira­ Los linfocitos T CDS* no son eficaces para la erradicación de
dos nasofaríngeos de lactantes sanos. La neumonía por P. jirovecii se P. jirovecii, pero sí ayudan a modular la inflamación producida
produce casi exclusivamente en huéspedes con una inmunodepresión por los linfocitos T CD4*. No obstante, en ausencia de éstos, la
grave, incluidos los que tienen inmimodeficiencias adquiridas o con- respuesta inflamatoria ineficaz de los linfocitos T C D 8* contribuye
génitas, o neoplasias m alinas, así como en los receptores de trasplante significativamente a la producción de lesión pulmonar. Es probable
de órganos. En los pulmones de lactantes que fallecen con diagnóstia» que estos diversos efectos de los linfocitos T sean responsables de las
de síndrome de muerte súbita del lactante pueden encontrarse peque­
diferentes formas de presentación y pronóstico de la neumcmía por
ñas cantidades de P. jirovecii. Este hallazgo podría indicar una relación
P. jirovecii que se observan en las distintas poblaciones de enfermos.
causa-efecto o que simplemente existe un solapamiento temporal entre
la adquisición de la primoinfección por P. jirovecii y el síndrome de
muerte súbita del lactante. ANATOM ÍA PATOLÓGICA
Sin profilaxis, alrededor del 4 0 % de los lactantes y niños c<m Las características anatomopatológicas de la neumonía por P. jirovecii
SIDA, un 70% de los adultos con dicho síndrome, un 12% de los son de 2 tipos. El 1." es la neiunonitis intersticial del lactante por céluks
niños con leucemia y un 10% de los receptores de trasplantes de plasmáticas, que se ve en los brotes epidémia>s en lactantes debilitados
órganos sufren neumonía por P. jirovecii. Las epidemias padecidas de 3-6 meses de edad. Se produce un infiltrado extenso con engrosa-
por los niños debilitados de Europa durante y después de la Segunda miento del tabique alveolar y las células plasmáticas son prominentes.
Guerra Mundial se atribuyen a mabutrición. El uso de los nuevos El 2." tipo es una neumonitis alveolar descamativa difusa que se ob­
fármacos inmunosupresores biológicos ha aumentado las poblacio­ serva en ruños y adultos inmunodeprimidos. Los alvéolos condenen un
nes de riesgo. La adición de inhibidores del factor de necrosis tumoral gran número de P. jirovedi en un exudado espumoso con macrófagos
a para el tratamiento de los pacientes con enfermedad inflamatoria alveolares fagocitando activamente los microorganismos. El tabique
intestinal ha provocado un aumento demostrable de neumonía por alveolar no está tan infiltrado como en el tipo del lactante y no suele
P. jirovecii entre esta población de enfermos. haber células plasmáticas.
El hábitat natural y el modo de transmisión al ser humano se
desconocen. En animales, el contagio se efectúa por vía respiratoria;
la transmisión animal-ser humano es poco probable debido a la M ANIFESTACIONES C Ü NIC AS
especificidad de las distintas especies de P. jirovecii. Por tanto, la Existen al menos 3 presentaciones clínicas diferentes de la neumonía
transmisión interpersonal es probable, pero ésta no se ha demos- por P. jirovecii. En los pacientes con intensa inmunodeficiencia con-
génita o en enfermos de SIDA con cifras muy bajas de linfocitos T
CD4'*, el comienzo de la hipoxia y de la sintomatología es muy lar­
vado, con taquipnea, a menudo sin fiebre, que evoluciona a aleteo
PATOGENIA
nasal y a tiraje intercostal, supraesternal e infraesternal. En los casos
En los espacios alveolares se encuentran dos formas de P. jirovecii: graves hay cianosis. En la neumonía por P. jirovecii que se observa en
quistes, de 5-8 pjn de diámetro que condenen hasta 8 esporozoítos adultos y niños a>n inmunodeficiencia debida a fármaa>s inmunosu­
intraquísticos pleomórficos (o cuerpos intraquísria>s) y trofozoitos ex- presores, el inicio de la hipoxia y de los síntomas suele ser más abrupto,
traquísticos (o formas tróficas), que son células de 2-5 pm derivadas con fiebre, taquipnea, disnea y tos, que progresan a compromiso
de los esporozoítos exquistados. La terminolc^ía de esporozoítos y respiratorio intenso, f e e ripo es el más frecuente, pero la gravedad
trofozoitos se basa ei de la expresión clínica varía. En la exploración fi'sica no se suelen
auscultar crepitantes. El 3.“ patrón de presentación se observa en pa­
organismo y las de los hongos. P. jirovecii se adhiere a las células cientes con lina inmunodepresión muy intensa y
e 236-2 Parte XVII Enfermedades infecciosas

P. jirovecii que parecen responder al tratamiento, pero presentan glucuronato de trimetrexato o combinaciones de trimetoprima
después un deterioro agudo y aparentemente paradójia» que se atri­ más daps<ma o de clindamicina más primaquina.
buye a la restauración de su función inmunitaria. Esta situación se Algunos estudios en adultos sugieren que la administración de
denomina síndrome inflam atoño d e reconstitución inmunitaria y se corticoides como tratamiento adyuvante para suprimir la respuesta
observa a>n más frecuencia en los enfermos recién diagnosticados de inflamatoria aumenta la posibilidad de supervivencia en los casos
SIDA y que tienen una neumonía por P. jirovecii con una rápida moderados y graves de neumonía por P. jirovecii. La pauta reco­
respuesta a la terapia antirretroviral instaurada a la vez que el trata­ mendada de corticoides en los adolescentes > 1 3 años y en los
miento frente a la infección por Fneumocystis. También puede apare­ adultos es prednisona oral, 80 mg/día divididos en dos tomas v.o.
cer en receptores de un trasplante de células progenitoras en quienes se los días 1 -5 ,4 0 mg/día una vez al día v.o. los días 6-10, y 2 0 m^día
produce el prendimiento cuando están infectados por P. ¡irovedi. una vez al día v.o. los días 11-21. Una pauta razonable en los niños
es la administración de prednisona oral, 2 mg/kg/día durante los
P RU EBAS DE LABORATORIO primeros 7-10 días, seguida de una pauta descendente durante
los s^uientes 10-14 días.
La radiografía de tórax muestra ii
. Las primeras densidades son perihiliares y
TRATAMIENTO DE SOPORTE
progresan en sentido periférico, respetando las áreas apicales hasta
el final. La presión arterial de oxígeno (Paoi) se encuentra invaria­ Los cuidados básicos de soporte dependen de la situación del
blemente disminuida. El papel fundamental del laboratorio en el enfermo, poniendo especial atención al mantenimiento de una ade­
establecimiento del diagnóstico de neumonía por P. jirovecii es la cuada hidratación y oxigenación. Sólo ei 5-10% de los enfermos
identificación de los microorganismos en muestras pulmonares con SIDA requieren ventilación mecánica, en comparación con el
mediante diversos métodos. Tras su obtención, las muestras se 50-60% de los enfermos sin SIDA, lo que concuerda c<m la hipótesis
tiñen habitualmente con 1 de 4 métodos: metenamina argéntica de que la capacidad del enfermo de establecer una respuesta infla­
de Grocott-Gomori y azul de toluidina para las formas quísticas, matoria se correlaciona con la gravedad y el pronóstico. Se han
tinciones policromáticas como el Giemsa para los trofozoítos y descrito casos aislados de administración de surfactante en pacien­
esporozoítos, y anticuerpos monoclcmales marcados con fluores- tes con neumonía grave por P. jirovecii, aunque la utilización de
ceína para trofozoítos y quistes. El análisis de muestras respiratorias surfactante para el síndrome de dificultad respiratoria del adulto es
con reacción en cadena de la polimerasa es un método diagnóstico controvertida.
rápido y prometedor, aunque no se ha estandarizado todavía para
uso clínico. COMPLICACIONES
La mayoría de las complicaciones son efectos secundarios asociados
DIAGNÓSTICO
con los fármacos o con la ventilación mecánica. La complicación
El diagnóstico definitivo requiere la demostración de P. jirovecii en pulmonar más grave de la neumonía por P. jirovecii es el síndrome
el pulmón en presencia de signos y síntomas clínicos de infección. de dificultad respiratoria del adulto. Muy pocas veces, las infeccio­
Los microorganismos se pueden detectar en muestras recogidas por nes por P. jirovecii afectan a localizaciones extrapulmonares (p. ej
lavado broncoalveolar (LBA), aspirado traqueal, biopsia pulmonar retina, bazo, médula ósea), pero tales infecciones no suelen ser
transbronquial, cepillado bronquial, aspiración percutánea transtorá- sintomáticas y también responden al tratamiento.
dca con aguja y biopsia pulmonar abierta. Los esputos inducidos con
suero salino hipertónico son útiles si se observa P. jirovecii, pen> su PRONÓSTICO
ausencia no excluye la infección y se debería realizar entonces un LBA.
El método más fiable es la biopsia pulmonar abierta, aunque en la Sin tratamiento, la neumonitis por P. jirovecii es mortal en la
mayoría de los casos el LBA es más práctia». Se estima que el rendi­ mayoría de los huéspedes inmunodeprimidos a las 3-4 semanas
miento diagnóstia» de las distintas muestras está entre el 2 0 y el 40% del inicio. La mortalidad varía dependiendo de la población de
en el caso del esputo inducido, 50-60% para los aspirados traqueales,
75-95% para el LBA, 75-85% para la biopsia transbronquial y 1. Los enfermos con SIDA presentan
90-100% para la biopsia pulmonar abierta. a mortalidad del 5-10% mientras que los enfermos c
jyacentes, como neoplasias malignas, tienen u
talidad de hasta el 20-2 5 % . Los pacientes que requieren ventilación
TRATAMIENTO
mecánica presentan una mortalidad del 60-90% . Mientras persis­
El tj :> recomendado de 1 . por P. jirovecii e te la inmunodepresión, se manáene el riesgo de neumcmía por
trimetoprima-sulfamercixazol (TMP-SMX) (15-20 mg TM P y 75- P. jirovecii. Se debe iniciar o reinstaurar la profilaxis continua al
100 mg SMX/kg/día divididos en cuatro tomas) por vía intrave­ final del tratamiento de los pacientes con SIDA (cap. 268).
nosa, u oral si la enfermedad es leve y no hay malabsorción ni
diarrea. La duración del tratamiento es de 3 semanas en los pacien­
PREVENCidH
tes c<m SIDA y 2 semanas en el resto. Por desgracia, la TM P-SM X
produce con frecuencia efectos secundarios, sobre todo erupción Los pacientes con riesgo elevado de neumcmía por P. jirovecii deben
cutánea y neutropenia en los pacientes con SIDA. Para los pacientes recibir profilaxis. En los laaantes nacidos de madres con VIH y en
que no toleran o no responden a TM P-SM X tras 5-7 días de trata­ los lactantes y niños infeaados por VIH, ésta se basa en la edad y
miento, se puede emplear la pentamidina isetionato (4 mg/kg/día en en el recuento de leucocitos CD4 (cap. 268). Los pacientes con in-
dosis única i.v.). Las reacciones adversas s<m frecuentes y consisten munodeficiencia combinada grave, los que reciben tratamiento
en insuficiencia renal y hepática, hiper o hipoglucemia, erupción inmunosupresor intensivo por cáncer u otras enfermedades, y los
cutánea y trombocitopenia. La atovacuona {750 mg dos veces al día receptores de trasplante de órganos también son candidatos a pro­
con alimentos, para pacientes > 1 3 años de edad) es una alternativa filaxis. El tratamiento de elección es TM P-SM X (5 mg/kg TM P y
terapéutica que se ha empleado sobre todo en adultos con infección 25 mg SMX/kg una vez [o divididos en dos dosis] al día v.o.) y
leve o moderada. Se tiene todavía poca experiencia en niños peque­ puede darse durante 3 días consecutivos cada semana, o en días
ños. Los estudios farmacocinéticos con atovacuona muestran que altemos. Otras opciones para la profilaxis, en todo caso inferiores
una dosis de 30 mg/kg/día dividida en dos tomas v.o. en niños de a la TMP-SMX, son la dapsona (2 n^/l^día una vez al día v.o.,
0-3 meses o > 2 años de edad es segura y adecuada; los niños máximo 100 mg/dosis; o 4 mg/^ una vez a la semana v.o., máximo
de entre 4 meses y 2 años precisan una dosis oral de 4 5 mg/kg/día 200 mg/dosis), la atovacuona (30 mg/l^día v.o. en lactantes de 1-3
dividida en dos tomas. Otros tratamientos eficaces son el meses y niños > 2 4 meses de edad; 4 5 n^/kg/día en lactantes y niños
Capítulo521 Síndrome nefrótioo ■ e521-3

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Capitulo 522 Función tjb jia r e522-1

SODIO (20%) y en el túbulo distal y conducto a>lector (5-10%) se reabsorbe


ima cantidad adicional por medio de im mecanismo de difusión pa­
El sodio es imprescindible para el a>rrecto control del equilibrio del siva intercelular (absorción paracelular). Dicho mecanismo depende
líquido extracelular, y por tanto para el control del volumen de lí­ de la reabsorción de cloruro sódico y de la eliminación de poMsio.
quidos. El riñón es capaz de modificar de manera considerable la Además, la reabsorción de calcio se encuentra regulada de forma
m de sodio mnto en amdidones normales a>mo en diversas activa por receptores de calcio, transportadores específia>s y canales
dea 3. Losfac cen la reabsorción de calcio incluyen
is principales. Alrededor la hormona paratiroidea (liberada en respuesta a la hipocalcemia), la
1, acoplado al calcitonina, la vitamina D, los diuréticos tiazídicos y la hipovolemia
transporte de glua>sa o de aminoácidos; un 25% se reabsorbe i (cap. 564). La diminaciónde caldo se ve favoredda por la expansión
porción ascendente del asa de Henle (mediado por NKCC2, transpor­ dd volumen, d aumento de la ii^esta de sodio y por la acdón de
tador de cloruro sódico-potásico 2 sensible a bumetanida), y el 15% diuréticos como el manitol y la furosemida.
restante se reabsorbe en el túbulo distal (mediado por NCCT, cotrans-
portador de cloruro sódico sensible a a>mpuestos tiazídicos) y en el
túbulo colector (mediado por EnaC, canal epitelial de sodio). FOSFATO
En la orina se elimina una cantidad de sodio similar a la cantidad
La mayor parte dd fosfato filtrado es reabsorbido en el túbulo con­
de sodio ingerido, 2-6 mEq/kg/24 horas, en el caso de un niño que
torneado proximal mediante transporte activo. La reabsordón se in­
s^ue una dieta típica americana, menos 1-2 mEq/kg/24 horas que
crementa por restricdones dd fósforo de la dieta, contracdones del
son necesarios para un normal metabolismo. Sin embargo, en situa­
volimien y la hormona del crecimiento. La hormona paratiroidea y la
ciones de depleción de volumen (deshidratadón o pérdida de sai^ e)
expansión de volumen aumentan la excredón de fosfato.
o cuando el volumen circulante de sangre no es efectivo (shock sépti­
co, hipoalbuminemia o insufidencia cardíaca) se puede observar una
reducdón drástica en la eliminación de sodio urinario hasta valores MAGNESIO
tan bajos como 1 mEq/l. Los cambios de volumen son detectados por
los barorreceptores de la aurícula, de la arteriola aferente, del seno Alrededor de un 25% dd magnesio filtrado es reabsorbido en el
carotídeo y de la mácula densa, capaz de detectar modificaciones en el túbulo contorneado proximal. Los mecanismos de reguladón de la
transporte de doruro. eliminación renal de magnesio tienen lugar sobre todo en la rama
Los sistemas hormonales que más influyen en la homeostasis dd ascendente del asa de Henle y en menor cantidad en el túbulo con­
sodio son d sistema renina-angiotensina-aldosterona, el factor na- torneado distal. Aunque se han descubierto transportadores esped-
triurético auricular y la norepinefrina. La angiotensina II y la aldos- ficos de magnesio, su reguladón es desa>nodda.
terona aumentan la reabsorción de sodio en el túbulo proximal y
distal, respectivamente. La norepinefrina, liberada como respuesta a MECANISMOS DE ACIDIFICACIÓN Y CONCENTRACIÓN
la depledón de volumen, no actúa directamente sobre los mecanis­
mos de transporte tubular sino que modifica los niveles de sodio por La addificación y la concentradón se exponen con mayor detalle
medio de la disminución dd flujo sanguíneo renal, al reducir la carga en las secdones que tratan la addosis tubular renal y la diabetes
de sodio filtrada y estimular la liberadón de renina. Cuando la insípida nefrogénica, respectivamente (caps. 523 y 524).
disminudón de volumen es más acusada, también se libera hormona
antidiurética (cap. 52.4). La excredón de sodio se ve favorecida por
d factor natriurético auricular y por la supresión de la liberación DESARROLLO DE LA FUNCIÓN TÜBULAR
de renina. La capacidad de transporte tubular en los neonatos (en especial en
los prematuros) y en los lactantes de menor edad es inferior a la de
los adultos. Aunque la nefrogénesis (la formadón de nuevas unida­
POTASIO des glomerulares/tubulares) se completa alrededor de la semana 36
La homeostasis del potasio extracelular está sometida a un control, de gestación, la fundón tubular continúa madurando de forma
ya que pequeños cambios en la concentradón plasmática de potasio significativa durante la lactancia. En los lactantes es normal encon­
pueden producir efectos ddetéreos sobre la fundón cardíaca, neural trar inmadurez tubular renal, una baja filtración glomerular, un
o neuromuscular (cap. 52.4). Básicamente, todo d potasio filtrado reduddo gradiente de concentradón y una escasa respuesta a la
es reabsorbido en su totalidad en el túbulo contorneado proximal. hormona antidiurética. Todos estos factores pueden afectar a los
Por tanto, la eliminación urinaria de potasio depende por a>mpleto mecanismos de regulación del agua, de los solutos y electrólitos y a
de la secredón tubular a través de c la homeostasis dd equilibrio addobásico, en espedal durante la fase
células prindpales del túbulo colector. La secreción de potasio se ve aguda de la enfermedad.
favoredda por la aldosterona, por d incremento en el transpone de
sodio a la nefrona distal y por el aumento de flujo urinario.
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睷眮浥摩汩扲潳⹣潭
TaUa S30-1 TASAS DE INCIDENCIA DE IRT EN ESTADOS UNIDOS Tabla S30-2 CAUSAS FRECUENTES DE IRT EN PACIENTES PEDIÁTRICOS
tHTERVAlO DE E[ RECEPTORES DE T1USPLAIITES (N = 9.B54)

Las mejores cifras de supervivencia del órgano trasplantado y del


paciente en el grupo de edad pediátrica se deben a los progresos en
los fármacos imnunosupresores, al perfeccionamiento de las técnicas
quirú^cas, y al diagnóstico precoz y el tratamiento temprano del
rechazo agudo y de las infecciones. El éxito del trasplante renal en la
infancia puede atribuirse a los avances en la cirugía de trasplante, en
la selección de los óiganos donados para el paciente pediátrico, a los
prc^resos en el tratamiento inmimosupresor y a una asistencia sani­
taria adecuada a la edad.

INCIDENCIA Y ETIOLOGÍA
El informe anual del USRDS de 2 0 06 señala que la incidencia de
la IRT en niños en Estados Unidos varia según el grupo de edad
(tabla 530-1), con una tasa de incidencia ajustada de 14,4 por
millón de habitantes para edades entre Oy 19 años. la mayoría se deben al deseo del niño y de su familia de evitar la
La etiolc^a de la IRT en niños varía significativamente según la diálisis. El benefido en la evoludón dd alotrasplante renal sin diálisis
edad (tabla 530-2). Las enfermedades cor^énitas, hereditarias y previa es reduddo, lo que puede estar relacionado con una inddenda
quísticas son responsables de más del 52% de las IRT en niños de 6 más baja de infecciones y de factores de riesgo cardiovascular. El
a 4 años de edad, mientras que la glomerulonefritis y la glomeruloes- trasplante renal antidpado debe considerarse cuando la TFG es < 10-
clerosis segmentaria y focal (GESF) representan un 38% délos casos 15 ml/min/l,73m^ y existen síntomas de IRT o cuando la TFG des­
de IRT en pacientes de 10 a 19 años. El diagnóstico más frecuente en ciende con rapidez y es necesaria la diálisis en 6-12 meses. Las tasas de
niños con trasplante renal es el de enfermedad estructural (49%), trasplante antidpado difieren ligeramente entre los diferentes grupos
s^uido de diferentes formas de glomerulonefritis (14% ) y de la de edad, así, un 20% corresponden a receptores < 2 años, un 24% al
GESF (12%). En los niños, el tratamiento de la IRT suele iniciarse grupo de 2-5 años, un 28% al de 6 a 12 años y el 22% al grupo de
con una tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) más elevada 13 a 17 años.
que en los adultos; en 2001, aproximadamente un 50% de los pacien­
tes de O a 19 años de edad tenían una TFGe > 1 0 ml/min, en com­ CARACTERISTICAS DE LOS DONANTES Y LOS RECEPTORES
paración con alrededor del 38% de los pacientes mayores de 2 0 años.
Los informes del Sdentific Registry of Trasplant Recipients (SRTR)
señalan que aproximadamente 2/3 de los trasplantes se realizan en
INDICACIONES
niños de 11 a 17 años, el 17% en niños de 6 a 12 años de edad y el
Casi todos los niños con IRT se consideran candidatos a trasplante 17% en niños de 1 a 5 años.
renal. Las contraindicaciones absolutas de trasplante renal en la Casi la mitad de todos los trasplantes renales en la infancia son
infancia son mínimas. Las contraindicaciones rdativas correspon­ de donantes vivos. En el período de 1998-2003, el 58% de los tras­
den a los niños con VIH o cáncer metastásico previo. El trasplante plantes en niños fueron de donantes vivos. Según la USRDS en el
debe reconsiderarse de forma individualizada, a pesar de que la super­ grupo de edad entre O a 19 años se realizaron 2 9 trasplantes de
vivencia postrasplante es reducida, en los pacientes con un cáncer en donante vivo y 2 7 de donante cadáver por cada 100 padentes-años
remisión que no han recibido tratamiento durante un mínimo de dos en diálisis. Estas cifras son superiores al doble de la tasa en adultos.
años. También son candidatos los pacientes que padecen enfermeda­ Las cifras más altas de trasplante correspcmden al grupo de O a
des autoinmunes con IRT después de im período de reposo inmuno- 5 años, con 40 trasplantes de donante vivo y 46 trasplantes de do­
lógico de la enfermedad primaria de al menos un año antes del tras­ nante cadáver por 100 padente-años en diálisis.
plante. Otra contraindicación relativa es la disfundón neurol^ca La Oi^an Pnxnirement and Transplantation NetWork (OPTN) da
grave aunque deben tenerse en cuenta los deseos de los padres y la preferencia a los niños que esperan un trasplante renal de donante
posibilidad de rehabilitación. cadáver. En 2005, la OPTN implantó una política de asignadón de
El trasplante renal debe considerarse en todos los niños en los riñones para pacientes pediátricos que daba preferenda a los riñones
que está indicado el tratamiento de sustitución renal. En los niños es de donantes cadáver < 3 5 años porque el pronóstico de estos trasplan­
necesario un periodo de diálisis previo al trasplante que permita mejo­ tes había mejorado a>n donantes de 5 a 35 años de edad. Estos riñor
rar las condiciones metabólicas y nutridonales, alcanzar ima talla ade­ a receptores <18 años, sin ir
cuada en los niños pequeños, o mantener al paciente estable en espera trasplante, con un pand de anticuerpos reactivos (PAR) > 8 0, «candi­
de un donante apropiado. En niños pequeños, el receptor debe pesar al datos a redbir un riñón sin or^en renal. Esta política reduce d tiempo
menos 8-10 1^ para reducir el riesgo de trombosis vascular y adaptar de espera en los niños frente a los adultos y está asociada a un pro­
un riñón con un tamaño adulto. En estas circunstancias puede ser nóstico más favorable.
necesario un período de mantenimiento con diáli^i«L hasta que el niño El informe anual de 2008 de los North American Pediatric Renal
alcance los 12-18 meses de edad. Se han efecmado trasplantes Triáis and Collaborative Studies (NAPRTCS) señaló que el 4 8% de
riñón adulto que han logrado buenos resultados en niños peso los trasplantes fueron de donante cadáver y d 52% de dcmante vivo.
< 101^ o < 6 meses de edad. El informe anual del OPTN/Sdentific Registry of Transplant Red-
El trasplante renal antidpado (trasplante sin diálisis previa) pients (SRTR) de 2 0 0 7 reveló que en 2 0 0 4 el número de trasplantes
© representa el 25% de todos los trasplantes renales en la infancia y de donante vivo y donante cadáver fue similar mientras que en 2005
e530-2 Parte XXIII Nefrologla

el número de trasplantes de donante vivo descendió a u n 47% ,d fra disinergia vesical, válvulas uretrales posteriores remanentes, y este­
que disminuyó aún más en 2 0 06 hasta el 35% . nosis uretrales) deben identificarse y corregirse si es posible. Los niños
La supervivencia del órgano trasplantado de donantes vivo ha con enfermedad u ro l^ ca y displasia renal suelen precisar múltiples
mejorado alo largo de los años. En el período 2003 -2 0 0 7 la tasa de intervenciones para mejorar la anatomía y la función de la vía urina­
supervivencia del órgano trasplantado en los trasplantes renales de ria. Estas técnicas incluyen la reimplantación uretérica para corregir
donante vivo fue del 96,1% , una cifra muy similar a la tasa de super­ el reflujo vesicoureteral, el refuerzo o la reconstrucción de la vejiga, la
vivencia de 95,9% a>rrespondiente al período 1999-2002. En el pe­ creación de una fi'stula vesicocutánea mediante el uso del apéndice del
ríodo 2003-2007 las tasas de supervivencia para órganos trasplanta­ paciente para proporcionar un modo simple, continente y estéti­
dos de donante cadáver fueron del 94,4% , una cifra mejor que la camente aceptable de cateterización intermitente (técnica de Mitro-
de 92,7% correspcmdiente al período 1999-2002. fanoff), y la escisión de sistemas duplicados o ureteroceles ectópicos
En los niños que esperan un trasplante renal de dcmante cadáver, que pudieran causar infecciones recidivantes. Existen estudios que
el objetivo es reducir el tiempo de espera y conseguir el trasplante señalan resultados excelentes, por lo general en v e j^ s con válvula
renal en 6 meses para los niños de Oa 6 años, en 12 meses para los uretral posterior, mediante una intervención en distintas etapas de
niños de 7 a 12 años y en 18 meses para los niños de 12 a 18 años. resección inicial de la válvula para limitar la lesión de la uretra pos­
terior y rehabilitación vesical, sin que sea necesario el refuerzo,
mediante una técnica reglamentada de doble vaciamiento.
EVALUACIÓN r PREPARACIÓN PARA EL TRASPLANTE
Debe realizarse una evaluación nutricional global para asegurar
La evaluación incluye la valoración del paciente por un equipo mul- que se alcanza el estado nutricional óptimo antes del trasplante. En
ádisciplinar formado por un cirujano de trasplantes, un nefrólogo, un muchos niños con IRT y en especial en aquellos con diálisis, puede
nutricionista, un asistente social, un psicólogo, un asesor financiero y ser necesario dar suplementos nutridonales que aporten las proteínas
el personal de enfermería pretrasplante y de diálisis (si el paciente está y las calorías suficientes. Los lactantes y los niños pequeños en diálisis
en diálisis). Tras la evaluación se analizan junto al paciente y la familia suelen requerir alimentación con sonda nasogástrica o gástrica para
las expectativas del trasplante y su evolución. contrarrestar la disminución de la ir^esta oral consecuencia de las
La recidiva de la enfermedad renal primaria que sucede en a ^ n a s náuseas provocadas por la uremia. Los resultados de los trasplantes
enfermedades renales no contraindica el trasplante. La recidiva en de un riñón de tamaño adulto de donante vivo son buenos cuando el
el órgano trasplantado es responsable casi del 7% de la pérdida del peso del niño es > 1 0 kg.
órgano en los trasplantes primarios y del 10% en los retrasplantes. A pesar de un tratamiento meticuloso de la nutrición y del estado
En la glomeruloesclerosis segmentaria y focal (GESF) y la oxalo- óseo en niños con enfermedad renal, la mayoría de ellos tiene un
sis primaria, los pacientes tienen riesgo de deterioro grave de la crecimiento lineal desfavorable y son candidatos para tratan
función renal con la recidiva de la enfermedad. La base de datos de con hormona de crecimiento. El aporte nutricional intensivo es
los NAPRTCS revela que aproximadamente un 20-30% de los cial. La alimentación mediante sonda nasc^ástrica o gastrostor
pacientes am diagnóstico de GESF el trasplante fracasa por recidiva suele utilizar para mejorar el aporte de calorías y favorecer el
de la enfermedad. En los pacientes con GESF en los que fracasa el tras­ miento, en especial en niños en diálisis iniciada a una edad temprana
plante, el tiempo medio hasta ese fracaso es de 17 meses. El síndrome El crecimiento lineal tiende a mejorar tras ei trasplante en niños«
de Alport puede recidivar como una glomerulonefritis antimembrana potencial de crecimiento. En el 81 % de los niños que reciben un ti
basal glomerular (anti-MBG) en el 3-4% de los pacientes tras el plante el crecimiento mejora porque la uremia desaparece. En
trasplante y es responsable de la pérdida del ó^ano trasplantado. niños que después del trasplante mantienen una velocidad de cr
La evidencia histológica de recidiva de la glomerulonefciris mebra- miento desfavorable puede reinstaurarse el tratamiento con hormona
noproliferativa (GNMP) tipo I varía mucho, desde un 20% a un del crecimiento un año después del trasplante ya que existe riesgo de
70% , y en < 30% de los casos hay pérdida del órgano trasplantado. rechazo si se utiliza antes. El empleo de protocolos inmunosupresores
La recidiva histológica de la GNMP tipo n sucede en casi todos los sin corticoides favorece la normalización del crecimiento lineal tras el
casos, con una pérdida del trasplante en < 50% de los casos. La trasplante. Se debe evaluar la presencia de enfermedad ósea y realizar
recidiva histológica con depósitos mesangiales de IgA es frecuente y un tratamiento previo al trasplante. El hiperparariroidismo secunda­
se produce en casi la mitad de los pacientes con nefropatía por IgA y rio debe tratarse antes del trasplante para evitar la hipercalcemia y la
en ahtdedor del 30% de los pacientes con púrpura de Schólein- pérdida de fosfato en orina postrasplante. Un producto calcio fósfon»
Hen<Kái. La recidiva del síndrome nefcótico congénito tras el tras­ elevado antes del trasplante produce endurecimiento y calcificaciones
plante es infrecuente pero los pacientes pueden desarrollar anticuer­ vasculares, lo que aumenta el rie^o de cardiopatía del paciente.
pos anrinefrina y presentar un síndrome nefcórico. Algunos casos Incluso en la infancia, la enfermedad cardiovascular es la causa
de síndrome nefrótico (~25% ) tras el trasplante son probablemente principal de muerte en la mayoría de las estadísticas de mortalidad
de nuevo diagnóstico. La nefropatía membranosa es excepcional en por IRT. En Estados Unidos > 2 5 % de la mortalidad de los niños en
niños. La tasa de recidiva tras trasplante renal en los pacientes con diálisis se debe a enfermedad cardiovascular. La muerte de or^en
un tumor de Wilms es alrededor del 13%. cardíaco es la causa principal de fallecimiento en los pacientes
En los pacientes con síndrome de Denys-Drash se debe realizar jóvenes tras el trasplante en la infancia. Por lo tanto, es importante
una nefrectomía bilateral previa al trasplante porque el riesgo de evaluar la función cardíaca antes de llevar a cabo un trasplante de
tumor de Wilms es alto. Otras indicaciones de nefrectomía bilateral riñón en pacientes pediátricos para garantizar que la función
son: hipostenuria con poliuria, proteinuria significativa e hipertensión cardíaca del paciente es capaz de tolerar la sobrecarga de volumen
grave resistente a tratamiento médico. La nefrectomía también está que acompaña al trasplante. En todos los pacientes evaluados para
indicada en la enfermedad renal poliquística autosómica cuando es trasplante renal se realiza al menos un electrocardiograma y un
necesario más espacio para adaptar el riñón que se trasplanta y con­ ecocardiograma. La presencia de hipertensión es frecuente y se debe
seguir más espacio en la cavidad abdominal que mejore la tolerancia a a la sobrecarga de líquidos y/o a la propia enfermedad renal. La
la alimentación y el crecimiento del lactante. presión arterial debe controlarse bien antes del trasplante. Si no
La incapacidad para mantener una perfusión adecuada del riñón responde al tratamiento médico es necesario realizar una nefcec-
de tamaño adulto, secundaria al «robo de perfusión» por los riño­ tomía bilateral previa al trasplante para controlar la respuesta hiper-
nes orin ales, produce un cuadro histológico de necrosis tubular reninémica de los riñones insuficientes.
aguda «crónica» y un efecto negativo sobre la función del órgano Antes del trasplante hay que tratar también la anemia. La mayoría
trasplantado. de los pacientes reciben eritropoyetina, folatos y hierro para mante­
Los problemas urológicos como el reflujo vesicoureteral, las ner los niveles de hemoglobina entre 11 y 12 g/dl. Las transfusiones
válvulas uretrales posteriores, las vejigas urinarias anómalas, y/o las de sangre deben evitarse debido a los problemas de sensibilización
vejigas neurógenas deben corregirse antes de la cin^ía. Las malfor­ del paciente a antéenos HLA antes del trasplante. Si se necesita
maciones y las anomalías en el vaciamiento (vejiga neurc^na, una transfusión de sangre, los pacientes deben recibir concentrado
de hematíes estrés que acompaña el cuidado de un niño con trasplante renal. Se
debe irradiarse debido a daño celular y posible aumento de la debe también evaluar al paciente y sus cuidadores para depresión,
exposición a antígenos. consumo de drogas, y/o incumplimiento terapéutico, de manera que
Antes del trasplante es importante evaluar la trombosis venosa los problemas puedan identificarse y tratarse antes del trasplante. Si
y los estados de hipercoagulabilidad. El informe anual de los se identifica o se sospecha incumplimiento terapéutico las interven­
NAPRTCS de 2008 sobre los trasplantes renales en el período ciones deben implementarse antes del trasplante e incluir inter­
2 000-2007 señala que la tercera causa principal de fracaso del venciones sociales y psiquiátricas siempre que sea posible.
trasplante fue en un 1 0 % la trombosis vascular y que las causas Es necesario efectuar dos ápificacicmes ABO antes de incluir al
principales fueron el rechazo crónico (34,9% ) y agudo (13,1% )- paciente en la lista de trasplantes y debe buscarse un donante que
Los factores de riesgo de trombosis del órgano trasplantado son la comparta los antígenos HLA-A, HLA-B y/o HLA-DR. Los datos de
técnica quirúrgica, la lesión por perfusión y reperfusión del ói^ano, los NAPRTCS de 2008 mostrarcm un riesgo elevado de rechazo y
edad joven del donante (< 2 años), receptor joven (<5años), áempo fracaso del trasplante si había 2-DR incompatibilidades frente a
de isquemia fría > 24 horas, hipotensión arterial, antecedentes pre­ 0-DR incompatibilidades. También se estudia la sangre del receptor
vios de diálisis peritoneal y/o hipoperfusión del riñón adulto tras­ para comprobar si el paciente está sensibilizado. Los pacientes pue­
plantado en un niño pequeño. Antes del trasplante, especialmente en den sensibiUzarse por un trasplante previo, transfusiones de sai^ e,
los receptores pequeños, es necesario evaluar la trombosis de los sepsis y/o embarazo.
vasos iliacos o de la vena cava inferior si el paciente ha sufrido una
cirugía previa o se ha colocado una vía central. Los catéteres femo­
rales aumentan mucho el riesgo de trombosis de la vena cava inferior. INMUNOSUPRESIÓN
Los niños con grandes pérdidas de pn>teínas como las debidas a un
síndrome nefrótico y/o diálisis peritoneal presentan un riesgo más Muchos centros de trasplantes de riñón en niños utilizan un trata­
elevado de trombosis por pérdida de proteínas como la proteína S, C miento farmacológico combinado formado por un inhibidor de la
y la antitrombina DI. La ea>grafía Doppler, la angiotomografía com- calcineurina y corticoides con o sin un fármaco antiproliferativo.
putarizada (ATC) y la ai^orrescmancia magnética (ARM) han sido Los NAPRTCS señalaron que en 2003, aproximadamente el 80%
utilizadas para evaluar los vasos sanguíneos. La ARM se utiliza de los pacientes trasplantados estaban recibiendo un régimen com­
menos debido a los problemas que conllevan la exposición a gado- binado de tres fármacos a los 6 meses del trasplante. El fundamento
linium y la fibrosis sistémica nefrogénica. Para reducir el riesgo de de esta terapia combinada en niños es proporcionar una inmunosu-
nefropatía de contraste en los pacientes con compromiso renal que presión eficaz y al mismo tiempo reducir la toxicidad que se deriva de
reciben medios de c administrar sólo un fármaco.
;s y después del estudio para pacientes con función renal
residual, corregir la addosis antes de administrar el a>ntraste y admi­
nistrar N-acetil cisteína antes y después de la ATC. Si el paciente está Terapia de inducción
en diálisis, puede efectuarse un aclaramiento mediante diálisis tras la La terapia de inducción se utiliza habitúa el trasplante
administración del amtraste; la hemodiálisis es el mejor método de renal en la infancia para evitar el rechazo agudo. Los datos de los
eliminación del contraste. NAPRTCS de 1996 indicaban que el 50% de los pacientes n
Antes del trasplante hay que identificar y tratar las infecciones. bieron terapia de inducción mientras que en 20 0 6 sólo un 31% no
La identificación sistemática de infecciones comprende una anam­ recibió terapia de inducción. Los NAPRTCS han presentado siste­
nesis completa de los contactos familiares con tratamiento activo o máticamente tasas mejores de supervivencia del riñón trasplanta­
latente de tuberculosis, vacunas frente a varicela y tosferina, ante­ do en los pacientes tratados con terapia de inducción antilinfocito.
cedentes de viajes en los dos últimos años y/o si ha pasado un tiempo En los trasplantes de donante cadáver en niños, los datos de los
considerable en otro país, antecedente de vacuna bacilo Calmette- NAPRTCS señalan que existe una ventaja cercana al 10% en la
Guérin (BCG), exposición a animales y/o inseaos, actividad sexual supervivencia del órgano trasplantado a los 5 años cuando se utiliza
y consumo de alimentos de riesgo elevado como productos no pas- terapia de inducción con anticuerpos. Los episodios de rechazo
teurizados. La identificación sistemática incluye las pruebas cutáneas agudo son un 30% menos frecuentes y tienden a aparecer más
de tuberculosis (PPD), CMV IgG, panel de anticuerpos frente al virus tarde. Se han utilizado muchos tipos de fármacos y k terapia de
de Epstein-Barr (VEB), títulos frente a varicela, anticuerpos contra el inducción se ha diseñado para evitar los a>rticoides y reducir los
sarampión, serologías de hepatitis B, anticuerpos para hepatitis C, medicamentos inmunosupresores necesarios. La terapia de induc­
VIH y toxoplasmosis. En los pacientes que viven o han visitado el ción puede consistir en anticuerpos frente a las células T, anticuerpos
valle central de California, Utah, Nevada, Arizona, y/o Nuevo México contra el receptor de la interleucina 2 (IL-2) y/o terapias dirigidas
deben incluirse pruebas de inmunodifusión para Coccidioides. En los a las células B.
pacientes que proceden del Ohio River valley hay que determinar ANTICUERPOS CONTRA CÉLULAS B La globulina antitimocito
anticuerpos para histoplasma. En los pacientes de México se realizan (ATGAM) y la timoglobulina son anticuerpos policl<males que de­
pruebas de inmunodifusión para Cocádioides, anticuerpos frente a ben administrarse por vía i.v. a través de una vía central para evitar
histoplasma, y de huevos y parásitos para evaluar Strongyloides. En la esclerosis y la lesión de los vasos sanguíneos más pequeños. Estos
los pacientes de América del Sur deben hacerse pruebas de inmuno- fármacos se utilizan para prevenir la aparición del primer rechazo.
difusión para Coccidioides, anticuerpos frente a histoplasma y toxo- La timoglobulina es un anticuerpo policlonal ccmtra los anti^e-
plasma. En los pacientes a>n actividad sexual deben realizarse pruebas nos de los linfocitos T humanos que produce un descenso rápido
de sífilis, gonorrea, VIH y clamidia. de las cifras de linfocitos T. Algunos limitan el uso de la inducción
Las vacunas deben estar actualizadas antes de que el niño reciba con timoglobulina a los pacientes de alto riesgo sensibilizados o
el trasplante. Todas las vacunas vivas deben administrarse antes del aquéllos con problemas para el retraso de la función del órgano
trasplante porque este tipo de vacunas deben evitarse en los pacien­ trasplantado y quieren evitar niveles altos de inhibidor de la calci­
tes inmunodeprimidos. Por tanto, la vacuna de la triple vírica (SRP) neurina en el período postoperatorio temprano. Los datos de los
y la vacuna frente a la varicela deben administrarse antes del tras­ NAPRTCS de 2 0 0 6 señalan que el 9,7% de los pacientes recibiercm
plante y deben comprobarse los títulos de anticuerpos para contro­ inducción con timoglobulina. La dosis es de 1,5 a 2 n^/kg/dosis,
lar la respuesta. La triple vírica debe administrarse tan pronto como con monitorización diaria de subtipos de CD3‘‘; la dosis no debe
a los 6 meses de edad. La vacuna inhalada frente a la gripe no debe administrarse si la cifra de CD3* supera 2 0 células/mm’ .
darse a los pacientes trasplantados, ni a sus familiares o a las per­ OKT3 es un anticuerpo monoclonal que se administra también
sonas que lo cuidan. durante 10-14 días. Los estudios no demuestran claras ventajas de
Antes del trasplante debe realizarse una evaluación psiquiátrica su uso. Un número decreciente de hospitales utilizan todavía OKT3
de la capacidad del paciente y de sus familiares para sobrellevar el para la terapia de inducción en los pacientes con riesgo más alto.
e530-4 Parte XXIII Nefrologla

ANTICUERPOS COHfTRA LOS RECEPTORES DE LA INTERLEUCINA 2 Los is bajas, n ;e apre


anticuerpos mon<Kdona]es como basiliximab y daclizumab, anticuer­ de efectos secundarios estéticos convierte a tacrolimús en
pos monoclonales anti-CD25 quiméricos o humanizados, evitan la una alternativa muy atractiva en niños. Esto es especialmente cierto
proliferación de células T sin originar depledón de células T. en los adolescentes y pacientes de sexo femenino en los que los
El basiliximab se administra el día Oy el día 4 del trasplante c<m efectos secundarios pueden llevar al incumplimiento terapéutico.
una dosis en niños de 12 mg/m /dosis. El daclizumab se administra Los datos comparativos directos en niños entre la ciclosporina y el
el día Oy después cada dos semanas en un total de 5 dosis de 1 tacrolimús son limitados. Los resultados publicados por el únia>
kg/dosis en pacientes con inmunosupresión basada en corticoides. estudio clínico multicéntrico comparativo aleatorizado en trasplante
Los pacientes sin corticoides reciben 2 n^/kg/dosis el día O y las renal en niños que comparaba estos dos fármacos, señala que las tasas
dosis restantes de 1 n^/kg en las semanas 2 ,4 , 6 , 8, 1 1 ,1 5 ,1 9 y 23. de rechazo agudo global a los 6 meses fueron del 59,1% frente al
Esto proporciona al paciente inmunosupresión adicicmal durante 3 36,9% para ciclosporina y tacrolimús, respectivamente. En el grupo
meses en los pacientes con esteroides y 6 meses en los pacientes sin de tacrolimús, la función del riñón trasplantado (determinada
ellos. Los pacientes úenden a tolerar bien los antagonistas del recep­ mediante cálculos del aclaramiento de crearinina mediante la
tor IL-2. Los datos de los NAPRTCS de 2 0 0 6 señalaron que el fórmula de Schwartz) fue mejor al año del trasplante, con un aclara­
28,6% de los pacientes recibieron como terapia de inducción basi­ miento de 62 ml/min/l,73m^ frente a 5 6 ml/min/1,73 m^ en el grupo
liximab y el 20,9% daclizumab. de la ciclosporina. La dosis media total de corticoide desde el tras­
El alemtuzumab es un anticuerpo monoclonal contra el anti^eno plante hasta los 6 meses postrasplante fue significativamente más baja
CD52 presente en las células T y B, los monocitos y las células NK. en el grupo de tacrolimús (112 frente a 141 cr^/l^). El perfil de
Los datos en pediatría sobre el uso de alemtuzumab señalan resul­ seguridad global de los inhibidores de la caldneurina fue equivalente,
tados prometedores pero son necesarios más estudios en niños que sin que hubiera diferenda en el trastorno linfoproliferaávo postras­
lo confirmen. plante (TLPT) ni en la diabetes que precisaba tratamiento con insu­
OTRAS TERAPIAS DE INDUCCIÓN Otras terapias de inducción para los lina. El análisis de los datos sobre el TLPT de los NAPRTCS indi­
pacientes muy seasíbilizados son las dir^das contra k)s linf<xitos B y/ ca que el factor de riesgo más importante de TLPT puede ser la
o la eliminación de anticuerpos neutralizantes mediante el uso de ritu- a>mbinadón de fármacos (en este análisis tacrolimús y sirolimús),
ximab contra el epitopo CD20 en el linaje temprano e intermedio más que el tacrolimús solo.
de células B, el inhibidor del complejo multicatalítico endopeptidásia» MICOFENOLATO MOFETILO El micofenolato mofetilo (MMF) es d
boretezumib y la plasmaférisis y/o dosis altas intravenosas de inmu- profármaco morfolinoetiléster del áddo micofenólico (AME), un
nc^obulina para eliminar los anticuerpos específia>s del donante. inhibidor de la síntesis de purina de novo. El MMF está induido en
Existen algunos métodos específicos para los pacientes con el riesgo régimen de mantenimiento inmunosupresor inicial en casi 2/3 de los
más alto. niños receptores de un trasplante renal infantil en Estado LFnidos y
ha sustituido en gran medida a la azatioprina. MMF reduce la in-
Mantenimiento de la inmunosupresión ddenda de episodios de rechazo agudo relacionados con la aza­
Para mantener la inmunosupresión pueden utilizarse inhibidores de tioprina. Las tasas de rechazo agudo con MMF combinado con
o mofetilo (MMF), corticoides, azatio- dclosporina y corticoide son aproximadamente del 20-30% . Cuan­
prinay/orapamicina. La dele do MMF se combina con tacrolimús y/o anticuerpos monoclonales
plante renal n régimen inmunosupresor triple. humanizados para el receptor IL-2 las tasas de rechazo suden ser
Un elemento fundamental en los regímenes actuales de inmuno- más bajas.
supresión en la infancia es un inhibidor de la caldneurina (ciclos- El uso de MM F ha ayudado a disminuir las dosis de corticoides
porina o tacrolimús) combinado con corticoides y un fármaco después del trasplante. También ha demostrado su utilidad en los
adyuvante antiproliferativn (azatioprina, sirolimús o MMF). MMF protocolos de reducción de inhibidores de caldneurina, en los que
se utiliza como fármaco adyuvante en >2/3 de los trasplantes de ios que M M F se combina c<m sirolimús y corticoides. En los re­
riñón en niños. El sirolimús se utiliza en el 10-15% y la azatioprina gímenes de evitación de corticoides para trasplante renal la bio-
sólo en alrededor del 2% . Los corticoides siguen utilizándose en disponibilidad del AMF es más devada que cuando se utiliza con
aproximadamente el 80-85% de los receptores de trasplantes. corticoides. Esto ha permitido en los niños redudr la dosis de MMF
INHIBIDORES DE LA CALCINEURINA Los niños suelen necesitar dosis cuando se combina c<m regímenes de evitadón de corticoides. La
más altas que los adultos cuando la dosis se calcula en miligramos ausencia de nefrotoxiddad, hiperlipidemia y hepatotoxicidad ha
por kilogramo de peso corporal. Esto parece deberse a una tasa de contribuido también a la utilidad del MMF.
metabolismo más alta por el citocromo hepático P450 (CYP) 3A4 Los efectos secundarios GI y hematológicos pueden ser proble­
y a una disminución de la absorción gastrointestinal del fármaco máticos. La mayoría se trata con reducción de la dosis y/o suspen­
en los niños. El perfil de efectos secundarios de la ciclosporina en sión breve del fármaco que se reanuda a una dosis más baja después
niños es similar al de los adultos aunque el efecto en los niños es de 7-14 días. Se ha introduddo una nueva formuladón de MMF
más pronunciado. La hipertricosis, la hiperplasia gingival y los que se presenta como MPA c<m cubierta entérica. Esta nueva pre­
cambios faciales pueden ser especialmente problemáticos en los sentación ha demostrado que disminuye los efectos secundarios
niños. Los niños hispanos y afroamericanos asocian un riesgo más GI dd MMF en los adultos receptores de trasplantes.
elevado de hipertricosis. En los adolescentes, especialmente en
las chicas, estos efectos secundarios pueden provocar un distrés Sirolimús
emocional considerable que posiblemente ccmduce al incumpli­ Sirolimús es un inhibidor de la diana mamífera de rapamicina
miento terapéutico. Aunque las convulsiones no son frecuentes, (mTOR) que se utiliza principalmente como agente inmunosupre­
se observan más habitualmente en los niños tratados con ciclos- sor adyuvante en combinadón con un inhibidor de la calcineurina.
porma que n los adultos. Es probable que los r Se emplea en aproximadamente el 10-15% de los niños receptores
hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia y pueden ser candidatos de trasplante renal. La experiencia limitada a m sirolimús como
a recibir fármacos hipolipemiantes. La hiperglucemia está pre­ agente de rescate en casos de rechazo agudo resistente, nefropatía
sente en < 5% de los niños tratados con ciclosporina. crónica del aloinjerto, nefrotoxiddad por inhibidores de calcineu­
La hiperlipidemia asociada a ciclosporina y otros fármacos rina y TLPT ha sido prometedora.
inmunosupresores no se produce con tacrolimús. Por el contrario, La farmacodnética del sirolimús en niños sólo se ha definido
son frecuentes con este fármaco la intolerancia postrasplante a la parcialmente. Los datos disponibles indican que los niños pequeños
glucosa, los temblores, la alopecia y los trastornos leves del sueño. tienen un adaramiento más rápido, un área bajo la curva (ABC)
Históricamente, la enfermedad linfoproliferativa postrasplante ha redudda y una vida media del sirolimús más corta que los adoles­
sido significaávamente más frecuente en niños que recibían ta­ centes o los adultos. Los limitados datos sobre el uso de sirolimús
crolimús. No obstante, debido a que actualmente las dosis que se sin inhibidores de caldneurina indican que en los niños el uso de
Capitulo 530 Tras

dosis más altas (corregidas según el área de superficie corporal) y retardada del órgano trasplantado y es habitual colocar un catéter ve­
más frecuentes es apropiado; la vida media del fármaco fue apro­ noso central para moiútorizar la presión venosa central (PVC) durante
ximadamente de 12 horas en los pacientes pediátricos, en contraste toda la intervención. Para lograr la perfusión renal adecuada, debe
con una vida media de hasta 9 6 horas en los adultos. Todo esto alcanzarse una PVC de 12-15 cm H2O antes de retirar las pinzas
indica que en los niños con trasplante renal puede ser aa>nsejable hemostáticas; en el caso de lactantes pequeños que reciben un riñón
administrar dos dosis diarias. de tamaño adulto es necesario lograr una PVC más elevada. La admi­
Estudios más recientes de trasplante renal en niños describen nistración de dopamina suele iniciarse en el quirófano a dosis de 2 a
combinaciones de sirolimús con tacrolimús o MM F; por lo gene­ 3 [ig/kg/min, que se aimienta si es necesario, y se mantiene 24-48 horas
ral combinados con prednisona, pero también se ha demostrado la durante el postoperatorio, para facilitar la diuresis y la vasodilatación
eficacia de la terapia doble (MMF y sirolimús) con evitación total de renal. La presión arterial media se mantiene >65-70 mm l% mediante
cordcoides. hidratación adecuada con una solución cristaloide y albúmina al 5%
CORTICOIDES Los cordcoides continúan siendo parte in t^ a l de y, si es necesario, dopamina a dosis más altas. Puede ser necesaria una
muchos protocolos inmunosupresores a pesar de sus múltiples transfusión de sangre con concentrados de hematíes en los receptores
efectos tóxicos. En los niños, el retraso del crecimiento es el efecto muy pequeños porque la hemoglobina puede descender a>mo resul­
secundario más destacado de los cordcoides. También son preocu­ tado del secuestro de ~150-250 mi de salmeen el riñón trasplantado.
pantes los efectos secundarios más conocidos como hipertensión, Debe administrarse manitol y/o furosemida antes de retirar las pinzas
obesidad, diabetes mellitus, hiperlipidemia, osteopenia, y necrosis hemostáticas para aumentar el volumen circulatorio efectivo y facilitar
aséptica (en especial de la cabeza femoral). Los efectos estéticos la diuresis. El manitol también puede actuar como un antioxidante y
como la facies cushingoide y el acné son problemas importantes adi­ junto a la dosis renal de dopamina es un factor esencial para reducir la
cionales al uso crónico de cortiaúdes. Dichos efectos secundarios lesión isquemia-reperfusión en los regímenes de evitación de corticoi­
provcxan a menudo que los niños y adolescentes suspendan los fár- des. Lina vez que el riñón trasplantado a>mienza a producir orina,
maa>s inmunosupresores. debe iniciarse de forma inmediata la reposición de volumen con
Los intentos de retirar los corticoides han mejorado la presión solución salina normal.
arterial, el lipidograma y el crecimiento. En los estudios con la En los lactantes se mantiene el tratamiento líquido intensivo
ciclosporina como base de la inmunosupresión, los beneficios de mediante sonda de alimentación nasogástrica o de gastrostomía
la retirada de los corticoides han sido eclipsados por las altas tasas de 25 00 ml/m /día durante > 6 meses tras el trasplante o durante
de rechazo agudo en el 25-70% de los niños. Los estudios c<m un período más prolongado si el niño es incapaz de ingerir un
tacrolimús como terapia de mantenimiento han demostrado segu­ volumen suficiente. Esta fluidoterapia intensiva tiene una TFG
ridad en la retirada tardía de corticoides, con tasas de rechazo 30 ml/min más alta en los lactantes que reciben un riñón de un
agudo bajas y sin rechazos tempranos de rebote. En un estudio de tamaño adulto y en los que se mantiene este aporte de líquidos
retirada de corticoides llevado a cabo por los NAPRTCS c<m más alto que en los que no lo reciben.
sirolimús hubo tasas bajas de rechazo agudo pero una alta inciden­
cia de TLPT, lo que produjo la interrupción anticipada del estudio. BIOPSIA RENAL
Evitar por completo los corticoides es una alternativa tera­
péutica para prevenir la morbilidad asociada en los niños. Los La biopsia renal es la prueba diagnóstica de referencia de disfunción
pronósticos inmunológicos de estos estudios tienen las tasas más aguda del alotrasplante. El papel de las biopsias incluidas en el
bajas de rechazo agudo observado si se comparan con los protoco­ protocolo todavía no está bien definido, pero los datos preliminares
los convencionales que utilizan corticoides, lo que sugiere que evitar de estudios en adultos indican que el pronóstico del trasplante
los corticoides puede tener también efeaos inmunológicos benefi­ mejora si hay una detección precoz de una patología. Además,
ciosos. Basados en esta observación, invesúgadores de la Stanford ofrece una información valiosa para controlar la nefrotoxicidad
University han demostrado que evitar por completo los corticoides de los fármacos. Unos pocos estudios documentan la eficacia de
puede lograrse con pronósticos a largo plazo excelentes a los 8 años, las biopsias incluidas en el protocolo del trasplante renal en niños.
utilizando tacrolimús combinado con MM F y un ciclo de daclizu- En estas biopsias los hallazgos patológicos como se han descrito en
mab prolongado de 6 meses. La experiencia con la evitación total de la clasificación de Banff no se correlacionan tan bien como era de
corticoides ha sido similar en otros hospitales con el uso de un esperar con el cuadro clínico.
protocolo similar con tacrolimús y MMF e inducción con un ciclo
prolor^ado de daclizumab o timoglobulina. El protocolo de la RECHAZO
Stanford University de evitación de corticoides ha sido estudiado El rechazo hiper^udo se produce de forma inmediata tras el tras­
en un estudio multicéntrico aleatorizado estadounidense (NIH/NIAID/ plante renal y se debe a anticuerpos preformados contra el HLA, ABO
CCTPTUOl AI-55795) y los resultados preliminares también apoyan u otros antigenos del donante. El rechazo hiperí^udo es infrecuente y
la seguridad de la retirada de corticoides, tasas de rechazo agudo más su único tratamiento es la extirpación del ói^ano trasplantado.
bajas y efectos beneficiosos para el crecimiento, la hipertensión y la El rechazo celular í^udo debe identificarse y tratarse de forma
hiperlipidemia. precoz. El diagnóstico de rechazo í^udo en un receptor muy joven no
suele ser sencillo. En la mayoría de los niños pequeños que reciben un
FLUIDOTERAPIA EN LACTANTES Y NIÑOS PEQUEÑOS
riñón de tamaño adulto, la elevación de la creatinina sérica puede ser
Mantener el flujo sai^uineo adecuado para un riñón de tamaño un signo tardío de rechazo debido a la gran reserva renal comparada
adulto en el lactante o en el niño pequeño es muy importante para con la masa corporal. Por tanto, puede existir una disfunción impor­
evitar la necrosis tubular aguda (NTA) y la pérdida del trasplante por tante del alotrasplante con una ligera elevación de los niveles de crea­
trombosis vascular y disfunción primaria. El flujo sangumeo aórtia» tinina o sin que éstos estén elevados. Uno de los s^nos más tempranos
en el receptor al principio de trasplantar un riñón de tamaño adulto es y sensibles de rechazo renal es la aparición de hipertensión junto con
más del doble que el flujo aórtico pretrasplante. El máximo flujo fiebre baja. En los niños, cualquier incremento de la creatinina sérica,
sar^uineo que puede lograrse para un riñón de tamaño adulto tras­ en especial si se acompaña de hipertensión, debe considerarse un
plantado en un niño pequeño es aproximadamente 2/3 del que tenía síntoma de rechazo agudo hasta que se demuestre lo amtrario. El
en el donante. Por cons^uiente, un flujo sanguíneo bajo como sucede diagnóstico y el tratamiento tardío están ascxdados a una incidencia
en la hipovolemia o en la hipotensión aumenta el riesgo de NTA, más alta de pérdida del trasplante y rechazos resistentes. Los estudios
trombosis del ói^ano trasplantado, y de pérdida del funcionamiento genómicos en los trasplantes de riñón en la infancia han demostrado
del trasplante. En el período postoperatorio los pacientes se mantie­ una heterogeneidad molecular para diferentes episodios de rechazo
nen con volúmenes de flujo muy altos. agudo, indistii^uibles mediante clasificación anatomopatol<)gica,
En el quirófano debe prestarse especial atención a la presión arte­ pero con un papel esencial de las células B como células presentadoras
rial y al estado de hidratación para reducir la incidencia de función de antígeno en rechazos recalcitrantes agresivos mediados por célu­
e530-6 Parte XXIII Nefrologla

las T. Estos estudios subrayan la necesidad de una contrapartida después del trasplante. Las infecci<mes oportunistas asociadas a
mecanidsta en los estudios clínicos que se están realizando sobre el microorganismos inusuales no se producen hasta después del pri­
trasplante de órganos, para identificar y estudiar mejor los marcado­ mer mes del trasplante.
res indirectos a la hora de monitorizar el diagnóstico y el pronóstia» Los virus herpes (CMV, herpes virus, varicela zoster y VEB) cons­
del rechazo agudo. tituyen un problema importante debido a la frecuencia de su inci­
El rechazo crónico es la causa principal de pérdida del trasplante y dencia en niños. Muchos niños pequeños no han sufrido todavía la
se debe fundamentalmente a las lesiones inmunitarias y no inmuni- exposición a estos virus y debido a la ausencia de inmunidad pro­
tarias como hipertensión, diabetes e hiperlipidemia. Los niños suelen tectora su predispoáción a sufrir una infección primaria grave es alta.
presentar una disminución gradual de la función renal y con frecuen­ La incidencia de seropositividad a CMV es del 30% en los niños < 5
cia proteinuria mantenida e hipertensión. A pesar de las esperanzas años y se eleva al 60% en los adolescentes. Por tanto, los niños más
iniciales puestas en el potencial del MMF y del sirolimús para dismi­ pequeños tienen un riesgo mayor de infección grave cuando el
nuir la lesión crónica del órgano trasplantado, esto no se ha traducido riñón donado que se trasplanta es positivo a CMV. Alrededor de la
en efectos clínicos beneficiosos. mitad de los niños son seronegativos a VEB, y la infección se produce
en el 75% de estos pacientes. La mayoría de las infecciones por VEB
son clínicamente silentes. El TLPT en los niños, igual que en los
SUPERVIVENCIA DEL TRASPUNTE adultos, puede estar relacionado con infección por VEB en presencia
de una inmunosupresión importante. La incidencia de estas infeccio­
La supervivencia del órgano trasplantado a los cina> años es más alta
nes es más elevada en los niños que reciben terapia de inducción con
en los receptores de un trasplante de donante vivo que de donante
anticuerpos y después del tratamiento del rechazo agudo y, cuando
cadáver. El informe anual de OPTN/SRTRde 2007 señala una super­
sea posible, es aconsejable el tratamiento profiláctico. También se ha
vivencia a los 5 años (2000-2005) para los trasplante de riñón de
observado en niños que la replicación subclínica de estos virus es
donante vivo del 88% en niños receptores de 1 a 5 años, 84,6% para
mucho más elevada en los regímenes de mantenimiento con cortícoi-
receptores de 6-10 años y 74,4% para receptores de 11 a 17 años. La
des, frente a los protocolos que evitan los corticoides, y que incluso la
supervivencia en los receptores de un trasplante de donante cadáver
replicación subclínica puede tener un efecto desfavorable sobre la
fue del 74,4% para el grupo de 1-5 años, 72,1% para los de 6-10
incidencia de rechazo agudo y función del órgano trasplantado. La
años y 63% para los de 11 a 17 años.
profilaxis antiviral con ganciclovir y valganciclovir durante 3-12
Las tasas de supervivencia del riñón trasplantado rea>gidas en
meses después del trasplante, en especial en los grupos de riesgo
los datos de los NAPRTCS han mejorado desde 1987 con tasas de
más elevado (receptor negativo, donante positivo) ha sido eficaz para
supervivencia al año en el período 2003-2006 del 95,7% para tras­
reducir la incidencia de enfermedad por CMV clínica. El seguimiento
plantes de donante vivo y 95% para trasplantes de donante cadáver.
estricto de estos virus mediante PCR cuantitativa para carga viral en
Los niños < 1 0 años presentan las mejores tasas de supervivencia a
sangre periférica ha permitido también una reducción informada de
largo plazo del paciente y del ói^ano trasplantado de todos los recep­
la inmunosupresión con la consiguiente reducción de la carga viral.
tores de trasplantes. La supervivencia del órgano trasplantado en los
La nefropatía por poliomavirus (NPV) está emergiendo como una
pacientes adolescentes es la más baja de todos los grupos de edad.
causa importante de disfunción del halotrasplante; casi 1/3 de los
Sabemos que el incumplimiento terapéutico es un problema difícil en
niños tienen virus BK en orina, aunque las cifras de disfunción del
este grupo de edad. Otros factores de riesgo de fracaso del trasplante
aloinjerto son inferiores (~5% ). El aumento de la incidencia de NPV
son la raza, el antecedente de un trasplante previo, antecedentes de
parece el resultado de los rúm enes de inmunosupresión más inten­
múltiples transfusiones de sar^ e, compatibilidad HLA-B, sexo y año
sivos. Para confirmar el diagnóstico es necesario realizar una biopsia
de trasplante. Alrededor del 25% de los trasplantes de riñón en niños
renal que identifique el polioma mediante tinción inmunoperoxidasa.
son preventivos. La supervivencia del riñón trasplantado de donante
El tratamiento principal consiste en reducir la inmunosupresión y se
vivo o cadáver es significativamente mejor en el grupo de trasplante
utiliza cidofovir y leflunomida a>mo tratamientos adyuvantes.
anticipado que en los que están en un programa de diálisis. Las tres
Es importante realizar el control de la enfermedad linfoprolife-
causas más frecuentes de fracaso del trasplante son el rechazo crónia»
rativa postrasplante con exploraciones físicas convencionales para
(34,9%), el rechazo agudo (13%) y la trombosis vascular (10,1%).
linfadenopatías, hepatoesplenomegalia e identificación del VEB. En
Alrededor del 6,4% presentaba un fracaso agudo debido a recidiva
la figura 530-1 se expone un plan esquemático para el control del
de la enfermedad primaria (NAPRTCS 2007). Los datos del infor­
VEB, CMV y TLPT.
me de los NAPRTCS 2003-2007 mostraron que la probabilidad de
La hipertensión, hiperlipidemia y la diabetes mellitus postras­
primer rechazo a los 12 meses era del 8,7% para un trasplante de
plante son otras complicaciones potenciales de los fármacos inmu-
donante vivo y del 17,7% para el trasplante de donante cadáver.
nosupresores que hay que vigilar y tratar cuando sea necesario.
La supervivencia del órgano trasplantado es s^nificativamente
El incumplimiento terapéutico del tratamiento inmunosupresor es
peor en presencia de NTA en ambos grupos de donantes. La NTA
imo de los pn>blemas más importantes y más a>mplicados de resolver a
ha sido definida por los NAPRTCS como la necesidad de diálisis en la
los que se enfrenta el equipo médico. Al menos en la mitad de los niños
primera semana del trasplante. Los datos de los NAPRTCS de 2008
receptores de im trasplante de donante cadáver hay incumplimiento
señalan un 5,1% de retardo de la función del ó ^ n o en los trasplan­
terapéutico s%nificativo en el período postrasplante evaluado mediante
tes renales de donante vivo en comparación a>n la tasa de NTA del
comunkadón directa al equipo médico. En los adolescentes estas cifran
16,4% en niños que recibieron un trasplante de donante cadáver.
superan el 60% . La comunicación directa del incumplimiento puede
ser muy inferior a la incidencia real, lo que indica la magnimd potencial
COMPLICACIONES CON LAS INFECCIONES del pn>blema. El incumplimiento terapéutico parece ser la causa prin­
cipal de pérdida del órgano trasplantado en el 10-15% de todos los
POR LA INMUNDSUPRESIÓN niños receptores de trasplante renal; en pacientes con retrasplante estas
Desde mediados de la década de 1990, la incidencia de rechazo cifras pueden ser superiores al 25% . Los factores de riesgo que indican
agudo ha descendido con el uso de nuevos agentes inmunosupre- una tendencia creciente al incumplimiento terapéutico son el sexo
sores, pero la incidencia de infecciones después del trasplante ha femenino, edad adolescente, inestabilidad familiar, apoyo emocional
insuficiente, nivel s<Káoea>nómico bajo, y conducta de inadaptación.
Las infecáor is postrasplante n Los métodos disponibles actualmente para medir el cumplimiento
)nía y las infecciones del tracto urinario (ll lj). Las ITU pue­ terapéutico son grosen>s y sólo proporcionan un cálculo estimado.
den progresar con rapidez a urosepsis y pueden confundirse c<m El crecimiento mejora tras el trasplante pero el uso crónia» de
episodios de rechazo agudo. La trimetoprima-sulfametoxazol se corticoide impide que el niño alcance su estatura potencial. El
utiliza como profilaxis antibiótica de n U así como profilaxis de mecanismo exacto por el que los corticoides alteran eí crecimiento
neumonía por Pneumocystis carinii durante al menos 6 meses óseo es desc<m<xddo. Los corticoides podrían disminuir la liberación
Capítulo 530 Trasplante re

Si es posilii/a, repetir pi

Figura S30-1 Vigilancia de las infecciones por citomega-


lovirus y virus deEpstein-Barrdespuésde un trasplante de

de hormona del crecimiento, reducir la actividad del factor de cre­ regresado a la escuela o a su actividad laboral. Estudios de seguimiento
cimiento tipo insulina (IGF), deteriorar de forma directa el creci­ a los 10 años en niños que sobreviven a un trasplante de riñón señalan
miento del cartílago, disminuir la absorción de calcio o elevar la que la mayoría considera que tienen una buena salud y que están
pérdida renal de fosfato. El uso de hormona del crecimiento recom- in tra d ó s y desempeñan actividades sociales, formativas y sexuales
binante (GHrh) en los niños que han recibido un trasplante de riñón una calidad de vida de muy buena a excelente.
mejora significarivamente la velocidad de crecimiento y el SDS. Una
TFG alotrasplante < 6 0 ml/min/1,73 m está asociada a un pro­
BIBLIOGRAFÍA
nóstico más desfavorable y niveles bajos de IGF; el crecimiento ade­
Bartsck L, Sarwal M, Orlandi P, et al: Limited su^cal interventions in
cuado se produce con una TFG > 9 0 ml/min/1,73 m^. En la génesis
de un retraso del crecimiento postrasplante la función del órgano children with posterior urethral valves can lead to better outcomes
trasplantado es el faao r más imponante, por detrás del uso de dosis followii^ renal transplantation, Pediatr Transplant 6:400-405,2002.
elevadas de cortiandes. Los protocolos con reducción y retirada del Beaunoyer M, Snehal M, Li L, er al: Optimizing outcomes for neonatal
uso de coráandes han demostrado efectos beneficiosos sobre el ARPKD, Pediatr Transplant 11:267-271, 2007.
crecimiento y los datos sobre protocolos que evitan los corticoides Benfield MR, Tejani A, Harmon WE, er al: A randomized multicenrer trial
en niños demuestran una recuperación importante de la estatura a of OKT3 mAbs inducrion compared wirh intravenous cyclosporine in
los 5 años del trasplante. Por tanto, es probable que con un funcio­ pediatric renal transplantation, Pediatr Transplant 9:282-292,2005.
namiento correcto del riñón y una terapia de mantenimiento sin Chrysochou C, Buckley DL, Dark P, et al: Gadolinium-enhanced mag-
a>rticoides, los niños sean capaces de alcanzar su estatura potencial. netic resonance imaging for renovascular disease and nephrogenic
sysremic fihrosis: crirical review of rhe lirerature and UK experience,
J Magn Reson Imaging 29:887-894,2009.
I PRONÓSTICO A LARGO PLAZO Dhamidharka VR, Stablein DM, Harmon WE: Post-transplant infec-
El aspecto ■ :1 niño y de su familia recupera los nive tions nowexceedacuterejectionascauseforhospitalizarion: areport
les previos al _ ' después de su éxito gracias a los avar of the NAPRTCS, Am } Transplant 4:384-389,2004.
s logrados en las modalidades de tratamiento y cuidados Ettenger R, Sarwal MM: Mycopkenolate mofetil in pediatric renal
trasplantes, y en la atención específica psia>social, formariva, voca- transplantation, Transplantation 80:S201-S210,2005.
cional y de rehabilitación. El trasplante renal mejora el crecimiento Filler G, Webb NJ, Milford DV, et al: Four-year data after pediatric
lineal del niño. La escolarizadón también mejora. La mayoría de los renal transplantation: a randomized trial of tacrolimus vs. cyclo-
pacientes recuperan sus actividades escolares y sociales después de un sporin microemulsion, Pediatr Transplant 9:498-503,2005.
breve período de recuperación de 4 a 6 semanas después de la dn^ía. Guidelines for vaccination of solid organ transplant candidates and
El seguimiento a tres años muestra que casi el 90% de los niños ha recipients, Am J Transplant 4{Sapp\ 10):160-163,2004.
e630-8 Parte XXIII Nefrologla

Hocker B, Weber LT, Feneberg R, er al; Prospective, randomized trial Sarwal MM, Vidhun JR, Alexander SR, et al: Continued superior
on late steroid wirhdrawal in pediatric renal rransplanr recipienrs outcomes with modification and lengthened follow-up of a
under cyclosporine microemulsion and mycophenokre moferil, steroid-avoidance pilot with extended daclizumab induction in
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PARTE XXIV Trastornos urológicos en lactantes y niños

Capítulo 531 iolc^ías menos frecuentes. La causa dd fallecimiento de los


in agenesia renal bilateral, más que la insufidenda renal, es
Anomalías congénitas y dísgenesias la insufidenda pulmonar debida a la hipoplasia pulmonar (cap. 95).
El término adisplasia renal familiar describe a aquellas familias en
renales
JackS. Eider tico, o una combinadón de los mismos, en una misma familia. Este
trastorno posee ima herenda autosómica dominante con nna pene-
trancia dd 50-90% y ima expresión variable. Debido a estas asocia-
dones, ayunos expertos aconsejan la práctica de pruebas de detección
selectiva en los parientes de primer grado de las personas que padecen

©
agenesia o displasia renal, aunque este proceder no se ha convertido en
El contenido de este apartado está disponible en la pági
internet de Nelson, Tratado de pediatría en u/u/w.studentcL lina práctica estándar.
Es objeto de discusión si las personas con un solo riñón deben evitar
los deportes de contacto, como d fútbol americano o d kárate. Los
ai^umentos a favor de su práctica sugieren que existen otros órganos
AGENESIA RENAL solitarios (el bazo, el hígado y el cerebro) y no por dio se dejan de
practicar deportes de amtacto, y que solamente se han descrito algu­
in defecto del amducto de Wolff, del brote ureteral o de los bl nos casos de personas que han perdido un riñón como consecuencia de
metanéfria>s. La incidencia de agenesia renal unilateral es de 1 por lesiones deportivas. Los ai^umentos en aratra aducen que el riñón
cada 450-1.000 nadmientos. La agenesia renal uj al suele descu- contralateral normal es hipertrófico y está menos protegido por las
brirse durante la valoración para detectar otras alteraciones congénitas costillas, y que una lesión renal grave podría tener consecuendas serias
(síndrome VATER; cap. 311). Su incidencia es más elevada en los re­ para toda la vida. La Academia Americana de Pediatría recomienda
cién nacidos c<m una arteria umbilical única. En la auténtica agenesia, una «valoradón individual ante los depones de colisión y con mayor o
están ausentes el uréter y el hemitrígono vesical ipsilateral. El riñón a>D- menor contaao».
tralateral sufre una hipertrofia compensadora, hasta deno punto pre­
natal, pero sobre todo posnatal. Aproximadamente el 15% de los casos DISGENESIA RENAL: DISPUSIA, HIPOPLASIA Y ALTERACIONES
presenta un reflujo vesia>ureteral contralateral, y la mayoría de los
gulSTICAS
varones carecen de conducto deferente ipsilateral debido a la inexisten­
cia del conducto de Wolff. Dado que los conductos de Wolff y Müller La disgenesia renal es un término que hace referencia al desarrollo
son contiguos, también son frecuentes las anomaKas en las niñas. En el renal anormal, con riñones que presentan alteraciones en su tamaño,
síndrome de Mayer-Roldtansky-Kuster-Hauser se asocia una serie de forma y estructura. Los tres tipos principales de disgenesia son la dis-
hallazgos tales como í^enesia o ectopia renal unilateral, alteradones plásica, la hipoplásica y la quística. Aunque la displasia siempre se
del conducto de Müller ipsilateral y agenesia vaginal (cap. 548). aa>mpaña de un menor número de nefronas (hipoplasia), lo opuesto
La agenesia renal se distingue de la aplasia por la presenda de una no es derto, ya que la hipoplasia puede presentarse aislada. Cuando las
yema de tejido no fundonante coronando un uréter normal o anormal. dos alteradones se encuentran presentes, se prefiere utilizar d término
Esta distindón puede resultar difícil, pero habitualmente carece de hipodisplasia. Técnicamente, el término displasia es un diagnóstia»
s^nificadón desde el punto de vista dínico. Algunos individuos son histológico que hace referenda a estructuras primitivas dispuestas de
diagnosticados de agenesia renal unilateral ante el hallazgo de la au- forma focal, difusa o segmentada, y específicamente a conductos pri­
senda de un riñón en la ecografía o la urc^afía intravenosa. A%uno mitivos, resultantes de una diferenciadón metanéfrica anómala. Tam­
de estos padentes nadó en realidad con un riñón hipoplásico o un bién pueden observarse estructuras no renales, como cartílago. El
riñón displásico multiquísrico que sufrió nna involudón quística com­ trastorno puede afectar a todo o sólo a una parte dd riñón. Si exis­
pleta. Aunque el diagnóstia» espedfia» no es impresdndible, si la ten qiustes, la alteradón se denomina displasia quística. Si todo el ri­
ñón es displásico y predominan los quistes, se habla entonces de riñón
estudio de imagen funcional, ci displásico multiquístico (RDMQ) (f^. 531-2).
lina gammagrafia renal, puesto que algunos padentes tienen un riñón La patogenia de la displasia es multifactorial. La teoría dd «brote»
ectópico en la pelvis. Si existe un riñón contralateral normal, la fundón si^iere que si el brote ureteral surge en un lugar anómalo, como un
renal se mantendrá dentro de la normalidad a lai^o plazo. uréter ectópico, hay una penetración e inducdón inadecuadas del blas­
ia renal bilateral e; in la vida extrauterina tema metanéfcico y esto pn>voca una diferendadón renal anómala
y provoca el síndrome de Potter. La muerte se pn>duce al poco tiempo que da lugar a un cuadro de displasia. La displasia renal también puede
de nacer debido a la hipoplasia pulmonar acompañante. El reden 1 fase precoz de
naddo posee un aspecto íkdal característico denominado faáes de la gestadón, c o <x:urre en los casos más graves de válvulas uretrales
Fatter{ñg. 531-1). Los ojos se encuentran separados y presentan plie­ posteriores o e n RDMQ, en el que una porción del uréter es atrésica
gues epicantales, los pabellones auriculares presentan una implañta-
dón baja, la nariz es ancha y plana, d mentón es pequeño y existen Un RDMQ es un trastorno congénito en d que el riñón es reem­
alteradones en las extremidades. Se debe sospechar la agenesia renal plazado por quistes y no es fundonante. Puede deberse a una atresia
bilateral cuando en la ecografía materna se observa un oligohidram- ureteral. El tamaño del riñón es muy variable. La inddenda aproxi­
nios, no se visualiza la vej^a y los riñones se encuentran ausentes. La mada es de 1/2.000. Ayunos dínicos pueden suponer erróneamente
incidenda de este trastorno es de 1/3.000 nacimientos, con predilección que los términos riñón multiquístico y riñón poliquistico son sinóni­
por el sexo masculino, y representa el 2 0% de los redén naddos con el mos. Sin embargo, la enfermedad poliquística renal es un trastorno
fenotipo de Potter. La displasia renal quística y la uropatía obstructiva hereditario, autosómico recesivo o autosómico dominante, que afecta
son otras etiologías frecuentes de la insuficiencia renal neonatal aso­ a ambos riñones (cap. 515). Un RDMQ suele ser unilateral y no here­
ciadas con d fenotipo de Potter. La enfermedad poliquística renal ditario. Los riñones displásicos multiquísticos bilaterales son ina>m-
autosómica recesiva (infantil), la hipoplasia renaly la displasia medular patibles con la vida.
® 2013. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
Capítulo 531 Anomalías congénítas y disgenesias r«

La causa más frecuente de una masa abdominal en el recién nacido Debido a la naturaleza oculta de los potenciales problemas asocia­
es el RDMQ, si bien la gran mayoría no son palpables al nacimiento. dos, nimierosos profesionales recomiendan una revisión anual con
En la mayoría de los casos se descubre casualmente en nna ecc^afía ea>grafía y medición de la presión arterial. El aspecto más importante
prenatal. En ayunos pacientes, los quistes se idenrifican antes del naci­ dentro del seguimiento es a>nseguir la certeza de que el riñón únia>
miento, pero involudonan intraútero y no se detectan los riñones en funciona con normalidad. Si existe una masa abdominal, aumenta el
las pruebas de imagen al nacimiento. En el 5-10% de los casos existe tamaño de los quistes o del núcleo estromal, o aparece hipertensión, se
una hidronefrosis contralateral. La ecografía muestra el aspecto carac­ recomienda la nefrectomía. De forma alternativa, en lugar de un se­
terístico de un riñón reemplazado por múltiples quistes de diferentes guimiento selectivo, puede practicarse una nefrectomía laparoscópica.
tamaños que no se comunican, y no se observa parénquima identifica- La hipoplasia read define un riñón pequeño, no displásico, con un
ble; en la mayoría de los casos, debe confirmarse el diagnóstico me­ número de cálices y nefronas inferior al normal. El término hace re­
diante una gammagrafía renal, que demostrará la ausencia de función. ferencia a un grupo de trastornos con un riñón anormalmente pe­
En algunos pacientes, generalmente varones, se encuentra presente en queño y debe distii^uirse de la aplasia, en la que el riñón es rudimen­
la vej^a un pequeño ureterocele obstructivo (cap. 534). Aunque el tario. Si el trastorno es unilateral, el diagnóstico suele hacerse casual­
15% tiene reflujo vesia>ureteral contralateral, la obtención de una mente durante el estudio de otro pn>blema de vías urinarias o de una
cistouretrografía miccional es opcional, a menos que exism hidrone­ hipenensión. La hipoplasia bilateral suele manifestarse a>mo una in­
frosis contralateral s^nificativa. El tratamiento es objeto de discusión. suficiencia renal crónica, y es una causa primordial de enfermedad
La regresión completa de los quistes ocurre en casi la mitad de los renal terminal durante la primera década de vida. Son frecuentes los
RDMQ antes de los 7 años de edad. El riesgo de hipertensión asociada antecedentes de poliuria y polidipsia. Los resultados del análisis de
es de 0,2-1,2%, y el riesgo de desarrollar un tumor deWilms a partir de orina pueden ser normales. Existe una forma rara de hipoplasia bila­
un RDMQ es de aproximadamente 1/333. Como las neoplasias son teral, llamada ol^om e^efronia, en la que el número de nefronas está
de origen estromal, no quístia», aunque los quistes involudonen total­ muy reducido y las existentes son muy hipertróficas.
mente, la probabilidad de que el riñón pueda desarrollar una neoplasia El riñón de Ask-Upmark o hipoplasia segmentaria corresponde a
unos riñones pequeños que suelen pesar menos de 35 g y que presen­
tan una o más hendiduras en su convexidad lateral, por debajo de las
cuales el parénquima está formado por túbulos similares a los de la
glándula tiroides. No se sabe a>n certeza si la lesión es congénita o
adquirida. La mayoría de los pacientes se diagnostican a partir de los
10 años y presentan hipertensión grave. La nefrectomía suele a>ntrolar
la hipertensión.

ANOMALÍAS DE FORMA Y POSICIÓN


Durante su desarrollo, los riñones normalmente ascienden desde la
pelvis hasta su posición normal por debajo de las a>stillas. El proceso
normal de ascenso y rotación del riñón puede ser incompleto y dar
Iv^ar a ectopia renal o falta de rotación. El riñón ectópico puede estar
en una posición pélvica, ilíaca, torácica o a>ntralateral. Cuando la
ectopia es bilateral, en d 90% de los casos existe fusión de ambos
riñones. La incidenda aproximada de ectopia renal es de 1 por 900
(fig. 531-3).
Las anomalías de fusión son más frecuentes. Los polos inferiores de
los riñones pueden fusionarse en la Imea media y dar li^ar a un riñón
en herradura (f^. 5 3 1 4 ). La pordón fusionada se denomina istmo y
puede tratarse de una zona de parénquima fundonante engrosado o
bien de una banda fibrosa dedada. Los riñones en herradura se pro­
ducen en 1/400-500 nacimientos y se observan en d 7% de los pacien­
tes a>n síndrome de Tumer. El riñón en herradura es una de las mu­
chas alteradones renales que se producen en el 30% de los pacientes
con síndrome de Turner (cap. 580). El tumor de Wilms es 4 veces más
frecuente en los niños con riñones en herradura que en la pobladón
general. La litiasis y la hidronefrosis, ocasionadas por la obstrucdón
de la unión pidoureteral, son otras posibles complicadones tardías.
También parece existir un l^ero aumento de la inddencia de RDMQ
que afecta a una o a ambas caras de un riñón en herradura. En la

Figura 531-2 A la ecografía prenatal m jn riñón displásico mulliquislico. 8, Pieza quirúrgica.


1900 ■ Parte XXIV Trastornos urológicos en lactantes y niños

HAUA2G0S FISICOS ASOCIADOS


Las alteraciones de las vías urinarias altas son más frecuentes en los
niños con determinados hallazgos fisia>s. La incidencia de anomalías
renales aumenta si existe una arteria umbilical única o una anomalía
de otro órgano (p. ej., cardiopatía congénita). Las alteraciones del
pabellón auricular (especialmente si el niño presenta múltiples altera­
ciones congénitas), el ano imperforado y la escoliosis también se aso­
cian a trastornos renales. A los lactantes con tales hallazgos físicos se
les debe practicar una ecografía renal.

BIBLIOGRAFÍA
La bibliografía compU
Tratado de pediarría et

Capítulo 532
Infecciones del tracto urinario
Jatí(S. Eider

PREVALENCIA Y ETIOLOGÍA
Las infecciones del tracto urinario (ITLF) se producen en el 1-3% de
las niñas y en el 1% de los niños. En las niñas, la primera infección
suele producirse hacíalos 5 años de edad, con una mayor frecuencia
durante la lactancia y el aprendizaje del a>ntrol de esfínteres. En los
»Dl. 2, Fiadeltia, 2008, niños varones, la mayoría de las ITU se producen durante el primer
año de vida, y son mucho más frecuentes en niños no circuncidados,
especialmente durante el primer año de vida. La prevalencia de ITU
varía con la edad. Durante el primer año de vida, la relación niño:
niña es de 2,8-5,4:1. Por encima de 1-2 años hay una preponderan­
cia femenina, con una relación niño:niña de 1:1 0 .
Las rrU están causadas principalmente por bacterias colónicas. En
las niñas, el 75-90% de todas las infecciones está causado por Escheri-
chia coli (cap. 192), s^uido por Klehsiella spp. y Proteus spp. Algunas
series señalan que en los niños varones > 1 año, Proteus es tan frecuente
como E. coli; otras indican un predominio de microorganismos gram-
positivos. Staphylococcus saprophyticus y los enterococos actúan
como patéenos en ambos sexos. Los adenovirus y otras infecciones
virales también pueden ocurrir, especialmente como causa de cistitis.
Históricamente, las ITU se han considerado a>mo un faaor de ries­
go en la aparición de una insuficiencia renal o una enfermedad renal
terminal. Algunos investigadores han cuestionado la importancia de
las m j como factor de riesgo, puesto que sólo el 2 % de los niños con
insuficiencia renal tiene antecedentes de ITU. Esta paradoja probable­
mente se deba a una mayor atención a los riesgos de las ITU y a su
diagnóstico y tratamiento precoces. Además, muchos niños reciben
antibiótia>s para cuadros de fiebre sin foco (p. ej., en el tratamiento de
iin;i otitis media dudosa) que dan lugar a infecciones urinarias par­
cialmente tratadas.

MANIFESTACIONES CÜNICAS Y CLASIFICACIÓN


Existen tres formas básicas de ITU: pielonefriris, cistitis y bacteriuria
focal (nefronía) y el absceso renal son
menos frecuentes.

Figura 531-4 Riñón en herradura. Píelonefrítis clínica


La pielonefiritis clínica se caracteriza por alguno de los siguientes sm-
tomas o por todos ellos: dolor abdominal, lumbar o costal, fiebre,
ectopia cruzada a>n fusión, un riñón cruza hada el otro lado y ambos malestar, náuseas, vómitos y, en ocasiones, diarrea. La fiebre puede ser
parénquimas se fusionan. La función renal suele ser normal. Lo más la única manifestación. Los redén nacidos pueden mostrar síntomas
firecuente es que el riñón izquierdo cruce hacia el otro lado y se fusione inespecíficos, como rechazo pardal dd alimento, irritabilidad, ictericia
con el polo inferior del riñón derecho. No hay cambios en la inserción y pérdida de peso. La pielonefritis es la infecdón bacteriana grave más
del uréter en la vejiga y las glándulas suprarrenales permanecen en fiícuente en los lactantes menores de 24 meses que presentan fiebre sin
posición normal. Desde el punto de vista clmia», cuando esta anomalía un foco claro (cap. 170). Estos síntomas son indicativos de infección
requiere cin^ía renal, la irrigación es variable y puede añadir dificul­ bacteriana de las vías urinarias altas. Este trastorno se denomina pie-
tad a la nefrectomía pardal lonefritis aguda cuando hay afectadón del parénquima renal, y puede
Capítulo 532 Infecciones del tracto urinario 1901

hablarse de pielitis en caso contrario. La pielonefritis aguda puede dar adenovirus es más frecuente en varones, se resuelve espontáneamente
Iv^ar a lesiones renales, denominadas ácatrices pielonefríticas. y la hematuria cede al cabo de irnos 4 días.
La nefronta tobar aguda (nefriris lobar aguda) es nna masa renal La cistitis eosinofíliax es una forma rara de cistitis de enología des­
causada por una infección í^uda focal sin licuefacción. Puede tramrse conocida que en ocasiones se observa en niños. Los síntomas habitua­
de un esmdio precoz del desarrollo de un absceso renal. Las manifes­ les son los de una cistitis, con hematuria, dilatación ureteral y, en oca­
taciones son las mismas que las de la pielonefritis. Este pr<x:eso puede siones, hidronefrosis, así como defectos de repleción vesical debidos a
demostrarse mediante pruebas de imagen renal (fig. 532-1). El absceso la presencia de masas que histológicamente corresponden a infiltrados
renal puede ser secundario a una infección pielonefrírica debida a inflamatorios con eosinófilos. Los niños a>n cistitis eosinofílica a veces
uropatógenos habituales o ser secundario a una bacteriemia primaria han estado expuestos a un alé^eno. A menudo es precisa nna biopsia
ÍS. aureus). El absceso perirrenal (v. fig. 532-5) puede ser secundario a vesical para descartar un proceso neoplásico. El tratamiento más fre­
una infección cont^ua al área perirrenal (p. ej., una osteomielitis ver­ cuente consiste en antihistamínicos y antiinflamatorios no esteroideos,
tebral o un absceso del psoas) o a una pielonefritis que se extienda a la pero en algunos casos se requiere la instilación intravesical de dimetil
cápsula renal. sulfóxido.
La pielonefritis xantogranulomatosa es un tipo poco habitual de La cistitis intersticial se caracteriza por síntomas micdonales irri-
infección renal caracterizada por la presencia de inflamación granu- tativos, a>mo urgencia micdonal, polaquiuria, disuria y dolor vesicaly
lomatosa con células gigantes e hisriocitos espumosos. Puede manifes­ pélvico que se alivia con la micdón. El urocultivo es negativo. El tras­
tarse clínicamente como una masa renal o una infección aguda o torno afecta con mayor frecuencia a las adolescentes y es idiopátia»
crónica. Los cálculos renales, las obstrucciones y la infección por Pro- (cap. 513.1). El dií^óstico se realiza mediante la observadón por
teus spp. o £ . coli contribuyen al desarrollo de esta lesión, que nor­ cistoscopia de úlceras en la mucosa y distensión vesical. Entre los
malmente requiere una nefrectomía total o parcial. diferentes tratamientos se han empleado la hidrodistensión vesical y
la ablación por láser de las áreas ulceradas, pero no existe ningún
Cistitis tratamiento que pn>pordone un alivio definitivo.
En la cistitis existe una afectación de la v e j ^ urinaria, y se caracteriza
por los siguientes síntomas: disuria, urgencia micdonal, polaquiuria, Bacteríuria asintomática
dolor suprapúbia», incontinencia y mal olor de la orina. La cistitis no >bacteríuria asintomática h aqudlas
causa fiebre ni da lugar a lesión renal. El mal olor de la orina no es un dones en las que existe un urocultivo posirivo sin manifestadones de
signo específico de una m j . infecdótL El pr<x*so es más frecuente en las niñas. La incidencia es
La cistitis hemorrágica aguda con frecuencia está causada por de < 1% en las ruñas en edadpreesa>lar y escolar y apenasse veenlos
£ . coli; también por adenovirus de los tipos 11 y 21. La cistitis por niños. Dicha inddencia disminuye con la edad. Es un trastorno be-
n^no que no causa lesión renal, excepto en las embarazadas, en las
que, si no se trata, puede dar lugar a una ITU sintomática. Algunas
niñas son diagnosticadas erróneamente de bacteríuria asintomática,
cuando en realidad presentan síntomas a>mo incontinencia diurna o
nocturna o molestias perineales secundarios a una ITU.

PATOGENIA Y ANATOMIA PATOLOGICA


La mayoría de las ITU son infecciones ascendentes. Las bacterias
proceden de la flora fecal, adonizan d perineo y penetran en la v e j^
a través de la uretra. En los niños no drcuncidados, las bacterias
pn>ceden de la flora existente por debajo dd prepudo. En algunos
casos, las bacterias causantes de la dsritis asdenden hasta el riñón y
causan una pielonefritis. En raras ocasiones, la infecdón renal puede
producirse por diseminadón hemat^ena, como en la endocarditis o
en algunos redén naddos.
Si las bacterias asdenden de la vejiga hada d riñón, puede produ­
cirse una pidonefritis. Normalmente, las papilas renales simples y
compuestas presentan un mecanismo antirreflujo que evita d flujo
de la orina desde la pelvis renal hada los túbulos colectores. Sin em­
bargo, acunas papilas compuestas, que suden ubicarse en los polos
superior e inferior del riñón, permiten d reflujo intrarrenal. Entonces,
la orina infectada estimula una respuesta inmunológica e inflamatoria
que puede dar lugar a lesión renal y dcatrices (figs. 532-2 y 532-3). Los
niños de cualquier edad con una ITU febril pueden presentar una
pielonefriris que posteriormente puede dar li^ar a la formadón de
cicatrices renales, pero el riesgo es mayor en los menores de 2 años.
Los factores dd huésped que incrementan d riesgo de ITU se re­
lacionan en la tabla 532-1. El reflujo vesicoureteral se trata en d ca­
pítulo 533. El reflujo vesicoureteral se discute en el capítulo 533.
Cuando existe reflujo vesia>ureteral de grado OI, IV o V y se produce
una n U febril, en d 90% de los casos existe evidenda de pidonefritis
aguda en la gammí^afía renal o en otros estudios de imagen. En las
niñas, las ITU suelen aparecer al iniciarse el aprendizaje dd control de
esfínteres como consecuenda de la disfundón micdonal que se pro­
duce a esa edad. El ruño trata de retener la orina para mantenerse seco,
Figura 532-1 TCcaracleristica antes (A)y después (B)de la súministreción decontraste en
«s quesufría una nefrmla lobar aguda y presentalla una nefromegalia pero pueden presentarse contracdones vesicales no inhibidas que
in masafocal en el estudio ecográfico. Antes de la administración del impulsan la salida de orina. Las consecuencias pueden ser presión alta,
contraste no se observaron áreas de atenuación. (De Cheng CH, Tsau YK, Un TV: Effedive flujo de orina turbulento o vadado vesical ina>mpleto, a>n lo que au­
duraBon otantimicrobiai therapy torttietreatirentotacute iobar neptironia, PediatncsV?: menta la probabilidad de bacteríuria. La disfundón micdonal puede
e84-e89, 2006.) aparecer en el niño que controla los esfínteres pero orina con poca
Parte XXIV Trastornos urológicos en lactantes y niños

frecuencia. Alteraciones parecidas pueden observarse en los niños en


edad escolar que se niegan a utilizar los cuartos de baño del colegio. La
un>patía obstructiva que da li^ar a una hidronefrosis aumenta el
rie^o de ITU como consecuencia de la estasis urinaria. La instrumen­
tación uretra] durante ima cistouretrografía miccional o un sondaje no
estéril pueden infectar la vej%a con un germen patógeno. El estreñi­
miento puede aimientar el riesgo de FIU, dado que puede pnwocar
disfunción miccional.
La patogenia de las ITU se basa, en parte, en la presencia de pili o
fimbrias en la superficie de la bacteria. Existen dos tipos de fimbrias:
I y n. Las fimbrias de ripo I se observan en la mayoría de las cepas de
£ . coU. Dado que la D-manosa puede bloquear su adherencia a las
células diana, estas fimbrias se califican a>mo «sensibles a la mañosa».
No intervienen en la pielonefritis. La mañosa no inhibe la adherencia
délas fimbrias de tipo II, que son, por tanto, «resistentes a la mañosa».
Sólo acunas cepas de E. coli expresan este tipo de fimbrias. El receptor
de las fimbrias de ripo II es un glucoesfir^olípido presente en las células
uroepiteliales y en los hematíes. La fracción ol^osacárida Gal 1-4 Gal
a>nstituye el receptor espedfico. Dado que esms fimbrias pueden ser
í^utinadas por eritrocitos del grupo sai^uíneo P, se denominan fim­
brias P. Las bacterias con fimbrias P pueden causar pielonefritis con
mayor frecuencia. El 76-94% de las cepas pielonefritogénicas de
E. co¿poseenfimbriasP,ena>mparaciónconell9-23% de las cepas
que causan cistitis.
Otros factores del huésped que aumentan el rie^o de ITU son las
anomalías anatómicas que impiden una micción normal, como una
adherencia de los labios menores. Esm lesión actúa como barrera y
provoca micción vaginal. Una vej^a neur^ena puede ocasionar ITU
si existe un vaciado vesical incompleto y/o una disinergia detrusor-
esfijiter. En las chicas, la actividad sexual se asocia a ITU, en parte
debido a un vaciado vesical incompleto. Un 4-7% de las er
a asintomática, que puede dar alTU
sintomática. La incidencia de ITU ei
)s alimentados artificialmente.

DIAGNÓSTICO
Puede sospecharse una ITU a partir de los síntomas o de los resultados
de un análisis de orina, pero debe realizarse un urocultivo para su
confirmación y tratamiento adecuados. El diagnóstico a>rrecto de ITU
depende de la obtención de una muestra de orina adecuada. Existen
varias formas de obtener una muestra de orina, unas más fiables que
otras. En los niños que a>ntrolan los esfínteres, nna muestra obtenida a
mitad de la micción suele ser adecuada; antes de obtener la muestra
debe limpiarse el introito. En los varones no circuncidados, el prepu­
cio debe retraerse; si el prepucio no es retráctil, la muestra puede ser
poco fiable por estar contaminada con flora de la piel. En los niños que
no posean un adecuado amtrol de los esfínteres, debe obtenerse me­
diante sondaje. Como alternativa, puede ser útil la aJocadón, después
co de lafonración de ck de desinfectar la piel de los genitales, de una bolsa de rea>gida estéril,
precintada y adhesiva, especialmente cuando se obtiene un cultivo ne­
gativo o se ha identificado un único uropati^eno. Sin embargo, un
cultivo positivo puede deberse a contaminadón, sobre todo en niñas y
en niños no circunddados. Si está previsto inidar d tratamiento inme­
diatamente después de obtener d cultivo, la muestra no debe obtenerse
mediante bolsa de orina debido a la alta tasa de amtaminadón, a
menudo por microo^anismos mixtos. Por lo general, en estos casos
no suele ser necesaria la realizadón de ima pimción suprapúbica.
La piuria (leucodtos en la orina) es indicativa de infección, pero
puede haber infección sin piuría; por tanto, este hallazgo si
10 confirmación que c< .o diagnóstico. Por d contrario, puede
ir piuria sin ITO.
culrivo n^ativo) aparece ei
ITU bacterianas pardalmente tratadas, infecdones virales, ti
sis renal, abscesos renales, ITU en presencia de obstrucdón urinaria,
uretritis por enfermedades de transmisión sexual (ETS) (cap. 114),
as (adherencia de labios menores) inflamadón cercana al uréter o la vejiga (apendidris, enfermedad de
Crohn), y nefritis intersticial (eosinófilos). Los nitritos y la esterasa
leuaxátaria por lo general son positivos en las orinas infectadas. La
hematuria microscópica es común en la dstitis aguda, pero la microhe-
■Aumentoa»\ riesgo depielonefritis clínica, nc maturia por sí sola no debe sugerir infecdón dd tracto ii
Capitulo 532 Infecciones del tracto urinario

dlindros de o apuntan a a infec­ m hospital para su rehidrata-


i. Es preferible el t
tes. Si el niño se encuentra asintomático y el resultado del análisis de cefcriaxona (50-75 m g/^ /24 horas, sin superar
orina es normal, es poco probable que exista una infección urinaria. los2 g),c (100 n^/kg/24 horas) oampicilina(100 mg/kg/24
Sin embaído, si el niño presenta a%ún síntoma, una ITU es posible, [•glucósido como gentamicina (3-5 n^/kg/24 horas
incluso cuando el resultado de un análisis de orina sea negativo. en 1-3 dosis). Debe tenerse en cuenta la posible oi
Es importante el sembrado rápido de la muestra de orina, puesto toxicidad de los aminc^lucósidos, y se deben cont
que, si se mantiene a temperatura ambiente durante más de 60 minu­ ciones séricas de creatinina y gentamicina ante
tos, el sobrecrecimiento de unos pocos gérmenes contaminantes puede riamente a lo largo de éste. El tratamiento o
indicar una ITU sin que la orina esté infectada. Un método fiable de especialmente eficaz frente a Pseudomonas y la alcalinización de la
conservación de k muestra de orina hasta su cultivo es mantenerla orina con bicarbonato sódico aumenta su eficada en las vías urinarias.
refrigerada. Las cefalosporinas de tercera generadón, a>mo la cefixima, son tan
Se considera que existe una ITU si el cultivo muestra más de eficaces como la ceftriaxona parenteral frente a diferentes gérmenes
100.000 colonias de un mismo germen o si hay 10.000 colonias y el gramnegarivos distintos de Pseudomonas. Algunos autores las consi­
niño tiene síntomas. En una muestra tomada con bolsa de orina, si deran como tratamiento oral de elecdón. La nitrofurantoína no debe
el análisis de orina es patológico, el paciente tiene síntomas y crece un emplearse de forma rutinaria en niños con una ITU febril puesto que
único germen con un recuento de colonias superior a 100.000, se supo­ no alcanza unas concentradones tisulares renales sufidentes. El cipro-
ne que hay una ITU. Sin embargo, si no se cumple a%uno de estos floxacino, una fluoroquinolona oral, es un fármaco alternarivo frente
criterios, se recomienda confirmar la infección mediante una segunda a gérmenes resistentes, especialmente Pseudomonas, en pacientes ma­
muestra obtenida por sonda. yores de 17 años. También se ha utilizado en niños más pequeños con
En las infecciones renales agudas son frecuentes la leucocitosis, la fibrosis quística e infección pulmonar causada por Pseudomonas, y a
neutrofilia y una velocidad de sedimentación globular y una proteí­ veces se emplea, en ddos de tratamiento a>rtos, en niños con ITU por
na C reactiva elevadas. Las dos últimas son marcadores no específicos Pseudomonas. Sin em balo, d empleo clínico de las fluoroquinolonas
de infección bacteriana y su elevación no significa que el niño tenga en niños debe restringirse, dada la posibilidad de que puedan lesionar
lina pielonefriris aguda. Cuando hay un absceso renal, el recuento de el cartílí^o. En algunos niños con una ITU febril, la inyecdón intra­
leuaxátos está muy elevado, por encima de los 20.00Ó-25.000/mm’ . muscular de una dosis inidal de ceftriaxona, seguida de un tratamiento
Dado que la sepsis es frecuente durante ima pielonefritis, especial­ oral con una cefalosporina de tercera generadón, es eficaz. La prácrica
mente en lactantes y niños con uropatía obstructiva, deben realizarse de un unxnilrivo una semana después de finalizar el tratamiento de la
hemoculrivos antes de iniciar la antibioterapia, si es posible. ITU ast^ura la esterilidad de la orina, aunque en la mayoría de los
niños no sea necesario, ya que los culrivos suelen ser n^arivos.
Los niños a>n un absceso renal o perirrenal, o a>n infecdón de unas
TRATAMIEtfTO
vías urinarias obstruidas, a menudorequieren un drenaje quirúrgico o
La dsntLs aguda debe ser tratada con prontitud para evitar una posible percutáneo, además de un tratamiento anribiótico y otras medidas de
pn>gresión a pielonefriris. Si los síntomas son graves, debe obtenerse sostén (f^. 532-4). Los abscesos pequeños pueden tratarse inicial-
lina muestra de orina para su culrivo e iniciarse el tratamiento de in­ mente mediante drenaje.
mediato. Si los síntomas son leves o el dií^óstico incierto, el trata­ En un niño con ITU recurrentes resulta de urilidad la identificadón
miento puede posponerse hasta c<mocer los resultados del culrivo, que de factores predisp<mentes. Muchas niñas en edad escolar padecen una
debe repetirse si éstos son dudosos. Cuando se inicia el tratamiento dLsfundón micdonal (cap. 537), cuyo tratamiento sude reducir la
antes de tener los resultados del culrivo y el anribic^ama, un ciclo de 3 probabilidad de ITU recurrentes. Ayunos niños con ITU orinan con
a 5 días de tratamiento con trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX) poca frecuencia, y muchos también padecen un estreñimiento grave
resulta eficaz frente a la mayoría de las cepas de E. coli. La nitrofuran- (cap. 298). El asesoramiento de los padres y padentes para tratar de
toma (5-7 mg/1^24 horas reparrida en 3A dosis) es también eficaz y establecer unos patrones micdonales y defecatorios más normales
tiene la ventaja de ser activa frente a gérmenes de los géneros Klebsieüa puede ayudar a controlar las recurrendas. También sude ser eficaz
y Enterohacter. La amoxicilina (50 t r ^ g /2 4 horas) también es eficaz la profilaxis de la reinfecdón a>n TMP-SMX, trimetoprima o nitrofu­
como tratamiento inicial, pero no presenta ventajas claras sobre las rantoína en un 30% de la dosis terapéurica normal, una vez al día. La
sulfamidas o la nitrofurantoína. profilaxis a>n amoxicilina o cefalexina puede ser también eficaz, pero
En las infecciones febriles agudas, sugestivas de pielonefritis, es d riesgo de ITU intercurrente puede ser más alto, puesto que pueden
preferible un dclo de 10-14 días de anribióticos de amplio espectro inducirse resistendas bacterianas. Existe c<mtroversia acerca de la pro­
que puedan alcanzar unas concentradones tisulares adecuadas. Los filaxis frente a infecdones urinarias recurrentes en los niños con reflujo
niños deshidratados, que presenten vómitos, que no puedan tomar de bajo grado, dado que puede dar lugar al desarrollo de resistencias y
líquidos, que sean menores de 1 mes o en los que exista la posibilidad no está claro que se logre la reducción de la inddenda de infecdones.

un absceso perirrenal extensc e intrarrenal focal. La pacientefue sometida a incisión y drenaje.


Parte XXIV Trastornos urológicos en lactantes y niños

Otras indicaciones de profilaxis a largo plazo incluyen la vejiga neuró-


gena, la estasis y la obstrucción de vías urinarias, el reflujo y la liriasis.
Existe interés en los tratamientos probióticos, que reponen la flora
Vecinal normal, y en el zumo de arándanos, que impide la adhesión Figura 532-6 Reflujointrarrsnal. Cistouretografla tniccicxial en un lactantevarón con ante­
bacteriana y la formación de biopeKculas, aunque no se ha demos­ cedentes de infección del tracto urinario. Obsérvese el reflujo vesicoureteral derecho con
trado la utilidad de estos cuentes en la prevención de las ITU. dilatación ureteral, con opacificación del parénquima renal Indicativa de reflujo Intrarrenai.
Las principales consecuencias de la lesión renal crónica causada por
la pielonefritis son la hipertensión arterial y la insuficiencia renal; cuan­ tamiento se basará en la percepdón del riesgo a largo plazo de dicho
do se detectan deben ser tratadas adecuadamente (caps. 439 y 529). reflujo para d niño (cap. 533). Una limitadón de este enfoque es la
falta de disponibilidad de la gammagrafi'a con DMSA en muchos hos
ESTUDIOS DE IMAGEN pítales. En estos casos, tras la ecografía renal, d médico debe deddir
sobre la convenienda de enviar al niño a un centro donde pueda
El objeávo de los estudios de imagen en niños con una ITU es identi­ realizarse dicha prueba o, en su li^ar, solidtar una CUMS.
ficar las anomalías anatómicas que predisponen a la infección, deter­ Aunque en algunos centros la dstouretrografía se pospone 2-6 se­
minar si existe afectación renal activa y evaluar si la función renal es manas basta que ceda la inflamadón vesical, la incidencia de reflujo es
normal o está en situación de riesgo. idénrica, con independenda de que la CUMS se realice durante el
La pielonefritis aguda, caracterizada generalmente por fiebre, ma­ tratamiento de la ITU o 6 semanas después. Por tanto, realizar la
lestar general, dolor abdominal o en la fosa lumbar y, <xasionalniente, CUMS antes de que el niño sea dado de alta en el hospital es una
náuseas y vómitos, es un factor de riesgo de daño renal y formación forma de proceder adecuada que asegura que la evaluación sea com­
de cicatrices renales. La pielonefritis aguda puede observarse en pleta. Si está disportible, en las ruñas se puede realizar ima dstografía
lina gammagrafía renal con ácido dimercaptosuccínico (DMSA) mar­ isotópica en lugar de una CUMS, ya que esta técnica expone las góna-
cado con tecnecio. Por lo general, las áreas involucradas del riñón das a una menor radiadón. Sin em b alo, la dstografía isotópica no
son hipocaptantes y el riñón se encuentra agrandado. Aproximada­ pn>pordona una buena definidón anatómica de la vejiga ni permite
mente en el 50% de los niños con una ITU febril, la gammí^afía lina valoradón precisa del grado de reflujo, no puede detectar un
con DMSA muestra afectación del parénquima. Si la gammagra­ divernculo paraureteral ni mostrar si el reflujo se pn>duce en un doble
fía con DMSA muestra una pielonefritis aguda, aproximadamente sistema colector o en un uréter ectópico. En los niños varones, la
el 50% de los niños desarrollará nna cicatriz en esa localización duran­ defiitición radiográfica de ia uretra es importante y, por tanto, se
te los 5 meses s^uientes. Sin embargo, si la gammagrafía a>n DMSA es recontienda una CUMS en d estudio diagnóstico inicial (cap. 534).
normal diu'ante una ITU febril, no aparecerán cicatrices como resul­ En niños a>n una segunda ITU febril y con una exploradón previa
tado de esa infección. Entre los niños con reflujo de grado EH, IV o V y negativa dd tracto urinario está indicada una CUMS, dado que d
n U febril, un 80-90% presenta una pielonefritis aguda. Los niños con reflujo de bajo grado predispone a la pidonefritis sintomática.
reflujo de grado I y II y los que no tienen reflujo también pueden de­ En los niños con una o varias infecciones del tracto urinario inferior
sarrollar una pielonefritis aguda. En los estudios longitudinales de (disuria, urgencia, polaquiuria, dolor suprapúbico), las pruebas de
niños con reflujo de grado I y II y pielonefritis aguda, el reflujo habi­ imagen suden ser innecesarias. No obstante, la evaluadón y el trata­
tualmente se resuelve. Si la exploración con DMSA es normal durante miento de la disfundón vesical e intestinal son importantes. Cuando se
una ITU febril, la infección no tendrá como consecuencia el desarrollo pn>ducen numerosas infecdones dd tracto urinario inferior, la eco­
de cicatrices. La tomografía computarizada constituye otra herra­ grafía renal es la técnica de evaluadón apropiada, mientras que la
mienta diagnóstica que permite el diagnóstico de la pielonefritis aguda, CUMS rara vez aporta informadón útil.
pero la experiencia dínica con DMSA es mucho mayor y la TC implica
mayor radiación.
RECOMENDACIONES ALTERNATIVAS EN ITU
En los niños a>n un primer episodio de pielonefritis clínica (aque­
llos a>n cuadros de ITU febril o, en el caso de los lactantes, aqudlos En 2007 se publicaron las directrices dd M C E (National Institute for
con enfermedad sistémica) y un urocultivo positivo, independiente­ Health and Clinical Excdlence, Reino Urtido) sobre d diagnóstico y
mente de la presenda de fiebre, debe realizarse una ea>grafi'a renal manejo de las ITU. Estas recomendadones agrupan a los niños en
y vesical para evaluar el tamaño dd riñón, detectar hidronefrosis y 3 a>njuntos: < 6 meses, entre 6 meses y 3 años y >3 años. Las catego­
dilatadón ureteral, identificar vías urinarias duplicadas y examinar la rías clmicas se dividen en aquellos que responden al tratamiento en las
anatomía de la vejiga. A continuadón, debe realizarse una gamma- primeras 48 horas, las ITU recurrentes y las ITU atípicas (sepsis, ITU
grafía con DMSA para identificar si d niño padece ima pidonefritis por germen distinto de E. coli, masa suprapúbica, creatinina sérica
a^ d a (fig. 532-5). Si la exploradón con DMSA es positiva y muestra elevada, hipertensión). Entre las recomendaciones se induyen estudios
signos de pidonefritis aguda o dcatrices renales, se ha de llevar a cabo de imagen dd tracto superior, con una ecc^afia renal y gammagrafía
una dstouretrografía (CUMS) (fig. 532-6). Si se detecta reflujo, d tra- con DMSA para todos los niños < 6 meses con una ITU y todos los
Capítulo 533 Reflujo vesicojreteral 1905

niños < 3 años con nna ITU atípica o recurrente. Para los niños >3 CLASIFICACIÓN
años, sólo se recomienda la gammagrafía con DMSA en caso de ITU
La gravedad del reflujo se valora en un grado de I a V según la Inter­
recurrente. La CUMS sólo se recomienda en niños < 6 meses. Estas
national Reflux Study Qassification, que se basa en el aspecto de las
recomendaciones son muy controvertidas debido a que la metodología
vías urinarias en la cistouretrografik miccional (CUMS) (f^s. 533-2 y
no se basa en pruebas sino en la opinión de expertos. Además, no se ha
533-3). Cuanto mayor es el grado de reflujo, mayor es la probabilidad
evaluado retrospectiva o prospectivamente el potencial de este enfoque
de lesión renal. La gravedad del reflujo es una indicación indirecta del
para identificar uropatolc^ías significativas. Coulthard y Tse han rea­
lizado evaluaciones independientes de estas recomendaciones y han grado de alteración de la unión vesícoureteral.
encontrado que un número s^ficativo de niños con un>patología no El reflujo puede ser primario o secundario (tabla 533-1). Trastor­
se ven reflejados en estas directrices. nos tales como una inestabilidad vesical o una disfunción intestinal
En 1999, la Academia Americana de Pediatría publicó unas direc­ pueden precipitar el reflujo o empeorar uno preexistente sí existe una
trices para el manejo de las ITU en niños de entre 2 meses y 2 años. Esta unión vesícoureteral con insuficiencia parcial. En los casos más gra­
guía recomienda realizar una ecografía renal y una CUMS o una cisto- ves, el reflujo hada las vías urinarias altas es tan intenso que se produce
grafi'a isotópica. En este momento, estas recomendaciones se están una hiperdistensión vesical. Esta alteración, denominada síudrome
reescribiendt). megauréter-megavcjiga, se produce principalmente en varones y puede
ser unilateral o bilateral (f^. 5 3 3 ^ ). En estos casos, la reimplantación

© BIBLIOGRAFÍA de los uréteres en la v e j ^ para corregir el reflujo resuelve el problema.


L j bibliografía completa está disponible en la página de internet áe Nekon, Aproximadamente, 1 de cada 125 niños presenta una duplicación
Tratado de pediatría en www.studentconsult.es. de las vías urinarias altas, con la presencia de 2 uréteres en lugar de 1.
La duplicación puede ser parcial o completa. En la duplicación parcial,
los uréteres se unen por encima de la v e j ^ y existe un orificio ureteral
único. En la duplicación completa, la unión del uréter del polo inferior
Capítulo 533
Reflujo vesícoureteral

El reflujo vesícoureteral se define a>mo el flujo retrógrado de orina


desde la vejiga hasta el uréter y el riñón. El uréter se une normalmente a
la vejiga en dirsxíón oblicua entre la mua>sa vesical y el músculo de-
trusor, creando un mecanismo valvular que evita el t eflujo(fig. 533-1).
El reflujo se produce cuando el túnel submucoso entre la mucosa y el Grado; I IV
músculo detrusor es corto o no existe. El reflujo suele ser congénito, Figura 533-2 Valoración del grado de reflujo vesícoureteral. Grado I: reflujo en un uréter no
aparece con carácter familiar y afecta, aproximadamente, al 1 % de los dilatado. GradoII: reflujo en el sistemaooleclor superior, sin dilatación. GradoIII: reflujo enun
uréter dilatado jf/o embotamientode losfornloes callolales. GradoW: reflujo en un uréter musí
El reflujo predispone a la infección del riñón (pielonefciris) al faci­ dilatado. GradoV: reflujo Intenso, con gran dilatación y tortuosidad ureterales y pérdida del
litar el transporte de bacterias desde la vejiga hasta las vías urinarias perfil papilar.
altas (cap. 532). La reacción inflamatoria provocada por una pielone-
fritis puede dar lugar a lesiones renales o a la formación de cicatrices, lo
que también se denomina lesión renal relacionada con reflujo o nefiro-
patía por reflujo. Entre los niños a>n infección del tracto urinario (IJ Ü)
febril, aquellos a>n reflujo son 3 veces más propensos a desarrollar
daño renal que los niños sin reflujo. La extensa formación de cicatrices
altera la función renal y puede dar li^ar a hipertensión mediada por
renina (cap. 439), insuficiencia renal o nefropatía terminal (cap. 529),
alteración del crecimiento y morbilidad durante el embarazo.
En una ocasión se estimó que la nefropatía por reflujo causaba el
15-20% de los casos de nefropatía terminal en niños y adultos jóvenes.
Gracias a la mayor atención prestada al tratamiento de las ITU y a una
mejor comprensión del reflujo, la enfermedad renal terminal secunda­
ria a nefropatía por reflujo es poco frecuente. Sin em balo, la nefropa­
tía por reflujo s^ue siendo una de las causas más frecuentes de hiper­
tensión en niños. El reflujo en ausencia de infección o de elevación de la
presión vesical (p. ej., vejiga neurógena o válvulas uretrales posterio­
res) no produce lesión renal.

túneles intramurales. Aniba. Aspectoendoscópico. Visiónsagital del [féter IntiamutBl.


1906 ■ Parte XXIV Trastornos urológicos en lactantes y niños

TaUa S33-1 CLASIFICACIÓN DEL REFLUJO VESICOURETERM.


TIPO CAUSA
Primario Insjflciencia congénita del mecanismo
valvular de la unión vesicoureterai
Primario asociado a otras
malformaciones de la uniór
vesicoureterai

Secjnaaiio al aumento de la presiór


intravesical ! 5 c “ » .'Sn.n6uri,Bn.
ObstruccióT de la salida de la vejiga
Secundario a procesos inflamatorios

Cirugía

imfxirtante dist<

a la vejiga es superior y lateral a la del uréter del polo superior. El


mecanismo valvular del uréter del polo inferior con frecuencia es
marginal y se produce reflujo en el uréter inferior hasta en el 50%
de los casos. En algunas personas se produce reflujo tanto en el sistema
inferior a>mo en el superior (f^. 533-5). Junto a la duplicación, algu­
nos pacientes presentan un uréter ectópia»; en tales casos, el uréter del
polo superior drena fuera de la vejiga (caps. 534 y 537; v. f ^ . 537-6 y
537-7). Si el uréter ectópico drena en el cuello vesical, suele presentar
obstrucción y reflujo. Las duplicaciones también son frecuentes en
niños con un ureterocele, la dilatación quística de la pordón intramu-
ral del uréter distal. Estos pacientes a menudo presentan reflujo en el
uréter asociado del polo inferior o en el uréter contralateral. El reflujo
también aparece generalmente cuando el uréter penetra a través de un
y .;* '"
divertículo vesical (fig. 533-6).
En niños con vej^a neurógena, como ocurre en el mielomenin-
gocele, la agenesia sacra y en muchos casos de imperforación anal
aka, existe reflujo al nacer en el 25% de los casos. El reflujo se ob­
serva en el 50% de los niños con válvulas uretrales posteriores. El
reflujo acompañado de presión intravesical alta (como en la disi­
nergia detrusor-esfínter o en la obstrucción de la salida de la vej^a)
puede ocasionar lesiones renales, incluso en ausencia de infección.
El reflujo primario se observa asociado a diversas anomalías
congénitas graves de las vías urinarias. De los niños con un riñón
multiquístico displásico o agenesia renal (cap. 531), el 15% presen­
ta reflujo en el riñón contralateral, y el 10-15% de los niños con una
a unión pieloureteral presenta reflujo en el riñón
en el contralateral. 1a isotópica que muestra un reflujo bilaterai.
Capítulo 533 Reflujo vesicojreteral 1907

Se cree que el reflujo (idiopático) es un rasgo hereditario con un ima menor radiadón (fig. 539-7), aunque puede resultar complicado
patrón autosómico dominante con penetrancia variable. Aproxima­ determinar si se ha modificado la gravedad dd reflujo.
damente, el 35% de los hermanos de niños a>n reflujo también lo Como consecuenda dd sondaje, la cistografía puede resultar
tiene, y se observa en casi la mitad de los hermanos recién nacidos. La psíquica o emocionalmente traumática para los niños. La prepara-
probabilidad de que uno de los hermanos presente reflujo es indepen­ dón adecuada por parte de sus cuidadores o la administradón de mi-
diente del grado de reflujo o del sexo del niño índice. Aproxima­ dazolam oral o nasal (para conseguir su sedadón y amnesia) o de pro-
damente, el 12% de los hermanos asintomáticos a>n reflujo presenta pofol antes del estudio pueden hacer que se tolere mejor la experienda.
indicios de cicatrices renales. Por otra parte, en las mujeres a>n ante­ Existe una técnica de detecdón del reflujo sin sondaje, llamada ds-
cedentes de reflujo, el 50% de su descendencia también lo presenta. En tografía indirecta, que requiere la administradón intravenosa de un
2010, el Vesia>ureteral Reflux Guidelines Panel de la American Uro- fármaco radiactivo que se excreta por los riñones. Se debe esperar a su
Ic^cal AssociaáoD estableció la recomendación de realizar una CUMS excredón en la vejiga para tomar imágenes de las vías urinarias bajas
o una cistografía isotópica a los hermanos de pacientes con reflujo si mientras el padente orina. Esta técnica sólo detecta el 75 % de los casos
existe evidencia de alteraciones renales corticales o asimetria renal en de reflujo. En la ecocistouretrc^afía micdonal, una técnica que evita
la ecografía, o si el hermano tiene antecedentes de ITU. De lo contrario, la radiadón del paciente, se instila un medio de amtraste ecopotenda-
el cribado es opcional. El reflujo puede manifestarse en una ecografía dor que se administra mediante un sondaje uretral. Los riñones se
prenatal mediante la dilatación de los cálices renales. El reflujo prima­ visualizan mediante ea>grafía. Esta técnica se utiliza en investigadón.
rio es menos frecuente en los afroamericanos. Una vez que el reflujo se ha diagnosticado es importante evaluar
las vías urinarias altas. El objetivo del estudio de imiten de las vías
urinarias altas es valorar la presenda de cicatrices renales y de
MANIFESTACIONES CÜNICAS
anomalías asociadas de las vías urinarias. El estudio de imagen renal
El reflujo suele descubrirse durante el estudio de una ITU (cap. 532). habitualmente se realiza mediante ecografía renal o gammagrafía
En tales casos, el 80% de los que presentan reflujo son niñas, y la edad renal (fig. 533-8; cap. 532).
media en el momento del diagnóstico es de 2-3 años. En otros niños, la Deben evaluarse las posibles disfundones vesicales e intestinales,
CUMS se realiza durante el estudio de una disfundón miccional, insu­ como la urgenda, la frecuencia, la incontinencia diurna, la micdón
ficiencia renal, hipertensión u otro proceso en el que se sospechen frecuente o una combinadón de ellas (cap. 537). Los niños con v e j^
alteraciones de las vías urinarias. El reflujo primario también puede hiperactiva suelen someterse a un régimen de modificadón de la a>n-
descubrirse durante el estudio de una hidronefrosis prenatal. En esta ducta mediante micciones programadas y, en ocasiones, tratamiento
población, el 80% de los niños afectados son varones, y el grado de 1antia>linérgia>s.
reflujo suele ser mayor que en las niñas en las que el reflujo es diag­ Después dd d
nosticado a partir de una infección urinaria. la talla y la presión arterial del niño. Si el estudio de imágenes de las
vías urinarias altas muestra la presencia de cicatrices renales, debe
DIAGNÓSTICO determinarse el nivel de creatinina sérica. Debe evaluarse la presen­
cia de infecdón urinaria o proteinuria.
El diagnóstico del reflujo requiere el sondaje de la vejiga, la instilación
de una solución que contenga a>ntraste yodado o un fármaco radiac­
tivo y el estudio radiológico de las vías urinarias bajas y altas; una EVOLUCIÓN NATURAL
CUMS o una cistografía isotópica (Q), respectivamente. Se obtienen La inddencia de cicatrices renales o nefropatía por reflujo aumenta
imágenes de la v e j ^ y las vías urinarias altas durante el llenado vesical con el grado de reflujo. A medida que la vejiga crece y madura, d
y la micción. El reflujo que aparece durante el llenado de la v e j ^ se reflujo puede resolverse o mejorar con el tiempo. Es más probable que
denomina de baja presión o pasivo; el que se produce durante la mic­ se resuelvan los reflujos de menor grado que los de mayor grado. En los
ción se denomina de alta presión o activo. El reflujo en niños con reflujos de grado I y II, la probabilidad de resoludón es similar, inde-
reflujo pasivo es menos probable que se resuelva espontáneamente : de la edad ei '
que el reflujo de los niños que sólo presentan reflujo activo. La radia­ o bilateral. En los de grado ID, u )r edad ei
ción durante la Q es significativamente menor comparada con la mentó del diagnóstico y la presenda de reflujo unilateral suelen aso­
CUMS. La CUMS proporciona mayor información anatómica, a>mo ciarse a>n una mayor frecuencia de resoludón espontánea (fig. 533-9).
la demostración de un doble sistema colector, un uréter ectópia», un El reflujo de grado IV bilateral es mucho menos probable que se resuel­
divenículo paraureteral (vesical), la obstrucción de la salida de la va que cuando es unilateral. El reflujo de grado V no sude resolverse
v e j ^ en niños varones, una estasis de vías urinarias altas y s ^ o s espontáneamente. La edad media de resoludón dd reflujo es de 6 años.
de disfundón miccional como una uretra «en peonza» en las niñas. La No es habitual que el reflujo cause lesión renal en ausencia de infec­
valoradón dd grado de reflujo se basa en el aspecto de las vías urina­ dón, pero, en casos de reflujo de alta presión, a>mo en niños a>n vál­
rias en la CUMS. Por tanto, la CUMS se utiliza a>mo estudio inicial. vulas uretrales posteriores, v e j ^ neurógena y vej^a neun>gena no
Para el estudio de seguimiento, suele preferirse la CI, ya que provoca neurógena (es decir, síndrome de Hinman), un reflujo de orina estéril

Fi0ura533-8 ACistouretrografiamicciDral(CLMS)enurarinade3añoscon2infeccionesfBbrilesdellraclourinarioqueriueslrareflujobilateraldegrattolll.e,AlD85aiio3,8ereprtelaCíJMS,
que muestra un empeoramientoüel reflujoy dilatación calicial, toque indica la presencia decicatrices renales. C, A los 11 años, la paciente tíadesarroliado tiipertensión mediada por renina. 1.a
gammagrafla renal con DMSA muestra un refiujo signiticativo con cicatrices renales.
I Parte XXIV Trastornos urológicos en lactantes y niños

Figura 533-9 A Probabilidad porcentual de persistenciadel reflujo, de grados I, IIy IV, 1-5 años después de su presentación. B, Protiabilidad porcentual de persistencia del reflujode grado III
según la edad en el momentode su presentación, 1-5 años después de ésta. (DeEider JS, PetersCA.ArantBSJry cois.: PediatiicVesicoureteral Reflux Guidelines Panel summaiy reportenthe
managementofprimaryvesicDureteral reflux inchiidren, Jí*o/157:1.848-1851,1997.)

puede provocar lesiones renales importantes. Los niños con reflujo de tamaño más normal para lograr que el túnel intramural presente una
grado alto que adquieren una ITU corren un rie^o importante de relación longitud:anchura normal y un extremo de la vejiga debe suje­
pielonefritis y formación de nuevas cicatrices renales (v. fig. 533-8). tarse al tendón del psoas, lo que se denomina fijación al psoas. La ma­
yoría de lt>s niños pueden ser dados de alta al día siguiente de la ciri^ía.
TRATAMIEtfTO Si hay nna reducción importante de la función del riñón afectado por el
reflujo, está indicada la nefrectomía o la nefroureterectomía. Algunos
Los objetivos del tratamiento son prevenir la pielonefritis, las lesiones clínicos están estudiando los resultados de la corrección laparoscópica
renales por reflujo y otras complicaciones del mismo. El tratamiento del reflujo por vía vesical (vesicoscopia) o por vía extravesical.
médico se basa en que el reflujo suele resolverse con el tiempo y en que, La tasa de éxito en niños a ra reflujo primario de grados I-IV es
si se pueden prevenir las ITU, la morbilidad o las complicaciones del >95-98% . En un2% el reflujo persiste, y d 1% presenta una obstruc­
reflujo pueden evitarse sin necesidad de cirugía. El tratamiento quirúr­ ción ureteral que requiere corrección. La tasa de éxito es tan alta que
gico se basa en que, en ciertos niños, el reflujo prolor^do ha causado muchos urólogos pediátricos no realizan una CUMS postoperatoria a
o representa un riesgo importante de causar lesiones renales u otras no ser que el ruño desarrolle una pielonefritis clíiúca. En el reflujo de
complicaciones relacionadas con el reflujo, y en que la eliminación del grado V, la tasa aproximada de éxito es del 80% . En reflujos de grados
reflujo reduce al mínimo la probabiEdad de tales problemas. más bajos, el fracaso de la reimplantación es más probable en niños
En 1997, la American Urological Association (AUA) dio a conocer que presentan una disfunción miccional no diagnosticada. En los
sus guías de tratamiento para el reflujo vesicoureteral. niños con reflujo secundario (válvulas uretrales posteriores, v e j^
neurógena), la tasa de éxito es algo menor que en los niños con reflujo
Profilaxis primario. El riesgo de pielonefritis en rúños con reflujo de grado IHo IV
Sobre la base de series clínicas que demostraron la eficacia de la pro­ es significativamente menor después de la corrección quirú^ca
filaxis con antibióticos en la reducción del riesgo de sufrir complica­ abierta. La reparación quirúrgica no revierte la cicatrización renal ni
ciones relacionadas con el reflujo, la profilaxis diaria se recomienda conlleva una mejoría de la función renal.
como terapia inicial en la mayoría de los niños con reflujo. Los La técnica de reparación endoscópica del reflujo requiere la inyec­
fármacos que suelen emplearse en la profilaxis son la trimetoprima- ción mediante dstoscopia de una sustancia de relleno inmediatamente
sulfametoxazol (TMP-SMX), la trimetoprima, la nitrofurantoína y la por debajo del orificio ureteral, que crea una válvula artificial (figs.
cefalexdna, que se administran una vez al día a una dosis del 25-30% 533-10 y 533-11). La ventaja de la inyección subureteral reside en que
de la dosis necesaria para tratar una infección í^uda. La profilaxis se
mantiene hasta la resolución del reflujo o hasta que el rie^o de éste
para el paciente se considere bajo. La disfimción vesical e intestinal se
ha de tratar de manera agresiva (cap. 537). Se recomienda obtener un
cultivo de orina siempre que haya smtomas o signos de infección
urinaria. Los niños con cicatrices renales tienen mayor riesgo de pade­
cer ITU febriles. Se aconseja realizar una CUMS o Q y una prueba de
imagen del tracto superior cada 12-18 meses. Es rea>mendable realizar
una evaluación anual de la altura, el peso y la presión arterial del niño.

Cirugía
En los niños en los que el tratamiento média» fracasa (IJ Ü de repeti­
ción, reflujo persistente) o en los que tienen grados altos de reflujo que
es poco probable que se resuelvan espontáneamente, la AUA reco­
mienda el tratamiento quirúi^ico. La finalidad del tratamiento quirúr­
gico es la reducción de los riesgos del reflujo prolongado y de los trata­
mientos no quirúrgicos (la profilaxis y los estudios de seguimiento). El
reflujo puede a>rr^irse a través de una incisión ii^iunal o abdominal
baja, mediante laparoscopia o cistt>scopia.
H tratamiento con cirugía abierta consiste en modificar la unión
vesicoureteral anómala para crear una relación de 4:1 a 5:1 entre la
longitud del uréter intramural y el diámetro del uréter. La intervención
puede realizarse tanto desde fuera como desde dentro de la vejiga.
Cuando se corree un reflujo as<Káado a una dilatación ureteral grave
(es decir, megauréter), el uréter debe ser estrechado o reducido a un
Capítulo 534 Obstrucción d'

Ib
Figura 533-11 A Aspecto endoscópico de uncaso tlereflujoureleral derecho. B, Aspectodel mismourétertras lainsfeccionsubureteral de

es un procedimiento ambulatorio no agresivo (realizado con anestesia


general) y que no requiere un tiempo de recuperación. La tasa de éxito
Capítulo 534
es del 70-80% ,yes superior en los reflujos debajo grado. Si la primera Obstrucción de las vías urinarias
inyección resulta ineficaz, puede repetirse una o dos veces. En octubre
JackS. Eider
de 2001, la Food and Drug Administration de Estados Unidos aprobó
el uso de un material biodegradable, microesferas de dextrano en una
suspensión de áddo hialurónico, para la inyección subureteral. La tasa La obstrucción de las vias urinarias puede ser debida a lesiones con-
de recurrencia delreflujo es de aproximadamente un 10% . En Estados génitas (anatómicas) o estar causada por traumatismos, neoplasias,
Unidos esta técnica se emplea actualmente en más del 40% de las cálculos, procesos inflamatorios o procedimientos quirúrgicos, aun­
intervenciones a>rrectoras del reflujo. que la mayor parte de las lesiones obstructivas en la infancia son de
El dogma sobre la profilaxis antibiótica se ha cuestionado. Tres origen congénito. Las lesiones obstructivas de las vías urinarias se pro­
ensayos clínicos aleatorizados controlados prospectivos han sugerido ducen en cualquier nivel, desde el meato uretral hasta los infundíbulos
que d rie^o de infecdón urinaria en niños con reflujo no se reduce con caliciales (tabla 534-1). Los efectos fisiopatológicos de la obstrucción
la profilaxis. La mayoría de los niños en estos ensayos tenían reflujo de dependen de su localización, del grado de afectación, de la edad de
grados I-IE, y pocos eran menores de 1 año. En cambio, d estudio presentación y de su carácter í^udo o ci
PRIVENT de Australia sí mostró beneficio de la pn>fllaxis en niños con
reflujo. En el Swedish Reflux Trial in Children, se estudiaron niños ETIOLOGÍA
menores de 2 años, con reflujo de grados lE y IV, comparando la pro­
filaxis antibiótica con la observadón dínica. En el grupo de vigilanda, La obstrucción ureteral de aparición temprana, durante la vida fetal, da
hubo una inddencia significativamente mayor de ITU febril y nuevas li^ar a displasia renal con cuadros que van desde el riñón multiquís-
cicatrices renales en comparadón con los otros grupos de tratamiento. tico, asociado habitualmente a atresia lutteral o pélvica (v. ñg. 531-2),
En esta serie se utilizó trimetoprima para la profilaxis, mientras que en hasta los diferentes grados de displasia histológica renal cortical que se
los ensayos anteriores se empleó TMP-SMX. Así pues, se necesitan observan en las obstrucciones menos graves. La obstrucción ureteral
más invesrigadones. Los National Institutes of Health han iniciado el crónica, al final de la vida fetal o después del nacimiento, da lugar a
ensayo Randomized Intervention for Vesia>ureteral Reflux (RIVUR) dilatación del uréter, pelvis renal y cálices. Se producen alteraciones del
para estudiar d tema de la profilaxis. En los niños con reflujo persis­ parénquima renal que van desde mínimos cambios tubulares hasta la
tente de bajo grado y fundón normal de la vejiga, varios estudios dilatación del espacio de Bowman y la fibrosis glomerular e intersticial.
retrospectivos con seguimiento a corto plazo han demostrado que Después del nacimiento, las infecciones suelen complicar la obstruc­
interrumpir la profilaxis generalmente es seguro, con desarrollo de ción y aumentar el daño renal.
ITU en aproximadamente un 15% , pen> no se han realizado estudios
longitudinales en la edad adulta, espedalmente en mujeres. MANIFESTACIONES CÜNICAS
La AUA recomienda la profilaxis en los niños que corren d mayor
riesgode lesiónrenal por d reflujo (es decir, los menores de laño). Ade­ La obstrucción de las vías urinarias provoca generalmente una hidro-
más, la evaluadón de la disfundón vesical e intestinal (DVl) se a>nsi- nefrosis, que suele ser asintomática en las primeras fases. Un riñón
dera un patrón de referencia dentro de las evaluadones inicial y suce­ obstruido, secundario a una obstrucción de la unión pieloureteral
sivas en los niños con reflujo. Debido a que los niños con DVIy reflujo (UPU) o vesicoureteral, puede manifestarse como una masa o causar
son mucho más propensos a padecer infeoiones urinarias recurrentes y dolor abdominal alto o en la fosa lumbar del lado afectado. Como
daño renal, en estos niños se recomienda la profilaxis. En los niños con consecuencia de la estasis urinaria, puede producirse una pielonefritis.
reflujo en los que se ha optado por la v^ilanda, en caso de ITU febril, se En ocasiones aparece un cálculo en las vías urinarias altas que puede
aa>nseja inidar la profilaxis. La decisión de recomendar la v i a n d a , el pn>vocar dolor abdominal y en la fosa lumbar y hematuria. Cuando
tratamiento médico o la cin^ía se basa en el riesgo que supone el reflujo existe una obstrucción de la salida de la vej%a, el chorro miccional
para el padente, la probabilidad de resoludón espontánea y las prefc- puede ser débil, y las infecciones del traao urinario (ITU; cap. 532) son
rendas de los padres y d padente, de modo que la familia debe entender frecuentes. Muchas de estas lesiones se identifican en la ecografía
los riesgos y benefidos de cada opdón terapéutica. prenatal; se sospecha una anomah'a que afecta al aparato genitouri­
nario en 1/100 fetos.

© BIBLIOGRAFÍA La insuficiencia renal obstructiva puede manifestarse como falta


La bihUografia completa está disponible en la página de internet de Ndson, de medro, vómitos, diarrea u otros s ^ o s y síntomas inespecíficos.
Tratado de pediarría en www.studentconsult.es. En niños mayores, la obstrucción infravesical puede asociarse a
1910 ■ Parte XXIV Trastornos urológicos en lactantes y niños

TaUa S34-1 TIPOS Y CAUSAS DE LA OBSTRUCCIÓN DE LAS VÍAS


URINARIAS

Cotigénta
Cálculos

Traimátlca
Posquinirgica
Neoplásica

Estenosis corigénita
Cálculos
Neoplásica

Posquinirgica
Traumática________________
Megauréter oDstructivo congétiito a válvulas uretrales posteriores. La infección y la sepsis pueden ser las
Estenosis de la parte media del urét primeras manifestaciones de una obstrucción de las vías
Ectopia ureteral combinación de infección y obstrucción supone una grave a
Ureterocele para los lactantes y niños, y suele requerir la administración parenteral
Uréter retrocavo de anribiótia>s y el drenaje del riñón obstruido. Debe practicarse una
ea>grafía renal en todos los niños durante la fase aguda de nna primera
Válvulas ureterales
infección urinaria febril.
Cálculos
Posquinirgica
Compresión extrinseca Estudios de imagen
a, linfoma y otros tumores ECOGRAFÍA RENAL La característica más frecuente de las obstruccio­
nes es la presencia de unas vías urinarias dilatadas. La hidronefrosis es
im hallazgo ecográfico común (fig. 534-1). La presencia de dilatación
no es diagnóstica de obstrucción, y puede persistir tras la corrección
quirúrgica de una lesión obstructiva. La dilatación puede ser conse­
Urfocele cuencia de un reflujo vesicoureteral o ser una manifestación del desa­
rrollo anómalo de las vías urinarias, incluso en ausencia de obstruc­
Disfurclóri vesical neurógena (obstrucción furcioraij ción. Debe valorarse el tamaño renal, el grado de estasis calidal, el
Válvulas uretrales posteriores
grosor del parénquima y la presencia o ausencia de dilatación ureteral.
Válvulas uretrales anteriores
DIvertículos De forma ideal, debe clasificarse la gravedad de la hidronefrosis entre
Estenosis uretrales (congénitas, traumáticas o iatrogénicas) 1 y 4, s^ún la escala de gradación de la Society for Fetal Urology (tabla
Atresla uretral 534-2). El especialista debe cerciorarse de la normalidad dd riñón
Ureterocele ectópico contrakteral y deben obtenerse imágenes de la v e j ^ para descubrir
Estenosis del meato (varones) si hay un aumento dd grcsor de la pared vesical o una dilatadón de la
Cálculos parte inferior dd uréter, y comprobar si d vaciado vesical es completo.
Cuerpos extraños En casos de obstrucdón aguda o intermitente, la dilatación dd sistema
FImosIs colector puede ser mínima y la ecografía engañosa.
Compresión extrinseca por tumores
Anomalías del seno urogenital____________________ CISTOURETROGRAFÍA MICCIONAL SERIADA En todos los casos de hi-
dn>nefrosis congénita de grado 3 o 4 y en todos los niños que pre­
sentan ima dilatadón ureteral, debe practicarse una cistouretrografía
micdonal seriada (CUMS), puesto que, en el 15% de los casos, la dila­
incontinencia urinaria por rebosamiento o chorro de orina débil. La tadón es secimdaria a un reflujo vesicoureteral. En los varones, la
obstrucción ureteral aguda provoca dolor abdominal o en la fosa CUMS también se lleva a cabo para descartar una obstrucdón ure­
lumbar y a veces náuseas y vómitos. La obstrucción ureteral crónica tral, espedalmente si existe la sospecha de imas válvulas uretrales pos­
puede ser asintomática o provocar un dolor abdominal vago o un teriores. En los lactantes con obstrucdón infravesical, la vejiga puede
dolor típico en la fosa lumbar cuando hay un aumento de la ingesta
de Kquidos.
Tabla S34-2 ESCAU DE GRADACIÓN DE LA HIDRONEFROSIS
SEGÚN LA SOCIETY FOR FETAL UROLOGY
DIAGNÓSTICO
IMAGEN
La obstrucción de las vías urir GRADODE Grosordel
prenatal mediante ecografía, e HIDRONEFROSIS Comptajo renal central parénquima
iis. En € ranal
mediante estudios de imagen en d período prenatal. 0 Intacto Normal
La obstrucdón de las vías urinarias es a menudo asintomática. En 1 Con algunas divisiones Normal
d redén nacido, la palpadón de ima masa abdominal a>rresponde 2 Divisiones evidentes, complejo confinado Normal
frecuentemente a un riñón hidn>nefrótia> o displásia» multiquístico.
En los niños varones a>n obstrucción infravesical por válvulas uretra­ 3 Ampli^ divisiones, peJis^latada por fuera d^ Normal
les posteriores se puede palpar una masa dd tamaño de una nuez, que
corresponde a la vejiga, justo por encima de la sinfisis púbica. La pre- dilateción de ^pe^s y lo^c^ces (éstos Delgado
-I
senda de un uraco fundonai aparente también puede sugerir una
obstrucdón uretral. La asdtis urinatia en d recién naddo sude ser slslntrielnfantiareport
consecuencia de una extravasación de orina vesical o renal secundaria
Capítulo 534 Obstrucción ü

ser palpable como consecuencia de la distensión crónica y el vaciado semivida (t]/2)- Si existe ima obstrucción importante de las vías urina­
incompleto. En niños mayores puede determinarse la tasa de flujo rias altas, generalmente la ti/2 es mayor de 2 0 minutos. Una ti/2 de
urinario de una forma no agresiva mediante un flujómetro urinario. 15-20 minutos es de interpretación dudosa. Las imágenes obtenidas
Un flujo disminuido a>n una contracción vesical normal sugiere una suelen proporcionar una valoración precisa del nivel de la obstrucción.
obstrucción infravesical. Cuando no puede sondarse la uretra para Existen numerosas variables que afectan al resultado del renograma
practicar una CUMS, el especialista debe sospechar una estenosis ure­ diurético. Por ejemplo, los riñones del recién nacido son inmaduros
tral o una lesión uretral obstructiva. La uretrc^afía retratada, con un funcionalmente y, durante los primeros meses de vida, unos riñones
medio de contraste inyectado en el meato uretral, sirve para delinear la normales pueden no mostrar un drenaje normal tras la administración
anatomía de la obstrucción uretral. del diurético. La deshidratación prolonga el tránsito a través del parén­
ESTUDIOS ISOTÓPICOS La gammagrafia renal se emplea para valorar quima y puede alterar la respuesta al diurético. Una dosis insuficiente
la anatomía y la función renal. Los 1 Mrmaa>s radiactivos más em­ de furosemida puede provocar un drenaje inadecuado. Si existe reflujo
pleados son la mercaptoacetiltriglicina (MAG-3) y el ácido dimercap- vesicoureteral, se requiere un sondaje vesical permanente para evitar el
tosucdnico (DMSA) marcado con tecnecio 99m. La MAG-3, que se reflujo del fármaco radiactivo desde la vesícula hasta las vías urinarias
excreta mediante secreción tubular renal, se emplea para evaluar la altas dilatadas, lo que prolongaría la fase de depuración.
función renal diferencial y, si se administra furosemida, también per­ El renograma diurético con MAG-3 se considera superior a la
mite medir el drenaje de orina. El ácido dietilenrriaminopentaacéti- urografía intravenosa en lactantes y niños con hidronefrosis, puesto
co (DTPA), cuyo aclaramiento se realiza mediante filtración glomeru- que el gas intestinal y la inmadurez de la función renal a menudo
lar, constituye una alternativa a la MAG-3. La actividad de fondo del hacen que las imágenes de la urografía intravenosa (UIV) sean ina­
DTPA es muy superior a la de la MAG-3. El DMSA proporciona imá­ decuadas. El renograma diurético proporciona una valoración ob­
genes de la corteza renal, y se emplea para evaluar la función renal dife­ jetiva de la función relativa de cada riñón.
rencial y para demostrar la presencia de cicatrices renales. Se usa poco urografía INTRAVENOSA La urografía intravenosa se utiliza poco
en niños con un>pana obstructiva. en la evaluación del tracto urinario pediátrico, aunque puede ser útil
En el renograma diurético con MAG-3 se inyecta por vía intrave­ en casos seleccicmados de obstrucción indeterminada del tracto uri­
nosa una pequeña dosis de MAG-3 marcada con tecnecio ( f ^ . 534-2 nario superior o sospecha de anomaKas por duplicación.
y 534-3). Durante los primeros 2-3 minutos se analiza y se compara la UROGRAFÍAPOR RESONANCIA MAGNÉTICA La urc^afía por RM tam­
absorción del parénquima renal, lo que permite evaluar la función bién se utiliza para evaluar los casos en los que se scspecba una pato­
diferencial renal. A continuación se esrima la exiareción. Después de logía de las vías urinarias altas. Tras la administración de líquidos, se
20-30 minutos, se inyecta furosemida (1 porv administra furosemida intravenosa. Se inyecta DTPA marcado con
a la velocidad y la gadolinio y se realiza ima RM en TI y en T2 con eco de espín rápido y
a vejiga. Si n supresión de grasa para valorar los riñones, los uréteres y la vej^a.
debe eliminarse de la pelvis renal en 10-15 minutos; es lo que se llama Esta técnica proporciona imí^enes excelentes de la patología y permite

Figura S34-2 Mismo pacientede lafigura534-1. RenogramadiurétioDcon MAG-3


el ladoáeiechode la imagen. A, Funciónrenal rfferenolal: riñen izquierdo, riñón deíecho, 30%. B, Tras Ibadministración defurosemida, el
drenaje del riñón izquierdo era normal y el drenaje del riión derecho eslaba lenüficado, lo que era compaVUe con una obstrucción de la unión
pielouretefal derecha. Se practicó una pieloplasdadel riñónderecho.

luestra unafunciónequivalente en
1912 Parte XXIV Trastornos urológicos en lactantes y niños

la valoradón de la fundón renal diferencial y el drenaje (fig. 534-4).


No se pn>duce exposiíáón a radiación; los niños pequeños necesitan
sedación o anestesia. Se usa sobre todo cuando la ecc^rafía o la gam-
magrafía no legran caracterizar un cuadro patológico complejo.
TOMOGRAFlA COMPUTARIZADA En los niños en los que se sospecha
un cálculo ureteral, la tomografía computarizada beliandal sin
contjraste del abdomen y la pelvis a>nsrituye un método excelente
para demostrar la presencia de un cálculo y su ubicación y para
determinar si existe una hidronefrosis proximal importante. Es d es­
tudio inidal de elección en mucbos de estos padentes. La desventaja de
la TC es la exposidón a radiadón, por lo que solamente debe utilizarse
cuando el resultado vaya a influir directamente en d manejo de la
patología.

Estudios auxiliares
En casos poco habituales puede real
(la inserdón de una sonda de nefrostomía percutánea si
inyecdón de contraste) para valorar la anatomía de las vi
altas. Este procedimiento suele requerir anestesia general. Por otra
parte, puede realizarse un estudio del flujo anterógrado de presión-
perfusión (-prueba de Wbitaker**), en el que se procede a la infusión de
L’quido a un ritmo determinado, habitualmente 10 ml/min. Se hacen
medidones de las presiones en la pdvis renal y la vejiga durante la
infusión; las diferencias de presión superiores a 2 0 cmH2 0 si^eren
una obstrucción. En otros casos, la dstoscopia con pielografía re­
trógrada propordona unas imágenes excdentes de las vías urinarias
altas (fig. 534-5).

FORMAS ESPECÍFICAS DE OBSTRUCCIÓN DE LAS VÍAS


URINARIAS Y SU TRATAMIENTO
Hidrocalicosis
Este término hace referenda a una dilatación localizada del cáliz
causada por la obstrucción de su infundíbulo, denominada estenosis
infundihular. Esta obstrucción puede ser de origen congénito o secun­ estenosis intrínseca (v. figs. 534-1 a 53 4 ^ ). En «xasiones, una arteria
daria a pnKxsos inflamatorios, a>mo las ITU. Cuando la anomalía no accesoria en el polo inferior dd riñón también puede causar una obs­
se descubre en las ecografías prenatales o fortuitamente, se descubre trucdón extrmseca. El aspecto típico en la ecografía es d de una hidro­
durante d estudio del dolor o de una ITU. El diagnóstico de la estenosis nefrosis de grado 3 o 4 sin dilatadón ureteral. La obstrucdón de la
infundihular sude establecerse mediante UIV o TC con a>ntraste. UPU se manifiesta con mayor frecuenda en la ecc^afía materna que
muestra una hidronefrosis fetal; como una masa renal palpable en un
Obstrucción de la unión pieloureteral redén naddo o lactante; como dolor abdominal, en la fosa lumbar o en
La obstrucdón de la unión pidoureteral (UPU) es la lesión obstructiva la espalda; como una ITU febril, o a>mo una hematuria tras un trau­
más frecuente en la infancia, y habimalmente está causada por una matismo mínimo. Apn>ximadamente, el 60% de los casos se

%
en d lado izquierdo y la rdadón varón:mujer es de 2:1. El 10'
obstrucdones de la UPU son bilaterales. En los riñones con una obs­
trucdón de la UPU, la función renal puede estar bastante disminuida
como consecuenda de la atrofia por presión, pen> aproximadamente
la mitad de los riñones afectados presentan una fundón renal normal.
La anomalía se a>rr%e mediante pidoplastia, con esdsión del segmen­
to estenórico y nueva conexión del uréter normal con la pelvis renal.
Los resultados son satisfactorios en d 91-98% de los casos. La pido­
plastia puede realizarse mediante técnicas laparoscópicas, a menudo
robotizadas, utilizando d robot da Vind.
Los grados menores de obstrucdón de la UPU pueden ocasionar
ima hidronefrosis leve, que no suele ser obstructiva. La fundón de estos
riñones es habitualmente normal. Las diferentes alteradones de la UPU
se engloban en lo que se denomina UPU anómala. Otra causa de hidro­
nefrosis leve son las acodaduras fetales en la parte alta del uréter, que
tampoco son obstrucrivas.
Puede ser difi'cil d diagnóstico en un lactante asintomático en d que
la dilatación de la pelvis renal se descubre fortuitamente en una
ea>grafía prenatal. Después dd nacimiento se repite la ecc^afía para
confirmar el hallazgo prenatal. Es preciso realizar una CUMS, puesto
que el 10-15% de los padentes presenta un reflujo vesicoureteral
ipsilateral. Como la ol^uria neonatal puede producir la descompre­
sión temporal de la pdvis renal dilatada, lo ideal es realizar la primera
ea>grafi'a posnatal tras d tercer día de vida. No resulta práctico retra­
sar d momento de realizar la ecografía. Si en la primera ecografi'a renal
no se observa nir^una dilatadón, se debe repetir al mes de vida. Si el
Figura 534-4 Urografia por RM en un niño con obstrucción vesicoureteral. riñón presenta una hidronefrosis de grado 1 o 2 y d parénquima renal
Capítulo 534 Obstrucción d© la

tiene un aspecto normal, suele recomendarse un período de observa­


ción con ea>grafías renales seriadas para controlar la gravedad de la
hidronefrosis. Habitualmente, la hidronefrosis desaparece. La profi­
laxis antíbiótica no está indicada en niños con hidronefrosis leve. Si la
hidronefrosis es de grado 3 o 4 , la resolución espontánea es menos pro­
bable, y suele haber obstrucción, en especial si el diámetro de la pelvis
renal es de 3 cm. Se practica un renograma diurétia» con MAG-3 a las
4-6 semanas de vida. Si el drenaje de las vías urinarias altas o la función
renal diferencial están reducidos, se recomienda la pieloplastia. Des­
pués de la pieloplastia, la fundón renal diferencial suele mejorar, y
también mejora el drenaje tras la estimulación con furosemida.
Si la función diferencial en el renograma es normal y el drenaje es
adecuado, el lactante puede ser controlado mediante ecografías seria­
das, incluso en los casos de hidronefrosis de grado 4 . Si la hidronefrosis
s^ue siendo grave, sin mejoría, un nuevo renograma diurétia» al cabo
de 6-12 meses puede ayudar a decidir entre mantener la observación o
reparar quirúrgicamente. Está indicada la reparación quirúi^ca pre­
coz en los lactantes con una masa abdominal, una hidronefrosis bilate­
ral grave, un únia» riñón o una disminución de la función en el riñón
afectado. En los casos poco frecuentes en los que la función renal dife­
rencial es < 10% pero el riñón manriene, sin duda, alguna función, la Figura S34-6 Ecografía del uréter derecho dilatado (Sectias in^noresj que se eirtiende por
inserción de una sonda de nefrostomía percutánea permite el drenaje detrás y por debajo de una vejiga casi vaaa (Jíec/ia superior) en una niña con incontinencia
del riñón hidronefrótico durante unas semanas, para efectuar una urinaria y un uréter ectópico que drena en ia vagina.
nueva evaluación de la función renal. En niños mayores sintomáti­
cos, el diagnóstia» de obstrucción de la UPU suele establecerse median­ seminal, en un 5% enelconduct<»eyaculadoryenim5%enelc<»nduc-
te ecc^afía y renograma diurétia». to deferente. P<»r tanto, en los rúñ<»s varones un uréter ectópico n<»
En el diagnóstico diferencial se deben considerar las siguientes pn»voca incontinencia, y en la mayoría de los pacientes se manifiesta
entidades: megacalicosis, una dilatación c<»ngénita no obstructiva inicialmente com<» una ITU o una epididimitis.
de l<»s cálices sin dilatación pélvica ni ureteral; refluj<» vesic<»ureteral El estudie» debe incluir una ea»grafía renal, ima CUMS y una gam-
con dilatación marcada y acodadura del uréter, y obstrucción de la magrafía renal para m<»strar si el segmento afectad<» funci<»na mínima­
parte media o distal del uréter cuando éste no se visualiza adecua­ mente. La ec<»grafía muestra el riñón afectado a»n hidr<»nefrosis o una
damente en la ur<»grafía. dilatación del polo superior y del uréter correspondiente en su des-
cens<» hasta la vejiga (fig. 534-6). Si el uréter ectópico drena en el cuellc»
Obstrucción de la parte media del uréter vesical (niñas), la CUMS suele mostrar un reflujc» hacia el uréter. En
La estenosis cor^énita del uréter o una válvula ureteral en su pane <»tr<»s cas<»s, no existe reflujo en el uréter ectópico, pero puede aparecer
media s<»n poco frecuentes, y se correen mediante la escisión del en el uréter del polo inferi<»r ipsilateral o en el sistema colector con-
segmento estenosado y la reanast<»m<»sis de los segmentos ureterales tralateral.
normales superior e inferi<»r. El uréter retrocavo es una anomalía en la El tratamiento depende del estado del riñón drenad»» p<»r el uréter
que la parte alta del uréter derech<» discurre por detrás de la vena cava ectópico. Si la función renal es adecuada, está indicada la reimplanta­
inferi<»r. En esta alteración, la vena cava puede provocar compre­ ción ureteral en la vej^a o la ureteroureterost<»mía (anastom<»sis del
sión extrínseca y obstrucción. La UIV muestra a'»m<» el uréter derecho uréter ectópico del polo superi<»r y el uréter del polo inferi<»r de inser­
está desviado medialmente a la altura de la 3 vértebra lumbar. El ción normal). Si la función es escasa, está indicada la nefrectomía par­
diagnóstia» puede confirmarse mediante una pielografía retrógrada cial <»t<»tal. En muchos centros este procedimientc» se realiza mediante
(v. f^. 534-5). El tratamiento quirúi^ico a»nsiste en la transección de laparoscopia y a menudc» c<»n asistencia robórica mediante el robot da
la parte alta del uréter, su desplazamiento por delante de la vena cava y Vind.
la reanastomosis de los segmentos superior e inferior. La reparación
sólo es necesaria cuand<» existe obstrucción. Los tumores retroperito- Ureterocele
neales, la fibr<»sis causada por procedimient<»s quirúrgicos, los prcK:e- El ureter<»cele es nna dilatadón quísrica del uréter terminal que tiene un
sos inflamat<»rios (como ocurre en la enfermedad granulomatosa carácter <»bstructivo como c<»nsecuenda de un orifici<» ureteral punri-
crónica) y la radioterapia pueden causar obstrucción adquirida de la forme. Los ureteroceles son mucho más frecuentes en d sexo femenino.
parte media del uréter. En los niños afectados suelen descubrirse en una ec<»grafía prenatal,
pero algun<»s pueden manifestarse inidalmente a»m<» ima ITU febril.
Uréter ectópico Los ureteroceles pueden ser ectópicos, cuando la dilatación quísrica se
Un uréter ectópico es aquel que drena fuera de la v e j^ . Esta an<»malía extiende a través del cuello vesical hasta la uretra, u ortotópicos, cuan­
es 3 veces más frecuente en las niñas, y suele dií^osricarse de mod<» do el ureterocele está por completo dentro de la vejiga. Tanto l<»surete-
prenatal. El uréter ectópico suele drenar el pol<» superior de un sistema rocdes onotópicos com<» los ectópia»s pueden ser bilaterales.
colect<»r duplicado {es decir, con 2 uréteres). En las niñas, los ureteroceles están casi siempre as<»dados a una
En las ruñas, aproximadamente un 35% de estos uréteres se intro­ duplicadón ureteral (fig. 534-7), mientras que en d 50% de k»s niños
ducen en la uretra a la altura del cuellc» vesical, en un 35% en el tabique afectados sólo suele haber 1 uréter. Cuand<» se asodan con una dupli­
uretrovaginal y en un 25% en la vagina, y en algun<»s casos drenan en cación anómala, el ureterocde drena la mitad superi<»r del riñón, que
el cérvix, el útero, el conducto de Gartner <» el divertículo uretral. El a menud<» tiene una función escasa o presenta displasia como conse­
aspect<» terminal del uréter a menudo se encuentra estrechado, 1<»que cuencia de la obstrucdón coi^énita. Él uréter del p<»l<» inferior drena
produce un cuadro dehidr<»ureter<»nefrosis. A excepción de cuand<» el en la vejiga lateralmente y p<»r encima del uréter dd p<»l<» superior y
uréter ectópia» se intr<»duce en el cuello vesical, en las niñas el uréter puede existir reflujc».
ectópico siempre provena ina»ntinencia urinaria a»ntinua pr<»cedente Los ureterocdes eaópicos se extienden hacia la uretra p<»r debaj<»
de la mitad renal afectada. Además, son frecuentes las ITU debidas a la de su mua»sa. Raramente, los ureter<»celes ectópia»s v<»luminosos
pueden causar obstrucdón de la salida de la vejiga y retendón de orina
En los lúños van»nes, los uréteres ectópicos se introducen en un con hidr<»nefrosis bilateral. En las niñas, el ureterocele puede prolapsar
47% de l<»s cas<»s en la uretra p<»sterior (por encima del esfínter ex­ a través dd meat<» uretral. La ecc^afía permite demostrar d uretero­
terne»), en un 10% en ei utriculc» prostátic<», en un 33% en la vesícula cele y distinguir si el sistema asodado <»bstruido está duplicado o no.
I Parte XXIV Trastornos urológicos en lactantes y niños

La CUMS muestra un amplio ureterocele que vejiga. No se observa reflujo.

La CUMS suele mostrar un defecto de repleción vesical, a veces volu-


minteo, que corresponde al ureterocele. A menudo, muestra la exis­
tencia de reflujo en el sistema colector adyacente del polo inferior, con
hallazgos típicos de un riñón con aspecto de «lirio caído». La gam-
magrafía renal permite demostrar a>n la mayor precisión si la mitad
renal afectada a>nserva nna función suficiente.
El tratamiento de los uréteres ectópicos varia en los diferentes
centros médicos, y depende de si el polo superior se muestra funcional
en la gammagrafía renal y de la existencia o no de reflujo en el uréter
del polo inferior. Si el polo superior no conserva su función y no existe
reflujo, el tratamiento suele consistir en la escisión, laparoscópica,
robótica o mediante dn^ía abierta, del polo superior obstruido y de
gran parte del uréter asociado. Si el polo superior funciona, si existe un
reflujo importante en el uréter del polo inferior o si el paciente está
séptico como a>nsecuencia de una infección del riñón hidronefrótico,
el tratamiento inicial más adecuado es la incisión transuretral, con
bisturí eléctrico o láser de bolmio:YAG, para descomprimir el urete­
rocele. Sin embaído, es frecuente la aparición de reflujo en el uretero­
cele en el que se ha practicado la incisión, y suelen ser necesarias la
escisión del ureterocele y la reimplantación del uréter. Un método
alternativo es realizar una ureteroureterostomía superoinferior, que
permite que el uréter obstruido del polo superior d^ne a través del
uréter inferior normal; este procedimiento se realiza a menudo con
c i r i ^ lapan>scópica (robótica) mínimamente invasiva o a través de
una pequeña incisión.
Los ureteroceles ortotópicos se asocian a sistemas colectores con
duplicación o sin ella; la ubicación de su orificio en la v e j ^ es la
adecuada (fig. 534-8). Habitualmente, se descubren durante el estudio
de una hidronefrosis prenatal o de una ITU. La ecc^afía permite
detectar el uretercxíle en la vej^a y la hidroureteronefrosis. La UIV
muestra diferentes grados de dilatación ureteral y calidal, y un defecto
de repleción vesical de forma redonda. En las placas diferidas, la dila­ Figura 534-8 Ureterocele intrauesical simple. La urografla intravenosa muestra una tii-
tación quística del uréter puede observarse con claridad, rellena de dronefrosis izquierda y un detecto de repleción redondo en ei lado izquierdo de la vejiga
material de contraste. La incisión transuretral del ureterocele se I ureterocele simpie y que provoca una cAstruccion uretsal izquierda.
tra eficaz para reducir la obstrucción, pero puede dar lugar a reflujo I incisión transuretral y el drenaje üel ureteroceie.
vesicoureteral y, más adelante, puede ser necesaria una reimplantación
ureteral. Algunos autores, ci o tratamiento inicial, prefier abdominal. Una a a exploradón física y 1
sión del uretenxxle y la re _ dón mediante cirugía abierta. Los CUMS permiten identificar las causas de los megauréteres secunda­
ureteroceles pequeños y simples, que se descubren fortuitamente si rios y de aquellos que se acompañan de reflujo, así como los casos
que exista dilatadón de las vías urinarias altas, generalmente no re­ de síndrome del «abdomen en druelapasa». Los megauréteres con
quieren tratamiento. obstrucción primaria y ios que no están obstruidos probablemente
representan diferentes grados de la misma anomalía.
Megauréter El megauréter con obstrucdón primaria y sin reflujo surge a>mo
En la tabla 534-3 se muestra una clasificación de los megauréteres consecuencia de un desarrollo anómalo dd uréter distal, en el que la
(uréteres dilatados). Existen numerosos trastornos que pueden cau­ capa muscular es reemplazada por tejido a>lágeno. Hay una alteración
sar dilatación ureteral, muchos de dios no obstructivos. dd peristaltismo ureteral nomial y dilatación proximál dd uréter. No
Los megauréteres suelen descubrirse durante una ecografía suele haber una auténtica estenosis. En la UIV, d uréter distal está más
materna, una ITU posnatal o un episodio de hematuria o dolor dilatado en su segmento distal y se estrecha bruscamente en su unión
Capítulo 534 Obstrucción d© la

TaUa S34-3 CLASIFICACIÓN DE LOS MEGAURÉTERES


1 CON OBSTRUCCIÓN I SIN RER.UX ^’SINOBSTDUCCláN
Primarios Secundarios Primarios Secundarios Primarios Secundarios
Relujo primarlo Vejiga neirógena Intnnsecos (megajréter Vejiga neurógena Sin reflujo, sin Diabetes insípida
con obstrucción primaria) obstrucción
Síndrome megauréter- Síndrome de Hinman Válvula ureteral Síndrome de Hinman Infección
megavejlga
Uréter ectópico Válvulas uretrales Uréter ectópico Válvulas uretrales Persistentestras la colección
posteriores posteriores de la obstrucción
Síndrome del abdomen Diuertículos vesicales Ureterocele ectópico Cálculo ureteral
en cinjela pasa Posqiinjrgicos Extrínsecos
Posquirúrgicos

con la vejiga o por encima de ésta (% . 534-9). La lesión puede ser uni­ requieren tratamiento quirúi^co, con escisión del segmento estenosa-
lateral o bilateral. Una hidroureteronefrosis s^nificativa sugiere la pre­ do y estrechamiento y reimplantación del uréter. Los resultados de la
sencia de obstrucción.El m ^ u réter predispone a las ITU, a la litiasis, reparación quirúrgica suelen ser favorables, pero el pnmóstico depen­
a la hematuria y al dolor en la fosa lumbar, a>mo consecuencia de la de de la función renal preexistente y de la posible aparición de com­
estasis urinaria. En la mayoría de los casos, el renograma diurérico y plicaciones.
los estudios ecográficos seriados permiten diferenciar de forma fiable Si la función diferencial renal es normal {>45% ) y el niño está
entre los megauréteres obstruidos y los no obstruidos. En la mayoría asintomátia», resulta seguro continuar el seguimiento del paciente con
de los megauréteres no obstruidos, la hidroureten>nefrosis disminuye ea>grafías y renogramas diurétia>s seriados para controlar la función
gradualmente (fig. 534-10). Los megauréteres realmente obstruidos y el drenaje renales. Si existe hidn>nefrosis de grado 4 , estos niños
deben recibir un tratamiento profiláctía» con antibiótia>s mientras
exista estasis urinaria en la parte alta del uréter y el riñón. Si se dete­
riora la función renal, se lentifica el drenaje de las vías urinarias altas o
aparecen ITU, se recomienda la reimplantación lutteral. Aproxima­
damente el 2 0 % de los niños con unmegaurétersinreflujosesometea

Síndrome del abdomen en ciruela pasa


Este síndrome, también denominado síndrome de la tríada o síndrome
de E^e-Barrett, aparece aproximadamente en 1 de cada 40.000 naci­
mientos; el 95% de los niños afectados son varones. La asociación
característica de hipotonía muscular abdominal, criptorquidia y ano­
malías de las vías urinarias se debe probablemente a una obstrucción
uretral grave durante la vida fetal (fig. 534-11). En el
m frecuentes el oligohidramnios y la hipe Muchos
de los casos son mortinatos. Las anomalías de las vía:
prenden la dilatación intensa de los uréteres y de las víí
y una v e j ^ muy voluminosa, a>n un uraco evidente o un divertículc
luacal. La mayoría de los pacientes presenta reflujo vesicoureteral. La
lustra prostática suele estar dilatada y la próstata es hipoplásii
La uretra anterior puede estar dilatada y dar lugar a una m^alouretra
En raras <xasiones existe estenosis o atresia uretral. Los riñones s
mostrar diferentes grados de displasia y los testículos suelen ser
abdominales. A menudo existe una malrotación intestinal. En el 10%
Figura 534-fl Megauréter con obstrucción y sin reflujo. Urografla intravenosa en una niña
con antecedentes de infección urinariafebril. Ei iado derecho es nomial. El izquierdo muestra de los casos se observan anomalías cardíacas, y más del 50% presen
unahidroureteronefrosiscm dilatación predominanteenel uféter distal. Obsérveseel aspecto tan trastornos musculoesqueléticos, como alteraciones de los
caracterisBoo del uréterdistal. No ex brosyesa>liosis. En las niñas suelen observarse anomaKas de la uretra
se conflmió mediante renograma diurético. el útero y la vagina.
1916 Parte XXIV Trastornos urológicos en lactantes y niños

pende del grado de obstrucción y del momento de aparición durante la


vida fetal. Como en otros casos de obstrucción o displasia renal, puede
pn>dudrse ol^ohidramnios e hipoplasia pulmonar.
Los niños varones con válvulas uretrales posteriores se descubren
a menudo antes de nacer, cuando la ecografía materna muestra una
hidronefrosis bilateral, una distensión vesical y, si la obstrucción es
grave, un oligohidramnios. Se han descrito casos de descompresión
vesical prenatal mediante una derivación vesia>amniótica percutánea
o ciri^a fetal abierta. Faltan experiencia y datos clínicos sobre los
posibles beneficios de la intervención fetal y son pocos los fetos afec­
tados candidatos a ésta. Las válvulas uretrales posteriores diagnosti­
cadas antes del nacimiento, particularmente si se descubren en el 2 °
trimestre, conllevan un peor pronóstico que las que se detectan des­
pués del nacimiento. En el recién nacido varón se sospecha la presencia
de válvulas uretrales posteriores cuando se palpa una vejiga distendida
y el chorro de orina es débil Cuando la obstrucción es grave y pasa
desapercibida durante el período neonatal, en los lactantes puede
manifestarse más tarde a>mo falta de medn> secundaria a la uremia
o sepsis causada por la infección de las vías urinarias obstruidas.
Cuando hay grados menores de obstrucción, se manifiesta más tarde
en los niños en forma de m j o de dificultades para adquirir el control
Muchos recién nacidos con síndrome del abdomen en ciruela pasa diumo de los esfínteres urinarios. Se llega al diagnóstico mediante una
presentan dificultades para una micción eficaz debido a que la muscu­ CLFMS (fig. 534-12) o una ecografía perineal.
latura vesical está poco desarrollada y la uretra puede estar estrechada. Tras establecer el diagnóstico debe evaluarse minuciosamente la
Cuando no existe obstrucción, ei objetivo del tratamiento es la pre­ función renal y la anatomía de las vías urinarias altas. En el recién
vención de las m j mediante profilaxis con antibióticos. Cuando se nacido sano se inserta en la vejiga una pequeña s<mda de alimen­
demuestra una obstrucción de los uréteres o de la uretra, los procedi­ tación de polietileno (Frenchn.° 5 on.° 8 )y se mantiene durante va­
mientos de drenaje temporal, como la vesicostomía, pueden ayudar a rios días. El paso de la sonda de alimentación resulta a veces difícil
preservar la función renal hasta que el niño tenga una edad suficiente debido a que la punta de la sonda puede enroscarse en la uretra pros­
para la dn^ía. Algunos niños con síndn>me del abdomen en ciruela tática. Un indicio de ello es que la orina drena alrededor de la sonda
pasa presentan válvulas uretrales posteriores típicas o atípicas. Las en lugar de a su través. No debe emplearse una sonda tipo Foley (con
n U son frecuentes y deben tratarse de inmediato. La corrección de globo) debido a que el globo puede provocar espasmos intensos de
la criptorquidia mediante orquidopexia puede resultar difícil en estos la vejiga y producir una obstrucción ureteral grave.
niños debido a la localización abdominal alta de los testículos. La ciru­ Si la creatinina sérica se mantiene normal o vuelve a la normali­
gía obtiene mejores resultados en los 6 primeros meses de vida. La dad, el tratamiento consiste en la ablación transuretral de las láminas
reconstrucción de la pared abdominal proporciona beneficios estéticos valvulares, endoscópicamente y con anestesia general. Si la uretra es
y funcionales. demasiado pequeña para una ablación transuretral, es preferible una
El pronóstia» final depende del grado de bipopksia pulmonar y vesicostomía provisional en la que la cúpula de la vejiga se exterioriza
displasia renal. Una tercera parte de los niños con síndrome del abdo­ sobre la parte inferior de la pared abdominal. Cuando el niño crece
men en ciruela pasa son mortinatos o fallecen en los primeros meses de pueden extirparse las válvulas y cerrarse la vesicostomía.
vida como consecuencia de la hipoplasia pulmonar. De entre los que
sobreviven a largo plazo, el 30% desarroUan una nefropatía terminal
debido a la displasia o a las complicaciones de la infección o el reflujo y,
finalmente, requieren im trasplante renal. Los resultados del trasplante
renal en estos pacientes son favorables.

Obstrucción del cuello vesical


La obstrucción del cuello vesical suele ser secundaria a II ureterocele
ectópico, cálculos vesicales o im tumor de la próstata
coma). Las maniftataciones comprenden dificultad n
ción urinaria, ITU y distensión vesical con ina>ntinencia por rebosa­
miento. La obstrucción manifiesta del cuello vesical es frecuente en los
casos de válvulas uretrales posteriores, pero no suele tener importancia
funcional. La obstrucción primaria del cuello vesical es muy rara.

Válvulas uretrales posteriores


La causa más frecuente de uropatía obstructiva grave en niños son las
válvulas uretrales posteriores, que afectan a 1 de cada 8.000 niños
varones. Las válvulas uretrales son unas pequeñas láminas tisulares
que se extienden distalmente desde la uretra prostática hasta el esfúiter
urinario extemo. Habitualmente estas láminas están separadas por
lina especie de hendidura. Las válvulas tienen im or^en embriológia»
incierto y provocan diferentes grados de obstrucción. Apn>ximada-
mente el 30% de los pacientes presenta una nefropatía terminal o una
insuficiencia renal crónica. La uretra prostática se dilata y la muscu­
latura vesical se hipertrofia. El reflujo vesicoureteral aparece en el 50%
de los pacientes y puede producirse una obstrucción ureteral distal
como a>nsecuenda de la distensión vesical crónica o la hipertrofia mus­ Figura 534-12 Ostouretrografia miccional en un lactante conválvulas uretrales posteriores.
cular de la vejiga. Los cambios renales van desde una hidronefrosis Obsérvense la dilatación de la
leve hasta una displasia renal grave; su gravedad probablemente de­ corresponde a las válvulas.
Capítulo 534 Obstrucción ü

Si la creatinina sérica se mantiene alta o aumenta a pesar del drenaje vesicales no inhibidas, la elasticidad vesical
vesical mediante una pequeña sonda, debe sospecharse una obstruc­ reducida, la atonía de la vejiga, la disinei^ia del cuello vesical o la po­
ción ureteral secundaria, una lesión renal irreversible o una displasia liuria. A menudo, estos niños requieren un estudio urodinámico o
renal. En tales casos debe practicarse una vesia>stomía. La pielostomía videoun>dinámico para planificar el tratamiento. Los niños varones
cutánea no suele proporcionar un drenaje mejor que el que aporta con falta de elasticidad vesical corren un riesgo importante de lesión
la vesicostomía, y esta última permite un crecimiento mantenido de la renal, incluso en ausencia de infección. El empleo de una sonda per­
v e j ^ y un prc^resivo aumento de la elasticidad de la pared vesical. manente nocturna parece aportar beneficios en los niños varones con
En el lactante con sepsis y uremia, las medidas de soporte vital poliuria, y puede ayudar a proteger la función renal. La ina>ntinencia
deben incluir la inmediata corrección de los desequilibrios electro­ urinaria suele mejorar con k edad, especialmente después de la puber­
líticos y el amtrol de la infección mediante los antibiótia>s adecuados. tad. El cuidado minucioso de la elasticidad y el vaciamiento vesical y de
Pueden ser necesarios la hemodiálisis y el drenaje de las vías urinarias las infecciones pueden mejorar los resultados en el futuro.
altas mediante nefrostomía percutánea. Una vez que se estabiliza el
estado del paciente, deben emprenderse la evaluación y el tratamiento. Atresia uretral
Las válvulas posteriores son diagnosticadas en algunos niños mayores La forma más grave de uropatía obstructiva en niños varones es la
debido a la presencia de un chorro miccional débil, incontinencia atresia uretral, una rara afección. Intraútero se produce distensión
diurna o una ITU. Estos niños suelen tratarse mediante la ablación vesical, hidroureteronefrosis bilateral y oligo