KUESIONER

SURVEY MAWAS DIRI

Survey Mawas Diri (SMD) adalah survey yang dilakukan secara rutin untuk
mengetahui permasalahan kesehatan di masyarakat. Informasi yang didapatkan
melalui survey ini sangat berguna identifikasi masalah dan masukan untuk
pemecahan masalah kesehatan masyarakat. Identitas sasaran akan di jaga
kerahasiaannya.
Terima kasih atas ketersediaan saudara untuk mengikuti survey mawas diri.

FORM KESEDIAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti
survey mawas diri sasaran yang di lakukan oleh pemerintah desa.

...................................................................
Petugas survey Responden

(......................) (...................................)

IDENTITAS RESPONDEN

Nama

Alamat

Tanggal Wawancara

DATA KELUARGA *)

Status dlm
No Nama Umur JK Pendidikan Pekerjaan
Keluarga
*) harap menunjukan kartu keluarga

Penghasilan per Bulan Rp.

AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1 Bila anda atau anggota keluarga lainnya sakit, a) Tenaga kesehtan

dimanakah tempat berobatnya? b) Tradisional ( dukun
atau alternatif)
c) Di obati sendiri
d) Lain-lain

2 Berapa jarak dari rumah anda sampai ke fasilitas a) Kurang Dari 1 KM

kesehatan Puskesmas, Pustu, Polindes, Praktek b) 1-5 Km
swasta) yang ada? c) 6-10 Km
d) > 10 KM

3 Apa sarana transportasi yang anda gunakan? a) Jalan kaki

b) Kendaraan pribadi

4 Jaminan kesehtan yang anda miliki? a) BPJS/KIS

b) Asuransi lain
c) Tidak punya

KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI

1 Apakah keluarga anda mempunyai bayi/balita a) Ya (lanjut no. 2)

atau ibu hamil ? b) Tidak (lanjut no. 12)

2 Bila mempunyai ibu hamil di mana rencana a) Rumah sakit

tempat melahirkan ? b) Bidan
c) Dukun
d) Rumah sendiri

3 Siapakah rencana penolong persalinannya ? a) Dokter

b) Bidan
c) Dukun
d) Sendiri/Keluarga

4 Pada kehamilan anak terakhir, berapa kali ibu a) 1-3

melakukan pemeriksaan kehamilan ? b) 4 atau lebih

5 Pada kehamilan anak terakhir, apakah ibu a) Ya

mengalami gangguan kehamilan ? b) Tidak

6 Siapa yang menolong persalinan anak terakhir a) Dokter

anda ? b) Bidan
c) Dukun
d) Sendiri/Keluarga
7 Di keluarga anda, apakah pernah terjadi kematian (satu tahun terakhir)
a) Bayi : 1. Ya, penyebabnya .................................. 2. Tidak
b) Balita : 1. Ya, penyebabnya .................................. 2. Tidak
c) Ibu hamil : 1. Ya, penyebabnya .................................. 2. Tidak
d) Ibu melahirkan : 1. Ya, penyebabnya .................................. 2. Tidak
8 Di keluarga anda, apakah pernah terlahir bayi a) Ya
BBLR cukup umur ? b) Tidak

9 Berapa usia anak terakhir anda ? bulan

7 Imunisasi apa yang diperoleh anak terakhir anda a) BCG

? b) Hepatitis B .......... kali
c) DPT ....... kali
d) Polio ............ kali
e) Campak
f) Lainnya, sebutkan.......
g) Tidak lengkap sesuai
usia

8 Berapa kali dalam setahun balita anda ditimbang a) 1 – 7 kali

(posyandu/puskesmas) ? b) 8 kali atau lebih

9 Apakah dalam keluarga anda ada balita dengan a) Ya

status gizi kurang/BGM/buruk ? b) Tidak

10 Apakah anak terakhir anda diberi ASI eksklusif ? a) Ya

b) Tidak

11 Kapan usia anak terakhir anda diberi MP ASI ? bulan

12 Alat kontrasepsi apa yang digunakan anda dan a) Hormonal, sebutkan

pasangan ? .......................
b) Non hormonal
c) Alamiah
d) Tidak menggunakan

13 Apa alasan ibu memilih alat kontrasepsi tersebut?

14 Apakah keluarga anda terbiasa untuk sarapan a) Ya

pagi ? b) Tidak

15 Apakah keluarga anda selalu mengkonsumsi a) Ya

aneka ragam makanan/menu gizi seimbang ? b) Tidak

16 Apakah keluarga anda selalu menggunakan a) Ya

garam beriodium ? b) Tidak

SURVEILANS
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit sebagai berikut ?
(lingkari yang dijawab)
 - Batuk pilek - Sesak nafas
- Malaria - Diare
- Demam berdarah - Campak
- TBC - Cacar air
- Tifus - Hepatitis
- Gatal-gatal - Flu burung

No Penyakit Nama Penderita Umur

RUMAH DAN LINGKUNGAN

1 Apakah anda memiliki jamban ? a) Ada, memenuhi syarat

b) Ada, tidak memenuhi
syarat
c) Tidak ada

2 Jarak jamban dan sumber air bersih ? a) < 10 meter

b) < 10 meter

3 Sumber air bersih yang anda gunakan ? a) Sumur

b) PDAM
c) Sungai
d) Lainnya : ...................

4 Kualitas air bersih yang dipakai sehari-hari a) Tidak berasa, tidak

berbau, tidak
berwarna
b) Tidak berasa, berbau,
keruh
c) Lainnya : ...................

5 Pembuangan limbah rumah tangga a) Tergenang di

pekarangan
b) Ke sawah atau kebun
c) Ke selokan/sungai
d) SPAL
e) Lainnya : ...................

6 Pembuangan sampah a) Tersedia, tertutup

b) Tersedia, terbuka
c) Tidak ada

7 Ventilasi rumah a) Ada jendela, ada

ventilasi
 b) Ada jendela, tidak ada
ventilasi
c) Tidak ada jendela,
tidak ada ventilasi

8 Lantai rumah a) Seluruhnya tanah

b) Sebagian semen,
sebagian tanah
c) Seluruhnya semen
d) Sebagian ubin,
sebagian semen
e) Seluruhnya ubin

9 Atap rumah a) Seng/genteng

b) Anyaman ijuk atau
daun kelapa

10 Langit-langit rumah a) Asbes

b) Tripleks
c) Anyaman bambu
d) Tanpa langit-langit

11 Kandang ternak a) Terpisah dari rumah

b) Menempel/menjadi
satu dengan rumah
c) Tidak punya kandang

12 Apakah anda mempunyai TOGA d) Ya, min. 3 jenis

e) Ya, kurang dari 3
jenis
f) Tidak ada

13 Kepadatan hunian g) Padat (<8 m2 / org)

h) Cukup (9 m2 / org)
i) Tidak padat (≥ 10 m2 /
org)

PERILAKU ANGGOTA KELUARGA

No Pertanyaan Ya Tidak

1 Apakah ada anggota keluarga anda yang merokok ?

2 Apakah anggota keluarga anda terbiasa mencuci tangan

dengan sabun sebelum makan ?

3 Apakah anggota keluarga anda terbiasa menggosok gigi

minimal 2 kali sehari ?

4 Apakah anggota keluarga anda ada yang minum

miras/narkoba ?
 5 Apakah anggota keluarga anda melakukan PSN minimal 1
minggu sekali ?

6 Apakah anggota keluarga anda melakukan aktivitas

fisik/olahraga ?

7 Apakah keluarga anda terbiasa mandi 2 kali sehari ?

8 Apakah keluarga anda biasa minum dengan air yang

dimasak lebih dahulu ?

9 Apakah keluarga anda biasa BAB di jamban ?

10 Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun

setelah BAB ?

11 Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada

tempatnya ?

12 Apakah keluarga anda biasa makan 3 kali sehari ?

13 Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu ?

14 Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi hari

atau minimal 1 jam per hari ?

KUESIONER
SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN SASARAN

Survey kebutuhan dan harapan sasaran adalah suatu cara dalam rangka
mengumpulkan informasi kebutuhan dan harapan sasaran dengan harapan dapat
meningkatkan pelayanan terhadap program UKM kepada sasaran. Survey ini
sangat berguna bagi identifikasi kebutuhan dan harapan sasaran untuk pemecahan
masalah kesehatan pada sasaran. Identitas sasaran akan di jaga kerahasiaannya.
Terima kasih atas ketersediaan saudara untuk mengikuti survey kebutuhan dan
harapan ini.

FORM KESEDIAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti
survey kebutuhan dan harapan sasaran yang di lakukan oleh Tim UKM
Puskesmas Culamega
...................................................................
Petugas survey Responden

(......................) (...................................)

IDENTITAS RESPONDEN

Nama

Alamat

Jumlah Anggota
keluarga

AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1 Bila anda atau anggota keluarga lainnya sakit, a) Fasilitas kesehatan

dimanakah tempat pertama kali anda kunjungi? b) Tradisional ( dukun
atau alternatif)
c) Di obati sendiri

2 Berapa jarak dari rumah anda sampai ke fasilitas a) Kurang Dari 1 KM

kesehtan b) 1-5 Km
c) 6-10 Km
( Puskesmas, Pustu, Polindes, Praktek swasta)
d) Lebih dari 10 KM
yang ada?

3 Apa sarana transportasi yang anda gunakan? a) Jalan kaki

b) Kendaraan pribadi

4 Jaminan kesehtan yang anda miliki? a) BPJS/KIS

b) Asuransi lain
c) Tidak punya

KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI

1 Kehamilan ibu yang keberapa? a) 1

b) 2
c) 3
d) Lebih dari 3

2 Dimana Rencana tempat melahirkan ibu? a) Rumah sakit

b) Rumah sendiri
c) Rumah Bidan
 d) Dan lain-lain

3 siapakah rencana penolong persalinan? a) Dokter

b) Bidan
c) Dukun

4 Apakah ibu memeriksakan kehamilannya di a) Ya

fasilitas kesehatan secara rutin? b) Tidak, Alasan.........

5 Pada kehamilan sebelumnya, apakah ibu a) Ya, sebutkan..........

mengalami gangguan? b) Tidak

6 Apakah selama kehamilan ibu mengkonsumsi a) Ya

Tablet Fe secara rutin? b) Tidak, Alasan.......

7 Apakah ibu mengikuti kelas ibu hamil yang ada di a) Ya

desa? b) Tidak, Alasaan......

8 Apakah ibu menggunakan alat kontrasepsi? a) Ya

b) Tidak, Alasan........

9 Berapa jumlah anak ibu saat ini? a) 1

b) 2
c) > 2

10 Alat kontrasepsi apa yang ibu gunakan? a) Suntik Kb

b) Pil kb
c) Implan
d) Iud
e) Kondom
f) Lain-lain.....

11 Sudah berapa lama anda menggunakan alkon a) 1- 3 Th

tersebut? b) 3-5 Th
c) > 10 th

12 Apa alasan ibu memilih alat kontrasepsi tersebut?

13 Apakah anak anda di berikan Asi Esklusif selama a) Ya

6 bulan? b) Tidak, alasan

14 Pada umur berapa anak anda pertama kali di

berikan MP ASI?

15 MP ASI apa yang di berikan? a) MP ASI pabrikan

b) MP ASI buatan sendiri

16 Berapa kali dalam setahun balita di timbang di a) > 8 kali

posyandu? b) < 8 kali

17 Apakah anda tahu tentang gizi seimbang? a) Ya

b) Tidak

18 Apakah keluarga anda selalu mengkonsumsi a) Ya

 makanan yang mengandung gizi seimbang? b) Tidak

19 Apakah anda menggunakan garam beryodium? a) Ya

b) Tidak, alasan......

20 Berapa usia anak terahir anda?

21 Apakah anda rutin membawa anak ke posyandu a) Ya

untuk imunisasi? b) Tidak, alasan.....

22 Imunisasi apa yang di peroleh anak terahir anda?

23 Apakah efek samping yang di alami oleh anak a) Demam

anda setelah imunisasi? b) Kejang
c) Bengkak

USILA

1 Apakah anda mengetahui tentang posyandu a) Ya

usila? b) Tidak, alasan.............

2 Apakah anda mengikuti posyandu usila yang ada a) Ya

di desa? b) Tidak, alasan.......

3 Apakah jenis kegiatan yang ada di posyandu usila

di desa anda?

4 Apakah anda rutin datang ke posyandu usila a) Ya

untuk memeriksakan kesehatan anda? b) Tidak,.....................

PROMKES

1 Apakah anda atau ada anggota keluarga anda a) Ya, alasan...............

yang merokok? b) Tidak

2 Apakah anda dan anggota keluarga terbiasa a) Ya

mencuci tangan dengan air bersih mengalir dan b) Tidak, alasan........
menggunakan sabun setelah beraktifitas dan
sebelum makan?

3 Apakah anda melakukan aktifitas fisik/ olah raga a) Ya

minimal 30 menit per hari? b) Tidak, Alasan.....

4 Apakah anda makan sayur dan buah setiap hari? a) Ya

b) Tidak, alasan.....

5 Apakah anda pernah mendapat atau mengikuti a) Ya

penyuluhan tentang promosi kesehatan di desa b) Tidak, alasan....
anda?

KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Apakah di rumah anda terdapat saluran a) Ya
pembuangan air limbah( SPAL) ? b) Tidak

2 Sumber air bersih yang anda gunakan? a) Perpipaan

b) SGL
c) Mata air
d) Lainnya, sebutkan

3 Apakah sumber air bersih yang anda gunakan a) Ya

terlindungi? b) Tidak

4 Apakah anda memiliki jamban? a) Ya

b) Tidak

5 Jenis jamban yang anda miliki? a) Plengsengan

b) Cemplung
c) Leher angsa
d) Komunal

6 Apakah anda membuang sampah pada tempatnya a) Ya

? b) Tidak

UKS

1 Apakah di sekolah anda memiliki UKS? a) Ya

b) Tidak,
alasan...............

2 Siapa petugas UKS di sekolah?

3 Perlengkapan apa yang di miliki UKS di sekolah? a) Betadin

b) Obat-obatan
c) Kasa / plester
d) Lain-lain

4 Apakah di sekolah anda terdapat dokter kecil? a) Ya

b) Tidak