SECCION I: DATOS PERSONALES DEL DENUNCIANTE Tipo de documento: (*) N¢ de Documento: (*) De OP? 230186 Apellido paterno: (*) ‘Apellido materno: (*) Nombres: (*) S07 Gomez aioe Avrowio En caso de Persona Juridica: Razén Social: (*) IN? de RUC: (*) éCual es el medio por el que solicita recibir notificaciones?, Marque solo una opcin (*) a) Notificacion domiciliaria X __|Sisige este onciningu os datos cel comico donde sr notieaso 444 Mbp POBTELEPD PARA ACEERAP pe Direccién: (Avenida, calle, jon, N° y urbanizacion) Av. Sawra Cave 593 Distrito: Provincia: Departamento: Pais: Vises HaarA| Lita Aira PEae Referencia para la ubicacion del domicilio: Conver 1) De 4A Av. Cuba b) Notificacion electronica |» _|!Siett ena opcion nq decciénelectrice en cual sented) Direcoion de correo electronico: Alaa ntegavies B10 QG-0hit 20% NV’ de teléfono (celular o fijo): V9LOVWALI Ud. trabaja en la entidad publica denunciada? (*) sl no| X"SECCION I INFORMACION DE DENUNCIA p a Nombre completo de la entidad publica donde ocurrié el hecho que denuncia (*) iw /¢i PALIDAD D/STRITAL LA PUNTA — CALLAO Ubicacién de la entidad publica donde ocurrié el hecho que denuncia (*): Distrito: Provincia: Departamento 44 Punta CALLAS LAcLA0 Fecha aproximada cuando ocurrio el hecho que denuncia (*): Desde (dd/mavatio) ar. | or |sors Hasta (ddimmiatio)! 9 4-208] Deseripcién del (los) hecho(s) denunciadots) (*): El hecho debe correponder a lo especificado en los Numerales 6.1 y 7.2 de la Directiva del Servicio de ‘Atencion de Denuncias. [Los hechos deben estar exzussios en Toma precisa orienada y cohererte adjuntandose 0 indcardose Ta informacion o documertacian| Jnecesanta que permita su eveacion, y responder alas preguntas qué, cémo, dénde y eVando eucediren os hechoe I-S€@ AssuwrTs FORMATO DOWDE BE EXPL/cAh &L PTOTIV2 22 44 DEnNeva/AFormato de Compromiso del Denunciante COMPROMISO DEL DENUNCIANTE Por metio del presente documento, yo. A*2E,. AM Tania, zo, Cae ; identiicado (a) con DNI N° PFZSQ/E4. sefalando como domicilio real ubicado en MAY, PAUTA,.. ROE ETB ese distito de SESS. ZARA provincia de | , departamento de FLCIA oosssui Seclaro tener conocimiento de las dlsposiciones contenidas en el articulo 7° de la Ley N° 29542, Ley de proteccién al denunciante en el ambito | ‘administrative y de colaboracién eficaz en el ambito penal, y articulo 6° de su Reglamento, concordante con lo establecido en la Directva gente. Asimisme, a finde dar cumplimient a los requsitos estableidos en la misma, me | ‘Comprometo a brindar informacién requerida por la Contraloria General de la Republica sobre los presuntos hechos ilegales o arbitrarios que forman parte de la denuncia presentada Declaro bajo juramento que estoy proporcionando a la Contraloria General de la Republica la documentacion que tengo a mi disposicién y que la misma se ajusta a la verdad, cuya autenticidad puede ser verificada por la Contraloria General de le Repiiblica conforme a sus atribuciones legales ‘Asimismo, manfiesto mi conformidad en que las comuunicaciones correspondientes se realicen a través del siguiente medio (marque solo una opcién): 1. Ntheacisn domiciaia [JX] tendo net emu pas preset une enn) 2. Notificacién electronica {(Indicado en el Formulario para presentar una denuncia) | | vugr:....44.. LM TA Fecha nA PB 2 LOE, | [ge == |g | FIRMA DE DENUNGIANTE HUELLA DIGITAL | Eeaiaereatioas 99 9OFOALI Informacién adicional (opcional): Teléfono fijo Teléfono celular: