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La inserción del apéndice a la base del ciego es constante. Sin embargo, la punta puede
migrar a las posiciones retrocecal, subcecal, preileal, postileal y pélvica. Estas
variaciones anatómicas normales pueden complicar el diagnóstico ya que el sitio del
dolor y los hallazgos en el examen clínico reflejarán la posición anatómica del apéndice.
La obstrucción del apéndice puede ser causada por fecalitos (masas fecales duras),
cálculos, hiperplasia linfoide, procesos infecciosos y tumores benignos o malignos. Sin
embargo, algunos pacientes con un fecalito tienen un apéndice histológicamente
normal, y la mayoría de los pacientes con apendicitis no tienen un fecalito [ 13,14 ].
El mecanismo de obstrucción luminal varía según la edad del paciente. En los jóvenes,
se cree que la hiperplasia folicular linfoide por infección es la causa principal. En
pacientes mayores, la obstrucción luminal es más probable que sea causada por
fibrosis, fecalitos o neoplasias (carcinoide, adenocarcinoma o mucocele). En áreas
endémicas, los parásitos pueden causar obstrucción en cualquier grupo de edad.
Una vez obstruido, la luz se llena de moco y se distiende, aumentando la presión luminal
e intramural. Esto da como resultado la trombosis y la oclusión de los vasos pequeños,
y la estasis del flujo linfático. A medida que progresa el compromiso linfático y vascular,
la pared del apéndice se vuelve isquémica y luego necrótica.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Manifestaciones clínicas
Historia - El dolor abdominal es el síntoma más común y se informa en casi todos los
casos confirmados de apendicitis [ 18,19 ]. La presentación clínica de la apendicitis
aguda se describe como una constelación de los siguientes síntomas clásicos:
●Anorexia
●Náuseas y vómitos
●Indigestión
●Flatulencia
●Irregularidad intestinal
●Diarrea
●malestar generalizado
Debido a que los primeros síntomas de la apendicitis son a menudo sutiles, los pacientes
y los médicos pueden minimizar su importancia. Los síntomas de la apendicitis varían
según la ubicación de la punta del apéndice ( figura 1 ) (ver "Anatomía" más arriba). Por
ejemplo, un apéndice anterior inflamado produce un dolor marcado y localizado en el
cuadrante inferior derecho, mientras que un apéndice retrocecal puede causar un dolor
abdominal sordo [ 21 ]. La ubicación del dolor también puede ser atípica en pacientes
que tienen la punta del apéndice ubicada en la pelvis, que puede causar sensibilidad
debajo del punto de McBurney. Dichos pacientes pueden quejarse de frecuencia
urinaria y disuria o síntomas rectales, como tenesmo y diarrea.
Examen físico : los primeros signos de apendicitis son a menudo sutiles. Puede haber
fiebre de bajo grado que llegue a los 101.0 ° F (38.3 ° C). El examen físico puede no ser
revelador en las primeras etapas de la apendicitis ya que los órganos viscerales no están
inervados con fibras de dolor somático.
Sin embargo, a medida que avanza la inflamación, la afectación del peritoneo parietal
suprayacente causa sensibilidad localizada en el cuadrante inferior derecho y puede
detectarse en el examen abdominal. El examen rectal, aunque a menudo se
recomienda, no ha demostrado proporcionar información diagnóstica adicional en los
casos de apendicitis [ 22 ]. En las mujeres, la sensibilidad del área anexial derecha
puede estar presente en el examen pélvico, y la diferenciación entre la sensibilidad del
origen pélvico frente a la de la apendicitis puede ser un desafío. La fiebre de grado alto
(> 101. 0 ° F / 38 .3 ° C) ocurre a medida que la inflamación progresa
Se han descrito varios hallazgos en el examen físico para facilitar el diagnóstico, pero
estos hallazgos son anteriores a las imágenes definitivas para apendicitis, y la amplia
variación en su sensibilidad y especificidad sugiere que se usen con precaución para
ampliar o reducir el diagnóstico diferencial. No hay hallazgos físicos, tomados solos o
en conjunto, que confirmen definitivamente un diagnóstico de apendicitis.
●El signo psoas está asociado con un apéndice retrocecal. Esto se manifiesta por
dolor en el cuadrante inferior derecho con extensión pasiva de la cadera
derecha. El apéndice inflamado puede apoyarse contra el músculo psoas derecho,
haciendo que el paciente acorte el músculo al estirar la rodilla derecha. La
extensión pasiva del músculo iliopsoas con extensión de la cadera causa dolor en
el cuadrante inferior derecho (sensibilidad del 13 al 42 por ciento; especificidad del
79 al 97 por ciento [ 28,31,32 ]).
●El signo del obturador está asociado con un apéndice pélvico. Esta prueba se
basa en el principio de que el apéndice inflamado puede estar contra el músculo
obturador interno derecho.Cuando el médico flexiona la cadera y la rodilla derecha
del paciente, seguido de la rotación interna de la cadera derecha, esto provoca
dolor en el cuadrante inferior derecho (sensibilidad del 8 por ciento, especificidad
del 94 por ciento [ 31 ]). La sensibilidad es lo suficientemente baja como para que
los médicos experimentados ya no realicen esta evaluación.
Exámenes por imágenes : la elección del examen por imágenes para el diagnóstico
de la apendicitis aguda se analiza detalladamente por separado.
Hallazgos radiografía simple - Las radiografías simples no suelen ser útiles para
establecer el diagnóstico de apendicitis ( imagen 5 ).
Apéndice perforado : durante las primeras 24 horas después del inicio del dolor
abdominal y los síntomas asociados, aproximadamente el 90 por ciento de los pacientes
desarrollan inflamación y tal vez necrosis del apéndice, pero no perforación. Una vez
que se produce inflamación y necrosis significativas, el apéndice está en riesgo de
perforación, lo que conduce a la formación de abscesos localizados o peritonitis
difusa. El curso de tiempo para la perforación es variable. Un estudio mostró que el 20
por ciento de los pacientes desarrollaron perforación menos de 24 horas después del
inicio de los síntomas [ 17 ]. Sesenta y cinco por ciento de los pacientes en los que el
apéndice perforado tenía síntomas durante más de 48 horas.
La yersiniosis aguda que presenta dolor en la parte inferior derecha del abdomen,
fiebre, vómitos, leucocitosis y diarrea discreta puede confundirse con una apendicitis
aguda. En la cirugía, los hallazgos incluyen inflamación visible alrededor del apéndice e
íleon terminal e inflamación de los ganglios linfáticos mesentéricos; el apéndice en sí es
generalmente normal. Yersinia se puede cultivar a partir del apéndice y afecta a los
ganglios linfáticos.
Torsión de los tubos de los ovarios y de las trompas de Falopio : la torsión de los
ovarios se refiere a la torsión del ovario en sus soportes ligamentosos, que a menudo
resulta en la impedancia de su suministro de sangre ( figura 2 ). La torsión aislada de la
trompa de Falopio es poco frecuente ( imagen 3 ). El diagnóstico oportuno es importante
para preservar la función ovárica y prevenir las secuelas adversas. Sin embargo, el
diagnóstico puede ser un reto porque los síntomas son relativamente inespecíficos.
Condiciones urológicas
Cólico renal : el dolor es el síntoma más común y varía desde un dolor leve y apenas
perceptible hasta una incomodidad tan intensa que requiere analgésicos
parenterales. El dolor generalmente aumenta y disminuye en gravedad y se desarrolla
en ondas o paroxismos que están relacionados con el movimiento de la piedra en el
uréter y el espasmo ureteral asociado. Los paroxismos de dolor intenso por lo general
duran de 20 a 60 minutos. Se cree que el dolor se produce principalmente por
obstrucción urinaria con distensión de la cápsula renal.